Régulation et Autorisation des Médicaments

Structures de régulation du médicament

Glossaire

• AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
• ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
• ARS : Agence Régionale de Santé
• EMA : European Medicines Agency = Agence européenne du médicament (basée à Amsterdam, Pays-Bas, depuis le 1^er mars 2019 suite au Brexit)
• HAS : Haute Autorité de Santé
• CEPS : Comité Économique des Produits de Santé
• UNCAM : Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie
• CE : Commission européenne, à Bruxelles (aspect politique et financier)

I. Le médicament

A. Qu'est-ce qu'un médicament ?

On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, et pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal, pouvant leur être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique.

Les médicaments sont des produits de consommation soumis à des influences (médias, avis public). Leur publicité est encadrée par le CSP (Code de Santé Publique) et le CSS (Code de Sécurité Sociale).

Exemples :

• Propriétés curatives : médicament antalgique (soulage la douleur).
• Propriétés préventives : vaccins (empêchent ou réduisent les effets d'une pathologie, ex: vaccin contre la grippe ou le Covid).
• Visée diagnostique : médicaments opacifiants utilisés en radiologie.

B. Recherche et Développement du médicament (R&D)

Le processus de R&D est long, en moyenne 7 ans pour le développement pur, sans compter les étapes d'AMM. Il y a plusieurs étapes :

1. Le développement non-clinique

Cette phase dure 3 à 6 ans et consiste à identifier et extraire le Principe Actif (PA) du médicament. Le PA peut être d'origine :

• Végétale (ex: digitaline).
• Animale (ex: héparine).
• Minérale.
• Synthétique (ex: fentanyl).

Historiquement, la loi des similitudes était utilisée pour trouver des plantes médicinales. Aujourd'hui, la modélisation 3D des molécules permet de concevoir des PA qui se fixent sur des récepteurs spécifiques.

Les galénistes associent le PA à des excipients pour optimiser l'absorption et limiter les effets de premier passage.

Les premiers tests sont réalisés, de nos jours, de plus en plus sur des modèles fiables plutôt que sur des animaux, bien que certains tests (ex: tératogenèse) nécessitent encore des études animales.

2. Le développement clinique (chez l'homme)

1. Phase 1 : Première administration chez l'homme, sur des sujets sains (sauf pour certains traitements comme la chimiothérapie). On observe la variation des paramètres physiologiques.
2. Phase 2 : Administration à un petit groupe de patients (personnes malades).
3. Phase 3 : Administration à un grand groupe de patients.
4. Phase 4 : Phase de surveillance post-AMM, sur l'ensemble des personnes ayant pris le médicament.

Le processus complet pour qu'un médicament arrive sur le marché dure environ 14-15 ans.

Entre les phases 3 et 4, les structures de régulation interviennent.

L'industrie pharmaceutique développe principalement des médicaments pour des pathologies "rentables" (ex: hypertension, cancer) au détriment de maladies plus rares.

Le schéma du processus de R&D met en évidence la longueur du processus, l'augmentation du nombre de patients et la diminution du nombre de médicaments au fur et à mesure des phases.

II. EMA (European Medicines Agency = Agence européenne du médicament)

A. Caractéristiques et rôle de l'EMA

Basée à Amsterdam depuis 2019, l'EMA est un organisme décentralisé de l'UE. Ses responsabilités principales sont la protection et la promotion de la santé publique humaine et animale par l'évaluation et la surveillance des médicaments à usage humain et vétérinaire.

Elle est chargée de l'évaluation scientifique des demandes d'AMM européenne pour les médicaments en procédure centralisée.

Lors d'une procédure centralisée, l'EMA analyse les documents suite à une demande unique d'un laboratoire. Elle émet un avis qui est transmis à la Commission européenne (CE) à Bruxelles, laquelle accorde ou non l'AMM, valable dans toute l'UE.

Tous les médicaments à usage humain ou vétérinaire dérivés de la biotechnologie ou destinés au traitement de certaines maladies (VIH, cancer, diabète, maladies neuro-dégénératives, dysfonctionnement immunitaire) ainsi que tous les médicaments orphelins doivent être approuvés par une procédure centralisée.

L'EMA surveille également les médicaments en phase 4 (post-AMM) en coordonnant les systèmes de pharmacovigilance nationaux. Elle prend des mesures si de nouvelles informations sur les effets indésirables (EI) suggèrent une modification du rapport bénéfice/risque, pouvant entraîner une modification du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP). Les décisions de l'EMA s'appliquent à l'ensemble des États membres.

