l'épilepsie

Introduction : Crises d'Épilepsie et Épilepsie

Les crises d'épilepsie sont des symptômes transitoires causés par des décharges excessives ou synchrones d'une population de neurones.

L'épilepsie est une prédisposition durable du cerveau à générer des crises non provoquées. Son diagnostic est posé après 2 crises non provoquées, ou au moins 1 crise et une prédisposition durable (lésion corticale à l'imagerie ou activité irritative à l'EEG).

• Elles affectent 0,5% à 1% de la population (environ 50'000 personnes en Suisse).

• Elles touchent les patients jeunes (maladies génétiques, congénitales) et les personnes âgées (maladies tumorales, vasculaires, dégénératives).

• L'épilepsie focale est plus fréquente que l'épilepsie généralisée (environ 80% contre 20%).

Classification des Crises d'Épilepsie (2025)

Les crises sont classées en plusieurs catégories selon leur origine dans le cerveau :

• Crises focales : débutent dans un hémisphère.

• Crises généralisées : impliquent les deux hémisphères dès le début.

• Crises à généralisation secondaire : débutent dans un hémisphère puis impliquent les deux hémisphères.

Types de Crises Généralisées

• Crises tonico-cloniques bilatérales (appelées "grand mal") :

  • Phase tonique : contractions immobiles, pouvant causer des fractures (humérus, vertèbres).

  • Phase clonique : secousses rythmiques.

  • Peuvent être accompagnées de vocalisation (cri), cyanose, incontinence et morsure de langue.

  • État post-critique : confusion, troubles de la conscience.

• Absences (appelées "petit mal") : ruptures de contact brèves, 10-100 par jour.

• Myoclonies : secousses irrégulières des membres ou axiales.

• Crises atoniques : généralement très brèves, perte généralisée du tonus avec chute.

Exemples de Crises Focales

La sémiologie dépend de la zone de début et de la propagation de la crise. Les manifestations peuvent être motrices, sensitives, sensorielles ou cognitives.

• Très fréquent :

  • Structures temporales médiales (amygdale, hippocampe) : angoisse, "déjà-vu", sensation épigastrique, rupture de contact, automatismes oro-manuels.

  • Lobe frontal : mouvements élémentaires ou intégrés (clonies, hypertonie, parfois mouvements de pédalage, gesticulations, crises "hyperkinétiques"), troubles du langage.

• Moins fréquent :

  • Lobe temporal (latéral) : symptômes auditifs, troubles langagiers (si hémisphère dominant).

  • Lobe pariétal : troubles sensitifs avec ou sans posture tonique, sensations vertigineuses.

  • Lobe occipital : symptômes visuels.

  • Insula : troubles neurovégétatifs (arythmies cardiaques, piloérection, sudation, troubles sensitifs).

Terminologie et Causes des Crises

Étiologies de l'Épilepsie

• Structurelle

• Génétique

• Infectieuse

• Métabolique

• Dysimmunitaire

• Indéterminée

Ancienne terminologie : symptomatique (cause connue), idiopathique (pas de lésion, probable génétique), cryptogénique (focale, sans lésion détectable).

Exemples d'Étiologies Structurelles

• Sclérose hippocampique (1^ère cause d'épilepsie pharmacorésistante)

• Malformation corticale

• Tumeur primaire ou secondaire

• Séquelle traumatique ou infectieuse

• Lésion vasculaire, séquelle d'AVC

• Maladie neuro-dégénérative (ex. Alzheimer avancé)

• Souffrance pré-/néo-natale

• Lésions d'origine génétique (ex. sclérose tubéreuse)

Conséquences de l'Épilepsie

Conséquences Médicales

• Mortalité augmentée d'environ 10 fois si crises convulsives non contrôlées.

• Fractures sans traumatisme (phase tonique des crises).

• Accidents (chutes, traumatismes, brûlures, noyade).

• Broncho-aspiration → pneumonie, détresse respiratoire.

• Arythmie cardiaque → syncope, arrêt cardiaque.

• État de mal épileptique (intubation, troubles autonomiques, complications).

