Les Médicaments du Système Nerveux Central (SNC)

Le système nerveux central, composé du cerveau et de la moelle épinière, est le centre de commande de l'organisme, régulant toutes les fonctions corporelles et cognitives. Les médicaments agissant sur le SNC sont appelés psychotropes.

Anatomie et Fonctions du Système Nerveux Central

• Cortex : Matière grise impliquée dans les fonctions nerveuses de base et supérieures.
  • Cortex moteur : Contrôle les mouvements volontaires (précis) et les fonctions supérieures (langage, mémoire).
  • Cortex sensoriel : Reçoit et interprète les informations sensorielles (toucher, pression, température, douleur).
  • Aires associatives : Intègrent les informations de plusieurs aires sensorielles (visuelles, auditives).
• Système pyramidal et extrapyramidal : Deux systèmes descendants contrôlant la motricité.
  • Voie pyramidale : Transmet l'information pour le mouvement volontaire.
  • Voies extrapyramidales : Transmettent l'information pour le mouvement involontaire (réflexe ou automatique).
• Noyaux sous-corticaux (ganglions de la base) : Relais sensitifs obligatoires impliqués dans le contrôle moteur volontaire, l'apprentissage et la prise de décision.
• Formation réticulée : Régule des fonctions vitales pour l'homéostasie et l'interaction avec l'environnement ; détermine l'état d'éveil.
• Bulbe (grand noyau thalamique) : Intègre les informations externes (via le cortex) et internes (voie sanguine, nerfs) pour prendre des décisions et les envoyer aux organes cibles. Régule la conscience, le sommeil et la vigilance.
• Noyaux limbiques et frontaux (cerveau émotionnel) : Impliqués dans le comportement et diverses émotions (agressivité, douleur morale, peur, plaisir) ainsi que la formation de la mémoire.

Section I : Les Psychotropes

Les psychotropes sont des médicaments qui agissent sur l'activité cérébrale et sont classifiés selon leurs effets sur le psychisme.

Classification Selon Delay et Deniker

Cette classification distingue quatre groupes principaux :

Les Psycholeptiques

Également appelés psychoplégiques ou psychodépresseurs, ces médicaments diminuent l'activité mentale et le psychisme.

• Nooléptiques (Hypnotiques) : Diminuent l'activité mentale, inhibent la vigilance et favorisent le sommeil en réduisant l'influx passant par la formation réticulée.
• Anxiolytiques (Tranquillisants mineurs) : Diminuent l'anxiété pathologique et l'hyperémotivité (agitation, nervosité) des névroses.
  • Névroses : Troubles où prédominent l'anxiété, l'obsession, l'hystérie ou la phobie, le patient est conscient de son état.
  • Psychoses : Maladies mentales (paranoïa, schizophrénie) ignorées par le patient, provoquant des troubles de la personnalité.
• Neuroleptiques (Ataractiques ou tranquillisants majeurs) : Diminuent l'humeur (thymie) jusqu'à créer un état d'indifférence. Sont également antipsychotiques contre les hallucinations.

Les Psychoanaleptiques

Ces médicaments stimulent le psychisme et l'activité mentale.

• Thymoanaleptiques : Stimulent l'humeur ; ce sont les antidépresseurs.
• Nooanaléptiques : Stimulent la vigilance ; ce sont les psychostimulants (amphétaminiques et non-amphétaminiques).

Les Psychodysleptiques

Ces médicaments perturbent l'activité mentale, le jugement et le psychisme de l'individu.

• Hallucinogènes : Haschisch, Mescaline.
• Produits dépersonnalisants : LSD.

Les Psychoisoleptiques

Appelés normo-thymiques ou thymorégulateurs, ils sont indiqués pour normaliser l'humeur instable des psychoses maniaco-dépressives.

Les psychotropes sont généralement utilisés comme traitement symptomatique, souvent à vie, n'apportant qu'un soulagement partiel.

Chapitre I : Les Anxiolytiques

I.1 Définition

Médicaments utilisés pour traiter les états d'anxiété pathologique (tension nerveuse, insomnie) et induire le sommeil.

I.2 Caractères Communs

• Effet anxiolytique.
• Effet sédatif (diminue l'activité motrice).
• Absence d'effets végétatifs (parasympathiques ou orthosympathiques).
• Absence de manifestations extrapyramidales.
• Ne modifient pas l'apprentissage ni le conditionnement chez les animaux.

I.3 Caractères Distinctifs

• Groupe des carbamates, benzodiazépines, alpidem :
  • Effet myorelaxant (diminue le tonus des muscles striés).
  • Effet anticonvulsivant.
  • Effet toxicomanogène (risque de syndrome de sevrage en cas d'arrêt brutal).
  • Effet amnésiant.
• Groupe d'Hydroxyzine (Atarax®) :
  • Augmente le tonus.
  • Provoque des convulsions.
  • Certains ont des effets atropiniques.
  • Pas de risque de pharmacodépendance.

I.4 Méprobamate

Chef de file des carbamates.

• Indications : Insomnie, anxiété, contractures musculaires (spasmes).
• Contre-indications : Similaires à celles des benzodiazépines.
• Effets indésirables : Généralement bien toléré ; à forte dose : somnolence, ataxie, vertiges, hypotonie musculaire, hypotension.

I.5 Benzodiazépines

a. Pharmacodynamie

Les benzodiazépines agissent sur le récepteur GABAa, un récepteur inotrope connecté aux canaux chlorure.

Le complexe récepteur GABAa comprend des sites de fixation pour le GABA, les benzodiazépines, les barbituriques et l'alcool.

• La fixation du GABA ouvre les canaux chlorure, provoquant une hyperpolarisation et une diminution de l'activité du SNC.
• Les benzodiazépines augmentent l'affinité du GABA pour son récepteur, augmentant l'intensité de son action et induisant un effet anxiolytique.
• Les barbituriques prolongent la durée de fixation du GABA, augmentant la durée de son action et induisant un effet hypnotique.
• La bicuculline est un antagoniste spécifique et compétitif du GABA sur le récepteur GABAa.
• Les benzodiazépines sont plus sûres que les barbituriques grâce au Flumazenil, leur antagoniste en cas de surdosage.

Les benzodiazépines ont donc des effets : anxiolytique, hypno-sédatif, anticonvulsivant, myorelaxant.

b. Pharmacocinétique (Diazépam)

• Absorption : Bien résorbé par voie orale, rapide, pic sanguin entre 30 et 90 minutes.
• Liaison protéique : Fortement lié (90-95%), ce qui expose au phénomène de déplacement.
• Métabolisation hépatique : En métabolites actifs.
  • Diazépam ($t_{1/2}$ 15 à 60 h) : Métabolisé en Desméthyldiazépam ($t_{1/2}$ 30 à 90 h).
  • Le Desméthyldiazépam donne de l'Oxazépam (Seresta®) ($t_{1/2}$ 8 à 10 h).
• Passage : Passe dans le lait maternel.

c. Classification Clinique

1. Médicaments agissant par transformation en Desméthyldiazépam (longue durée d'action, 1 prise/jour) :
   • Chlorazepate (Tranxene®)
   • Loflazepate (Victan®)
   • Prazepam (Lanxiam®)
   • Flurozepam
   • Metazepam
2. Médicaments à action mixte (le médicament et ses métabolites sont actifs) :
   • Alprazolam (Xanax®)
   • Chlordiazépoxide (Librium®)
   • Clobazam (Urbanyl®)
   • Diazepam (Valium®)
3. Médicaments à métabolites inactifs (3 prises/jour, action plus courte) :
   • Bromazepam (Lexonil®)
   • Clotiazepam (Veratran®)
   • Loprazolam
   • Clonazepam (Rivotril®)
   • Lorazepam (Temesta®)
   • Oxazepam (Seresta®)
   • Flunitrazepam (Rohypnol®)
   • Nitrazepam (Mogadon®)
   • Triazolam (Halcion®)

d. Effets Indésirables

Indice thérapeutique très élevé, très faible toxicité.

• En cas de surdosage (relatif ou réel) :
  • Somnolence.
  • Myorelaxation excessive (hypotonie musculaire).
  • Troubles de la mémoire.
• En injection intraveineuse directe (IVD) : Vertiges, myorelaxation des muscles respiratoires (risque d'apnée transitoire), syncope.
• Traitement chronique : Risque de pharmacodépendance, avec effet rebond en cas d'arrêt brutal et syndrome d'abstinence (convulsions, anxiété, agressivité).
• Effets paradoxaux : Chez les personnes âgées et les enfants.

e. Précautions

• Insuffisance respiratoire chronique (emphysème).
• Myasthénie grave (C.I. à cause de l'hypotonie).
• Tératogène chez les animaux (C.I. au 1er trimestre de la grossesse).
• Éviter au 3ème trimestre de la grossesse (hypotonie des muscles respiratoires du nouveau-né).
• Femmes qui allaitent.
• Personnes âgées (hypotonie, risque de chutes, fractures).
• Travail nécessitant une vigilance accrue.

f. Interactions Médicamenteuses

Éviter l'association avec d'autres sédatifs (potentialisation des effets) :

• Alcool, anti-H1, neuroleptiques, antidépresseurs, morphiniques, anthelminthiques.
• Potentialisation des effets des antihypertenseurs, anesthésiques généraux.

g. Indications

• Insomnie.
• Anxiété.
• Convulsions.
• Pré-éclampsie.
• Tétanos.
• Anesthésie (Nitrazepam, Triazolam en IV).

I.6 Alpidem (Ananxyl®)

Se fixait sur les mêmes récepteurs du complexe GABAa, avec des effets similaires aux benzodiazépines. Cependant, il exposait à des hépatites subfulminantes mortelles, d'où son retrait du marché.

I.7 Les Bêta-Bloquants Lipophiles

• Propanolol
• Oxypranolo.

