Cours d'obstétrique

Voici un résumé des notes de cours d'obstétrique, axé sur les points clés et structuré comme une cheatsheet.

Introduction à l'Obstétrique

L'obstétrique est la branche de la médecine qui étudie la grossesse et l'accouchement. Anciennement, l'«obstétricien» était celui qui se tenait «devant» la femme en travail (du latin ob-stare).

Objectifs Clés du Cours

• Décrire l'anatomie et la physiologie de la reproduction féminine.

• Connaître l'anatomie et les fonctions fœtales et des annexes.

• Identifier et différencier les modifications physiologiques et pathologiques de la grossesse.

• Proposer les examens paracliniques nécessaires.

• Assurer le suivi prénatal (CPN) et de l'accouchement normal.

• Gérer l'accueil du nouveau-né et la surveillance du post-partum.

I. Grossesse et Accouchement Normal

I.1. Fécondation, Migration, Nidation et Croissance Embryo-fœtale

La fécondation est la fusion d'un gamète mâle et femelle, se produisant généralement dans le tiers externe de la trompe de Fallope.

Étapes Clés :

1. Fécondation

2. Migration (le zygote se divise en blastomères et morula, puis blastocyste)

3. Nidation (Implantation) : fixation du blastocyste à la muqueuse utérine (décidua) entre la fin de la 1ère semaine et le milieu de la 2ème semaine.

Attention : une implantation hors de l'utérus (tubaire, ovarienne, abdominale, interstitielle, utérine basse) est une grossesse extra-utérine (GEU).

Périodes de Développement :

• Période Embryonnaire (8 premières semaines) : formation des feuillets et ébauches d'organes. Risque maximal de malformations congénitales.

• Période Fœtale (environ les deux derniers trimestres) : développement et maturation des systèmes d'organes.

La croissance fœtale est régulée par des facteurs génétiques, placentaires et extrinsèques (nutrition maternelle).

I.2. Modifications Physiologiques Maternelles

La grossesse entraîne des changements profonds pour créer un environnement optimal au fœtus.

Organes Génitaux :

• Utérus : ↑ poids (70g à 1.100g), ↑ volume (10mL à 5-20L), hypertrophie myométriale, dextrorotation.

• Col utérin : ramollissement, cyanose, hypertrophie des glandes (bouchon muqueux).

• Ovaires : anovulation, corps jaune gravidique (production de progestérone).

• Vagin : hyperhémie, cyanose, ↑ sécrétions, pH 3.5-6.

Système Cardiovasculaire :

• Hémodilution : ↑ volume plasmatique (1000 mL) > ↑ globules rouges (450 mL).

• Anémie physiologique : carence en fer et acide folique due aux besoins fœtaux.

• Baisse des résistances périphériques (TA prise en position semi-assise/décubitus latéral).

Système Respiratoire :

• Hyperventilation alvéolaire (progestérone), sensation d'essoufflement.

Système Urinaire :

• Ramollissement urétéro-vésical, favorisant stase urinaire et infections.

• ↑ Taux de filtration glomérulaire.

• ↓ Seuil rénal du glucose (glycosurie possible).

Tube Digestif :

• ↓ Transit (constipation, reflux gastro-œsophagien).

• Foie : surcharge métabolique, risques de cholestase/cholélithiase.

• Pancréas : ↑ production d'insuline (effet antagoniste de progestérone, cortisol, HPL).

Système Endocrinien :

• Hypophyse : ↑ prolactine, ↓ FSH/LH.

• Thyroïde : hypertrophie, ↑ T4 totale (T3 libre inchangée), mimant une hyperthyroïdie.

Métabolisme :

• Eau : rétention (environ 6.5 L à terme).

• Protéines : accumulation (500g fœtus + placenta, 500g maternel).

• Glucides : résistance à l'insuline (apport glucose fœtal).

• Lipides : mécanisme de stockage.

• Sels minéraux : besoin ↑ fer, Ca, Mg.

• Poids : ↑ corporelle (eau et sang).

Coagulation :

• Hypercoagulabilité : ↑ fibrinogène, facteurs V, VII, VIII, X ; ↓ fibrinolyse.

I.3. Bassin ou Filière Génitale

Le petit bassin est crucial en obstétrique, composé du détroit supérieur (DS), de l'excavation pelvienne et du détroit inférieur (DI).

Éléments Osseux :

• Sacrum et coccyx (postérieur).

• Os coxaux (ilium, ischium, pubis) (latéral).

Articulations :

• Symphyse pubienne, sacro-iliaques, lombo-sacrée, sacro-coccygienne.

Détroit Supérieur (DS) :

• Limites : bord supérieur symphyse, lignes arquées, promontoire.

• Forme en cœur de carte à jouer, diamètre oblique ≥ 12 cm.

• Diamètres importants : PRP (promonto-rétro-pubien = 10.5 cm), TM médian (transverse médian = 12.5 cm).

• Indice de Magnin : PRP + TM (normal > 23 cm).

Application en obstétrique : l'engagement de la tête fœtale se fait dans un diamètre oblique du DS.

Détroit Moyen (Excavation Pelvienne) :

• Forme de cylindre incurvé, diamètre interne ≈ 12 cm.

• Limites : face postérieure pubis, face interne os iliaques, face antérieure sacrum.

• Diamètres importants : bisciatique (10-10.5 cm).

Application en obstétrique : saillie des épines sciatiques peut gêner la descente. Courbure sacrée pronostique.

Détroit Inférieur (DI) :

• Limites : ogive pubienne, branches ischio-pubiennes, tubérosités ischiatiques, ligaments sacro-sciatiques, coccyx.

• Forme de losange, grand axe antéro-postérieur.

• Diamètres importants : bi-ischiatique (11 cm), sous-sacro-sous-pubien (11-11.5 cm).

Application en obstétrique : le dégagement de la présentation se fait dans le diamètre antéro-postérieur du DI. Ogive pubienne fermée ↑ risque de déchirure.

Plancher Pelvien (Parties Molles) :

• Soutient les organes, offre résistance au fœtus.

• Comprend 3 plans (profond, moyen, superficiel).

Évaluation du Bassin :

• Pelvimétrie clinique (examen manuel, losange de Michaelis, pelvimètre externe, toucher vaginal interne avec mesure du conjugué diagonal).

• Pelvimétrie radiologique/scannographique/IRM (préférable pour mesures précises et ↓ irradiation).

Classifications des bassins : cliniques (normaux, limites, chirurgicaux), morphologiques (aplatis, rétrécis transversalement, anthropoïdes, platypelliques, etc.).

I.4. Moteur Utérin (Forces Expulsives)

La contraction utérine est essentielle à l'accouchement.

Modifications Utérines pendant la Grossesse :

• Augmentation de volume et poids.

