Fractures pédiatriques : diagnostic et traitement

Objectifs du Cours : Fractures chez l'Enfant

L'objectif de ce cours est de fournir une compréhension approfondie des particularités des fractures chez l'enfant, tant au niveau épidémiologique, diagnostique que thérapeutique.

1. Décrire les 2 éléments constitutifs de l'os chez l'enfant : «périoste et cartilage de croissance»

• Le Périoste : Un allié précieux ! Plus épais et résistant que chez l'adulte, il est souvent conservé lors de fractures, aidant à la réduction et favorisant un remodelage rapide (cal externe en 2-3 semaines).
• Le Cartilage de Croissance (Physe) : Une zone mécaniquement fragile. Présent aux extrémités des os longs, il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion. Sa lésion peut entraîner un pont d'épiphysiodèse, complication redoutable. Plus l'enfant est jeune et le cartilage actif (près du genou, loin du coude), plus le risque est élevé.

2. Décrire les 4 traits de fractures spécifiques de l'enfant

• Fracture en Motte de Beurre : Plicature plastique d'une corticale métaphysaire.
• Fracture en Bois Vert : Une corticale est intacte tandis que l'autre est rompue en esquilles multiples.
• Arcuature : Courbure plastique de l'os sans fracture visible, s'étendant sur toute sa longueur (ex: fibula, ulna).
• Fracture Sous Périostée : L'os est fracturé mais le périoste reste intact. Le diagnostic peut être tardif, révélé par un cal osseux après quelques semaines.

3. Énoncer la classification de Salter et Harris

La classification de Salter et Harris est essentielle pour classer les décollements épiphysaires et estimer le pronostic de croissance.

• Type 1 : Décollement épiphysaire pur. Bon pronostic de croissance.
• Type 2 : Le trait traverse le CC et remonte en zone métaphysaire. Bon pronostic habituel.
• Type 3 : Le trait traverse le CC et devient épiphysaire. Le pronostic est compromis, surtout en cas de réduction imparfaite.
• Type 4 : Le trait fracture un fragment épiphyso-métaphysaire. Le pronostic est souvent mauvais, même après réduction.
• Type 5 : Écrasement du cartilage de croissance par compression. Diagnostic fait a posteriori par la complication du pont d'épiphysiodèse.

4. Décrire la principale complication du cartilage de conjugaison

• La principale complication est le Pont d'Épiphysiodèse :
  • Si central, il provoque un arrêt total de la croissance du cartilage.
  • Si périphérique, il entraîne une déviation axiale de l'os.
• Facteurs aggravants : jeune âge et localisation sur des cartilages très actifs ("près du genou et loin du coude").
• Traitement : Désépiphysiodèse (rattacher le cartilage) avec 50% de succès, suivie si échec d'ostéotomies correctrices ou allongements.

5. Décrire la technique de l'ECMES

L'Embrochage Centro-Médullaire Élastique Stable (ECMES) est une méthode chirurgicale spécifique à la traumatologie infantile.

• Il consiste à insérer des broches cintrées et béquillées dans le canal médullaire.
• Permet une stabilité élastique du foyer de fracture, où toute force appliquée provoque un déplacement avec un retour élastique à l'équilibre anatomique.
• Utilisé pour les fractures diaphysaires, notamment du fémur (au-delà de 6-8 ans).

6. Présenter les 3 formes étiologiques des fractures de l'enfant

1. Fractures Obstétricales :
   • Surviennent lors de l'accouchement (dystocies, disproportion foeto-maternelle).
   • Généralement de bon pronostic.
2. Fractures de Fatigue :
   • Provoquées par des efforts répétés (jeunes sportifs).
   • Localisations fréquentes : tibia, fibula, métatarsiens.
   • Diagnostic initialement difficile à la radiographie (nécessite scintigraphie ou IRM).
3. Syndrome de Silverman (Enfants Battus) :
   • Indique une maltraitance.
   • Présence de fractures multiples d'âges différents (métaphysaires, diaphysaires, arcs costaux, occipitales).
   • Souvent associées à des lésions viscérales (hématomes).
4. Fractures Pathologiques :
   • Surviennent sur un os fragilisé.
   • Causes :
     • Lésions focales (kyste simple ou anévrysmal, tumeur maligne).
     • Maladies générales (ostéopétrose, ostéogénèse imparfaite, rachitisme, scorbut).

Synthèse des Généralités

Particularités Épidémiologiques

• Première cause de décès, séquelles, indemnisation et hospitalisation chez l'enfant.
• Plus fréquentes chez les garçons (60%) ; risque de 40% vs 27% (filles).
• Le poignet (20-35%) et le coude (souvent chirurgical) sont des localisations fréquentes.

