Cadre Juridique IPA

Le Cadre Juridique des Infirmiers en Pratique Avancée (IPA)

La profession d'Infirmier en Pratique Avancée (IPA) est une nouvelle profession de santé introduite en France pour répondre aux enjeux du système de santé. Ce cadre juridique est défini par le Code de la Santé Publique et divers décrets et arrêtés, encadrant leur exercice, leur formation et leur rémunération.

Introduction Légale et Périmètre de l'IPA

La profession d'IPA a été introduite par la modification du Code de la Santé Publique, notamment par l'article L4301-1, créant un titre préliminaire spécifique à l'exercice en pratique avancée. Cette législation autorise une dérogation à l'exercice illégal de la médecine pour les IPA, soulignant leur rôle élargi dans le parcours de soins [Source 2].

Domaines d'Intervention et Conditions d'Exercice

Les auxiliaires médicaux, dont les infirmiers, peuvent exercer en pratique avancée dans divers cadres [Source 3]:

• Au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par un médecin traitant.
• Au sein d'une équipe de soins en établissements de santé ou médico-sociaux coordonnée par un médecin.
• En assistance d'un médecin spécialiste hors soins primaires, en pratique ambulatoire.
• En assistance d'un médecin du travail.
• En assistance d'un médecin référent dans des services d'aide sociale à l'enfance ou d'accueil du jeune enfant.

Un décret en Conseil d'État, après avis de plusieurs instances, définit les domaines d'intervention autorisés, les actes cliniques (orientation, évaluation, actes techniques, surveillance), les prescriptions (produits de santé, examens complémentaires, renouvellements/adaptations de prescriptions médicales), et les conditions d'exercice [Source 3].

L'exercice en pratique avancée nécessite une durée d'exercice minimale de la profession d'origine et un Diplôme de Formation en Pratique Avancée (DFPA) délivré par une université habilitée. L'inscription auprès d'un organisme désigné par le ministère de la santé est obligatoire. L'IPA est pleinement responsable des actes qu'il réalise dans ce cadre, marquant un transfert de compétences et non une simple délégation [Source 4].

Accès Direct pour les IPA

Les IPA peuvent prendre en charge directement les patients dans certaines structures d'exercice coordonné (établissements de santé, médico-sociaux, équipes de soins primaires, maisons de santé pluriprofessionnelles, etc.). Un compte rendu des soins doit être systématiquement envoyé au médecin traitant et reporté dans le dossier médical partagé du patient [Source 5, Source 43]. Cette possibilité d'accès direct est particulièrement importante et souligne leur autonomie croissante [Source 7].

Une expérimentation de l'accès direct aux IPA est également autorisée pendant cinq ans dans les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) de six départements, dont deux d'outre-mer, avec un rapport d'évaluation au Parlement avant une éventuelle généralisation [Source 45].

Compétences Cliniques Détaillées

L'IPA dispose de compétences élargies validées par un diplôme d'État et des domaines d'intervention spécifiques. Il participe à la prise en charge globale du patient et apporte son expertise en collaboration avec tous les professionnels, notamment pour organiser les parcours de soins [Source 7].

Les domaines d'intervention reconnus incluent [Source 8]:

• Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires (ex: AVC, diabète, maladies d'Alzheimer selon arrêté du 18 juillet 2018).
• Oncologie et hémato-oncologie.
• Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale.
• Psychiatrie et santé mentale (apparue en 2019).
• Urgences (apparue en 2021, avec restriction de l'exercice à certains lieux et conditions spécifiques).

L'IPA est compétent pour conduire des entretiens, effectuer des anamnèses, réaliser des examens cliniques, des activités d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage. Il peut également effectuer des actes d'évaluation et de conclusion clinique, de surveillance clinique et paraclinique, et des actes techniques inscrits sur des listes officielles [Source 8, Source 9].

En matière de prescription, les IPA peuvent prescrire [Source 9, Source 2, Source 43]:

• Des médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire.
• Des dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire.
• Des examens de biologie médicale.
• Des produits de santé ou prestations soumis ou non à prescription médicale obligatoire, parfois avec diagnostic médical préalable.
• Renouveler et adapter des prescriptions médicales existantes.

Dans le domaine des urgences, l'IPA peut prendre en charge directement des patients pour des motifs de recours ou des situations cliniques définis par arrêté, à condition qu'un médecin de la structure des urgences intervienne. Pour les cas moins complexes, l'IPA peut établir des conclusions cliniques sans systématiquement passer par un médecin traitant [Source 10, Source 15, Source 16, Source 17].

Situations Dépassant le Champ de Compétences

Si la situation dépasse son champ de compétences, l'IPA doit adresser le patient au médecin traitant ou à une structure adaptée sans délai. En l'absence de médecin traitant, l'information est reportée dans le Dossier Médical Partagé (DMP) et le patient est orienté [Source 11].

La Formation des IPA

Le Diplôme d'État d'Infirmier en Pratique Avancée (DEIPA) est un diplôme universitaire de niveau master (grade universitaire de master) d'une durée de 4 semestres (2 ans), équivalent à 120 crédits européens [Source 18].

