Une approche collaborative en soins infirmiers

• ★ Appuyer son action sur les assises de l’exercice professionnel.
• ★ Se baser sur un modèle conceptuel dans l’exercice de ses fonctions.
• ★ Utiliser la démarche de soins.

• Connaître les assises de l’exercice de la profession infirmière.
• Connaître la terminologie associée à la conception de la discipline.
• Résumer le cadre professionnel et légal dans lequel s’exerce la démarche de soins infirmiers.
• Définir ce qu’est un modèle conceptuel.
• Connaître les différentes écoles de pensée en soins infirmiers.
• Reconnaître les modèles de soins les plus courants au Québec.
• Définir et utiliser le modèle McGill.
• Expliquer les composantes du plan de soins infirmiers.
• Énumérer et décrire les cinq étapes de la démarche de soins :
  1. La collecte de données.
  2. L’analyse et l’interprétation des données.
  3. La planification des soins.
  4. L’exécution des interventions.
  5. L’évaluation des résultats.

• PSTI : Plan de soins et de traitements infirmiers.
• PSSTI : Plan standardisé de soins et traitements infirmiers.
• ★ Modèle conceptuel : « Une représentation abstraite qui explicite une perspective de la discipline infirmière, c’est-à-dire une conception qui guide la pratique, la formation, la gestion et la recherche infirmières. Il clarifie la contribution ou la raison d’être des infirmières et le but du service qu’elles offrent à la population. »
• ★ Pensée critique : Façon de porter un regard objectif sur une situation, qui influence la façon d’intervenir et de se comporter d’une infirmière.
• ★ Jugement clinique : Processus mental qui exige de l’observation, une capacité de raisonnement et de synthèse pour en arriver à une conclusion logique.
• Histoire de santé : Données recueillies sur le bien-être passé et actuel du client, son développement physique et cognitif, ses antécédents familiaux, ses changements de mode de vie, ses antécédents socioculturels, sa santé spirituelle et ses réactions mentales et émotionnelles concernant la maladie.
• Examen physique : Évaluation des signes vitaux, prise d’autres mesures et examen de toutes les parties du corps par inspection, palpation, percussion et auscultation, en tenant compte de la symétrie.
• Protocole infirmier : Plan écrit qui détaille les procédures de soins particuliers à un client en présence d’une situation ou d’un état clinique précis, comme les soins postopératoires. Synonyme : ordonnance collective.
• Démarche de soins : Démarche systématique de résolution de problèmes.
• Suivi clinique : Ensemble d’interventions déterminées, mises en œuvre et ajustées au besoin par l’infirmière afin de surveiller la condition physique et mentale d’un usager, de lui prodiguer les soins et les traitements requis par son état de santé et d’en évaluer les résultats.

• ★ La pratique infirmière est influencée par plusieurs évolutions :
  • La complexité croissante des situations de santé.
  • Le vieillissement de la population.
  • Les problèmes de santé chroniques, présentés comme des maladies incurables.
  • Le développement des nouvelles technologies.
• L’avancement des connaissances scientifiques et des approches thérapeutiques oblige l’infirmière à s’adapter rapidement et à maintenir ses compétences à jour.
• Les changements fréquents et nombreux du système de santé amènent l’infirmière à renouveler continuellement sa façon de prodiguer les soins et les services.
• La clientèle est de plus en plus informée en matière de santé. Elle exprime davantage ses préoccupations, exige des soins de qualité et souhaite participer activement aux décisions qui la concernent.
• Les soins se réalisent en collaboration et en partenariat avec la personne, sa famille et les personnes significatives pour elle. Le partenariat suppose un engagement actif pendant tout le processus de soins. Il implique aussi un partenariat actif entre les intervenants, notamment lors de rencontres multidisciplinaires.

• Organisation du travail : Structuration des soins, des services et du travail en fonction des ressources humaines disponibles, de leurs compétences et de leurs habiletés, afin de maximiser l’efficacité et d’éviter les dédoublements de services.
• Principe d’organisation : la bonne personne professionnelle, à la bonne place, pour la bonne intervention.
• Une personne vivant avec une maladie chronique, ou une personne amputée, peut se considérer en santé.

• En 2009, l’adoption de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines a entraîné d’autres modifications à la Loi sur les infirmières et les infirmiers.
• Cette loi reconnaît la nécessité de faire confiance au jugement clinique de l’infirmière.
• Ce qui est en jeu ne concerne pas seulement les gestes à poser, mais aussi la conception même de la profession infirmière.

• ★ Les dix-sept activités réservées à l’infirmière et à l’infirmier :
  1. Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique.
  2. Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, incluant le monitoring et les ajustements du plan thérapeutique infirmier.
  3. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance.
  4. Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique.
  5. Effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance.
  6. Effectuer et ajuster les traitements médicaux, selon une ordonnance.
  7. Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments, et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent.
  8. Appliquer des techniques invasives.
  9. Contribuer au suivi de la grossesse, à la pratique des accouchements et au suivi postnatal.
  10. Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes.
  11. Administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance.
  12. Procéder à la vaccination dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique.
  13. Mélanger des substances en vue de compléter la préparation d’un médicament, selon une ordonnance.
  14. Décider de l’utilisation des mesures de contention.
  15. Décider de l’utilisation des mesures d’isolement dans le cadre de l’application de la Loi sur les services de santé et les services sociaux et de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris.
  16. Évaluer les troubles mentaux, à l’exception du retard mental, lorsque l’infirmière détient une formation de niveau universitaire et une expérience clinique en soins infirmiers psychiatriques déterminées dans le cadre d’un règlement pris en application du paragraphe g de l’article 14.
  17. Évaluer un enfant qui n’est pas encore admissible à l’éducation préscolaire et qui présente des indices de retard de développement, dans le but de déterminer des services de réadaptation et d’adaptation répondant à ses besoins.

Référence légale : Loi sur les infirmières et les infirmiers, L.R.Q., c. I-8, art. 36, modifié par L.Q. 2009, c. 28, art. 14.

Un modèle conceptuel constitue la base théorique dont découlent des pratiques professionnelles concrètes. Il représente un paradigme professionnel, c’est-à-dire une conception générale et cohérente de la profession. Il favorise la cohérence et l’harmonisation de la pratique infirmière.

⭐ Le modèle conceptuel et la démarche de soins se complètent et opérationnalisent la pratique infirmière.

• Modèle conceptuel — base théorique : cadre philosophique réunissant des valeurs, des croyances, des attitudes, des habiletés, des compétences et des connaissances.
• Démarche de soins — base systématique : processus scientifique standardisé, applicable à tous les types de situations cliniques tout au long de la situation de soins de santé.
• Pratique infirmière : le modèle conceptuel et la démarche de soins contribuent ensemble à l’orienter.

La démarche de soins comprend cinq étapes distinctes et interreliées :

1. Collecte de données.
2. Analyse et interprétation des données.
3. Planification des soins.
4. Exécution des interventions.
5. Évaluation des résultats.

