Anatomie de l'Orbite

L'orbite est une cavité osseuse quadrangulaire bilatérale située de chaque côté de la racine du nez, entre les os du crâne et ceux de la face. Elle abrite l'œil et ses annexes, jouant un rôle crucial dans leur protection et leur fonctionnement. Sa connaissance est essentielle en ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie (ORL) et neurochirurgie.

1. Définition et Intérêt

Définition : L'orbite est une cavité osseuse du crâne dans laquelle sont logés l'œil et ses appendices. Elle est composée de quatre parois réunies par quatre angles ou bords, une base antérieure et un sommet postérieur.

Intérêt :

• Anatomique : Elle présente des rapports étroits avec la fosse cérébrale antérieure et moyenne, ainsi qu'avec les sinus (frontal, maxillaire, sphénoïdal).
• Physiologique : Elle assure une triple fonction: protection des globes oculaires et de leurs annexes, drainage lacrymal et expression mimique.
• Pathologique : Elle peut être le siège de nombreuses affections (infectieuses, inflammatoires, traumatiques, tumorales).
• Chirurgical : Elle constitue une voie d'abord pour diverses interventions.

2. Rappels Embryologiques

L'ossification de l'orbite se fait selon deux modes principaux :

• Ossification enchondrale : Concerne les os de la base du crâne (corps du sphénoïde, ethmoïde). Elle débute entre 7 et 8 semaines de vie intra-utérine. Les ailes orbitaire et temporale deviennent les petites et grandes ailes du sphénoïde.
• Ossification membraneuse : Concerne les os plats de la voûte crânienne et de la face. Plus lente, elle a lieu entre le 6^e et le 7^e mois de gestation. Les pièces osseuses se forment au sein d'une membrane et sont séparées par des sutures.

3. Anatomie Descriptive

3.1. Anatomie Macroscopique

3.1.1. Situation, Forme et Orientation

• Situation : L'orbite est située de chaque côté des fosses nasales, entre l'étage antérieur du crâne et le massif facial.
• Forme : Chaque orbite a la forme d'une pyramide quadrangulaire avec une base antérieure et un sommet postérieur.
• Orientation : La cavité orbitaire est ouverte en avant et en dehors. Son grand axe forme un angle de 23 degrés avec l'axe visuel. La paroi médiale est antéropostérieure, tandis que la paroi latérale est oblique en avant et en dehors. La paroi supérieure est oblique en bas et en arrière, et la paroi inférieure est oblique en haut et en arrière.

3.1.2. Mensurations

• Profondeur antéro-postérieure : 45 mm en moyenne.
• Orifice antérieur (base) : 40 mm de large sur 35 mm de haut.
• Distance inter-canthale : 27 à 33 mm chez l'adulte.
• Volume : 26 à 28 cm³.
• L'indice orbitaire (hauteur/largeur x 100) est d'environ 87 mm, permettant de classer les orbites en :
  • Mégasèmes : > 89 mm
  • Mésosèmes : 83 à 89 mm
  • Microsèmes : < 83 mm

3.1.3. Constitution

L'orbite est constituée de sept os, appartenant au massif de la face et du crâne :

• Frontal
• Maxillaire supérieur
• Zygomatique
• Ethmoïde
• Sphénoïde (petite et grande aile)
• Lacrimal (unguis)
• Palatin

3.1.4. Configuration

L'orbite présente :

• 4 parois (supérieure, inférieure, interne, externe)
• 4 bords (supéro-latéral, supéro-médial, inféro-médial, inféro-latéral)
• Une base (orifice antérieur)
• Un sommet (apex orbitaire)
• De nombreux orifices ou foramens.

3.1.4.1. Parois

• Paroi supérieure (toit de l'orbite) : Formée par l'os frontal en avant et la petite aile du sphénoïde en arrière, réunis par la suture sphéno-frontale. Elle sépare l'orbite de l'étage antérieur de la base du crâne et du sinus frontal. Elle présente la fosse lacrymale (glande lacrymale) et la fossette trochléaire (trochlée du muscle oblique supérieur).
• Paroi médiale : Quadrilatère, constituée d'avant en arrière par le maxillaire supérieur, l'unguis, l'ethmoïde et la petite aile du sphénoïde. Elle sépare l'orbite des fosses nasales, des sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux. C'est la paroi la plus fine et fragile.
• Paroi inférieure (plancher de l'orbite) : Triangulaire, formée par l'os zygomatique (en avant et en dehors), le maxillaire supérieur (en avant et en dedans) et l'os palatin (en arrière). Elle sépare l'orbite du sinus maxillaire. Le sillon infra-orbitaire la parcourt, se transformant en canal infra-orbitaire. Fine, elle est exposée aux fractures.
• Paroi latérale : La plus solide et épaisse. Triangulaire, constituée par l'os frontal (en haut et en avant), l'os zygomatique (en haut et en bas) et la grande aile du sphénoïde (en arrière). Elle sépare l'orbite de la fosse temporale et de l'étage moyen de la base du crâne.

Rapports internes des parois :

• Le globe oculaire est plus proche des parois latérale et supérieure.
• Les muscles oculomoteurs droits forment un cône musculo-aponévrotique qui divise le contenu orbitaire en :
  • Portion intraconique : Contient principalement le nerf optique, l'artère ophtalmique, le nerf nasociliaire, la veine ophtalmique supérieure.
  • Portion extraconique : Subdivisée en quatre régions (supérieure, latérale, inférieure, médiale) contenant la glande lacrymale, les pédicules vasculonerveux (nerf frontal, artère supra-orbitaire, nerfs et artères lacrymaux, pédicules ethmoïdaux) et la graisse orbitaire.

3.1.4.2. Bords

• Bord supéro-médial : Sépare les parois supérieure et médiale. Constitué par les sutures fronto-maxillaire, fronto-lacrymale et fronto-ethmoïdale. Présente les orifices des foramina ethmoïdaux antérieur et postérieur.
• Bord inféro-médial : Sépare les parois médiale et inférieure. Formé par les sutures lacrymo-maxillaire, ethmoïdo-maxillaire et sphéno-palatine. Comprend l'orifice du canal lacrymo-nasal.
• Bord inféro-latéral : Sépare les parois inférieure et latérale. Comprend en arrière la fissure orbitaire inférieure (entre grande aile du sphénoïde et maxillaire) et en avant passe dans l'os zygomatique.
• Bord supéro-latéral : Présente en arrière la fissure orbitaire supérieure (entre petite et grande ailes du sphénoïde) et en avant est situé sur l'os frontal.

3.1.4.3. Orifice antérieur (base de l'orbite)

Quadrangulaire, son contour (rebord orbitaire) est constitué par :

• En haut : Arcade orbitaire de l'os frontal.
• En dehors : Os frontal (en haut) et os zygomatique (en bas).
• En bas : Os zygomatique (en dehors) et maxillaire supérieur (en dedans).
• En dedans : Crête lacrymale antérieure.

3.1.4.4. Sommet (apex orbitaire)

Répond à l'extrémité interne de la fissure orbitaire supérieure. L'orifice du canal optique se trouve un peu au-dessus et en dedans.

3.1.4.5. Orifices de l'orbite

• Canal optique : Entre les racines de la petite aile du sphénoïde. Fait communiquer l'orbite avec l'étage antérieur de la base du crâne. Livres passage au nerf optique et à l'artère ophtalmique. Longueur : 6-12 mm.
• Fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) : Entre la grande et la petite aile du sphénoïde. Fait communiquer l'orbite avec l'étage moyen de la base du crâne.
  • À l'intérieur de l'anneau de Zinn : Branches supérieure et inférieure du nerf III, nerf abducens (VI), nerf trochléaire (IV), nerf naso-ciliaire.
  • En dehors de l'anneau de Zinn : Nerfs lacrymal et frontal (branches du V), nerf trochléaire (IV), veines ophtalmiques supérieure et inférieure.
• Fissure orbitaire inférieure (fente sphéno-maxillaire) : Fait communiquer l'orbite avec la fosse ptérygo-palatine. Livres passage aux rameaux ganglionnaires du nerf maxillaire, nerfs infra-orbitaire et zygomatique, artère infra-orbitaire, veines émissaires.
• Trous ou foramina ethmoïdaux : Situés sur le bord supéro-médial. Foramen ethmoïdal antérieur (repère chirurgical) et foramen ethmoïdal postérieur. Livrent passage aux artères et nerfs ethmoïdaux.
• Orifice supérieur du canal lacrymo-nasal : S'ouvre à la partie basse de la fosse du sac lacrymal et donne naissance au canal lacrymo-nasal.
• Foramen zygomatico-orbitaire : Canal en Y sur la paroi latérale, contenant les vaisseaux et le nerf zygomatico-orbitaires.
• Rebord orbitaire supérieur : Présente le foramen supra-orbitaire (artère et nerf supra-orbitaires) et parfois l'incisure frontale (nerf supra-trochléaire).

3.2. Contenu de l'Orbite

Les différentes structures de l'organe de la vision se placent dans l'espace orbitaire, délimité par l'orbite osseuse et le périoste orbitaire.

3.2.1. Globe oculaire

Occupe la partie antérieure de l'orbite, plus proche des parois latérale (6 mm) et supérieure (9 mm) que des parois inférieure et médiale (11 mm).

3.2.2. Périoste orbitaire

Membrane fibreuse et mince qui tapisse l'ensemble des parois de l'orbite. Il est décollable, sauf au niveau des orifices postérieurs (canal optique, fissure orbitaire supérieure) où il se continue avec la dure-mère. Il forme un sac périosté limitant le contenu orbitaire.

3.2.3. Septum orbitaire (fascia palpébral)

Proleongement du périoste orbitaire, cette lame de tissu conjonctif dense s'étend du rebord de l'orbite jusqu'aux tarses, empêchant les infections faciales de pénétrer dans l'orbite.

3.2.4. Capsule de Tenon

Lame de tissu conjonctif dense enveloppant le globe oculaire, entre la conjonctive et l'épisclère. Elle fusionne avec la dure-mère du nerf optique postérieurement. Elle est traversée par divers éléments vasculonerveux et musculaires, et agit comme une barrière contre la propagation des infections.

3.2.5. Ligament suspenseur de Lockwood

Lame de tissu conjonctif dense en forme de hamac, s'étendant de l'os lacrymal à l'os zygomatique. Constitué de la capsule de Tenon, des gaines des muscles extra-oculaires inférieurs et de l'aponévrose de la paupière inférieure. Il soutient le globe oculaire.

3.2.6. Graisse périorbitaire

Tissu adipeux comblant les espaces non occupés, organisé en compartiments intraconiques et extraconiques. Prédominant près de l'apex orbitaire.

3.2.7. Muscles oculomoteurs

Sept muscles striés :

• Quatre muscles droits : supérieur, médial, inférieur et latéral, tendus de l'apex orbitaire (anneau de Zinn) au globe oculaire.
• Deux muscles obliques : supérieur et inférieur.
• Le muscle releveur de la paupière supérieure.

3.3. Anatomie Microscopique

Le tissu osseux orbitaire est formé de périoste, tissu conjonctif, cellules et d'une matrice extra-cellulaire.

4. Vascularisation

4.1. Vascularisation Artérielle

Assurée par deux systèmes :

• Système carotidien interne (principal) : Par l'artère ophtalmique, branche de la carotide interne. Elle pénètre l'orbite via le canal optique, traverse l'anneau de Zinn. Elle donne de nombreuses branches :
  • Artères à destinée optique : Artère centrale de la rétine (vascularise la rétine interne), artères ciliaires postérieures longues (grand cercle artériel de l'iris) et courtes (choroïde).
  • Artères à destinée annexielle : Artère lacrymale (glande lacrymale), artère supra-orbitaire (téguments frontaux), artères ethmoïdales (postérieure - inconstante, antérieure - fosses nasales), artères musculaires (aux muscles oculomoteurs), artères palpébrales.
• Système carotidien externe (accessoire) : Par l'artère infra-orbitaire.

Il existe des anastomoses importantes entre les deux systèmes carotidiens, au niveau intra-orbitaire (muscle oblique inférieur, zone lacrymale) et extra-orbitaire (péri-orbite, fosse nasale, base du crâne).

4.2. Vascularisation Veineuse

Le retour veineux est assuré principalement par :

• La veine ophtalmique supérieure.
• Les veines ophtalmiques inférieure et moyenne (inconstantes).

Ces veines se jettent dans le sinus caverneux. Un drainage péri-orbitaire est assuré par la veine angulaire, qui devient la veine faciale. Le drainage du globe oculaire est fait par quatre veines vortiqueuses.

4.3. Drainage Lymphatique

La présence de vaisseaux lymphatiques dans l'orbite elle-même est discutée. Cependant, le drainage lymphatique des paupières, de l'appareil lacrymal et de la conjonctive est bien documenté, via :

• Une voie externe : Draine la paupière supérieure et la moitié latérale de la paupière inférieure, la conjonctive et la glande lacrymale, vers les nœuds parotidiens.
• Une voie interne : Draine la moitié médiale de la paupière inférieure et la région canthale médiale, vers les nœuds sous-mandibulaires.

5. Innervation

L'innervation de l'orbite est motrice, sensitive et autonome.

5.1. Innervation Motrice

Les sept muscles striés intraorbitaires sont innervés par trois nerfs oculomoteurs :

• Nerf oculomoteur (III) : Innerve les muscles droits supérieur, médial, inférieur, le muscle oblique inférieur et le releveur de la paupière supérieure. Il contient aussi des fibres parasympathiques pour le sphincter de l'iris et le muscle ciliaire.
• Nerf trochléaire (IV) : Innerve le muscle oblique supérieur.
• Nerf abducens (VI) : Innerve le muscle droit latéral.