I.8 Dérivés d'Azastirodécadiones : Buspirone

• Agit sur les récepteurs 5HT1A (pré et post-synaptiques) et D2 (présynaptiques).
• N'entraîne pas de dépendance.
• C.I. en cas d'insuffisance hépatique et rénale.

I.9 Hydroxyzine (Atarax®)

• Anti-H1, Anti-5HT.
• Effets atropiniques.
• Indications : Manifestations mineures de l'anxiété, antiémétique.

Chapitre II : Les Neuroleptiques

II.1 Définition

Médicaments capables de supprimer ou d'améliorer les symptômes des psychoses. Ils créent une neuroplégie (mise au repos du SNC dans les domaines psychique et neurovégétatif).

Les psychoses peuvent se manifester par :

• Schizophrénie : Perception perturbée de la réalité, dissociation des personnalités, hallucinations, idées délirantes, isolement social, absence d'intérêt, catatonie.
• Paranoïa : Suspicion irrationnelle, méfiance envers autrui, représentation délirante, surestimation de soi.

II.2 Caractères communs des effets neuroleptiques

• Créent un état d'indifférence psychomotrice.
• Inhibent l'agressivité, l'agitation motrice et psychique.
• Diminuent les troubles psychiques aigus et chroniques.
• Effets indésirables : Manifestations extrapyramidales, effets végétatifs (blocage des récepteurs muscariniques et alpha-adrénergiques).

II.3 Pharmacodynamie

• Bloquent les récepteurs de la dopamine :
  • CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) : Neuroleptiques antiémétiques qui ne diffusent pas (ou peu) dans le SNC, réduisant les manifestations extrapyramidales. Cependant, une faible proportion peut traverser, d'où la C.I. chez les moins de 18 ans.
    • Metoclopramide (Primperan®)
    • Domperidone (Motilium®)
  • Hypophyse antérieure (cellules mammotropes) : La dopamine étant un facteur inhibiteur de la prolactine (PIF), les neuroleptiques peuvent causer une hyperprolactinémie, entraînant :
    • Chez l'homme : Gynécomastie, dysfonction érectile, stérilité.
    • Chez la femme : Cycles anovulatoires, montée laiteuse.
  • Noyaux sous-corticaux : Diminution du tonus dopaminergique entraînant des manifestations extrapyramidales, justifiant leur association systématique avec des atropiniques centraux (Artane®).
  • Noyaux limbiques et frontaux : Effets antipsychotiques (émotions).
• Bloquent d'autres récepteurs :
  • Parasympatholytiques : Effets centraux (antiparkinsoniens) et périphériques (atropiniques).
  • Alpha-bloquants : Effets centraux (sédatifs) et périphériques (vasodilatateurs, hypotension orthostatique).
  • Anti-H1 : Effet sédatif (Alimémazine).
  • Anti-5HT : Antimigraineux.

II.4 Classification Chimique

1. Dérivés de la Phénothiazine : Chlorpromazine (Largactil®), Lévomépromazine (Nozinan®).
2. Butyrophénone : Halopéridol (Haldol®), Drophéridol (+Fentanyl).
3. Benzamides : Sulpiride (Dogmatil®), Métoclopramide (Primperan®).
4. Réserpiniques.
5. Autres : Clozapine (Leponex®), Pimozide.

II.5 Pharmacocinétique

• Absorption : Bonne et rapide par voie orale.
• Biotransformation hépatique : Importante.
• Élimination : Urinaire.
• Demi-vie : Longue pour la majorité (8-30h), courte pour le Drophéridol (utile en cas d'agitation ou de refus de traitement).
• Formes retard : Développées pour prolonger la durée d'action et réduire le nombre de prises (médicaments symptomatiques). Exemples :
  • Undécylénate de pipotiazine (Piportil M2) : 1 injection IM/15 jours.
  • Palmitate de pipotiazine (Piportil L4) : 1 injection IM/30 jours.
  • Enanthate de Fluphénazine (Moditen retard) : 1 injection/15 jours.
  • Decanoate de Fluphénazine (Modecate) : 1 injection/30 jours.
  • Halopéridol decanoate : 1 injection/30 jours.

II.6 Classification Clinique

1. Neuroleptiques sédatifs : Bloquent les récepteurs H1 et alpha-adrénergiques (Lévomépromazine).
2. Neuroleptiques antipsychotiques ou antiproductifs / anti-hallucinatoires : Utilisés dans les psychoses dominées par les hallucinations (Chlorpromazine, Halopéridol).
3. Neuroleptiques désinhibiteurs (antidéficitaires ou incisifs) : Suppriment les symptômes déficitaires (indifférence, pauvreté d'expression, perte de contact, perte d'initiative, akinésie) (Sulpiride, Pipotiazine, Pimozide).

II.7 Indications

• Troubles psychiques.
• Anxiolytiques (tranquillisants mineurs).
• Anesthésie : Effets sédatifs et atropiniques en prémédication (Drophéridol + Fentanyl en neuroleptanalgésie).
• Vomissements (antiémétiques).
• Douleurs cancéreuses (associés avec Mepromazine).
• Hoquets (Halopéridol).
• Cures de sommeil (associés aux hypnotiques).
• Ulcères gastroduodénaux (associés aux antiulcéreux pour la composante psychosomatique, ex. Sulpiride).

II.8 Effets Indésirables

Médicaments peu toxiques, n'exposent pas à la pharmacodépendance, mais peuvent entraîner des accidents graves rares :

• Agranulocytose : Survient avec les phénothiazines (Chlorpromazine), nécessite un contrôle sanguin régulier.
• Ictère cholestatique.
• Hyperthermie maligne.
• Autres effets : liés aux propriétés atropiniques, alpha-bloquantes, endocriniennes (hyperprolactinémie), et centrales (manifestations extrapyramidales).
• Troubles psychiques : Les antipsychotiques peuvent aggraver une psychose déficitaire ou favoriser un tableau hallucinatoire.
• Troubles rares en usage prolongé : Accumulation dans les yeux (cécité), la peau, réactions allergiques.

Chapitre III : Les Hypnotiques

III.1 Définition

Substances qui stimulent le sommeil en diminuant le nombre de potentiels d'action passant par le système réticulé.

Le sommeil est un phénomène physiologique rythmique caractérisé par :

• Inhibition de la fonction cérébrale (obscurcissement de la conscience).
• Résolution musculaire.
• Ralentissement des fonctions végétatives (hypotension, diminution de la fréquence cardiaque et respiratoire).
• Abolition de la perception sensorielle pendant le sommeil lent.

Pendant le sommeil paradoxal : activité cérébrale intense, mouvements oculaires rapides, stimulation des fonctions végétatives (rythme cardiaque, respiration, érection/éjaculation) selon le rêve.

Un cycle de sommeil dure 90 minutes, dont 20% en sommeil paradoxal.

Insomnie : Délai d'endormissement supérieur à 45 minutes et plus de 5 réveils par nuit (mauvaise qualité de sommeil).

III.2. Les Barbituriques

1) Pharmacodynamie

Les barbituriques prolongent la fixation du GABA aux récepteurs GABAa, prolongeant l'ouverture des canaux chlorure et l'hyperpolarisation qui en résulte.

• Aux doses anesthésiques : Tendance à l'hypothermie par atteinte du centre de thermorégulation hypothalamique (nécessite de couvrir le patient).
• En IVD, le thiopental peut induire des quintes de toux, laryngospasmes, éternuements (d'où prémédication atropinique).
• Les barbituriques sont de puissants inducteurs enzymatiques.

2) Pharmacocinétique

• Longue durée d'action (6-12 heures) :
  • Demi-vie : 5 à 9 heures.
  • Forte liaison plasmatique.
  • Phénobarbital : Hypnotique, sédatif, antiépileptique.
• Durée d'action intermédiaire (4 à 8 heures) :
  • Demi-vie : 17 à 48 heures.
  • Hémobarbital : Supprime le sommeil paradoxal.
• Courte durée d'action :
  • Durée : 1-4h.
  • $T_{1/2}$ : Moins de 14h.
  • Secobarbital et Hexobarbital.
• Très courte durée d'action :
  • Durée : 10 à 15 minutes.
  • Thiopental (Penthotal®) : Utilisé en IVD comme anticonvulsivant, anesthésique général.

3) Indications

• Sédatifs.
• Insomnie (diminuent la durée du sommeil paradoxal, mais peuvent entraîner des cauchemars à l'arrêt).
• Anesthésie générale.

4) Effets indésirables

• Fréquents : Somnolence matinale, vertiges, céphalées, troubles de l'équilibre (ataxie), effets paradoxaux (agitation, excitation) surtout chez les personnes âgées.
• Rares : Troubles de l'humeur, allergies, crise aiguë de porphyrie.
• Traitement prolongé : Rhumatisme barbiturique (pouvant aller à l'ostéoporose par induction enzymatique du calcitriol), auto-induction, dépendance physique et psychique.

5) Contre-indications

• Porphyrie.
• Insuffisance respiratoire aiguë ou chronique.
• Myasthénie grave.
• Alcoolisme aigu.
• Femmes enceintes (surtout au 9ème mois : risque d'insuffisance respiratoire chez le nouveau-né).

Précautions : Personnes âgées, professions nécessitant une vigilance, irritation des voies d'administration (uniquement oral ou IV).

6) Interactions médicamenteuses

• Induction enzymatique : Diminution de l'activité des anti-vitamine K, œstroprogestatifs.
• Potentialisation : Effets d'autres sédatifs.
• Alcalinisation : Augmente l'élimination et diminue l'efficacité.

