Pares Craneales: Funciones y Exploración

Pares Craneales: Anatomía, Función, Lesiones y Evaluación Clínica

Los pares craneales son un conjunto de doce nervios que emergen directamente del cerebro o del tronco encefálico, a diferencia de los nervios espinales que surgen de la médula espinal. Estos nervios son cruciales para una amplia gama de funciones sensitivas, motoras y parasimpáticas que afectan la cabeza, el cuello y, en el caso del nervio vago, también las vísceras torácicas y abdominales. Su estudio es fundamental para el diagnóstico neurológico, ya que las lesiones en estos nervios pueden manifestarse con síntomas muy específicos.

I. Nervio Olfatorio (I par craneal)

El nervio olfatorio es el responsable del sentido del olfato. Es un nervio puramente sensitivo, atípico en su estructura ya que no presenta un tronco nervioso único, sino una serie de fascículos.

• Composición: Sensitiva.

• Función: Olfato. Transmite la información olfativa desde la cavidad nasal hacia el cerebro.

• Origen: Células bipolares en la mucosa olfativa, ubicada en el techo de la cavidad nasal.

• Terminación: Bulbo olfativo, que es una extensión del cerebro. Desde allí, la información se proyecta a áreas corticales relacionadas con la percepción y la memoria olfativa.

• Paso por el cráneo: Atraviesa la lámina cribosa del hueso etmoides a través de múltiples orificios.

• Efecto del daño: Una lesión en este nervio provoca anosmia (pérdida total del sentido del olfato) o hiposmia (disminución del sentido del olfato). Como sus fascículos son frágiles, el I par craneal no es visible en encéfalos retirados del cráneo, pues se cortan durante la extracción.

• Prueba clínica: Se le pide al sujeto que identifique (o simplemente perciba) olores familiares y no irritantes con cada fosa nasal por separado, como café, vainilla, clavo o jabón. No es necesario que identifique la sustancia, solo que perciba el olor.

II. Nervio Óptico (II par craneal)

El nervio óptico es un nervio sensitivo que transmite la información visual desde la retina al cerebro.

• Tipo: Sensitivo.

• Función: Transmisión de la información visual.

• Origen: Retina del ojo. Las fibras nerviosas de las células ganglionares de la retina se unen para formar el nervio óptico.

• Terminación: Tálamo (específicamente, el núcleo geniculado lateral) y mesencéfalo (para reflejos visuales).

• Paso por el cráneo: Agujero óptico, un conducto óseo en el hueso esfenoides.

• Efecto del daño: Dependiendo de la localización de la lesión, puede causar ceguera en un ojo (si la lesión es anterior al quiasma óptico), hemianopsia (pérdida de la visión en la mitad del campo visual) o cuadrantanopsia (pérdida en un cuadrante del campo visual).

• Prueba clínica: Evaluación de la agudeza visual (con tabla de Snellen), campos visuales (por confrontación o campimetría) y observación del fondo de ojo mediante oftalmoscopia.

III. Nervio Oculomotor o Motor Ocular Común (III par craneal)

Este nervio es predominantemente motor y controla la mayoría de los movimientos extrínsecos del ojo, así como la elevación del párpado y la constricción pupilar.

• Tipo: Motor.

• Origen: Mesencéfalo.

• Terminación:

  • Fibras somáticas: Músculo elevador del párpado superior, músculos rectos superior, medial e inferior, y músculo oblicuo inferior del ojo.

  • Fibras parasimpáticas: Músculo constrictor del iris (para la miosis) y el músculo ciliar del cristalino (para la acomodación).

• Paso por el cráneo: Hendidura esfenoidal.

• Efecto del daño:

  • Ojo: Desviación del ojo hacia abajo y hacia afuera (por la acción sin oposición de los músculos inervados por el IV y VI pares), diplopía (visión doble).

  • Párpado: Ptosis (caída del párpado superior) debido a la parálisis del músculo elevador del párpado superior.

  • Pupila: Midriasis (dilatación pupilar) y pérdida del reflejo fotomotor (pupila no se contrae a la luz) debido a la afectación de las fibras parasimpáticas.