⭐ Il existe plusieurs modèles conceptuels. Le métaparadigme infirmier est constitué de quatre concepts qui donnent une compréhension générale. Pour l’OIIQ, ces concepts centraux précisent les assises de l’exercice de la profession infirmière.

• La personne : tout indivisible, unique et en devenir, agissant selon ses choix, ses valeurs, ses croyances et ses capacités. Elle est en relation avec les autres — personnes, famille, groupe ou collectivité — et en interaction avec son environnement.
• La santé : processus dynamique et continu dans lequel une personne, une famille, un groupe ou une collectivité aspire à un équilibre favorisant son bien-être et sa qualité de vie. Ce processus implique l’adaptation à de multiples facteurs environnementaux, un apprentissage et un engagement de la personne et de la société.
• L’environnement : ensemble des éléments d’un milieu qui interagissent avec la personne, la famille, le groupe ou la collectivité. Il comprend les dimensions suivantes :
  • Physique : milieu de vie et milieu de soins.
  • Psychosociale : réseau naturel ou organisé qui offre du soutien ou impose des contraintes.
  • Politique et économique : lois et règlements, mouvements populaires, groupes d’entraide et associations de consommateurs.
  • Spirituelle : valeurs et croyances.
  • Culturelle : origine ethnique et mouvement féministe.
  • Organisationnelle : structure de prestation des soins.
• Le soin : processus dynamique visant le maintien, le rétablissement ou l’amélioration de la santé, du bien-être et de la qualité de vie d’une personne, d’une famille, d’un groupe ou d’une collectivité. Il vise aussi la prévention de la maladie, des accidents, des problèmes sociaux et du suicide, ainsi que la réadaptation. Il englobe :
  • l’évaluation et la surveillance de l’état de santé physique et mentale;
  • la détermination et l’ajustement du plan thérapeutique infirmier et du plan de soins et de traitements infirmiers;
  • les activités liées aux soins et aux traitements infirmiers et médicaux;
  • l’information, le conseil professionnel, l’enseignement, l’orientation et le soutien au client.

Ces activités se réalisent dans une relation de partenariat avec le client et dans le respect de ses capacités.

⭐ Un modèle conceptuel comporte trois composantes : les postulats correspondent au COMMENT, les valeurs au POURQUOI et les éléments essentiels au QUOI.

• Postulats — le COMMENT : fondements théoriques et scientifiques du modèle. Ce sont des suppositions vérifiées ou vérifiables qui procurent une base théorique pour appuyer et développer des façons de faire. Ils répondent notamment aux questions :
  • Comment puis-je être infirmière?
  • De quelle façon puis-je intervenir dans une situation donnée?
  • Par quels moyens puis-je concrétiser mon rôle d’infirmière?

• Valeurs — le POURQUOI : croyances de l’auteur, non soumises à la vérification scientifique, qui orientent et influencent la façon d’exercer la profession. Elles répondent notamment aux questions : qu’est-ce qui guide ma pratique professionnelle, pour quelle raison et dans quelle intention?

• Éléments essentiels — le QUOI : éléments découlant des postulats et des valeurs. Ils forment le cœur du modèle en décrivant les activités professionnelles et précisent ce que sont les soins infirmiers pour ceux et celles qui partagent le modèle. Ils répondent notamment aux questions : qu’est-ce que les soins infirmiers et que signifie prodiguer des soins infirmiers?

Les six éléments essentiels sont :

1. Le but idéal et délimité du service infirmier.
2. Le rôle de l’infirmière.
3. La cible de l’activité professionnelle : le client, soit la personne ou la famille.
4. La source du problème ou du défi à l’origine de l’intervention de l’infirmière.
5. Le foyer et le mode d’intervention de l’infirmière.
6. Les conséquences ou les résultats du service infirmier.

Exemples de conceptions de la cible de l’activité professionnelle :

⭐ Allen — modèle McGill, publié pour la première fois en 1963, est associé à l’école de la promotion de la santé. Cette orientation est centrée sur la promotion des forces et des comportements de santé liés à la vie quotidienne. Son but est de promouvoir des processus favorisant :

• l’autodétermination;
• le sentiment de contrôle sur la situation;
• l’apprentissage;
• le développement humain;
• le coping.

Le rôle infirmier consiste à faciliter l’apprentissage, les habiletés de résolution de problèmes et la capacité de la personne ou de la famille à bien vivre au quotidien. L’infirmière accompagne, explore, collabore, suscite la motivation, apprend avec la personne ou la famille et coordonne.

★ L’infirmière, la personne et la famille sont à la fois des apprenants et des experts : chacune acquiert des connaissances et de l’expertise auprès des autres.

★ Le modèle permet à l’infirmière d’intervenir auprès des personnes de tous les âges et dans toutes les situations de la vie, y compris la maladie.

Postulats et valeurs : les cinq postulats exposent les fondements du modèle McGill.

• ★ La santé d’une nation est sa ressource la plus importante.
• Les individus, les familles et la communauté aspirent à une meilleure santé, et les personnes ont le potentiel pour y parvenir.
• ★ La santé est un phénomène familial.
• ★ La santé s’apprend par la participation active et par la découverte personnelle.
• Les soins infirmiers constituent la ressource de santé principale pour les familles et la communauté.

Éléments essentiels : ils précisent le service infirmier selon le modèle McGill. Ils décrivent son but, le rôle de l’infirmière, la cible de son activité, le défi à relever, le foyer et le mode d’intervention, ainsi que les résultats attendus.

• But idéal et délimité du service infirmier : ce que l’infirmière veut atteindre auprès de la population.
  • ★ En McGill, le but est de promouvoir la santé en visant l’amélioration de la santé, du bien-être et de la qualité de vie.
  • Il comprend aussi la prévention de la maladie, le traitement de la maladie et la gestion des symptômes.

• Rôle de l’infirmière : ce qui est attendu de l’infirmière dans sa relation et ses interventions auprès de la personne, de sa famille et de son réseau.
  • En collaboration, l’infirmière accompagne les familles dans les expériences de la vie courante, comme manger, dormir et travailler, ainsi que dans les situations difficiles, notamment les crises, la maladie et la souffrance.
  • Elle travaille en partenariat et suscite l’engagement de la personne et de la famille afin de les aider à apprendre à être en santé.
  • Elle propose des interventions cohérentes, réalistes et motivantes pour la personne et la famille.
  • Ses rôles principaux sont ceux de collaboratrice, facilitatrice, coach, experte, modèle de rôle et soignante.

• Cible de l’activité professionnelle : les personnes visées par les activités et les interventions professionnelles.
  • La cible est élargie à l’individu, à la famille, au réseau social et à la communauté.

• Source du problème ou défi à l’origine de l’intervention : ce à quoi le tandem infirmière–personne/famille doit faire face pour atteindre les buts fixés.
  • ★ Le modèle privilégie le mot défi, plus positif que « problème » : le défi est une invitation à se dépasser et à réussir à faire face aux événements quotidiens.
  • Les défis sont liés aux buts et aux attentes de la personne et de la famille, à leur façon d’apprendre, à leurs forces, à leur potentiel et à leurs expériences vécues.
  • La situation évolue rapidement, change et subit des influences; de nouveaux défis peuvent apparaître.