• Formation du segment inférieur (zone amincie pour l'incision de césarienne).

• Hypertrophie musculaire, hyperplasie, œdème, ramollissement du col (mûrissement).

Physiologie des Contractions Utérines :

• Influences inhibitrices (maintien grossesse) : progestérone, HCG, placenta.

• Influences excitatrices (déclenchement travail) : œstrogènes, cortisol/ACTH fœtal, ocytocine, prostaglandines, distension utérine.

• Initiation par des "pace-makers" dans les cornes utérines, propagation descendante.

Caractéristiques des Contractions (Travail) :

• Involontaires, intermittentes et rythmées.

• Progressives en durée et intensité.

• Douloureuses (↑ avec progression, angoisse).

• Totales (intéressent tout l'utérus).

Évaluation Clinique :

• Palpation : durcissement utérin, difficultés à percevoir parties fœtales.

Examens Paracliniques :

• Tocodynamomètre (externe ou interne).

• Mesure du tonus de base (<20 mmHg), intensité (35-80 mmHg), fréquence, durée et relâchement.

I.5. Mobile Fœtal

Le fœtus est un mobile adaptable à la filière pelvienne.

Aspect Général :

• Attitude physiologique en flexion triple des membres et double flexion céphalique.

• Forme d'ovoïde, petite extrémité représentée par la tête.

Anatomie du Fœtus (points clés) :

• Tête fœtale : la partie la plus difficile à expulser.

  • Voûte crânienne : ossification incomplète, sutures et fontanelles (permettent le modelage et l'accommodation).

  • Sutures : sagittale, coronale, lambdoïde (principales).

  • Fontanelles : postérieu re/lambda (triangulaire, repère occiput), antérieure/bregma (losangique).

Diamètres de la Tête Fœtale :

• Sous-occipito-bregmatique (9.5 cm) : présentation fléchie.

• Oc cipito-frontal (12.5 cm) : présentation bregmatique.

• Sous-mento-bregmatique (9.5 cm) : présentation de la face.

• Bipariétal (9.5 cm), bitemporal (8 cm).

• Cou : grande mobilité.

• Tronc : diamètre bi-acromial (12 cm, réductible à 9.5 cm).

• Membres : importants pour le diagnostic de présentation pathologique, points d'ossification pour la maturité.

Présentations (Pôle fœtal qui se présente en premier) :

• Longitudinales :

  • Céphalique (tête en premier) : sommet (fléchi, occiput), bregma, front, face (défléchie, menton).

  • Siège (fesses en premier).

• Transversale (épaule en premier).

Loi de l'accommodation : les parties les plus volumineuses se placent dans les parties les plus larges de l'utérus.

Position (rapport entre repère fœtal et quadrants maternels) :

• Sommet : OIGA (66%), OIDP (31%), OIGP (2-3%), OIDA (rare).

I.6. Annexes Fœtales

Placenta :

• Organe essentiel d'échanges, composé d'une partie maternelle et ovulaire.

• Circulation utéro-placentaire : sang maternel injecté sous pression dans les chambres intervilleuses, échanges gazeux/nutritionnels avec sang fœtal des villosités.

• Glande endocrine : HCG, HPL, progestérone, œstrogènes.

• Fonction immunologique : tolérance de la grossesse comme une greffe.

Cordon Omblical :

• Relie fœtus au placenta, contient une veine (sang oxygéné vers fœtus) et deux artères (sang désoxygéné vers placenta).

• Gélatine de Wharton (protection).

• Anomalies de longueur : courtes, longues (circulaires, procidence).

Membranes Ovulaires (Amnios et Chorion) :

• Forment le sac ovulaire, contenant le liquide amniotique.

• Poche des eaux : hernie des membranes en contact avec l'ouverture du col.

Liquide Amniotique :

• Volume variable (30mL à 10 SA, 1L à 38 SA).

• Production mixte (transsudation, sécrétion amniotique, urines fœtales). Résorption (déglutition fœtale, amnios).

• Rôle : mécanique (protection, mobilité), métabolique (hydratation), nutritionnel.

• Intérêt médical : surveillance bien-être fœtal (amniocentèse), diagnostic (cristallisation pour rupture des membranes).

I.7. Sémiologie Obstétricale et Surveillance d'une Grossesse Normale

Diagnostic, âge gestationnel, terme, bien-être fœtal/maternel, pronostic.

1er Trimestre (Diagnostic Grossesse Débutante) :

• Anamnèse : aménorrhée, signes sympathiques (nausées, vomissements, etc.).

• Clinique : signes généraux (hyperthermie, linea nigra, turgescence mammaire), signes utérins (Jacquemier, Goodell, Ladin, Hégar, Piskacek, Noble).

• Paraclinique : tests hormonaux (HCG plasmatique/urinaire), tests immunologiques, échographie (dès 4 SA).

2ème-3ème Trimestre (Vérification et Surveillance - CPN) :

• Examen Clinique Général : taille (<150cm = mauvais bassin), poids (<50kg = dénutrition), TA, pouls, œdèmes.

• Examen Gynéco-Obstétrical :

  • Inspection : modifications gravidiques.

  • Palpation : hauteur utérine (HU), manœuvres de Léopold (détermination fond, dos fœtal, présentation bassin, degré descente).

  • Auscultation : rythme cardiaque fœtal (RCF) Sonicaid.

  • Toucher Vaginal (TV) : appréciation vagin, col, bassin osseux.

Calcul âge gestationnel :

• Date dernières règles (DDR).

• Règle de Naegele : DDR + 7 jours - 3 mois (+1 an).

• HU : McDonald, Naegele, Bartholomew, Spiegelberg.

• Échographie.

Organisation CPN :

• 3 CPN minimum (OMS) ; idéalement 8-9.

• Contenu standard : poids, TA, œdèmes, mouvements fœtaux actifs (MFA), HU, RCF, protéinurie/glucosurie.

• Vaccination : antitétanique obligatoire (dès 24 SA).

Explorations Fonctionnelles de l'Œuf :

• 1er Trimestre : sac vitellin, activité cardiaque, clarté nucale.

• 2ème-3ème Trimestre :

  • Comptage MFA : signes vitaux fœtaux.

  • Amnioscopie : observation liquide amniotique (LA).

  • Cardiotocographie (NST/CST) : RCF et contractions utérines.

  • Amniocentèse : maturation pulmonaire (L/S ratio), cariotype.

  • Score biophysique de Manning (5 paramètres : mouvements respiratoires, MFA, tonus fœtal, LA, NST) : évaluation du bien-être fœtal.

  • Ultrasonographie Doppler (artères utérines, ombilicales, cérébrales) : flux sanguin.