5.2. Innervation Sensitive

Assurée par trois branches du nerf ophtalmique (issu du nerf trijumeau V) :

• Nerf frontal
• Nerf lacrymal
• Nerf nasociliaire

Ces nerfs se rejoignent pour former le nerf ophtalmique, qui gagne le ganglion trigéminal (de Gasser).

5.3. Innervation Autonome

• Parasympathique : Via le nerf oculomoteur (III), destinée au sphincter de l'iris (myosis) et au muscle ciliaire (accommodation).
• Sympathique : Issue de la moelle thoracique haute, gagne le ganglion cervical supérieur puis innerve les muscles lisses de l'orbite (muscle orbitaire de Müller, muscle tarsal supérieur de Müller).

6. Moyens d'Exploration

6.1. Moyens Cliniques

• Inspection : Palpation douce du globe oculaire, recherche d'exophtalmie (manœuvre de Valsalva).
• Palpation : Recherche de pulsations (thrill), de masses orbitaires ou de fractures le long de la marge orbitaire.
• Auscultation : Recherche de bruits vasculaires sur le globe, le zygoma et la tempe.

6.2. Moyens Paracliniques

• Radiographies : De l'orbite, face et profil (historiquement).
• TDM (Tomodensitométrie) : Permet d'explorer l'orbite dans tous les plans (horizontal, sagittal, coronal) pour visualiser les parois osseuses, le contenu orbitaire et les étiologies.
• IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : Complémentaire à la TDM, excellente pour les tissus mous, les nerfs et les processus inflammatoires ou tumoraux.
• Échographie orbitaire : Utile pour les processus antérieurs de l'orbite. Le Doppler permet d'étudier la vascularisation des tumeurs et de visualiser les masses intraoculaires, ainsi que les lésions kystiques.

7. Voies d'Abord Chirurgicaux

L'abord de la cavité orbitaire peut se faire par ses quatre parois :

• Abord supérieur (neurochirurgical) : Atteint la région extraconique supérieure après effondrement du plafond orbitaire.
• Abord latéral (technique de Krönlein) : Permet l'accès à la partie latérale de l'orbite en sectionnant l'apophyse orbitaire de l'os zygomatique.
• Abord inférieur : Possible par voie trans-sinusienne, via le sinus maxillaire.
• Abord médial : Généralement par voie transcutanée.

8. Applications Cliniques (Pathologies)

L'orbite peut être le siège de pathologies :

• Médicales :
  • Cellulites (orbitales, préseptales)
  • Orbitopathie dysthyroïdienne
• Chirurgicales :
  • Fracture du plancher de l'orbite (blow-out fracture)
  • Certains corps étrangers intraorbitaires
  • Tumeurs orbitaires

Conclusion

L'orbite est une structure anatomique complexe et essentielle pour la protection et le fonctionnement de l'œil. Composée de sept os, elle est un carrefour vasculo-nerveux entre le crâne et la face. Sa parfaite connaissance anatomique est indispensable pour les professionnels de la santé, notamment en ophtalmologie, ORL et neurochirurgie, afin de diagnostiquer et traiter efficacement les affections qui la touchent.

Anatomie de l'Orbite

L'orbite est une structure anatomique essentielle, car elle loge et protège l'œil et ses annexes. Sa morphologie complexe et ses multiples rapports en font un carrefour anatomique et un site important de pathologies.

Introduction

L'orbite désigne chacune des deux cavités osseuses de forme quadrangulaire situées de chaque côté de la racine du nez, entre les os du crâne et ceux de la face. Chaque orbite est une cavité tapissée par une membrane fibreuse, le **périoste orbitaire**, et possède de nombreux orifices qui la font communiquer avec les régions voisines.

Définition et Intérêt

L'orbite est la cavité du crâne dans laquelle sont logés l'œil et ses appendices. Elle est constituée de quatre parois réunies par quatre angles, une base et un sommet.

Intérêt Anatomique

L'orbite présente des rapports étroits avec des structures cruciales comme la **fosse cérébrale antérieure et moyenne**, ainsi que les **sinus** (frontal, maxillaire, sphénoïdal).

Intérêt Physiologique

Elle assure une triple fonction :

• Protection des globes oculaires et de leurs annexes.
• Drainage lacrymal.
• Participation à l'expression mimique.

Intérêt Pathologique

L'orbite est le siège de nombreuses affections :

• Infectieuses (ex: cellulites).
• Inflammatoires (ex: orbitopathie dysthyroïdienne).
• Traumatiques (ex: fractures du plancher de l'orbite, corps étrangers).
• Tumorales.

Intérêt Chirurgical

L'orbite représente une voie d'abord chirurgicale pour diverses interventions.

Rappels Embryologiques

Le développement des os crâniens est complexe. On distingue le **neurocrâne** (os plats de la voûte et os de la base du crâne) et le **viscérocrâne** (os de la face). Les os de l'orbite se développent selon deux modes d'ossification :

Ossification Endochondrale

Concerne les os de la base du crâne, débute vers 7-8 semaines de vie intra-utérine.

• Le corps du sphénoïde et l'ethmoïde se forment à partir de quatre zones d'ossification antérieures à la plaque basale.
• Latéralement, les ailes orbitaire et temporale deviennent les petites et grandes ailes du sphénoïde.

Ossification Membraneuse

Concerne les os plats de la voûte du crâne et de la face, plus lente, entre le 6e et 7e mois de gestation.

• Chaque pièce osseuse se forme au sein d'une membrane.
• Des défauts d'ossification peuvent entraîner des malformations.

Anatomie Descriptive

Anatomie Macroscopique

Situation

Les orbites sont situées de chaque côté des fosses nasales, entre l'étage antérieur du crâne et le massif facial.

Forme et Orientation

Chaque orbite a la forme d'une pyramide quadrangulaire :

• La **base** est en avant.
• Le **sommet** est en arrière.

La cavité est ouverte en avant et en dehors. Son grand axe forme un angle de 23 degrés avec l'axe visuel (antéropostérieur).

• La **paroi médiale** est antéropostérieure.
• La **paroi latérale** est oblique en avant et en dehors.
• La **paroi supérieure** est oblique en bas et en arrière.
• La **paroi inférieure** est oblique en haut et en arrière.

Mensurations

• **Profondeur** (antéro-postérieure) : 45 mm en moyenne.
• **Base** (orifice antérieur) : 40 mm de large, 35 mm de haut.
• **Distance inter-canthale** : 27 à 33 mm chez l'adulte.
• **Volume** : 26 à 28 cm³ en moyenne.
• **Indice orbitaire** (hauteur/largeur x 100) : estimé à 87 mm (selon Broca, il classe les orbites en : mégasèmes > 89 mm, mésosèmes 83-89 mm, microsèmes < 83 mm).

Constitution

L'orbite est constituée de **sept os**, appartenant au massif de la face et du crâne.

Configuration

L'orbite se décrit avec :

• 4 parois (supérieure, inférieure, médiale, latérale).
• 4 bords (supéro-latéral, supéro-médial, inféro-médial, inféro-latéral).
• Une base.
• Un sommet.
• Des orifices ou foramens.

Parois de l'Orbite

Paroi Supérieure (Toit de l'Orbte)

Triangulaire à base antérieure, formée par :

• L'os frontal en avant.
• La petite aile du sphénoïde en arrière, unis par la suture sphénofrontale.

Rapports externes : Sépare l'orbite de l'étage antérieur de la base du crâne et du sinus frontal. Antérieurement, elle présente la **fosse lacrymale** (glande lacrymale) et la **fossette trochléaire** (insertion de la trochlée du muscle oblique supérieur).

Paroi Médiale

Quadrilatère, formée par quatre os d'avant en arrière :

• Le maxillaire supérieur.
• L'unguis (os lacrymal).
• L'ethmoïde.
• La petite aile du sphénoïde.

Ces os sont unis par des sutures verticales (lacrymo-maxillaire, lacrymo-ethmoïdale, sphéno-ethmoïdale).

Rapports externes : Sépare l'orbite des fosses nasales, des sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux. C'est la paroi la plus fine et fragile.

Paroi Inférieure (Plancher de l'Orbite)

Triangulaire à base antérieure, constituée de trois os :

• L'os zygomatique (malaire) en avant et en dehors.
• Le maxillaire supérieur en avant et en dedans.
• L'os palatin en arrière.

Ces os sont unis par deux sutures (zygomato-maxillaire, palato-maxillaire).

Rapports externes : Sépare l'orbite du sinus maxillaire. Le sillon infra-orbitaire la parcourt, se transformant en canal infra-orbitaire qui s'ouvre par le **foramen infra-orbitaire**. Sa finesse la rend très sujette aux fractures.

Paroi Latérale

La plus solide et la plus épaisse. Triangulaire à base antérieure, constituée par trois os :

• En haut et avant : l'os frontal.
• En haut et en bas : l'os zygomatique.
• En arrière : la grande aile du sphénoïde.

Ces os sont unis par les sutures fronto-sphénoïdale, fronto-zygomatique et sphéno-zygomatique.

Rapports externes : Sépare l'orbite de la fosse temporale en avant et de l'étage moyen de la base du crâne en arrière.

Rapports Internes des Parois

Les rapports internes sont ceux avec le contenu orbitaire.

• Le globe oculaire est plus proche des parois latérales (6 mm) et supérieures (9 mm) que des parois inférieures et médiales (11 mm).
• Les **muscles oculomoteurs droits** forment un cône musculo-aponévrotique qui divise le contenu orbitaire en deux portions :
  • Portion intraconique : Contient principalement le nerf optique, l'artère ophtalmique, le nerf nasociliaire, la veine ophtalmique supérieure.
  • Portion extraconique : Subdivisée en quatre régions :
    • Supérieure : En rapport avec le plafond, contient le nerf frontal et l'artère supra-orbitaire.
    • Latérale : Contient la glande lacrymale et le pédicule lacrymal.
    • Inférieure : Comblée par la graisse orbitaire.
    • Médiale : Traversée par les pédicules ethmoïdaux antérieur et postérieur.

Bords de l'Orbite

Les quatre parois sont unies par des bords :

• Bord supéro-médial : Sépare les parois supérieure et médiale. Formé par les sutures fronto-maxillaire, fronto-lacrymale et fronto-ethmoïdale. Contient les orifices des foramina ethmoïdaux antérieur et postérieur.
• Bord inféro-médial : Sépare les parois médiale et inférieure. Débute au niveau de l'orifice supérieur du canal lacrymo-nasal. Formé par les sutures lacrymo-maxillaire, ethmoïdo-maxillaire et sphéno-palatine.
• Bord inféro-latéral : Sépare les parois inférieure et latérale. Comprend la **fissure orbitaire inférieure** (ou fente sphéno-maxillaire) en arrière, entre la grande aile du sphénoïde et le maxillaire. En avant, il passe dans la face orbitaire de l'os zygomatique.
• Bord supéro-latéral : Présente en arrière la **fissure orbitaire supérieure** (ou fente sphénoïdale) entre les petite et grande ailes du sphénoïde. En avant, il se situe sur l'os frontal.

Orifice Antérieur (Base de l'Orbite)

C'est le contour quadrilatère bordant l'ouverture de l'orbite, appelé **bord orbitaire**. Il est constitué par :

• En haut : l'arcade orbitaire de l'os frontal.
• En dehors : l'os frontal et l'os zygomatique.
• En bas : l'os zygomatique et le maxillaire supérieur.
• En dedans : la crête lacrymale antérieure.

Sommet (Apex Orbitaire)

Il correspond à :

• L'extrémité interne de la fissure orbitaire supérieure.
• L'orifice du canal optique (un peu au-dessus et en dedans).

Orifices de l'Orbite

Canal Optique

Creusé entre les deux racines de la petite aile du sphénoïde, il fait communiquer l'orbite avec l'étage antérieur de la base du crâne. Il livre passage au **nerf optique** (entouré de ses méninges) et à l'**artère ophtalmique**. Sa longueur est de 6-12 mm. Le **tubercule sous-optique**, entre le trou optique et la fissure sphénoïdale, donne insertion au tendon de Zinn.

Fissure Orbitaire Supérieure (Fente Sphénoïdale)

Située entre la grande et la petite aile du sphénoïde, elle communique avec l'étage moyen de la base du crâne. Sa partie inféro-interne, divisée par l'anneau de Zinn, est traversée par :

• À l'intérieur de l'anneau de Zinn : Branches supérieure et inférieure du nerf oculomoteur (III), nerf abducens (VI), nerf trochléaire (IV), nerf naso-ciliaire.
• En dehors de l'anneau de Zinn : Nerfs lacrymal et frontal (branches du V), nerf trochléaire (IV), veines ophtalmiques (supérieure et inférieure).

Fissure Orbitaire Inférieure (Fente Sphéno-maxillaire)

Elle fait communiquer l'orbite avec la fosse ptérygo-palatine et est normalement fermée par le périoste orbitaire. Elle livre passage :

• Aux rameaux ganglionnaires du nerf maxillaire (pour le ganglion ptérygo-palatin).
• Au nerf infra-orbitaire (V2).
• Au nerf zygomatique (V2).
• À l'artère infra-orbitaire.
• Aux veines émissaires.

Trous ou Foramina Ethmoïdaux

Situés au niveau du bord supéromédial de l'orbite, dans la suture fronto-ethmoïdale.

