Pneumopathies et VIH : L'essentiel pour l'Examen

Ce résumé couvre les points clés des pneumopathies (maladies pulmonaires) chez les patients infectés par le VIH, un sujet fréquent et grave.

1. Définition des Pneumopathies du VIH Positif

• C'est l'ensemble des atteintes (infectieuses ou non) :

  • Des alvéoles

  • De l'interstitium

  • Des vaisseaux

  • Et des voies respiratoires inférieures

• Survenant au cours de l'infection à VIH.

• Intérêt: Fréquentes (80%), graves, et le poumon est riche en lymphocytes.

2. Argumenter l'étiologie tuberculeuse d'une pneumopathie au cours de l'infection à VIH

Tuberculose (TB)

• C'est la première affection opportuniste et une "association meurtrière" avec le VIH ("couple maudit").

• La présentation dépend du degré d'immunodépression (CD4) :

  • CD4 > 250/mm³ : Présentation classique, atteinte du sommet (apex).

  • CD4 < 250/mm³ : Infiltrats aux lobes inférieurs, aspect miliaire, adénopathies médiastinales, dissémination extrapulmonaire.

  • CD4 < 100/mm³ : Radio du thorax peut être normale malgré l'infection.

Diagnostic de la Tuberculose

• Test IGRA (Interferon Gamma Released Assay) : mesure des cytokines.

• IDR à la tuberculine :

  • Positive (>5mm) en phase initiale du VIH.

  • Négative si CD4 < 250/mm³ (anergie).

• Dosage urinaire de LAM (lipoarabinomannane) : utile.

• Examen direct BAAR+ (Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants) : sur expectoration, LBA.

• Culture de Mycobacterium tuberculosis.

• Genexpert (test rapide de détection et de résistance).

• Biopsie d'organe : recherche de granulome tuberculeux.

Traitement de la Tuberculose

• Curatif : 2RHZE + 4RH si germe sensible.

• Préventif : Chimioprophylaxie par INH (Isoniazide) pendant 6 mois.

• Attention aux interactions entre traitements ARV (antirétroviraux) et antituberculeux.

3. Citer 3 infections pulmonaires (hors tuberculose) au cours du SIDA

A. Infections bactériennes

• Peuvent survenir à tous les stades de la maladie.

• Critère de stade 4 si récurrentes.

• Facteurs de risque : âge >65 ans, tabagisme, alcoolisme, héroïnomanie, CD4 < 500/mm³.

• Diagnostic : prélèvements bronchiques, hémocultures, antigènes urinaires.

• Traitement : antibiothérapie probabiliste.

• Prophylaxie : vaccination anti-pneumococcique et Cotrimoxazole.

• Une cause rare est la Nocardiose (Nocardia asteroides), pouvant causer une pneumopathie abcédée.

B. Infections Fongiques

• Pneumocystose (PCP) : Souvent pathologie inaugurale du SIDA.

  • Clinique : Toux sèche, dyspnée d'effort, fièvre (~38°C), début discret. Auscultation souvent normale.

  • Radio : Infiltrat interstitiel bilatéral, forme kystique, alvéolaire, ou même normale.

  • Diagnostic : mise en évidence de Pneumocystis jirovecii dans le LBA (lavage broncho-alvéolaire) ou expectoration induite.

• Cryptococcose : poumon 2ème viscère atteint.

  • Clinique : Toux productive, fièvre.

  • Diagnostic : Antigène cryptococcique (LBA, sang, LCR).

  • Traitement : Amphotéricine B puis Fluconazole.

• Aspergillose : Forme pulmonaire invasive ou bronchique.

• Autres : Histoplasmose, Coccidioïdomycose, Candidose pulmonaire.

C. Infections Virales

• Cytomégalovirus (CMV) :

  • Clinique : Dyspnée d'effort, toux sèche, fébricule.

  • Radio : infiltrat alvéolaire ou interstitiel.

  • Diagnostic : LBA, biopsie pulmonaire.

  • Traitement : Ganciclovir.

• Autres : Adénovirus, Myxovirus, Herpes Simplex Virus, Epstein-Barr, Coronarovirus, VIH lui-même.

D. Infections Parasitaires

• Toxoplasmose : symptomatologie pulmonaire début brutal, autres localisations viscérales. Diagnostic par LBA.

• Leishmaniose, Angillulose maligne.

4. Enumérer 3 affections tumorales fréquentes au cours de l'infection à VIH

• Sarcome de Kaposi : Tumeur vasculaire.

  • Clinique : Toux, dyspnée, lésions cutanéo-muqueuses, fièvre.

  • Radio : opacités nodulaires ou tumorales, adénopathies médiastinales.

  • Diagnostic : Fibroscopie bronchique (lésions rouges).

  • Traitement : Chimiothérapie.

• Cancers bronchopulmonaires : Risque 2 à 6 fois plus élevé (tabagisme+++), souvent adénocarcinome.

• Lymphomes Hodgkiniens ou non Hodgkiniens : Localisation pulmonaire rarement isolée. Facteurs : immunodéficience, EBV, HHV8.

5. Citer 2 moyens de prévention des pneumopathies bactériennes au cours de l'infection à VIH

1. Vaccination anti-pneumococcique.

2. Cotrimoxazole (960 mg/jour) en prophylaxie.

6. Donner 3 causes de pneumopathie excavée au cours de l'infection à VIH

1. Tuberculose (surtout formes cavitaires).

2. Nocardiose (pneumonie abcédée).

3. Mycobactérioses atypiques (ex: Mycobacterium kansasii).

4. Aspergillose (opacités excavées).

Autres affections pulmonaires préoccupantes

• Pneumopathies interstitielles lymphoïdes (LIP).

• Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : Dyspnée inexpliquée chez fumeur/VIH.

• Sarcoïdose médiastino-pulmonaire.

• Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) : VIH est un facteur de risque, immunodépression aggrave les symptômes.

  • Prudence avec les stéroïdes (inhalés ou systémiques).

  • Prévention de la pneumocystose.

  • Arrêt du tabac.