I.8. Accouchement Normal (Eutocie)

Expulsion du produit de conception et annexes après 28 semaines (viabilité).

Périodes de l'Accouchement :

• 1. Dilatation : effacement (raccourcissement col) puis dilatation (ouverture 1-10 cm). Phase passive (lente, 0-4cm), phase active (rapide, 1cm/heure).

• 2. Expulsion : progression fœtale (engagement, descente, dégagement).

  • Engagement : tête fœtale franchit détroit supérieur (flexion).

  • Descente : rotation interne du fœtus.

  • Dégagement : tête affleure vulve, déflexion, rotation externe.

• 3. Délivrance : expulsion placenta et membranes.

  • Décollement du placenta : rétraction utérine, contraction utérine.

  • Migration/expulsion : placenta descend (mode Schultze ou Duncan).

  • Hémostase : rétraction utérine (globe de sécurité), coagulation sanguine.

I.9. Surveillance du Travail et de l'Accouchement

Surveillance du Travail :

• Contractions utérines : intensité, fréquence, durée, relâchement. Entrée en travail : bouchon muqueux, modification col, rupture membranes.

• Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) : surveillé fréquemment (120-160 bpm). Tachycardie (>160 bpm), bradycardie (<120 bpm).

• Effacement et Dilatation du col : suivi de la progression.

• Progression du mobile fœtal : engagement, niveau de descente (plans de Hodge).

• Partogramme : diagramme pour suivre la progression du travail (lignes d'alerte/action).

Surveillance de l'Expulsion :

• Accouchement graduel et continu.

• Prévention des complications : déchirures, hémorragie cérébrale, "étonnement utérin".

• Gestes clés : manœuvre de Ritgen, épisiotomie (si menace de déchirure), contrôle circulaire du cordon, traction contrôlée.

Surveillance de la Délivrance :

• Signes de décollement : ascension fond utérin, saignement.

• Gestion active (GATPA) : ocytocine, traction douce sur cordon.

• Examen du placenta : poids, forme, aspect, insertion cordon, état membranes (recherche anomalies).

• Examen du périnée : recherche déchirures (1er, 2ème, 3ème degré, cloaque).

I.10. Les Présentations

Partie du fœtus qui occupe l'aire du détroit supérieur.

Types :

• Céphalique (tête) : sommet (occiput), face (menton), front (nez), bregma.

• Siège (fesses) : repère sacrum.

• Transversale (épaule).

Présentation du Sommet : la plus fréquente. Variétés : OIGA, OIDP, OIGP, OIDA.

I.11. Accueil du Nouveau-né Normal et Anormal

Exigences de la Vie Aérienne :

• Intégrité centres respiratoires, maturité pulmonaire, muscles respiratoires développés, réserves énergétiques, voies respiratoires libres.

Accueil Normal :

• Désobstruction voies aériennes, protection thermique.

• Indice d'APGAR (à 1, 5, 10 min) : cœur, respiration (cri), tonus, coloration, réflexe irritation. Score > 7 = normal.

• Ligature et désinfection cordon, soins des yeux, pesée, mensurations.

• Recherche réflexes archaïques et malformations.

Accueil Nouveau-né en Détresse (APGAR < 7) :

• Réanimation néonatale : assurer ventilation, bon régime cardiaque, équilibre métabolique.

• Formes de détresse respiratoire : maladie membranes hyalines, inhalation amniotique, pneumothorax.

Examen de l'Enfant Nouveau-né :

• Inspection (malformations, déformations), palpation.

I.12. Post-partum

Période de 6 semaines après l'accouchement, retour à l'état non gravide, établissement lactation.

Physiologie :

• Perte d'eau (environ 4 kg), augmentation excrétion urinaire.

• Involution utérine : retour utérus à taille normale (globe de sécurité).

• Lochies : écoulement vulvaire (sanguinolent, séro-sanguinolent, séreux).

• Ré-fermeture col utérin.

• Montée laiteuse (lactation).

Sémiologie :

• Douleur post-partum (hypogastre, seins).

• Hémorragie (signe de lésion ou de mauvaise hémostase).

• Sein (lésions mamelonnaires, mastite, abcès).

Surveillance :

• Température, TA.

• Involution utérine, lochies.

• Alimentation, repos, hygiène.

• Conseils sur rapports sexuels et contraception.

I.13. Lactation et Allaitement

Processus :

• Lactopoïèse : synthèse du lait (prolactine).

• Galactopoïèse : entretien (succion déclenche réflexe neuro-hormonal).

Blocage/Prévention :

• Abstention allaitement, bandages compressifs, hormones (bromocriptine).

Influences Lactation sur Axe Hypothalamo-Ovarien :

• Inhibition FSH/LH, entraînant un effondrement d'œstrogènes et anovulation.

II. Pathologies Gravidiques

II.1. Petits Maux de la Grossesse

• Nausées et Vomissements : 5-14 SA, souvent matin, état général conservé. Traitement : fractionner repas, antiémétiques.

• Reflux Gastro-œsophagien (Pyrosis) : signes classiques, peu d'examens complémentaires. Traitement : postures, régime, antiacides.

• Constipation : régime riche en fibres, hydratation, marche.

• Lombalgies : première cause de douleur, bénignes. Traitement : repos, antalgiques, kinésithérapie.

• Crampes : mollets, nuit. Traitement : supplémentation en magnésium.

• Syndrome Douloureux des Symphyses (Lacome) : pubis, difficulté marche. Traitement : repos strict.

• Œdèmes : dernier trimestre, rétention hydrosodée. Traitement : marche, surélévation MI.

• Hémorroïdes : prévention constipation, régime.

II.2. Placenta Prævia

Insertion basse et vicieuse du placenta sur le segment inférieur, source d'hémorragies.

Facteurs Favorisants :

• Multipartié, curetages, cicatrices utérines, antécédents placenta prævia, gémellité, fibromyomes.

Classification :

• Anatomique : latéral, marginal, recouvrant partiel, recouvrant total/central.

• Échographique : selon les types antérieurs/postérieurs.

Mécanisme Hémorragies :

• Décollement languette placentaire (variétés périphériques), clivage avec utérus (formes recouvrantes).

Diagnostic :

• Plaintes : hémorragie indolore, sang rouge vif, répétée.

• Examen clinique : signes d'anémie, présentation haute/transversale. TV contre-indiqué avant écho.

Complications :

• Procidence cordon, placenta accreta, coagulopathie, anémie/choc maternel, MIU.

Diagnostic Différentiel :

• Autres hémorragies (cervico-vaginales, ruptures utérines, HRP, hémorragie de Benkiser).

Prise en Charge :

• Dépend âge grossesse, degré dilatation, présentation, état fœtal, hémorragie.