Rapport bénéfice/risque : Il s'agit de comparer les avantages et les inconvénients d'un médicament. Par exemple, la chimiothérapie a de nombreux effets indésirables, mais son bénéfice potentiel (rémission ou guérison du cancer) est jugé supérieur. À l'inverse, un sirop antitussif à base de pholcodine a été retiré du marché par l'EMA car il sensibilisait aux curares utilisés en anesthésie, sans offrir un bénéfice supérieur à d'autres sirops sans cet effet indésirable.

L'EMA établit des normes, stimule l'innovation et la recherche pharmaceutique (souvent suite aux demandes d'associations de patients, ex: VIH). Elle fournit des avis scientifiques et une assistance pour la rédaction des protocoles de recherche (ex: type de patient, pharmacocinétique). Elle publie des recommandations (guidelines) sur la qualité, la sécurité et l'efficacité des essais, jouant un rôle de promoteur et de partenaire entre l'administration et les laboratoires de recherche.

B. Les différents comités

Les travaux scientifiques de l'EMA sont conduits par 6 comités scientifiques principaux :

• Comité des médicaments à usage humain (CHMP) : Sollicité en procédure centralisée.
• Comité des médicaments à usage vétérinaire (CVMP).
• Comité des médicaments orphelins (COMP) : Évalue les médicaments pour les maladies rares, souvent non rentables pour l'industrie.
• Comité des médicaments à base de plante (HMPC) : Pour la phytothérapie ou le cannabis thérapeutique.
• Comité pédiatrique (PDCO) : Étudie les médicaments destinés aux enfants, rarement utilisé en raison des difficultés éthiques des essais cliniques sur cette population.
• Comité des thérapies innovantes (CAT).

En plus de ces 6 comités, il existe le PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) qui gère les EI des médicaments ayant obtenu une AMM en procédure centralisée. Il se réunit mensuellement pour examiner les problèmes de pharmacovigilance dans les 27 États membres de l'UE.

Le CMDh (Coordination group for Mutual recognition and Decentralised procedures - Human) est un groupe important qui ne fait pas partie des 6 comités. Il examine les questions relatives aux AMM de médicaments dans plusieurs États membres via la procédure de reconnaissance mutuelle ou décentralisée, assurant un accord entre les États membres sur les informations du médicament. Ses tâches ont été étendues à la pharmacovigilance en 2012.

À retenir :

• CHMP = comité qui s'occupe des procédures centralisées.
• CMDh = groupe s'occupant des procédures décentralisées et AMM par reconnaissance mutuelle.

III. ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé)

L'ANSM est l'une des deux agences françaises importantes pour le médicament, avec la HAS. C'est un établissement public de l'État créé en 2012 et placé sous la tutelle du ministère de la Santé. Elle a été créée suite à l'affaire Médiator-Benfluorex, remplaçant l'AFFSAPS pour gommer les défaillances médiatisées.

L'ANSM a deux missions principales :

• Offrir un accès équitable à l'innovation pour tous les patients.
• Garantir la sécurité des produits de santé tout au long de leur cycle de vie, des essais initiaux à la surveillance post-AMM.

A. Le recours à l'expertise externe

En plus de son expertise interne, l'ANSM fait appel à une expertise externe via :

• 15 Comités Scientifiques Permanents (CSP), couvrant diverses spécialités médicales.
• 1 Comité d'Information sur les Produits de Santé (CIPS).
• Des Comités Scientifiques Spécialisés Temporaires (CSST) pour des problématiques spécifiques.
• La consultation ponctuelle d'experts.

Les CSP sont consultés par la directrice générale lorsque l'instruction d'un dossier nécessite un avis collégial, notamment pour des produits innovants, à fort impact de santé publique, ou pour une meilleure connaissance des conditions d'utilisation réelles. Chaque comité est composé de 10 à 20 membres, dont 1 à 3 représentants d'associations d'usagers, nommés pour 4 ans et soumis aux règles déontologiques de l'ANSM.

