Paludisme

Voici une note exhaustive sur le paludisme, rédigée en français, conformément aux directives.

Introduction à la Parasitologie et au Paludisme

La microbiologie étudie trois grands types d'agents infectieux : les virus, les bactéries, et les parasites (incluant les champignons). Le paludisme est une maladie causée par un parasite.

Définition d'un parasite : Un parasite est un animal ou un champignon qui, durant une partie ou la totalité de son existence, vit aux dépens d'un autre être vivant, appelé hôte, pour assurer sa survie et sa reproduction.

Classification des Agents Infectieux par Taille

Types de Parasites

• Parasites pluricellulaires : Ce sont des organismes complexes composés de plusieurs cellules.

  • Exemple 1 : Le Tænia saginata (ver solitaire), un ver plat qui peut atteindre plusieurs mètres de long dans l'intestin humain.

  • Exemple 2 : Le pou, un arthropode qui vit sur le cuir chevelu.

  • Exemple 3 : Aspergillus fumigatus, une moisissure qui forme des filaments visibles à l'œil nu.

• Parasites unicellulaires (Protozoaires) : Ce sont des organismes microscopiques constitués d'une seule cellule.

  • Exemple 1 : Les levures bourgeonnantes.

  • Exemple 2 : Toxoplasma gondii, responsable de la toxoplasmose.

  • Exemple 3 : Leishmania, agent de la leishmaniose.

  • Exemple 4 : Le genre Plasmodium, qui est l'agent responsable du paludisme.

Le Parasite *Plasmodium*

Le Plasmodium est un parasite unicellulaire (protozoaire) qui provoque la maladie du paludisme (ou malaria en anglais). Il est qualifié d'hématozoaire, car il dépend des globules rouges (hématies) de son hôte pour survivre et se multiplier. Un frottis sanguin d'un patient infecté montre des taches sombres à l'intérieur de certains globules rouges, signalant la présence du parasite.

Les Espèces de *Plasmodium*

Il existe plusieurs espèces pathogènes pour l'Homme, avec des degrés de sévérité variables :

• Plasmodium falciparum : L'espèce la plus dangereuse et la plus mortelle. Elle est la cause la plus fréquente du paludisme d'importation en Europe.

• Plasmodium vivax

• Plasmodium ovale

• Plasmodium malariae

• Plasmodium knowlesi : Une espèce initialement zoonotique (provenant du singe) mais qui peut infecter l'Homme. Elle est plus rare mais peut provoquer des formes graves.

Les Acteurs du Cycle du Paludisme

L'évolution du paludisme implique trois facteurs interdépendants :

1. Le parasite : Le Plasmodium.

2. L'hôte définitif / vecteur : Le moustique femelle du genre Anophèles. C'est l'hôte où se déroule la reproduction sexuée du parasite.

3. L'hôte intermédiaire : L'Homme. C'est l'hôte où le parasite se multiplie de manière asexuée et mature.

Épidémiologie du Paludisme

L'épidémiologie du paludisme montre une répartition très inégale de la maladie dans le monde.

Données Mondiales (Chiffres 2022)

• Cas recensés : 249 millions.

• Décès : 608 000.

• Répartition géographique : L'Afrique supporte le fardeau le plus lourd, avec 94% des cas et 95% des décès mondiaux.

• Population la plus touchée : Les enfants de moins de 5 ans représentent 76% des décès en Afrique.

• Pays les plus affectés : Quatre pays (Nigéria, République Démocratique du Congo, Tanzanie, Mozambique) concentrent à eux seuls la moitié des décès dans le monde.

• Zones endémiques : La maladie sévit principalement dans la zone intertropicale d'Afrique, d'Amérique du Sud, et d'Asie du Sud-Est (y compris l'Inde).

Situation en France

• Paludisme d'importation : La France est le premier pays d'Europe concerné. Il s'agit de voyageurs revenant infectés de zones endémiques.

  • Nombre de cas annuels : 4 000 à 6 000.

  • Formes graves : 150 à 300 par an.

  • Décès : 20 à 25 par an.

• Paludisme autochtone : Très rare, il s'agit de cas où le patient n'a pas voyagé. L'infection est transmise localement par un moustique qui a "voyagé" (par exemple dans un avion). Environ 7 cas ont été recensés en France.

Au CHU de Nice, le suivi des cas de paludisme d'importation montre une fluctuation, avec des pics en 2001 et 2006, une baisse générale ensuite, un minimum historique en 2020 (lié à la pandémie de COVID-19 et à la réduction des voyages) et une reprise de l'augmentation depuis.