• Conditions d'admission: Être titulaire d'un diplôme d'infirmier et justifier de trois années minimum d'exercice en équivalent temps plein de la profession d'infirmier. Chaque université définit ses propres modalités d'admission [Source 19, Source 12].
• Organisation de la formation: Les deux premiers semestres constituent un tronc commun, et les 3ème et 4ème semestres sont spécifiques à la mention choisie (Pathologies Chroniques Stabilisées, Oncologie, etc.). Un IPA déjà diplômé peut candidater pour une autre mention et entrer directement au 3ème semestre [Source 20, Source 9].
• Stages: Deux stages sont obligatoires : un de deux mois minimum au second semestre, et un de quatre mois minimum au quatrième semestre, en lien avec la mention choisie et le projet professionnel. Ces stages sont encadrés et validés par des jurys spécifiques [Source 21, Source 22].
• Mémoire: Un mémoire de fin d'études est soutenu au quatrième semestre. Il peut être bibliographique, d'analyse de pratiques professionnelles, d'analyse critique, ou de recherche, sous la responsabilité d'un directeur de mémoire [Source 23].
• Évaluation: Les modalités de contrôle des connaissances sont définies par chaque université, privilégiant le contrôle continu et comprenant une session de rattrapage [Source 24].

Statut Professionnel et Rémunération

Le corps des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée est classé dans la catégorie A de la fonction publique hospitalière. Il comprend deux grades : classe normale (10 échelons) et classe supérieure (8 échelons) [Source 46].

• Recrutement: Par concours sur titre dans chaque établissement. Les titulaires de doctorat bénéficient d'une bonification d'ancienneté [Source 46, Source 47].
• Reclassement: Pour les fonctionnaires déjà en poste, le reclassement se fait à l'échelon comportant un indice brut égal ou immédiatement supérieur à celui détenu auparavant. L'ancienneté d'échelon peut être conservée si le reclassement ne procure pas une augmentation suffisante. Pour les agents venant du privé, l'ancienneté peut être reprise sur justificatifs [Source 48, Source 49].
• Avancement: L'accès à la classe supérieure est possible après inscription sur un tableau d'avancement, nécessitant d'être au moins au 4ème échelon IPA et d'avoir 10 ans d'ancienneté de services effectifs en catégorie A paramédicale [Source 50, Source 51].
• Primes: Les IPA peuvent bénéficier d'une prime IPA (180 euros bruts), une prime spécifique (90 euros bruts) et une indemnité de sujétion spéciale [Source 52].

La Convention Nationale Infirmière (CNI) règle les rapports entre les infirmiers et l'assurance maladie. L'avenant 9, entré en vigueur en mars 2023, valorise l'activité des IPA, en particulier ceux exerçant en soins primaires et hospitaliers (sauf urgences et psychiatrie où il n'y a pas de cotation à l'acte) [Source 53].

Liste des Actes et Prescriptions

L'infirmier en pratique avancée est autorisé à réaliser une variété d'actes techniques et de demander des actes de suivi et de prévention sans prescription médicale :