• Hémorragie peu abondante : hospitalisation, repos, bilan, tocolyse (si grossesse jeune), échographie.

• Hémorragie abondante : abord veineux, bilan, transfusion, échographie, TV au bloc, césarienne urgente.

• Césarienne d'emblée si placenta recouvrant, membranes inaccessibles, présentation anormale, utérus cicatriciel.

II.3. Hématome Rétro-placentaire (HRP / DPPNI)

Décollement précoce du placenta normalement inséré, avec formation d'hématome.

Physiopathologie :

• Hypoxie fœtale, troubles coagulation maternels (CIVD).

Facteurs de Risque :

• HTA gravidique, traumatismes.

Conséquences :

• Fœtus : SFA, MIU.

• Mère : anémie, choc, troubles crase, apoplexie utéro-placentaire (Couvelaire).

Diagnostic :

• Forme fruste : douleurs abdominales modérées, hypertonie utérine discrète.

• Forme grave : douleurs en coup de poignard, hémorragie noirâtre, signes anémie/choc, utérus de bois, BCF absents/perturbés.

• Paraclinique : échographie pour confirmer diagnostic, vitalité fœtale, volume hématome.

Prise en Charge :

• Gestes rapides : abord veineux, bilan sanguin, sang frais, sonde vésicale.

• Si BCF présents : césarienne urgente.

• Si BCF absents : accouchement par voie basse possible, RAPE pour ↓ surdistension.

• Césarienne si hémorragie importante, travail traînant, signes vitaux altérés.

• Post-partum : prévention HPP, correction anémie.

II.4. Rupture Utérine

Solution de continuité spontanée du muscle utérin.

Aspects Anatomiques :

• Incomplète : musculeuse atteinte, séreuse intacte (hématome sous-péritonéal).

• Complète : ouverture séreuse, contenu utérin dans cavité abdominale.

• Primitive (utérus sain), secondaire (utérus cicatriciel).

• Siège : segment inférieur++.

Étiologies :

• Grossesse : spontanée (cicatrice, malformation), provoquée (traumatismes).

• Travail : spontanée (DFP négligée, multiparité), provoquée (manœuvres obstétricales).

Clinique :

• Pré-rupture : stagnation travail, CU violentes, col œdématié, anxiété, déformation utérus (sablier), anneau de Bandl-Frommel.

• Rupture : douleur abdominale syncopale, choc hémorragique, BCF négatif, fœtus superficiel, brèche segmentaire au TV.

Complications :

• Maternelles : déchirures, rupture vésicale, mort maternelle.

• Fœtales : mortalité élevée.

Conduite à Tenir :

• Prophylaxie DFP, attention manœuvres obstétricales.

• Abord veineux, bilan, sang.

• Sonde vésicale.

• Si rupture totale : laparotomie (suture, hystérectomie).

II.5. Hématome Décidual Marginal

Décollement portion périphérique du placenta. Saignement noirâtre, faible. Bon pronostic. Repos, tocolyse.

II.6. Hémorragie de Benkiser

Hémorragie fœtale par déchirure vaisseau prævia lors rupture membranes. Urgence, extraction fœtale rapide.

II.7. Hypertension Artérielle et Grossesse (HTA)

PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg.

Types :

• HTA gravidique (isolée, après 20 SA).

• HTA chronique (avant grossesse ou avant 20 SA).

• Pré-éclampsie (PE) : HTA + protéinurie.

Physiopathologie de la PE :

• Défaut de placentation → ischémie placentaire → altération endothélium vasculaire → vasoconstriction, activation coagulation, fuite liquide/protéines.

Prise en Charge :

• PE Légère/Modérée (TA 140/90 - 160/100) : repos, anti-HTA, CPN rapprochées.

• PE Sévère (TA > 160/100) : hospitalisation, repos, sédatifs, anti-HTA IV (éviter diurétiques), surveillance intensive maternelle/fœtale.

• Échec thérapeutique : interruption grossesse.

• Post-partum : surveillance TA, traitement anti-HTA, éviter Méthergin.

Complications :

• Maternelles : éclampsie, hépatopathies (HELLP, SHAG, HSCF), HRP, IRA, OAP, troubles coagulation, complications cardiaques/oculaires.

• Fœtales : RCIU, MIU, prématurité.

Implications Anesthésiques :

• Analgésie péridurale préférable pour travail.

• Anesthésie loco-régionale (péridurale/rachianesthésie) préférable pour césarienne. Anesthésie générale si contre-indication/urgence extrême.

II.8. Éclampsie

Crises convulsives tonico-cloniques chez parturiente prééclamptique.

Physiopathologie :

• Conséquence PE non gérée → micro-angiopathie, œdème cérébro-méningé.

Classification :

• Pré-partum (précoce si < 28 SA), per-partum, post-partum (tardive si 3-4 sem).

Clinique :

• Signes prémonitoires : céphalées, troubles oculaires, acouphènes, troubles digestifs, douleurs épigastriques (Chaussier), œdèmes, HTA, albuminurie massive, oligurie.

• Crise d'éclampsie (4 phases) : invasion (fibrillations), tonique (hypertonie généralisée, apnée), clonique (mouvements convulsifs), résolutive/comateuse.

Complications :

• Neurologiques (œdème cérébral, hématomes), hépatiques (HELLP), HRP, IRA, OAP, coagulation, aspiration (Mendelson), cardiaques, oculaires.

• Fœtales : RCIU, MIU, prématurité.

Traitement :

• Pendant la crise : protéger patiente, anticonvulsivants (Diazépam, MgSO4), oxygénothérapie.

• Après la crise : aspiration/intubation, sonde vésicale/nasogastrique, correction troubles hydro-électrolytiques, surveillance, interruption grossesse stabilisée (césarienne si nécessaires).

II.9. HELLP Syndrome

Hémolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count. Complication de PE sévère.

Critères de Sibai :

• Hémolyse (schizophytes, bilirubine > 12mg/L, LDH > 600 UI/L).

• Augmentation enzymes hépatiques (ASAT > 70 UI/L).

• Thrombopénie (< 100 000/mm³).

Clinique :

• Douleurs abdominales (hypocondre droit, épigastre), nausées/vomissements, céphalées.

Traitement :

• Similaire à la PE sévère. Interruption de grossesse si terme ≥ 34 SA ou maturité pulmonaire acquise, ou dégradation maternelle/fœtale.

II.10. Hématome Sous-Capsulaire du Foie (HSCF)

Complication de PE sévère, touche multipare/primipare âgée. Diagnostic difficile.

Diagnostic :

• Douleurs abdominales hautes. HELLP Sd. Échographie, TDM, artériographie.

Traitement :

• Conservateur si non rompu (surveillance, transfusion PFC).

• Si rupture : laparotomie d'urgence.