• Foyer et mode d’intervention de l’infirmière : ce sur quoi se concentrent les interventions et les moyens employés pour les réaliser.
  • ★ Les données cliniques provenant de la personne et de sa famille sont la source primaire des interventions. Les données provenant des médecins et des autres professionnels de la santé sont une source secondaire.
  • Les propositions d’intervention s’appuient sur la perspective de la personne et de sa famille, leurs besoins exprimés, leurs préférences et leurs choix.
  • En collaboration active, l’infirmière et la personne/famille cherchent ensemble des façons de faire face aux événements de la vie et élaborent le plan de soins requis.

• Conséquences ou résultats du service infirmier : ce qui découle de la planification et peut être observé.
  • L’infirmière et la personne/famille relèvent ensemble les résultats concrets obtenus en lien avec le plan de soins.
  • La réflexion et la rétroaction permettent à la personne et à la famille de juger si les résultats sont satisfaisants pour elles et si un nouveau plan de soins est requis.

Santé

• ★ Composante centrale du modèle McGill et cible de la pratique infirmière.
• Processus continu d’apprentissage, de coping et de développement.
• Façon de vivre, d’exister et de croire, apprise tout au long de la vie dans la famille et l’environnement.
• Élément constant de la vie quotidienne.
• Distincte de la maladie, mais en contact avec elle.
• Dynamique et en mouvement constant; elle change avec le temps et le contexte.
• Multidimensionnelle et systémique.

Personne

• Indissociable de la famille, son contexte initial d’apprentissage; la personne et la famille s’influencent mutuellement.
• Capable d’apprendre à faire face (coping) aux événements de la vie et de se développer.
• Dotée d’un potentiel et de forces.
• Responsable de ses décisions en matière de santé : elle possède une autonomie décisionnelle.

Soin

• ★ Son but est la promotion de la santé, en favorisant l’engagement de la personne et de la famille dans le processus d’apprentissage et de santé.
• Fondé sur une relation de collaboration et de partenariat avec la personne et la famille, dans toutes leurs interactions avec l’infirmière.
• A pour prérequis l’acceptation de la vision de la situation de la personne et de la famille.
• Met l’accent sur leurs forces et leur potentiel comme leviers d’apprentissage.

Environnement

• Comprend les contextes biophysique, psychosocial, physique et temporel dans lesquels les personnes vivent leurs expériences.
• Ces contextes comprennent notamment l’école, le travail, les réseaux sociaux, les lieux de soins, la santé communautaire et les soins de longue durée.
• Les contextes familial et environnemental sont interdépendants et interagissent.
• L’approche met l’accent sur les forces de l’environnement et les éléments qui facilitent l’apprentissage.

★ En matière de santé, le coping et le développement sont deux processus interreliés et indissociables.

Coping : ensemble des efforts et des moyens choisis et mis en place par la personne ou la famille pour faire face à un événement de la vie ou résoudre un problème. Le coping permet de diminuer les tensions ou de maîtriser une situation.

La représentation de la relation entre santé et maladie présente les pôles « maladie − », « santé + », « santé − » et « maladie + », ainsi que les qualificatifs « optimal », « satisfaisant », « insatisfaisant » et « très insatisfaisant ».

Le modèle conceptuel établit la base théorique et la vision commune de ce que pourrait ou devrait être la pratique infirmière.

★ Le modèle conceptuel oriente la démarche de soins, qui opérationnalise le modèle et conduit à la réalisation des soins.
Le modèle conceptuel clarifie le but de la discipline et le rôle unique de l’infirmière; il guide ses pensées, ses décisions et ses modes d’intervention. La démarche de soins enclenche un processus d’interaction organisé et continu tout au long des épisodes de soins.

La démarche de soins s’appuie sur une approche scientifique et se déroule en cinq étapes distinctes et interreliées :

1. Collecte de données : rechercher des données pour mieux comprendre et appuyer l’analyse de la situation de santé.
2. Analyse et interprétation : regrouper les données et établir des liens entre elles; expliquer, identifier et décrire ce qui fait problème ou crée un besoin dans la situation vécue par la personne/famille.
3. Planification des soins : établir les priorités, déterminer les objectifs et planifier les interventions de surveillance clinique, les soins, les traitements médicaux prescrits et les autres interventions à réaliser.
4. Exécution des interventions : réaliser les interventions prévues dans le plan de soins et de traitements infirmiers (PSTI), ainsi que les directives infirmières incluses dans le plan thérapeutique infirmier (PTI).
5. Évaluation des résultats : faire le bilan des résultats obtenus en regard des objectifs et des interventions convenues; décider s’il faut poursuivre, ajuster ou compléter le PSTI, référer le client ou cesser le PSTI.

Le processus s’enclenche dès le premier contact et se poursuit de façon organisée et continue tout au long des épisodes de soins. La démarche standardise la communication entre les membres de l’équipe et facilite la documentation des soins.

⚠️ Piège : le modèle conceptuel est la base théorique qui guide la pratique; la démarche de soins est le processus systématique qui l’opérationnalise. Ils sont liés, mais ne sont pas interchangeables.

Une hypothèse n’est pas nécessairement une vérité. Elle tient compte de l’évolution de la situation et aide à rechercher différentes explications possibles.

★ Penser par systèmes : considérer la personne/famille dans sa situation et son contexte, et non isoler une donnée ou un symptôme.

Pour élaborer une hypothèse, tenir compte :

• de la culture, des valeurs et des croyances de la personne/famille;
• de ses forces et de sa motivation;
• de la possibilité d’engagement de la personne/famille;
• de l’ensemble des informations recueillies au cours des interactions avec elle.

Les hypothèses peuvent être formulées sous forme de questions hypothétiques. Après avoir envisagé différentes explications, l’infirmière et la personne/famille retiennent les hypothèses les plus plausibles et utiles pour répondre au besoin ou résoudre le problème.

Pour reconnaître une hypothèse infirmière :

1. Examiner les données subjectives et objectives.
2. Identifier le problème ou le besoin.
3. Choisir l’hypothèse qui correspond à la situation.
4. Préciser une cause ou un facteur si la formulation l’exige.

Besoin à combler : sentiment de manque ou d’écart entre ce que la personne vit et ce qu’elle désire; cet écart peut susciter une motivation à agir pour atteindre la situation souhaitée.

Problème : difficulté sur laquelle la personne/famille peut agir; c’est la partie transformable d’une situation.

Défi : épreuve que chacun peut surmonter.

Préoccupation : inquiétude qui occupe l’esprit et retient l’attention.

Les questions qui guident l’analyse sont : qu’est-ce qui est nécessaire à la personne/famille pour atteindre la situation souhaitée? Qu’est-ce qui pose problème ou l’empêche de l’atteindre? Quelles explications plausibles entretiennent ce besoin ou ce problème?

Exemple : pour un besoin d’apprendre à maîtriser un diabète instable, les hypothèses peuvent examiner si une vision réduite empêche de bien doser l’insuline, si l’alimentation est équilibrée et régulière, ou si la personne trouve important de préparer à manger pour elle seule.