• Actes techniques: Réalisation de débitmètre de pointe, holter tensionnel, ponctions sanguines (veineuses, capillaires, artérielles pour gazométrie), prélèvements non sanglants, pose et entretien de sondes (vésicales, rectales, gastriques), spirométrie, anesthésie locale, sutures (hors visage et mains), incision/drainage d'abcès, pose d'oxygénothérapie, etc. Des actes spécifiques pour les urgences incluent le test à la trinitrine, l'échographie FAST, la pose de cathéter intra-osseux, la décompression d'un pneumothorax suffocant [Source 25, Source 26, Source 27].
• Actes de suivi et de prévention: Conseils hygiéno-diététiques, examens de la vision, ECG de repos, explorations fonctionnelles respiratoires, ECG, examens d'imagerie, échographie-doppler, vaccinations spécifiques [Source 27].
• Dispositifs médicaux: Aide à la déambulation (cannes, béquilles), aide à la fonction respiratoire (débimètre), fauteuils roulants (location courte), prothèses (capillaire, mammaire externe), attelles et orthèses, chaussures thérapeutiques, matériel de maintien à domicile, chaussettes anti-escarres [Source 27, Source 28].
• Examens de biologie médicale:
  • Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines: CRP, albumine, folates, HbA1c, BNP/NT-ProBNP, ferritine, marqueurs tumoraux, Vitamine D, D-dimères, troponine, etc.
  • Biochimie: Glycémie à jeun, acide urique, phosphore, calcium, urée, créatinine (avec DFG), bilan lipidique, ionogramme, gaz du sang, etc.
  • Dosages médicamenteux: Lithium, acide valproïque, carbamazépine, clozapine, pic plasmatique.
  • Toxicologie: Recherche de toxiques.
  • Hématologie: Hémogramme, réticulocytes, schizocytes.
  • Immunologie: Phénotype HLA, groupage sanguin, RAI, anticorps anti-tréponème.
  • Virologie: Sérologies et charges virales (VIH, VHC, VHB, HTLV1/2, syphilis, SARS-CoV2).
  • Hémostase et coagulation: Temps de Quick, mesure d'activité anti-Xa, taux de prothrombine, bilan CIVD.
  • Microbiologie: ECBU, prélèvements cutanés/muqueux, hémocultures.
  • Hormonologie: TSH, parathormone, Bêta-HCG.
  • Enzymologie: Lipasémie, phosphatases alcalines, transaminases, GGT, CPK, LDH.
  • Parasitologie: Recherche de sang dans les selles [Source 28, Source 29, Source 30].
  • Examens urinaires: Protéinurie, micro-albuminurie, ionogramme urinaire, acétone, acide urique, calcium, créatinine, phosphore, pH, recherche de sang, glycosurie, antigènes solubles urinaires, électrophorèse des protéines urinaires, urée, créatinine et calcul de la clairance de la créatine, recherche de produits toxiques [Source 30].
• Renouvellement et adaptation des prescriptions médicales: L'IPA peut renouveler et adapter l'ensemble des produits de santé, y compris les traitements anticancéreux, thymorégulateurs, psychostimulants, antipsychotiques, neuroleptiques, antiépileptiques et traitements de substitution aux opiacés (selon procédure écrite du médecin). Les actes infirmiers, bons de transport et arrêts de travail de moins de 7 jours peuvent aussi être renouvelés (uniquement dans le cadre des urgences) [Source 30, Source 31]. Il n'existe pas de liste limitative des traitements que l'IPA peut renouveler, mais des exceptions pour certains produits.
• Prescription de produits ou prestations soumis à prescription médicale obligatoire:
  • Généralistes: Programmes d'activité physique adaptée, soins infirmiers, arrêts de travail (jusqu'à 3 jours), transports sanitaires, bas de contention, équipements de protection individuelle, compléments nutritionnels, antalgiques palier 1, solutés intraveineux, antidiarrhéiques, antispasmodiques, anesthésiques locaux, antiseptiques, pansements médicamenteux, antiacides, IPP, laxatifs, antibiotiques pour certaines infections (cystite, angine bactérienne) après formation spécifique, kits de dépistage (mammographie, FCU, colorectal), kit de Naloxone. Ces prescriptions ne peuvent pas être renouvelées sans concertation médicale [Source 32, Source 33].
  • Spécifiques aux pathologies chroniques stabilisées: Sans diagnostic médical préalable (traitements antihypertenseurs de première ligne hors bétabloquants, polygraphie ventilatoire, traitements hypoglycémiants de première ligne diabète de type 2, dispositifs d'auto-surveillance de la glycémie). *Avec diagnostic médical préalable* (séances de réhabilitation Alzheimer, traitements hypolipémiants, dispositif d'auto-surveillance du glucose interstitiel, traitements antihypertenseurs multithérapies, hypoglycémiants oraux et injectables, bronchodilatateurs inhalés, oxygénothérapie, traitements de l'insuffisance cardiaque, aides au maintien à domicile, traitements de la maladie de Parkinson, potassium si hypokaliémie) [Source 34, Source 35].
  • Spécifiques à l'oncologie et hémato-oncologie (avec diagnostic médical préalable): Antiémétiques (antagonistes D2, sérotoninergiques, NK1), laxatifs, topiques émollients, antalgiques palier 2, carboxymaltose ferrique, gestion des toxicités endobuccales, antihistaminiques H1, matelas à air fluidisé [Source 36, Source 37, Source 38].
  • Spécifique à la maladie rénale chronique (avec diagnostic médical préalable): Inhibiteurs calciques, calcium per os, vitamine D, chélateurs du phosphore, bicarbonate de sodium, chélateurs du potassium, acides aminés per os, matelas à air fluidisé [Source 39, Source 40].
  • Spécifique à la psychiatrie et santé mentale: Sans diagnostic médical préalable (correcteurs du syndrome extrapyramidal, hydroxyzine). *Avec diagnostic médical préalable* (ISRS, anxiolytiques pour syndrome anxio-dépressif léger à modéré, mélatonine, baclofène, naltrexone, disulfirame pour addictologie, benzodiazépines pour sevrage alcoolique ou anxiété sévère, anticholinergiques, thiamine, prolactinémie en suivi d'antipsychotiques) [Source 40, Source 41].
  • Spécifique aux urgences: Antalgiques palier 2 à 3, anticholinergiques/bêta-2 mimétiques inhalés, corticoïdes oraux/injectables, antihistaminiques injectables, MEOPA, immunoglobulines antitétaniques, collyres analgésiques, gouttes auriculaires, traitement préventif post-exposition VIH, méthoxyflurane, anticoagulant à dose préventive (immobilisation), antifongiques, antiparasitaires, test à la fluorescéine, acétylleucine, N-acétylcystéine [Source 41].

Conclusion

Le cadre juridique des IPA est en constante évolution pour s'adapter aux besoins de santé. Il confère à ces professionnels des responsabilités et des compétences étendues, en faisant un acteur clé de la prise en charge des patients complexes et de l'optimisation des parcours de soins. Leur formation universitaire et leur statut sont des piliers essentiels pour garantir la qualité et la sécurité des soins en pratique avancée.