II.11. Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG)

Rare, grave. 3ème trimestre. Nausées/vomissements, pyrosis, fatigue, douleurs épigastriques.

Biologie :

• Perturbation bilan hépatique, hypoglycémie, effondrement facteurs coagulation.

Traitement :

• Non spécifique après évacuation utérine : correction troubles hydro-électrolytiques, apport glucose, PFC.

II.12. Grossesse Multiple

Présence de plus d'un fœtus dans l'utérus.

Causes :

• Fécondation de plusieurs ovules (dizygote).

• Division d'un ovule fécondé (monozygote).

Classification Monozygote :

• Di-amniotique dichoriale (précoce, 2-4 blastomères).

• Di-amniotique monochoriale (8 jours, morula).

• Mono-amniotique monochoriale (7-14 jours).

• Mono-amniotique monochoriale, siamois (> 14 jours).

Clinique :

• Anamnèse : ATCD familiaux, traitement infertilité, signes grossesse exagérés.

• Examen obstétrical : HU > normale, ↑ MFA, ↑ membres palpés, 2 cœurs.

• Paracliniques : RX, échographie (confirme, chorionicité).

Complications (Mère et Fœtus) :

• PE, anémie, prématurité, hydramnios, RCIU, malformations, MIU.

Prise en Charge :

• CPN : dépistage béance cervicale (cerclage), surveillance toxémie, hospitalisation si MAP.

• Travail : RX/écho à l'admission.

• Césarienne si accouchement VB impossible/risqué (présentation anormale, fœtus siamois, utérus cicatriciel, GME).

• VB si possible : surveillance travail, perfusion ocytocine.

II.13. Oligoamnios

Insuffisance de LA (< 250 ml), Index de LA ≤ 5 cm.

Étiologie :

• SFC, effet médicamenteux, dépassement terme, RPM, malformations fœtales (urinaires, chromosomiques).

Complications :

• Décès périnatal, hypoplasie pulmonaire, déformations squelettiques, complications funiculaires, dystocie, malprésentation.

Conduite à Tenir :

• Rechercher cause (écho morphologique, caryotype).

• Amnio-infusion, hydratation maternelle.

• Si diagnostic à terme : accouchement par voie haute (césarienne).

II.14. Polyhydramnios (Hydramnios)

Excès de LA (> 2 litres).

Types :

• Aigu (2ème trimestre, brutal, symptômes maternels importants).

• Chronique (3ème trimestre, lent).

Étiologies :

• Défaut d'élimination (défaut déglutition fœtale, obstacle digestif).

• Production excessive (polyurie fœtale : diabète maternel, cardiopathie, infection).

• Malformations (SNC, cardiaques, Gméllaire, Hydrops, ChorIo-angiome, Chromosomiques).

Diagnostic :

• Clinique : HU anormale, signe du glaçon.

• Échographie : confirme, recherche étiologie. Mesure plus grande citerne ou Index Amniotique.

• Biologie : HGPO, RAI, sérologies.

• Amniocentèse (caryotype fœtal).

Prise en Charge :

• Traitement pathologie sous-jacente.

• Hydramnios : si mauvaise tolérance ou risque MAP. Amniodrainage, antiprostaglandines (indométacine).

Accouchement :

• Voie d'accouchement dépend considérations obstétricales.

• Risque procidence cordon, Hémorragie de la délivrance.

II.15. Rupture Prématurée des Membranes (RPM)

Solution de continuité des membranes avant le travail.

Mécanismes :

• Augmentation pression intra-amniotique, fragilité intrinsèque membranes, fragilisation localisée.

Facteurs de Risque :

• Cervico-vaginite, insuffisance cervico-isthmique, malnutrition, touchers vaginaux, tabagisme, polyhydramnios, grossesses multiples, ATCD RPM.

Physiopathologie :

• Propagation germes (infection préexiste), altération tissus conjonctifs.

Complications :

• Maternelles : chorio-amniotite, sepsis, décès.

• Fœtales : procidence cordon, SFA, MIU, malprésentation, prématurité.

Diagnostic :

• Clinique : perte génitale de liquide. Examen au spéculum.

• Paraclinique : FERN test (cristallisation LA), échographie (oligoamnios).

Conduite à Tenir :

• Hospitalisation. Bilan : TV (si d'emblée), Cardiotocographie, bilan infectieux.

• Traitement préventif : cerclage, traitement MAP/infections.

• Traitement curatif : infection → terminer grossesse. Absence infection :

  • Après 34 SA : déclenchement travail.

  • Avant 34 SA : prolonger grossesse (hospitalisation, repos, tocolyse, surveillance fœtale, prévention infection).

II.16. Procidence du Cordon

Chute du cordon ombilical devant la présentation après rupture membranes.

Étiologies :

• Défaut d'accommodation fœto-maternelle (présentation anormale, hydramnios, multiparité).

• Iatrogène (rupture brutale membranes).

Diagnostic Clinique :

• Cordon perçu au doigt (tige pulsatile). Diagnostic différentiel avec procubitus, latérociocidée.

Conduite à Tenir :

• Extraction rapide et calme du fœtus. Oxygénation mère. Appel anesthésiste.

• Procubitus : césarienne ou expectative sous surveillance.

• Latérociocine : dépend monitoring et pH fœtal.

• Procidence vraie : dépend état fœtal, présentation, dilatation. Césarienne urgente souvent nécessaire.

III. Pathologies Médico-Chirurgicales Associées à la Grossesse

III.1. Anémie et Grossesse

Hb < 11 g/dL (grossesse), < 10 g/dL (post-partum).

Types :

• Ferriprive (déficit fer).

• Déficit acide folique.

• Hémoglobinopathies (drépanocytose).

Influences :

• Grossesse sur anémie : aggrave anémie préexistante.

• Anémie sur grossesse : hypoxie fœtale, RCIU, MIU, malformations (tube neural).

Étude Clinique :

• Anamnèse (vertiges, fatigue), clinique (pâleur), paraclinique (Hb, bilan étiologique).

Traitement :

• Préventif : conseil alimentaire, supplémentation fer/acide folique, déparasitage.

• Curatif : étiologique, fer (si Hb ≥ 8 g%), transfusion (si Hb < 7 g%).

III.2. Drépanocytose et Grossesse

Anémie hémolytique héréditaire, complications thrombotiques.

Influences :

• Grossesse sur drépanocytose : aggrave anémie (hypoxie), ↑ crises vaso-occlusives.

• Drépanocytose sur grossesse : hypoxie → RCIU. Diagnostic différentiel difficile.

Étude Clinique :

• Diagnostic souvent connu. Crise (vaso-occlusive, aplasique, hémolytique).