III.3 Hypnotiques Non Barbituriques

1. Anti-H1 de 1ère génération : Prométhazine, Alimémazine, Oxomemazine.
2. Neuroleptiques sédatifs : Lévomépromazine, Chlorpromazine.
3. Métaqualone (Mandrax®) : Peu utilisé car risque de troubles hallucinatoires, schizophrénie, dépendance (usage illicite).
4. Hydrate de chloral :
   • Sirop de 200 mg/mL.
   • Irritant pour la muqueuse gastrique (nausées, vomissements).
   • Goût abominable.
   • Utilisé chez les personnes âgées, en anesthésie animale.
   • Mutagène : C.I. chez les enfants.
5. Alcool éthylique.
6. Anxiolytiques : Méprobamate, benzodiazépines (meilleurs hypnotiques actuels, avec un sommeil proche du sommeil normal, sans dépression respiratoire ni cardiaque, IT élevé). Ex : Nitrazepam, Flunitrazepam, Triazolam.
7. Apparentés aux neuroleptiques (agissent sur le complexe GABAa) : Zopiclone (Imovane®), Zolpidem (Stilnox®).

Chapitre IV : Les Antidépresseurs

IV.1 Définition

Médicaments qui stimulent l'humeur, améliorant les psychoses dépressives caractérisées par la tristesse, la perte d'intérêt, la lenteur de raisonnement, l'anorexie, l'insomnie. Ils combattent la mélancolie (souffrance profonde, idées suicidaires, culpabilité, impuissance sexuelle).

IV.2 Physiopathologie

La psychose dépressive est associée à une diminution de la concentration des neuromédiateurs (NA, Dopamine, 5HT) au niveau de la fente synaptique des neurones centraux. Les antidépresseurs cherchent à restaurer cette concentration par différents mécanismes.

IV.3 Classification et Pharmacodynamie

IV.3.1 Les Antidépresseurs Non IMAO (Thymoanaleptiques)

Du point de vue de la structure chimique :

1° Les Imipraminiques (Antidépresseurs de 1ère génération, tricycliques)

• a. Imipraminiques sédatifs : Pour la dépression avec insomnie, anxiété, angoisse, agitation (Amitriptyline (Laroxil®), Maprotiline (Ludiomil®), Opipramol (Insidon)).
• b. Imipraminiques non sédatifs ou psychotoniques : Imipramine (Tofranil®), Clomipramine (Anafranil®), Désipramine (Pertofan®).
• c. Pharmacodynamie : Bloquent la recapture axonale des neuromédiateurs. Certains bloquent aussi les récepteurs alpha (vasodilatation périphérique, sédatif central), le système parasympathique et les récepteurs H1.
• d. Indication : Dépression endogène.
• e. Effets indésirables :
  • Aggravation du risque suicidaire en début de traitement (nécessite surveillance).
  • Épisodes maniaques chez les bipolaires (inversion de l'humeur).
  • Effets centraux (tremblements, activation de l'épilepsie).
  • Effets parasympatholytiques (sècheresse buccale, tachycardie, constipation).
  • Effet alpha-bloquant (hypotension orthostatique).
  • Tachycardie (inhibition de la recapture).
• f. Contre-indications :
  • Atropiniques, alpha-adrénolytiques.
  • Insuffisance cardiaque non compensée, troubles de conduction.
• g. Interactions :
  • Efficacité diminuée par l'alcool, antiépileptiques, inducteurs enzymatiques, clonidine, tabagisme.
  • Potentialisation des effets des antihypertenseurs, sédatifs.

2° Non Imipraminiques (Antidépresseurs de 2ème génération)

Mieux tolérés car plus sélectifs.

• a. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la 5HT (ISRS) :
  • Fluoxétine (Prozac®) : Promédicament métabolisé en Norfluoxétine (actif), $t_{1/2}$ 4 à 15 jours. Attention en cas d'insuffisance hépatique.
  • Fluvoxamine (Floxyfral®).
• b. Médicaments dont le mécanisme est encore incertain :
  • Miansérine (Athymol®) : Effet $\alpha_1$ et $\alpha_2$ bloquant, anti-H1 (sédatif) et anti-5HT (anxiolytique). Traite la dépression avec anxiété, y compris chez les personnes âgées (pas d'effet quinidine-like).
  • Viloxazine (Vivalan®) : Pas d'effets atropiniques.
  • Amineptine (Survector®) : Risque hépatique.

III.3.2 Les Inhibiteurs de Monoamine Oxydase (IMAO)

• IMAO de 1ère génération (non sélectifs : inhibent MAOa et MAOb) :
  • Iproniazide, Nialamide, Pargyline.
  • Effets persistent 3 semaines (respecter C.I. et interactions).
  • E.I. : Crise hypertensive (cheese syndrom), troubles hépatiques, neurologiques, psychiques.
  • Interactions : Aliments, alcool.
• IMAO de 2ème génération (plus sélectifs) :
  • a. IMAOa : Inhibent les MAO de l'adrénaline, noradrénaline, sérotonine. Mooclobémide (Moclamine®), Toloxatone (Humoryl®).
  • b. IMAOb : Inhibent les MAO de la dopamine. Sélégiline (Déprenyl®) pour Parkinson.

Chapitre V : Les Thymorégulateurs

Médicaments indiqués dans la psychose maniaco-dépressive.

1. Sels de Lithium

• Carbonate de Lithium (Teralithe), Gluconate de lithium (Neurolithium).
• Pharmacodynamie : Diminuent la libération et augmentent la recapture de NA. Diminuent la synthèse de la dopamine et de la sérotonine. Effet sur les récepteurs GABA et glutamate.
• Pharmacocinétique : Bien résorbé PO, éliminé par voie rénale (compétition Na/Li, risque d'intoxication en cas d'hyponatrémie/déshydratation). Passe dans le lait.
• Toxicité : Toxiques pour le cerveau, les nerfs, les muscles. Atteintes rénales (polyurie, polydipsie). Attention chez la femme enceinte.

2. Carbamazépine (Tegretol®)

• Diminue la recapture axonale de NA et son exocytose.
• Indications : Épilepsie, psychose maniaco-dépressive, diabètes insipides néphrogéniques.

Chapitre VI : Nooléptiques ou Psychostimulants (Psychotoniques)

Élèvent la vigilance, l'activité intellectuelle, le tonus émotionnel, provoquent l'euphorie et combattent la fatigue physique en augmentant la résistance à l'effort. Leurs effets sont antagonisés par les barbituriques.

VI.1 Amphétamines

Indiquées dans l'hyperkinésie (athétose, chorée) chez l'enfant et la narcolepsie (syndrome de Gélineau). Anciennoirement pour l'obésité.

• Améliore l'attention, l'élocution, la faculté d'assimiler. Diminue le besoin de sommeil (créant une dette de sommeil) et la sensation de fatigue physique (dopant).
• La phase de stimulation est suivie d'une dépression.
• Effets indésirables :
  • Effets orthosympathiques ($\alpha$ et $\beta$, libération de catécholamines) : Tachycardie, HTA (attention aux insuffisants cardiaques, coronariens, hypertendus).
  • Après 16 heures : Insomnie (dette de sommeil), à moins d'être associés à des benzodiazépines ou barbituriques.
  • Psychoses paranoïaques avec hallucinations possibles.
  • Effets anorexigènes (exploités contre l'obésité) :
    • Fenfluramine (Pondéral®) : $E.I.$ : Dépression, impuissance sexuelle, diarrhée, excès de rêves.
    • Clobenzorex (Dinintel®).

VI.2 Les Bases Xanthiques (Stimulants corticaux)

• La caféine.
• La théobromine (effet diurétique).
• La théophylline (effet bronchodilatateur).

VI.3 Les Stimulants Bulbaires (Excitants respiratoires)

• La lobéline.
• Le pentatrezol.
• Camphre.
• Doxapram.
• Nicéthamide (Coramine).

VI.4 Les Stimulants Médullaires

• Strychnine (anticonvulsivant).

Chapitre VII : Les Psychodysleptiques ou les Dépersonnalisants

Historiquement, le terme psychodysleptique était réservé aux hallucinogènes, mais il inclut désormais :

1. Les hallucinogènes : Mescaline (alcaloïde de cactus), Lysergamide (LSD25, dérivé de l'ergot de Seigle), Psilocybine (champignons).
2. Stupéfiants (euphorisants) : Haschisch (résine du cannabis), opiacés.
3. Substances produisant l'ivresse : Alcool, Éther, solvants.

Du point de vue chimique :

• Indoléalkylamines : Lysergamide (LSD25), Psilocybine, Bufoténine, Harmine, Harmaline, Ibogaïne.
• Phényléthylamines : Mescaline, amphétaminiques.
• Esters et substances apparentées : Phéncyclidine (PCP, puissant hallucinogène).
• Cannaboïdes : Non thérapeutiques, sauf Delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) et Nabilone pour les vomissements chimio-induits.

Section II : Médicaments des Maladies Neurologiques

Chapitre I : Les Antiépileptiques

I.1 Définition

Médicaments capables de supprimer ou réduire la sévérité et la fréquence des crises épileptiques. Le traitement est purement symptomatique, souvent à vie pour l'épilepsie essentielle.

I.2 Physiopathologie

Plusieurs mécanismes sont impliqués, notamment un déficit en GABA. La plupart des antiépileptiques renforcent le tonus GABAergique central défaillant. Ils ont un effet anticonvulsivant, mais tous les anticonvulsivants ne sont pas des antiépileptiques.

I.3 Types d'Épilepsie

• Crises généralisées :
  • Petit mal : Absences (perte de conscience), mouvements oculaires désordonnés, myoclonies, akinésie.
  • Grand mal : Phase tonique (contractions violentes), phase clonique (secousse rythmiques), phase résolutive (coma), réveil.
• Crises localisées (épilepsie partielle).
• Mal épileptique : Succession de crises épileptiques.

