Cancers gynécologiques

Le cours du Dr Vanessa CONRI aborde les cancers gynécologiques pelviens, leur diagnostic, leur traitement et les stratégies de dépistage. Il est essentiel pour les infirmières de comprendre ces pathologies en raison de leur fréquence et de l'importance d'une prise en charge précoce.

Épidémiologie des Cancers Gynécologiques Pelviens

En France, en 2005, les cancers gynécologiques pelviens sont des pathologies significatives chez la femme :

• Cancer du corps de l'utérus: 3^ème rang chez la femme (5774 cas/an, 1800 décès).

• Cancer de l'ovaire: 5^ème rang chez la femme (4375 cas/an, 3180 décès).

• Cancer du col de l'ovaire : 8^ème rang chez la femme (3068 cas/an, 1067 décès).

Cancers du Col de l'Utérus

Le cancer du col est une maladie d'origine infectieuse, principalement causée par le HPV (Human Papillomavirus) oncogène à haut risque.

HPV :

• Il existe plus de 40 types d'HPV dans la zone urogénitale.

• HPV non oncogènes (à bas risque): HPV 6 et 11 (90% des condylomes acuminés).

• HPV oncogènes (à haut risque):

  • HPV 16 et 18 sont les plus fréquents (responsables de 70% des cancers du col de l'utérus mondiaux et 85% en France).

Épidémiologie des infections génitales à HPV

• C'est l'IST la plus fréquente.

• 50 à 75% des femmes de 15 à 44 ans y sont exposées.

• Plus de la moitié des jeunes filles rencontrent le HPV 4 ans après le début des rapports sexuels.

Lésions précancéreuses du col

L'infection persistante par HPV oncogène entraîne des cellules dysplasiques (anomalies nucléaires avec mitoses) initialement au niveau de la zone de jonction.

Phénomène de Clairance

• C'est l'élimination naturelle du virus par l'organisme.

• Plus de 80% des jeunes filles éliminent naturellement le virus (70% en 12 mois, 90% en 24 mois).

• Seule la persistance de l'HPV expose aux risques de lésions précancéreuses et cancéreuses.

Cofacteurs de persistance de l'infection HPV

• Facteurs exogènes (environnementaux):

  • Tabagisme actif +++.

  • Coinfection par d'autres IST (Chlamydia trachomatis, virus herpès simplex detype 2).

  • Immunodépression (VIH, traitements immunosuppresseurs).

Dépistage des lésions intra-épithéliales du col et prévention

• Prévention primaire: VACCINATION PROPHYLACTIQUE ANTI-HPV.

• Prévention secondaire: DÉPISTAGE ET TRAITEMENT DES DYSPLASIES.

Frottis Cervico Vaginal (FCV)

• Recommandations ANAES:

  • Toutes les femmes asymptomatiques, sexuellement actives, âgées de 25 à 65 ans.

  • Début: 2 frottis à 1 an d'intervalle.

  • Puis (si FCV normal): 1 FCV / 3 ans.

• Confirmation des lésions par biopsies sous colposcopie.

• Résultats:

  • Lésions de bas grade: surveillance ou traitement laser.

  • Lésions de haut grade: conisation.

Vaccination anti HPV

• 2 vaccins en France (2017):

  • GARDASIL^®: efficace contre HPV 16, 18, 6 et 11.

  • CERVARIX^®: efficace contre HPV 16 et 18.

• Efficace en prophylaxie mais non thérapeutique (100% d'efficacité chez les patientes naïves).

• Recommandations:

  • Vacciner les jeunes filles de 14 ans.

  • Jeunes filles entre 15-23 ans sans rapport sexuel ou dans l'année suivant ledébut.

À RETENIR (Col de l'Utérus)

• Lésions intraépithéliales = dysplasies = CIN.

• Étiologie: infection persistante par HPV oncogène (HPV 16 et 18 +++).

• Cofacteurs: tabagisme actif, IST (Chlamydia), immunodépression.

• Dépistage: Frottis Cervico Utérin (25-65 ans, 2 frottis à 1 an d'intervalle, puis 1/3 ans).

Cancer du Col

• Épidémiologie France 2000:

  • 3 400 nouveaux cas (8^ème rang), pic vers 40 ans, survie à 5 ans: 67%.

  • 1 004 décès (15^ème rang), 2^ème cause de décès chez les femmes < 45 ans.

Épidémiologie Monde 2002:

• 270 000 décès, 493 243 nouveaux cas.

• 2^ème cancer chez la femme dans le monde, 3^ème cause de mortalité.

• 80% des cas dans les pays en développement.

• Facteurs de risque:

  • Infection persistante par HPV oncogène.

  • Cofacteurs de carcinogénèse: Tabagisme actif +++, coinfections IST.

  • Facteurs de risque d'IST: précocité des rapports, multiplicité des partenaires, multiparité.

• Histoire naturelle:

  • Cancer épidermoïde +++.

  • Extension locorégionale et lymphatique (iliaques, lombo aortique).

• Facteurs pronostiques:

  • Évolution longtemps LOCO RÉGIONALE, extension lymphatique prédominante.

  • Facteurs: Stade FIGO, volume tumoral, envahissement ganglionnaire.

• Stadification FIGO (classification clinique): De 0 (carcinome in situ) à IV (envahissement d'organes).

• Démarche diagnostique:

  • Circonstance de découverte (dépistage, métrorragies, leucorrhées).

