Éléments de Techniques Chirurgicales

Principes Fondamentaux des Techniques Chirurgicales par le Prof. Dr. UWONDA AKINJA

Ce cours vise à former les futurs médecins à évoluer avec aisance en bloc opératoire et à réaliser des actes chirurgicaux usuels.

I. Objectifs Pédagogiques Clés

Les objectifs se déclinent en trois axes essentiels pour le futur médecin :

• 1. Savoir (Connaissances théoriques)

  * Maîtriser le fonctionnement du bloc opératoire (équipement, matériel). * Connaître les principes de préparation du patient pré-chirurgicale. * Décrire les gestes techniques pour les lésions chirurgicales mineures. * Énoncer les principes des affections chirurgicales majeures. * Identifier les complications postopératoires possibles et leur surveillance.

• 2. Savoir-faire (Compétences pratiques)

  * Évaluer l'infrastructure d'une salle d'opération. * Préparer un patient à l'acte chirurgical. * Effectuer des actes chirurgicaux mineurs. * Réaliser certains actes chirurgicaux majeurs simples et urgents. * Assister lors d'actes chirurgicaux majeurs spécialisés. * Prévenir, reconnaître et traiter les complications postopératoires.

• 3. Savoir-être (Comportement professionnel)

  * Adopter un comportement adéquat au bloc opératoire. * Reconnaître ses limites et les actes qui dépassent ses capacités.

II. Organisation du Bloc Opératoire et Règles d'Hygiène

Le bloc opératoire est une zone cruciale qui exige une organisation et une rigueur exemplaires.

• 1. Description et Zones

  * Le bloc opératoire doit être situé dans la zone la moins fréquentée de l'hôpital. * Il est divisé en zones suivant un principe d'asepsie croissante: * Zone non aseptique (Zone 5 Réception / Zone 4 Activités non opératoires) : Personnel de réception, maintenance, patients. Activités comme la salle de réveil post-interventionnelle, la décontamination. * Zone aseptique (Zone 2 Activités opératoires aseptiques / Zone 1 Activités opératoires aseptiques) : Rigoureusement réservée au personnel masqué/bonneté/chaussures de bloc pour la préanesthésie, préparation de l'équipe et actes chirurgicaux. * Locaux indispensables : salle de réception, vestiaires, bureau pour compte-rendu, salle de nettoyage et de stérilisation, salle de réveil, dépôt de matériel. * Dimensions : Minimum 5x5 mètres pour salle d'opération ; 40m² pour orthopédie. * Les angles des murs doivent être arrondis, lisses et lavables. Portes larges, à double battant, bidirectionnelles et à fermeture automatique.

• 2. Équipement Technique Indispensable

  * Table d'opération, lampe scialytique, appareil d'anesthésie. * Centrale d'oxygène/bombonnes, aspiration murale/mobile. * Bistouri électrique, tables à instruments, tambours, tabourets mobiles.

• 3. Personnel au Bloc Opératoire

  * Équipe chirurgicale (chirurgien, aides, infirmier mobile). * Équipe anesthésique (anesthésiste, aides). * Équipe de maintenance, stagiaires, équipe technique (électricien, plombier).

• 4. Entretien

  * Permanent (après chaque opération) : lavage du pavement, désinfection table, changement masques/tuyaux. * Hebdomadaire/Mensuel : lavage complet (table, murs, vitres), formolisation du bloc.

• 5. Éclairage et Climatisation

  * Double éclairage (naturel et artificiel avec groupe électrogène de secours). * Climatisation indispensable dans les régions chaudes (toute ventilation proscrite).

• 6. Circulation et Planification

  * Deux portes d'accès (personnel/patients). * Circuits stériles et souillés séparés. * Circulation réglementée, tenue de bloc obligatoire. * Commencer par les patients les plus fragiles (enfants, personnes âgées, diabétiques) et les cas aseptiques en premier.

