Dosages et Préparations Pharmaceutiques

Objectifs d'Apprentissage

• Savoir effectuerdes calculs de dosage avec précision.
• Prévenir les erreurs demédication.
• Comprendre et appliquer le produit en croix (règle de trois).
• Réaliser des dilutions, calculerdes débits de perfusion et des concentrations.
• Déterminer la quantité de médicament à prélever et le nombre d'ampoules à utiliser.

Les Solvants et Solutions

Généralités

• Une solution est un mélange homogène de deux ou plusieurs substances.
• La substance majoritaire est le solvant.
• Les substances minoritaires sont les solutés.

Les Solvants

• Un solvant dissout ou dilue d'autres substances sans les modifier chimiquement.
• L'eau est le solvant le plus courant.
• Exemples de solvants : hydrocarbures aromatiques (benzène, toluène), solvants pétroliers (alcanes, alcènes), alcools (éthanol, méthanol), cétones (acétone), acides (acide acétique), esters (acétate d'éthyle).
• Le G5% et le sérum physiologique sont des solutions, pas des solvants purs.

Les Solutions

• Une solution ayant l'eau comme solvant est appelée solution aqueuse.
• Miscibilité : capacité de deux liquides à se mélanger (ex: lait et café - miscibles ; huile et eau - non miscibles).
• Solubilité : quantité maximale d'un soluté pouvant être dissoute dans un litre de solvant à une température donnée, exprimée en g.mol^-1 ou mol.L^-1.

Types de Solutions

• Solution saturée : nepeut plus dissoudre de soluté, formant un précipité. La solubilité des solides augmente souvent avec la température ; c'est l'inverse pour les gaz.
• Solution insaturée : peut encore dissoudre du soluté.
• Solution sursaturée : contient plusde soluté dissous que la limite de saturation.
• Solution ionique : contient des ions dissous.

Exemples de Solvants et Solutés

Exemple	Solvant	Soluté
Solution aqueuse de NaCl	Eau	Ions sodium et chlorures
Vodka	Eau	Éthanol
Boisson gazeuse	Eau	Sucre et dioxyde de carbone
Sucre dans le café	Eau (du café)	Sucre

Important : Lors d'une dissolution, la masse se conserve, mais pas le volume. Le sucre ne "fond" pas dans l'eau, il se disperse.

Les Unités de Mesure

Conversions Essentielles

• Maîtrise des conversionsentre grammes, litres, mm³, heures et minutes.

Unités Courantes

• Masse : gramme (g).
• Volume : litre (L) ou mètre cube (m³).
• Unité Internationale(UI).
• Pourcentage (%).

Préfixes

• Multiples :
  • déca (da) = 10x
  • hecto (h) = 100x
  • kilo (k) = 1000x
• Sous-multiples :
  • déci (d) = 0.1x
  • centi (c) = 0.01x
  • milli (m) = 0.001x
  • micro (µ) ou gamma (ð) = 0.000001x

Unités Internationales (UI)

• Référentiel commun pour éviter les erreurs.
• Exemples : Héparine sodique (1 ml = 5 000 UI), Insuline (1 ml = 100 UI), Spiramycine(MUI).

Conversion de Volumes

• 1 L = 1 dm³
• 1 ml = 1 cm³ = 1 cc
• 1 cuillère à café = 5 ml
• 1 cuillère à dessert = 10 ml
• 1 cuillère à soupe = 15 ml
• 1 verre ordinaire = 150 ml

Chiffres Romains (pour suspensions buvables)

I = 1	VI = 6
II = 2	VII = 7
III = 3	VIII = 8
IV = 4	IX = 9
V = 5	X = 10
L = 50	C = 100
D = 500	M= 1000

La Concentration

Définition

• Quantité de produit actif dissous dans une unité de volume d'une solution.
• Peut être exprimée en pourcentage (%) ou en poids par unité de volume (g/L, mg/mL, etc.).

Expression en Pourcentage

• X% signifie X grammes de produit actif pour 100 ml de solution.
• Exemples :
  • KCl à 10% = 10g de produit actif pour100ml.
  • NaCl à 20% = 20g de produit actif pour 100ml.

