Urologie et soins infirmiers

L'Urologie et les Soins Infirmiers

Ce document est un aide-mémoire sur les bases de l'urologie et les soins infirmiers associés, destiné aux Étudiants Infirmiers Diplômés d’État en troisième année.

Introduction et Généralités

• Urologie : Spécialité chirurgicale traitant des maladies des voies urinaires (femme) et de l'appareil génito-urinaire (homme).
• Différence avec la Néphrologie :
  • Néphrologie : Étudie les maladies du tissu rénal (reins uniquement). Spécialité médicale.
  • Urologie : S'occupe des maladies de l'arbre urinaire, de l'appareil urinaire en général. Spécialité chirurgicale.
• Indispensable : Maîtriser l'anatomie du système génito-urinaire, l'histologie glomérulaire, la structure du néphron, et la physiologie de l'arbre urinaire.

Fonctions du Rein

Le rein est un organe complexe avec trois fonctions importantes :

1. Élimination des déchets ($urée, créatinine$) et réabsorption des électrolytes.
2. Maintien de l'équilibre acide-base ($dosage des bicarbonates : 27 mmoles$).
3. Assurer le maintien de l'équilibre hydrique (régule la quantité d'eau éliminée pour maintenir le volume sanguin).

Un mauvais fonctionnement rénal peut entraîner des œdèmes et une hypertension artérielle.

Physiologie du Néphron

• Capacité d'épurer le sang des substances toxiques et de réguler l'équilibre hydro-électrolytique.
• Glomérule : Fonction de filtration (sauf éléments figurés).
• Tubule rénal :
  • Fonction de réabsorption ($eau, électrolytes$).
  • Fin du tubule : Fonction d'excrétion ($eau, électrolytes non absorbés, déchets$).

CHAPITRE 1 : La Diurèse

1.1 Généralités sur la Diurèse

• Définition : Fonction vitale d'élimination des déchets ($issus de la combustion cellulaire$).
• Urine : Liquide organique fabriqué en continu par les reins, passant par les uretères, la vessie, puis l'urètre lors de la miction.
• Quantité moyenne d'urine par 24H : environ 1500 ml.
• Aspect de l'urine : Jaune paille, limpide à l'émission, peut se troubler au stockage.
• Composition (par litre) : $950 g$ d'eau, déchets azotés, créatinine, sels minéraux, chlorures, phosphates.
• Anormalement, peut contenir : Protéines, glucides, pigments biliaires, sang, nitrites, bactéries, germes.

1.2 Buts de la Diurèse

• Maintenir constante la quantité d'eau et de sels minéraux.
• Éliminer les déchets : Urée, acide urique, médicaments, autres substances.
• Maintenir l'équilibre acido-basique.

1.3 La Diurèse (Volume)

• Définition : Volume des urines émises en $24 H$.
• Variations physiologiques : Quantité de liquide absorbé ($Volume hydrique = 1500mL/24H$).
• Variations pathologiques :
  • Oligurie : Diminution du volume d'urine (ex: fièvre).
  • Polyurie : Augmentation du volume d'urine.
  • Anurie : Absence de sécrétion d'urines ($très grave$).

1.3.1 Le Recueil de la Diurèse

But : Recueillir les urines de 24H pour évaluer quantité et qualité, puis établir une courbe.

1. Conduite à tenir :
   • Utiliser un bocal propre, sec, gradué avec couvercle, identifié (nom, prénom, date, heure de début), étiquette sur le bocal.
   • Bocal dans le cabinet de toilette, utiliser des gants à usage unique.
2. Technique :
   • Commencer le matin.
   • Prévenir et obtenir la coopération du patient.
   • Demander au patient d'uriner avant de commencer la diurèse (ne pas garder les 1^ères urines).
   • Ne pas uriner dans les toilettes mais dans un urinal/bassin.
   • Uriner avant d'aller à la selle.
   • Avertir famille et équipe soignante.
   • Après recueil : Évaluer la quantité, noter sur la feuille et selon les habitudes du service.

CHAPITRE 2 : Sondage Vésical

I. Généralités

• Définition : Introduction d'une sonde par l'urètre jusqu'à la vessie.
• Vessie : Réservoir d'urine avant l'évacuation (miction).
• Urètre : Canal de sortie de la vessie.
• Indications : Lorsque la vessie ne se vide pas correctement (après traitement de la cause du blocage).
• Alternative : Drainage ou cathétérisme sus-pubien (ponction directe de la vessie au-dessus du pubis).

II. Déroulement du Geste

• Sonde : Tube mince et souple.
• Sensation chez l'homme : Au niveau du sphincter et de la prostate.
• Geste generally peu ou pas douloureux ; anesthésie locale de l'urètre possible.

1. Préparation du malade

• Préparation psychologique : Mettre en confiance, informer le patient pour un déroulement calme et détendu.