• 7. Stérilisation

  * Locaux de stérilisation contigus aux salles d'opération, avec lavage des instruments, contrôle et stockage sécurisé. * Méthodes : Chaleur (humide par autoclave, sèche par poupinel, flamme) et Radiations ionisantes.

• 8. Asepsie et Antisepsie

  * Asepsie : Ensemble des mesures pour éviter le contact des germes avec la plaie. Méthodes : stérilisation, désinfection, méthodes organisationnelles (gants, masques, bonnets, zonage). * Antisepsie : Lutte contre les germes déjà présents sur le patient. Prévention locale (antiseptiques sur plaies) et générale (sérothérapie, vaccins, antibiotiques).

III. Prise en Charge du Patient Chirurgical (PTS)

La réussite d'un acte chirurgical dépend d'une bonne Préparation préopératoire, une bonne Technique opératoire et une bonne Surveillance postopératoire.

• 1. Préparation Préopératoire

  * Patient : * Examen clinique complet pour diagnostic, complications, affections associées. Évaluation des fonctions vitales. * Préparation psychologique : Information claire, consentement éclairé (accord écrit pour interventions mutilantes). * Réanimation préopératoire : Correction des perturbations des fonctions vitales (respiratoires, cardiovasculaires, rénales) avant l'opération. * Surveillance des signes vitaux (température, pouls, PA). Seuil de fièvre à le matin et l'après-midi. * Perfusion : * Quantité Q1 : Légère (4% PC), Modérée (5-9% PC), Sévère ( 10% PC). * Qualité : Solutions isotoniques (NaCl, Ringer lactate, Glucose 5%). * Rythme des perfusions : Adaptation selon sévérité, pertes, état cardiaque. Ex: 3L en 6h (1L/1h, 1L/2h, 1L/3h). * Diurèse horaire : adulte, enfant. Sonde urinaire à demeure. * Transfusion : si anémie, 20 ml/Kg de sang compatible et sécurisé. * Sédation/Anxiolyse : la veille de l'opération. * Préparation physique : Bain, désinfection locale, vidange vessie/rectum, jeûn. * Préparation administrative : Vérif des obligations du patient et de l'institution. * Équipe chirurgicale : * Technique : Réflexion sur la technique, vérification des équipements, explication à l'équipe. * Psychologique : Esprit libre, concentration. * Physique : En état d'opérer, hygiène irréprochable (mains, ongles, cheveux, masque, tenue).

• 2. Comportement au Bloc Opératoire

  * Tenue de bloc : obligatoire, strictement réservée au bloc, changée quotidiennement. * Déplacements limités, ambiance calme. * Lavage des mains, position des mains en hauteur (stériles). * Équipe anesthésique : Visite préanesthésique, préparation matériel, port du masque et bonnet respecté. * Stagiaires : Spectateurs autorisés, ne pas gêner, ne pas approcher les zones stériles.

• 3. Acte Chirurgical

  * Ambiance calme, pas de commentaires désobligeants. * Préparation du champ opératoire : Lavage (eau savonneuse, sérum physiologique), désinfection (solution moussante, alcool dénaturé, solution iodée). * Gestes précis, éviter les improvisations et bavardages.

• 4. Compte-rendu Opératoire et Postopératoire

  * Document médico-légal essentiel, rédigé par le chirurgien ou son assistant sous supervision. * Contient : infos préliminaires (date, identité patient, indication, type d'opération, équipes, anesthésie), description de l'acte (voie d'abord, lésions, gestes, fermeture), infos finales (incidents, durée, saignement, pièces opératoires). * Instructions postopératoires dans le dossier du patient.

• 5. Surveillance et Soins Postopératoires

  * Surveillance immédiate (salle de réveil) : Continue, signes vitaux, état de conscience. * Surveillance précoce (salle des opérés) : Par l'équipe infirmière, signes vitaux, grandes fonctions, région opérée (douleur, tuméfaction). Rythme horaire. * Surveillance éloignée (hospitalisation) : Visite journalière, détection complications. * Soins : Gestes d'urgence si besoin (aspiration, oxygénation), soins planifiés.