Distinction Dose vs. Concentration

• Dose : quantité spécifique d'un médicament(ex: 500 UI).
• Concentration : quantité par unité de volume (ex: 100 UI/ml).
• Attention aux prescriptions pour injectables : 500 UI si amphule de 100 UI/ml,5 ml, il faut injecter 1 ml et non 5.

Concentration Molaire

• Rapport de la quantité de matière (moles) par rapport à un volume, exprimée en mol/L (molarité). $$C = \frac {n}{V}$$

Osmolarité et Osmolalité

• Osmolarité : nombre de particules osmotiquement actives par litre de solution (en osm/L). $$C_{Osm} = \beta C_M$$ Avec $\beta$ = nombre de particules libérées par une molécule, et $C_M$ = concentration molaire en mol/L.
• Osmolalité : nombre de particules osmotiquement actives par kilogramme de solution.
• En pratique, si le solvant estl'eau, osmolalité ≈ osmolarité.

L'Osmose

• Gouverne les mouvements d'eau. L'eau se déplace du milieu hypotonique (moins concentré en soluté, plusen eau) vers le milieu hypertonique (plus concentré en soluté, moins en eau).
• Deux solutions isotoniques ont la même concentration en soluté (et en eau).
• Ces termes s'utilisent pour comparer deux solutions.

Utilisation de l'Osmolarité

• Permet de classer les solvants par rapport au plasma (≈ 300 mOsm/litre) : hypo-osmolaire/hypotonique, iso-osmolaire/isotonique, hyper-osmolaire/hypertonique.
• En pratique : les perfusions isotoniques sont préférables. Les hypertoniques possibles en voie centrale. Les hypotoniques proscrites.
• Exemple : G10% (568mosm/L), G5% (278 mosm/L).
• Une osmolarité de plus de 800 mOsm/L nécessite une voie centrale pour éviter la phlébite.

Exercices

• Ampoule de potassium à 20% :
  • 5ml → 1g de potassium
  • 10ml → 2g de potassium
  • 20ml → 4g de potassium
• NaCl 9‰ dans 500ml : 4,5g de NaCl.
• Glucose 5% dans 500ml : 25g de glucose.

La Dilution

Procédé

• Réduire la concentration d'une solution en ajoutant du solvant, ou en prélevant une partie et en complétant avec du solvant.
• Le corps dilué doit être soluble dans le solvant.

Taux de Dilution (T)

• $$T = \frac {\text{concentration finale}}{\text{concentration initiale}} = \frac {\text{volume initial}}{\text{volume final}}$$
• Sans unité, compris entre 0 et 1.
• Le facteur de dilution (F) est l'inversedu taux de dilution.
• Exemple : une dilution "au demi" réduit la concentration de moitié.

Taux de Dilutions Successives

• Produit des taux de chaque dilution. $$T = T_1 \cdot T_2 \cdot ...\cdot T_n$$
• Exemple : dilution à 3% puis à 5% donne un taux total de $0.03 \cdot 0.05 = 0.0015$ (soit 0,15%).

Calcul deVolume (Règle de Trois)

• $C_1 V_1 = C_2 V_2$
• La quantité de matière (n) ne change pas : $n_1 = C_1 V_1 = n_2 = C_2 V_2$.

Dosages et Préparations

Généralités

• Dose : quantité déterminée d'un médicament.
• Dosage : action de déterminer la quantité d'une substance ou la quantité de principe actif dans un médicament.

Compétence Vitale

• Savoir calculer un dosage est essentiel pour éviter les erreurs.
• S'applique à toutes les voies d'administration (entérale, parentérale, per os).
• Connaître les unités et les conversions est primordial.

Erreurs Fréquentes

• 14% d'erreurs de conversion (mg → ml).
• 7% de sélection du mauvais médicament.
• 33% d'imprécision/erreur de prélèvement.

Attention aux Unités

• Adapter l'unité selon le médicament (µg, mg, g, UI, MUI, bouffées).

Dose vs Dosage en Pratique

• Une dose est une quantité (ex: 75 mg de venlafaxine).
• Un dosage est une concentration (ex: 40 mg/ml).