  • Interrogatoire (ATCD, facteurs de risque IST, tabagisme, suivi gynécologique).

  • Examen clinique (spéculum, colposcopie, toucher vaginal et rectal).

  • Bilan d'extension: IRM pelvienne +++ (taille, extension, ganglions), TDM TAP ou TEP TDM.

• Atteinte ganglionnaire:

  • Facteur pronostic majeur.

  • Fréquente et précoce.

  • Aucun examen radiologique de certitude pour les micrométastases. Curages ganglionnaires de stadification.

• Marqueurs: SCC (carcinomes épidermoïdes), utile pour le suivi, pas le dépistage.

Prise en charge thérapeutique (Col de l'Utérus)

• Chirurgie (stades localisés): Exérèse tumeur, lymphadénectomie pelvienne et lombo aortique.

• Radiothérapie avec chimiothérapie concomitante (stades avancés): radiothérapie externe, curiethérapie.

À RETENIR (Col de l'Utérus - Traitement)

• MST = HPV. Histologie: carcinome épidermoïde (90%).

• Dépistage par frottis cervical (40% des femmes non dépistées).

• FCU anormal COLPOSCOPIE + BIOPSIES.

• Lésions de haut grade CONISATION.

• Extension locale puis régionale: vagin, paramètres, ganglions, vessie, rectum.

• Stade FIGO = stadification clinique.

• IRM: examen de référence pour bilan d'extension.

• Traitement:

  • Cancer précoce: colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie +/- radiothérapie externe (si N+) ou curiethérapie.

  • Cancer avancé: radiochimiothérapie etcuriethérapie utérovaginale +/- chirurgie complémentaire.

Cancers du Corps Utérin (Endomètre)

Le cancer de l'endomètre est le 3^ème rang des cancers chez la femme en France.

Épidémiologie

• 5 000 nouveaux cas / an en France (2000).

• 80% des cas chez les femmes ménopausées(pic à 59 ans).

Facteurs de risque

• Hyperoestrogénie (absolue ou relative) - cancer hormono-dépendant:

  • Obésité, puberté précoce, ménopause tardive, cyclesanovulatoires, nulliparité, exposition aux œstrogènes seuls, tamoxifène.

• Facteurs génétiques: ATCD familiaux de cancer de l'endomètre, du sein, du colon, ovaire (Syndrome de Lynch 2).

• Age (ménopause), diabète type 2, HTA.

Formes histologiques

• Adénocarcinome endométrioïde +++ (85 à 90%).

• Extension locorégionale et lymphatique (iliaques, lombo aortique).

Facteurs pronostiques

• Dépendent de la tumeur: Stade FIGO, envahissement du myomètre et ganglionnaire, cytologie péritonéale positive, type histologique (formes péjoratives: papillaire séreux, cellules claires), grade histopronostique.

• Dépendent du terrain: Âge, tares viscérales (50% des décès sont liés au terrain).

• Survie à 5 ans: Stade I: 80% ; Stade IV: 10%.

Démarche diagnostique

• Circonstances de découverte:

  • MÉTRORRAGIES +++ (95-98% des cas) chez la femme ménopausée.

  • Toutes métrorragies post-ménopausiques = CANCER DE L'ENDOMÈTRE jusqu'à preuve du contraire.

• Interrogatoire (ATCD, tares associées, suivi gynécologique).

• Examen clinique (signes généraux, palpation abdominale, spéculum, touchers vaginal et rectal).

• Imagerie:

  • Échographie pelvienne (supra-pubienne et endovaginale): examen de 1^ère intention (muqueuse épaisse > 5mm, vascularisation anarchique).

  • IRM pelvienne: examen de référence en cas de tumeur pelvienne.

  • Scanner thoraco-abdomino-pelvien: recherche adénopathies ou métastases.

• Diagnostic positif: HISTOLOGIQUE +++:

  • Biopsie d'endomètre (pipelle de Cornier ou canule de Novack).

  • Hystéroscopie avec biopsies dirigées suivie d'un curetage biopsique étagé.

• Examens biologiques: βHCG (si âgede procréer), NFS, CRP, fonction rénale, bilan pré-opératoire. CA125 si masse ovarienne.

Stratégie thérapeutique (Endomètre)

• Chirurgie:

  • Cytologie péritonéale, hystérectomie et annexectomie bilatérale.

  • Lymphadénectomie pelvienne bilatérale et lombo aortique.

• Radiothérapie:

  • Radiothérapie externe (irradiation pelvienne).

  • Curiethérapie (application sur fond vaginal).

• Chimiothérapie: réservée aux formes avancées, inopérables, ou en adjuvant.

Surveillance (Endomètre)

• Récidives: le plus souvent dans les 3ans.

• Rythme: tous les 4 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuel.

• Examen clinique seul avec frottis du fond vaginal. Pas d'examens radiologiques systématiques.

Points essentiels (Endomètre)

• 2^ème cancer gynécologique le plus fréquent.

• Adénocarcinome endométrioïde.

• Métrorragies post-ménopausiques = cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire.

• Facteurs de risque: hyperoestrogénie.

• Diagnostic histologique: hystéroscopie avec curetage biopsique.

• Majorité des cancers diagnostiqués précocement (80% stade I).

• Traitement essentiellement chirurgical: hystérectomie extrafasciale, annexectomie, curages ganglionnaires, puis radiothérapie externe et curiethérapie vaginale.