  • Prueba clínica: Se evalúa la posición del párpado, los movimientos de los músculos extraoculares (siguiendo objetos en varias direcciones), la respuesta pupilar a la luz (reflejo fotomotor directo y consensual) y la acomodación (cambio del enfoque de lejos a cerca para evaluar la contracción de la pupila y el músculo ciliar). Una prueba específica es pedir al paciente que siga un objeto con la mirada sin mover la cabeza.

  IV. Nervio Troclear o Patético (IV par craneal)

  El nervio troclear es el más delgado de los pares craneales y también es motor. Inerva un único músculo ocular.

  • Composición: Motor, de manera predominante.

  • Función: Movimiento de los ojos, específicamente, gira el globo ocular en sentido medial y lo deprime. Es crucial para el movimiento inferolateral del ojo, especialmente al girar la cabeza.

  • Origen: Mesencéfalo.

  • Terminación: Músculo oblicuo superior del ojo.

  • Paso por el cráneo: Hendidura esfenoidal.

  • Efecto del daño: Visión doble (diplopía vertical) e incapacidad para girar el ojo en sentido inferolateral. El ojo afectado tiende a apuntar en sentido superolateral en reposo. Los pacientes a menudo inclinan la cabeza hacia el lado contrario al afectado para compensar la diplopía.

  • Prueba clínica: Se prueba la capacidad del ojo para girar en sentido inferolateral, pidiendo al paciente que mire hacia abajo y hacia adentro. Se examina la aparición de diplopía al instruir al paciente para que siga un objeto con la mirada en diferentes direcciones.

  V. Nervio Trigémino (V par craneal)

  El nervio trigémino es el par craneal más largo y el nervio sensitivo más importante de la cara. Sin embargo, también presenta una importante función motora para los músculos de la masticación. Se divide en tres ramas principales.

  División Oftálmica (V₁)

  • Composición: Sensitiva.

  • Función: Transmite tacto, temperatura y dolor de la parte superior de la cara.

  • Origen (sensitivo): Región superior de la cara (frente, párpado superior, superficie de los globos oculares, glándula lagrimal, mucosa nasal superior, senos frontales y etmoides).

  • Terminación: Protuberancia (núcleo sensitivo del trigémino).

  • Paso por el cráneo: Hendidura esfenoidal.

  • Efecto del daño: Pérdida o disminución de la sensibilidad en la parte superior de la cara y región ocular.

  • Prueba clínica: Prueba del reflejo corneal (parpadeo como respuesta a un toque ligero en la córnea con un algodón). Evaluación de la sensibilidad al tacto y al dolor en la frente y el cuero cabelludo.

  División Maxilar (V₂)

  • Composición: Sensitiva.

  • Función: Similar a V₁, pero para la parte media de la cara.

  • Origen (sensitivo): Región media de la cara (párpado inferior, mejilla, labio superior), mucosa nasal, seno maxilar, paladar, dientes y encías superiores.

  • Terminación: Protuberancia.

  • Paso por el cráneo: Agujero redondo mayor y posteriormente por el agujero infraorbitario.

  • Efecto del daño: Pérdida o disminución de la sensibilidad en la parte media de la cara.

  • Prueba clínica: Prueba del sentido del tacto, dolor y temperatura con un toque ligero, punción y objetos fríos o calientes en la región correspondiente (mejilla, labio superior).

  División Mandibular (V₃)

  • Composición: Combinada (sensitiva y motora).

  • Función:

    • Sensitiva: Tacto, temperatura y dolor de la parte inferior de la cara, dos tercios anteriores de la lengua (sin papilas gustativas), dientes y encías inferiores, piso de la boca, duramadre. Contiene nervios como el nervio alveolar inferior y el nervio lingual.

    • Motora: Masticación.

  • Origen:

    • Sensitiva: Región inferior de la cara.

    • Motora: Protuberancia (núcleo motor del trigémino).

  • Terminación:

    • Sensitiva: Protuberancia.