Calculs de Doses : Perfusion Intraveineuse

• Débit :quantité de liquide écoulée par unité de temps. $$Débit = \frac {\text{volume}}{\text{temps}}$$
• Exprimé en gouttes/minute ou ml/heure.
• Facteurs influençant le nombre de gouttes (type de perfuseur,température, pression, nature du fluide).
• Conversions :
  • Solutés aqueux : 1ml = XX gouttes.
  • Sang et dérivés : 1ml = XV gouttes.
  • Pédiatrie : 1ml = LX gouttes (selon perfuseur).
• Un ajout de médicament de moins de 10% du volume de la poche n'affecte généralement pas le calcul du débit. Au-delà, un retrait de volume est nécessaire.
• Pour les seringues électriques (PSE/SAP), le débit est en ml/h. Volume total souvent 48 ml (pour un débit de 2 ml/h), capacité maximale généralement 50 ml.

Préparations Généralités

Rôle de la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI)

• Diffusion des bonnes pratiques de préparation et reconstitution.

Définitions

• Reconstitution : Mélange simple d'un produit (poudre, lyophilisat, solution) avec un solvant, selon les indications du RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit).
• Préparation : Prélèvement d'une dose et injection directe ou dilution dans un solvant.

Types de Préparations Pharmaceutiques

• Magistrales : Réalisées extemporanément selon une prescription individuelle.
• Officinales : Préparées en pharmacie selon la pharmacopée ou un formulaire national (qualité standardisée, petites séries).
• Hospitalières : Réalisées dans une PUI autorisée, en l'absence de spécialité pharmaceutique adaptée. Elles font l'objet d'une déclaration à l'ANSM.

Composition des Préparations

• Substances actives, excipients, éléments de mise en forme (capsules, gélules).
• Le pharmacien engage sa responsabilité, et les matières premières doivent avoir un certificat d'analyse.
• Les préparations sont réalisées dans un préparatoire (local adapté, réservé et contrôlé).

Problématique et Évolution

• Circuit du médicament très réglementé, en évolution constante vers une meilleure sécurisation.
• Les préparations et reconstitutionsdevraient idéalement être effectuées par la pharmacie.
• Le RCP est la source d'information principale.
• Augmentation des préparations magistrales, notamment pour les anti-cancéreux, gélules pédiatriques, collyres, anti-infectieux, nutrition parentérale.

Faisabilité de la Préparation

• Formes orales : Utiliser la forme galénique adaptée. Les comprimés écrasables/sécables non pelliculés et non LP peuvent être utilisés. Ne pas utiliser les formes à libération modifiée commematière première, sauf justification. Utiliser un diluant de même nature que l'excipient principal.
• Conversion de forme :
  • Forme topique → forme orale : À proscrire.
  • Forme parentérale → forme orale : Nécessite une étude de stabilité et biodisponibilité.
  • Toute forme non parentérale → forme parentérale : À proscrire.
• Privilégier l'utilisation de matière première pureou de spécialités pharmaceutiques injectables pour les préparations injectables.
• Une posologie en mg/kg avec une forme galénique fractionnable peut justifier une préparation magistrale (dédiée à la pédiatrie).

Le Préparatoire des Formes Non Stériles

• Local aéré, réservé, avec surfaces faciles à nettoyer.
• Matériel et zone propres, désinfectés.
• Appareils de mesure qualifiés et contrôlés annuellement (balances).
• Zones séparées pour différentes préparations, ouréalisation d'une seule préparation à la fois par le même manipulateur, sans interruption.
• Port de vêtements de protection (charlotte, gants, blouse).

Étiquetage des Préparations

• Mentions obligatoires : Coordonnées pharmacie, dénomination, forme pharmaceutique, voie d'administration, dosage PA, numéro d'enregistrement, DLU (Date Limite d'Utilisation, souvent 1 mois sans étude de stabilité), posologie, précautions d'emploi et de conservation, excipients à effets notoires.
• Recommandé :nom du patient et date de fabrication.

Préparations de Médicaments Dangereux

• Protection du personnel et de l'environnement.
• Personnel qualifié, formé et suivi médicalement.
• Locaux dédiés, pouvant répondre aux exigencesdes préparations stériles.
• Les préparations "prêtes à l'emploi" avec dispositif d'administration purgé sont à privilégier.
• Emballage secondaire adapté aux risques de détérioration de l'emballage primaire.