Cancer de l'Ovaire

Le cancer de l'ovaire est peu fréquent (5^ème rang),mais souvent diagnostiqué tardivement.

Épidémiologie

• 4500 nouveaux cas en 2000 en France.

• 60% des cas diagnostiqués à des stades avancés.

• 3000 décès en 2006 (4^ème cause de mortalité par cancer chez la femme).

Dépistage du cancer de l'ovaire

• Population générale: Pas de dépistage de masse, les marqueurs ne sont pas utiles.

• BRCA1/BRCA2:

  • BCAA1: risque de 39% / BRCA2: risque de 11%.

  • Surveillance (à 35 ans: examen, échographie, CA 125 annuels) mais problème de compliance et cancers d'intervalle.

  • Annexectomie bilatérale prophylactique +++ (recommandation après 40 ans).

Rappels anatomiques

• Ovaire libre dans la cavité péritonéale, non recouvert par le péritoine viscéral explique la physiopathologie de la dissémination péritonéale et lymphatique.

Histoire naturelle du cancer de l'ovaire

• Extension principalementpar voies:

  • Péritonéale: cellules tumorales envahissent le péritoine et l'épiploon (carcinose).

  • Lymphatique: chaînes ganglionnaires iliaques, lombo aortique, rate.

Formes histologiques

• Tumeurs épithéliales (2/3 des cas) +++:

  • Cystadénocarcinome séreux+++ (le plus fréquent).

• Tumeurs germinales, tumeurs stromales, métastases ovariennes.

Facteurs pronostiques

• Survie globale: 25 à 30% à 5 ans.

• Facteurs: cytoréduction tumorale chirurgicale ++++++++++, réponse à la chimiothérapie par sels de platine.

• Stade IV: survie à 5 ans de 14%.

Facteurs de risque

• ATCD personnels et/ou familiaux de cancer de l'ovaire, du sein, du colon.

• Syndromes héréditaires: mutations BRCA1/BRCA2 (risque cancer du sein 50-80%, ovaire 30-40%), Syndrome de Lynch II, Li-Fraumeni.

• Âge > 50 ans.

• Situations accumulant les ovulations (nulliparité, 1^ère grossesse tardive).

• Effet protecteur de la contraception oestro-progestative.

Démarche diagnostique

• Circonstances de découverte:

  • Formes symptomatiques très évoluées: ascite, augmentation du volume abdominal, douleurs pelviennes.

  • Souvent chez des femmes de 45-50 ans.

• Interrogatoire (ATCD, altération état général, douleurs abdominales, troubles du transit).

• Examen clinique (masse pelvienne, ascite, carcinose).

• Examens d'imagerie:

  • Échographie abdominale et pelvienne (supra-pubienne et endovaginale): examen de 1^ère intention (taille > 6 cm, bilatéral, parois épaisses, végétations, vascularisation anarchique).

  • IRM pelvienne, Scanner thoraco-abdomino-pelvien.

• Marqueurs tumoraux:

  • CA 125 +++: utile pour suivre l'efficacité du traitement et rechercher une récidive, mais non fiable pour le dépistage. Une élévation chez une femme ménopausée avec tumeurovarienne est un argument fort pour la malignité.

  • CA19.9, ACE. Chez les jeunes: αFP, βHCG.

• Diagnostic histologique:

  • Cytologie du liquide d'ascite.

  • Coelioscopie exploratrice +++++ (diagnostic, bilan d'extension, résécabilité).

En résumé pour le diagnostic de certitude

• CLINIQUE (âge, présentation de la maladie)

• EXAMENS COMPLEMENTAIRES

→ Echographie (signes évocateurs de malignité)+/- IRM

→ TDM thorax abdomen pelvis

→ CA 125

• Diagnostic de certitude = HISTOLOGIE

→ Cytologie ascite

→ Coelioscopie exploratrice et diagnostique +++

Stratégie thérapeutique (Ovaire)

• Traitement: Chirurgical et Chimiothérapique (chimiothérapie).

• La chirurgie doit être maximale pour obtenir une exérèse totale (absence de résidu tumoral).

• Critères de résécabilité: âge, comorbidités, étendue de la carcinose (non le volume mais l'infiltration en profondeur), atteinte de la racine du mésentère, pédicule hépatique, etc.

• 2 situations:

  • Tumeur jugée entièrement résécable: chirurgie première, suivie d'une chimiothérapie.

  • Tumeur nonentièrement résécable: chimiothérapie néo-adjuvante (2-3 cures), suivie d'une chirurgie d'intervalle, puis chimiothérapie adjuvante.

• Traitement chirurgical:

  • Laparotomie médiane xypho-pubienne.

  • Procédure: cytologie péritonéale, confirmation résécabilité, biopsies, puis hystérectomie totale, annexectomie bilatérale, lymphadénectomie pelvienne et lombo aortique, appendicectomie, omentectomie.

  • Exérèse de toutes les lésions, même très étendues (réservoir du Doulas, résections digestives, splénectomie, péritonectomie).

  • Stadification FIGO histologique post-chirurgicale.

• Chimiothérapie:

  • Cancers solides les plus chimiosensibles.

  • Polychimiothérapie: Taxanes et Sels de platine.

  • Adjuvante (6 cycles) ounéoadjuvante (2-3 cures avant chirurgie d'intervalle).

Surveillance après rémission complète (Ovaire)

• Examen clinique et marqueurs (CA 125, ACE, CA 19-9) tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans et suivantes.