• Foramen ethmoïdal antérieur : Repère chirurgical important, situé à environ 20 mm en arrière du rebord orbitaire. Contient l'artère et le nerf ethmoïdal antérieur.
• Foramen ethmoïdal postérieur : Situé à environ 15 mm en arrière du précédent. Livre passage à l'artère et au nerf ethmoïdal postérieur.

Orifice Supérieur du Canal Lacrymo-nasal

Il s'ouvre à la partie basse de la fosse du sac lacrymal et donne naissance au canal lacrymo-nasal qui s'ouvre dans le méat inférieur des fosses nasales.

Foramen Zygomatico-orbitaire

Situé sur la paroi latérale, c'est un canal en Y contenant les vaisseaux et le nerf zygomatico-orbitaires. Il se termine par deux orifices sur l'os zygomatique.

Rebord Orbitaire Supérieur

À la jonction de son tiers médial et de ses deux tiers latéraux, il présente le **foramen supra-orbitaire** (parfois un canal) qui laisse passer l'artère et le nerf supra-orbitaires. Plus en dedans, on trouve l'**incisure frontale** pour le nerf supra-trochléaire.

Contenu de l'Orbite

L'espace orbitaire est limité par l'orbite osseuse et le périoste orbitaire.

Le Globe Oculaire

Il occupe la partie antérieure de l'orbite, qu'il déborde légèrement en avant. Il n'est pas centré, étant plus proche des parois latérale et supérieure.

Périoste Orbitaire

Membrane fibreuse et mince qui tapisse toutes les parois de l'orbite. Il est décollable sauf au niveau des orifices postérieurs (canal optique, fissure orbitaire supérieure) où il se continue avec la dure-mère. Il forme un sac périosté et est doublé près de la fissure orbitaire inférieure par le **muscle orbitaire de Müller**.

Septum Orbitaire

Lame de tissu conjonctif dense prolongeant le périoste orbitaire, s'étendant du rebord de l'orbite jusqu'aux tarses. Il agit comme une barrière pour empêcher les infections faciales de pénétrer dans l'orbite.

Capsule de Tenon

Lame de tissu conjonctif dense enveloppant le globe oculaire, située entre la conjonctive et l'épisclère. Elle fusionne avec elles antérieurement au niveau du limbe et postérieurement avec la dure-mère du nerf optique. Elle est traversée par le nerf optique, les veines vortiqueuses, les vaisseaux et nerfs ciliaires, ainsi que les muscles extra-oculaires. Elle empêche la propagation des infections au globe.

Ligament Suspenseur de Lockwood

Lame de tissu conjonctif dense, en forme de hamac, s'étendant de l'os lacrymal (paroi médiale) à l'os zygomatique (paroi latérale). Il participe au soutien du globe oculaire.

Graisse Périorbitaire

Remplit les espaces non occupés. Quatre compartiments de tissu adipeux se trouvent dans le cône musculaire, séparant le nerf optique des muscles extra-oculaires.

Muscles Oculomoteurs

Sept muscles striés sont présents :

• **Quatre muscles droits** : supérieur, médial, inférieur et latéral, tendus de l'apex orbitaire (anneau de Zinn) au globe oculaire.
• **Deux muscles obliques** : supérieur et inférieur.
• Le **muscle releveur de la paupière supérieure**.

Anatomie Microscopique

Le tissu osseux orbitaire est formé de périoste, de tissu conjonctif, de cellules et d'une matrice extracellulaire.

Vascularisation de l'Orbite

Vascularisation Artérielle

Elle est assurée par deux systèmes artériels :

• Système carotidien interne (principal) par l'artère ophtalmique.
• Système carotidien externe (accessoire) par l'artère infra-orbitaire.

Axe Principal : l'Artère Ophtalmique

Branche de la carotide interne, elle émerge de la face antéro-médiale de cette dernière.

Trajet :

• Intracanalaire : Située sous le nerf optique.
• Intra-orbitaire : Pénètre dans l'orbite par le canal optique, traverse l'anneau de Zinn. Initialement en dehors du nerf optique, elle le croise généralement par le dessus, puis se dirige vers la partie interne de l'orbite.

Elle perfore le septum orbitaire et donne plusieurs branches : une artère angulaire, des branches frontales et de nombreuses branches collatérales (10 à 19).

Branches de l'Artère Ophtalmique

• **Destinée optique** :
  • L'**artère centrale de la rétine** : Vascularise les couches internes de la rétine. Naît de l'artère ophtalmique ou d'une de ses branches. Pénètre le nerf optique à sa face inférieure.
  • Les **artères ciliaires postérieures longues** (2 à 4) : Participent à la formation du grand cercle artériel de l'iris. Une latérale et une médiale percent la sclère.
  • Les **artères courtes ciliaires postérieures** : Nombreuses et grêles, vascularisent la choroïde, pénètrent le globe autour de la papille.
• **Destinée annexielle** :
  • L'**artère lacrymale** : Destinée à la glande lacrymale et aux muscles droit supérieur, droit latéral et releveur de la paupière supérieure.
  • L'**artère supra-orbitaire** : Sort de l'orbite et se ramifie dans la région frontale.
  • Les **artères ethmoïdales** :
    • Postérieure (inconstante) : intraconique.
    • Antérieure (constante) : traverse la fente ethmoïdale pour vasculariser les fosses nasales.
  • Les **artères musculaires** :
    • Inférieure (constante) : vascularise les droits inférieur et médial, et l'oblique inférieur.
    • Autres branches inconstantes pour les muscles oculomoteurs.

Terminaison et Anastomoses

L'artère ophtalmique sort le plus souvent du cône musculo-aponévrotique pour se terminer dans l'angle supéro-interne de l'orbite par l'**artère angulaire** et des **artères frontales**.

Il existe d'importantes anastomoses entre les systèmes carotidiens interne et externe :

• **Intra-orbitaires** : au niveau du muscle oblique inférieur et de la glande lacrymale.
• **Extra-orbitaires** : dans la péri-orbite, la fosse nasale et la base du crâne.

Vascularisation Veineuse

Le retour veineux est assuré par trois veines principales :

• La **veine ophtalmique supérieure**.
• La **veine ophtalmique inférieure**.
• La **veine ophtalmique moyenne** (inconstante).

Ces veines drainent le sang vers le **sinus caverneux**. Un drainage péri-orbitaire est assuré par la **veine angulaire**, qui devient la veine faciale. Le sang veineux du globe oculaire est drainé par **quatre veines vorticineuses** (deux inférieures se jettent dans les veines apsodiales, deux supérieures dans la veine ophtalmique supérieure).

Drainage Lymphatique

La présence de vaisseaux lymphatiques dans l'orbite reste discutée, mais elle est bien connue pour les paupières, l'appareil lacrymal et la conjonctive.

Les collecteurs lymphatiques rejoignent les nœuds parotidiens et sous-mandibulaires par deux voies :

• **Voie externe** : Draine la paupière supérieure, la moitié latérale de la paupière inférieure, la conjonctive correspondante et la glande lacrymale. Se termine dans les nœuds parotidiens (en particulier le nœud préauriculaire).
• **Voie interne** : Draine la moitié médiale de la paupière inférieure et la région canthale médiale. Se dirige vers les nœuds sous-mandibulaires.

Innervation de l'Orbite

L'innervation de l'orbite est motrice, sensitive et autonome.

Innervation Motrice

Sept muscles striés intraorbitaires sont innervés par trois nerfs oculomoteurs :

• Le **nerf oculomoteur (III)** : Innerve les muscles droits supérieur, médial, inférieur, le muscle oblique inférieur et le releveur de la paupière supérieure. Il transporte aussi des fibres du système nerveux autonome pour le sphincter de l'iris et le muscle ciliaire.
• Le **nerf trochléaire (IV)** : Innerve le muscle oblique supérieur.
• Le **nerf abducens (VI)** : Innerve le muscle droit latéral.

Innervation Sensitive

Elle est assurée par trois branches du **nerf ophtalmique (de Willis)** (issu du trijumeau) :

• Le **nerf frontal**.
• Le **nerf lacrymal**.
• Le **nerf nasociliaire**.

Ces branches rejoignent le nerf ophtalmique dans la paroi latérale du sinus caverneux, qui lui-même rejoint les nerfs maxillaire et mandibulaire au niveau du **ganglion trigéminal (de Gasser)**.

Innervation Autonome

• Parasympathique : Destinée principalement aux muscles lisses du globe oculaire (sphincter de l'iris pour le myosis et muscle ciliaire pour l'accommodation).
• Sympathique : Vient de la moelle thoracique haute. Les fibres préganglionnaires suivent la chaîne sympathique latérocervicale et font relais dans le ganglion cervical supérieur. Elle est aussi destinée aux muscles lisses.

Moyens d'Exploration de l'Orbite

Moyens Cliniques

• Inspection : Recherche d'une exophtalmie, notamment avec la manœuvre de Valsalva.
• Palpation : Recherche de pulsations (Thrill), de masses ou de fractures du rebord orbitaire.
• Auscultation : Du globe oculaire, de la face (zygoma, tempe) et de la mastoïde pour détecter des bruits vasculaires.

Moyens Paracliniques

• Radiographies de l'orbite (face et profil).
• Tomodensitométrie (TDM) et Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) : Permettent d'explorer l'orbite dans tous les plans (horizontal, sagittal, coronal) et de visualiser distinctement les parois et les structures.
• Échographie orbitaire : Utile pour les processus antérieurs. Couplée au Doppler, elle permet d'étudier la vascularisation tumorale, de visualiser les masses intraoculaires et d'étudier les lésions kystiques.

Voies d'Abord de l'Orbite

L'abord de la cavité orbitaire peut se faire par ses quatre parois :

• Abord supérieur (neurochirurgical) : Permet, après effondrement du plafond orbitaire, d'atteindre la région extraconique supérieure.
• Abord latéral : Par section de l'apophyse orbitaire de l'os zygomatique (technique de Krönlein), il permet l'abord de toute la partie latérale de l'orbite.
• Abord inférieur : Par voie transsinusienne, en passant par le sinus maxillaire.
• Abord médial : Généralement par voie transcutanée.

Applications Cliniques

L'orbite peut être le siège de pathologies variées :

• Pathologies médicales : Cellulites, Orbitopathie dysthyroïdienne.
• Pathologies chirurgicales : Fracture du plancher de l'orbite, Corps étrangers intraorbitaires.

Conclusion

L'orbite est une structure anatomique cruciale pour la protection du globe oculaire. Composée de sept os du crâne et de la face, elle est traversée par de nombreux éléments vasculo-nerveux. Véritable carrefour entre le crâne et la face, une connaissance anatomique approfondie de l'orbite est indispensable pour l'ophtalmologiste, l'ORL et le neurochirurgien.

ANATOMIE DE L'ORBITE

L'orbite est une structure anatomique complexe et essentielle pour la vision et la protection de l'œil. Située de chaque côté de la racine du nez, entre les os du crâne et ceux de la face, elle abrite le globe oculaire et ses annexes. Cette cavité osseuse, décrite comme quadrangulaire ou en forme de pyramide, est tapissée d'une membrane fibreuse appelée périoste orbitaire. Sa connaissance détaillée est cruciale pour diverses spécialités médicales, notamment l'ophtalmologie, l'ORL et la neurochirurgie.

Objectifs d'apprentissage

• Définir l'orbite et comprendre son rôle.
• Décrire l'anatomie descriptive de l'orbite, incluant ses parois, bords, orifices et contenu.
• Identifier les rapports anatomiques cruciaux de l'orbite avec les structures voisines.
• Connaître la vascularisation (artérielle et veineuse) et l'innervation (motrice, sensitive, autonome) de l'orbite.
• Maîtriser les moyens d'exploration clinique et paraclinique de l'orbite.
• Comprendre les différentes voies d'abord chirurgicales.
• Identifier les applications cliniques et pathologiques liées à l'orbite.

1. Introduction et Généralités

L'orbite est une cavité squelettique qui loge le globe oculaire, les muscles extraoculaires, les nerfs, les vaisseaux sanguins, le tissu adipeux et l'appareil lacrymal. Sa forme pyramidale, avec sa base orientée vers l'avant et son sommet vers l'arrière, offre une protection robuste au contenu délicat qu'elle renferme.

1.1. Définition et Intérêt

L'orbite est la cavité du crâne dans laquelle l'œil et ses appendices sont situés. Chaque orbite est composée de quatre parois réunies par quatre angles ou bords, une base (orifice antérieur) et un sommet (apex). L'étude de l'orbite présente un intérêt multiple :

• Anatomique : Elle établit des rapports étroits avec des structures vitales comme les fosses cérébrales antérieure et moyenne, ainsi que les sinus paranasaux (frontal, maxillaire, sphénoïdal). Ces relations sont fondamentales pour comprendre la propagation des infections ou des tumeurs.
• Physiologique : L'orbite assure une triple fonction essentielle :
  1. Protection : Elle protège le globe oculaire et ses annexes des traumatismes externes.
  2. Drainage lacrymal : Elle participe au système d'évacuation des larmes.
  3. Expression mimique : Les mouvements oculaires et faciaux contribuent à l'expression émotionnelle.
• Pathologique : C'est le siège de nombreuses affections variées, qu'elles soient :
  • Infectieuses (cellulites orbitaires)
  • Inflammatoires (orbitopathie dysthyroïdienne)
  • Traumatiques (fractures orbitaires)
  • Tumorales (tumeurs bénignes ou malignes)
• Chirurgical : L'orbite constitue une voie d'abord primordiale pour des interventions chirurgicales complexes sur l'œil, les muscles, les nerfs ou pour l'exploration de lésions au sein de la cavité.