• 6. Complications Postopératoires

  * Prévention, détection, correction. * Peropératoires : Hémorragie (lésion vasculaire), arrêts respiratoire/cardiaque (dépression anesthésique, hypovolémie). * Précoces (locales) : Hémorragie (pansement mouillé, transfusion), ischémie, œdème local. * Précoces (générales) : Obstruction trachéo-bronchique, œdème de la glotte, inondation trachéo-bronchique, syndrome de Mendelson, dépression respiratoire, choc, anurie, rétention urinaire, vomissements. * Tardives (locales) (>48h): Infection du site opératoire, nécrose, œdème. * Tardives (générales) : Iléus paralytique, occlusion postopératoire, diarrhée, hoquet.

• 7. Infection du Site Opératoire (ISO)

  * Définition : infection localisée dans les 30 jours (ou 12 mois si implant). * Étiologie : Contamination peropératoire (matériel, gants, air, mauvaise technique) ou postopératoire (pansements). * Classification d'Altemeier : typologie des plaies selon le risque infectieux * Aseptiques () : zone stérile. * Propres contaminées () : ouverture zone à flore bactérienne (ex. chirurgie digestive réglée). * Septiques contaminées () : zone inflammatoire sans pus, contamination digestive importante, plaie traumatique <6h. * Septiques sales () : zone purulente, corps étrangers infectés, plaie traumatique >6h. * Traitement Préventif : Amélioration état général, respect asepsie/antisepsie, Principes de Halsted (éviter dévitalisation, limiter cautérisation, manipulation douce, éviter espaces morts, éliminer corps étrangers, éviter sutures serrées, gérer état de choc). * Traitement Curatif : Chirurgical (drainage) et médical (antibiotiques adaptés).

IV. Instruments et Matériel Chirurgical ; Techniques de Base

Maitrise des outils et gestes fondamentaux.

• 1. Instruments Chirurgicaux de Base

  * Préparation du champ opératoire : pince porte-tampon, pinces à champs. * Incision : bistouri, ciseaux à dissection, pincettes, bistouri électrique. * Hémostase : pinces hémostatiques, bistouri électrique. * Dissection : pincettes, pinces de Kocher, pinces à préhension (Allis), écarteurs. * Suture : pince porte-aiguille, ciseaux droits.

• 2. Matériel Consommable de Suture

  * Fils de suture : * Présentation : stériles (emballage sec ou humide). * Nature : * Résorbables (ex: Catgut, Vicryl®, PDS®, Maxon®) par protéolyse ou hydrolyse, durée variable (10-90 jours). * Non résorbables (ex: Soie, Prolène®, Ethylon®, acier, polyester). * Diamètre : Norme USP ou unité décimale (plus fin -> plus de 0 en USP). * Qualités : Résorbabilité, biocompatibilité, stérilité, longueur, diamètre, résistance, couleur, glissance, souplesse, élasticité, plasticité, tenue des nœuds, coulissage des boucles. * Aiguilles de suture : Libres ou serties. Formes (droite, ronde, semi-circulaire, circulaire), pointes (ronde, tranchante/triangulaire).

• 3. Gestes Techniques de Base

  * Préparation du champ opératoire : Rasage, lavage, désinfection par paliers (solution moussante, alcool, solution iodée). * Incision cutanée : Franche, en un trait (peau et sous-cutané). * Hémostase : Tamponnement, clampage (gros vaisseaux ligaturés, moyens cautérisés, petits par compression). * Dissection : Au bistouri électrique ou mécanique, ciseaux, écarteurs. * Suture : * Points séparés (simples, croisés, en "U", Donati, en paletot). * Points continus (surjets). * Autres : transfixiant, sur bourdonnet. * Nœuds : Plat, de chirurgien. * Technique : Lavage, suture plan par plan (profonds en résorbable, peau en non résorbable ou résorption lente). * Drainage : Évacuation de fluide d'une cavité. * Matériel : gaze, drains en caoutchouc/plastique (lamellaire, tubulé). Drains spéciaux (Penrose, Redon, Kehr). * Indications : collection de fluide, hémostase. * Règles : asepsie rigoureuse, drain en position déclive, œillets dans la cavité, fixation à la peau. * Qualités d'un bon drain : déclive, pas trop long, sans coudure/rétrécissement. * Surveillance : perméabilité, tenue, quantité/qualité du liquide, réaction cutanée. * Soins : renouvellement pansement, mobilisation journalière. * Durée : retrait quand ne ramène plus (ex: tubulé 48h). * Complications : infection, érosion viscérale, occlusion, aspiration, fibrose.