    • Motora: Músculos de la masticación (masetero, temporal, pterigoideos lateral y medial), músculo milohioideo, vientre anterior del digástrico, músculo tensor del tímpano en el oído medio. Algunas ramas motoras específicas son el tronco anterior de V₃ a los músculos de la masticación.

  • Paso por el cráneo: Agujero oval.

  • Efecto del daño: Pérdida o disminución de la sensibilidad en la parte inferior de la cara. Dificultad para la masticación, debilidad o parálisis de los músculos masticatorios, con posible desviación de la mandíbula al abrir la boca.

  • Prueba clínica: Evaluación de funciones motoras mediante la palpación de los músculos masetero y temporal mientras el sujeto aprieta los dientes y abre la boca contra resistencia. Prueba de la capacidad para mover la mandíbula de un lado al otro y para abrir la boca mientras se opone resistencia. Evaluación de la sensibilidad en la zona afectada.

  Neuralgia del Trigémino

  Es un trastorno doloroso caracterizado por paroxismos intolerables de dolor. Es también conocida como tic doloroso o espasmo doloroso.

  • Características del dolor: Típicamente lancinante, de duración breve (algunos segundos).

  • Localización: Las divisiones mandibular (V₃) y maxilar (V₂) son las más afectadas; la oftálmica (V₁) rara vez lo es.

  • Desencadenantes: El dolor puede aparecer de modo espontáneo o ser provocado por acciones cotidianas como comer, hablar, afeitarse, cepillarse los dientes o tocar una "zona gatillo" específica en la cara.

  • Diagnóstico diferencial:

    • Dolor dental.

    • Sinusitis.

    • Migraña.

    • Cefalea en racimos de Horton.

    • Disfunción de la articulación temporomandibular.

    • Neuralgia postherpética.

    • Tumores.

    • Esclerosis múltiple.

  • Prueba diagnóstica clave: La Resonancia Magnética (RM) es fundamental. Permite descartar patologías con clínica similar (tumores, quistes, placas de esclerosis múltiple) y visualizar la presencia de compresión vascular del nervio trigémino, que es una causa común de la neuralgia.

  • Tratamiento: El objetivo principal es eliminar el dolor, abordado por un equipo interdisciplinar.

    • Farmacológico: Primera línea de tratamiento.

    • Quirúrgico: Se reserva para casos que no responden a fármacos (10-15%) o si los efectos secundarios de la medicación son severos. Busca aliviar la presión sobre el nervio (p. ej., descompresión microvascular).

    • Fisioterapia: Enfocada en la analgesia, ya que no aborda la causa principal.

      • Electroterapia (TENS, iontoforesis con anestésicos locales/antiinflamatorios).

      • Ultrasonoterapia (antiinflamatoria y antiespasmódica).

      • Masoterapia (si no hay sensibilidad al tacto).

      • Crioterapia (hielo local, masaje con hielo para efecto anestésico y antiespasmódico).

      • Cinesiterapia y terapia articulatoria manual.

      • Acupuntura.

  VI. Nervio Abducens o Motor Ocular Externo (VI par craneal)

  Este nervio es motor y controla un único músculo del ojo, siendo esencial para el movimiento lateral.

  • Composición: Motor, de manera predominante.

  • Función: Movimiento lateral del ojo. Controla el músculo que gira el ojo hacia afuera.

  • Origen: Protuberancia inferior.

  • Terminación: Músculo recto lateral del ojo.

  • Paso por el cráneo: Hendidura esfenoidal.

  • Efecto del daño: Incapacidad para girar el ojo en sentido lateral (abducción). En reposo, el ojo afectado gira en sentido medial (adducción) debido a la acción sin oposición del músculo recto medial (inervado por el III par). También causa diplopía horizontal.

  • Prueba clínica: Prueba del movimiento lateral de los ojos, pidiendo al paciente que siga un objeto hacia el lado afectado.

  VII. Nervio Facial (VII par craneal)

  El nervio facial es un nervio complejo con funciones sensitivas, motoras y parasimpáticas. Es el principal nervio motor de los músculos faciales y tiene una importancia capital en la expresión facial, gusto y secreciones glandulares.