Exemples de formulations à explorer :

• Alimentation déficiente
• Angoisse devant la mort
• Anxiété
• Chagrin chronique
• Risque de chute
• Risque de déséquilibre du volume liquidien
• Prise en charge efficace du programme thérapeutique

⚠️ Piège : l’outil d’analyse présente quatre emplacements pour des hypothèses, mais l’étape de sélection consiste à retenir les deux ou trois hypothèses les plus plausibles et utiles.

★ La démarche de soins améliore la rigueur de la pensée, le raisonnement, la pensée critique et le jugement clinique. Elle assure une cohérence logique entre les données recueillies, les interventions proposées et les résultats obtenus.

• Systématique : approche méthodique de résolution de problèmes qui ne laisse rien au hasard; elle permet de planifier et de prodiguer des soins infirmiers.
• Dynamique : elle évolue avec la personne et nécessite des ajustements continus selon les données présentes.
• Interactive : elle suppose une collaboration continuelle entre l’infirmière et la personne soignée.
• Flexible : elle s’adapte à tous les contextes, notamment les soins préventifs, les soins aigus et les soins de longue durée.

★ La démarche de soins est à la fois un cadre structurel et une méthode scientifique. Ses cinq étapes s’appliquent de façon circulaire et s’enrichissent au fur et à mesure que la situation évolue.

Utilités de la démarche de soins :

• Se donner une structure standardisée et un langage commun pour organiser la communication entre les membres de l’équipe interprofessionnelle.
• Assurer une rigueur professionnelle et une cohérence entre les données, les interventions et les résultats.
• Observer, réfléchir et raisonner afin d’améliorer la pensée critique et le jugement clinique.
• Documenter de façon structurée les soins offerts.

★ Collecte de données : recherche de données pour mieux comprendre et appuyer l’analyse de la situation de santé.

La collecte peut s’effectuer dès l’admission ou le premier contact avec la personne/famille (P/F), puis se poursuivre pendant l’évolution de la situation.

• Analyse : étude des données recueillies en effectuant des regroupements et des liens entre les données.
• Interprétation : explication, identification et description de ce qui fait problème ou crée un besoin dans la situation de santé telle que vécue par la P/F.

L’analyse et l’interprétation permettent de formuler des constats de l’évaluation et de comprendre la situation dans son contexte.

La planification des soins consiste à :

• Établir les priorités.
• Déterminer les objectifs.
• Planifier les interventions de surveillance clinique, les soins, les traitements médicaux prescrits et les autres interventions à réaliser.

L’exécution consiste à réaliser les interventions prévues dans le plan de soins et de traitements infirmiers (PSTI), ainsi que les directives infirmières incluses dans le plan thérapeutique infirmier (PTI).

L’évaluation comprend :

• Le bilan des résultats obtenus par rapport aux objectifs et aux interventions convenues.
• Les décisions concernant l’ensemble du PSTI et du PTI : poursuivre le plan, l’ajuster, y ajouter des éléments, référer le client ou y mettre fin.

★ Les cinq étapes de la démarche sont :

1. Collecte de données : rechercher les données qui permettent de mieux comprendre la situation de santé.
2. Analyse et interprétation des données : regrouper les données, établir des liens et dégager des constats.
3. Planification des soins : établir les priorités, déterminer les objectifs et planifier les interventions.
4. Exécution des interventions : réaliser les interventions prévues dans le PSTI et les directives infirmières incluses dans le PTI.
5. Évaluation des résultats : comparer les résultats obtenus aux objectifs et aux interventions convenues, puis décider de la suite du plan.

La démarche de soins est applicable en tout temps et dans tous les contextes de soins infirmiers. Elle commence dès le premier contact établi avec la P/F et se poursuit jusqu’à la fin des services infirmiers offerts.

Elle vise les actions autonomes de l’infirmière, c’est-à-dire les actions qu’elle peut légalement planifier à partir de sa propre identification du problème de soins et de ses connaissances, sans ordonnance médicale.

Elle contribue aussi à l’humanisation des soins : l’infirmière demeure à l’écoute de la personne soignée pour l’aider à satisfaire ses besoins. L’autonomie infirmière favorise une collaboration étroite avec les professionnels de la santé, dont les compétences particulières sont reconnues réciproquement.

La démarche organise les interactions entre l’infirmière et le client. Chacun recueille des données, les analyse et les interprète, planifie, intervient et évalue. Le processus est continu : les résultats de l’évaluation peuvent nécessiter une nouvelle collecte de données ou une modification du plan.

La collecte de données est nécessaire pour :

• Réaliser l’évaluation initiale lors d’une admission ou d’un premier contact avec la P/F.
• Tracer un portrait global et général qui servira de référence et de point de départ pour comparer les données ultérieures.
• Mieux comprendre une nouvelle situation qui se présente en cours d’évolution.
• Déterminer un profil de base et déceler les problèmes, s’il y en a.
• Déterminer si les problèmes déjà repérés sont réglés, partiellement réglés, aggravés ou modifiés.

Les données recueillies permettent à l’infirmière et à la P/F de comprendre la situation actuelle, de préciser la situation souhaitée et de prendre conscience des forces et des ressources disponibles.

L’exploration de la situation de santé documente ce qui se passe et ce que la P/F comprend de sa situation, de son diagnostic, de ses médicaments, de son suivi médical et de ses habitudes de vie antérieures à la consultation.

Éléments à documenter :

• La situation de vie qui nécessite un accompagnement infirmier.
• Les diagnostics médicaux actuels et les diagnostics associés.
• Les traumatismes.
• Les interventions chirurgicales.
• Les symptômes rapportés par la P/F.
• La médication habituelle de la P/F.
• Les habitudes de vie, notamment la nutrition, le sommeil, les soins personnels, les loisirs et la consommation.
• Les événements significatifs, par exemple un deuil, une naissance ou de la violence.
• Le suivi médical, infirmier ou autre qui était en cours avant l’évaluation.
• Tout autre renseignement qui facilite la compréhension de la situation.

La collecte porte aussi sur les impacts concrets de la situation, les moyens que la P/F utilise pour y faire face et les contextes familiaux et environnementaux dans lesquels les apprentissages se réalisent. L’exploration détaillée de ces dimensions figure sous « L'exploration de la situation de santé ».

Dans le modèle McGill :

• Les cinq étapes sont réparties en deux phases qui s’entrecroisent constamment : évaluation et implantation.
• La P/F participe activement à toutes les étapes de la démarche.
• Les interventions de l’infirmière s’ajustent au niveau de compréhension de la situation par la P/F.

L’évaluation de la douleur repose sur une donnée subjective : la personne décrit sa propre perception de la douleur.

Les instruments de collecte comprennent :

• Le plan de soins : PTI, PSTI et PSSTI.
• L’histoire de santé.
• Le génogramme.
• L’écocarte.

Les sources d’information sont :

• Le dossier médical.
• Le client.
• La famille ou une personne significative.
• Les autres professionnels, par exemple le physiothérapeute, l’ergothérapeute ou le nutritionniste.