Cycle Biologique du *Plasmodium*

Le cycle de vie du parasite est complexe et se déroule en deux phases principales chez deux hôtes différents.

Ce cycle est essentiel à comprendre car les manifestations cliniques et les stratégies thérapeutiques en dépendent.

1. Piqûre et infection de l'Homme : Un moustique Anophèles femelle infecté pique un humain et injecte des parasites sous forme de sporozoïtes dans la circulation sanguine.

2. Phase hépatique (chez l'Homme) : Les sporozoïtes migrent très rapidement vers le foie. Ils y pénètrent les cellules hépatiques (hépatocytes) et s'y multiplient de manière asexuée. Cette phase dure de 7 à 10 jours et est asymptomatique. À la fin de cette phase, les cellules hépatiques éclatent, libérant des milliers de nouveaux parasites (mérozoïtes) dans le sang.

3. Phase érythrocytaire (chez l'Homme) : Les mérozoïtes envahissent les globules rouges (érythrocytes). À l'intérieur, ils se multiplient à nouveau, jusqu'à faire éclater le globule rouge. L'éclatement des globules rouges libère de nouveaux parasites qui vont infecter d'autres globules rouges, perpétuant le cycle. Chaque vague d'éclatement des globules rouges coïncide avec l'apparition des signes cliniques, notamment la fièvre.

4. Formation des gamétocytes (chez l'Homme) : Dans certains globules rouges, les parasites ne se multiplient pas mais se différencient en formes sexuées mâles et femelles, appelées gamétocytes. Ces formes sont inactives chez l'Homme mais essentielles pour la suite du cycle.

5. Ingestion par le moustique : Un moustique non-infecté pique une personne porteuse de gamétocytes et les ingère avec le sang.

6. Phase sexuée (chez le moustique) : Dans le tube digestif du moustique, les gamétocytes mâles et femelles s'accouplent (reproduction sexuée) pour former un œuf. Cet œuf évolue et se multiplie pour générer de nouveaux sporozoïtes infestants. Ces derniers migrent vers les glandes salivaires du moustique, prêts à être injectés lors d'une prochaine piqûre.

Manifestations Cliniques de *P. falciparum*

L'infection par P. falciparum peut prendre plusieurs formes, allant du simple syndrome grippal à une défaillance multiviscérale mortelle. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique.

Accès Simple (Paludisme non compliqué)

Les symptômes sont non spécifiques, ce qui peut retarder le diagnostic. Il est crucial d'interroger systématiquement tout patient fébrile sur un éventuel voyage récent en zone endémique.

• Fièvre isolée : Température supérieure à 38°C, souvent cyclique.

• Syndrome grippal : Fièvre, frissons, céphalées (maux de tête), myalgies (douleurs musculaires), et une grande fatigue.

• Syndrome gastro-entérique : Perte d'appétit, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées.

Sans traitement, un accès simple à P. falciparum peut rapidement évoluer vers une forme grave.

Accès Grave (Paludisme compliqué)

L'accès grave est défini par la présence d'au moins un des 11 critères de gravité définis par l'OMS. Il ne se résout jamais spontanément et engage le pronostic vital.

Critères cliniques de gravité :

• Signes neurologiques : Confusion, obnubilation, prostration, pouvant aller jusqu'au coma (neuropaludisme).

• Défaillance respiratoire : Difficulté à respirer (détresse respiratoire), désaturation en oxygène.

• Défaillance cardio-circulatoire : Hypotension artérielle, état de choc.

• Signes d'hémorragie clinique : Saignements anormaux.

• Ictère (jaunisse) : Coloration jaune de la peau et des conjonctives, signe d'une atteinte hépatique et/ou d'une hémolyse massive.

Critères biologiques de gravité :

• Anémie sévère : Causée par la destruction massive des globules rouges. Définie par un taux d'hémoglobine inférieur à 7 g/dL.

• Hypoglycémie : Taux de sucre dans le sang anormalement bas.

• Acidose métabolique : pH du sang trop acide.

• Hyperlactatémie : Taux de lactate dans le sang trop élevé, signe de souffrance tissulaire.

• Insuffisance rénale aiguë : Mauvais fonctionnement des reins.

• Hyperparasitémie : Une parasitémie (pourcentage de globules rouges infectés) supérieure à 4% est un critère de gravité majeur.

La prise en charge d'un accès grave nécessite une hospitalisation en service de surveillance continue ou en soins intensifs, avec un traitement antipaludéen administré par voie intraveineuse (IV).

Diagnostic du Paludisme

Le diagnostic doit être rapide et précis, notamment pour identifier l'espèce P. falciparum. Le laboratoire a l'obligation de rendre les résultats au médecin dans les 2 heures suivant l'arrivée du prélèvement.

