Lithium : Risques, Interactions et Surveillance

UE 2.11 Pharmacologie et Thérapeutiques : Les Psychotropes Thymorégulateurs

Un trouble thymique est une pathologie caractérisée par des perturbations de l'humeur, soit de type dépressif, soit de type maniaque.

1. Le Trouble Bipolaire

Une pathologie caractérisée par l'alternance d'épisodes dépressifs et d'épisodes maniaques, séparés par des intervalles dits euthymiques (normaux).

1.1. Types de Troubles Bipolaires

• Trouble bipolaire de type I : alternance d'épisodes dépressifs caractérisés et d'épisodes maniaques francs (euphorie).

• Trouble bipolaire de type II : alternance d'épisodes dépressifs caractérisés et d'états hypomaniaques (forme atténuée de manie).

1.2. Mécanismes Pathologiques Impliqués

• Anomalies des systèmes monoaminergiques : Noradrénaline (NA), Sérotonine (5-HT), Acide Gamma-Aminobutyrique (GABA), Dopamine.

• Perturbations de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.

• Théorie de l'embrasement (kindling) : un phénomène où des stimuli faibles et répétés peuvent provoquer des réponses comportementales intenses, comme des crises.

Ces mécanismes influencent le fonctionnement neuronal et la transmission dopaminergique.

1.3. Objectifs du Traitement

Le traitement des troubles bipolaires vise à :

• Réduire la fréquence, l'intensité et la durée des épisodes maniaques et dépressifs, et améliorer la qualité des intervalles libres.

• Faire disparaître les symptômes maniaques ou dépressifs.

• Prévenir les rechutes maniaques ou dépressives.

• Prévenir les complications, notamment le suicide.

• Prendre en charge les comorbidités psychiatriques et somatiques.

• Protéger les biens du patient.

• Réaliser la psychoéducation du patient et de son entourage.

2. Le Lithium : Traitement de Référence

Le lithium est le traitement de fond du trouble bipolaire, souvent associé à des antiépileptiques ou des antipsychotiques.

2.1. Actions du Lithium

• En curatif : action sédative sur les états d'agitation, notamment les excitations maniaques (action anti-agressive). Une urgence clinique qui peut nécessiter une hospitalisation particulière.

• En préventif : prévention des désordres thymiques récidivants (dépression, mélancolie). Il diminue le risque de suicide et les conduites suicidaires.

2.2. Caractéristiques Pharmacocinétiques et Marge Thérapeutique

• Le lithium est un ion non métabolisé, excrété principalement par le rein, suivant la réabsorption tubulaire de l'ion Na⁺. Il interagit avec l'iode et le sodium.

• La marge thérapeutique du lithium est **très étroite** : les limites entre doses efficaces, toxiques et inefficaces sont proches, avec des interactions médicamenteuses sensibles. Un surdosage peut mener à des effets toxiques graves.

• Contre-indication : insuffisance rénale sévère et déplétion hydrosodée.

2.3. Posologie et Suivi Thérapeutique Pharmacologique (STP)

L'objectif est d'atteindre une lithémie (concentration de lithium dans le sang) de 0,5-0,8 mEq/L (ou 0,5-0,8 mmol/L).

Adaptation Posologique

1. Bilan initial : avant le traitement, un bilan complet est nécessaire (rénal, calcémie, ionogramme, NFS, ECG, thyroïdien (T3, T4, TSH), neurologique (EEG), test de grossesse).

2. Phase d'adaptation posologique :

   • Posologie progressive (palier d'un demi-comprimé) avec contrôle à 5 jours.

   • STP hebdomadaire le 1er mois, puis mensuel le 1er trimestre, puis tous les 2 mois.

   • Il est crucial de ne pas modifier les apports sodés.

3. Traitement au long cours : contrôle régulier de la créatininémie et de la calcémie.

Horaires de Dosages de la Lithémie

Les spécialités disponibles sont TERALITHE® 250 mg cp (2 à 3 prises/jour au cours des repas) et TERALITHE® LP 400 mg cp (1 prise/jour).

2.4. Surveillance et Éducation Thérapeutique

• Mesure de l'efficacité et prévention de l'iatrogénie.

• Bilan pré-thérapeutique rigoureux.