  • Composición: Combinada (sensitiva, motora, parasimpática).

  • Función:

    • Motora: Expresión facial (inerva los músculos de la mímica), fonación, secreción de lágrimas, saliva (glándulas submandibulares y sublinguales) y moco nasal y bucal. Controla el músculo del estribo en el oído medio.

    • Sensitiva: Gusto de las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua. Sensibilidad somática del oído externo.

  • Origen:

    • Motora: Protuberancia.

    • Sensitiva: Papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua.

  • Terminación:

    • Sensitiva: Tálamo.

    • Motora somática: Músculo digástrico (vientre posterior), músculo del estribo, músculo estilohioideo, músculos de la expresión facial (ramas temporal, cigomática, bucal, mandibular y cervical).

    • Fibras autónomas (parasimpáticas): Glándulas salivales submandibulares y sublinguales, glándulas lagrimales, glándulas nasales y palatinas (a través del ganglio geniculado y pterigopalatino). La cuerda del tímpano lleva fibras para el gusto y la salivación.

  • Paso por el cráneo: Conducto auditivo interno y agujero estilomastoideo.

  • Efecto del daño:

    • Motor: Incapacidad para controlar los músculos faciales (parálisis facial), que puede llevar a una caída de la mandíbula debido a la pérdida de tono, asimetría facial. La parálisis de Bell es un tipo de parálisis facial periférica (lesión de neurona motora inferior) que causa debilidad homolateral de los cuadrantes superior e inferior de la cara. Una lesión de neurona motora superior típicamente afecta el cuadrante facial inferior contralateral, preservando la frente.

    • Sensitivo: Sentido distorsionado del gusto (disgeusia) o pérdida del gusto (ageusia), sobre todo para lo dulce, en los dos tercios anteriores de la lengua.

    • Otros: Trastornos en la producción de lágrimas y saliva.

  • Prueba clínica: Evaluación de las cinco funciones principales:

    1. Función de los músculos de la expresión facial: Se le pide al sujeto que sonría, frunza el ceño, silbe, eleve las cejas, cierre los ojos fuertemente. Se evalúan músculos como el frontal (arrugar la frente), superciliar (fruncir), orbicular del ojo (cerrar fuertemente), cigomático (sonreír), orbicular de la boca (besar), bucinador (inflar cachetes), entre otros.

    2. Gusto de las papilas gustativas: Se prueba los dos tercios anteriores de la lengua con sustancias como azúcar (dulce), salado, vinagre (ácido) y quinina (amargo).

    3. Sensibilidad somática del oído externo.

    4. Función del músculo del estribo (reflejo estapedial).

    5. Inervación secretomotora de las glándulas lagrimales y salivales: Prueba de respuesta de las glándulas lagrimales a humos de amoniaco (reflejo de lagrimeo).

    Además, se realiza una otoscopia para descartar patología de oído medio y una exploración cervical para descartar tumores o adenopatías.

  • Diagnóstico de parálisis facial: Se basa en aspectos clínicos, topográficos y eléctricos.

    • Diagnóstico topográfico: Permite localizar el área lesionada del nervio facial mediante el estudio de la funcionalidad de las estructuras inervadas.

    • Pruebas eléctricas: Más fiables para determinar el grado de lesión neuronal, pronóstico y ajustar el tratamiento.

  • Tratamiento de parálisis facial (Fisioterapia):

    • Tratamiento térmico: Calor local (compresas húmedo-calientes) para mejorar la circulación.

    • Drenaje linfático manual: Para reducir el edema y mejorar el equilibrio de líquidos en el tejido conectivo.

    • Acupuntura: Estimula el músculo afectado y acelera la regeneración nerviosa.

    • Electroterapia.

    • Estiramientos.

    • Vendaje Neuromuscular.

    • Reeducación muscular frente a espejo: Ejercicios activos asistidos y activos.