1.2. Rappels embryologiques

Le développement des os du crâne et de la face, y compris ceux de l'orbite, est un processus complexe impliquant deux modes d'ossification distincts :

• Ossification enchondrale : Concerne les os de la base du crâne. Elle débute vers 7-8 semaines de vie intra-utérine.
  • Le corps du sphénoïde et l'ethmoïde se forment à partir de quatre zones d'ossification situées en avant de la plaque basale, qui deviendra l'apophyse basilaire de l'os occipital.
  • Latéralement, deux cartilages (aile orbitaire et aile temporale) apparaissent et se transforment respectivement en petite et grande ailes du sphénoïde.
• Ossification membraneuse : Concerne les os plats de la voûte crânienne et de la face. Elle est plus lente, s'étendant du 6e au 7e mois de gestation. Chaque pièce osseuse se développe au sein d'une membrane et est séparée des pièces voisines par des sutures. Des défauts d'ossification à ce stade peuvent entraîner des malformations.

2. Anatomie Descriptive

L'anatomie descriptive de l'orbite est abordée sous deux angles : macroscopique et microscopique.

2.1. Anatomie Macroscopique

2.1.1. Situation

L'orbite est située de chaque côté des fosses nasales, entre l'étage antérieur du crâne et le massif facial.

2.1.2. Forme

Chaque orbite est une pyramide quadrangulaire :

• La base est en avant (orifice antérieur).
• Le sommet est en arrière (apex orbitaire).

2.1.3. Orientation

L'orientation de l'orbite est complexe et essentielle pour comprendre les axes visuels et l'organisation des structures internes :

• La cavité orbitaire est ouverte en avant et en dehors.
• Son grand axe forme avec l'axe visuel (strictement antéropostérieur) un angle moyen de .
• La paroi médiale est antéropostérieure.
• La paroi latérale est oblique en avant et en dehors. La prolongation postérieure des deux parois latérales se coupe à un angle d'environ au niveau du bord supérieur de la selle turcique.
• La paroi supérieure (toit) est oblique en bas et en arrière.
• La paroi inférieure (plancher) est oblique en haut et en arrière.

2.1.4. Mensurations

Quelques mensurations moyennes de l'orbite chez l'adulte :

• Profondeur (sens antéro-postérieur) : .
• Orifice antérieur (base) : de large pour de haut.
• Distance inter-canthale (séparant les deux orbites) : à .
• Volume de la cavité orbitaire : à .

L'indice orbitaire, établi par Broca, est le rapport entre la hauteur et la largeur de l'orifice antérieur, multiplié par 100 : . Il est estimé à en moyenne et permet de classer les orbites :

• Mégasèmes :
• Mésosèmes : à
• Microsèmes :

2.1.5. Constitution osseuse

L'orbite est formée par la réunion de sept os, appartenant à la fois au massif facial et au crâne :

1. Os frontal : Forme le toit (partie antérieure et supérieure) et une partie de la paroi latérale et du rebord orbitaire supérieur.
2. Os zygomatique (malaire) : Constitue une partie de la paroi inférieure, de la paroi latérale et du rebord orbitaire latéral.
3. Maxillaire (maxillaire supérieur) : Forme une grande partie de la paroi inférieure et une petite partie de la paroi médiale et du rebord orbitaire inférieur.
4. Os unguis (lacrymal) : Situé à la partie antérieure de la paroi médiale, participe à la formation du canal lacrymo-nasal.
5. Os ethmoïde : Constitue une part importante de la paroi médiale, très fine (papyracée).
6. Os sphénoïde : Participe au toit (petite aile), à la paroi latérale (grande aile) et au sommet de l'orbite. Ses ailes délimitent des orifices majeurs.
7. Os palatin : Contribue à une petite partie postérieure de la paroi inférieure.

2.1.6. Configuration générale

L'orbite présente à décrire : * 4 parois (supérieure, inférieure, interne et externe) ; * 4 bords (supéro-latéral, supéro-médial, inféro-médial, inféro-latéral) ; * Une base (orifice antérieur) ; * Un sommet (apex) ; * Des orifices ou foramens.

2.1.6.1. Les Parois

1. Paroi supérieure (Toit de l'orbite) :
   • Forme : Triangulaire à base antérieure.
   • Constitution : Deux os : l'os frontal en avant et la petite aile du sphénoïde en arrière. Ils sont unis par la suture sphéno-frontale.
   • Rapports externes : Sépare l'orbite de l'étage antérieur de la base du crâne et du sinus frontal.
   • Caractéristiques : Présente en dehors la fosse lacrymale (logement de la glande lacrymale) et en dedans la fossette trochléaire (insertion de la trochlée du muscle oblique supérieur).
2. Paroi médiale :
   • Forme : Quadrilatère.
   • Constitution (d'avant en arrière) : Quatre os : le maxillaire supérieur, l'unguis (os lacrymal), l'ethmoïde et la petite aile du sphénoïde.
   • Sutures : Réunis par des sutures verticales : lacrymo-maxillaire, lacrymo-ethmoïdale et sphéno-ethmoïdale.
   • Rapports externes : Sépare l'orbite des fosses nasales, des sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux.
   • Particularité : Extrêmement fine (souvent appelée lame papyracée de l'ethmoïde) et donc la plus fragile de la cavité orbitaire, la rendant vulnérable aux fractures (fractures du plancher orbitaire médial) et à la propagation d'infections des sinus.
3. Paroi inférieure (Plancher de l'orbite) :
   • Forme : Triangulaire à base antérieure.
   • Constitution : Trois os : l'os zygomatique (en avant et en dehors), le maxillaire supérieur (en avant et en dedans) et l'os palatin (en arrière).
   • Sutures : Réunis par la suture zygomatico-maxillaire en avant et palato-maxillaire en arrière.
   • Rapports externes : Sépare l'orbite du sinus maxillaire.
   • Caractéristiques : Le sillon infra-orbitaire la parcourt et se transforme en canal infra-orbitaire, s'ouvrant sous le bord infra-orbitaire par le foramen infra-orbitaire.
   • Particularité : De par sa finesse, elle est aussi très exposée aux fractures (fractures en coup de dé ou "blow-out" des traumatismes orbitaires).
4. Paroi latérale :
   • Robustesse : C'est la plus solide et la plus épaisse des parois orbitaires.
   • Forme : Triangulaire à base antérieure.
   • Constitution : Trois os : l'os frontal (en haut et avant), l'os zygomatique (en haut et en bas) et la grande aile du sphénoïde (en arrière).
   • Sutures : Réunis par les sutures fronto-sphénoïdale, fronto-zygomatique et sphéno-zygomatique.
   • Rapports externes : Sépare l'orbite de la fosse temporale en avant et de l'étage moyen de la base du crâne en arrière.

2.1.6.2. Rapports Internes des Parois et Cone Musculo-Aponévrotique

Les rapports internes sont avec le contenu orbitaire lui-même. Le globe oculaire est plus proche des parois latérale et supérieure (environ et respectivement) que des parois inférieure et médiale (environ ). Les muscles oculomoteurs droits, en divergeant depuis l'anneau de Zinn, forment un cône musculo-aponévrotique qui divise le contenu orbitaire en deux portions :

1. Portion intraconique : Contient principalement :
   • Le nerf optique (II).
   • L'artère ophtalmique.
   • Le nerf nasociliaire.
   • La veine ophtalmique supérieure.
2. Portion extraconique : Subdivisée en quatre régions :
   • Supérieure : En rapport direct avec le plafond orbitaire, où cheminent le nerf frontal et l'artère supra-orbitaire.
   • Latérale : Contient la glande lacrymale et le pédicule formé par l'artère et le nerf lacrymaux.
   • Inférieure : Comblée par la graisse orbitaire.
   • Médiale : Traversée par les pédicules ethmoïdaux antérieur et postérieur.

2.1.6.3. Les Bords

Les quatre parois orbitaires sont réunies par des bords qui les unissent deux à deux :

• Bord supéro-médial :
  • Séparation : Parois supérieure et médiale.
  • Constitution : Formé d'avant en arrière par les sutures fronto-maxillaire, fronto-lacrymale et fronto-ethmoïdale.
  • Particularités : L'os lacrymal étant moins haut que l'ethmoïde et le frontal, la suture fronto-lacrymale est située plus bas, et l'os frontal forme une apophyse, l'apophyse orbitaire médiale. Au niveau de la suture fronto-ethmoïdale, on trouve les orifices des foramina ethmoïdaux antérieur et postérieur.
• Bord inféro-médial :
  • Séparation : Parois médiale et inférieure.
  • Début : Au niveau de l'orifice supérieur du canal lacrymo-nasal.
  • Constitution : Formé d'avant en arrière par les sutures lacrymo-maxillaire, ethmoïdo-maxillaire et sphéno-palatine.
• Bord inféro-latéral :
  • Séparation : Parois inférieure et latérale.
  • Deux parties :
    • En arrière : Constitué par la fissure orbitaire inférieure, comprise entre la grande aile du sphénoïde (en haut) et la face orbitaire du maxillaire (en bas).
    • En avant : Passe sans limite nette sur la face orbitaire de l'os zygomatique.
• Bord supéro-latéral :
  • Séparation : Parois supérieure et latérale.
  • Deux parties :
    • En arrière : Formé par la fissure orbitaire supérieure, comprise entre la petite et la grande ailes de l'os sphénoïde.
    • En avant : Se situe sans limite nette sur l'os frontal.

2.1.6.4. Orifice Antérieur (Base de l'orbite)

La base de l'orbite a la forme d'un quadrilatère. Son contour, nommé rebord orbitaire, est constitué par :

• En haut : L'arcade orbitaire de l'os frontal.
• En dehors : L'os frontal (en haut) et l'os zygomatique (en bas).
• En bas : L'os zygomatique (en dehors) et le maxillaire supérieur (en dedans).
• En dedans : La crête lacrymale antérieure.

2.1.6.5. Sommet (Apex orbitaire)

Le sommet de l'orbite répond à :

• L'extrémité interne de la fissure orbitaire supérieure.
• Un peu au-dessus et en dedans de cette fissure se trouve l'orifice du canal optique.

2.1.6.6. Les Orifices de l'orbite

L'orbite est percée de nombreux orifices qui la mettent en communication avec les régions voisines, permettant le passage d'éléments vasculaires et nerveux vitaux.

1. Le canal optique :
   • Localisation : Creusé entre les deux racines de la petite aile du sphénoïde.
   • Communication : Fait communiquer l'orbite et l'étage antérieur de la base du crâne.
   • Passage : Livre passage au nerf optique (entouré de ses méninges) et à l'artère ophtalmique.
   • Mensurations : Longueur de à .
   • Particularité : Entre le trou optique et la partie large de la fente sphénoïdale existe le tubercule sous-optique, qui donne insertion au tendon de Zinn.
2. La fissure orbitaire supérieure (Fente sphénoïdale) :
   • Localisation : Entre la grande et la petite aile du sphénoïde.
   • Communication : Fait communiquer l'orbite avec l'étage moyen de la base du crâne.
   • Passage : La partie renflée inféro-interne est divisée par l'anneau de Zinn et permet le passage de :
     • À l'intérieur de l'anneau de Zinn :
       • Les branches supérieure et inférieure du nerf oculomoteur (III).
       • Le nerf abducens (VI).
       • Le nerf trochléaire (IV) (parfois considéré comme extraconique mais passe près de l'anneau).
       • Le nerf naso-ciliaire (branche du V1).
     • En dehors de l'anneau de Zinn :
       • Les nerfs lacrymal et frontal (branches du nerf ophtalmique, V1).
       • Le nerf trochléaire (IV) (sa localisation ici est une variante ou une description plus précise quant à son passage final).
       • Les veines ophtalmiques (supérieure et inférieure).
3. La fissure orbitaire inférieure (Fente sphéno-maxillaire) :
   • Communication : Fait communiquer l'orbite avec la fosse ptérygo-palatine.
   • Particularité : Normalement fermée par le périoste orbitaire.
   • Passage : Livre passage aux :
     • Rameaux ganglionnaires du nerf maxillaire (V2) pour le ganglion ptérygo-palatin (racine sensitive).
     • Nerf infra-orbitaire (branche du V2).
     • Nerf zygomatique (branche du V2).
     • Artère infra-orbitaire.
     • Veines émissaires.
4. Les trous ou foramina ethmoïdaux :
   • Localisation : Situés au niveau du bord supéro-médial de l'orbite, dans la suture fronto-ethmoïdale.
   • Nombre : Au nombre de deux (antérieur et postérieur).
   • Foramen ethmoïdal antérieur :
     • Localisation : en arrière du rebord orbitaire (repère chirurgical important).
     • Passage : Contient l'artère et le nerf ethmoïdal antérieur.
   • Foramen ethmoïdal postérieur :
     • Localisation : en arrière du foramen antérieur.
     • Passage : Livre passage à l'artère et au nerf ethmoïdal postérieur.
5. Orifice supérieur du canal lacrymo-nasal :
   • Localisation : S'ouvre à la partie basse de la fosse du sac lacrymal.
   • Limites : Limité par le bord supérieur du maxillaire et la partie inférieure de la crête lacrymale postérieure (en forme de crochet, le hamulus lacrimalis).
   • Drainage : Donne naissance au canal lacrymo-nasal qui s'ouvre dans les fosses nasales au niveau du méat inférieur, assurant le drainage des larmes.
6. Foramen zygomatico-orbitaire :
   • Localisation : Situé sur la paroi latérale de l'orbite.
   • Description : C'est un canal en Y qui contient les vaisseaux et le nerf zygomatico-orbitaires.
   • Terminaisons : Ce canal se termine par deux orifices : l'un sur la face latérale de l'os zygomatique, l'autre sur la face temporale de l'apophyse orbitaire du même os, près de son bord antérieur.
7. Rebord orbitaire supérieur (avec foramina/incisures) :
   • Foramen supra-orbitaire : Présent à la jonction du tiers médial et des deux tiers latéraux du rebord. Parfois transformé en véritable canal. Y passent l'artère supra-orbitaire et le nerf supra-orbitaire (branche du nerf frontal).
   • Incisura frontale (inconstante) : Plus en dedans sur le rebord, petite incisure où passe le nerf supra-trochléaire (branche du nerf frontal).