Prise en Charge :

• Suivi multidisciplinaire (obstétricien, hématologue). Supplémentation.

• Crise vaso-occlusive : hydratation, antalgiques, antiagrégants, vasodilatateurs.

• Transfusion : abaisser HbS, ↓ érythropoïèse, ↑ O2.

III.3. Diabète et Grossesse

Hyperglycémie. Diabète gestationnel : trouble tolérance glucidique pendant grossesse.

Physiologie :

• 1ère moitié : hypoglycémie, 2ème moitié : insulinorésistance (hormones placentaires).

Influences :

• Grossesse sur diabète : diabétogène (insulinorésistance), déséquilibre diabète.

• Diabète sur grossesse :

  • Mère : SYVARE, infections urinaires, macrosomie fœtale, traumatismes accouchement.

  • Fœtus : malformations, SFC, MIU, détresse respiratoire, macrosomie, hypoglycémie/hypocalcémie néonatale.

Étude Clinique :

• Diabète connu ou découvert (dépistage DG : facteurs de risques, glycémie).

Prise en Charge :

• Objectifs : glycémie à jeun ≤ 95 mg/dL, post-prandiale ≤ 120 mg/dL.

• Mesures non médicamenteuses : régime alimentaire, activité physique.

• Médicamenteuses : Metformin, insuline.

• Programmation accouchement : 36-39 semaines. VB si fœtus normal, césarienne si macrosomie/SFA.

III.4. Obésité et Grossesse

IMC > 25. Troubles métaboliques (glucides, lipides).

Influences :

• Grossesse sur obésité : amplifie troubles métaboliques → DG.

• Obésité sur grossesse :

  • 1er trimestre : difficultés diagnostiques (écho++).

  • 2ème-3ème trimestres : FR SYVARE, intolérance glucides, infections.

  • Travail/accouchement : erreurs présentation, CU difficiles, travail prolongé, macrosomie, difficultés cicatrisation.

  • Post-partum : risque thromboembolique.

III.5. Infection Urinaire et Grossesse

Bactériurie + leucocytes urinaires.

Formes Cliniques :

• Bactériurie asymptomatique, cystite aiguë, pyélonéphrite aiguë.

Influences :

• Grossesse sur ITU : favorisée par modifications gravidiques.

• ITU sur grossesse : prématurité, diagnostic difficile, infection périnatale/néonatale.

Étude Clinique :

• Pyélonéphrite aiguë : fièvre, frissons, douleur lombaire, troubles vésicaux.

• Cystite aiguë : apyrétique, brûlures mictionnelles, pollakiurie.

• Bactériurie asymptomatique : décelée à l'ECBU.

Prise en Charge :

• Durée traitement ≥ 7 jours. Antibiogramme. Diurèse soutenue.

• Attention sulfamides fin grossesse (ictère nucléaire NN).

III.6. Cardiopathies et Grossesse

Cardiopathie congénitale, valvulopathies.

Influences :

• Grossesse sur cardiopathie : ↑ débit cardiaque, HTA gravidique, hypercoagulabilité, hémorragie postpartum.

• Cardiopathie sur grossesse : toxicité médicaments, prématurité induite.

Étude Clinique :

• Plaintes (dyspnée, palpitations), examen clinique (souffles, troubles rythme). Classification NYHA.

Prise en Charge :

• Repos, diète. Prévention anémie, médicaments.

• Accouchement : analgésie péridurale, raccourcissement expulsion.

• Délivrance assistée, sac de sable. Pas d'allaitement si classe III.

III.7. Pneumopathies et Grossesse

Fonction pulmonaire maternelle protégée. Sauf si grave.

Influences :

• Pneumopathie grave sur grossesse : hypoxie → hypotrophie fœtale. Toux → CU. RX → tératogénicité. Contagion néonatale.

Tuberculose :

• Attention ototoxicité aminosides. Isolement NN. Allaitement à éviter si formes sévères.

Asthme :

• Attention médicaments (adrénaline, corticoïdes). Anesthésie épidurale préférée.

III.8. Hépatopathies et Grossesse

Surcharge métabolique hépatique.

Influences :

• Grossesse sur hépatopathie : prédisposition cholélithiase.

• Hépatopathie sur grossesse : toxicose maternelle → avortement, prématurité, RCIU. Contamination fœtale (hépatite virale).

Cholestase Intra-Hépatique de Grossesse :

• 3ème trimestre. Prurit intense. Biologie : phosphatases alcalines élevées. Pronostic fœtal réservé. Récurrence.

Stéatose Aiguë Gravidique :

• Idiopatique (3ème trimestre), ou iatrogène/toxique (Tétracycline). Ictère évolutif, douleurs épigastriques. Pronostic grave.

III.9. Hyperémèse et Grossesse

Vomissements incoercibles, dénutrition.

Influences :

• Grossesse sur hyperémèse : instabilité neuropsychique (recherche attention), œuf fécondé (HCG).

• Hyperémèse sur grossesse :

  • Mère : déshydratation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale/hépatique, polynévrite (Winikoff-Korsakoff).

  • Œuf : RCIU.

Étude Clinique :

• Diagnostic aisé : vomissements persistants, dénutrition, prostration. Score d'évaluation.

• Paraclinique : hémoconcentration, acidose métabolique, atteinte générale.

Prise en Charge :

• Traitement étiologique : repos (neuropsychique), si môle hydatiforme ou aggravation maternelle → arrêt grossesse.

• Traitement symptomatique : repos digestif, alimentation parentérale, correction électrolytiques, supplémentation vitamines, anti-émétiques.

III.10. Appendicite et Grossesse

Infection bactérienne de l'appendice.

Influences :

• Grossesse sur appendicite : déplacement appendice (diagnostic difficile), hypervascularisation (gangrène, rupture), grand épiploon ne cloisonne pas (péritonite).

• Appendicite sur grossesse : CU → avortement/prématurité, stress appendicectomie, DPNI, rupture utérine.

Diagnostic Clinique :

• Anamnèse précise (localisation douleur), palpation.

Prise en Charge :

• Chirurgicale, urgente (laparotomie). Tocolyse, gestagènes.

III.11. Néphropathies et Grossesse

Glomérulaires, vasculaires, polykystiques. Menacent vie mère.

Influences :

• Grossesse sur néphropathie : prédispose à atteinte rénale (hémorragie, SYVARE, infection, médicaments).

• Néphropathie sur grossesse : insuffisance rénale (troubles hydro-électrolytiques), HTA (si pas IRA). Protéinurie → hypoprotéinémie → RCIU.

Prise en Charge :

• Causale + fluides + électrolytes + protéines alimentaires.

III.12. Vasculopathies Autres que HTA et Grossesse

Thrombo-embolie. FR : obésité, SYVARE, varices, travail prolongé, cardiopathies.

