Le Dossier Patient : Réglementation et Accès

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Domanda

Quelle est la définition du dossier du patient ?

Risposta

Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit.

Domanda

Quel est le délai de communication si les informations remontent à plus de cinq ans ?

Risposta

Le délai de communication est de deux mois si les informations remontent à plus de cinq ans.

Domanda

Quel est le délai de communication des informations si elles datent de moins de cinq ans ?

Risposta

Le délai de communication est de huit jours à compter de la date de réception de la demande.

Domanda

Quels sont les motifs légitimes pour qu'un ayant droit accède au dossier d'une personne décédée ?

Risposta

Les motifs légitimes pour qu'un ayant droit accède au dossier d'une personne décédée sont :

Connaître les causes de la mort.
Défendre la mémoire du défunt.
Faire valoir leurs droits.

Domanda

À qui doit être adressée une demande d'accès au dossier du patient ?

Risposta

La demande d'accès au dossier du patient doit être adressée :

Au professionnel de santé ou à l'hébergeur.
Dans le cas d'un établissement de santé, au responsable de cet établissement ou à la personne qu'il a désignée à cet effet.

Domanda

Quelle est la différence entre le dossier du patient et le Dossier Médical Partagé (DMP) ?

Risposta

Le dossier du patient (aussi appelé dossier de soins ou dossier médical) est le recueil et la conservation des informations administratives, médicales et paramédicales propres à un établissement de santé. Le Dossier Médical Partagé (DMP) est un document distinct, avec sa propre juridiction, et ne fait pas partie du même cadre réglementaire que le dossier du patient traditionnel.

Domanda

Que se passe-t-il si la demande d'accès est imprécise ?

Risposta

Si la demande est imprécise, le professionnel de santé informe le demandeur des modalités de communication possibles et lui indique celles qui seront utilisées par défaut. Si le demandeur ne précise pas sa volonté après les délais légaux (8 jours ou 2 mois), les informations lui sont communiquées sous la forme précédemment indiquée par le professionnel.

Domanda

Quelles informations doivent figurer sur chaque pièce du dossier du patient ?

Risposta

Chaque pièce du dossier du patient doit être datée et comporter les informations suivantes :

L'identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification)
L'identité du professionnel de santé ayant recueilli ou produit les informations

De plus, les prescriptions médicales doivent être datées avec l'heure, signées, et le nom du médecin signataire doit être mentionné en caractères lisibles.

Domanda

Qui peut demander l'accès aux informations de santé d'une personne ?

Risposta

Les personnes suivantes peuvent demander l'accès aux informations de santé d'une personne :

La personne concernée elle-même.
Son ayant droit en cas de décès (concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité inclus), sous réserve de motifs précis (connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits) et sauf volonté contraire du défunt.
La personne ayant l'autorité parentale pour un mineur (avec des spécificités si le mineur s'est opposé à la communication de certaines informations).
Le tuteur.
Le cas échéant, un médecin désigné comme intermédiaire par l'une de ces personnes.

Domanda

Que doit faire un infirmier si un patient hospitalisé demande à consulter son dossier ?

Risposta

Si un patient hospitalisé demande à consulter son dossier, l'infirmier doit :

Comprendre le motif de la demande (manque d'informations, problème de confiance).
Si les questions sont dans son champ de compétences (déroulement d'un examen, produits de pansement), y répondre directement.
Sinon, orienter le patient vers le médecin.
Si le patient insiste, lui décrire la procédure de demande officielle du dossier médical.
Expliquer que le langage du dossier est souvent codé et qu'une consultation en présence d'un médecin est préférable pour éviter les mauvaises interprétations.

Domanda

Dans quel cas la présence d'une tierce personne est-elle recommandée lors de la consultation ?

Risposta

La présence d'une tierce personne est recommandée lors de la consultation de certaines informations lorsque le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire le recommande (Art. R. 1111-4 du Code de la santé publique).

Domanda

Quels sont les éléments minimaux que doit contenir un dossier médical selon le Décret n°2003-462 (Art. R. 1112-2) ?

Risposta

Selon le Décret n°2003-462 (Art. R. 1112-2), un dossier médical doit contenir au moins les éléments suivants : 1. Informations recueillies lors des consultations/admission et durant le séjour :

Lettre du médecin à l'origine de la consultation/admission.
Motifs d'hospitalisation.
Recherche d'antécédents et de facteurs de risques.
Conclusions de l'évaluation clinique initiale.
Type de prise en charge prévu et prescriptions à l'entrée.
Nature des soins et prescriptions lors de la consultation externe/urgences.
Informations sur la prise en charge en cours d'hospitalisation (état clinique, soins, examens paracliniques).
Informations sur la démarche médicale.
Dossier d'anesthésie.
Compte rendu opératoire ou d'accouchement.
Consentement écrit du patient (si requis).
Mention des actes transfusionnels et copie de la fiche d'incident transfusionnel (le cas échéant).
Éléments relatifs à la prescription médicale, son exécution et les examens complémentaires.
Dossier de soins infirmiers ou informations relatives aux soins infirmiers.
Informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé.
Correspondances échangées entre professionnels de santé.

2. Informations établies à la fin du séjour :

Compte rendu d'hospitalisation et lettre de sortie.
Prescription de sortie et doubles d'ordonnance.
Modalités de sortie (domicile, autres structures).
Fiche de liaison infirmière.

3. Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Domanda

Quelles sont les conditions pour qu'un mineur puisse s'opposer à la communication d'informations à ses parents (Art. L. 1111-5) ?