2.1.7. Contenu de l'orbite

Les différentes structures de l'organe de la vision sont contenues dans l'espace orbitaire, délimité par l'orbite osseuse et doublé par le périoste orbitaire.

1. Le globe oculaire :
   • Occupe la partie antérieure de l'orbite, débordant légèrement en avant.
   • N'est pas centré dans l'orbite : plus proche des parois latérale () et supérieure () que des parois inférieure et médiale ().
2. Le périoste orbitaire :
   • Membrane fibreuse et mince qui tapisse l'ensemble des parois de l'orbite.
   • Généralement décollable, sauf au niveau des orifices postérieurs (canal optique et fissure orbitaire supérieure) où il se continue avec la dure-mère.
   • Forme un véritable sac périosté, délimitant le contenu orbitaire.
   • Passe en pont au niveau de la fissure orbitaire inférieure.
   • Est doublé, au voisinage de la fissure orbitaire inférieure, par un muscle lisse : le muscle orbitaire de Müller.
3. Le septum orbitaire (Fascia palpébral) :
   • Au niveau des marges orbitaires, le périoste orbitaire se prolonge par cette lame de tissu conjonctif dense.
   • Circulaire, elle s'étend de tout le rebord de l'orbite jusqu'aux tarses.
   • Constitue une barrière résistante qui contribue à empêcher les infections faciales de pénétrer dans l'orbite, protégeant ainsi l'environnement intra-orbitaire stérile.
4. La capsule de Tenon :
   • Lame de tissu conjonctif dense qui enveloppe le globe oculaire.
   • Située entre la conjonctive et l'épisclère.
   • Fusionne antérieurement avec la conjonctive et l'épisclère au niveau du limbe.
   • Traversée par le nerf optique, les veines vortiqueuses, les vaisseaux et nerfs ciliaires, ainsi que les muscles extra-oculaires. Les gaines des muscles oculomoteurs y sont insérées.
   • Fusionne postérieurement avec la dure-mère du nerf optique.
   • Agit comme une barrière pour empêcher la propagation des infections orbitaires vers le globe oculaire (rôle de protection supplémentaire).
5. Le ligament suspenseur de Lockwood :
   • Lame de tissu conjonctif dense, comparable à un hamac, située sous le globe oculaire.
   • S'étend de son insertion sur l'os lacrymal (paroi médiale) jusqu'à l'os zygomatique (paroi latérale).
   • Sa formation implique la capsule de Tenon, les gaines des deux muscles extra-oculaires inférieurs et l'aponévrose de la paupière inférieure.
   • Contribue de manière significative au soutien du globe oculaire, en particulier en cas de déficience du plancher orbitaire osseux.
6. La graisse périorbitaire :
   • Les espaces non occupés par d'autres structures (globe oculaire, muscles, nerfs, vaisseaux, tissu conjonctif) sont remplis de tissu adipeux.
   • Organisée en quatre compartiments de tissu adipeux situés dans le cône musculaire, entourant le nerf optique et séparant les muscles extraoculaires.
   • Un anneau de tissu adipeux sépare les muscles des parois orbitaires.
   • Le tissu adipeux est prédominant près de l'apex orbitaire. Il sert de rembourrage protecteur et permet la mobilité du globe.
7. Les muscles oculomoteurs :
   • Sept muscles striés sont situés dans la cavité orbitaire. Six sont responsables des mouvements du globe oculaire.
   • Quatre muscles droits :
     • Supérieur, médial, inférieur, et latéral.
     • S'insèrent depuis l'apex orbitaire au niveau de l'anneau de Zinn jusqu'au globe oculaire.
   • Deux muscles obliques :
     • Oblique supérieur (passant par la trochlée).
     • Oblique inférieur.
   • Le septième muscle strié est le muscle releveur de la paupière supérieure, responsable de l'ouverture volontaire de l'œil.

2.2. Anatomie Microscopique

Le tissu osseux orbitaire est formé de :

• Périoste, tissu conjonctif.
• Cellules propres au tissu osseux (ostéocytes, ostéoblastes, ostéoclastes).
• Matrice extracellulaire, composée de fibres de collagène et de substances fondamentales minéralisées.

3. Vascularisation

La vascularisation de l'orbite est assurée par un système artériel principal et un système accessoire, et un drainage veineux complexe. Le drainage lymphatique est plus discuté pour l'orbite elle-même mais bien connu pour les paupières et l'appareil lacrymal.

3.1. Vascularisation Artérielle

Deux systèmes artériels contribuent à l'apport sanguin de l'orbite :

• Principal : Le système carotidien interne, via l'artère ophtalmique.
• Accessoire : Le système carotidien externe, via l'artère infra-orbitaire et d'autres anastomoses.

3.1.1. Axe principal : l'Artère Ophtalmique

C'est la branche principale de la carotide interne pour l'orbite.

• Origine : Émerge de la carotide interne à sa face antéro-médiale, juste après son émergence de la loge caverneuse.
• Trajet :
  • Intracanalaire : Située sous le nerf optique dans le canal optique.
  • Intra-orbitaire : Pénètre dans l'orbite par l'orifice endocranien du canal optique. Elle entre ensuite dans le cône orbitaire en traversant (avec le nerf optique) la bandelette supéro-médiale du tendon de Zinn.
    • Dans la partie postérieure du cône, elle est initialement en dehors du nerf optique, au-dessus de la veine ophtalmique inférieure, en dedans de la branche inférieure du III et au-dessous du droit supérieur.
    • Elle croise généralement le nerf optique en passant au-dessus.
    • Puis elle se dirige vers la partie interne de l'orbite.
    • Elle perfore le septum orbitaire au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite, au-dessus du tendon canthal médial.
• Branches collatérales (nombreuses, à ) :
  • Artères à destinée optique (pour le globe oculaire) :
    • Artère centrale de la rétine :
      • Vascularise les couches internes de la rétine.
      • Naissance : Directement de l'artère ophtalmique dans des cas, sinon d'une autre branche (artère ciliaire longue, artère musculaire).
      • Pénétration : Entre le nerf optique à sa face inférieure.
    • Artères ciliaires postérieures longues :
      • Participent à la formation du grand cercle artériel de l'iris.
      • Nombre : 2 à 4 (2 constantes).
      • Artère ciliaire longue latérale : En dehors du nerf optique, suit sa face latérale, perfore la sclère en dehors de la papille.
      • Artère ciliaire longue médiale : Longe la face interne du nerf optique, perfore la sclère en dedans de la papille.
    • Artères courtes ciliaires postérieures :
      • Nombreuses et grêles, vascularisant la choroïde.
      • Naissance : Généralement de l'artère ophtalmique.
      • Pénétration : Traversent la sclère autour de la papille.
  • Artères à destinée annexielle (pour les structures orbitaires et palpébrales) :
    • Artère lacrymale :
      • Destinée à la glande lacrymale.
      • Fournit des branches aux muscles droit supérieur, droit latéral et releveur de la paupière supérieure.
    • Artère supra-orbitaire :
      • Née de l'artère ophtalmique intraconique.
      • Se dirige en haut et en avant, passant entre le releveur de la paupière supérieure et l'oblique supérieur (donne des branches musculaires).
      • Sort de l'orbite et se ramifie dans les téguments de la région frontale.
    • Artères ethmoïdales :
      • Artère ethmoïdale postérieure : Inconstante ( des cas), intraconique à son origine. Vascularise l'oblique supérieur, le releveur de la paupière supérieure, le droit supérieur et le droit médial.
      • Artère ethmoïdale antérieure : Constante. Traverse la fente ethmoïdale pour vasculariser les fosses nasales.
    • Artères musculaires :
      • Artère musculaire inférieure : Constante, née de l'artère ophtalmique. Plonge vers le plancher de l'orbite. Donne des branches au droit inférieur, droit médial et oblique inférieur.
      • Autres : Les muscles reçoivent des apports variés :
        • Droit supérieur : Branches directes de l'artère ophtalmique, artère lacrymale ( des cas).
        • Droit médial : Artère ophtalmique et artère musculaire inférieure.
        • Droit inférieur : Artère musculaire inférieure.
        • Droit latéral : Artère lacrymale.
        • Oblique supérieur : Artères ethmoïdales antérieure et postérieure, artère ophtalmique.
        • Oblique inférieur : Artère musculaire inférieure.
    • Artères palpébrales.
• Terminaison et branches terminales :
  • Le plus souvent, l'artère ophtalmique sort du cône musculo-aponévrotique entre l'oblique supérieur et le droit médial, puis se dirige vers l'angle supéro-interne de l'orbite pour sortir de la cavité.
  • Alternativement, elle peut rester intraconique, longeant le bord inférieur de l'oblique supérieur, passant sous la trochlée et se terminant dans l'angle supéro-interne.
  • Les branches terminales sont l'artère angulaire et une ou plusieurs artères frontales.

3.1.2. Anastomoses entre les systèmes carotidiens

Bien que l'artère ophtalmique (système carotidien interne) soit prépondérante, il existe un contingent du système carotidien externe via de nombreuses anastomoses :

• Anastomoses intra-orbitaires : Au niveau du muscle oblique inférieur et de la glande lacrymale.
• Anastomoses extra-orbitaires : Dans la péri-orbite, la fosse nasale et la base du crâne. Ces connexions sont cruciales ; en cas d'occlusion proximale de l'artère ophtalmique, ces anastomoses peuvent assurer une vascularisation de suppléance.

3.2. Vascularisation Veineuse

Le retour veineux est assuré principalement par les veines ophtalmiques, et un drainage périphérique important.

• Veine ophtalmique supérieure : Collecte le sang de la partie supérieure et médiale de l'orbite, draine les deux veines vortiqueuses supérieures. Se jette dans le sinus caverneux par la fissure orbitaire supérieure.
• Veine ophtalmique inférieure : Inconstante. Prend naissance du réseau infra-orbitaire au niveau du plancher orbitaire. Située sous le muscle droit inférieur, elle se dirige en arrière et en dedans vers la fissure orbitaire supérieure pour se jeter dans le sinus caverneux. Parfois se jette dans la veine ophtalmique supérieure.
• Veine ophtalmique moyenne : Également inconstante. Trajet et terminaison similaires à la veine ophtalmique inférieure.
• Veine angulaire : Située dans la région canthale interne, verticale et descendante. Elle devient la veine faciale. Reçoit le sang veineux de la région canthale interne, de la conjonctive et du sac lacrymal. Elle assure un drainage vers la face (système carotidien externe).
• Quatre veines vortiqueuses : Assurent le drainage du sang veineux du globe oculaire. Les deux inférieures se jettent dans les veines cilio-rétiniennes (apsodiales), et les deux supérieures se jettent dans la veine ophtalmique supérieure.

Importance clinique : Les veines orbitaires sont dépourvues de valvules, ce qui favorise la propagation rétrograde d'infections de la face (ex: furoncle du nez) vers le sinus caverneux, entraînant des thrombophlébites caverneuses.

3.3. Drainage Lymphatique

La présence de vaisseaux lymphatiques au sein de l'orbite profonde est encore discutée. Classiquement, l'orbite est considérée comme dépourvue de véritable drainage lymphatique. Cependant, les annexes de l'œil (paupières, appareil lacrymal, conjonctive) possèdent un réseau lymphatique bien établi. Ce réseau draine vers deux groupes de nœuds lymphatiques :

• Voie externe : Draine la totalité de la paupière supérieure, la moitié latérale de la paupière inférieure, la conjonctive correspondante et la glande lacrymale. Cette voie se termine dans les nœuds lymphatiques parotidiens (en particulier le nœud pré-auriculaire).
• Voie interne : Draine la moitié médiale de la paupière inférieure et la région canthale médiale. Se dirige vers les nœuds lymphatiques sous-mandibulaires.

4. Innervation

L'innervation de l'orbite est complexe, combinant des fonctions motrice, sensitive et autonome, assurées par plusieurs nerfs crâniens et le système sympathique cervical. Ces nerfs sont entourés par le corps adipeux de l'orbite.

4.1. Innervation Motrice

Elle est assurée par trois nerfs oculomoteurs qui innervent les sept muscles striés intraorbitaires.

1. Nerf oculomoteur (III) :
   • Prend en charge quatre muscles oculomoteurs : les muscles droits supérieur, médial, inférieur, et le muscle oblique inférieur.
   • Inerve également le muscle releveur de la paupière supérieure.
   • Transporte des fibres parasympathiques destinées aux muscles lisses du globe oculaire (sphincter de l'iris pour le myosis et muscle ciliaire pour l'accommodation).
2. Nerf trochléaire (IV) :
   • N'innerve qu'un seul muscle : le muscle oblique supérieur.
3. Nerf abducens (VI) :
   • N'innerve qu'un seul muscle : le muscle droit latéral.

4.2. Innervation Sensitive

L'innervation sensitive de l'orbite provient du nerf trijumeau (V), via sa première branche, le nerf ophtalmique (V1).