• Nécessité d'une contraception efficace chez les femmes en âge de procréer.

• Suivi thérapeutique pharmacologique (STP) strict.

• Vigilance face aux interactions médicamenteuses.

• Éducation et conseil aux patients et à la famille :

  • Objectif d'un traitement souvent à vie.

  • Importance de l'observance (prises régulières et durée du traitement).

  • Respect des règles hygiéno-diététiques.

  • Reconnaissance des symptômes annonciateurs d'épisodes maniaco-dépressifs et d'un surdosage.

  • Information sur les interactions médicamenteuses.

2.5. Effets Indésirables du Lithium

Effets Toxiques Graves (surdosage, toxicité aiguë) : URGENCE

Ce sont des effets dose-dépendants. Une lithémie de 2,16 mmol/L est à risque.

• Nausées, soif, diarrhée.

• Tremblements intenses, troubles de l'équilibre.

• Dysarthrie (difficulté à articuler) et myoclonies.

En cas de surdosage, arrêt immédiat du traitement et contrôle de la lithémie pour éviter une insuffisance rénale, confusion, coma, convulsions, collapsus, voire décès.

Effets Mineurs (sans rapport avec la lithémie)

• Nausées, douleurs abdominales (prévention : prise au milieu des repas).

• Pollakiurie (envie fréquente d'uriner) et polydipsie (soif excessive).

• Léger tremblement fin des mains.

• Sédation et ralentissement.

Effets Tardifs (toxicité chronique, parfois liés à la lithémie)

• Prise de poids, hypothyroïdie et goitre (parfois hyperthyroïdie).

• Effets cardiaques : troubles du rythme.

• Effet hématologique : hyperleucocytose.

• Effets cutanés : acné, aggravation de psoriasis.

• État prédiabétique.

Effets Tératogènes

• Maladie d'Ebstein (malformation cardiaque fœtale). Le lithium est **contre-indiqué** au 1er trimestre de grossesse.

2.6. Interactions Médicamenteuses du Lithium

Associations Déconseillées

Elles augmentent la lithémie avec un risque de surdosage :

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

• Diurétiques.

• Antagonistes de l'angiotensine (sartans).

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC).

• Corticoïdes.

• Carbamazépine : risque de neurotoxicité (troubles cérébelleux, confusion, somnolence).

Autres Associations

• Antidépresseurs sérotoninergiques purs : risque de syndrome sérotoninergique (effet indésirable potentiellement mortel dû à un excès de sérotonine).

• Neuroleptiques : risque de syndrome malin (réaction grave avec rigidité musculaire, hyperthermie, troubles du système nerveux autonome).

3. Autres Thymorégulateurs

Quand le lithium est inefficace, contre-indiqué ou mal toléré, d'autres molécules sont utilisées.

3.1. Antiépileptiques

Utilisés en prévention des rechutes dépressives et/ou traitement des épisodes maniaques du trouble bipolaire.

Molécules et Spécialités

Effets Indésirables

• Divalproate de sodium et Valpromide :

  • Effets hépatiques (asthénie, anorexie, nausées, douleurs abdominales) : bilan hépatique nécessaire.

  • Effets hématologiques (NFS, plaquettes, bilan de coagulation).

  • Rashs cutanés.

  • Malformations et troubles neurodéveloppementaux : **contre-indiqués** pendant la grossesse.

• Carbamazépine :

  • Effets neuropsychiques.

  • Effets cardiovasculaires : troubles du rythme.

  • Réactions d'hypersensibilité (atteinte cutanée, hématologique, hépatique) : nécessité d'informer des signes d'appel.

  • Substrat du CYP3A4 et inducteur enzymatique : attention aux interactions médicamenteuses. Traitement de 2ème voire 3ème intention.

• Lamotrigine :

  • Effets neuropsychiques.

  • Effets cutanés graves : risque accru si association aux dérivés de l'acide valproïque, si posologie trop élevée d'emblée ou augmentation trop rapide. Doit être introduite à doses progressivement croissantes.

3.2. Antipsychotiques de 2ème Génération

Utilisés pour le traitement des épisodes maniaques modérés à sévères et la prévention des rechutes chez les patients ayant déjà répondu à ce traitement lors d'un épisode maniaque aigu.

Molécules et Spécialités