Asthme : Définition et Prise en Charge

Ce résumé couvre les points essentiels à connaître sur l'asthme pour un examen, en mettant l'accent sur les définitions, la crise d'asthme aiguë, les diagnostics différentiels, les signes de gravité et la prise en charge.

Définition de l'Asthme

• L'asthme est une maladie hétérogène, caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes.

• Elle se manifeste par des symptômes respiratoires variés (respiration sifflante, essoufflement, oppression thoracique, toux) et une limitation variable du débit d'air expiratoire.

Epidémiologie

• Impact mondial : 262 millions de cas (OMS, 2019).

• Mortalité : 461 000 décès (OMS, 2022), surtout dans les Pays en Développement (PED).

• Coûts directs et indirects élevés.

Physiopathologie

• Facteurs prédisposants : atopie.

• Facteurs déclenchants/aggravants :

  • Pneumallergènes (acariens, pollens).

  • Trophallergènes (aliments).

  • Irritants (pollution, tabac).

  • Infections, Reflux Gastro-Œsophagien (RGO).

• Processus clé :

  • Inflammation bronchique (œdème, hypersécrétion, hypertrophie glandulaire).

  • Système nerveux autonome (hyperréactivité bronchique).

  • Bronchospasme.

  • Conduit à une obstruction des bronches et un remodelage bronchique.

Crise d'Asthme Aiguë (Phase d'état)

Description clinique

• Début : brutal, souvent nocturne.

• Prodromes : éternuements, prurit oculaire/nasal, rhinorrhée.

• Signes fonctionnels :

  • Dyspnée à type de bradypnée expiratoire (inspiration courte, expiration longue).

  • Toux sèche puis peu productive.

• Signes physiques :

  • Inspection : patient assis, soif d'air, thorax distendu.

  • Auscultation : râles sibilants (bruits aigus, expiratoires++), ronchis → « bruits du pigeonnier ».

• Évolution :

  • Toux productive (crachats perlés de Laënnec).

  • Sédation spontanée ou sous traitement.

  • Possibilité d'évolution vers un Asthme Aigu Grave (AAG) ou une exacerbation prolongée.

Paraclinique

• Gazométrie artérielle : hypoxémie, hyper/hypocapnie.

• Spirométrie (en dehors de la crise) ou Mesure du Débit Expiratoire de Pointe (DEP) :

  • DEP variabilité > 20% après inhalation de β2 mimétiques.

  • Trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible. Rapport de Tiffeneau (VEMS/CVF) < 70%.

Formes cliniques

• Selon le terrain : enfant, adolescent, sujet âgé, femme enceinte.

• Symptomatiques :

  • Toux équivalent d'asthme (forme monosymptomatique).

  • Asthme Aigu Grave (AAG).

• Associées :

  • Hyperéosinophilie sanguine (ABPA, syndrome de Churg et Strauss, maladie de Carrington).

  • Polypose nasosinusienne + intolérance à l'aspirine/AINS → Syndrome de Fernand Widal.

Signes de Gravité (AAG)

À connaître impérativement !

Signes respiratoires

• Polypnée > 30/min, orthopnée.

• Difficulté à parler et à tousser.

• Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.

• Silence auscultatoire (signe de gravité extrême).

• Cyanose, sueurs.

• Respiration paradoxale abdominale.

• Pause respiratoire.

• DEP < 150 L/min ou < 25% de la valeur prédite.

• PaCO2 ≥ 40 mmHg (ou 50 mmHg), PaO2 < 75 mmHg.

• pH sanguin < 7,4.

Signes cardiovasculaires

• Tachycardie > 120/min, bradycardie < 50/min.

• Pouls paradoxal > 20 mmHg.

Signes neurologiques

• Agitation.

• Troubles de la conscience.

Diagnostic

Positif

• Interrogatoire : symptomatologie par poussées et rémissions.

• Clinique : bradypnée expiratoire sifflante.

• Spirométrie : TVO réversible sous β2 mimétique.

Différentiel (3 à citer minimum)

• Corps étranger (enfant).

• Dysfonction des cordes vocales.

• Insuffisance cardiaque gauche.

• Embolie pulmonaire.

• Pneumothorax.

• BPCO (Bronchopneumopathie chronique obstructive).