• Les trois branches principales du nerf ophtalmique (V1) sont : les nerfs frontal, lacrymal et nasociliaire.
• Ces branches se rejoignent dans la paroi latérale du sinus caverneux pour former le nerf ophtalmique (de Willis).
• Le nerf ophtalmique rejoint ensuite les deux autres branches du nerf trijumeau (nerfs maxillaire V2 et mandibulaire V3) pour former le ganglion trigéminal (de Gasser).
• Ce ganglion est situé sur la face antéro-supérieure du rocher, au niveau du cavum trigéminal (cavum de Meckel).

Exemple de zones sensibles : Les traumatismes (fractures orbitaires) peuvent endommager le nerf infra-orbitaire (branche du V2), entraînant une anesthésie de la joue, de l'aile du nez et de la lèvre supérieure.

4.3. Innervation Autonome

Elle concerne les fonctions involontaires et est assurée par les systèmes parasympathique et sympathique.

• Innervation parasympathique :
  • Destinée principalement à deux muscles lisses du globe oculaire :
    • Le muscle sphincter de l'iris : Lors de sa contraction, il est responsable du myosis (réduction du diamètre pupillaire).
    • Le muscle ciliaire : Responsable de l'accommodation (ajustement de la courbure du cristallin pour la vision de près).
  • Ces fibres cheminent avec le nerf oculomoteur (III). Un dysfonctionnement du III peut donc entraîner une mydriase et une paralysie de l'accommodation.
• Innervation sympathique :
  • Destinée également aux muscles lisses, notamment le muscle de Müller (participe à l'ouverture palpébrale) et les vaisseaux.
  • Origine : Moelle thoracique haute.
  • Trajet : Les fibres préganglionnaires suivent la chaîne sympathique latérocervicale et font relais dans le ganglion cervical supérieur.
  • Les fibres postganglionnaires rejoignent l'orbite via le plexus carotidien et certains nerfs crâniens.
  • Une atteinte sympathique (ex: syndrome de Claude Bernard-Horner) peut entraîner un ptosis (chute de la paupière supérieure par paralysie du muscle de Müller), un myosis, et une pseudo-énophtalmie.

5. Moyens d'Exploration

L'exploration de l'orbite peut être clinique ou paraclinique, permettant de diagnostiquer diverses pathologies.

5.1. Moyens Cliniques

Ces méthodes sont fondamentales pour une première évaluation.

• Inspection :
  • Examen visuel à la recherche d'anomalies telles qu'une exophtalmie (saillie anormale du globe oculaire), une énophtalmie (rétraction du globe), une asymétrie, une rougeur, un œdème ou une déformation.
  • Manœuvre de Valsalva (expiration forcée à glotte fermée) : peut révéler une exophtalmie intermittente ou une tuméfaction pulsatile si une lésion vasculaire est présente (ex: varice orbitaire), car elle augmente la pression veineuse.
• Palpation :
  • Recherche d'une pulsation (thrill) : suggère une anomalie vasculaire (ex: fistule carotido-caverneuse).
  • Palpation de la marge orbitaire à avec le bout des doigts pour détecter une masse orbitaire, une déformation osseuse ou une fracture (crépitation).
  • Évaluation de la consistance, de la mobilité et de la sensibilité des tissus orbitaires.
• Auscultation :
  • Auscultation du globe, de l'orbite, du zygoma et de la tempe avec un diaphragme de stéthoscope.
  • Recherche de bruits (souffles vasculaires) : qui peuvent indiquer une malformation artério-veineuse ou une fistule. Les bruits peuvent aussi être entendus au niveau de l'apophyse mastoïde.
  • Lors de l'auscultation du globe, demander au patient de fixer le doigt controlatéral pour minimiser le mouvement palpébral.

5.2. Moyens Paracliniques

Les techniques d'imagerie sont essentielles pour visualiser les structures profondes.

• Radiographies de l'orbite (face et profil) : Historiquement utilisées, mais sont aujourd'hui largement supplantées par des techniques plus performantes. Elles peuvent encore être utiles pour la visualisation initiale de fragments osseux épais ou de corps étrangers métalliques volumineux.
• Tomodensitométrie (TDM ou scanner) :
  • Permet d'explorer l'orbite dans tous les plans (horizontal, sagittal, coronal).
  • Idéale pour l'étude des structures osseuses (fractures, érosions) et pour localiser des corps étrangers radio-opaques.
  • Bonne résolution spatiale pour les tissus mous.
• Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) :
  • Offre une excellente résolution pour les tissus mous (muscles, nerfs, graisse, tumeurs).
  • Particulièrement utile pour caractériser des lésions tumorales, inflammatoires ou des anomalies du nerf optique.
  • Permet de mieux mettre en évidence les différentes parois et le contenu orbitaire. Non indiquée pour les corps étrangers métalliques.
• Échographie orbitaire :
  • Particulièrement utile pour les processus antérieurs de l'orbite et les masses intraoculaires.
  • Couplée au Doppler, elle permet d'étudier la vascularisation d'une tumeur (débit, résistance) et de visualiser les vaisseaux orbitaires.
  • Utile pour l'étude des lésions kystiques, des surfaces extraoculaires et pour la détection de corps étrangers non radio-opaques (comme le bois).
• Angiographie : Utilisée pour évaluer les malformations vasculaires, les fistules carotido-caverneuses ou les tumeurs hypervasculaires.

6. Voies d'Abord Chirurgicales

L'abord de la cavité orbitaire peut se faire par ses quatre parois, le choix dépendant de la localisation et de la nature de la lésion.

• Abord supérieur (neurochirurgical) :
  • Nécessite l'effondrement du plafond orbitaire.
  • Atteint la région extraconique supérieure de l'orbite et la base du crâne antérieure.
  • Utilisé pour des lésions du toit orbitaire, des sinus frontaux ou des tumeurs intracrâniennes étendues à l'orbite.
• Abord latéral :
  • Réalise une section de l'apophyse orbitaire de l'os zygomatique (technique de Krönlein).
  • Permet l'abord de toute la partie latérale de l'orbite et des lésions profondes latérales.
  • Idéal pour les tumeurs de la glande lacrymale ou des lésions siégeant dans la fosse temporale.
• Abord inférieur :
  • Possible par voie transsinusienne, en passant par le sinus maxillaire.
  • Utilisé pour réparer les fractures du plancher orbitaire (blow-out fractures) et pour les lésions du plancher orbitaire ou du sinus maxillaire.
• Abord médial :
  • Se fait généralement par voie transcutanée.
  • Peut nécessiter une ethmoïdectomie (ablation partielle de l'ethmoïde) pour atteindre des lésions profondes médiales.
  • Utilisé pour des lésions de la paroi médiale, des sinus ethmoïdaux ou le drainage d'abcès sous-périostés médians.

7. Applications Cliniques et Pathologies

L'orbite est le siège de nombreuses pathologies, qu'elles soient médicales ou chirurgicales.

7.1. Pathologies Médicales

• Cellulites orbitaires : Infections aiguës des tissus mous de l'orbite, souvent secondaires à une sinusite ethmoïdale. Elles peuvent entraîner un exophtalmie douloureuse, une rougeur et un œdème palpébral, une diminution de la vision et une restriction des mouvements oculaires. C'est une urgence médicale.
• Orbitopathie dysthyroïdienne (Maladie de Basedow-Graves) : Une maladie auto-immune entraînant une inflammation et une fibrose des muscles extraoculaires et du tissu adipeux orbitaire. Se manifeste par une exophtalmie, une rétraction palpébrale, une diplopie et parfois une neuropathie optique compressive.
• Inflammations non spécifiques de l'orbite (Pseudotumeur inflammatoire) : Regroupe un ensemble d'affections inflammatoires idiopathiques pouvant affecter n'importe quelle structure orbitaire.
• Tumeurs bénignes : Hémangiomes capillaires (fréquents chez l'enfant), caverneux (chez l'adulte), kystes dermoïdes/épidermoïdes.

7.2. Pathologies Chirurgicales

• Fractures du plancher de l'orbite (Blow-out fractures) : Classiquement observées après un traumatisme direct sur le globe oculaire, entraînant une augmentation de la pression intra-orbitaire et une fracture du plancher (maxillaire) ou de la paroi médiale (ethmoïde). Peut entraîner une énophtalmie, une diplopie (blocage musculaire ou œdème), et un déficit sensitif dans le territoire du nerf infra-orbitaire.
• Corps étrangers intraorbitaires : Objet pénétrant et restant dans l'orbite. Leur nature (métallique, organique), leur taille et leur localisation déterminent la nécessité et le type d'intervention (ex : extraction immédiate vs surveillance).
• Tumeurs malignes : Rhabdomyosarcome (le plus fréquent chez l'enfant), lymphomes, métastases, carcinomes des glandes lacrymales.
• Décompression orbitaire : Chirurgie visant à augmenter le volume de la cavité orbitaire, principalement réalisée pour traiter une exophtalmie sévère en cas d'orbitopathie dysthyroïdienne.

Conclusion

L'orbite est une structure anatomique complexe et multifonctionnelle, constituant une zone de transition et de protection cruciale entre le crâne et la face. Formée de sept os, elle abrite le globe oculaire et un riche contenu vasculo-nerveux et musculaire. Ses nombreux orifices établissent des communications vitales avec les régions voisines, ce qui explique sa vulnérabilité à la propagation de pathologies. La compréhension de son anatomie descriptive, de sa vascularisation, de son innervation et de ses rapports est indispensable non seulement pour l'ophtalmologiste, mais aussi pour les ORL, les neurochirurgiens et tous les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des affections de la région cranio-faciale. Les avancées en imagerie et les techniques chirurgicales spécialisées permettent aujourd'hui une exploration et un traitement précis des diverses pathologies orbitaires.

Anatomie de l'Orbite : Une Approche Détaillée

L'orbite est une structure anatomique complexe et essentielle, servant de logement et de protection à l'œil et à ses annexes. Ces cavités quadrangulaires, situées de chaque côté de la racine du nez entre les os du crâne et ceux de la face, sont constituées par un assemblage d'os tapissés d'une membrane fibreuse, le périoste orbitaire. La compréhension approfondie de son anatomie est cruciale pour diverses spécialités médicales, notamment l'ophtalmologie, l'ORL et la neurochirurgie.

Objectifs d'Apprentissage

• Définir précisément l'orbite.
• Décrire son anatomie descriptive en détail.
• Connaître ses rapports anatomiques fondamentaux.
• Comprendre sa vascularisation et son innervation.
• Identifier les moyens d'exploration diagnostique.

Introduction et Généralités

Les orbites sont deux cavités quadrangulaires dont la fonction principale est la protection des globes oculaires et de leurs annexes. Elles jouent également un rôle dans le drainage lacrymal et l'expression mimique. Véritable carrefour anatomique, l'orbite est le siège de nombreuses affections (infectieuses, inflammatoires, traumatiques, tumorales) et constitue une voie d'abord chirurgicale importante. Chaque orbite est composée de quatre parois réunies par quatre angles, une base et un sommet, et présente de nombreux orifices assurant les communications avec les régions avoisinantes.

Définition et Intérêt

L'orbite est la cavité du crâne dans laquelle l'œil et ses appendices sont situés. Son intérêt est multiple :

• Anatomique : Elle contracte des rapports intimes avec la fosse cérébrale antérieure et moyenne, ainsi qu'avec les sinus (frontal, maxillaire, sphénoïdal).
• Physiologique : Elle assure une triple fonction :
  • Protection des globes oculaires et de leurs annexes.
  • Drainage lacrymal.
  • Participation à l'expression mimique.
• Pathologique : Elle est le siège de diverses affections, qu'elles soient infectieuses, inflammatoires, traumatiques ou tumorales.
• Chirurgical : Elle sert de voie d'abord pour l'accès à de multiples structures.

Rappels Embryologiques

La mise en place des os du crâne et de la face, y compris ceux de l'orbite, dépend de leur localisation et de leur mode d'ossification. Les os se développent à partir des crêtes neurales et suivent deux modes d'ossification principaux :

1. Ossification membraneuse :
   • Concerne les os plats de la voûte crânienne et de la face.
   • C'est un processus plus lent, se déroulant entre le 6ème et le 7ème mois de gestation.
   • Chaque pièce osseuse se forme au sein d'une membrane et reste séparée des pièces voisines par des sutures.
   • Des défauts dans ce processus peuvent entraîner des malformations.
2. Ossification enchondrale :
   • Concerne les os de la base du crâne.
   • Débute vers 7-8 semaines de vie intra-utérine.
   • Le corps du sphénoïde et l'ethmoïde se forment à partir de quatre zones d'ossification situées en avant de la plaque basale, qui deviendra l'apophyse basilaire de l'os occipital.
   • Latéralement, deux cartilages (l'aile orbitaire et l'aile temporale) se développent pour former respectivement la petite et la grande aile du sphénoïde.

Anatomie Descriptive

Anatomie Macroscopique

L'orbite, structure pyramidale quadrangulaire, est décrite selon plusieurs aspects :

Situation

Elle est située de chaque côté des fosses nasales, entre l'étage antérieur du crâne et le massif facial.

Forme

Chaque orbite a la forme d'une pyramide quadrangulaire, dont :

• La base est en avant (orifice antérieur).
• Le sommet est en arrière (apex orbitaire).

Orientation

La cavité orbitaire est ouverte en avant et en dehors.

• Son grand axe forme un angle de en moyenne avec l'axe visuel (qui est strictement antéropostérieur).
• La paroi médiale est antéropostérieure.
• La paroi latérale est orientée obliquement en avant et en dehors. La prolongation postérieure des deux parois latérales se coupe à un angle de au niveau du bord supérieur de la selle turcique.
• La paroi supérieure est oblique en bas et en arrière.
• La paroi inférieure est oblique en haut et en arrière.