I.4 Médicaments Spécifiques

• Petit mal : Ethosuximide, Clonazepam.
• Grand mal : Phénobarbital, Phénytoïne, Carbamazépine.
• Mal épileptique : Benzodiazépines (Diazépam IV, Clonazepam IV), Phénytoïne IV, Phénobarbital IV.
• Ensemble (spectre large) : Acide valproïque.

I.4.1 Ethosuximide (Zarontin®)

• Sirop 2%, comprimés 250 mg.
• Pharmacodynamie : Diminue la concentration de calcium dans le cytosol en bloquant les canaux de type T.
• Pharmacocinétique : PO, lente élimination rénale ($T_{1/2}$ 30-72h). Métabolisation hépatique partielle.
• Indications : Petit mal, état d'absence.
• Effets indésirables : Troubles digestifs (nausées, vomissements, hoquet), troubles nerveux (céphalées, somnolence, parkinsonisme), troubles psychiques (anxiété, hallucinations, dépression, agressivité), troubles hématologiques (contrôle sanguin obligatoire), troubles cutanés (lupus), troubles oculaires (photophobie, cataracte).
• Aggrave le grand mal : Si le diagnostic n'est pas sûr, associer Zarontin avec le phénobarbital.

I.4.2 Valproate de sodium (Dépakine®)

Précurseur du GABA dans le cerveau.

• PO, forte liaison (90%), métabolisation hépatique, élimination rénale.
• $T_{1/2}$ : 8-15h (adulte), > 20h (nouveau-né). Durée d'action : 6-8h.
• Indications : Petit mal, absence, myoclonie.
• Effets indésirables :
  • Effets tératogènes : Troubles graves du développement intellectuel et moteur, malformations.
  • Hépatite fulminante (surtout en polythérapie), allergie, pancréatite grave.

I.4.3 Phénobarbital (Gardénal, Luminal)

• Grand mal.
• E.I. : Inducteur enzymatique, auto-induction, rhumatisme barbiturique.

I.4.4 Phénytoïne (Dihydan®) (Diphénylhydantoïne)

• Effet quinidine-like.
• Liaison 90%, nombreuses interactions. $T_{1/2}$ 20-60h.
• Traverse la barrière hématoplacentaire et est tératogène.
• E.I. : Hyperplasie gingivale, hypertrichose, troubles sanguins (agranulocytose, anémie mégaloblastique), syndrome cérébello-vestibulaire (ataxie, surdosage), ostéomalacie, hyperglycémie, hyperprolactinémie.
• Interactions :
  • Inhibiteurs enzymatiques : INH, Dicoumarol, TAO, BZD, Salicylés.
  • Inducteurs enzymatiques : Phénobarbital, Carbamazépine.
  • Déplacement par AINS, Sulfamides, Clofibrate, AVK, tricycliques.
  • Inducteur vis-à-vis de la vitamine D, hormones, autres antiépileptiques.

I.4.5 Carbamazépine (Tegretol®)

• Bonne résorption PO, forte métabolisation hépatique, élimination rénale.
• Indications : Épilepsie partielle (temporale), diabète insipide, névralgie faciale, prévention de la psychose maniaco-dépressive.
• E.I. : Troubles sanguins, dermatoses, atteintes cutanées (lupus), troubles hépatiques, troubles nerveux (vertiges, somnolence).
• Interactions : Inducteurs enzymatiques (Phénobarbital, Phénytoïne). Est lui-même un inducteur enzymatique.
• C.I. : Grossesse (tératogène), effets atropiniques (absolues).

I.4.6 Benzodiazépines

Théoriquement indiqués dans tous les types d'épilepsie, mais en raison de leur brièveté d'action, de la somnolence diurne et de la pharmacodépendance, ils sont réservés aux convulsions et au mal épileptique.

• Diazépam, Clonazepam.

I.4.7 Nouveaux Produits

Réservés aux épilepsies rebelles aux traitements classiques.

• Progabide (Gabrène®) : Agoniste du récepteur GABA. Hépatotoxique, usage limité aux épilepsies rebelles. Tératogène (C.I. au 1er trimestre).
• Vigabatrin (Sabril®) : Inhibe la GABA transaminase (enzyme dégradant le GABA), augmentant le tonus GABAergique. Indiqué dans la psychose et les épilepsies rebelles. C.I. chez la femme enceinte et les enfants de moins de 5 ans.
• Lamotrigine (Lamictal®) : Stabilisateur membranaire (canaux Na voltage-dépendants), réservé aux épilepsies rebelles.

I.6 Antiépileptiques mineurs

• Acétazolamide (Diamox®).
• Dexaméthasone (pour les crampes associées aux mouvements de tête).
• Sultiame (Elisal®).
• Béclamide (Posedrine®) : Quasiment abandonné.
• Clométhiazole (IV, pour le mal épileptique).

Chapitre II : Les Antiparkinsoniens

II.1 Définition

Médicaments corrigeant la triade symptomatique de la maladie de Parkinson : akinésie (difficulté à initier les mouvements), hypertonie (rigidité) et tremblement aux extrémités.

II.2 Physiopathologie

Ces médicaments agissent sur le système extrapyramidal, qui contrôle la motricité automatique des muscles. Ce système implique les faisceaux dopaminergiques, cholinergiques et GABAergiques, dont les terminaisons se trouvent dans le locus Niger. La maladie de Parkinson est caractérisée par une dégénérescence progressive des cellules du locus Niger, entraînant une hypercholinergie et une hypodopaminergie.

Les antiparkinsoniens cherchent à rétablir l'équilibre entre les tonus dopaminergique et cholinergique au niveau des noyaux sous-corticaux :

• Ceux qui diminuent le tonus cholinergique (atropiniques centraux).
• Ceux qui augmentent le tonus dopaminergique (L-Dopa et agonistes dopaminergiques centraux).
• Ou les deux.

II.3 Les Anticholinergiques

Antimuscariniques centraux utilisés à titre préventif, agissent principalement sur le tremblement avec des effets négligeables sur la rigidité.

• Trihexyphénidyle (Artane®) : Chef de file.
• Benztropine.
• Procyclidine.
• Profenamide.
• Ethopropazine.
• Orphénadrine (Disipal).

II.4 Dopaminergiques

1. La Dopamine : Catécholamine qui ne traverse pas la Barrière Hémato-Encéphalique (BHE).
2. La L-Dopa : Précurseur liposoluble de la dopamine, traverse la BHE. $$L-dopa \xrightarrow[L-Dopa Decarboxylase]{vit B6} Dopamine$$

   La L-Dopa est aussi transformée en dopamine en périphérie, produisant des effets orthosympathiques. Elle est donc associée à des inhibiteurs périphériques de la L-Dopa décarboxylase pour augmenter sa disponibilité centrale et réduire les effets indésirables périphériques :

   • Modopar® (L-Dopa + Bensérazide).
   • Sinemet® (L-Dopa + Carbidopa).

   Agit principalement sur l'hypertonie et l'akinésie.

   Effets indésirables :
   • Centraux : Bouffées anxieuses, états maniaques, mouvements anormaux (traitement prolongé), vomissements.
   • Périphériques : Hypotension orthostatique (par effet orthosympatholytique).
   • Rares : Atteintes hépatiques, métrorragie, priapisme, troubles de l'odorat, rétention urinaire, hallucinations.
3. Agonistes Dopaminergiques : Stimulent les récepteurs D2.
   • a. Piribédil (Trivastal®) : Comprimés augmentant également la libération de dopamine.
   • b. Amantadine (Mantadix®) : Augmente la libération de dopamine, utilisée pour l'akinésie (seule ou associée à la L-Dopa). Posologie progressive.
     • Effets indésirables : Insomnie, hallucinations, œdème malléolaire.
     • Contre-indications : Femme enceinte, épilepsie, antécédents psychiatriques.
   • c. Bromocriptine (Parlodel®) :
     • Indications : Hyperprolactinémie et ses conséquences, microadénomes à prolactine (stérilité, inducteur d'ovulation chez la femme), acromégalie (inhibe la GH), maladie de Parkinson (relais à la L-Dopa).
     • Effets indésirables : Troubles digestifs (nausées, vomissements), troubles sympatholytiques (hypotension orthostatique), troubles psychiques, hallucinations, œdème malléolaire.
     • Précautions : Alcooliques, association à d'autres sédatifs, machines dangereuses (vertiges).
   • d. Lisuride (Dopergine®) : Se fixe sur les récepteurs D2 et 5HT.
   • e. Apomorphine : Dérivé de la morphine, stimule les récepteurs D1 et D2. Effet vomitif central, par voie parentérale.
   • f. Sélégiline (Déprenyl®) : Comprimés de 10mg, IMAOb. Seule ou associée.

Chapitre III : Les Antimiasthéniques

Médicaments agissant sur les muscles striés, tels que les anticholinestérasiques.

Chapitre IV : Les Antimigraineux

En cas de crise :

• Douleur : Analgésiques.
• Nausées, vomissements : Antiémétiques (anti-5HT, neuroleptiques).
• Ergotamine, Triptans : Attention au risque de mort subite.

Traitement de fond :

• Dihydroergotamine (+caféine), anti-5HT (oxotérone, pisotifène, méthysergide), bêta-bloquants, anticalciques (Flunarizine), antidépresseurs (Amitriptyline).

Chapitre V : Myorelaxants

V.1 Définition

Médicaments traitant les contractures musculaires douloureuses des muscles striés (en traumatologie : torticolis, lombalgies ; en rhumatologie) et les états de spasticité observés lors de lésions neurologiques (hémiplégie, paraplégie, dystonie).

V.2 Dantrolène (Dantrium®)

Comprimés de 25, 50, 100 mg.