Stratégie Diagnostique

La stratégie combine une technique très sensible pour ne pas rater le diagnostic, et un frottis sanguin mince pour l'identification de l'espèce et le calcul de la parasitémie.

Techniques sensibles de dépistage :

• QBC (Quantitative Buffy Coat) : Technique de microscopie à fluorescence. L'ADN des parasites est coloré par un fluorochrome. Comme les globules rouges sont anucléés (sans noyau/ADN), toute fluorescence observée à l'intérieur d'un globule rouge signe sa parasitation.

• Goutte épaisse : Une grosse goutte de sang est déposée sur une lame, puis les globules rouges sont lysés (détruits). Cela concentre les parasites, facilitant leur détection au microscope, même si la parasitémie est faible.

• PCR (Réaction en Chaîne par Polymérase) : Technique de biologie moléculaire très sensible qui détecte l'ADN du parasite en environ 45 minutes.

• TDR (Test de Diagnostic Rapide) : Test immunochromatographique sur bandelette. Une goutte de sang migre et réagit avec des anticorps spécifiques. Des bandes apparaissent pour indiquer la présence de P. falciparum, d'autres espèces de Plasmodium, ou de toutes les espèces (bande "Pan"). Une bande de contrôle valide le test.

Frottis sanguin mince :

C'est l'examen de référence, toujours réalisé.

1. Une fine couche de sang est étalée sur une lame de verre.

2. La lame est colorée avec la coloration de May-Grünwald-Giemsa (MGG).

3. L'observation au microscope optique (objectif x100) permet d'identifier l'espèce de Plasmodium en se basant sur la morphologie des parasites et des globules rouges infectés. Par exemple, les gamétocytes de P. falciparum ont une forme caractéristique de "banane" ou de "croissant".

Calcul de la parasitémie :

Cet indicateur est crucial pour évaluer la gravité.

• Méthode : On compte le nombre de globules rouges parasités sur un total de 20 000 hématies observées (ou on compte les GR parasités sur 100 champs de microscope et on rapporte au nombre total de GR).

• Exemple : Si dans un champ microscopique contenant 200 hématies, on dénombre 10 hématies parasitées (même si une hématie contient plusieurs parasites, elle compte pour 1), la parasitémie est de 10/200 = 5%.

• Interprétation : Dans cet exemple, une parasitémie de 5% (> 4%) classe immédiatement le patient en accès grave.

Prévention du Paludisme

La prévention est essentielle et repose sur plusieurs piliers.

Consultation avant le voyage

Il est indispensable de consulter son médecin avant un départ en zone endémique pour :

• Évaluer la nécessité d'une chimioprophylaxie.

• Vérifier la mise à jour des vaccinations courantes.

• Effectuer les vaccinations recommandées pour la destination (ex: fièvre jaune).

Protection contre les piqûres de moustiques

Le risque zéro n'existant pas, la première ligne de défense est d'éviter les piqûres.

• Protection mécanique : Dormir sous des moustiquaires imprégnées d'insecticide, installer des moustiquaires aux fenêtres.

• Protection vestimentaire : Porter des vêtements longs et couvrants, si possible également imprégnés d'insecticide.

• Répulsifs cutanés : Appliquer soigneusement sur toutes les zones de peau exposées.

• Insecticides d'ambiance : Utiliser des prises insecticides à l'intérieur et des serpentins fumigènes à l'extérieur.

Chimioprophylaxie

Il s'agit de prendre un traitement médicamenteux pour bloquer la multiplication du parasite en cas de piqûre. Elle est toujours associée aux mesures de protection contre les piqûres.

Vaccination

• Vaccin RTS,S : Un vaccin a été développé et est testé dans plusieurs pays d'Afrique. Il a montré une efficacité en réduisant de 30% les admissions pour paludisme grave chez les enfants.

• Recommandation de l'OMS : Depuis octobre 2021, l'OMS recommande ce vaccin pour les enfants vivant dans les régions à forte transmission.

• Point critique : Ce vaccin n'est absolument pas indiqué pour la prévention du paludisme chez le voyageur.

Points Clés à Retenir

• Le paludisme est causé par le parasite Plasmodium, transmis par le moustique Anophèles femelle.

• P. falciparum est l'espèce la plus mortelle et constitue une urgence diagnostique et thérapeutique.

• Le cycle de vie comprend une phase hépatique (asymptomatique) et une phase érythrocytaire (symptomatique).

• Les symptômes d'un accès simple sont non-spécifiques (fièvre, syndrome grippal). Toute fièvre au retour d'une zone endémique doit faire suspecter un paludisme.