Mensurations

Quelques mesures clés pour caractériser l'orbite chez l'adulte :

• Profondeur (sens antéro-postérieur) : 45 mm en moyenne.
• Orifice antérieur (base) : 40 mm de large pour 35 mm de haut.
• Distance inter-canthale (entre les deux orbites) : 27 à 33 mm.
• Volume de la cavité orbitaire : estimé à 26 à 28 cm³ en moyenne.
• L'indice orbitaire (rapport hauteur/largeur ), établi par Broca, est d'environ 87 mm et permet de classer les orbites :
  • Mégasèmes : mm
  • Mésosèmes : de à mm
  • Microsèmes : mm

Constitution Osseuse

L'orbite est constituée de sept os, appartenant à la fois au massif de la face et au crâne :

1. Os frontal
2. Os zygomatique (malaire)
3. Maxillaire supérieur
4. Os lacrymal (unguis)
5. Os ethmoïde
6. Os sphénoïde (petite et grande ailes)
7. Os palatin

Configuration

L'orbite présente à décrire :

• Quatre parois (supérieure, inférieure, médiale, latérale).
• Quatre bords (supéro-latéral, supéro-médial, inféro-médial, inféro-latéral).
• Une base (orifice antérieur).
• Un sommet (apex orbitaire).
• De nombreux orifices ou foramens.

Parois Orbitaires

1. Paroi supérieure (Toit de l'orbite) :
   • Forme triangulaire à base antérieure.
   • Constituée de deux os : l'os frontal en avant et la petite aile du sphénoïde en arrière, unis par la suture sphénofrontale.
   • Rapports externes : sépare l'orbite de l'étage antérieur de la base du crâne et du sinus frontal.
   • Particularités :
     • En antérieur et latéral : la fosse lacrymale pour la glande lacrymale.
     • En antérieur et médial : la fossette trochléaire pour l'insertion de la trochlée du muscle oblique supérieur.
2. Paroi médiale :
   • Forme quadrilatère.
   • Constituée de quatre os, d'avant en arrière : maxillaire supérieur (apophyse frontale), os lacrymal, ethmoïde (lame orbitaire), et petite aile du sphénoïde.
   • Ces os sont unis par des sutures verticales : lacrymo-maxillaire, lacrymo-ethmoïdale et sphéno-ethmoïdale.
   • Rapports externes : sépare l'orbite des fosses nasales, des sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux.
   • Particularité : C'est la paroi la plus fine et la plus fragile, très exposée aux communications avec les sinus ethmoïdaux.
3. Paroi inférieure (Plancher de l'orbite) :
   • Forme triangulaire à base antérieure.
   • Constituée de trois os : os zygomatique (en avant et en dehors), maxillaire supérieur (en avant et en dedans), et os palatin (en arrière).
   • Unie par deux sutures : zygomatico-maxillaire en avant, palato-maxillaire en arrière.
   • Rapports externes : sépare l'orbite du sinus maxillaire.
   • Particularités :
     • Le sillon infra-orbitaire parcourt cette paroi et se transforme antérieurement en canal infra-orbitaire, s'ouvrant sous le bord infra-orbitaire par le foramen infra-orbitaire.
     • Sa finesse la rend très susceptible aux fractures (fractures "blow-out") lors de traumatismes orbitaires.
4. Paroi latérale :
   • C'est la paroi la plus solide et la plus épaisse.
   • Forme triangulaire à base antérieure.
   • Constituée de trois os : os frontal (en haut et avant), os zygomatique (en haut et en bas), et grande aile du sphénoïde (en arrière).
   • Unis par les sutures fronto-sphénoïdale, fronto-zygomatique et sphéno-zygomatique.
   • Rapports externes : sépare l'orbite de la fosse temporale en avant et de l'étage moyen de la base du crâne en arrière.

Rapports Internes (Contenu Orbitaire)

Le contenu orbitaire est divisé par les muscles oculomoteurs (qui divergent de l'anneau de Zinn) en deux portions :

• Portion intraconique : Contient principalement le nerf optique, l'artère ophtalmique, le nerf nasociliaire et la veine ophtalmique supérieure.
• Portion extraconique : Subdivisée en quatre régions :
  • Supérieure : En rapport direct avec le plafond orbitaire, contenant le nerf frontal et l'artère supra-orbitaire.
  • Latérale : Comprend la glande lacrymale et le pédicule lacrymal (artère et nerf).
  • Inférieure : Principalement comblée par la graisse orbitaire.
  • Médiale : Traversée par les pédicules ethmoïdaux antérieur et postérieur.

Bords Orbitaires

Ils unissent les parois deux à deux :

1. Bord supéro-médial :
   • Sépare les parois supérieure et médiale.
   • Constitué d'avant en arrière par les sutures fronto-maxillaire, fronto-lacrymale et fronto-ethmoïdale.
   • L'os frontal forme l'apophyse orbitaire médiale où la suture fronto-lacrymale est plus basse.
   • Contient les orifices des foramina ethmoïdaux antérieur et postérieur au niveau de la suture fronto-ethmoïdale.
2. Bord inféro-médial :
   • Sépare les parois médiale et inférieure.
   • Débute par l'orifice supérieur du canal lacrymo-nasal.
   • Formé d'avant en arrière par les sutures lacrymo-maxillaire, ethmoïdo-maxillaire et sphéno-palatine.
3. Bord inféro-latéral :
   • Sépare les parois inférieure et latérale.
   • Comprend deux parties :
     • En arrière : la fissure orbitaire inférieure (fente sphéno-maxillaire), entre la grande aile du sphénoïde (en haut) et la face orbitaire du maxillaire (en bas).
     • En avant : sur la face orbitaire de l'os zygomatique.
4. Bord supéro-latéral :
   • Comprend également deux parties :
     • En arrière : la fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale), entre les petite et grande ailes du sphénoïde.
     • En avant : sans limite nette sur l'os frontal.

Orifice Antérieur (Base de l'orbite)

La base de l'orbite est un quadrilatère dont le contour (rebord orbitaire) est formé par :

• En haut : l'arcade orbitaire de l'os frontal.
• En dehors : l'os frontal (en haut) et l'os zygomatique (en bas).
• En bas : l'os zygomatique (en dehors) et le maxillaire supérieur (en dedans).
• En dedans : la crête lacrymale antérieure.

Sommet (Apex orbitaire)

Il répond à :

• L'extrémité interne de la fissure orbitaire supérieure.
• Juste au-dessus et en dedans, l'orifice du canal optique.

Orifices de l'Orbite (Foramens)

Les orifices sont cruciaux car ils permettent le passage de structures vasculaires et nerveuses, et des communications avec les régions voisines.

1. Canal optique :
   • Creusé entre les deux racines de la petite aile du sphénoïde.
   • Communiquant l'orbite avec l'étage antérieur de la base du crâne.
   • Livre passage au nerf optique (entouré de ses méninges) et à l'artère ophtalmique.
   • Longueur : 6-12 mm.
   • Le tubercule sous-optique, situé entre le trou optique et la partie large de la fente sphénoïdale, donne insertion au tendon de Zinn.
2. Fissure orbitaire supérieure (Fente sphénoïdale) :
   • Entre la grande et la petite aile du sphénoïde.
   • Communiquant l'orbite avec l'étage moyen de la base du crâne.
   • Sa partie renflée inféro-interne, divisée par l'anneau de Zinn, est traversée par :
     • À l'intérieur de l'anneau de Zinn :
       • Branches supérieure et inférieure du nerf oculomoteur (III).
       • Nerf abducens (VI).
       • Nerf trochléaire (IV).
       • Nerf nasociliaire.
     • En dehors de l'anneau de Zinn :
       • Nerfs lacrymal et frontal (branches du V1, nerf ophtalmique).
       • Nerf trochléaire (IV) (peut aussi passer en dehors pour le passage libre).
       • Veines ophtalmiques (supérieure et inférieure).
3. Fissure orbitaire inférieure (Fente sphéno-maxillaire) :
   • Communique l'orbite avec la fosse ptérygo-palatine.
   • Normalement fermée par le périoste orbitaire.
   • Livre passage aux :
     • Rameaux ganglionnaires du nerf maxillaire (V2) pour le ganglion ptérygo-palatin (racine sensitive).
     • Nerf infra-orbitaire (V2).
     • Nerf zygomatique (V2).
     • Artère infra-orbitaire.
     • Veines émissaires.
4. Trous ou foramina ethmoïdaux :
   • Situés au niveau du bord supéromédial de l'orbite, dans la suture fronto-ethmoïdale.
     • Foramen ethmoïdal antérieur : Repère chirurgical important, situé environ 20 mm en arrière du rebord orbitaire. Contient l'artère et le nerf ethmoïdaux antérieur.
     • Foramen ethmoïdal postérieur : Situé environ 15 mm en arrière du précédent. Livre passage à l'artère et au nerf ethmoïdaux postérieur.
5. Orifice supérieur du canal lacrymo-nasal :
   • S'ouvre à la partie basse de la fosse du sac lacrymal.
   • Limité par le bord supérieur du maxillaire et la partie inférieure de la crête lacrymale postérieure (hamulus lacrimalis).
   • Donne naissance au canal lacrymo-nasal qui s'ouvre dans les fosses nasales au niveau du méat inférieur.
6. Foramen zygomatico-orbitaire :
   • Situé sur la paroi latérale de l'orbite.
   • Canal en "Y" contenant les vaisseaux et le nerf zygomatico-orbitaires.
   • Se termine par deux orifices : un sur la face latérale de l'os zygomatique, l'autre sur la face temporale de l'apophyse orbitaire du même os.
7. Rebord orbitaire supérieur :
   • Présente, à la jonction de son tiers médial et de ses deux tiers latéraux, le foramen supra-orbitaire (parfois un canal). Y passent l'artère et le nerf supra-orbitaires (branche du nerf frontal).
   • Plus en dedans (inconstamment), l'incisure frontale, où passe le nerf supra-trochléaire (branche du nerf frontal).

Contenu de l'Orbite

Les différentes structures de l'organe de la vision sont logées dans l'espace orbitaire.

1. Le globe oculaire :
   • Occupe la partie antérieure de l'orbite et la déborde légèrement.
   • N'est pas centré, mais plus proche des parois latérale (6 mm) et supérieure (9 mm) que des parois inférieure et médiale (11 mm).
2. Périoste orbitaire :
   • Membrane fibreuse et mince tapissant l'ensemble des parois osseuses de l'orbite.
   • Il est décollable, sauf au niveau des orifices postérieurs (canal optique et fissure orbitaire supérieure) où il se continue avec la dure-mère.
   • Forme un véritable sac périosté.
   • Passe en pont au niveau de la fissure orbitaire inférieure et est doublé à ce niveau par le muscle orbitaire de Müller (muscle lisse).
3. Septum orbitaire (fascia palpébral) :
   • Prolongement du périoste orbitaire au niveau des marges orbitaires.
   • Lame dense de tissu conjonctif, circulaire, qui s'étend du rebord orbitaire jusqu'aux tarses.
   • Barrière résistante qui empêche la propagation des infections faciales vers l'orbite.
4. Capsule de Tenon :
   • Lame de tissu conjonctif dense enveloppant le globe oculaire, entre la conjonctive et l'épisclère.
   • Fusionne antérieurement avec conjonctive et épisclère au niveau du limbe.
   • Traversée par le nerf optique, les veines vortiqueuses, les vaisseaux et nerfs ciliaires, et les muscles extra-oculaires.
   • Fusionne postérieurement avec la dure-mère du nerf optique.
   • Agit comme une barrière protectrice contre la propagation des infections vers le globe oculaire.
5. Ligament suspenseur de Lockwood :
   • Lame de tissu conjonctif dense, en forme de hamac.
   • S'étend de l'os lacrymal (paroi médiale) à l'os zygomatique (paroi latérale).
   • Sa formation implique la capsule de Tenon, les gaines des deux muscles extra-oculaires inférieurs et l'aponévrose de la paupière inférieure.
   • Soutient le globe oculaire, notamment en cas d'absence de plancher orbitaire (ex: fracture).
6. Graisse périorbitaire :
   • Remplit les espaces non occupés par d'autres structures.
   • Organisée en compartiments, notamment quatre au sein du cône musculaire entourant le nerf optique.
   • Un anneau de graisse sépare les muscles des parois orbitaires.
   • Le tissu adipeux est prédominant près de l'apex orbitaire.
7. Muscles oculomoteurs :
   • Sept muscles striés se trouvent dans l'orbite. Six sont oculomoteurs :
     • Quatre muscles droits : supérieur, médial, inférieur et latéral, s'étendant de l'apex orbitaire (anneau de Zinn) au globe oculaire.
     • Deux muscles obliques : oblique supérieur et oblique inférieur.
   • Le septième muscle strié est le muscle releveur de la paupière supérieure.

Anatomie Microscopique

Le tissu osseux orbitaire est formé de :

• Périoste (tissu conjonctif)
• Cellules osseuses
• Matrice extracellulaire

Vascularisation de l'Orbite

Vascularisation Artérielle

La vascularisation est assurée par deux systèmes :

• Principal : Système carotidien interne par l'artère ophtalmique.
• Accessoire : Système carotidien externe par l'artère infra-orbitaire.

Axe principal : l'artère ophtalmique

C'est une branche de la carotide interne.