• Échographie ou scanner uniquement si augmentation des marqueurs ou symptômes.

Points essentiels (Ovaire)

• Cancer grave car diagnostic souvent tardif (75% aux stades III ou IV).

• Découverte: masse abdomino-pelvienne avec ascite, altération de l'état général.

• Cystadénocarcinome séreux (type épithélial).

• Extension: péritonéale (carcinose) et lymphatique.

• Masse ovarienne suspecte: échographie, TDM TAP, CA 125, puis EXPLORATION CHIRURGICALE.

• Traitement: CHIRURGIE + POLYCHIMIOTHÉRAPIE.

• Facteur pronostic majeur: CYTORÉDUCTION TUMORALE MAXIMALE.

Cancers Vulvaires

Les cancers vulvaires représentent 1% des cancers de la femme (5% des cancers génitaux).

• Surtout chez la femme âgée.

• Survie à 5 ans < 50%.

Types histologiques

• Carcinome épidermoïde = 90%.

• Autres: mélanome malin (6%), adénocarcinome de la glande de Bartholin, sarcome, maladie de Paget invasive.

Épidémiologie

• Incidence en augmentation (liée à l'augmentation de l'espérance de vie, IST - HPV).

• 10% chez les femmes < 40 ans (immunodépression, HPV).

Diagnostic clinique

• Retard fréquent +++ (40% au stade III et IV).

• Extension: LOCALE, RÉGIONALE (urètre, vagin, anus), LYMPHATIQUE (ganglions inguino-fémoraux, iliaques).

Facteurs pronostiques

• Le STATUT GANGLIONNAIRE +++ (survie à 5 ans: 90% si pN(-) vs 50-60% si pN(+)).

• Diamètre lésionnel, extension loco-régionale, marges chirurgicales, type histologique, infiltration.

Bilan initial et bilan d'extension

• Examen clinique (gynécologique, aires inguinales, biopsies).

• TDM TAP ou TEP.

• Bilan local: IRM, cystoscopie, rectoscopie.

Thérapeutique

• CHIRURGIE (traitement standard):

  • CIS: vulvectomie superficielle(totale/partielle), excision large.

  • Cancer infiltrant: vulvectomie (radicale/partielle).

  • Attention aux marges ++++ (au moins 8 mm).

  • + Curage inguinal si infiltrant.

• Morbidité:

  • Psychologique (image corporelle).

  • Génitale (œdème, dysurie, dyspareunie).

  • Curage inguinal (lymphoedème, douleurs chroniques).

• RADIOTHÉRAPIE:

  • Efficace sur les carcinomes épidermoïdes, mais très mal tolérée (peau fine, sensible).

  • Morbidité précoce (inflammation, ulcération), tardive (fibrose, nécrose).

• RADIOCHIMIOTHÉRAPIE SEULE: stades évolués, comorbidité importante.

• NÉOADJUVANTE avant chirurgie (proche urètre/anus).

Surveillance (Vulve)

• Examen clinique tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois, puis annuel après 5 ans.

Au total (Vulve)

• Maladie curable au prix de traitements lourds.

• IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC PRÉCOCE pour traitement conservateur et diminution de la morbidité.

• Reconstruction vulvaire souvent nécessaire (défects larges, taux de rechutes locaux élevés).

Problématique du dépistage des cancers gynécologiques pelviens

Les conditions de l'OMS pour une maladie dépistable sont:

• Problème de santé publique.

• Histoire clinique propice au dépistage.

• Test de dépistage performant (sensibilité/spécificité).

• Test diagnostique applicable.

• Coût raisonnable.

Comparaison des cancers

• Cancer de l'endomètre:

  • Problème de santé publique: 3^ème cancer de la femme, incidence en progression, faible mortalité.

  • Histoire naturelle: diagnostic spontané souvent au stade I, phases delatence mal connues, guérison fréquente.

  • Pas de test performant pour dépistage de masse. Dépistage individuel recommandé.

• Cancer de l'ovaire:

  • Problèmede santé publique: 5^ème cancer de la femme, incidence en progression, forte mortalité.

  • Histoire naturelle: diagnostic spontané trop tardif, phase de latence inconnue. Dépistage difficile et peu efficace.

  • Pas de test performant. Dépistage individuel recommandé (examen gynécologique annuel, identification des patientes à risque).

  • Pour mutations BRCA1/2: surveillance (échographie, CA 125 annuels) mais ovariectomie prophylactiquebilatérale (après 40 ans) est la plus efficace.

• Cancer du col:

  • De moins en moins un problème de santé publique (8^ème cancer, incidence en diminution).

  • Histoire naturelle:

    Ce document est un aide-mémoire concis sur les cancers gynécologiques pelviens, regroupant l'épidémiologie, lediagnostic, les examens complémentaires et la prise en charge thérapeutique des cancers du col de l'utérus, du corps utérin, de l'ovaire et de la vulve. Il met également en lumière la problématique du dépistage.

    Épidémiologie des Cancers Gynécologiques Pelviens

    • Cancer du sein : 1er en nombre de cas.

    • Corps de l'utérus : 3e rang (5774 cas en 2005).

    • Ovaire : 5e rang (4375 cas en 2005).

    • Col de l'utérus : 8e rang (3068 cas en 2005).

    Cancers du Col de l'Utérus

    Introduction

    • Cause principale : Infectionpersistante par le HPV oncogène à haut risque.

    • HPV : Présent dans 99% des lésions infiltrantes du col.