2. Matériel à Prévoir

• Nécessaire pour lavage des mains (savon doux/antiseptique, essuie-mains).
• Gants stériles et gants de soin.
• Matériel de protection : bassin de lit (femmes) ou alèze (hommes).
• Compresses stériles.
• Antiseptique approprié (bétadine dermique/gynécologique).
• Matériel pour la sonde (type FOLEY) : Sonde stérile (+ une de calibre inférieur en réserve), set stérile, cupule, seringue 10cc, eau distillée/sérum physiologique, gel de xylo/vaseline, sac collecteur d'urine.

3. Réalisation

1. Lavage simple des mains et préparation du matériel.
2. Installer le malade en décubitus dorsal, jambes fléchies/écartées (respecter pudeur).
3. Imbiber les compresses d'antiseptique.
4. Port des gants de soin et toilette intime :
   • Pubis, du haut vers le bas, de l'intérieur vers l'extérieur (compresse différente à chaque fois).
   • Terminer par le méat.
   • Placer le bassin de lit, puis le retirer.
   • Essuyer avec une serviette propre à usage unique.
5. Lavage des mains.
6. Ouvrir le set, raccorder sonde + poche avec compresse stérile; remplir seringue de 10cc d'eau distillée.
7. Port des gants stériles.
8. Prendre la sonde de la main gauche par l'extrémité externe, la tenir dans la zone stérile avec la main droite, lubrifier l'extrémité.
9. Sonde :
   • Femme : Écarter les lèvres (main gauche), introduire la sonde dans le méat (main droite) en tenant comme un stylo, puis doucement sur 4cm jusqu'à écoulement d'urine.
   • Homme : Exercer traction de la verge vers le plafond (pour courbure antérieure), puis abaisser la verge à l'horizontal. Introduire environ 20cm jusqu'à écoulement d'urine.
10. Gonfler le ballonnet (selon indication), tirer un peu la sonde jusqu'à ce que le ballonnet bute sur le col vésical.
11. Réinstaller le malade et ranger le matériel.

III. Types de Sondages

• Sondage à demeure : Sonde laissée en place (heures à mois).
• Sondage évacuateur : Sonde retirée dès que la vessie est vide.
• Cathétérisme intermittent : Répétition régulière des sondages évacuateurs.
• Sonde à demeure : Maintenue par un ballonnet gonflé, reliée à une poche de recueil.
• Plusieurs types de poches (nuit/jour). Vider régulièrement les poches.

IV. Suites Habituelles et Risques

• Sonnde vésicales : Généralement bien supportées.
• Saignement passager dans les urines possible.
• Irritation de la paroi vésicale : Envie d'uriner, douleurs, ou émission d'urine par l'urètre entre la sonde et le canal (médicaments peuvent soulager).
• Nécessite des soins locaux réguliers au point d'entrée de la sonde.
• Ablation : Indolore (dégonfler le ballonnet au préalable).
• Sonde à demeure : Changer régulièrement la poche et la sonde (périodicité sur décision urologue, $3 jours$ pour les autres sondages).

Complications (possibles mais rares)

• Impossibilité de mise en place de la sonde par l'urètre (nécessite drainage sus-pubien).
• Fausse route et blessure de l'urètre : Difficulté de mise en place, hémorragie par le méat (solution : repositionnement ou drainage sus-pubien).
• Obstruction de la sonde : Saignement dans les urines, torsion du tuyau.
• Perte de la sonde (arrachement accidentel, dégonflement spontané du ballonnet).
• Rétrécissement de l'urètre.
• Infection urinaire ou des organes génitaux masculins : Complication plus fréquente.

Prévention des Complications

• Boire abondamment.
• Soins locaux réguliers.
• Éviter que la sonde soit coudée.

V. Cas particulier : Le Sondage Urinaire Clos

1. Généralités

• Infections urinaires nosocomiales : 1^ère cause d'infections acquises à l'hôpital ($~40\%$ des hospitalisés).
• Facteurs de risque : Âge, sexe féminin, immunodépression, durée de séjour, et surtout le sondage vésical.
• La contamination se fait par voie endoluminale (favorisée par toute manipulation déconnectant sonde/collecteur).
• Pour éviter la colonisation : système de sonde urinaire clos impératif pour sondage à demeure.
• Indication de sondage : Geste réfléchi et organisé, sur prescription médicale.

2. Principes du Sondage Clos

• Sonde et sac : Posés et enlevés ensemble.
• Sonde et sac : Restent solidaires (ne jamais déconnecter pour maintenir système clos et stérile).
• Vidange du sac : Effectuée aseptiquement par un robinet inférieur.
• Prélèvements : Effectués aseptiquement dans le site de prélèvement prévu.

3. Recommandations pour la Prévention des Infections Urinaires

• Limiter les indications et la durée du sondage vésical.
• Garantir une technique de pose aseptique par personnel formé :
  • Toilette génitale antiseptique, désinfection du méat.
  • Lavage antiseptique des mains, port de gants stériles.
  • Respect de la stérilité du matériel.
• Respecter en permanence les principes du système clos.
• Fixer la sonde une fois posée.
• Appliquer les règles d'hygiène générale et locale :
  • Désinfection/lavage simple des mains avant et après chaque geste non invasif.
  • Respect des mesures d'asepsie lors de l'entretien de la ligne urinaire.
  • Toilette génitale au savon liquide doux (biquotidienne et en cas de souillure).
• S'assurer du bon écoulement des urines : Maintenir le système déclive et à distance du sol, maintenir un débit urinaire régulier.