• Mécanisme : Empêche la libération des ions calcium des citernes du réticulum sarcoplasmique.
• Indications : Troubles spastiques (tétanos, myosis, torticolis, hémiplégie, paraplégie), hyperthermie maligne.
• Effets indésirables : Somnolence, asthénie, diarrhée, céphalées, mais surtout hépatotoxicité spécifique (C.I. en cas d'insuffisance hépatique, association avec hépatotoxiques, surveillance des transaminases).
• Posologie progressive.

V.3 Les Curarisants

Voir d'autres notes.

V.4 Baclofène (Liorésal®)

• Renforce l'inhibition présynaptique exercée par les interneurones GABAergiques.
• Un des médicaments de choix pour les contractures spastiques.
• Bonne résorption orale.
• Élimination rénale quasiment sous forme native (attention aux effets indésirables).
• Effets indésirables : Troubles digestifs, asthénie, hypotension, troubles psychiques.

V.5 Anxiolytiques

• Méprobamate.
• Benzodiazépines : Tétrazépam.
• Bloquent l'action des neurones de Renshaw (interneurones inhibiteurs de la corne antérieure de la moelle épinière).

V.6 Méphénésine (Décontractyl®)

• Inhibe le tonus exercé sur les motoneurones par les afférences supérieures (médullaires).
• Forme orale et baume.
• Est aussi anticonvulsivant.
• De même pour le Trancopal® (afférences supérieures bulbaires).

V.7 Thiocolchicoside (Coltramyl®)

• Propriétés GABA-mimétiques.

Section III : Les Analgésiques Centraux

Introduction

La douleur est une sensation désagréable résultant de la stimulation des terminaisons nerveuses et de leur intégration psychique. Les centres d'intégration sont thalamiques et corticaux. De nombreux médiateurs sont impliqués : Histamine, 5HT, bradykinine, Prostaglandines, Substance P.

La régulation de la douleur est segmentaire et suprasegmentaire, impliquant les enképhalines (neuromédiateurs fixant les récepteurs enképhalinergiques) et les endorphines (morphines endogènes fixant les mêmes récepteurs).

Récepteurs Opioïdes (à Opiacés)

La stimulation du récepteur $\mu$ rend le centre respiratoire insensible à la $PCO_2$, pouvant entraîner la mort par asphyxie. L'antagoniste est la Naloxone.

I. Naturels

1° Morphine

Alcaloïde extrait du pavot (Papaverum somniferum). La sève durcit et brunit pour produire la poudre d'opium, riche en alcaloïdes :

• Phénanthréniques : Morphine, Codéine, Thébaïne.
• Isoquinoléiques : Noscapine (antitussif), Papavérine, Narcéine.

Pharmacodynamie :

• Système nerveux central (SNC) :
  • Analgésique (agit sur les récepteurs $\mu$ et $\kappa$).
  • Euphorie (influence la perception de la douleur), possibilité de dysphorie chez certains (somnolence).
  • Sédation (variable selon la dose et l'espèce), effets stimulants chez d'autres (cheval, chat, enfant).
  • Action psychodysleptique (euphorie, hallucinations, surtout à forte dose chez femmes et personnes âgées).
  • Provoque la pharmacodépendance (tolérance, dépendance physique et psychique), syndrome d'abstinence / sevrage (sueurs abondantes, larmoiement, catarrhe, douleurs musculaires, troubles digestifs, hyperthermie, anxiété, agressivité, hallucinations, choc, décès).
  • Centre respiratoire : Légère stimulation initiale, puis dépression dose-dépendante rendant le centre respiratoire insensible au $CO_2$.
  • Centre de la toux : Puissant antitussif (2mg suffisent), mais la codéine ou les antitussifs de synthèse sont préférés en raison du risque de dépression respiratoire et de dépendance. Est histamino-libératrice (risque de bronchoconstriction).
  • Centre du vomissement : Induit nausées, vomissements, anorexie à faible dose (stimulation du CTZ) et inhibe le centre à forte dose.
• Effets périphériques :
  • Effets parasympathomimétiques : Myosis.
  • Tube digestif : Diminution des sécrétions digestives et pancréatiques, diminution du péristaltisme, contraction des sphincters (pylorique, iléo-cæcal, anal) : Constipation (exploité dans les produits synthétiques sans effets centraux comme le Diphenoxylate ou le Lopéramide).
  • Voies urinaires : Diminue la diurèse.
  • Effet métabolique : Hypothermie, acidose et hyperglycémie à forte dose (libération de catécholamines).

Pharmacocinétique :

• Par voie orale (PO) : Résorption irrégulière, forte biotransformation (risque de surdosage en cas d'insuffisance hépatique).
• Voies classiques : Sous-cutanée et intramusculaire (IM).
• Faible traversée de la BHE, sauf pour les dérivés comme la Diacétylmorphine (héroïne).
• Traverse la Barrière Hémato-Placentaire (BHP) : Atteint la circulation fœtale en 3-6 minutes (risque de dépression respiratoire fœtale), contre-indiqué chez la femme enceinte ou sur le point d'accoucher sans antidote (Naloxone).
• À la fin de la grossesse, éviter les AINS (prolongent le travail) ; préférer les morphiniques avec antidote (Naloxone : Narcan®, ampoule de 0,4 mg).
• Élimination : Principalement rénale, mais aussi biliaire, dans le lait, la sueur, le suc gastrique.

Effets indésirables :

• En cas de surdosage : Dépression du centre respiratoire.
• Usage répété : Risque de pharmacodépendance.

Indications :

• Syndromes douloureux intenses, douleurs chroniques, douleurs aiguës (infarctus du myocarde, angor, hémorragie interne, colique hépatique ou néphrétique, OAP – attention à la dépression respiratoire).
• Analgésique post-opératoire, sédatif en prémédication.

Contre-indications :

• Absolues : Insuffisance respiratoire aiguë ou chronique, femme enceinte sans antidote, personnes âgées et enfants de moins de 30 mois, diverticulose sigmoïdienne, allergies (choc), pancréatite aiguë.

Interactions médicamenteuses :

• Autres dépresseurs du centre respiratoire : Anesthésiques généraux, antidépresseurs tricycliques, bêta-adrénolytiques, IMAO de 1ère génération.

Formes :

• Ampoules de 10-20 mg.
• Sirop : 10 mg/cuillère à soupe.

2° Codéine

• Analgésique : 10 mg de morphine équivaut à 120 mg de codéine.
• Antitussif : 20-25 mg de codéine/jour PO (pas d'effet analgésique).

II. Les Dérivés Semi-Synthétiques

• Héroïne (Diacétylmorphine) : Puissant narcotique, non utilisé médicalement.
• Éthylmorphine (Codéthylin) : Effet antitussif.
• Oxycodéine : Dérivé antitussif de la codéine.
• Dextrométhorphane : Antitussif.
• Pholcodine.

III. Morphiniques de Synthèse

• Péthidine (Dolosal®, Dolantin®) : Cinq fois moins active que la morphine, action plus courte, histamino-libératrice, effet papavérinique. En IM ou IV, comprimés de 50mg et 100mg.
• Dextromoramide (Palfium®) : Trois à cinq fois plus puissant que la morphine, bien résorbé per os.
• Fentanyl : 100 fois plus puissant que la morphine, réservé à l'anesthésiologie (souvent associé au Drophéridol : Thalamonal®).
• D-propoxyphène (Antalvie®) : + paracétamol = D-Antalvic®.
• Pentazocine (Fortal®) : Trois fois moins efficace que la morphine, recommandé par l'OMS comme analgésique central.
• Méthadone : Taux le plus élevé de décès induits par les opiacés, prescription par praticiens spécialisés. Pharmacocinétique variable, posologie progressive. Allongement de l'intervalle QT.
• Tramadol : Biodisponibilité 90%, opiacé faible (douleur modérée), toxicomanogène (pharmacodépendance).
• Diphenoxylate, Lopéramide.

IV. Antagonistes de la Morphine

• Naloxone (Narcan®, ampoule 0,4 mg) : Puissant antagoniste compétitif et spécifique. Action dure 20-45 minutes en IV et 1-4h en IM. Élimination rénale (10% sous forme intacte). Indiquée en cas d'intoxication aux morphiniques.
• Nalorphine (5 mg/ml) : Agoniste-antagoniste (antagoniste partiel), propriétés antalgiques et antagonistes opioïdes. Utilisée comme antidote des overdoses et test d'addiction.
• Naltrexone (Nacorex®) : Antagoniste des récepteurs $\mu$. Utilisée en cure de désintoxication.

V. Médicaments à Effet Central Doués d'Effet Analgésique

D'autres médicaments actifs sur le SNC peuvent être utilisés pour les douleurs chroniques ou neuropathiques :

• Antidépresseurs (tricycliques, Duloxétine, Venlafaxine, Bupropion).
• Antiépileptiques (Gabapentine, Prégabaline, Carbamazépine).
• Néfopam (analgésique pur).

Voici une feuille de notes (cheatsheet) sur les médicaments du système nerveux central, en français, avec un style "highlight" :

PARTIE V : LES MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

INTRODUCTION

• Le SNC régule toutes les fonctions corporelles et interagie avec l'environnement.

• Comprend des structures clés :

  • Cortex : Fonctions nerveuses supérieures (moteur, sensoriel, associatif).

  • Système pyramidal : Mouvement volontaire.

  • Système extrapyramidal : Mouvement involontaire (réflexe, automatique).

  • Noyaux sous-corticaux (ganglions de la base) : Contrôle moteur, apprentissage, décision.

  • Formation réticulée : Régulation de l'homéostasie, état d'éveil.

  • Bulbe (thalamus) : Intégration sensorielle et décisionnelle, conscience, sommeil.

  • Noyaux limbiques et frontaux : Émotions, comportement, mémoire.

SECTION I : LES PSYCHOTROPES

Médicaments agissant sur l'activité cérébrale.