Traitement de la crise d'asthme non compliquée (Ordonnance)

Buts : Améliorer la qualité de vie, lutter contre le bronchospasme et l'inflammation, éviter les complications.

Mesures Hygiéno-Diététiques (MHD)

• Éducation thérapeutique : École de l'asthme (équipe pluridisciplinaire).

• Maîtrise de l'environnement : éviction allergénique.

• Plan d'Action Personnalisé (PAP).

Médicaments

Bronchodilatateurs

• β2 mimétiques d'action rapide (BDCA) : Médicaments de la crise

  • Salbutamol (spray 100 µg : 1-2 bouffées 2-6 fois/jour ; solution nébulisation 2,5-5 mg : 1-6 dosettes/24h).

  • Terbutaline (spray 500 µg : 1-2 bouffées 2-3 fois/jour ; solution nébulisation 5 mg : 1-6 dosettes/24h ; injectable SC 0,5 mg).

  • Effets indésirables : nervosité, insomnie, céphalées, tremblements, tachycardie, hypokaliémie.

• β2 mimétiques de longue durée d'action (BDCLA) : Traitement de fond (jamais seuls)

  • Formotérol (gélules 12 µg : 1 gélule 2 fois/jour).

  • Salmétérol (gélules 50 µg : 1 gélule 2 fois/jour ou Diskus).

  • Indacatérlol (gélules 150 µg : 1 gélule/jour).

• Anticholinergiques :

  • Bromure d'Ipratropium (spray 20 µg/bouffée : 1-2 bouffées/j).

  • Bromure de Tiotropium (gélule pour inhalation : 1 gélule/j).

  • Effets indésirables : sécheresse buccale, irritation pharyngée, toux, bronchospasme paradoxal.

• Bases xanthiques (moins utilisées) : Théophylline (comprimés LP, sirop, suppositoires : 10mg/kg/jour).

  • Effets indésirables : tachycardie, tremblements, convulsions (enfant), lithiase urinaire, troubles digestifs, arythmie.

Anti-inflammatoires

• Corticostéroïdes Systémiques :

  • Peros : Prednisone (0,5-1 mg/kg/jour), Méthylprednisolone (0,3-1 mg/kg/jour).

  • IV : Méthylprednisone (20-60 mg/jour), Dexaméthasone (2-20 mg/jour).

  • Effets indésirables : digestifs, diabète, syndrome de Cushing, rétention hydrosodée, hypokaliémie.

• Corticostéroïdes Inhalés (CSI) : Traitement de fond

  • Budésonide (400-800 µg/jour).

  • Fluticasone (100-1000 µg, 2 fois/jour).

  • Associations fixes : Fluticasone + Salmétérol ; Budésonide + Formotérol.

  • Effets secondaires : raucité de la voix, candidose oropharyngée (rincer la bouche après inhalation).

• Antileucotriènes : Montélukast (comprimés 5-10 mg : 1 comprimé/jour).

Autres médicaments

• Anti-IgE : Omalizumab (Xolair).

• Sulfate de magnésium : Bronchodilatateur utilisé en réanimation++.

• Oxygénothérapie : 4-6 L/min.

Indications thérapeutiques

• Crise d'asthme non compliquée :

  • Inhalation de BDCA (spray ou nébulisation) toutes les 20 min la première heure.

  • +/- Corticoïdes IV selon sévérité, suivis par corticothérapie peros pendant 7 jours (1 mg Prednisone/kg/j).

  • Éducation thérapeutique++.

• Asthme Aigu Grave (AAG) :

  • Mesures de réanimation+++ (Intubation, VVP, sonde urinaire...).

  • Nébulisation de BDCA.

  • Corticoïdes IV puis peros.

  • +/- Sulfate de magnésium.

  • Éducation thérapeutique.

Surveillance

• Clinique : interrogatoire, examen physique, DEP (en crise)++, SaO2.

• Paraclinique : Spirométrie (pour le suivi du TVO).

Points Clés à Retenir

• L'asthme est une maladie chronique dont le contrôle est obligatoire.

• Elle a une gravité potentielle.

• Le traitement est coûteux, surtout en Afrique.

• La relation médecin-malade est essentielle, notamment via l'École de l'asthme.