4. Soins Quotidiens et Surveillance

• Désinfection/lavage simple des mains : Avant et après tout soin lié au système.
• Fixer la sonde :
  • Sur la cuisse (femme et homme non alités).
  • Sur l'abdomen (homme alité).
  • But : Éviter toute traction (traumatisme, infection).
• Impératif : Respecter le drainage clos (sonde et sac jamais désadaptés).
  • Pour prélèvements : Utiliser la bague prévue, désinfecter, ponctionner avec aiguille/seringue stérile.
• Réaliser une toilette génitale : 2 fois/jour et après chaque selle, avec savon liquide doux, gant et serviette propres.
• Contrôle de l'écoulement correct : Maintenir le sac en position déclive (distance du sol), s'assurer que le drainage se fait sans obstacle (pas de coudure/pliure).
• En cas de problème :
  • Sonde bouchée : Changer l'ensemble sonde-sac.
  • Sac détérioré : Exceptionnellement, clamper la sonde, désinfecter l'extrémité, adapter le nouveau sac.
• Vidanger le sac : Par le robinet inférieur de vidange. Désinfecter le robinet avant et après chaque manipulation, manipuler au travers de compresses imprégnées.

CHAPITRE 3 : Irrigation/Lavage Vésical et Instillation Endovésicale

1. Irrigation/Lavage Vésical

1.1. Définition

• Lavage mécanique de la vessie par passage continu d'un courant de liquide via une sonde (à 3 voies possible), évacué aussitôt dans un sac de drainage spécifique.
• Pratiqué sur ordre médical.

1.2 Buts

• Éviter et/ou évacuer les caillots sanguins dans la vessie.

1.3 Indications (sur Prescription Médicale)

• Post-opératoire de certaines interventions urologiques :
  • Résection endoscopique de vessie (RTUV).
  • Résection endoscopique de prostate (RTUP).
  • Prostatectomie totale.
• Hémorragies vésicales et prostatiques (tumeurs...).
• Nettoyage mécanique de la vessie : Dépôts lithiasiques, débris épithéliaux.
• Hématurie avec caillots de sang.

NB : Le lavage vésical n'a pas de pouvoir hémostatique, il sert uniquement à éliminer les caillots.

1.4 Contre-indication

• Rupture traumatique de l'urètre.

1.5 Cas particulier du système d'irrigation à trois voies

• Rinçage sur sonde à 3 voies ou cysto-cathéter sus-pubien.
• Si cysto-cathéter : Solution stérile introduite par le cathéter, liquide de sortie évacué par sonde vésicale.

1.1.6 Différents types d'irrigation ou lavage de vessie

1.1.6.1 Irrigation ou Lavage Continu de la Vessie

a. Matériel

• Solution hydro-alcoolique, alèse, gants stériles, haricot, clamp/pince/sparadrap.
• Poche d'irrigation avec solution de lavage stérile ($NaCl 0,9 \% 500cc$ à température ambiante) et tubulure d'irrigation stérile.
• Antiseptique (Chlorhexidine® $2 \%$), compresses stériles $5/5cm$.
• Sac collecteur d'urine vidangeable, bocal gradué, sac à déchets.

b. Technique

NB : Si aide, se faire préparer le matériel avant.

1. Observer l'hygiène des mains.
2. Informer le patient, l'installer confortablement (le plus à plat possible).
3. Protéger le lit, se décontaminer les mains.
4. Enfiler les gants.
5. Clamper la sonde vésicale.
6. Raccorder la tubulure à la poche d'irrigation et la purger.
7. Déconnecter le bouchon de la voie d'irrigation avec compresse imbibée d'antiseptique, insérer la tubulure d'irrigation.
8. Déconnecter le sac collecteur stérile avec compresse imbibée d'antiseptique, adapter le sac collecteur d'urine vidangeable à la voie "sortie" de la sonde.
9. Déclamper la sonde.
10. Régler le débit de l'irrigation (selon hématurie).
11. Vider et éliminer le sac collecteur d'urines.
12. Retirer les gants, se décontaminer les mains.
13. Réinstaller le patient.
14. Se décontaminer les mains.
15. Ranger et/ou éliminer le matériel.

NB : Si système d'irrigation à deux voies, utiliser deux poches et une tubulure en Y.
Le patient revient souvent du bloc avec un système d'irrigation déjà en cours.

c. Soins Infirmiers et Surveillances

• Respecter l'asepsie dans les manipulations.
• Contrôler la couleur et l'aspect du liquide de retour.
• Contrôler la perméabilité du système.
• Régler le débit du rinçage en fonction de la couleur du liquide sortant.
• Mesurer la quantité de liquide sortant à chaque vidange.
• Faire un bilan strict des entrées et sorties.
• Palper la région sus-pubienne (surveillance globe vésical).

d. Complications

• Le lavage vésical représente un acte potentiellement à risque, bien que non détaillé ici.