• Origine : Émerge de la carotide interne, juste après son passage dans la loge caverneuse, à sa face antéro-médiale.
• Trajet :
  • Intra-canalaire : Située sous le nerf optique dans le canal optique.
  • Intra-orbitaire : Pénètre l'orbite par l'orifice endocranien du canal optique, puis entre dans le cône orbitaire en traversant (avec le nerf optique) la bandelette supéro-médiale du tendon de Zinn.
  • Initialement latérale au nerf optique dans la partie postérieure du cône, elle croise généralement le nerf optique par le dessus.
  • Se dirige ensuite vers la partie interne de l'orbite.
  • Perfore le septum orbitaire à l'angle supéro-interne de l'orbite, à au-dessus du tendon canthal médial.
• Branches : Très nombreuses (10 à 19), classées en :
  • Artères à destinée optique :
    • Artère centrale de la rétine : Vascularise les couches internes de la rétine. Origine directement de l'artère ophtalmique dans des cas, sinon d'une branche (artère ciliaire longue, artère musculaire). Pénètre le nerf optique à sa face inférieure.
    • Artères ciliaires postérieures longues : Généralement deux (médiale et latérale). Participent à la formation du grand cercle artériel de l'iris. Longent le nerf optique et perforent la sclère (à de la papille).
    • Artères ciliaires postérieures courtes : Nombreuses, grêles, vascularisant la choroïde. Naissent généralement de l'artère ophtalmique et pénètrent le globe en traversant la sclère autour de la papille.
  • Artères à destinée annexielle :
    • Artère lacrymale : Destinée à la glande lacrymale et fournit des branches aux muscles droit supérieur, droit latéral et releveur de la paupière supérieure.
    • Artère supra-orbitaire : Née de l'artère ophtalmique intraconique, se dirige en haut et en avant, passe entre le releveur de la paupière supérieure et l'oblique supérieur, se ramifie dans les téguments frontaux après être sortie de l'orbite.
    • Artères ethmoïdales :
      • Artère ethmoïdale postérieure : Inconstante (), intraconique. Vascularise l'oblique supérieur, le releveur de la paupière supérieure, le droit supérieur et le droit médial.
      • Artère ethmoïdale antérieure : Constante. Traverse la fente ethmoïdale pour vasculariser les fosses nasales.
    • Artères musculaires :
      • Artère musculaire inférieure : Constante. Plonge vers le plancher de l'orbite, vascularise le droit inférieur, le droit médial et l'oblique inférieur.
      • Autres : Des branches peuvent directement vasculariser le droit supérieur (de l'artère ophtalmique ou lacrymale), le droit médial (ophtalmique, musculaire inférieure), le droit inférieur (musculaire inférieure), le droit latéral (lacrymale), l'oblique supérieur (ethmoïdales antérieure et postérieure, ophtalmique), l'oblique inférieur (musculaire inférieure).
    • Artères palpébrales.
  • Autres branches terminales : Artère angulaire et artères frontales.
• Terminaison et Anastomoses :
  • L'artère ophtalmique sort souvent du cône musculo-aponévrotique entre l'oblique supérieur et le droit médial pour se diriger vers l'angle supéro-interne. Une autre possibilité est qu'elle reste intraconique et se termine dans l'angle supéro-interne en longeant l'oblique supérieur et passant sous la trochlée.
  • Il existe des anastomoses importantes entre les systèmes carotidien interne (artère ophtalmique) et externe (artère infra-orbitaire) :
    • Intra-orbitaires : Au niveau du muscle oblique inférieur et de la glande lacrymale.
    • Extra-orbitaires : Dans la péri-orbite, la fosse nasale et la base du crâne. Par exemple, l'artère supra-orbitaire et l'artère angulaire s'anastomosent avec des branches de l'artère faciale (carotide externe).

Vascularisation Veineuse

Le retour veineux est assuré principalement par trois veines :

• Veine ophtalmique supérieure : Collecte le sang de la partie supérieure de l'orbite.
• Veine ophtalmique inférieure : Inconstante, prend naissance du réseau infra-orbitaire au niveau du plancher orbitaire. Située sous le muscle droit inférieur, elle se dirige vers la fissure orbitaire supérieure pour se jeter dans le sinus caverneux.
• Veine ophtalmique moyenne : Inconstante, même trajet que la veine ophtalmique inférieure.

Ces veines drainent le sang vers le sinus caverneux. Un drainage péri-orbitaire est assuré par la veine angulaire, située dans la région canthale interne, qui reçoit le sang de cette zone (conjonctive, sac lacrymal) et devient la veine faciale. Le drainage du sang veineux du globe oculaire est assuré par quatre veines vortiqueuses : les deux inférieures se jettent dans les veines apsodiales, et les deux supérieures dans la veine ophtalmique supérieure.

Drainage Lymphatique

La présence de vaisseaux lymphatiques dans l'orbite est encore débattue et souvent considérée comme absente. Cependant, un drainage lymphatique bien établi existe pour les annexes de l'œil, notamment les paupières, l'appareil lacrymal et la conjonctive. Les collecteurs se dirigent vers les nœuds lymphatiques parotidiens et sous-mandibulaires par deux voies :

• Voie externe : Draine la totalité de la paupière supérieure, la moitié latérale de la paupière inférieure, la conjonctive correspondante et la glande lacrymale. Se termine dans les nœuds parotidiens (en particulier le préauriculaire).
• Voie interne : Draine la moitié médiale de la paupière inférieure et la région canthale médiale. Se dirige vers les nœuds sous-mandibulaires.

Innervation de l'Orbite

L'innervation de l'orbite est complexe, impliquant des composantes motrices, sensitives et autonomes.

Innervation Motrice

Les sept muscles striés intraorbitaires reçoivent leur innervation motrice de trois nerfs oculomoteurs :

1. Nerf oculomoteur (III) :
   • Innerve quatre muscles oculomoteurs : droits supérieur, médial, inférieur, et l'oblique inférieur.
   • Innerve également le muscle releveur de la paupière supérieure.
   • Transporte aussi des fibres du système nerveux autonome (parasympathique) destinées aux muscles lisses du globe oculaire (sphincter de l'iris, muscle ciliaire).
2. Nerf trochléaire (IV) :
   • Innerve un seul muscle : le muscle oblique supérieur.
3. Nerf abducens (VI) :
   • Innerve un seul muscle : le muscle droit latéral.

Innervation Sensitive

L'innervation sensitive de l'orbite est assurée par trois branches principales qui sont des ramifications du nerf trijumeau (V) :

• Nerf frontal
• Nerf lacrymal
• Nerf nasociliaire

Ces trois nerfs se rejoignent dans la paroi latérale du sinus caverneux pour former le nerf ophtalmique (V1). Le nerf ophtalmique rejoint ensuite les deux autres branches du nerf trijumeau (nerf maxillaire et nerf mandibulaire) pour former le ganglion trigéminal (de Gasser), situé sur la face antéro-supérieure du rocher dans le cavum trigéminal (cavum de Meckel).

Innervation Autonome

Elle comprend :

• Innervation parasympathique :
  • Origine des fibres préganglionnaires : noyau d'Edinger-Westphal (tronc cérébral).
  • Ces fibres cheminent avec le nerf oculomoteur (III) jusqu'au ganglion ciliaire.
  • Les fibres postganglionnaires innervent principalement deux muscles lisses :
    • Le muscle sphincter de l'iris : responsable du myosis (constriction pupillaire).
    • Le muscle ciliaire : responsable de l'accommodation.
• Innervation sympathique :
  • Origine des fibres préganglionnaires : moelle thoracique haute (C8-T1).
  • Ces fibres suivent la chaîne sympathique latéro-cervicale et font relais dans le ganglion cervical supérieur.
  • Les fibres postganglionnaires innervent également des muscles lisses, notamment le muscle orbitaire de Müller (impliqué dans la protrusion du globe en cas de sonnette sympathique comme dans le syndrome de Claude Bernard-Horner).
  • Intervient dans la mydriase (dilatation pupillaire), la vasoconstriction orbitaire et l'innervation de la glande lacrymale.

Ces éléments nerveux sont entourés de graisse constituant le corps adipeux de l'orbite.

Moyens d'Exploration de l'Orbite

L'exploration de l'orbite combine des méthodes cliniques et paracliniques.

Moyens Cliniques

• Inspection :
  • Recherche d'une exophtalmie (protrusion du globe oculaire). La manœuvre de Valsalva (expiration forcée à glotte fermée) peut être utilisée pour accentuer une exophtalmie intermittente ou une masse intra-orbitaire.
  • Observation de la motilité oculaire, de la position des paupières, de signes inflammatoires (rougeur, œdème).
• Palpation :
  • Recherche d'une pulsation (Thrill), suggestive d'une malformation artério-veineuse ou d'une fistule.
  • Palpation des marges orbitaires à avec les doigts pour détecter une masse orbitaire, une fracture, ou une douleur localisée.
• Auscultation :
  • Utilisation d'un stéthoscope (diaphragme) pour ausculter le globe et l'orbite, le zygoma et la tempe.
  • Recherche de bruits vasculaires (souffles), qui peuvent indiquer une communication anormale entre artères et veines (par exemple, une fistule carotido-caverneuse). Ces bruits peuvent également être entendus au niveau de la mastoïde.

Moyens Paracliniques (Imagerie)

• Radiographies de l'orbite :
  • Face et profil.
  • Historiquement utilisées, mais de nos jours largement remplacées par des techniques plus précises.
  • Peuvent montrer des fractures importantes ou des corps étrangers radiopaques.
• Tomodensitométrie (TDM) :
  • Permet une exploration détaillée de l'orbite dans tous les plans (horizontal, sagittal, coronal).
  • Excellente pour visualiser les structures osseuses (fractures, remaniements osseux), les corps étrangers métalliques ou calcifiés, et les processus pathologiques affectant les tissus mous (tumeurs, infections, hématomes).
  • Essentielle pour la planification chirurgicale.
• Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) :
  • Offre une excellente résolution pour les tissus mous.
  • Utile pour l'exploration des nerfs optiques, des muscles oculomoteurs, des glandes lacrymales, des processus inflammatoires, infectieux et tumoraux.
  • Permet de bien caractériser les lésions (kystes, granulomes, tumeurs).
  • Moins performante pour les corps étrangers métalliques et les structures osseuses fines par rapport à la TDM, mais meilleure pour la différenciation tissulaire.
• Échographie orbitaire :
  • Particulièrement utile pour les processus antérieurs de l'orbite.
  • Couplée au Doppler, elle permet d'étudier la vascularisation d'une tumeur (flux, résistance), de visualiser des masses intraoculaires (par exemple, des tumeurs choroïdiennes), et d'évaluer les lésions kystiques.
  • Peut examiner les surfaces extraoculaires dans certaines lésions.
  • Non-invasive et sans irradiation.

Voies d'Abord Chirurgicaux de l'Orbite

L'accès à la cavité orbitaire peut être réalisé par ses quatre parois, chacune offrant des avantages spécifiques en fonction de la localisation de la pathologie :

• Abord supérieur (neurochirurgical) :
  • Nécessite l'effondrement (résection partielle) du plafond orbitaire.
  • Permet d'atteindre la région extraconique supérieure de l'orbite.
  • Utilisé pour des lésions du toit orbitaire ou pour un accès combiné crânio-orbitaire.
• Abord latéral :
  • Implique une section de l'apophyse orbitaire de l'os zygomatique (technique de Krönlein ou ses variantes).
  • Permet un accès large à toute la partie latérale de l'orbite, souvent pour des tumeurs ou des décompressions.
• Abord inférieur :
  • Généralement réalisé par voie transsinusienne, en passant par le sinus maxillaire.
  • Utilisé pour la réparation des fractures du plancher orbitaire ou pour l'ablation de lésions situées dans la partie inférieure de l'orbite.
• Abord médial :
  • Se fait en général par voie transcutanée (par exemple, par une incision à travers la peau).
  • Permet d'accéder aux lésions de la paroi médiale et de la région ethmoïdale.

Applications Cliniques et Pathologies

L'orbite peut être le siège de diverses pathologies, relevant de la médecine ou de la chirurgie :

• Pathologies médicales :
  • Cellulites orbitaires : Infections graves des tissus mous de l'orbite, souvent d'origine sinusienne, qui peuvent mettre en jeu la vision ou la vie.
  • Orbitopathie dysthyroïdienne (maladie de Graves-Basedow) : Affection auto-immune entraînant une inflammation et un œdème des muscles oculomoteurs et de la graisse orbitaire, provoquant une exophtalmie.
  • Tumeurs (bénignes ou malignes), pseudotumeurs inflammatoires, hémangiomes.
• Pathologies chirurgicales :
  • Fractures du plancher de l'orbite ("blow-out" fractures) : Souvent consécutives à un traumatisme contus, elles peuvent entraîner un incarcération musculaire et une diplopie (vision double).
  • Corps étrangers intraorbitaires : Nécessitent une localisation précise (TDM) et une extraction chirurgicale pour prévenir infections ou dommages mécaniques.
  • Décompression orbitaire dans les orbitopathies dysthyroïdiennes sévères.

Conclusion

L'orbite est une structure anatomique d'une richesse et d'une complexité remarquables, assurant une protection essentielle au globe oculaire tout en étant un point de passage crucial pour de nombreuses structures vasculo-nerveuses. Sa connaissance détaillée est une pierre angulaire pour tout professionnel de la santé intervenant dans la région de la tête et du cou, en particulier pour les ophtalmologistes, les ORL et les neurochirurgiens. La compréhension de son anatomie, de ses rapports, de sa vascularisation, de son innervation, ainsi que des méthodes d'exploration et des voies d'abord, est fondamentale pour le diagnostic et le traitement des multiples affections qui peuvent l'atteindre.