V. Actes Chirurgicaux Spécifiques

Le cours aborde une gamme d'interventions, des plus usuelles aux plus complexes.

• 1. Actes Chirurgicaux Mineurs Urgents

  * Traitement des plaies traumatiques : Définition, classification selon profondeur et dégâts. Indication chirurgicale (sauf écorchures). Préparation, anesthésie. Traitement : désinfection, hémostase, suture (plaie fraîche simple) ; parage chirurgical (plaie fraîche contuse) ; pansement humide (plaie non fraîche). Surveillance et traitement complémentaire (analgésiques, prévention antitétanique, antibiotiques). * Incision d'abcès : Collection sous-cutanée de pus. Signes locaux (douleur pulsatile, tuméfaction, chaleur, décoloration) et généraux (fièvre). Indication : abcès collecté. Technique : incision, rupture des logettes, nettoyage, drainage (lamellaire/gaze). Surveillance : drainage, pansements humides quotidiens. Traitement : antibiotiques, antalgiques. * Infections aiguës des doigts et de la main : Panaris (superficiel/profond), ténosynovites, phlegmons. Indication : collection purulente. Technique : incision latérale pour panaris, incision au cul-de-sac supérieur pour ténosynovites. Complications : lésions vasculo-nerveuses, septicémie, troubles fonctionnels. * Dénudation veineuse : Abord chirurgical d'une veine périphérique pour cathétérisme. Indication : impossibilité de ponction veineuse. Sites : grande saphène (jambe chez l'adulte), fémorale (racine cuisse chez l'enfant). Pas toujours nécessaire avec les progrès des cathéters. * Drainage pleural : Évacuation air/liquide de la cavité pleurale. Indications : épanchement liquidien abondant, purulent, ou gazeux. Ponction exploratrice pour diagnostic. Technique : position du malade, anesthésie locale, insertion du drain (troisième espace pour air, septième pour liquide). Système de drainage sous eau. Surveillance : perméabilité du drain, étanchéité, quantité/qualité du liquide, radiologique. Ablation quand le drain ne ramène plus. * Trachéotomie : Ouverture de la trachée pour placer une canule. Indications : obstructions des voies respiratoires hautes, laryngectomie, tétanos, oedème de la glotte sévère, ventilation prolongée. Technique : hyperextension du cou, incision transversale, incision trachéale, insertion canule.