B. La compétence de l'ANSM

La compétence de l'ANSM s'applique à une large gamme de produits :

Médicaments	Produits biologiques
Tous les médicaments avant et après AMM et leurs matières premières. Médicaments dérivés du sang stable (plasma, sérum, immunoglobulines, facteurs de coagulation). Vaccins. Préparations magistrales et hospitalières. Stupéfiants et psychotropes. Produits homéopathiques à base de plantes.	Organes, tissus, cellules utilisés à des fins thérapeutiques. Produits sanguins labiles (concentrés de GR, GB, plaquettes et transfusion sanguine). Produits de thérapie cellulaire et génique. Produits thérapeutiques annexes. Micro-organismes et toxines. Lait maternel collecté, qualifié, préparé et conservé dans les lactariums.
Dispositifs médicaux	Produits cosmétiques, de tatouage et autres produits de santé
Dispositifs thérapeutiques, de diagnostic. Diagnostics in vitro. Logiciels médicaux. Plateaux techniques. Pansements, seringues.	Cosmétiques. Tatouages/piercing. Biocides (acaricides). Produits diététiques destinés à des fins médicales spéciales.

Petites définitions :

• Préparation officinale : Produit conseil fait par le pharmacien.
• Préparation magistrale : Médicament préparé par le pharmacien selon une ordonnance médicale.
• Préparation hospitalière : Préparation faite à l'avance en petite série pour un usage interne à l'établissement de santé.

Les dispositifs médicaux n'ont pas d'AMM, mais un marquage CE, dont les exigences sont en renforcement.

C. L'ANSM développe plusieurs activités en France et pour le compte de l'UE

L'ANSM conduit une évaluation scientifique et technique sur la qualité, l'efficacité et la sécurité d'emploi des médicaments et produits biologiques. Elle surveille continuellement les effets indésirables (EI).

Ses activités incluent :

• L'inspection des établissements (même à l'étranger) exerçant des activités de fabrication, d'importation, de distribution, de pharmacovigilance et menant des essais cliniques.
• Le contrôle en laboratoires pour libérer des lots de vaccins et de médicaments dérivés du sang (notamment sur le site de Montpellier).
• Le contrôle de produits présents sur le marché, prélevés lors d'inspections, saisis par les autorités judiciaires ou les douanes.
• L'accompagnement des essais cliniques (ex: autorisation pour l'entreprise CARMAT d'implanter un cœur artificiel).

L'ANSM inspecte et détermine la qualité des matières premières pour éviter les problèmes de médicaments frelatés.

D. Ces actions débouchent sur la prise de décisions de police sanitaire pour le compte de l'État français

L'ANSM a un pouvoir de décision sur :

• Les Autorisations de Mise sur le Marché (AMM), leur retrait ou suspension (pouvoir limité).
• L'autorisation d'essais cliniques conduits en France.
• La libération de lots de vaccins et de produits dérivés du sang.
• Les retraits de produits ou de lots.
• L'interdiction de dispositifs médicaux sur le marché français.
• L'autorisation d'importation.
• L'autorisation préalable ou l'interdiction de publicité sur les produits.

Les ATU et RTU ont été remplacées par l'accès précoce et l'usage compassionnel.

En résumé, les missions de l'ANSM sont :

• Évaluer et surveiller les bénéfices et les risques des produits de santé.
• Promouvoir le bon usage en contrôlant la publicité.
• Inspecter les opérateurs.
• Contrôler la qualité en laboratoire.
• Stimuler la recherche académique indépendante (moins aujourd'hui).
• Apporter son expertise juridique et réglementaire.
• Informer les professionnels de santé (via les « Dear Doctor Letter ») et les patients.
• S'impliquer dans les travaux européens et internationaux.

IV. HAS (Haute Autorité de Santé)

La HAS est une autorité publique indépendante à caractère scientifique, dotée de la personnalité morale et de l'autonomie financière, créée par la Loi du 13 Août 2004 relative à l'assurance maladie.

La HAS est chargée de :

• Évaluer scientifiquement l'intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels.
• Proposer ou non leur remboursement par l'assurance maladie.
• Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins.
• Améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé et en médecine de ville.
• Informer les professionnels de santé et le grand public.
• Améliorer la qualité de l'information médicale.
• Développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé.

En résumé, la HAS contribue à la régulation du système de santé, à l'amélioration de la qualité en santé et à l'efficience, grâce à deux activités principales : l'évaluation et la recommandation, et l'accréditation et la certification.

A. L'évaluation et la recommandation

• La HAS évalue d'un point de vue médical et économique les produits, actes, prestations et technologies de santé, en vue de leur remboursement.
• Elle définit des recommandations de bonne pratique clinique, de santé publique, des études médico-économiques, des guides de prise en charge, à destination des professionnels et des patients.
• Elle rend des avis pour aider à la décision des pouvoirs publics.