    • Ayudas técnicas: Parche ocular para proteger el ojo y férula bucal/palpebral.

  VIII. Nervio Vestibulococlear (VIII par craneal)

  Este nervio es fundamental para los sentidos del equilibrio y la audición. Aunque predominantemente sensitivo, también tiene algunas fibras motoras que modulan la audición.

  • Composición: Sensitiva, de manera predominante.

  • Función: Audición y equilibrio. También tiene fibras motoras que actúan sobre células del caracol para afinar el sentido de la audición.

  • Origen:

    • Sensitiva: Caracol (para la audición), vestíbulo y conductos semicirculares del oído interno (para el equilibrio).

    • Motora: Protuberancia.

  • Terminación:

    • Sensitiva (auditiva): Fibras para las terminales auditivas en el bulbo raquídeo (núcleos cocleares).

    • Sensitiva (equilibrio): Fibras para la terminal del equilibrio en la unión del bulbo raquídeo y la protuberancia (núcleos vestibulares).

    • Motora: Células pilosas externas del caracol del oído interno.

  • Paso por el cráneo: Conducto auditivo interno.

  • Efecto del daño:

    • Componente coclear: Sordera nerviosa (hipoacusia neurosensorial) o acúfenos (tinnitus).

    • Componente vestibular: Mareos, náuseas, pérdida del equilibrio y nistagmo (oscilación rítmica e involuntaria de los ojos de un lado a otro).

  • Prueba clínica: Búsqueda de nistagmo. Prueba de audición (pruebas de Weber y Rinne, audiometría), equilibrio (prueba de Romberg, marcha en tándem) y capacidad para caminar en línea recta.

  IX. Nervio Glosofaríngeo (IX par craneal)

  El nervio glosofaríngeo es un nervio complejo con múltiples funciones sensitivas, motoras y parasimpáticas que abarcan la cabeza, el cuello y el tórax.

  • Composición: Combinada (sensitiva, motora, parasimpática).

  • Función:

    • Sensitiva: Gusto, tacto, presión, dolor y temperatura del tercio posterior de la lengua (incluidas las papilas gustativas) y del oído externo, faringe y oído medio. También interviene en la regulación de la presión arterial (barorreceptores del seno carotídeo) y la respiración (quimiorreceptores del cuerpo carotídeo).

    • Motora: Salivación (glándula parótida), deglución (músculo estilofaríngeo, que dilata la faringe). Contribuye al reflejo nauseoso.

  • Origen:

    • Sensitiva: Faringe, oído medio y externo, tercio posterior de la lengua, arteria carótida interna.

    • Motora: Bulbo raquídeo.

  • Terminación:

    • Sensitiva: Bulbo raquídeo.

    • Motora: Glándula salival parótida, glándulas de la parte posterior de la lengua, músculo estilofaríngeo.

  • Paso por el cráneo: Agujero yugular.

  • Efecto del daño: Pérdida de los sabores ácido y amargo en el tercio posterior de la lengua, deglución disminuida (disfagia), ausencia del reflejo nauseoso (junto con el vago). Puede haber dificultades en la regulación cardiovascular (cambios en la presión arterial).

  • Prueba clínica: Prueba del reflejo nauseoso (el toque del paladar blando o la faringe posterior debe provocar náuseas). Evaluación de la deglución. Prueba del tercio posterior de la lengua con sustancias ácidas y amargas. Observación de cualquier impedimento para hablar (disartria) o deglutir.

  X. Nervio Vago o Neumogástrico (X par craneal)

  El nervio vago tiene la distribución más extensa de todos los pares craneales, inervando estructuras en la cabeza, cuello, tórax y abdomen. Es crucial para el control de funciones viscerales cardiovasculares, respiratorias y digestivas.

  • Composición: Combinada (sensitiva, motora, parasimpática).

  • Función:

    • Sensitiva: Gusto (epiglotis y faringe), sensaciones de hambre, plenitud e incomodidad digestiva. Sensibilidad visceral (órganos torácicos y abdominopélvicos), raíz de la lengua, faringe, laringe, oído externo, duramadre.