    • Maladie d'origine infectieuse avec une évolution lente (plus de 10 ans de la primo-infection aux lésions précancéreuses).

    HPV

    • 40 types d'HPV uro-génitaux (virus à ADN).

    • HPV non oncogènes (à bas risque) : HPV 6 et 11 (90% des condylomes acuminés).

    • HPV oncogènes (à haut risque) :HPV 16 et 18 (70% des cancers du col mondiaux, 85% en France).

    Épidémiologie des Infections Génitales à HPV

    • IST laplus fréquente.

    • 50 à 75% des femmes de 15 à 44 ans ont été exposées au HPV.

    • La moitié des jeunes filles rencontrent le HPV 4 ans après le début des rapports sexuels.

    Lésions Précancéreuses du Col

    1) Phénomène de Clairance

    • Élimination naturelle du virus par l'organisme.

    • Plus de 80% des jeunes filles éliminent naturellement le virus.

    • Clairance en 1 an pour 70%, en 2 ans pour 90% des infections.

    • Seule la persistance du HPV exposeaux risques.

    2) Persistance de l'infection HPV : rôle des cofacteurs

    • Facteurs exogènes (environnementaux) :

      • Tabagisme actif +++.

      • Coinfections sexuellement transmissibles (IST) : Chlamydia trachomatis, virus herpès simplex de type 2.

      • Immunodépression (VIH, traitements immunosuppresseurs).

    • L'infection persistante par HPV oncogène entraîne des cellules dysplasiques, initialement au niveau de la zone de jonction.

    Dépistage des Lésions Intra-Épithéliales du Col et Prévention

    • Prévention primaire : Vaccination prophylactique anti-HPV.

    • Prévention secondaire : Dépistage et traitement des dysplasies.

    Dépistage par Frottis Cervico-Vaginal (FCV) : Recommandations ANAES

    • Toutes les femmes asymptomatiques, ayant ou ayant eu une activité sexuelle, âgées de 25 à 65 ans.

    • Début : 2 frottis à 1 an d'intervalle.

    • Ensuite : 1 FCV tous les 3 ans (si normaux).

    • Confirmation des lésions par histologie : biopsies sous colposcopie.

    • Lésions de bas grade : surveillance ou laser.

    • Lésions de haut grade: conisation.

    Vaccination anti HPV (2017)

    • GARDASIL^® : Efficace contre HPV 16, 18, 6, 11 (préventiondysplasies, cancers, condylomes).

    • CERVARIX^® : Efficace contre HPV 16, 18 (prévention dysplasies, cancers).

    • Efficacité prophylactique (non thérapeutique) : 100% chez les patientes naïves.

    Recommandations

    • Vacciner les jeunes filles de 14 ans.

    • Vaccination suggérée pour les jeunes fillesde 15-23 ans (sans rapports ou au plus tard 1 an après le début).

    À Retenir sur les Lésions du Col

    • Lésions intra-épithéliales =dysplasies = CIN.

    • Étiologie : infection persistante par HPV oncogène (16 et 18 +++).

    • Cofacteurs : tabagisme actif, chlamydia, immunodépression.

    • Dépistage : FCV chez toutes les femmes de 25 à 65 ans.

    • Rythme FCV : 2 à 1 an d'intervalle, puis 1 tous les 3ans si normaux.

    Cancer du Col

    • Épidémiologie France 2000 : 3400 nouveaux cas (8e rang chez la femme), picà 40 ans. 1004 décès (2e chez les femmes <45 ans).

    • Monde 2002 : 493 243 nouveaux cas (2e cancerde la femme), 3e cause de mortalité. 80% dans les pays en développement.

    Facteurs de Risque

    • Infection persistante par un HPV oncogène.

    • Cofacteurs de la carcinogénèse (limite la clairance) : tabagisme actif +++, coinfections sexuellement transmissibles.

    • Facteurs de risque d'IST : précocité des rapports, multiplicité des partenaires, multiparité.

    Histoire Naturelle du Cancer

    • Cancer épidermoïde +++.

    • Cancer invasif dès franchissement de la membrane basale.

    • Extension locorégionale etlymphatique (iliaques, lombo-aortiques).

    • Extension hématogène moins fréquente.

    Facteurs Pronostiques

    • Évolution longtemps locorégionale, extensionlymphatique prédominante.

    • Facteurs reconnus : Stade FIGO, Volume tumoral, Envahissement ganglionnaire.

    • Survie à 5 ans : Stade Ia 99%, Stade IV 20%.

    • Métastases prédominantes : pulmonaires, ganglionnaires, osseuses, hépatiques.

    Démarche Diagnostique

    1. Circonstances de découverte : dépistage, méttrorragies (spontanées/provoquées), leucorrhées, pyorrhées, douleurs.

    2. Interrogatoire : ATCD, facteurs de risque d'IST, tabagisme, suivi gynécologique (FCV).

    3. Examen clinique : Signes généraux, palpation abdominale, spéculum (colposcopie + biopsies), touches vaginal et rectal +++.

    4. Bilan d'extension : IRM pelvienne +++, TDM TAP ou TEP TDM.

    Le Problème de l'Atteinte Ganglionnaire

    • Facteur pronostique majeur.

    • Atteinte fréquente et précoce (IA2 : 5-10%, IB à IIB : >40%).

    • Pas d'examens radiologiques de certitude (PET-TDM meilleur, mais peut sous-estimer).

    • Curages ganglionnaires de stadification.