I. CLASSIFICATION SELON DELAY ET DENIKER

1. LES PSYCHOLEPTIQUES (Psychopégiques / Psychodépresseurs)

   • Action : Diminuent l'activité mentale et le psychisme.

   • Sous-groupes :

     • Nooléptiques (Hypnotiques) : Diminuent la vigilance, favorisent le sommeil.

     • Anxiolytiques (Tranquillisants mineurs) : Diminuent l'anxiété pathologique, l'hyperémotivité (névroses).

       • Névroses : Anxiété, obsession, hystérie, phobie (personne consciente).

       • Psychoses : Troubles de la personnalité (paranoïa, schizophrénie, personne inconsciente).

     • Neuroleptiques (Ataractiques / Tranquillisants majeurs) : Diminuent l'humeur, créent une indifférence (antipsychotiques, thymoleptiques).

2. LES PSYCHOANALEPTIQUES (Stimulants du psychisme)

   • Sous-groupes :

     • Thymoanaleptiques : Stimulent l'humeur (antidépresseurs).

     • Nooanaléptiques : Stimulent la vigilance (psychostimulants type amphétamines).

3. LES PSYCHODYSLEPTIQUES

   • Action : Troublent, perturbent l'activité mentale, le jugement.

   • Exemples : Hallucinogènes (Haschisch, Mescaline, LSD), produits dépersonnalisants.

4. LES PSYCHOISOLEPTIQUES (Normo-

   thymiques / Thymorégulateurs)

   • Action : Normalisent l'humeur instable (psychose maniaco-dépressive).

Les psychotropes sont un traitement symptomatique, souvent à vie.

CHAPITRE I : LES ANXIOLYTIQUES

Médicaments traitant les états d'anxiété pathologique (tension nerveuse, insomnie) et induisant le sommeil.

I.2 Caractères communs

• Effet anxiolytique et sédatif.

• Pas d'effets végétatif ou extrapyramidal significatifs.

• Ne modifient pas l'apprentissage.

I.3 Caractères distinctifs

• Groupe des Carbamates, Benzodiazépines, Alpidem :

  • Effet myorelaxant et anticonvulsivant.

  • Risque d'effet toxicomanogène (sevrage).

  • Effet amnésiant.

• Groupe de l'Hydroxyzine (Atarax®) :

  • Augmente le tonus, provoque des convulsions.

  • Effets atropiniques.

  • Pas de risque de pharmacodépendance.

I.4 Méprobamate (Carbamate)

• Indications : Insomnie, anxiété, contractures musculaires.

• EI : Somnolence, ataxie, vertiges, hypotonie musculaire, hypotension (à forte dose).

I.5 Benzodiazépines (BZD)

1. a. Pharmacodynamie

   • Agissent sur le récepteur GABAA (canaux chlorure).

   • Augmentent l'affinité du GABA pour son récepteur hyperpolarisation cellulaire diminution de l'activité du SNC.

   • Effets : anxiolytique, hypno-sédatif, anticonvulsivant, myorelaxant.

   • Antidote : Flumazénil (contrairement aux Barbituriques, plus sûres).

2. b. Pharmacocinétique (Ex : Diazépam)

   • Bonne résorption orale, pic rapide.

   • Fortement liées aux protéines plasmatiques (90-95%) risque de déplacement.

   • Métabolisation hépatique en métabolites actifs (Ex: diazépam Desméthyldiazépam Oxazépam).

   • Longue demi-vie (Diazépam : 15-60h, Desméthyldiazépam : 30-90h, Oxazépam : 8-10h).

   • Passage dans le lait.

3. c. Classification clinique

   • Longue durée d'action (1 prise/jour, transformés en Desméthyldiazépam) : Chlorazépate, Loflazépate, Prazép

am, Flurozépam, Metazépam.

• Action mixte (médicaments et métabolites actifs) : Alprazolam, Chlordiazépoxide, Clobazam, Diazépam.

• Métabolites inactifs (3x24h) : Bromazépam, Clotiazépam, Loprazolam, Clonazépam, Lorazépam, Oxazépam, Flunitrazépam, Nitrazépam, Triazolam.

• d. Effets indésirables

  • Indice thérapeutique élevé, peu toxiques.

  • Surdosage : Somnolence, myorelaxation excessive (hypotonie musculaire), troubles de mémoire.

  • IVD : Vertiges, apnée transitoire, syncope.

  • Traitement chronique : Pharmacodépendance, effet rebond, syndrome d'abstinence (convulsions, anxiété, agressivité).

  • Effets paradoxaux chez vieillards et enfants.

• e. Précautions

  • Insuffisance respiratoire chronique, Myasthénie grave (CI).

  • Tératogènes (CI 1er trimestre grossesse, hypotonie nouveau-né 3ème trimestre).

  • Femmes allaitantes, vieillards (chutes), travail nécessitant vigilance.

• f. Interactions médicamenteuses

  • Potentialisation avec autres sédatifs (alcool, anti-H1, neuroleptiques, antidépresseurs, morphiniques...)

  • Potentialisent les effets des antihypertenseurs.

• g. Indications

  • Insomnie, anxiété, convulsions, pré-éclampsie, tétanos, anesthésie.

I.6 Alpidem (Ananxyl®)

• Similaire aux BZD, mais risque d'hépatite subfulminante mortelle retrait du marché.

I.7 Les Bêta-Bloquants lipophiles

• Propanolol et Oxypranolol : Utilisés pour symptômes physiques de l'anxiété.

I.8 Dérivés d'Azastirodécardiones (Buspirone)

• Agit sur récepteurs 5HT1A et D2.

• N'entraîne pas de dépendance.

• CI : Insuffisance hépatique et rénale.

I.9 Hydroxyzine (Atarax®)

• Action : Anti-H1, Anti-5HT.

• Effets atropiniques.

• Indications : Manifestations mineures de l'anxiété, anti-émétique.

CHAPITRE II : LES NEUROLEPTIQUES

Médicaments agissant sur les psychoses (ex: schizophrénie, paranoïa) en créant une neuroplégie.

II.2 Caractères communs

• Indifférence psychomotrice, inhibition de l'agressivité/agitation.

• Diminution des troubles psychiques (aigus et chroniques).

• EI : Manifestations extrapyramidales, effets végétatifs (blocage récepteurs muscariniques et alpha-adrénergiques).

II.3 Pharmacodynamie

• Blocage des récepteurs de la Dopamine (D2) :

  • CTZ (Chemo Trigger Zone) : Antiémétiques (Métoclopramide, Dompéridone) peu de diffusion SNC, mais CI < 18 ans.

  • Hypophyse antérieure : Hyperprolactinémie (PIF inhibé) gynécomastie, dysfonction érectile/anovulation, galactorrhée.

  • Noyaux sous-corticaux : Manifestations extrapyramidales (diminution tonus dopaminergique) association avec atropiniques centraux (Artane®).

  • Noyaux limbique et frontaux : Effets antipsychotiques (émotions).

• Blocage d'autres récepteurs :

  • Parasympatholytiques : Effets atropiniques centraux et périphériques.

  • Alpha-bloquants : Sédatif central, vasodilatateur périphérique, hypotension orthostatique.

  • Anti-H1 : Effet sédatif (Alimémazine).

  • Anti-5HT : Antimigraineux.

II.4 Classification chimique

• Dérivés de Phénothiazine : Chlorpromazine (Largactil®), Lévomépromazine (Nozinan®).

• Butyrophénone : Halopéridol (Haldol®), Dropéridol.

• Benzamides : Sulpiride (Dogmatil®), Métoclopramide (Primpéran®).

• Réserpiniques.

• Autres : Clozapine (Leponex®), Pimozide.

II.5 Pharmacocinétique

• Bonne résorption orale.

• Biotransformation hépatique importante.

• Élimination urinaire.

• Demi-vie longue (8-30h), sauf Dropéridol (court).

• Formes retards (IM) pour prolonger l'action (Piportil, Moditen, Halopéridol décanoate).

II.6 Classification clinique

• Sédatifs (bloquent H1, alpha-adrénergiques) : Lévomépromazine (Nozinan®).

• Antipsychotiques / Antiproductifs / Antihallucinatoires : Chlorpromazine, Halopéridol.

• Désinhibiteurs (Antidéficitaires / Incisifs) : Sulpiride, Pipothiazine, Pimozide.

II.7 Indications

• Troubles psychiques.

• Anxiolytiques (mineurs).

• Anesthésie (prémédication), neuroleptanalgésie (Dropéridol + Fentanyl).

• Antiémétiques, céphalalgies (Mepromazine), hoquet (Halopéridol).

• Cure de sommeil, ulcère gastroduodénal (composante psychosomatique).

II.8 Effets indésirables

• Peu toxiques, pas de pharmacodépendance, mais risques rares graves.

• Agranulocytose (Phénothiazines SANG à surveiller), Ictère cholestatique, Hyperthermie maligne.

• Effets atropiniques, alpha-bloquants, hyperprolactinémie, manifestations extrapyramidales.

• Aggravation paranoïa (psychose déficitaire).

• Accumulation oculaire, cutanée, allergies en usage prolongé.

CHAPITRE III : LES HYPNOTIQUES

Médicaments qui stimulent le sommeil, diminuent l'activité de la formation réticulée.

III.1 Définition du sommeil et insomnie

• Sommeil lent : Diminution conscience, résolution musculaire, ralentissement végétatif.

• Sommeil paradoxal : Activité cérébrale intense, mouvements oculaires rapides, stimulation végétative.

• Cycle : 90 minutes (20% paradoxal).

• Insomnie : Délai d'endormissement > 45min ou > 5 réveils.

III.2 Les Barbituriques

1. 1) Pharmacodynamie

   • Prolongent l'ouverture des canaux chlorure du récepteur GABAA hyperpolarisation durable.