★ Le PTI présente les besoins prioritaires et les directives infirmières; le PSTI détaille les interventions planifiées pour répondre aux besoins.

Le modèle McGill repose sur une approche globale de la personne et une collaboration avec elle. Il met l’accent sur les forces de la pratique, de l’enseignement et de la recherche, favorise le travail interdisciplinaire et peut être utilisé en tout temps et dans tous les contextes de soins.

• L’accent est mis sur la maladie, les symptômes et les problèmes.
• Le professionnel prend en charge la personne.
• Les objectifs sont déterminés par le professionnel.
• La personne occupe une position passive.
• La responsabilité repose surtout sur les professionnels.

• L’accent est mis sur la santé et la qualité de vie.
• Le professionnel accompagne et motive la personne.
• Les objectifs sont déterminés en collaboration.
• La personne est actrice de sa santé.
• La responsabilité est partagée entre la personne et les professionnels.
• L’approche est globale et adaptée à chaque situation.

L’évaluation des interventions porte sur leurs effets et leur pertinence au regard des objectifs convenus. La P/F et l’infirmière examinent ensemble les résultats, les apprentissages et les moyens utilisés pour faire face à la situation.

• Vérifier si les objectifs sont atteints en mesurant les effets des interventions.
• Rechercher ce qui pourrait être amélioré.
• Corriger le cours de l’action et réviser les stratégies.
• Assurer des soins de qualité.
• Réviser le processus de collaboration avec la P/F.
• Dresser le bilan des apprentissages.

Le plan de soins est un des outils de travail importants de l’infirmière. Il sert à planifier les soins dont le client aura besoin durant la journée. Chaque département possède son propre plan de soins, élaboré selon la spécialité de l’unité.

Selon le milieu, l’infirmière peut garder les plans de soins dans un cartable pendant son quart de travail et les remettre à la fin du quart pour assurer la continuité des soins. Dans d’autres milieux, ils demeurent au poste infirmier dans un classeur; l’infirmière prend en note les éléments importants pour son travail, ce qui les rend plus accessibles aux divers intervenants.

Les formulaires illustrés peuvent notamment consigner les catégories suivantes :

• Diagnostic, conditions associées et allergies ou intolérances.
• Prévention des infections, dépistage, isolement et précautions.
• Gestion des risques, dont le risque de chute et les contentions.
• Particularités cliniques et fréquence des signes vitaux, de la surveillance neurologique, de la pesée et des dosages.
• Respiration : oxygène, saturation visée, spirométrie, Optiflow, CPAP, BiPAP et trachéostomie.
• Alimentation : diète, apport en liquides, niveau d’autonomie, aide à l’alimentation et surveillance.
• Élimination : sonde vésicale, bladder scan et niveau d’autonomie.
• Mobilisation : autonomie, positions alternées, aide au lever, marche, fauteuil roulant, lève-personne, aide technique et bas élastiques, orthèses ou prothèses.
• Hygiène : aide requise, soins au lit, au lavabo ou bain, hygiène buccale, prothèses et supervision.
• Personnes significatives à contacter en cas d’urgence.
• Perfusions et accès vasculaires, changements d’accès et de tubulures.
• Gavage, drains, accès sous-cutanés et irrigation.
• Examens et traitements particuliers, suivi après examen et enseignement.
• Informations générales liées à l’admission, provenance, communication et précautions.
• Réanimation, curatelle, sacrement des malades, activités et exercices, alimentation et routine.
• Investigations, traitements intraveineux et respiratoires, traitements généraux, anticoagulant, télémétrie et dispositifs à enlever.

La collecte de données explore la situation actuelle, les impacts, le processus de coping et les contextes familiaux et environnementaux. Elle précise également la situation souhaitée par la P/F.

★ L’objectif est d’obtenir une compréhension commune de la situation actuelle, des changements vécus, des moyens déjà utilisés et des priorités de la P/F.

• Se présenter comme infirmière et clarifier son rôle ainsi que la façon d’évaluer conjointement la situation.
• Chercher à comprendre la perception de la P/F sur sa situation de santé.
• Engager la P/F dans une exploration globale qui dépasse le problème ou l’événement à l’origine de la consultation.
• Dégager une vue d’ensemble de la situation, incluant les forces et les ressources de la P/F.
• Accompagner la P/F là où elle en est dans l’expérience vécue.

Les questions d’exploration peuvent porter sur les éléments suivants :

• Ce qui amène la personne à consulter.
• Ce qu’elle comprend de sa maladie, de son diagnostic et du traitement médical.
• La manière dont elle perçoit sa situation de santé et ce que cette situation représente pour elle et sa famille.
• Les recherches effectuées et les informations entendues ou vues.
• Les expériences antérieures ou événements significatifs qu’elle souhaite signaler.
• Les éléments importants à communiquer à l’équipe pour qu’elle puisse mieux l’accompagner.
• Les habitudes de vie à connaître pour ajuster les soins : alimentation, consommation d’alcool, sommeil, élimination urinaire et intestinale, déplacements et hygiène.
• La médication actuelle et les habitudes de gestion des médicaments.

L’exploration des impacts détermine ce qui change concrètement dans la vie quotidienne et les défis que la situation de santé apporte à la personne et à sa famille. Elle permet de repérer les changements auxquels la P/F devra faire face pour retrouver un équilibre et sa qualité de vie.

Le rôle de l’infirmière est de :

• Explorer avec la P/F ce qui a changé concrètement dans sa vie quotidienne.
• Expliquer qu’elle apprend à partir de la P/F et avec elle.
• Explorer conjointement les changements à venir et les moyens de retrouver équilibre et santé.
• Vérifier si le moment est bien choisi pour aborder cette dimension; offrir de reprendre l’exploration plus tard au besoin.
• S’informer de ce qui serait le plus aidant pour la P/F à ce moment précis.

Éléments à documenter :

• Niveau physique :
  • Fonctions cardiorespiratoire, digestive et motrice.
  • Fonctions intellectuelle, cognitive, sensorielle et immunitaire.
  • Fonction de reproduction.
  • Éliminations urinaire et intestinale.
  • Condition de la peau.
• Habitudes de vie perturbées :
  • Alimentation.
  • Sommeil.
  • Consommation.
  • Loisirs.
• Médication modifiée :
  • Diminution.
  • Augmentation.
  • Retrait.
  • Ajout.
• Niveau psychoaffectif, familial et social :
  • Santé mentale.
  • État affectif.
  • Communication et relations interpersonnelles.
  • Dynamique familiale et capacité d’assumer son rôle familial et social.
  • Capacité d’assumer les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD).
  • Situation financière.

Les questions peuvent explorer :

• Les défis à relever depuis l’événement ou le problème de santé.
• Les changements physiques, psychologiques, interpersonnels, familiaux, professionnels et financiers.
• Ce qui va mieux ou moins bien dans la situation actuelle.
• Les personnes les plus affectées par la situation.
• Les changements remarqués et le moment où ils ont commencé.
• Les activités quotidiennes ou façons de faire qui ont dû être modifiées.
• Les habitudes de vie modifiées, notamment le sommeil, l’alimentation et l’élimination.
• Les nouveaux traitements ou médicaments, les traitements interrompus et les doses modifiées.