    Bilan d'Extension : Au Total

    • IRM → TNM.

    • TEP-TDM → bilan d'extension.

    • CLA coelio → champ d'irradiation.

    • Marqueur SCC (carcinomes épidermoïdes) : nondiagnostic, mais suivi.

    Prise en Charge Thérapeutique

    • Chirurgie pour stades localisés (hystérectomie, lymphadénectomie).

    • Radiothérapie (externe, curiethérapie) avec chimiothérapie concomitante pour stades avancés.

    À Retenir sur le Cancer du Col

    • MST = HPV.

    • Histologie : carcinomeépidermoïde (90%) >> adénocarcinome (10%).

    • Dépistage par FCV (40% des femmes non dépistées).

    • FCV anormal → colposcopie +biopsies.

    • Lésions haut grade ou zone de jonction non vue → conisation.

    • Extension : locale puis régionale (vagin, paramètres, ganglions).

    • Stades FIGO ↔ stadification clinique.

    • IRM : examen de référence pour le bilan d'extension.

    • Traitement :

      • Cancer précoce : colpohystérectomie élargie + lymphadénectomie+/- radiothérapie si N+.

      • Cancer avancé : radiochimiothérapie et curiethérapie utéro-vaginale +/- chirurgie.

    Cancers du Corps Utérin (Endomètre)

    Épidémiologie

    • 5000 nouveaux cas / an en France (3e rang des cancers chez la femme).

    • 80% chez les femmes ménopausées (pic à 59 ans).

    • Très rare avant 35 ans.

    • Faible mortalité (15e rang).

    Facteurs de Risque Reconnus

    • Hyperoestrogénie (absolue ou relative) : obésité, puberté précoce, ménopause tardive, cycles anovulatoires, Tamoxifène.

    • Facteurs génétiques : ATCD familiaux de cancer de l'endomètre, syndrome de Lynch 2.

    • Autres : Âge, Diabète type 2, HTA.

    Formes Histologiques

    • Adénocarcinome endométrioïde +++ (85 à 90%).

    Histoire Naturelle du Cancer de l'Endomètre

    • Extension locorégionale et lymphatique.

    • Locorégionale : endomètre → myomètre → col → vagin, péritoine, annexe → vessie, rectum.

    • Lymphatique: chaînes ganglionnaires iliaques et lombo-aortiques.

    • Extension hématogène moins fréquente.

    Facteurs Pronostiques Reconnus

    • Dépendants de la tumeur : Stade FIGO, degré envahissement du myomètre, envahissement ganglionnaire, type histologique (séreux, cellules claires), grade histopronostique.

    • Dépendants du terrain : Âge, tares viscérales (50% des décès liés au terrain).

    • Survie à 5 ans : Stade I 80%, Stade IV 10%.

    Démarche Diagnostique

    1. Circonstances de découverte :

       • Métrorragies +++ (95-98%) : chez la femme ménopausée. Tte métrorragie PM = CANCER DE L'ENDOMETRE jusqu'à preuve du contraire.

       • Autres : leucorrhées, pyométrie.

       • Formes évoluées : douleurs, altération état général.

    2. Interrogatoire : ATCD, tares associées (obésité, facteurs CV).

    3. Examen clinique : Signes généraux, examen général (seins, aires ganglionnaires), palpation abdominale, spéculum (origine endo-utérine des métrorragies), Frottis Cervico-Utérin systématique (FCU), touches vaginal et rectal +++.

    4. Examens d'imagerie :

       • Échographie pelvienne (sus-pubienne et endovaginale) +++ (épaississement endométrial, bourgeon tumoral). Normalité n'élimine pas le diagnostic.

       • IRM pelvienne ++++ (examen de référence) : envahissement myométrial, col, adénopathies.

       • Scanner thoraco-abdomino-pelvien : adénopathies, métastases.

    5. Diagnostic positif : Histologique.

       • Biopsie d'endomètre (Pipelle de Cornier ou canule de Novack) : seule positive a de la valeur.

       • Hystéroscopie avec biopsies dirigées + curetage biopsique étagé+++.

    Examens Biologiques

    • HCG, Bilan inflammatoire (NFS, CRP, VS), fonction rénale.

    • Bilan préopératoire complet.

    • CA125 si masse ovarienne.

    Stratégie Thérapeutique

    • Moyens : Chirurgie (hystérectomie, annexectomie, lymphadénectomie) et Radiothérapie(externe, curiethérapie vaginale).

    • Chimiothérapie : réservée aux formes avancées.

    Surveillance

    • Récidives souvent dans les 3 ans.

    • Examen clinique + frottis du fond vaginal.

    • Pas d'examens radiologiques systématiques.

    Points Essentiels : Cancer de l'Endomètre

    • 2ème cancer gynécologique leplus fréquent.

    • Adénocarcinome endométrioïde.

    • Métrorragies post-ménopausiques = cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire.

    • Facteurs de risque : hyperoestrogénie.

    • Diagnostic histologique : hystéroscopie avec curetage biopsique.

    • 80% diagnostiqués précocement (stade I).

    • Stadification FIGO = histologique (post-opératoire).

    • Traitement : chirurgie (cytologie péritonéale + hystérectomie + annexectomie + curages ganglionnaires) puis radiothérapie externe et curiethérapie vaginale.

    • Surveillance clinique+ frottis du fond vaginal/an.

    Cancer de l'Ovaire

    Épidémiologie

    • Peu fréquent (5e rang des cancers de la femme).