• L'accès grave est défini par des critères cliniques et biologiques. Une parasitémie > 4% est un signe de gravité.

• Le diagnostic repose sur des techniques sensibles (TDR, goutte épaisse) et obligatoirement sur un frottis mince pour identifier l'espèce et calculer la parasitémie.

• La prévention combine la protection contre les piqûres de moustiques et une éventuelle chimioprophylaxie (Malarone®, Doxycycline).

PALUDISME : Fiche Récapitulative

1. Introduction à la Parasitologie

• La microbiologie inclut virologie, bactériologie et parasitologie.

• Définition d'un parasite : Organisme animal ou champignon vivant aux dépens d'un hôte.

• Agents infectieux :

  • Virus : 0,01 µm, visible seulement en microscopie électronique (ME).

  • Bactéries : 1 µm, visible en microscopie optique (MO).

  • Parasites et champignons : De 2 µm (*levures*) à 8 m (*Taenia saginata*), visibles en MO ou à l'œil nu.

2. Le Parasite du Paludisme : Plasmodium

• Diversité des parasites :

  • Pluricellulaires : Taenia saginata, pou, Aspergillus fumigatus.

  • Unicellulaires (Protozoaires) : Toxoplasma Gondii, Leishmania, et surtout Plasmodium.

• Le Plasmodium est un protozoaire unicellulaire.

• Il provoque le paludisme (malaria en anglais).

• C'est un hématozoaire : Il a besoin des globules rouges (GR) pour sa survie et reproduction.

• Espèces de Plasmodium (du plus mortel au plus rare) :

  • Plasmodium falciparum : Espèce la plus mortelle, cause le plus souvent le paludisme d'importation.

  • Plasmodium vivax

  • Plasmodium ovale

  • Plasmodium malariae

  • Plasmodium knowlesi : Espèce la plus rare.

• Hôtes du Plasmodium :

  • Hôte définitif / Vecteur : Moustique anophèle femelle +++ (héberge la forme adulte/sexuée du parasite).

  • Hôte intermédiaire : Homme (assure la multiplication et la maturation du parasite).

3. Épidémiologie du Paludisme

• Chiffres mondiaux (2022) :

  • 249 millions de cas.

  • 608 000 décès.

• Distribution géographique :

  • Afrique : 94% des cas et 95% des décès (76-80% chez les enfants de moins de 5 ans).

  • Quatre pays représentent la moitié des décès : Nigeria, RDC, Tanzanie, Mozambique.

  • Également présent dans la zone intertropicale d'Afrique, en Amérique du Sud, en Asie du Sud-Est et en Inde.

• Situation en France :

  • Premier pays d'Europe concerné par le paludisme.

  • 4000 à 6000 cas/an de paludisme d'importation.

  • 150 à 300 formes graves/an.

  • 20 à 25 décès/an.

  • Paludisme autochtone : Rare (ex: 7 cas), moustique ayant voyagé.

• Évolution des cas au CHU de Nice : Diminution observée, puis augmentation post-COVID-19.

4. Cycle Biologique du Plasmodium

1. Début de l'infection chez l'homme : Piqûre de moustique anophèle femelle injectant des sporozoïtes.

2. Phase hépatique :

   • Les sporozoïtes migrent vers le foie.

   • Multiplication dans les cellules hépatiques (hépatocytes).

   • Durée : 7 à 10 jours.

   • Phase asymptomatique.

   • Libération des parasites dans la circulation sanguine après désintégration des cellules infectées.

3. Phase érythrocytaire :

   • Invasion des globules rouges (érythrocytes) par les parasites.

   • Multiplication des parasites dans les GR et éclatement.

   • Libération de nouveaux parasites qui envahissent d'autres GR (cycle).

   • Apparition de signes cliniques (fièvre++) à chaque éclatement de GR et libération de parasites.

4. Formation des gamétocytes : Formes sexuelles mâles et femelles du parasite dans les GR.

5. Passage chez le moustique : Ingestion des gamétocytes par le moustique lors d'une piqûre.

6. Reproduction sexuée dans le moustique :

   • Accouplement des gamétocytes dans le tube digestif du moustique.

   • Formation de sporozoïtes (formes infestantes).

   • Migration des sporozoïtes vers les glandes salivaires du moustique.

L'homme infecté porte des formes actives et des gamétocytes. Le moustique récupère les gamétocytes pour sa reproduction, puis réinfecte un homme lors d'une nouvelle piqûre.

5. Manifestations Cliniques du Plasmodium falciparum

5.1. Accès Simple

• Urgence diagnostique et thérapeutique pour le Plasmodium falciparum.