Influences :

• Grossesse sur troubles thrombo-emboliques : propice à thrombo-embolie, protectrice contre hémorragie.

Étude Clinique :

• Thrombophlébite (douleur MI, fièvre, œdème).

• Embolie (pulmonaire, cérébral, cardiaque).

• Afibrinogénémie (hémorragie).

Prise en Charge :

• Préventif : soins varices, aspirine, lever précoce.

• Curatif : AB, anti-inflammatoires, anticoagulants (Héparine).

III.13. IST et Grossesse

Infections sexuellement transmissibles (bactériennes, fongiques, virales).

Influences :

• Grossesse sur IST : favorise développement microbien (humidité, fatigue, immunodéficience).

• IST sur grossesse :

  • Grossesse : toxicose maternelle → avortement, malformations, prématurité. Contamination ovulaire, RPM, chorio-amniotite.

  • Accouchement : dystocie cervicale.

  • Post-partum/NN : infections (conjonctivite gonococcique, VIH, Herpès).

Étude Clinique :

• Symptomatologie (douleur génitale, prurit vulvaire). Clinique (écoulement vaginal, congestion).

• Diagnostic étiologique : frottis vaginal, acidité sécrétions, sérologie.

Prise en Charge :

• Prévention : dépistage anténatal, hygiène, personnel soignant.

• Traitement anti-infectieux (gestante et partenaire).

• VIH/Sida : PTME (ARV), césarienne programmée, AZT pour NN.

III.14. Traumatismes et Grossesse

Tout événement violent.

Influences :

• Grossesse sur traumatisme : vertiges, abdomen proéminent, favorise chutes et chocs.

• Traumatisme sur grossesse : confusion diagnostique, radiographies (tératogène), stress → avortement, DPPNI, rupture utérine.

Prise en Charge :

• Dépend âge gestationnel, état maternel/ovulaire, lésions.

• Tocolyse préventive/curative.

• Laparotomie exploratrice si rupture utérine.

• Césarienne post-mortem si mort maternelle.

III.15. Iso-immunisation Materno-Fœtale (Érythroblastose fœtale)

Maladie fœtale due à anémie hémolytique. Mère Rh- et enfant Rh+.

Physiopathologie :

• Sensibilisation maternelle (contact sang Rh+). Immunisation (production anticorps anti-D).

• Anticorps G traversent placenta → détruisent hématies fœtales → anémie fœtale (hydrops fœtalis).

Étude Clinique :

• Anamnèse : ATCD enfant ictérique/mort.

• Grossesse : groupe sanguin Rhésus mère, Coombs indirect, titrage anticorps, échographie (anémie fœtale, anasarque), bilirubinamie.

Prise en Charge :

• Prévention médicale : RhoGam® (gammaglobulines anti-D) après risque d'exposition.

• Surveillance gravidique : répétition Coombs indirect, amniocentèse si titre ↑.

• Transfusion fœtale in utero si grave.

III.16. Paludisme et Grossesse

Maladie parasitaire (Plasmodium), transmise par anophèle.

Influences :

• Grossesse sur paludisme : reviviscence, aggravation, ↓ immunité. Transmission verticale. Confusion diagnostique (éclampsie, lactation).

• Paludisme sur grossesse : anémie maladie, toxicose maternelle, RCIU, troubles coagulation.

Étude Clinique :

• Fièvre, céphalées, courbatures. Signes de gravité (P. falciparum).

• Paraclinique : goutte épaisse (densité parasitaire, frottis sanguin).

Prise en Charge :

• Symptomatique.

• Étiologique : moustiquaire imprégnée, TPI (Fansidar).

• Traitement : Quinine + Clindamycine (1er trimestre). Artemisinine + Amodiaquine ou Artémether + Lumefantrine (2e/3e trimestres).

IV. Dystocies

IV.1. Dystocie due aux Voies (Bassin Osseux)

Perturbation d'origine osseuse de l'accouchement.

Bassins Pathologiques/Rétrécis :

• Réduction d'un ou plusieurs diamètres. Latérale (asymétrie), symétrique, limites.

Prise en Charge :

• Épreuve du travail : essai thérapeutique si bassin limite, fœtus vital, moyens césarienne disponibles.

• Confrontation céphalo-pelvienne : présentation et bassin (occiput, bassin maternel).

IV.2. Dystocie Dynamique (Forces Expulsives)

Perturbations du fonctionnement du muscle utérin.

Types :

• Hypotonie : tonus de base normal, amplitude faible.

• Hypocinésie : fréquence CU < 2/10 min. (inertie utérine).

• Hypertonie : tonus de base élevé, relâchement insuffisant.

• Hypercinésie : fréquence CU > 5/10 min.

• Incoordination : dyskinésie.

Conséquences :

• Non-progression dilatation/descente, œdème cervical, syndrome de lutte, anneau de Bandl-Frommel (pré-rupture), rupture utérine, infection.

Traitement :

• Hypocinésie : repos, antispasmodiques, stimuler (syntocinon), correction électrolytes, amniotomie.

• Hypercinésie : retrait ocytocique, amniotomie (HRP), césarienne (anneau de Bandl).

IV.3. Dystocie due à l'Utérus et Parties Molles

Malformations/altérations utérines (hypoplasie, fibromes).

Utérus Cicatriciel :

• Zone de moindre résistance, risque rupture utérine.

• Césarienne de règle si ATCD > 2, cicatrices étendues, grande multiparité, cicatrice mauvaise qualité, bassin difficile.

• VB si conditions favorables (cicatrice unique et de bonne qualité, bassin bon, présentation sommet, volume fœtal moyen).

IV.4. Dystocies dues au Mobile Fœtal

A. Mauvaises Présentations

1. Présentation du Siège :

• Variétés : complète, incomplète, décomplétée.

• Étiologie : hypotonie utérine, malformation utérine, anomalie fœtale.

• Risques : morbidité/mortalité périnatale, dystocie mécanique, difficultés extraction tête dernière, procidence cordon.

• Diagnostic : manœuvres de Léopold, échographie, TV.

• Mécanisme : siège engage selon diamètre bi-trochantérien.

• Conduite : césarienne si faible poids, > 3400g, bassin limite, RPM, prématurité.

2. Présentation Transversale (Épaule) :

• Risque : rupture utérine, RPM, procidence cordon, épaule négligée.

• Diagnostic : manœuvres de Léopold (détroit supérieur vide), échographie, TV (gril costal).

• Mécanisme : césarienne.

3. Présentation Céphalique Occipito-Postérieure :

• Accouchement traînant (rotation difficile), césarienne si échec.

4. Présentation Céphalique Transverse Profonde :

• Tête bloquée dans concavité sacrée. Ventouse/forceps.