    • Diagnostic souvent tardif (60% des cas avancés) → pronostic sombre.

    • 3000 décès en 2006 (4e cause de mortalité par cancer chez la femme).

    Dépistage du Cancer de l'Ovaire

    • Population Générale : Pas de dépistage de masse, pas d'intérêt des marqueurs.

    • BRCA1/2 :

      • BRCA1 : risque 39%.

      • BRCA2 : risque 11%.

      • Surveillance (à 35 ans : examen, échographie, CA125 ANNUELS) : problèmes de compliance etcancers d'intervalle.

      • Annexectomie bilatérale prophylactique +++.

    Rappels Anatomiques

    • Ovaire libre dans la cavité péritonéale → explique la dissémination péritonéale et lymphatique.

    • Vascularisation ovarienne : lig. lombo-ovarien, origine aortique.

    • Drainage lymphatique : plexus mésovarique, vaisseaux iliaques et lombo-aortiques.

    Histoire Naturelle du Cancer de l'Ovaire

    • Extension par voies péritonéale et lymphatique.

    • Péritonéale :nodules tumoraux, carcinose péritonéale (gâteau épiploïque).

    • Lymphatique : chaînes ganglionnaires iliaques, lombo-aortiques, rate.

    • Extension hématogène moins fréquente.

    Formes Histologiques

    • Tumeurs Épithéliales (2/3 des cas) +++ : Cystadénocarcinome séreux +++ (le plus fréquent), mucineux, endométrioïde.

    • Tumeurs germinales, tumeurs stromales, métastases ovariennes (sein, digestif).

    Facteurs Pronostiques Reconnus

    • Survie globale : 25 à 30% à 5 ans.

    • Facteurs pronostiques :

      • Cytoréduction tumorale chirurgicale ++++++++++.

      • Réponse à la chimiothérapie par sels de platine.

    • Proportion au diagnostic : Stade III (40%), Stade IV (21%).

    Facteurs de Risque Reconnus

    • ATCD personnels et familiaux (sein, ovaire, côlon).

    • Syndromes héréditaires : mutations BRCA1/2, Syndrome de Lynch II, Li-Fraumeni.

    • Âge > 50 ans.

    • Situations accumulant les ovulations : nulliparité, grossesse tardive, puberté précoce, ménopause tardive.

    • Effet protecteur reconnu de la contraception oestro-progestative.

    Démarche Diagnostique

    1. Circonstances de découverte : souvent stades avancés.

       • Ascite, augmentation volume abdominal, épanchement pleural.

       • Douleurs pelviennes, pesantaur, altération état général.

       • Symptômes compressifs (nerveux, vasculaires).

    2. Interrogatoire : ATCD (gynéco, familiaux), signes fonctionnels (asthénie, anorexie, amaigrissement, douleurs,troubles du transit).

    3. Examen clinique : Signes généraux, examen général (seins +++, aires ganglionnaires), palpation abdominale, touches vaginal et rectal +++ (masse pelvienne, blindage du Douglas, ascite).

    4. Examens d'imagerie :

       • Échographie abdominale et pelvienne (sus-pubienne et endovaginale) ++++ (1ère intention) : signes de malignité (taille > 6cm, bilatéralité, contours irréguliers, végétations, vascularisation anarchique, ascite).

       • IRM pelvienne.

       • Scanner thoraco-abdomino-pelvien.

    5. Marqueurs tumoraux :

       • CA125 +++ : suivi de l'efficacité du traitement et récidive. Non fiable pour le dépistage. Élévation chez femme ménopausée avec masse ovarienne = argument fort de malignité.

       • CA19.9, ACE.

       • Chez jeunes femmes : FP et HCG (tumeurs germinales).

    6. Diagnostic histologique :

       • Cytologie du liquide d'ascite.

       • Coelioscopie exploratrice +++++ : diagnostic, bilan d'extension et résécabilité.

    Au Total le Diagnostic Repose sur

    • Clinique (âge, présentation).

    • Examens complémentaires (échographie, TDM TAP, CA125).

    • Diagnostic decertitude = HISTOLOGIE (cytologie ascite, coelioscopie exploratrice).

    Stratégie Thérapeutique

    • Traitement chirurgical et chimiothérapique.

    • Chirurgie maximale : exérèse totale, objectif = absence de résidu tumoral.

    • L'évaluation de la résécabilité est capitale (voie coelioscopique en 1ère intention).

    Critères de Résécabilité (Limites)

    • Miliaire carcinomateuse, envahissement mésentère/grêle (nécessitant résection >2m), pédicule hépatique, confluent cavo-sus-hépatique.

    • Si résécable : chirurgie première (laparotomie) + chimiothérapie.

    • Si non résécable : chimiothérapie néoadjuvante (2-3 cures) puis chirurgie d'intervalle.

    Traitement Chirurgical

    • Buts : Exérèse complète, stadification complète, évaluation du résidu tumoral.

    • Voie d'abord : laparotomie médiane xypho-pubienne.

    • Procédures :

      • Diagnostic (cytologie péritonéale, confirmation résécabilité, biopsies).

      • Thérapeutique (hystérectomie, annexectomie bilatérale, lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique, appendicectomie, omentectomie, exérèse de toutes les lésions).

      • Pronostique (stadification FIGO histologique post-chirurgicale).

    Chimiothérapie

    • Cancers parmi les plus chimiosensibles.

    • Polychimiothérapie : Taxanes et Sels de platine.