Le coping correspond aux stratégies, attitudes et moyens mis en place par la P/F pour faire face aux impacts de la situation de santé. L’exploration porte sur les résultats obtenus, la satisfaction de la P/F, ses forces et ressources, ses croyances, sa motivation, sa disposition à apprendre et à s’engager, et les défis rencontrés.

Le rôle de l’infirmière est de :

• Comprendre comment la P/F fait face à la situation en misant sur ses forces et ses ressources.
• Identifier avec la P/F les moyens et stratégies déjà essayés et les résultats obtenus.
• Poursuivre les échanges pour reconnaître les forces et les ressources disponibles.
• Explorer les croyances facilitantes et contraignantes, la motivation et l’engagement possibles.
• Déterminer avec la P/F des solutions réalistes et lister les défis à relever.

Éléments à explorer :

• Coping : stratégies, attitudes et moyens utilisés pour faire face aux impacts; résultats obtenus et satisfaction de la P/F.
• Forces, potentiel et ressources : ressources sur lesquelles la P/F peut compter pour relever les défis quotidiens; leviers qui peuvent l’aider à aller de l’avant et à effectuer un changement.
• Croyances : explications ou justifications d’un phénomène ou d’un comportement; elles influencent la perception de la situation. Elles peuvent faciliter l’expression des besoins et la résolution des défis, ou contraindre la personne à exprimer un besoin, demander de l’aide ou montrer sa vulnérabilité.
• Motivation : raisons pour lesquelles la P/F veut gagner ou reprendre le contrôle de sa situation.
• Disposition à apprendre et à s’engager (readiness) : participation envisagée à l’élaboration du PSTI selon les trois aspects SVP : la P/F sait-elle qu’elle peut participer? Veut-elle participer? Peut-elle participer?
• Défis : obstacles à franchir et freins à l’utilisation des moyens de coping ou à l’engagement actif dans le changement.

Questions d’exploration possibles :

• Qu’a fait la P/F jusqu’à présent pour relever les défis, par exemple relaxation, médecine douce, échanges avec la famille et les amis, consultations de spécialistes, traitements ou embauche d’aidants?
• Quels moyens donnent de bons ou de moins bons résultats? Lesquels souhaite-t-elle conserver ou abandonner?
• Quelles autres approches pourraient l’aider?
• De quoi la personne ou la famille est-elle particulièrement fière dans sa façon de faire face?
• Quelles sont les forces de la personne et de sa famille?
• Sur qui peut-elle compter, et pour quelle aide?
• Qu’est-ce qui, selon elle, a causé la situation? Quelle est la meilleure façon de vivre avec elle? Que pense-t-elle qu’il va arriver?
• Comment les professionnels peuvent-ils l’aider? Quel rôle les infirmières devraient-elles jouer?
• Quelles expériences passées peuvent l’aider dans son expérience actuelle?
• Quelles sont les croyances des proches, et en quoi sont-elles semblables ou différentes?
• Pourquoi est-il important de relever le défi maintenant et de réussir?
• Que signifie pour la P/F collaborer à son plan de soins?
• Jusqu’où est-elle prête à participer aux soins et aux traitements?
• Un proche voudrait-il et pourrait-il s’engager dans le plan?
• Est-ce le bon moment pour agir et effectuer des changements?
• Quels problèmes financiers, familiaux, sociaux, culturels, langagiers, religieux ou sexuels font obstacle?
• Une autre pathologie ou situation de santé influence-t-elle la façon de faire face?
• Qu’est-ce qui risque de compromettre la réussite?
• Que devraient savoir l’infirmière et l’équipe pour mieux comprendre la P/F et ajuster les soins?
• Y a-t-il un sujet ou un défi qui n’a pas encore été abordé?

L’exploration des contextes familiaux et environnementaux permet de comprendre où et dans quelles conditions les apprentissages se réalisent. Ces renseignements aident à préparer un PSTI réaliste, en fonction des forces et des ressources de la P/F.

Contexte familial à documenter :

• Famille immédiate :
  • Vie seule ou en couple.
  • Durée et nature de l’union : mariage ou union de fait.
  • Première union ou non.
  • Type de famille, notamment famille recomposée.
  • Nombre d’enfants et leur âge.
  • Fausse couche ou avortement.
  • Adoption.
• Famille élargie :
  • Origine de la parenté.
  • Descendants de la première et de la deuxième génération.
  • Exploration sur deux ou trois générations, selon l’âge de la P/F et les besoins de la situation.
• Informations complémentaires selon les besoins :
  • Âge.
  • État de santé.
  • Profession.
  • Origine ethnique.
  • Personnes sur qui compter pour les finances ou le transport.
  • Personnes à contacter en cas d’urgence, avec leurs numéros de téléphone.
• Personnes liées à la P/F :
  • Enfants du couple vivant à l’extérieur de la cellule familiale et type de relation avec la P/F.
  • Origines respectives des familles et liens entretenus avec la P/F.
  • Aide que les proches peuvent apporter.
  • Amis personnels, compagnons de loisirs et collègues de travail sur qui compter.
• Établissements de santé auxquels la P/F a recours :
  • Professionnels concernés et type de suivi.
  • CSSS et ses composantes : hôpital, CLSC, soins de longue durée, centre de jour, cliniques externes et soins psychiatriques.
  • Hôpital spécialisé.
  • Centre de réadaptation.
  • Réseau privé.
• Organismes auxquels la P/F a recours :
  • Organismes communautaires, comme la popote roulante ou le transport adapté.
  • Organismes privés, comme l’entretien ménager, le gardiennage ou le soutien à l’habillement.
• Autres données environnementales :
  • Transport : accessibilité et facilité pour la famille, les amis ou le transport en commun.
  • Système scolaire : forces et difficultés d’un membre de la famille.
  • Loisirs : accessibilité et réseau d’amis.
  • Travail : environnement et collègues.
  • Situation financière : emploi régulier, assurances, absence d’emploi ou revenus limités.

Les questions d’exploration peuvent porter sur les personnes qui composent la famille et vivent dans la même maison, celles qui sont les plus importantes actuellement, les personnes informées de la situation et celles à qui parler en priorité. Elles peuvent aussi porter sur les proches extérieurs au milieu de vie, les professionnels qui interviennent, les organismes aidants, les éléments de l’environnement qui facilitent la situation et ceux qui sont stressants ou nuisent à la récupération.

La situation souhaitée précise ce qui est le plus important pour la P/F, actuellement et dans un avenir rapproché. L’infirmière tente de clarifier les buts et les priorités et explique que le travail se fera en collaboration. La précision de la situation souhaitée permet une analyse et une planification centrées sur les besoins exprimés.