• Effets secondaires des médicaments (sédation, ataxie, hépatopathie, tératogénicité).

Conséquences Socio-Professionnelles et Psychologiques

• Stigmatisation sociale.

• Difficultés de formation et d'emploi (activités limitées), restrictions de la conduite de véhicule.

• Comorbidités : dépression (30%), anxiété due à un déséquilibre des neurotransmetteurs.

Principes du Traitement

Le traitement de l'épilepsie vise à moduler les mécanismes excitateurs et inhibiteurs du cerveau. L'objectif est de traiter l'épilepsie, et non seulement les crises provoquées.

Mécanismes physiopathologiques des crises

• Une activité post-synaptique excitatrice et une baisse de l'inhibition déclenchent un "paroxysmal shift" intracellulaire, entraînant une volée de potentiels d'action. Ce processus recrute et synchronise d'autres neurones.

• Les phénomènes inhibiteurs GABAergiques corticaux sont puissants et de plus longue durée que l'excitation, aidant à contrôler la propagation des crises. L'hyperpolarisation après une décharge neuronale joue également un rôle crucial.

• Les crises généralisées primaires sont dues à une dysfonction des circuits thalamo-corticaux, qui sont régulés par des neurones des noyaux réticulaires thalamiques possédant des canaux calciques lents, constituant une cible pharmacologique.

Approches Thérapeutiques

1. Hygiène de vie : Contrôle des facteurs favorisants (dette de sommeil, abus/sevrage d'alcool, autres toxiques/médicaments, oublis médicamenteux).

2. Traitement pharmacologique : Médicaments anti-épileptiques (MAEs) en mono- ou polythérapie. Il est préférable de les appeler "anti-crises" car leur effet principal est de diminuer le risque de crise.

3. Traitement non-pharmacologique : En cas de résistance aux médicaments.

Classification des Médicaments Anti-Épileptiques (MAEs)

Les MAEs sont classés en fonction de leur spectre d'action et de leurs mécanismes.

Spectre d'Action

Le choix d'un MAE dépend du type d'épilepsie (focale ou généralisée).

• Médicaments à spectre large (pour épilepsie focale et généralisée) : Benzodiazépines, Barbituriques, Phénytoïne, Valproate, Lamotrigine, Lévétiracétam, Topiramate, Zonisamide, Pérampanel.

• Médicaments à spectre étroit (uniquement pour épilepsie focale) : Carbamazépine, Oxcarbazépine, Phénytoïne, Gabapentine, Prégabaline, Lacosamide, Vigabatrine, Tiagabine.

Mécanismes d'Action Principaux

• Action sur les canaux sodiques

• Action sur les récepteurs GABA

• Action sur les canaux calciques

• Action sur la protéine membranaire SV2A

• Inhibition de l'anhydrase carbonique

• Inhibition du captage du GABA

• Blocage du glutamate

Il n'y a pas un médicament idéal unique par pathologie. Le choix dépend du profil pharmacologique, des interactions, des comorbidités et des effets secondaires/collatéraux potentiellement bénéfiques ou indésirables.

Comparaison des MAEs "Anciens" et "Nouveaux"

MAEs "Anciens" (depuis les années 1980)

• Avantages : Très bien connus, répandus, meilleur marché.

• Désavantages :

  • Problèmes pharmacologiques : Induction (carbamazépine, barbituriques, phénytoïne) ou inhibition (valproate) des cytochromes P450, interactions médicamenteuses importantes, cinétique variable, forte liaison aux protéines plasmatiques, métabolites actifs.

  • Effets secondaires : Sédation (surtout BZD et barbituriques), vertiges, ataxie, diplopie, toxicité de la moelle osseuse et hépatique, rash cutanés allergiques.

  • Cas particulier de la phénytoïne : Hirsutisme, hypertrophie gingivale.

  • Tératogénicité : Forte.

MAEs "Nouveaux" (introduits après les années 1980)

• Efficacité similaire mais généralement mieux tolérés.

• Moins d'effets enzymatiques et d'interactions médicamenteuses.

• Grande variété d'effets secondaires permettant une sélection personnalisée.

• Effets cognitifs : Troubles du langage, de la mémoire.