    • Adjuvante : 6 cycles (Taxol + Sel de platine).

    • Néoadjuvante : 2-3 cures avant chirurgie d'intervalle, si tumeur non résécable d'emblée.

    Surveillance après Rémission Complète

    • Examen clinique et CA125 (et autres marqueurs) : tous les 4 mois (1ère-2ème année), puis tous les 6 mois.

    • Échographie ou scanner : si augmentation des marqueurs ou symptômes.

    Points Essentiels : Cancer de l'Ovaire

    • Cancer grave (diagnostic tardif) : 75% stades III ou IV.

    • Découverte : masse abdomino-pelvienne avec ascite, altération EG.

    • Cytadénocarcinome séreux (épithélial).

    • Histoire naturelle : extension péritonéale et lymphatique.

    • Devant masse ovarienne suspecte : échographie, TDM TAP, CA125 puis EXPLORATION CHIRURGICALE.

    • Traitement : CHIRURGIE + POLYCHIMIOTHERAPIE.

    • Facteur pronostique majeur : CYTOREDUCTION TUMORALE MAXIMALE.

    Cancers Vulvaires

    • 1% des cancers de la femme, 5% des cancers génitaux.

    • Cancer de la femme âgée ++++.

    • Survie à 5 ans < 50%.

    Types Histologiques

    • Carcinome Épidermoïde = 90%.

    • Mélanome malin = 6%.

    Épidémiologie

    • Incidence en augmentation, surtout chez les femmes jeunes (<10% < 40 ans).

    • Facteurs : espérance de vie, MST (HPV oncogènes), immunodépression.

    Diagnostic Clinique

    • Retard fréquent +++ (40% stade III et IV) : lésions méconnues, automédication.

    • Localisation : vulvaire, régionale(urètre, vagin, anus).

    • Extension lymphatique : ganglions inguinaux, fémoraux, iliaques. Bilatérale si localisation médiane.

    Facteurs Pronostiques

    • STATUT GANGLIONNAIRE +++ : Survie à 5 ans : 90% si pN(-) vs 50-60% si pN(+).

    • Diamètre lésionnel.

    • Extensionloco-régionale / marges chirurgicales.

    • Type histologique, degré d'infiltration, emboles lymphatiques.

    Bilan Initial et Bilan d'Extension

    • Examen clinique gynécologique,aires inguinales, biopsies localisées.

    • TDM TAP ou TEP.

    • Bilan local : IRM, cystoscopie-rectoscopie.

    Thérapeutique

    • Chirurgie : Traitement standard.

      • CIS : Vulvectomie superficielle (totale/partielle).

      • Cancer infiltrant : Vulvectomie (radicale/partielle).

      • ATTENTION AUX Marges ++++(au moins 8 mm).

      • + Curage inguinal si infiltrant.

    Morbidité

    • Psychologique : altération imagecorporelle, dépression.

    • Génitale : vulvaire (œdème, perte sensation), urétrale (incontinence), vaginale (étroitesse).

    • Curage inguinal : précoce (infection, lymphocèle), tardive (paresthésie, lymphoedème).

    Radiothérapie

    • Efficace sur les carcinomes épidermoïdes mais très mal tolérée.

    • Morbidité précoce (inflammation, ulcération), tardive (fibrose, nécrose, troubles sexuels).

    • Radiochimiothérapie seule : stades évolués, comorbidités.

    Surveillance

    • Examen clinique tousles 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois, puis annuel après 5 ans.

    Au Total

    • MALADIE CURABLE au prix de traitements lourds.

    • IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC PRÉCOCE pour traitement conservateur et diminution de la morbidité.

    • Reconstruction vulvaire souvent nécessaire (chirurgie radicale, défects larges, taux élevé de rechutes).

    Problématiquedu Dépistage des Cancers Gynécologiques Pelviens

    Conditions pour qu'une maladie soit dépistable (OMS)

    • Problème de santé publique.

    • Histoire clinique propice au dépistage.

    • Test de dépistage performant (sensibilité, spécificité).

    • Test diagnostic applicable.

    • Coût raisonnable.

    Cancer de l'Endomètre

    • Problème de santé publique (3e cancer, incidence en progression, faible mortalité).

    • Histoire naturelle: diagnostic spontané au stade 1, phases de latence mal connues. Guérison fréquente.

    • Pas de test performant : dépistage individuel recommandé.

    Cancer de l'Ovaire

    • Problème de santé publique (5e cancer, incidence en progression, forte mortalité).

    • Histoire naturelle : diagnostic spontané trop tardif, phase de latence inconnue. Dépistage difficile et peu efficace.

    • Pas de test performant : dépistage individuel recommandé.

    • Surveillance si BRCA1/2 (examen, écho, CA125 annuels).

    • Recommandation ovariectomie prophylactique +++ (diminution risque ovaire de 85-95%, cancer du sein de 50% pour BRCA1). Après 40 ans.

    Cancer du Col

    • Moins un problème de santé publique (8e cancer, incidence en diminution).

    • Histoire naturelle remarquablement propice au dépistage (phases précliniques et précancéreuses, traitements peu mutilants).

    • Test de dépistage performant : Frottis Cervico-Vaginal.

      • Technique : prélèvements classique ou en phase liquide.

      • Indications : dès les premiers rapports jusqu'à 65 ans. Tous les ans pendant 3 ans, puis tous les 3 ans. Plus fréquent chez populations à risque.