• 2. Actes Chirurgicaux Mineurs Non Urgents

  * Circoncision : Excision du prépuce. Précautions : tests de coagulation. Anesthésie locale. Technique : préparation prépuce, repérage section, section, hémostase, résection muqueuse, suture, tulle gras. Surveillance : saignement, calme. Complications rares (section gland, hémorragie). * Cystostomie de drainage : Drainage chirurgical de la vessie. Indication : impossibilité vidange par sonde urétrale, drainage à long terme. Techniques : cathétérisation ou cystostomie ouverte. Surveillance : sonde, quantité/qualité urine. * Cure d'hydrocèle vaginale : Accumulation liquide dans la vaginale du testicule. Indication : hydrocèle sous tension chez enfant (>5 ans), gênante chez l'adulte. Technique de Lord (plicature de la tunique vaginale). * Hémorroïdectomie : Résection des hémorroïdes. Anatomie complexe des veines rectales. Traitement chirurgical si complications ou échec médical. Technique de Milligan et Morgan (excision en trois paquets, plaies ouvertes). Soins postopératoires : antalgiques, laxatifs, bains de siège. * Traitement de la fissure anale : Déchirure muqueuse anale. Douleur et hypertonie sphinctérienne. Traitement non chirurgical (laxatifs, soins locaux, anesthésiques) ; chirurgical si échec (dilatation anale, excision fissure, sphinctérotomie latérale interne). * Traitement de la fistule péri-anale : Orifice primaire, trajet, orifice secondaire. Résultent souvent d'abcès. Types : intersphinctérienne, transphinctérienne, suprasphinctérienne, extrasphinctérienne, en fer à cheval. Traitement : chirurgical (mise à plat, séton, fistulectomie). * Confection d'appareils plâtrés : Immobilisation post-fracture. Matériel (bandes de plâtre, jersey, ouate). Règles : immobiliser articulations sus/sous-jacentes, ne pas recouvrir extrémités/articulations métacarpo-phalangiennes. Fendre longitudinalement les plâtres circulaires. Surveillance : signes de compression (artérielle, veineuse, nerveuse) et signes de desserrement.

• 3. Actes Chirurgicaux Majeurs Urgents

  * Laparotomies : Ouverture de la cavité abdominale. Principes : bonne accessibilité, élargissement possible, préservation tissus. Incisions : verticales (médianes, paramédianes, pararectales), transversales (hautes, basses), obliques (sous-costale, Mac Burney). * Urgences abdominales chirurgicales : Principes préopératoires (correction hydro-électrolytique, décompression, anti-infectieux). En peropératoire : exploration, vidange anses (rétrograde), traitement lésion anatomique. Appréciation viabilité de l'anse. Résection intestinale si nécessaire. Suture intestinale. Toilette péritonéale. * Appendicectomie : Excision de l'appendice. Voie de Mac Burney (incision oblique). Dissection de la paroi musculaire par écartement des fibres. Repérage appendice par les bandelettes coliques. Traitement du moignon appendiculaire (ligature, abrasion muqueuse, enfouissement). Exploration diverticule de Meckel. * Splénectomie : Ablation de la rate. Indication : traumatisme, splénomégalies. Installation, voie d'abord (médiane sus-ombilicale, sous-costale gauche). Mobilisation de la rate, ligature du pédicule. Vérification hémostase, péritonisation. * Stomies digestives : Abouchement d'un segment digestif à la peau. * Gastrostomie (alimentation) : Temporaire ou définitive. Technique : exposition estomac, confection bourse pour sonde Pezzer/Folley. * Iléostomie (dérivation, sauvetage) : Latérale (terminalisée ou simple), terminale (définitive ou temporaire/double). * Colostomie (dérivation) : Latérale (transverse, sigmoïde), cæcostomie (décompression gaz), terminale (iliaque gauche/Hartmann) après résection colorectale. * Césarienne : Extraction fœtale par voie abdominale. Anesthésie (locorégionale, générale). Incisions abdominales (transversales : Pfannenstiel, Mouchel, Joël Cohen ; verticale médiane sous-ombilicale). Hystérotomie (Kerr, Krönig, corporale).