• Effets psychiques : Irritabilité, humeur abaissée (ou stabilisation/anxiolyse).

• Effet sur le poids : Augmentation ou diminution.

• Effet antalgique : Douleurs neurogènes, prophylaxie de la migraine.

Médicaments Spécifiques et Leurs Caractéristiques

Benzodiazépines (Clonazépam, Lorazépam, Clobazam, Midazolam, Diazépam)

• Usage : Très utile pour les urgences (forme IV) ou traitement transitoire (PO). Ex. pour l'état de mal : Lorazépam (PO, IV), Clonazépam (PO, IV), Clobazam (PO), Midazolam (IV), Diazépam (intrarectal chez l'enfant).

• Effet : Excellent effet anti-épileptique à court terme.

• Limitation : Perte d'efficacité à long terme (semaines-mois), donc pas un traitement de longue durée.

• Métabolisme : Hépatique.

• Effets secondaires : Anxiolytique, sédation, risque de dépendance, crises de sevrage.

Valproate de sodium (VPA)

• Demi-vie : Longue, une prise par jour possible.

• Interactions : Inhibiteur enzymatique (CYP2C9 et CYP3A), potentialise la carbamazépine, phénytoïne, neuroleptiques, IMAO, BZD. N'a pas d'effet sur la contraception hormonale. Augmente la fraction libre des Anti-vitamines K.

• Effets secondaires :

  • Effet stabilisateur de l'humeur.

  • Appétit/prise de poids, Alopécie (répond au zinc).

  • Tremblements (surtout si tremblements essentiels sous-jacents).

  • Toxicité hépatique, rarement pancréatique.

  • Tératogénicité élevée : Le MAE le plus tératogène, surtout au 1^er trimestre. Associé à des troubles cognitifs chez l'enfant si exposé pendant la grossesse. Contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer sauf absence d'alternative et information détaillée/contraception stricte.

Lamotrigine (LTG)

• Médicament de choix en monothérapie pour épilepsie généralisée ou focale.

• Grossesse : Faible risque de tératogénicité, mais la clairance est augmentée par la contraception hormonale œstroprogestative et la grossesse, nécessitant une surveillance régulière des taux plasmatiques et une augmentation de la posologie.

• Effets : Effet stabilisateur de l'humeur.

• Effets secondaires : Allergie cutanée (Syndrome de Steven-Johnson), insomnie, agitation, vertiges, nausées, ataxie, diplopie. Nécessite une titration lente sur plusieurs semaines pour limiter les réactions cutanées.

Lévétiracétam (LEV)

• Utilisation : Très courant grâce à sa titration rapide (y compris IV).

• Mécanisme : Agit sur la protéine SV2A des vésicules synaptiques, bloquant la libération de neurotransmetteurs.

• Élimination : Rénale (adapter en cas d'insuffisance rénale).

• Interactions : Aucune interaction pharmacologique significative.

• Effets secondaires : Généralement bien toléré, sauf sur le plan neuropsychiatrique (nervosité, agressivité, dépression chez environ 15% des patients), alopécie (non compensée par le zinc).

Barbituriques (Phénobarbital, Primidone)

• Coût : Très bon marché, largement disponible.

• Utilisation : Réduite dans les pays occidentaux en raison des effets secondaires.

• Posologie : 1 dose par jour (demi-vie 60-120 h).

• Métabolisme : Hépatique, fortement inducteur enzymatique.

• Effets secondaires : Effets cognitifs, ostéoporose, accélération du métabolisme de la vitamine D. Nécessite une surveillance du métabolisme phosphocalcique.

Topiramate (TPM)

• Mécanisme : Inhibiteur de l'anhydrase carbonique.

• Élimination : Hépatique (partielle) et rénale.

• Effets secondaires :

  • Augmentation du risque de calcul rénaux (nécessite une bonne hydratation).

  • Troubles cognitifs/psychiques (mémoire, langage, dépression), paresthésies des extrémités.

  • Perte de poids (peut être un avantage ou un inconvénient).

• Bénéfices additionnels : Traitement de fond de la migraine.