   • Effets : Sédation, sommeil, anesthésie, coma, blocage centre respiratoire, myorelaxation, anticonvulsivant (dépendant de la dose).

• Hypothermie (centre thermorégulation hypothalamique).

• Inducteurs enzymatiques puissants.

• EI : Stimulent le réflexe respiratoire (quintres de toux, laryngospasme).

• 2) Pharmacocinétique

  • Longue durée d'action (6-12h) : Phénobarbital (hypnotique, sédatif, antiépileptique).

  • Intermédiaire (4-8h) : Hémobarbital (supprime le sommeil paradoxal).

  • Courte durée (1-4h) : Secobarbital, Hexobarbital.

  • Très courte durée (10-15min) : Thiopental (IVD : anticonvulsivant, anesthésique général).

• 3) Indications

  • Sédatifs, insomnie (prolongent sommeil calme), anesthésie générale.

• 4) Effets indésirables

  • Fréquents : Somnolence matinale, vertiges, ataxie, effets paradoxaux (agitation, excitation) chez vieillards.

  • Rares : Troubles humeur, allergie, crise aiguë porphyrie.

  • Prolongée : Rhumatisme barbiturique (ostéoporose), auto-induction, dépendance.

• 5) Contre-indications

  • Porphyrie, insuffisance respiratoire aiguë/chronique, myasthénie grave, alcoolisme aigu.

  • Femmes enceintes (9 mois) : risque d'apnée nouveau-né.

• 6) Interactions médicamenteuses

  • Inducteur enzymatique (diminue efficacité AVK, oestroprogestatifs).

  • Potentialisent autres sédatifs.

III.3 Hypnotiques non barbituriques

• Anti-H1 de 1ère génération (Prométhazine, Alimémazine, Oxomémazine).

• Neuroleptiques sédatifs (Lévomépromazine, Chlorpromazine).

• Métaqualone (Mandrax®) : risques hallucinatoires, schizophrénie, dépendance (usage illicite).

• Hydrate de chloral : Irritant, mutagène (CI enfants).

• Alcool éthylique.

• Anxiolytiques : Méprobamate, Benzodiazépines (les meilleurs actuellement : sommeil proche du normal, pas de dépression respi/cardiaque, IT élevé).

• Apparentés aux neuroleptiques (complexe GABAA) : Zopiclone (Imovane®), Zolpidem (Stilnox®).

CHAPITRE IV : LES ANTIDÉPRESSEURS

Médicaments stimulant l'humeur, améliorant les psychoses dépressives (tristesse, perte d'intérêt, etc.).

IV.2 Physiopathologie

• Déficit en neuromédiateurs (NA, Dopamine, 5HT) au niveau synaptique.

• Antidépresseurs restaurent la concentration de neuromédiateurs.

IV.3 Classification et Pharmacodynamie

1. IV.3.1 Les Antidépresseurs non IMAO (Thymoanaléptiques)

   • 1° Imipraminiques (tricycliques, 1ère génération) :

     • Sédatifs (dépression + insomnies/anxiété) : Amitriptyline (Laroxyl®), Maprotiline (Ludiomil®).

     • Non sédatifs / Psychotoniques : Imipramine (Tofranil®), Clomipramine (Anafranil®).

     • Pharmacodynamie : Bloquent le recaptage axonal des neuromédiateurs. Certains bloquent aussi les récepteurs alpha (vasodilatation, sédation), parasympathiques, H1.

     • Indication : Dépression endogène.

     • EI : Aggravation risque suicidaire (début ttt), épisodes maniaques, tremblements, activation épilepsie, effets parasympatholytiques (sécheresse bouche, tachycardie, constipation), hypotension orthostatique, tachycardie.

     • Contre-indications : Atropiniques, alpha-adréolytiques, insuffisance cardiaque non compensée, troubles de conduction.

     • Interactions : Diminuent efficacité avec alcool, antiépileptiques. Potentialisent antihypertenseurs, sédatifs.

   • 2° Non imipraminiques (2nde génération, plus sélectifs) :

     • Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la 5HT (ISRS) : Fluoxétine (Prozac® - pro-médicament), Fluvoxamine (Floxyfral®).

     • Mécanisme inconnu : Miansérine (Athymol® - α1, α2 bloquant, anti-H1, anti-5HT sédatif), Viloxazine (Vivalan® - pas d'effets atropiniques), Amineptine (Survector® - risque hépatique).

2. IV.3.2 Les Inhibiteurs de Monoamine Oxydase (IMAO)

   • 1ère génération (non sélectifs : MAO a et b) : Iproniazide, Nialamide, Pargyline.

     • EI persistants (3 semaines) : Crise hypertensive (cheese syndrom), troubles hépatiques/neuro/psychiques.

     • Interactions : Aliments (tyramine), alcool.

   • 2ème génération (sélectifs) :

     • IMAO-a (inhibent MAO de NA, ADR, 5HT) : Moclobémide (Moclamine®), Toloxatone (Humoryl®).

     • IMAO-b (inhibent MAO de Dopamine) : Sélégiline (Déprényl - Parkinson).

CHAPITRE V : LES THYMORÉGULATEURS

Médicaments pour la psychose maniaco-dépressive.

1. Sels de Lithium

   • Carbonate de Lithium (Teralithe), Gluconate de lithium (Neurolithium).

   • Mécanisme : Diminution libération/augmentation recaptage NA, diminution synthèse dopamine/sérotonine.

   • Pharmacocinétique : Très bien absorbé, élimination rénale (compétition Na+) risque d'intoxication en cas d'hyponatrémie/déshydratation. Passe dans le lait.

   • EI : Toxique pour cerveau, nerf, muscle. Atteintes rénales (polyurie, polydipsie). CI chez la femme enceinte.

2. Carbamazépine (Tegretol®)

   • Diminue le recaptage axonal de NA.

   • Indications : Epilepsie, psychose maniaco-dépressive, diabète insipide.

CHAPITRE VI : NOOANALÉPTIQUES ou PSYCHOSTIMULANTS (Psychotoniques)

Élèvent la vigilance, l'activité intellectuelle, le tonus émotionnel, produisent l'euphorie, combattent la fatigue.

• Effets antagonisés par barbituriques.

VI.1 Amphétamines

• Anciennement : hyperkinésie enfantine, narcolepsie. Maintenant : dérivés.

• Améliorent attention, élocution, assimilation.

• Diminuent besoin de sommeil (créent dette), fatigue physique (dopant).

• Phase de stimulation suivie de dépression.

• EI : Effets sympathiques alpha et bêta

> (tachycardie, HTA attention cardiaques, HTA). Insomnie (après 16h). Psychoses paranoïaques.

• Effets anorexigènes : Fenfluramine (Pondéral®), Clobenzorex (Dinintel®).

VI.2 Les bases xanthiques

• Stimulants corticaux : Caféine, Théobromine (diurétique), Théophylline (bronchodilatateur).

VI.3 Les stimulants bulbaires

• Excitants respiratoires : Lobéline, Pentatrezol, Camphre, Doxapram, Nicéthamide (Coramine).

VI.4 Les stimulants médullaires

• Strychnine (anticonvulsivant).

CHAPITRE VII : LES PSYCHODYSLEPTIQUES ou DÉPERSONNALISANTS

• Hallucinogènes : Mescaline, Lysergamide (LSD25), Psilocybine.

• Stupéfiants (euphorisants) : Haschisch, opiacés.

• Substances produisant l'ivresse : Alcool, Éther.

• Chimiquement : Indoléalkylamines (LSD25, psilocybine), Phényléthylamines (Mescaline), Esters divers (Phéncyclidine - PCP), Cannaboïdes.

• THC et Habilone sont utilisés pour le vomissement chimio-induit.

SECTION II : MÉDICAMENTS DES MALADIES NEUROLOGIQUES

CHAPITRE I : LES ANTIÉPILEPTIQUES

Médicaments réduisant la sévérité ou fréquence des crises épileptiques. Traitement symptomatique, souvent à vie.

I.2 Physiopathologie

• Déficit en GABA souvent évoqué.

• La plupart renforcent le tonus GABAergique.

• Anticonvulsivants ≠ Antiépileptiques.

I.3 Types d'épilepsie

• Crises généralisées :

  • Petit mal (absences, myoclonies, akinésie).

  • Grand mal (phase tonique, clonique, résolutive).

• Crises localisées / partielles.

• Mal épileptique (succession de crises).

I.4 Médicaments

• Petit mal : Ethosuximide, Clonazépam.

• Grand mal : Phénobarbital, Phénytoïne, Carbamazépine.

• Mal épileptique : Benzodiazépines (Diazépam IV, Clonazépam IV), Phénytoïne IV, Phénobarbital IV.

• Ensemble : Acide valproïque.

I.4.1 Ethosuximide (Zarontin®)

• Mécanisme : Diminue Ca++ intracellulaire (bloque canaux type T).

• Indications : Petit mal.

• EI : Troubles digestifs/nerveux/psychiques/hématologiques/cutanés/oculaires.

• Aggrave le grand mal.

I.4.2 Valproate de sodium (Dépakine®)

• Précurseur de GABA.

• Indications : Petit mal, absences, myoclonies.

• EI : Effets tératogènes graves, hépatite fulminante, pancréatite.

I.4.3 Phénobarbital (Gardénal, Luminal)

• Grand mal.

• EI : Inducteur enzymatique, auto-induction, rhumatisme barbiturique.

I.4.4 Phénytoïne (Dihydan®)

• Pharmacocinétique : Forte liaison, tératogène.

• EI : Hyperplasie gingivale, hypertrichose, troubles sanguins/

cérébelleux, ostéomalacie, hyperglycémie, hyperprolactinémie.

• Interactions : Inhibiteurs enzymatiques (INH, BZD), inducteurs enzymatiques (Phénobarbital, Carbamazépine).