Questions à poser à la P/F :

• Quelles sont ses priorités maintenant et dans un avenir rapproché?
• Comment l’infirmière peut-elle l’aider le plus actuellement?
• Quel type d’aide complémentaire serait le plus utile?
• Quels sont ses espoirs et ses rêves, individuellement et comme famille?
• Quelles sont les priorités des membres de la famille ou des proches? Sont-elles les mêmes?

L’infirmière examine aussi la situation souhaitée du point de vue professionnel :

• Quels services professionnels peut-elle offrir pour permettre à la P/F d’atteindre ses buts et ses priorités?
• Quels facteurs de risque a-t-elle relevés, et comment les gérer ou les atténuer?
• L’équipe de soins travaille-t-elle dans la même direction que la P/F?
• Quelles croyances professionnelles risquent d’influencer sa façon d’accompagner la P/F dans ses choix?

Le génogramme résume et illustre des renseignements sur la structure interne de la famille immédiate et sa structure externe, qui comprend la famille élargie et la parenté. Il peut aussi présenter des renseignements sur la santé, la profession, la religion ou l’origine ethnique.

• Il prend la forme d’un arbre généalogique qui s’étend sur deux ou trois générations.
• Les membres de la famille sont inscrits sur des lignes horizontales; chaque ligne représente une génération.
• Les membres vivant ensemble peuvent être placés dans un grand cercle.

• Inscrire les noms ou les initiales et les âges des personnes dans les formes.
• Ajouter, si nécessaire, les maladies et l’emploi de chaque personne sous la forme qui la représente.
• En cas de décès, inscrire la date du décès dans la forme.
• Pour une personne décédée, inscrire la raison du décès sous la personne plutôt que son travail.
• Lorsque plusieurs personnes sont sur la même ligne, les placer du plus âgé au plus jeune.
• Dans un couple, placer l’homme à gauche et la femme à droite.

L’écocarte est une représentation graphique des éléments qui influencent positivement la personne ou qui créent des tensions entre la famille, la personne et l’environnement. Elle représente aussi les liens entre les membres d’une famille.

Elle peut représenter :

• Le travail de la personne et ses collègues.
• La famille élargie et les amis.
• Les valeurs, les croyances et la spiritualité.
• Le génogramme de la famille et les membres vivant sous un même toit.
• L’habitation.
• Les établissements de santé et les professionnels concernés.
• Le transport et la situation financière.
• Les enfants vivant maintenant à l’extérieur.
• Les loisirs, le bénévolat et le système scolaire.

1. Tracer le cercle central autour du génogramme de la famille étudiée, qui vit sous un même toit.
2. Tracer ensuite des cercles autour du cercle central pour représenter les éléments jouant un rôle essentiel dans le contexte actuel.
3. Utiliser ces cercles pour représenter des personnes, des établissements, des organismes ou d’autres données. Leur taille importe peu.

La légende peut représenter :

• Liens très faibles.
• Liens faibles.
• Liens moyennement forts.
• Liens très forts.
• Sens dans lequel circule l’influence.
• Liens précaires.
• Liens conflictuels.
• Tension.

La réflexion menée entre la P/F et l’infirmière permet de déterminer les besoins à combler et les problèmes à résoudre. L’analyse et l’interprétation conduisent à poser des constats de l’évaluation, aussi appelés constats infirmiers, concernant les problèmes de santé et les besoins du client.

Les problèmes peuvent être actuels ou potentiels. Pour comprendre la situation, l’infirmière rassemble les données, les regroupe, établit des liens et les interprète avec la P/F. Les explications possibles qui entretiennent un besoin ou un problème sont formulées comme des hypothèses de travail.

La méthode d’analyse comprend les étapes suivantes :

1. Rassembler les données pertinentes. Avant la rencontre d’exploration, l’infirmière prend connaissance du dossier pour ajuster l’exploration et éviter de recommencer des évaluations déjà réalisées. Elle vérifie avec la P/F que les éléments importants sont disponibles pour l’analyse.
2. Classer et regrouper les données. Tenir compte de la perception de la P/F, de la situation actuelle et de la situation souhaitée; utiliser au besoin le génogramme et l’écocarte. Établir des liens, leur donner un sens et les expliquer dans le contexte de la situation. La P/F participe activement à cette étape, car elle est la mieux placée pour donner un sens à sa propre expérience.
3. Définir le besoin ou le problème. Déterminer ce qui est nécessaire pour atteindre la situation souhaitée et ce qui empêche la P/F de l’atteindre. Utiliser au besoin l’outil facilitateur d’analyse pour inscrire le besoin ou le problème au centre.
4. Rechercher ce qui entretient le besoin ou le problème. Pour chaque situation étudiée, envisager spontanément plusieurs explications possibles. Formuler des hypothèses avec la P/F, puis retenir les deux ou trois hypothèses les plus plausibles et utiles.
5. Déterminer le niveau de compréhension de la P/F.
6. Rédiger le constat d’évaluation pour chaque situation explorée. Valider avec la P/F que le constat reflète bien sa situation; inscrire le constat dans le PSTI et évaluer s’il doit aussi être transcrit dans le PTI.

Hypothèse de travail : explication plausible et crédible de ce qui entretient un besoin ou un problème, sans être nécessairement une vérité.

Les hypothèses permettent d’approfondir la réflexion avec la P/F, d’examiner différentes explications possibles, d’orienter les stratégies à venir et de tenir compte de l’évolution de la situation. Elles peuvent être formulées sous forme de questions hypothétiques. Leur formulation tient compte de la culture, des valeurs, des croyances, des forces, de la motivation, de la possibilité d’engagement et de l’ensemble des informations obtenues lors des interactions avec la P/F.

Exemple : pour le besoin d’apprendre à maîtriser un diabète instable :

• Hypothèse 1 : la vision réduite empêche-t-elle de bien doser l’insuline?
• Hypothèse 2 : l’alimentation est-elle équilibrée et régulière?
• Hypothèse 3 : la personne trouve-t-elle important de se faire à manger pour elle seule?

• Besoin à combler : sentiment de manque ou d’écart entre ce que la personne vit et ce qu’elle désire. Ce sentiment crée une force interne qui influence sa motivation à agir pour atteindre la situation souhaitée.
• Problème : difficulté sur laquelle une P/F peut agir; c’est la partie transformable d’une situation.
• Défi : épreuve que chacun peut surmonter.
• Préoccupation : inquiétude qui occupe l’esprit et retient l’attention.

Les besoins peuvent être approfondis en observant, en écoutant, en explorant et en discutant avec la P/F. Il ne s’agit pas de remplir un questionnaire, mais d’approfondir, de regrouper les données et d’établir des liens.

Questions simples pour déterminer les besoins :

• Qu’est-ce qui serait le plus aidant pour atteindre la situation souhaitée?
• Qu’est-ce qu’il vous faut savoir, comprendre, apprendre ou maîtriser pour atteindre cette situation?
• Comment puis-je vous aider concrètement à atteindre la situation souhaitée?