Exemple : Reconstitution Centralisée des Anticancéreux à l'AP-HM

1. Prescription informatisée.
2. Validation pharmaceutique.
3. Préparation de la fiche et de l'étiquette.
4. Fabrication et contrôle.
5. Emballageavec double étiquetage.
6. Contrôle du produit fini.
7. Libération de la poche.
8. Administration au patient.
9. En cas de non-administration, retour à la PUI et analyse de non-conformité.

*Ces préparations nécessitent une stérilisation, un travail en isolateur et un double étiquetage final.*

Préparation et Administration en Unités de Soin (Rôle IDE)

Cadre et Responsabilités

• Activité d'IDE (Infirmier Diplômé d'État). Aide-soignants et auxiliaires de puériculture y participent sous la responsabilité de l'IDE.
• En fonction d'une prescription médicale ou d'un protocole d'urgence.
• La PUI diffuse les protocoles.
• Vérifier la conformité de la prescription et des doses. Alerter le médecin/pharmacien en cas de doute.

Bonnes Pratiques

• La date de péremption est pour le flacon fermé. Consulter le RCP après ouverture.
• Ne jamais faire de mélange ou choisir un solvant de dilution sans avis du pharmacien.
• Médicament dans son conditionnement d'origine.
• Matériel de préparation propre et sec, ciseaux réservés à cet usage.
• Solutions buvables multidoses : dater à l'ouverture, conserver correctement, un flacon par patient.

Lieu de la Préparation

• Idéalement, une salle réservée. À défaut, plan de travail propre dans la salle de soins (fenêtre fermée).
• Lachambre du patient peut être une option si la salle de soins est inadaptée.
• Éviter les couloirs. Réserver un temps spécifique sans interruption.
• Plan de travail éloigné de points d'eau.
• Réfrigérateur réservé aux médicaments (contrôle detempérature, entretien périodique).
• Armoire sécurisée.
• Pas de tenue spécifique, sauf besoin particulier.

Les Étapes Clés (Processus en 11 Étapes)

1. Prise de connaissance de la prescription : Double contrôle (médecin, IDE) des doses, surtout injectables. Retranscription interdite.
2. Préparation du plan de travail : Nettoyage et désinfection avant et après usage.
3. Regroupement et vérification du matériel et médicaments :Vérifier péremptions. Matériel réutilisable propre et sec. Organiser pour éviter les interruptions. Proscrire l'automatisme, vérifier étiquettes (dénomination, voie, dosage).
4. Hygiène des mains : Lavage simple ou friction SHA (solution hydroalcoolique) avant/après chaque préparation et manipulation de matériel souillé.
5. Réalisation de la préparation : Suivre le RCP et les protocoles internes.
6. Identification et étiquetage : Médicaments identifiés et placés dans un support nominatif. Étiquetage conforme (nom patient, nom spécialité, dose, concentration, voie, date, heure, durée d'administration).
7. Conservation : Préparation extemporanée si possible. Éliminer les conditionnements unidoses. Pour les multidoses, respecter le RCP (température, lumière), noter date d'ouverture et DLU. Initiales du patient et date de première administration pour les multidose.
8. Élimination des déchets : Tri sélectif (DAOM - déchets assimilés aux ordures ménagères, DASRI - déchets d'activité de soin à risque infectieux, produits toxiques etchimiques, DCC - déchets à caractère confidentiel).
9. Administration : Réalisée par l'IDE ayant préparé. Vérifier concordance nom/préparation/prescription. Hygiène des mains. Informer le patient. Ne jamais laisser le chariot seul. Informer médecin/pharmacien en cas de non-administration.
10. Enregistrement des soins : Dans le dossier patient (temps réel si possible). Nom, dosage, dose administrée, voie, date et heure, effets secondaires, incidents, motifs de non-administration. Signature de l'IDE.
11. Surveillance du traitement : Rôle IDE++. Noter effets secondaires, signes d'intolérance. Avertir le médecin.