• 4. Actes Chirurgicaux Majeurs Non Urgents

  * Traitement des hernies : Objectif : supprimer la hernie et prévenir la récidive. * Hernie inguinale (adulte) : Procédé de Shouldice (dissection extensive, suture en plusieurs plans au fil non résorbable), Procédé de Bassini (suture du tendon conjoint à l'arcade crurale), Prothèses. * Hernie inguinale (enfant) : Opération après 6 mois (sauf étranglement), incision dans pli abdominal inférieur. * Hernie crurale (fémorale) : Traitement par voie crurale (Marcy-Lytle, Bassini) ou par voie inguinale (MacVay, Moschcowitz). * Hernie ombilicale (adulte) : Raphie simple (petit volume), raphie/plastie (moyen volume), plastie prothétique (grand volume). * Hernie ombilicale (enfant) : Bénigne, guérison spontanée. Chirurgie si persistance après 4-5 ans. * Hernies de la ligne blanche : Suture verticale par points en "U". * Maladies ulcéreuses gastriques – Gastrectomies : La chirurgie vise à diminuer la sécrétion de HCl et de pepsine. * Mécanismes d'action : Vagotomie (phase céphalique), Antrectomie (gastrine, phase gastrique), Résection fundus (amas de cellules). * Types d'opérations : Résection gastrique (Bilroth I/II), Résection gastrique + Vagotomie (tronculaire, sélective), Vagotomie + drainage, Vagotomie hypersélective. * Sténose hypertrophique du pylore : Épaississement des couches musculaires du pylore. Chirurgie : Pyloro-myotomie extramuqueuse de Fredet-Ramstedt. * Préparation colique préopératoire : Controversée mais pratiquée. Objectif : colon "vide et propre". Régime pauvre en résidus, laxatifs doux, lavement évacuateur. * Traitement du prolapsus rectal : Invagination du rectum hors de l'anus. * Prolapsus de force (jeune) : Rectopexie abdominale (fixation du rectum à l'aponévrose présacrée). * Prolapsus de faiblesse (âgé) : Interventions périnéales (Altemeier : résection rectosigmoïde ; Delorme : plicature muqueuse). * Orchidectomie et orchidopexie : * Cryptorchidie (non-descente testiculaire) : Orchidopexie. Objectifs : fonction spermatique et androgénique, esthétique, surveillance. * Technique : incision inguinale, dissection cordon spermatique, création poche scrotale, fixation testicule. * Hypertrophie bénigne de la prostate : Décision opératoire basée sur troubles urinaires, complications, retentissement sur haut appareil urinaire. Pas uniquement sur le volume prostatique. * Prostatectomie transvésicale : Indiquée pour HBP avec pathologies urinaires associées. Enucléation de l'adénome en suivant le plan de clivage. Suture hémostatique, insertion cathéter urétral. * Thyroïdectomie : Chirurgie de la glande thyroïde. * Anatomie : Très vascularisée (artères thyroïdiennes supérieure, inférieure). Nerfs récurrents (à protéger). * Typologie : Enucléation (nodules), enucléo-résection, Hémithyroïdectomie subtotale, Thyroïdectomie subtotale bilatérale, Thyroïdectomie totale. * Indications : Goitres, adénomes toxiques, maladie de Basedow, cancer. * Position : Décubitus dorsal, coussin sous épaules. Incision au pli cutané inférieur du cou. Abord de la thyroïde, exposition, ablation de la masse. * Surveillance : Signes vitaux, saignement, phonation. Complications : hémorragies, paralysies récurrentielles, tétanies, oedème laryngé. * Ostéosynthèses : Stabilisation chirurgicale des fragments osseux. Matériaux : métaux (acier, titane, alliages). * Qualités d'une bonne ostéosynthèse : Stabilité, mobilisation articulaire, maintien stabilité, bonne tolérance, retrait facile. * Types techniques : Implants juxtacorticaux (plaques), intraosseux (broches, vis), intramédullaires (clous). * Complications : Hémorragies, infections, réactions allergiques, rupture implant, cancérisation.

La chirurgie n'est pas seulement un acte technique, mais une prise en charge globale du patient. De la préparation à la surveillance, chaque étape est cruciale pour le succès de l'intervention et le bien-être du malade.

ème laryngé. * Ostéosynthèses : Stabilisation chirurgicale des fragments osseux. Matériaux : métaux (acier, titane, alliages). * Qualités d'une bonne ostéosynthèse : Stabilité, mobilisation articulaire, maintien stabilité, bonne tolérance, retrait facile. * Types techniques : Implants juxtacorticaux (plaques), intraosseux (broches, vis), intramédullaires (clous). * Complications : Hémorragies, infections, réactions allergiques, rupture implant, cancérisation.

La chirurgie n'est pas seulement un acte technique, mais une prise en charge globale du patient. De la préparation à la surveillance, chaque étape est cruciale pour le succès de l'intervention et le bien-être du malade.