• Signes non spécifiques, importance de l'interrogatoire (voyage en zone endémique).

• Peut se manifester par :

  • Fièvre isolée ().

  • Syndrome grippal : fièvre, frissons, céphalées, myalgies, fatigue.

  • Syndrome gastro-entérique : perte d'appétit, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées.

5.2. Accès Grave

• Ne se résout pas spontanément et peut être mortel.

• Défini par 11 critères, dont un seul suffit pour classer le patient en accès grave.

• Nécessite une prise de sang pour le diagnostic.

• Critères cliniques :

  • Signes neurologiques : confusion, obnubilation, coma.

  • Défaillance respiratoire.

  • Défaillance cardio-circulatoire (basse pression artérielle).

  • Signes d'hémorragie clinique.

  • Ictère (peau/yeux jaunes).

• Critères biologiques :

  • Anémie : .

  • Hypoglycémie.

  • Acidose.

  • Hyperlactatémie.

  • Insuffisance rénale.

  • Hyperparasitémie : parasitémie (signe de gravité +++).

• Prise en charge de l'accès grave :

  • Soins rapprochés continus (surveillance continue, soins intensifs).

  • Traitement antipaludéen par voie IV (pas per os).

  • Laboratoire doit rendre les résultats en moins de 2h.

6. Diagnostic du Paludisme

• Interrogatoire essentiel : Voyage en zone endémique si fièvre ou signes d'accès simple.

• Outils diagnostiques :

  • Techniques sensibles : Pour ne pas manquer un cas.

  • Frottis mince : TOUJOURS fait, permet d'identifier l'espèce et de calculer la parasitémie.

• Méthodes de diagnostic :

  1. Quantitative Buffy Coat (QBC) : Coloration de l'ADN parasitaire par fluorophore, observation de la fluorescence dans les GR infectés au microscope.

  2. Cytométrie en flux : Dépôt d'une goutte de sang, lyse des GR, observation des noyaux parasites libérés au microscope.

  3. PCR : Détection de l'ADN parasitaire en 45 min.

  4. TDR (Tests de Diagnostic Rapide) :

     • Dépôt de sang sur plaquette, détection par migration.

     • Bandes d'identification :

       • Bande 1 : Plasmodium falciparum.

       • Bande 2 : Plasmodium vivax.

       • Bande 3 : Tous les Plasmodium (non spécifique d'espèce).

       • Bande 4 : Contrôle de migration.

  5. Frottis sanguin :

     • Étalement de sang sur lame.

     • Coloration au May Grunwald Giemsa.

     • Observation au microscope optique x100.

     • Permet d'identifier l'espèce et de voir les gamétocytes en forme de « banane » pour P. falciparum.

• Calcul de la parasitémie :

  • Compte des GR parasités sur 20 000 hématies (environ 100 champs microscopiques).

  • Parasitémie indique un accès grave.

7. Prévention du Paludisme

7.1. Avant le départ

• Consultation du voyageur : Évaluation du besoin de prévention, mise à jour vaccinale (fièvre jaune, etc.).

7.2. Mesures de protection

1. Protection mécanique :

   • Dormir sous moustiquaires (imprégnées si possible).

   • Utiliser des moustiquaires écran.

2. Protection par répulsifs/vêtements :

   • Porter des vêtements longs (si possible imprégnés).

   • Appliquer des répulsifs sur toutes les zones exposées.

   • Serpentins fumigènes à l'extérieur.

3. Protection par insecticides :

   • Imprégnation des moustiquaires.

   • Prises insecticides.

4. Chimioprophylaxie :

   • Bloque la multiplication des Plasmodium après la piqûre (le risque zéro n'existe pas).

   • Toujours associée aux mesures anti-piqûres.

   • Molécules disponibles en France :

     • Atovaquone et chlorhydrate de proguanil (Malarone®) :

       • Seul antipaludéen de prophylaxie.

       • Prise quotidienne, du début du séjour jusqu'à 1 semaine après.

       • Assez chère.

     • Doxycycline :

       • Moins coûteuse, mais moins prescrite.

       • Très photosensibilisante.

       • Nécessite une prise à heure fixe et prolongée après le retour.

7.3. Vaccination

• Vaccin RTS-S :

  • Testé dans certains pays d'endémie.

  • Efficacité : Diminution de 30% des admissions pour paludisme grave.

  • Recommandé par l'OMS (Octobre 2021) pour les enfants vivant en zones de forte à modérée transmission.

  • CE VACCIN N'EST PAS INDIQUÉ POUR LA PRÉVENTION DU VOYAGEUR !