Médicaments Injectables

• Désinfecter les bouchons, cols d'ampoules, sites de prélèvement.
• Ne pas recapuchonner les aiguilles.
• Respecter les solvants de dilution (RCP).
• Identifier par étiquetage.
• Privilégier les matériels d'injection sécurisés (seringues auto-bloquantes).
• Enlever les protecteurs de stérilisation au dernier moment.
• Vérifier l'intégrité du conditionnement (fêlure, dépôt, coloration).
• Calculs de préparation et de débit contrôlés.
• Mettre des gants, utiliser plateau désinfecté ou à UU, compresses stériles, antiseptique.
• Respecter le temps de contact des antiseptiques.
• Ne jamais toucher : site d'injection de la poche, corps du piston de la seringue, embout des seringues, capuchon des flacons.
• Ne pasécrire directement sur les poches (migration d'encre).
• Privilégier les solvants en conditionnement à usage unique.
• Étiquette sur la poche/seringue pour ne pas masquer nom du solvant, lot, péremption, graduations.
• Encas de doute sur l'asepsie : jeter la préparation !

Préparations Orales (Buvables et Sèches)

• Propreté des mains (IDE, patient).
• Nettoyer le matériel d'administration.
• Déconditionner les formes sèches sans les toucher.
• Ne pas effectuer d'autres soins pendant la distribution.
• Formes à usage multiple : marquer date d'ouverture + initiales patient, respecter conservation. Privilégier conditionnements unitaires, 1 flacon par patient.
• Administration en sonde entérale :
  • Ouvrir la gélule après accord pharmacien.
  • Ne pas écraser les comprimés sans avis pharmacien (LP, GR, enrobés, instables, etc.).
  • Rincer la sondeavec de l'eau stérile.
• Ne pas couper un comprimé sans rainure (mention "sécable" sur l'emballage).
• Ne pas écraser les formes orales gastro-résistantes, à libération prolongée, instables à la lumière, irritants, marge thérapeutique étroite, capsules huileuses (se référer au RCP).
• Si un comprimé peut être écrasé : gants, écraser finement, disperser dans l'eau (RCP), mettre dans une seringue. Pour un effervescent,bien remuer pour éliminer le gaz. Administration extemporanée.
• En cas de plusieurs médicaments :
  • Nettoyer mortier et pilon entre chaque.
  • Rincer la tubulure entre chaque médicament et à la fin.
  • Éviterles incompatibilités : ne pas mélanger plusieurs médicaments dans une même seringue, perfusion ou tubulure (cristallisation, inactivation). Ex : Lasilix + substance acide = précipitation.

Autres Formes

• Collyres, gouttes auriculaires/nasales, pommades, collutoires, suppositoires, ovules, etc.
• Propreté des mains (IDE, patient).
• Privilégier les doses uniques.
• Informer le patient pour la poursuite à domicile des règles d'hygiène et de stockage.

Exemple de Non-Conformité (Mélange Incompatible)

Prescription de plusieurs ajouts dans une poche de 500ml de G5, menant à :

1. Un volume total tropimportant (670ml), nécessitant un retrait de G5 et augmentant la concentration des autres éléments.
2. Un mélange phosphore + sels de calcium, *contre-indiqué* en raison de la formation de cristaux (précipitation de phosphate de calcium/magnésium), aggravé par l'augmentation de la concentration.

Conclusion : Diluer Ca et Mg dans une poche, et Phosphore dans une autre.

Protection et Conservation Spécifiques

• Protection de la lumière : Tous les produits en général, etcertains en particulier lors de l'administration (Isuprel, Loxen, Propranolol, certains AK).
• Conservation au froid (2-8°C) : Nombreux médicaments comme insulines, vaccins, Sandostatine, MDS, Cancidas, Ambisome, Abelcet, Prodilantin, Débridat injectable.
  • Vérifier conservation avant/après ouverture.
  • Ne jamais congeler.

Conclusion

• Respect scrupuleux des RCP.
• Lapréparation est une étape primordiale et sécurisée.
• Ne pas couper les blisters (perte d'informations vitales).
• Se référer systématiquement à la prescription.
• Les erreurs de médication sont fréquentes et dangereuses (1 patient/jour), avec des erreurs fatales représentant 10% des erreurs de médication.