La HAS joue un rôle important, par exemple en période de COVID, en influençant les décisions ministérielles par ses recommandations.

B. L'accréditation et la certification

• La HAS certifie les établissements de santé et accrédite les praticiens de certaines disciplines médicales sur la base du volontariat.
• Tous les 5 ans, une visite de la HAS évalue et accrédite certaines spécialités des établissements. Une deuxième visite permet de vérifier la progression et d'obtenir la certification. Une note insuffisante peut entraîner la fermeture temporaire d'une spécialité.
• Elle participe à l'amélioration de la qualité de l'information médicale sur internet et dans la presse, et certifie la visite médicale ainsi que les logiciels d'aide à la prescription.

C. Commissions de la HAS

• Commission de stratégie de prise en charge.
• Commission de certification des établissements de santé.
• Commission évaluation économique et de Santé publique (CEESP).
• Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé.
• Commission technique des vaccinations.
• Commission des pratiques et des parcours.
• Commission information des patients.
• Commission de la transparence (CT) : Instance scientifique évaluant les médicaments ayant obtenu leur AMM pour leur inscription sur la liste des médicaments remboursables.

Les missions de la Commission de la Transparence sont :

• Donner un avis aux ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale sur la prise en charge des médicaments (remboursement et/ou utilisation à l'hôpital).
• Évaluer le Service Médical Rendu (SMR), qui prend en compte la gravité de la pathologie, l'efficacité et les effets indésirables, et la place du médicament dans la stratégie thérapeutique.
• Évaluer l'Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) par rapport aux traitements déjà disponibles.
• Contribuer au bon usage du médicament en publiant une information scientifique pertinente et indépendante.

V. AMM (Autorisation de Mise sur le Marché)

Toute entreprise ou laboratoire souhaitant commercialiser un produit doit déposer une demande d'AMM. Cette demande est déposée soit auprès de l'EMA, soit auprès de l'agence nationale du pays concerné (ANSM en France).

La demande d'AMM doit contenir des données expérimentales, analytiques et cliniques prouvant la qualité pharmaceutique de fabrication, la sécurité et l'efficacité du candidat-médicament.

Un long processus est nécessaire pour s'assurer que le produit répond à trois exigences :

• Efficacité.
• Sécurité : Ne présente pas de danger pour la population.
• Qualité de fabrication : Traçabilité de la fabrication du produit.

L'obtention de l'AMM signifie que le rapport bénéfice/risque est favorable.

L'ICH (International Conference on Harmonisation of Technical Requirement for Registration of Pharmaceuticals for Human) est un groupe international qui produit des guides pour le développement et la soumission des dossiers d'AMM, notamment le Common Technical Document (CTD), qui contient 5 volumes à compléter.

Les 3 exigences développées :

• La qualité : Concerne les aspects liés à la fabrication industrielle du médicament (production des matières premières, du produit fini) et les procédures de contrôle pour garantir la reproductibilité. L'AMM garantit la qualité des médicaments face aux contrefaçons.
• La sécurité : Études précliniques (in vivo sur cellules, animaux) évaluant la pharmacologie (mécanisme d'action), la toxicologie (DL50, tératogenèse) et la pharmacocinétique (ADME). La sécurité d'un PA est testée sur 3 espèces animales différentes, dont une appartenant aux lagomorphes.
• L'efficacité : Résultats des études cliniques (phases 1, 2, 3) chez l'homme, définissant les conditions d'utilisation du médicament et établissant un rapport bénéfice/risque favorable. Aujourd'hui, les médicaments doivent démontrer une efficacité thérapeutique supérieure à celle des produits déjà sur le marché.

Le dossier d'AMM comprend 5 modules :

Module 1 : Administratif	Table générale des matières. Renseignements administratifs. Propositions : RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit), étiquetage, notice patient. Informations relatives aux experts. Exigences spécifiques éventuelles.
Module 2	Résumé des rapports d'experts (toxicologues et pharmacologues). Essais cliniques chez l'animal et l'Homme.
Module 3 : Pharmacotechnie (qualité)	Données sur la substance active (PA), les excipients (notoires), les produits entrant dans la fabrication et le produit fini. Qualité pharmaceutique. Description des procédés de fabrication, du contrôle du conditionnement et des conditions de stockage (stabilité du produit).
Module 4 : Essai pré-clinique (sécurité)	Données non cliniques (chez l'animal) : Pharmacologique, Toxicologique (cancérogenèse, reprotoxicité).
Module 5 : Essai clinique (efficacité)	Données cliniques (chez l'homme) de toutes les phases de l'essai (surtout phases 1, 2 et 3).