Risposta

Un mineur peut s'opposer à la communication d'informations à ses parents si :

Il s'oppose expressément à la consultation des titulaires de l'autorité parentale.
Il souhaite garder le secret sur son état de santé.
L'action médicale (prévention, dépistage, diagnostic, traitement ou intervention) est nécessaire pour sauvegarder sa santé.
Le médecin ou la sage-femme a d'abord tenté d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation, mais le mineur maintient son opposition.
Le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix.

Domanda

Quelles sont les modalités de communication des informations du dossier ?

Risposta

Les modalités de communication des informations du dossier du patient sont les suivantes :

Demande d'accès : Par la personne concernée, son ayant droit (en cas de décès), la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur, ou un médecin désigné comme intermédiaire.
Destinataire de la demande : Le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur agréé.
Vérification : L'identité du demandeur et la qualité de médecin de l'intermédiaire doivent être vérifiées.
Formes de communication (au choix du demandeur) :
- Consultation sur place (avec possibilité de remise de copies).
- Envoi de copies des documents.
Support des copies : Analogue à l'original ou sur papier, selon le choix du demandeur et les possibilités techniques.
Accompagnement : Pour une consultation sur place en établissement de santé, un dispositif d'accompagnement médical est proposé.
Demande imprécise : Le professionnel informe des modalités possibles et de celles qui seront appliquées par défaut si aucun choix n'est exprimé dans les délais.
Présence d'un tiers recommandée : Les informations sont communiquées dès l'acceptation ou le refus du demandeur de suivre la recommandation.
Cas spécifiques :
- Hospitalisation d'office/sur demande d'un tiers : Communication via un médecin, ou saisine de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques en cas de refus.
- Mineur s'opposant : Le mineur peut s'opposer à la communication d'informations aux titulaires de l'autorité parentale pour garder le secret.
- Ayant droit d'une personne décédée : Doit préciser le motif de la demande (connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt, faire valoir ses droits).
Continuité des soins : À la fin de chaque séjour hospitalier, une copie des informations utiles est remise au patient ou au praticien désigné dans un délai de huit jours maximum.

Le dossier du patient est le document qui rassemble et conserve toutes les informations administratives, médicales et paramédicales d'une personne prise en charge. Il garantit la traçabilité des actions, facilite la coordination entre professionnels et assure la continuité des soins.

Par convention, les termes dossier du patient, dossier de soins et dossier médical sont considérés comme équivalents. Il ne faut pas le confondre avec le Dossier Médical Partagé (DMP).

Réglementation sur l'Accès au Dossier Patient

L'accès au dossier est encadré par le Code de la santé publique (Décret n°2003-462). Il vise à informer les usagers et à respecter leur volonté.

Qui peut demander l'accès ?

Le patient lui-même.
Le titulaire de l'autorité parentale pour un mineur.
Le tuteur pour une personne sous tutelle.
L'ayant droit en cas de décès du patient (sous conditions).
Un médecin désigné comme intermédiaire par l'une de ces personnes.

Comment faire la demande ?

La demande doit être adressée au responsable de l'établissement de santé. L'établissement doit vérifier l'identité du demandeur avant toute communication.

Quels sont les délais de communication ?

Une fois la demande reçue, l'établissement dispose de :

8 jours pour les informations médicales de moins de 5 ans.
2 mois pour les informations médicales de plus de 5 ans.

Quelles sont les modalités de consultation ?

Le demandeur peut choisir entre :

Consulter le dossier sur place, avec la possibilité d'être accompagné par un médecin.
Recevoir des copies des documents (sur papier ou support numérique).

Contenu Obligatoire du Dossier Patient

Selon l'article R. 1112-2 du Code de la santé publique, le dossier doit contenir des informations classées et précises.

Informations du séjour	Lettre d'admission, motifs d'hospitalisation, évaluation clinique, prescriptions, dossier d'anesthésie, compte rendu opératoire, consentement éclairé, dossier de soins infirmiers.
Informations de fin de séjour	Compte rendu d'hospitalisation, lettre de sortie, ordonnances de sortie, fiche de liaison infirmière.
Identification	Chaque pièce doit être datée et identifier le patient (nom, prénom, date de naissance) ainsi que le professionnel de santé l'ayant établie.

Note : Les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge ne sont pas communicables.

Cas Particuliers Importants

Accès pour une personne mineure

Un mineur peut s'opposer à la communication de son dossier à ses parents pour garder le secret sur son état de santé (Art. L. 1111-5). Le médecin doit d'abord tenter d'obtenir le consentement du mineur, mais si celui-ci maintient son opposition, le médecin doit la respecter et la mentionner par écrit. Le mineur doit alors se faire accompagner par une personne majeure de son choix.

Accès pour une personne décédée

Un ayant droit (conjoint, partenaire de PACS, héritier) peut accéder au dossier d'une personne décédée. Il doit préciser le motif de sa demande, qui doit être l'un des suivants :

Connaître les causes de la mort.
Défendre la mémoire du défunt.
Faire valoir ses droits.

L'accès est refusé si le patient avait exprimé de son vivant son opposition à cette communication.

Rôle de l'Infirmier Face à une Demande

Si un patient hospitalisé vous demande l'accès à son dossier :

Dialoguer : Cherchez à comprendre la raison de sa demande (manque d'information, besoin de réassurance).
Informer : Répondez aux questions relevant de votre champ de compétence (déroulement d'un soin, etc.).
Orienter : Si les questions sont d'ordre médical, orientez le patient vers le médecin.
Expliquer la procédure : Si le patient maintient sa volonté, expliquez-lui la procédure formelle de demande écrite auprès de la direction.

Il est recommandé que la consultation se fasse en présence d'un médecin pour aider à la compréhension des termes techniques et éviter les interprétations erronées.

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