Carbamazépine (CBZ) / Oxcarbazépine (OXC)

• Mécanisme : Bloqueur des canaux sodiques.

• Métabolisme : Hépatique, induction enzymatique importante pour la CBZ.

• Effets secondaires :

  • Vertiges, nystagmus, hyponatrémie.

  • Toxicité moelle osseuse et hépatique à surveiller.

  • Peut aggraver l'épilepsie généralisée.

  • 3

Phénytoïne (PHT)

• Usage Traditionnel : Épilepsie focale et état de mal focal (forme IV).

• Mécanisme : Bloqueur des canaux sodiques.

• Utilisation Actuelle : Moins fréquente en raison de son métabolisme, de ses interactions et de ses effets secondaires.

• Métabolisme : Hépatique saturable (élimination non linéaire), induction enzymatique importante, nombreuses interactions.

• Aggravation : Peut aggraver une épilepsie généralisée primaire.

• Effets secondaires :

  • Aigus : Troubles vestibulaires/cérébelleux (ataxie, instabilité).

  • Chroniques : Hypertrophie gingivale, hypertrichose.

Lacosamide (LCM)

• Mécanisme : Inactivation lente des canaux sodiques.

• Forme : Disponible en IV.

• Métabolisme : Hépatique et élimination rénale.

• Interactions : Non inducteur, mais son effet peut être diminué par des inducteurs puissants.

• Contre-indication : Bloc atrioventriculaire de degré 2-3 préexistant.

• Effets secondaires : Peu spécifiques (sédation, vertiges).

• Usage : Croissant depuis son autorisation en monothérapie (moins d'interactions). Efficace aussi dans l'état de mal.

Gabapentine (GBP) / Prégabaline (PBG)

• Mécanisme : Agit via les canaux calciques (et non GABA, malgré son nom/structure).

• Interactions : Non inducteur, pas d'interactions majeures.

• Élimination : Rénale.

• Bénéfices additionnels : Douleurs neurogènes, tremblement essentiel (Gabapentine), anxiolytique, améliore le sommeil (Prégabaline).

• Effets secondaires : Sédation, prise de poids.

Cannabidiol (CBD)

• Effet anti-épileptique : Bien documenté chez l'animal, moins clair en clinique.

• Indications : Syndromes de Dravet, Lennox-Gastaut, Sclérose tubéreuse de Bourneville, et certaines situations pharmacorésistantes (usage off-label).

• Forme : Préparation huileuse purifiée (sans THC, donc non psychoactif et non stupéfiant).

• Interactions : Inhibition du métabolisme (notamment P450).

• Effets secondaires : Sédation.

Éthosuximide (ESM)

• Indication Spécifique : Épilepsie généralisée type absence.

Vigabatrine (VGB)

• Mécanisme : Inhibition de la GABA transaminase.

• Élimination : Rénale.

• Effets secondaires : Anomalies du champ visuel.

• Usage : Presque uniquement pour une courte durée dans les spasmes infantiles (Syndrome de West).

Rufinamide (RUF)

• Indication : Syndrome de Lennox-Gastaut.

Stiripentol (STP)

• Indication : Syndrome de Dravet.

Situations Spéciales

État de Mal Épileptique

• Définition : Crise isolée dure quelques secondes à 2 minutes. Un état de mal est une crise prolongée ou une succession de crises sans récupération de la conscience.

• État de mal généralisé (convulsif) : Durée > 5 min, ou crises successives sans reprise de conscience. C'est une menace vitale.

• État de mal focal (non-convulsif) : Manifestations motrices, sensitives, sensorielles ou confusionnelles persistantes. Urgence en raison du risque de généralisation secondaire, mais pas de menace vitale immédiate.

• Traitements IV d'urgence :

  1. Benzodiazépines (Lorazépam, Clonazépam, Midazolam).

  2. Acide valproïque OU Lévétiracétam OU Lacosamide OU Phénytoïne (moins utilisée en raison du monitoring ECG et des arythmies).

  3. Si échec : Coma médicamenteux (Propofol, Barbituriques).

Syndrome de West (Spasmes Infantiles)

• Description : Contraction tonique bilatérale brève (<2s), spasmes, stagnation/régression du développement, EEG désorganisé.