Exemples de formulation d’un besoin :

• Besoin d’enseignement pour le couple, avant le congé, afin de maîtriser les soins de colostomie.
• Besoin d’aide totale pour assurer tous ses déplacements, à l’intérieur comme à l’extérieur.
• Besoin de mieux comprendre l’impact du nouveau diagnostic de diabète sur la vie quotidienne de Jules, 3 ans, et de toute sa famille.
• Besoin de soutien et de réassurance pour l’allaitement de son nouveau-né, premier enfant.

Niveau 1 : la P/F a besoin de comprendre. Poursuivre l’évaluation de la situation et planifier des activités pour mieux la comprendre.

Niveau 2 : la P/F est prête à l’action. Poursuivre le développement et l’implantation du plan de soins et de traitements infirmiers.

La planification des soins appartient à la phase d’implantation : décider, agir, s’ajuster et mesurer, en expérimentant ensemble avec la P/F.

Elle consiste à :

• Établir des priorités de soins.
• Établir un objectif pour chaque constat ou pour les constats retenus.
• Planifier des interventions pour atteindre les objectifs.
• Prévoir l’évaluation des objectifs.

La planification du PSTI se fait avec la P/F. Elle permet de préciser les objectifs et les interventions et de s’entendre sur les échéanciers. Le niveau de compréhension détermine le rôle de l’infirmière et celui de la P/F dans la planification.

Objectif de soins : description du comportement attendu de la personne ou du résultat escompté après une série d’interventions chez une personne consciente.

Pour chaque constat, il peut y avoir un ou plusieurs objectifs.

Un objectif de qualité tient compte des critères suivants :

L’intervention permet d’atteindre l’objectif et rend celui-ci opérationnel.

1. Actes autonomes de l’infirmière :
   • Interventions relatives à la promotion et à la prévention.
   • Interventions relatives au processus thérapeutique.
   • Interventions relatives à la réadaptation fonctionnelle et à la qualité de vie.
2. Interventions en collaboration :
   • Interventions réalisées selon une ordonnance médicale.
   • Interventions réalisées avec d’autres professionnels de la santé, y compris le préposé aux bénéficiaires (PAB).

Les interventions consignées dans le PSTI doivent :

• Être élaborées avec la P/F, dans la mesure du possible.
• Être basées sur les données cliniques qui ont orienté le choix des hypothèses.
• Être formulées de manière concise et simple.
• Permettre d’atteindre l’objectif cible.
• Viser la progression de la P/F vers l’autonomie ou le mieux-être.
• Être créatives.
• Favoriser la participation optimale de la P/F.
• Favoriser la relation d’aide et l’enseignement.
• Renforcer la relation de confiance entre la P/F et l’infirmière.
• Promouvoir une orientation et une vision positives de l’avenir.
• Promouvoir un sentiment de maîtrise de la situation par la P/F.
• Utiliser les forces et les ressources de la P/F.
• Être dirigées vers des objectifs de santé pour la P/F.

L’exécution correspond à l’application du plan de soins déterminé. L’infirmière entreprend et mène à terme les interventions nécessaires pour faire progresser le client, en lien avec l’évaluation de sa santé.

★ Repère de réalisation : la bonne intervention, pour le bon patient, au bon moment.

L’infirmière demeure légalement responsable de la planification et de l’exécution des soins prodigués au client. Elle est aussi responsable de l’application du plan de soins et de l’atteinte des objectifs retenus.

Elle doit s’assurer que toutes les directives ont été accomplies.

L’évaluation permet de vérifier l’atteinte des objectifs en mesurant les effets des interventions. L’infirmière et la P/F peuvent accompagner, collaborer et apprendre ensemble afin de mieux comprendre le processus qui a permis à la P/F d’apprendre à faire face à sa situation.

L’évaluation sert à :

• Identifier, mesurer et renforcer les apprentissages de la P/F.
• Rechercher ce qui pourrait être amélioré.
• Corriger le cours de l’action et réviser les stratégies utilisées.
• Assurer des soins de qualité.
• Réviser le processus de collaboration avec la P/F.
• Dresser le bilan des apprentissages.
• Évaluer ensemble les besoins et la pertinence de poursuivre l’accompagnement.

L’évaluation peut mener à poursuivre le plan, à l’ajuster, à y ajouter des éléments, à référer le client ou à y mettre fin. Les décisions tiennent compte de l’évolution de la situation et des résultats convenus avec la P/F.

1. Définir la démarche : processus scientifique, systématique, dynamique, interactif et continu qui structure les soins et améliore la rigueur de la pensée, le raisonnement, la pensée critique et le jugement clinique.
2. Présenter ses caractéristiques : systématique, dynamique, interactive et flexible; applicable dans tous les contextes de soins.
3. Énumérer les cinq étapes :
   1. Collecte de données.
   2. Analyse et interprétation.
   3. Planification des soins.
   4. Exécution des interventions.
   5. Évaluation des résultats.
4. Décrire la fonction de chaque étape : recueillir les données; les regrouper et les interpréter; établir priorités, objectifs et interventions; exécuter les interventions prévues; comparer les résultats aux objectifs et décider de la suite.
5. Conclure sur l’interrelation des étapes : elles sont distinctes, mais interreliées et circulaires; l’évaluation peut conduire à ajuster le plan ou à reprendre la collecte.

1. Présenter les buts de la collecte : comprendre la situation actuelle, préciser la situation souhaitée et reconnaître les forces et les ressources.
2. Explorer les dimensions pertinentes :
   • Situation de santé et habitudes de vie.
   • Impacts physiques, psychoaffectifs, familiaux et sociaux.
   • Coping, forces, ressources, croyances, motivation, readiness et défis.
   • Contextes familiaux et environnementaux.
3. Préciser la collaboration : la P/F participe activement à l’évaluation; l’infirmière accompagne la P/F et ajuste son intervention selon son niveau de compréhension.
4. Analyser les données : les rassembler, les classer, les regrouper et établir des liens avec la P/F.
5. Définir le besoin ou le problème : comparer la situation actuelle à la situation souhaitée et préciser ce qui est nécessaire ou ce qui fait obstacle.
6. Formuler et examiner les hypothèses : envisager plusieurs explications plausibles, puis retenir les plus utiles pour guider les stratégies.
7. Rédiger et valider le constat : déterminer le niveau de compréhension et valider avec la P/F que le constat reflète sa situation.

1. Planifier avec la P/F :
   • Établir les priorités.
   • Déterminer un ou plusieurs objectifs pour chaque constat.
   • Rédiger des objectifs SMART.
   • Choisir les interventions et préciser les échéanciers.
2. Distinguer objectifs et interventions : l’objectif décrit le résultat escompté; les interventions sont les moyens qui rendent l’objectif opérationnel.
3. Nommer les types d’interventions : actes autonomes de l’infirmière et interventions en collaboration, selon une ordonnance ou avec d’autres professionnels, y compris le PAB.
4. Exécuter le plan : réaliser les interventions prévues et vérifier l’application des directives.
5. Évaluer les résultats : mesurer les effets des interventions, vérifier l’atteinte des objectifs et dresser le bilan des apprentissages.
6. Décider de la suite : poursuivre, modifier ou compléter les interventions, référer le client ou mettre fin au plan selon les résultats et l’évolution de la situation.