5. Présentation de Face :

• Rare, déflexion extrême. Repère : menton.

• Mécanisme : désolidarisation thoraco-céphalique, rotation antérieure du menton.

B. Excès de Volume (Macrosomie Fœtale)

• > 4000g à terme. Disproportion fœto-pelvienne (DFP).

• Risques : manque engagement, syndrome de lutte, dystocie des épaules.

• Conduite : césarienne si excès absolu ou ATCD césarienne. Épreuve d'engagement si DFP relative. Manœuvre de McRoberts.

C. Souffrance Fœtale Aiguë (SFA)

• Asphyxie fœtale pendant travail. Mortalité/morbidité périnatale.

• Physiopathologie : perturbations échanges gazeux, CU, variations tensionnelles/posturales, acidose.

• Étiologies : maternelles (hypercinésie, décubitus dorsal, choc), annexielles (placenta, cordon), fœtales (prématurés, anémiés, malformations).

• Diagnostic Clinique : modifications BCF, méconium dans LA.

• Paracliniques : monitoring (CU, FCF : tachycardie/bradycardie, ralentissements précoces/tardifs/variables), pH/gaz du sang (micro-prélèvement scalp).

• Diagnostic naissance : score d'APGAR.

Prise en Charge :

• Prophylactique : détection risques, monitorage, position maternelle, soulagement douleur.

• Obstétrical : extraction rapide (césarienne, instrumentale).

• Réanimation in utero : perfusion glucose, oxygène, traitement pathologie maternelle.

IV.5. Dystocie due aux Annexes Fœtales

• Anomalies insertion placentaire (placenta prævia, increta, percreta).

• Hématome rétroplacentaire.

• Anomalies vaisseaux placentaires.

IV.6. Lésions Traumatiques Maternelles

• Rupture utérine.

• Déchirures (col, vagin, vulve, périnée).

• Hématomes Génitaux (vulvo-vaginaux, vaginaux, pelviens).

• Déchirures Périnéales et Vulvaires (Vulvo-périnéales) : 1er, 2ème, 3ème degré, complète (sphincter anal), compliquée (cloaque).

• Traitement : prophylactique (techniques expulsion, épisiotomie), curatif (suture, AB).

IV.7. Inversion Utérine

Invagination du fond utérin. Rare.

Étiologie :

• Pression/traction fond/cordon sur utérus relâché, augmentation pression intra-abdominale, extraction placenta non clivé.

Clinique :

• Choc grave hypovolémique et neurogène, douleurs abdominales.

Traitement :

• Réduction manuelle, méthodes de Johnson/O'Sullivan. Correction chirurgicale si échec.

IV.8. Pathologies du Post-partum

I. Fièvre Puerpérale :

• Étiologie : infection génitale (endométrite), mammaire (mastite), urinaire, plaie traumatique, paludisme.

• Infection génitale : endométrite. Germes endogènes/exogènes. Gravité (légère, modérée, sévère). Clinique : fièvre, pouls élevé, lochies purulentes. Traitement : AB préventif/curatif, anti-inflammatoires, utérotoniques.

• Infection mammaire : engorgement (douleur, fièvre), mastite (staphylocoque, arrêter allaitement, AB), abcès mammaire (drainage chirurgical).

II. Hémorragie du Post-partum (HPP) :

• Perte de sang > 500 mL dans les 24h post-accouchement.

• Diagnostic : extériorisée (quantification), non extériorisée (hématomes pelviens, retentissement maternel).

Causes :

• Pathologie délivrance : rétention placentaire (inertie utérine, hypertonie utérine, anomalies placentaires/morphologiques), fautes techniques, inversion utérine.

• Lésions génitales traumatiques : ruptures utérines, déchirures (col, vagin, vulvo-périnéales).

• Troubles hémostase : HRP, MIU, chorio-amniotite, embolie amniotique, CIVD.

Traitement :

• Préventif : ocytocine, Méthergin, prostaglandines. Respecter physiologie délivrance.

• Curatif : utérotoniques. Moyens mécaniques (tamponnement). Traitements chirurgicaux (ligature, hystérectomie). Traitements médicaux (facteurs coagulation, transfusion).

III. Endométrite du Post-partum :

• Inflammation endomètre/myomètre. Germes exogènes/endogènes.

• Diagnostic : clinique (fièvre, lochies fétides, subinvolution utérine), biologique (lochiculture).

• Traitement : AB probabiliste (large spectre, associations).

IV. Maladies Thromboemboliques (Post-partum) :

• Phlébite MI, phlébite pelvienne.

V. Maladies Liées à l'Allaitement :

• Engorgement mammaire, crevasses, lymphangite, galactophorite, abcès du sein.

IV.9. Thérapeutique Obstétricale

Soins Obstétricaux d'Urgence :

• SOU de base (6 fonctions) : AB parentéraux, ocytociques, anticonvulsivants, extraction manuelle placenta/produits, accouchement naturel dirigé.

• SOU complets (8 fonctions) : + chirurgie (césarienne), transfusion.

Interventions Obstétricales :

• A. Expression Abdominale (Manœuvre de Christeller) : renforce CU. Indication : manque progression mobile fœtal. Contre-indications : expulsion rapide, manque ampliation périnée.

• B. Rupture Artificielle des Membranes (RAM) : solution de continuité membranes. Indication : déclenchement travail, placenta prævia saignant, HRP, polyhydramnios. Contre-indications : présentation anormale, MIU, dilatation < 4 cm (sauf cas spécifiques).

• C. Épisiotomie (Périnéotomie) : incision pour élargir ouverture vulvaire. Types : médiane, latérale, médio-latérale (recommandée). Indication : maternelles (risque lésion périnée), fœtales (SFA, prématurité), instrumentales. Inconvénients : déchirures, hémorragies, lâchage, infection, dysparéunie.

• D. Césarienne : accouchement artificiel par ouverture chirurgicale utérus. Indication : maternelle (dystocies mécaniques/dynamiques, cardiopathies), fœtale/ovulaire (SFA, présentations particulières, macrosomie, placenta prævia). Complications : hémorragie, lésions intestinales/urinaires, anesthésiques, infectieuses.

• E. Induction du Travail : induction artificielle CU. Indication : maternelle (HTA, diabète), fœto-annexielle (RPM, RCIU, terme dépassé). Contre-indications : accouchement VB impossible, SFA, utérus cicatriciel. Moyens : ocytocine, prostaglandines, sonde de Foley, amniotomie. Risques : hyperstimulation utérine (SFA, rupture utérine), hémorragie.

Score de Bishop : évalue maturité du col pour l'induction (dilatation, effacement, consistance, position, engagement). Score ≥ 7 = bon, < 7 = mauvais (nécessite maturation).