• Pronostic : Cognitif variable, traitement précoce primordial.

• Traitement : Vigabatrine, Corticoïdes ou ACTH.

Contraception et Grossesse

• Inducteurs enzymatiques : Diminuent l'efficacité des contraceptifs œstroprogestatifs.

• Risques foeto-maternels : Les risques des crises (traumatisme, anoxie) doivent être pesés contre les risques du traitement.

  • Le risque de crise peut changer pendant la grossesse.

  • Les changements métaboliques augmentent le besoin de traitement.

• Tératogénicité des MAEs :

  • MAEs > 3-5% de malformations majeures (population normale : 1-2%).

  • Exemples : Malformations du tube neural, cardiaques, urologiques, labio-palatines.

  • Valproate : Risque tératogène le plus élevé. Somatique (tube neural, fentes palatines, malformations cardiaques : 10%) et cognitif/psychique (QI réduit, troubles autistiques, THADA). Contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer sauf si absence d'alternative et contraception stricte.

• Recommandations :

  • Viser le traitement minimal efficace (moins de molécules, doses plus faibles).

  • Ajouter acide folique (1-3 mg/j) 1 mois avant et 3 mois après la conception.

Patients Âgés

• Éviter les inducteurs et les interactions (polymédication).

• Attention aux effets psychotropes (sédation, confusion).

• Attention aux troubles de l'équilibre (risque de chute ++).

• Commencer avec des doses très basses et titrer prudemment en gardant une dose cible basse.

Génériques des MAEs

• Biodisponibilité : Les génériques ont une biodisponibilité de +/- 20% par rapport à la forme originale. Cela peut entraîner une variation de +/- 40% entre deux génériques différents.

• Risque : Marge thérapeutique étroite des MAEs (effet protecteur vs. effets secondaires). Un changement de traitement avec une même DCI peut aggraver le contrôle des crises ou augmenter les effets secondaires.

• Conseil : Ne pas substituer entre substances avec la même DCI. Il est recommandé de garder le même choix initial (l'original ou le même générique).

Arrêt progressif des MAEs

• Toujours progressif sur plusieurs semaines ou mois.

• Prudence pour le phénobarbital (diminuer de 10 mg/mois), les benzodiazépines (ex : Rivotril, réduire de 0.25 mg tous les 3 jours ou plus lentement), la carbamazépine et l'oxcarbazépine (risque de crises généralisées convulsives de sevrage).

Pharmacorésistance et Traitements Non Pharmacologiques

Environ 30% des patients sont pharmacorésistants après le premier traitement, et ce chiffre augmente avec les traitements ultérieurs. Les nouveaux MAEs ont amélioré la tolérance mais n'ont pas changé significativement ce pourcentage.

Définition de la Pharmacorésistance

1. Sans crise après 1er traitement.

2. Sans crise après 2ème traitement.

3. Sans crise après traitement ultérieur.

4. Pharmacorésistant.

Évaluation et Prise en Charge

• Tous les patients avec épilepsie pharmacorésistante doivent être évalués par un centre spécialisé pour :

  • Confirmer le diagnostic d'épilepsie (exclure syncopes, crises non-épileptiques, parasomnies).

  • Optimiser le choix du traitement.

  • Évaluer l'indication chirurgicale.

• Chirurgie de l'épilepsie : La résection du foyer épileptique peut supprimer les crises chez 50-85% des patients. En cas de succès, le traitement anti-épileptique peut être réduit ou arrêté.

• Régime cétogène : Régime riche en graisses et pauvre en glucides qui induit une cétose. Ces changements métaboliques diminuent la fréquence des crises. Certains médicaments favorisant une acidose doivent être évités.

Conclusion

La prise en charge de l'épilepsie est complexe et nécessite une approche personnalisée, prenant en compte le type de crises, les comorbidités, les interactions médicamenteuses et les situations particulières (grossesse, âge avancé). L'évolution de l'épileptologie met l'accent sur une meilleure tolérance des traitements et des options non pharmacologiques pour les cas résistants.