I.4.5 Carbamazépine (Tegretol®)

• Indications : Épilepsie partielle, diabète insipide, névralgie faciale, prévention psychose maniaco-dépressive.

• EI : Troubles sanguins/dermatoses/hépatiques/nerveux.

• CI : Grossesse (tératogène), effets atropiniques.

I.4.6 Benzodiazépines

• Théoriquement toutes épilepsies, mais réservées aux convulsions et mal épileptique (Diazépam, Clonazépam) pour causes de brève action, somnolence, dépendance.

I.4.7 Nouveaux produits (épilepsies rebelles)

• Progabide (Gabrène®) : Agoniste récepteur GABA, hépatotoxique, tératogène (CI 1er trimestre).

• Vigabatrin (Sabril®) : Inhibe GABA transaminase, augmente GABA. CI femmes enceintes, enfants < 5 ans.

• Lamotrigine (Lamictal) : Stabilisant membranaire (canaux Na+).

I.6 Antiépileptiques mineurs

• Acétazolamide (Diamox®), Dexaméthasone, Sultiame, Beclamide, Clométhiazole (IV, mal épileptique).

CHAPITRE II : LES ANTIPARKINSONIENS

Médicaments corrigeant la triade de Parkinson : akinésie, hypertonie, tremblements.

II.2 Physiopathologie

• Dégénérescence des cellules du locus Niger.

• Maladie de Parkinson : Hypercholinergie et Hypodopaminergie.

• Les antiparkinsoniens rétablissent l'équilibre entre tonus dopaminergique et cholinergique.

II.3 Les anticholinergiques (Antimuscariniques centraux)

• Utilisés préventivement, agissent surtout sur le tremblement.

• Trihexyphénidyle (Artane®), Benztropine, Procyclidine, Profénamide, Ethopropazine, Orphénadrine (Disipal).

II.4 Dopaminergiques

1. Dopamine : Ne traverse pas la BHE.

2. L-Dopa : Précurseur de la dopamine, traverse la BHE. Transformée en dopamine (puis NA, Adrénaline) au niveau central et périphérique.

   • Associée à inhibiteurs périphériques de la L-Dopa décarboxylase (Bensérazide, Carbidopa) pour réduire doses et EI périphériques.

   • Ex : Modopar®, Sinemet®.

   • Agit sur hypertonie et akinésie.

   • EI : Bouffées anxieuses, état maniaque, mouvements anormaux (prolongé), vomissements, hypotension orthostatique, métrorragies, priapisme, troubles psychiatriques.

3. Agonistes dopaminergiques (récepteurs D2) :

   • Piribédil (Trivastal®) : Augmente libération dopamine.

   • Amantadine (Mantadix®) : Augmente libération dopamine, pour akinésie (seule ou avec L-Dopa).

   • Bromocriptine (Parlodel) :

     • Indications : Hyperprolactinémie (conséquences, microadénome), acromégalie, Maladie de Parkinson (relais L-Dopa).

     • EI : Nausées/vomissements, hypotension orthostatique, troubles psychiques, œdème malléolaire.

   • Lisuride (Dopergine®) : Se fixe sur D2 et 5HT.

   • Apomorphine : Dérivé de morphine, stimule D1 et D2, effet vomitif central.

   • Sélégiline (Déprényl - 10mg) : IMAO-b, seule ou associée.

CHAPITRE III : LES ANTIMYASTHÉNIQUES

• Médicaments agissant sur les muscles striés, notamment les anticholinestérasiques.

CHAPITRE IV : LES ANTIMIGRAINEUX

• En cas de crise : Analgésiques, antiémétiques (anti-5HT, neuroleptiques), Ergotamine, Triptans (attention à la mort subite).

• Traitement de fond : Dihydroergotamine, anti-5HT, bêta-bloquants, anticalciques (Flunarizine), antidépresseurs (Amitriptyline).

CHAPITRE V : MYORELAXANTS

Médicaments traitant les contractures musculaires douloureuses (traumatologie, rhumatologie) et la spasticité (lésions neurologiques).

V.2 Dantrolène (Dantrium®)

• Mécanisme : Empêche libération Ca++ du réticulum sarcoplasmique.

• Indications : Troubles spastiques (tétanos, hémiplégie), hyperthermie maligne.

• EI : Somnolence, asthénie, diarrhée, céphalées, hépatotoxicité (spécifique) CI insuffisance hépatique, surveillance transaminases.

V.3 Les curarisants

• Agissent sur la jonction neuromusculaire.

V.4 Baclofène (Liorésal®)

• Renforce l'inhibition présynaptique GABAA.

• Choix pour les contractures spastiques.

• EI : Troubles digestifs, asthénie, hypotension, troubles psychiques.

V.5 Anxiolytiques (Méprobamate, Benzodiazépines - Tetrazépam)

• Bloquent l'action des neurones de Renshaw (interneurones inhibiteurs de la moelle spinale).

V.6 Méphénasine (Décontractyl®)

• Inhibe le tonus exercé sur les motoneurones par les afférences supérieures.

• Anticonvulsivant.

V.7 Thiocolchicoside (Coltramyl®)

• Propriétés GABA-mimétiques.

SECTION III : LES ANALGÉSIQUES CENTRAUX

Introduction

• Douleur : Sensation désagréable, intégration thalamique et corticale.

• Médiateurs : Histamine, 5HT, Bradykinine, Prostaglandines (PG), Substance P.

• Régulation par enképhalines, endorphines (morphines endogènes).

• Récepteurs opioïdes :

="1"> μ (Mu) κ (Kappa) δ (Delta) Effets Analgésie (encéphale), dépression respiratoire, euphorie, dépendance physique. Analgésie (spinale), myosis, sédation (formation réticulée). Certains effets.

• Stimulation μ → insensibilité respiratoire au CO2 → mort par asphyxie.

• Antagoniste : Naloxone.

I. Naturels (Opiacés)

1. 1° Morphine (Alcaloïde du pavot)

   • Alcaloïdes phénanthréniques : Morphine, Codéine, Thébaïne.

   • Alcaloïdes isoquinoléiques (antitussif, vasodilatateur) : Noscapine, Papavérine, Narcéïne.

   • Pharmacodynamique :

     • SNC :

       • Analgésique (récepteurs μ, κ).

       • Euphorie (peut causer dysphorie), sédation (dose-dépendante, espèces-dépendante).

       • Effet psychodysleptique (hallucinations à forte dose).

       • Pharmacodépendance (tolérance, dépendance physique/psychique), syndrome de sevrage sévère.

       • Dépression du centre respiratoire (dose-dépendante, centre insensible au CO2).

       • Puissant antitussif (mais CI risque dépendance), histamino-libératrice (bronchoconstriction).

       • Induit nausées/vomissements (faible dose via CTZ), inhibe à forte dose.

     • Effets périphériques :

       • Myosis (parasympathomimétique).

       • Constipation (diminution sécrétions, contraction sphincters).

       • Diminue la diurèse.

       • Hypothermie, acidose, hyperglycémie (libération catécholamines).

   • Pharmacocinétique :

     • PO irrégulière, biotransformation importante (risque surdosage IH).

     • Voies classiques : sous-cutanée, IM.

     • Faible traversée BHE, mais forte pour Diacétylmorphine (héroïne).

     • Traverse la barrière fœtale rapidement (CI femme enceinte sans antidote).

     • Élimination rénale (principalement), biliaire, lait, sueur.

   • Effets indésirables : Dépression respiratoire (surdosage), pharmacodépendance.

   • Indications : Douleurs intenses/chroniques/aiguës (infarctus, angor, coliques...). Analgésique post-op, sédatif pré-médication.

   • Contre-indications absolues : Insuffisance respiratoire (aiguë/chronique), femme enceinte sans antidote, enfants < 30 mois, diverticulose sigmoïdienne, allergie, pancréatite aiguë.

   • Interactions médicamenteuses : Autres dépresseurs respiratoires (anesthésiques, antidépresseurs tricycliques, bêta-bloquants, IMAO 1ère génération).

2. 2° Codéine

   • Analgésique (moins puissant que morphine), antitussif (20-25mg/j PO).

II. Les Dérivés semi-synthétiques

• Héroïne (diacétylmorphine) : Narcotique puissant, non utilisé.

• Éthyl-morphine (codéthyline), Oxycodéine, Dextrométhorphane, Pholcodine : Antitussifs.

III. Morphiniques de synthèse

• Péthidine (Dolosal®, Dolantin®) : 5x moins actif que morphine, action plus courte, histamino-libératrice.

• Dextromoramide (Palfium®) : 3-5x plus puissant, bonne résorption PO.

• Fentanyl : 100x plus puissant, réservé anesthésie (souvent avec Dropéridol - Thalamonal®).

• D-Propoxyphène (Antalvie®, D-Antalvic®).

• Pentazocine (Fortal®) : 3x moins efficace, recommandé OMS.

• Méthadone : Taux élevé de décès liés aux opiacés, prescription par praticiens formés, QT long.

• Tramadol : Opiacé faible (douleur modérée), pharmacodépendance.

• Diphénoxylate, Lopéramide : Anti-diarrhéiques.

IV. Antagonistes de la morphine

• Naloxone (Narcan®, 0.4mg) : Antagoniste compétitif et spécifique, pour intoxication morphinique.

• Nalorphine (5mg/ml) : Agoniste-antagoniste, pour overdoses, test d'addiction.

• Naltrexone (Nacorex®) : Antagoniste μ, pour cure de désintoxication.

V. Médicaments à effet central doués d'effet analgésique

• Antidépresseurs (tricycliques, Duloxétine, Venlafaxine, Bupropion).

• Antiépileptiques (Gabapentine, Prégabaline, Carbamazépine).

• Nefopam.