Pour obtenir une AMM, un laboratoire a plusieurs choix stratégiques :

A. Procédures communautaires

1. Procédure centralisée : la plus utilisée

• Dossier déposé à l'EMA.
• Évalué par le CHMP, puis l'avis est transmis à la Commission européenne (CE) à Bruxelles.
• Si l'AMM est accordée, elle est valable pour l'ensemble des 27 pays membres de l'UE, qui sont contraints de commercialiser le médicament.
• Pharmacovigilance centralisée.
• Informations disponibles dans toutes les langues de l'UE.

2. Procédure par reconnaissance mutuelle (en voie de disparition)

• Utilisée pour les médicaments déjà enregistrés dans certains pays.
• Un dossier est déposé dans un pays, et si l'évaluation est favorable, l'AMM peut être reconnue par les autres pays sans refaire toutes les études.
• Visait à harmoniser les AMM en Europe.

3. Procédure décentralisée

• Le dossier est déposé dans l'ensemble des États membres.
• Le laboratoire choisit un pays comme état de référence pour l'évaluation.
• Si l'AMM est accordée, elle peut être reconnue par les autres pays membres, mais ils restent libres de la commercialisation.

Les laboratoires doivent choisir entre la procédure centralisée et la procédure décentralisée. Certains médicaments (biosimilaires, immunothérapie) doivent obligatoirement passer par la procédure centralisée.

À retenir :

• Procédure centralisée : Tous les états doivent commercialiser le produit.
• Procédure décentralisée : Les pays peuvent rester libres pour la commercialisation du médicament.

Les procédures décentralisées et de reconnaissance mutuelle tendent à disparaître, mais l'industrie pharmaceutique, y trouvant des avantages, n'est pas favorable à leur suppression.

B. Procédures nationales

• Chaque État membre a une agence nationale (ANSM en France).
• Les laboratoires déposent une demande d'AMM à cette agence.
• Si l'avis est favorable, le médicament est commercialisé sur le territoire national uniquement.
• Ces procédures sont de moins en moins utilisées, principalement pour les médicaments génériques.

C. Conclusion

Plusieurs possibilités pour obtenir une AMM :

• Par l'EMA après avis du CHMP, puis vote des députés de la CE pour l'obtention finale.
• Par le directeur de l'ANSM après avis de la commission ad hoc, puis publication au journal officiel.

Une AMM est délivrée pour 5 ans. Les conditions de prescription et de délivrance sont précisées. Après 5 ans, le laboratoire peut demander le renouvellement de l'AMM avec des données consolidées, menant à une AMM définitive. Une surveillance constante des médicaments est imposée via les PSURs (periodic safety update report).

D. Suspension d'une AMM

L'AMM peut être suspendue ou retirée (selon le CSP) si :

• La spécialité pharmaceutique est nocive dans les conditions normales d'emploi.
• L'effet thérapeutique fait défaut.
• La spécialité n'a pas la composition qualitative et quantitative déclarée.
• Les renseignements fournis sont erronés.
• Les conditions prévues lors de la demande de mise sur le marché ne sont pas ou plus remplies.
• L'étiquetage ou la notice du médicament sont non conformes.

Pour une AMM obtenue par procédure centralisée, le retrait doit être validé par l'EMA. En cas de doute sur un produit, l'AMM peut être suspendue pour éviter d'exposer la population.

VI. SMR (Service Médical Rendu) / ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu)

Après l'obtention de l'AMM, le dossier est transféré à la HAS et examiné par la Commission de Transparence (CT), qui fait partie de la HAS. La CT détermine si le médicament sera remboursé par la Sécurité Sociale et s'il sera disponible à l'hôpital.

La Direction de l'Évaluation Médicale Économique et de Santé Publique de la HAS évalue les médicaments, dispositifs médicaux, actes professionnels, ainsi que les aspects économiques et de santé publique.

L'évaluation des médicaments est réalisée par la Commission de Transparence, qui donne un avis sur le SMR et l'ASMR.