Physiologie et Physiopathologie de l'Os de l'Enfant

• Structure : Plus riche en eau, moins résistant que l'os adulte.
• Maquette Cartilagineuse : Invisible à la radiographie (+++).
• Luxations Articulaires : Exceptionnelles.
• Remodelage Osseux : Capacité incroyable de corriger des cals vicieux grâce au périoste et à la croissance résiduelle (avant 6-8 ans, près de métaphyses fertiles comme le genou).
• Pas de correction des cals vicieux rotatoires.

Consolidation des Fractures

• Cal périphérique : Volumineux et rapide, englobe le foyer.
• Délais de consolidation : 3 semaines (décollement épiphysaire), 4-5 semaines (métaphysaire), 6-8 semaines (diaphysaire).

Particularités de l'Enfant en Thérapeutique

• Pas de complications thromboemboliques avant la puberté (pas d'anticoagulants).
• Peu de raideurs d'immobilisation : Récupération spontanée, kinésithérapie rarement indiquée.
• Séquelles tardives et liées à la croissance : Nécessitent des contrôles réguliers jusqu'en fin de croissance.
• Tolérance : Petits défauts de réduction sont souvent tolérés grâce au grand potentiel de remodelage.

Complications Générales

Immédiates

• Ouverture du foyer, complications vasculaires et nerveuses.
• L'enfant récupère mieux des lésions nerveuses et se défend mieux contre l'infection.

Secondaires

• Syndrome de Loges (et de Volkmann) : Redoutable, surtout après fractures du coude/avant-bras. Diagnostic difficile, le monitorage des pressions est recommandé.
• Pseudarthroses : Exceptionnelles, souvent de simples retards de consolidation.
• Cals vicieux : Se remodèlent selon des règles spécifiques.
• Infection sur matériel : Rare, bon pronostic.
• Syndrome algo-dystrophique : Rare, surtout chez l'adolescente.

À Distance

• Nécroses : Très rares (tête fémorale, tête radiale, condyle externe).
• Raccourcissements et désaxations : Par atteinte du cartilage de croissance.
• Raideurs articulaires : Rares, liées aux fractures articulaires.

Fractures Particulières

Fracture de la Clavicule

• Fréquente, bénigne, bon pronostic.
• Traitement orthopédique (bandage en 8) ; remodelage assure la correction.

Fractures Autour du Coude (Supracondylienne, Condyle Latéral, Col Radial)

• Fracture Supracondylienne : La plus fréquente (70%), extra-articulaire. Risque majeur de syndrome de loges, paralysie nerveuse, complications vasculaires.
• Fracture du Condyle Latéral : Grave, décollement épiphysaire T4, chirurgicale. Risque de trouble axial, pseudarthrose, nécrose.
• Fracture du Col Radial : Chirurgicale par embrochage. Risque de nécrose.

Fracture de l'Avant-Bras (Diaphysaire, Lésion de Monteggia)

• Fracture diaphysaire : But du traitement est de respecter la longueur, restaurer les courbures et l'intégrité articulaire. Instabilité si récidive.
• Lésion de Monteggia : Fracture de l'ulna ET luxation de la tête radiale. Diagnostic à ne pas manquer ("toute fracture isolée de l'ulna doit faire rechercher une luxation associée de la tête radiale").

Fracture du Radius Distal

• Très fréquente. «Motte de beurre» chez le jeune enfant, «bois vert» chez les plus âgés.
• Traitement orthopédique (réduction et plâtre). Grand potentiel de remodelage.

Fracture du Col Fémoral

• Rare mais grave. Chirurgicale (ostéosynthèse), ponction articulaire.
• Complications redoutables : nécrose (1 cas/2), pseudarthrose, épiphysiodèse.

Fracture Fémorale Diaphysaire

• 3^ème localisation fréquente.
• Traitement selon l'âge : traction chez le jeune enfant, ECMES au-delà de 6-8 ans, fixation externe/ECM chez l'enfant plus grand.
• Complication : ILMI (inégalité de longueur des membres inférieurs), cal vicieux rotatoire.

Fracture de la Jambe

• Fréquente. Traitement orthopédique en 1^ère intention si stable, sinon ECMES ou fixation externe.
• Risque de syndrome de loges (surtout au 1/4 supérieur).

Fractures Autour de la Cheville (Mac Farland, Tillaux, Triplane)

• Fracture de Mac Farland : Malleolaire interne (T3 ou T4 Salter), risque de troubles de croissance. Chirurgicale.
• Fracture de Tillaux : Grand enfant, intra-articulaire (T3 Salter). Réduction chirurgicale.
• Fracture Triplane : Jamais avant 10 ans. Clichés multiples voire TDM nécessaires. Épiphysaire sur la face (T3), métaphysaire sur profil (T2). Risque d'épiphysiodèse.