    • Motora: Deglución, habla (control de los músculos de la laringe y faringe), desaceleración del corazón, broncoconstricción, secreción y movilidad digestivas.

  • Origen:

    • Sensitiva: Vísceras torácicas y abdominopélvicas, raíz de la lengua, faringe, laringe, epiglotis, oído externo, duramadre.

    • Motora: Bulbo raquídeo.

  • Terminación:

    • Sensitiva: Bulbo raquídeo.

    • Motora: Lengua, paladar, faringe, laringe, pulmones, corazón, hígado, bazo, tubo digestivo, riñones, uréteres.

  • Paso por el cráneo: Agujero yugular.

  • Efecto del daño: Ronquera o pérdida parcial/total de la voz (disfonía o afonía) por parálisis de las cuerdas vocales, problemas para deglutir (disfagia), reflujo nasal de líquidos, y trastornos de la movilidad digestiva. La ausencia del reflejo nauseoso (junto con IX par). Si ambos nervios vagos están dañados, el daño puede ser rápidamente mortal debido a la afectación de funciones vitales.

  • Prueba clínica: Examen de los movimientos del paladar durante el habla (la úvula se desvía hacia el lado sano en caso de lesión unilateral). Revisión de anomalías al deglutir. Ausencia o disminución del reflejo nauseoso. Evaluación de la voz (voz débil, ronca o bitonal). Incapacidad para toser con fuerza.

  XI. Nervio Accesorio o Espinal (XI par craneal)

  El nervio accesorio tiene una ruta inusual; en estricto sentido, no es un verdadero par craneal ya que su origen es principalmente espinal y no encefálico.

  • Composición: Motor, de manera predominante.

  • Función: Deglución (a través de la inervación del paladar y la faringe) y movimientos de la cabeza, cuello y hombro.

  • Origen: Segmentos C1 a C6 de la médula espinal (raíz espinal). También tiene una pequeña raíz craneal del bulbo raquídeo.

  • Terminación: Músculos paladar, faringe, músculo trapecio y músculo esternocleidomastoideo.

  • Paso por el cráneo: Asciende a la cavidad craneal a través del agujero magno y luego sale del cráneo a través del agujero yugular, donde se une brevemente con los nervios vago y glosofaríngeo.

  • Efecto del daño: Dificultad para mover la cabeza, el cuello y los hombros. Incapacidad para encogerse de hombros en el lado dañado (por debilidad del trapecio). Parálisis del músculo esternocleidomastoideo, que causa que la cabeza se gire hacia el lado dañado y dificultad para rotarla al lado opuesto. Caída del hombro izquierdo (Fig. XI-6) si el trapecio está afectado.

  • Prueba clínica: Observación y palpación del músculo esternocleidomastoideo. Se prueba la capacidad de girar la cabeza y encoger los hombros contra resistencia (Fig. XI-7).

  XII. Nervio Hipogloso (XII par craneal)

  Este nervio es motor y controla los movimientos de la lengua, esenciales para el habla, la manipulación de alimentos y la deglución.

  • Composición: Motor, de manera predominante.

  • Función: Movimientos de la lengua para el habla (articulación), manipulación de los alimentos (masticación) y deglución.

  • Origen: Bulbo raquídeo.

  • Terminación: Músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua.

  • Paso por el cráneo: Conducto hipogloso.

  • Efecto del daño: Dificultades para hablar (disartria) y deglutir (disfagia). Si un solo nervio está dañado, la lengua se desvía hacia el lado lesionado al ser protruida (acción de los músculos intrínsecos no afectados del lado contralateral) y presenta atrofia en ese lado. La incapacidad para sacar la lengua u ocurre o es más marcada si ambos nervios están dañados. Fasciculaciones linguales también pueden ser visibles.

  • Prueba clínica: Observación de la lengua en reposo y al protruirla para identificar desviaciones y atrofia (Fig. XII-8A). Prueba de la capacidad para sacar la lengua contra resistencia (p. ej., empujando contra la mejilla, Fig. XII-8B).