A. Le SMR (Service Médical Rendu)

Le SMR est un critère composite d'évaluation d'une spécialité, avec 3 niveaux :

1. Majeur ou Important.
2. Modéré ou Faible.
3. Insuffisant.

Le premier médicament d'une nouvelle classe thérapeutique a généralement un SMR important. Le SMR peut être différent pour chacune des indications du médicament.

Le niveau de SMR est déterminé en fonction de :

• La nature de l'affection traitée (gravité).
• Le niveau d'efficacité et les effets indésirables (efficacité supérieure au placebo ou à la molécule de référence).
• Le rapport Bénéfice/Risque.
• Les alternatives thérapeutiques.
• La place du médicament dans la stratégie thérapeutique (préventif, curatif, symptomatique).
• L'intérêt en santé publique.

Le SMR ne compare pas le médicament aux autres déjà disponibles ; il est propre au médicament.

Si le SMR est suffisant, la CT émet un avis favorable à l'inscription du médicament sur la liste de la Sécurité Sociale, le rendant remboursable.

Le SMR est réévaluable tous les 5 ans. Il peut diminuer au fil du temps, entraînant une variation du taux de remboursement, voire un déremboursement (ex: médicaments pour la maladie d'Alzheimer).

B. Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR)

L'ASMR compare les produits entre eux. Il existe 5 niveaux :

1. Progrès thérapeutique majeur (rare).
2. Amélioration importante en termes d'efficacité et/ou diminution des effets indésirables.
3. Amélioration modeste en termes d'efficacité thérapeutique et/ou réduction des effets indésirables.
4. Amélioration mineure ou complément de gamme justifié (ex: changement de forme galénique).
5. Absence d'amélioration, mais prix bas.

Le premier médicament d'une nouvelle classe pharmacologique aura une ASMR de niveau 1. Les médicaments de même classe thérapeutique qui suivent auront rarement une ASMR supérieure à 4.

Si la commission ne se prononce pas ou si le laboratoire ne demande pas le remboursement, il n'y aura pas de note d'ASMR.

L'ASMR peut être différent pour chacune des indications du médicament.

L'ASMR :

• Compare un nouveau médicament par rapport à ceux déjà disponibles dans une indication revendiquée et précise.
• Complète l'AMM, qui n'indique pas si un nouveau médicament est supérieur aux existants.
• Aide le clinicien à choisir son médicament.

VII. Prix et taux de remboursement

A. Le taux de remboursement

Les médicaments peuvent être pris en charge à 100% ou avoir différents taux de remboursement, qui peuvent évoluer (souvent vers un déremboursement).

Le taux de remboursement est fixé par l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM), créée par la loi du 13 Août 2004. L'UNCAM s'appuie sur le SMR pour fixer le taux de remboursement.

L'UNCAM regroupe les 3 principaux régimes d'assurance maladie :

• Le régime général (80% de la population).
• Le régime agricole (MSA).
• Le régime social des indépendants (RSI).

Rôle de l'UNCAM :

• Fixer le taux de prise en charge des soins.
• Conduire la politique conventionnelle.
• Définir le champ des prestations admises au remboursement.

B. Prix et CEPS

La fixation du prix est encadrée par une procédure de négociation entre le ministère de la Santé, le ministère de l'Économie et le laboratoire pharmaceutique. Cette négociation vise à équilibrer l'accès aux innovations, l'intérêt général et les impératifs économiques.

Le prix est fixé par le Comité Économique des Produits de Santé (CEPS), qui a deux sections :

• Les médicaments (élaboration de la politique, fixation des prix, suivi des dépenses, régulation financière).
• Les dispositifs médicaux à usage individuel.

Le prix est déterminé en partenariat avec les entreprises et les laboratoires, en s'appuyant sur le niveau d'ASMR pour la négociation. Un prix élevé permet d'amortir le coût du développement.

Le CEPS est placé auprès des ministres chargés de l'économie, de la santé et de la Sécurité Sociale. Il est constitué de représentants de 4 administrations (DGS, DSS, DGE, DGCCRF), de 3 représentants des régimes obligatoires d'assurance maladie, d'un représentant des assureurs complémentaires, d'un Président et d'un vice-président.

Cette composition reflète l'équilibre entre les besoins de santé publique, la maîtrise des dépenses de l'assurance maladie et le respect de la concurrence. La décision est longue à prendre en raison du nombre d'intervenants.