UE 2.11 — Médicaments en pédiatrie

L’enfant n’est pas un adulte miniature. Son organisme en développement modifie profondément la réponse aux médicaments, faisant de la population pédiatrique une population à risque nécessitant une approche spécifique.

Il existe 5 classes d’âge : prématuré (< 37 SA), nouveau-né à terme (0-27 j), nourrisson (28 j-23 mois), enfant (2-11 ans), adolescent (12-17 ans). Elles guident prescriptions et recherche.

Risques liés à la prescription : erreur de médicament, dose, calcul, médicament non adapté. Risques liés à l’administration : erreur de préparation, concentration, volume, voie, patient. Les erreurs de calcul touchent 26,7 % des infirmières et 10,4 % des médecins (Meier, 2001).

L’acronyme ADME résume la pharmacocinétique : Absorption, Distribution, Métabolisme, Élimination. Ces processus sont profondément influencés par l’âge.

La répartition eau/graisse varie : eau extracellulaire 45 % du poids (NN), 25 % (1 an), 10-20 % (15 ans). Masse grasse : 1 % (prématuré), 15 % (NN), 25 % (1 an). Adaptation des doses nécessaire.

La fonction hépatique immature allonge les demi-vies (paracétamol : 22 h NN vs 8 h adulte ; amoxicilline : 4 h vs 1 h). Le métabolisme devient parfois plus rapide après les premiers mois.

La fonction rénale immature (bas débit sanguin, transport déficient) réduit l’élimination, risquant une accumulation toxique. La clairance est évaluée par la formule de Schwartz.

La BHE est inefficace chez le NN et le prématuré, mature vers 5 ans. Cela expose à des effets neurologiques graves : atropine → convulsions ; camphre/eucalyptus → neurotoxicité ; morphine → dépression respiratoire ; propranolol → cauchemars ; métoclopramide → syndrome extrapyramidal.

En résumé, l’enfant diffère par sa composition corporelle, l’immaturité hépatique et rénale, et l’absence de BHE efficace. Ces spécificités imposent une adaptation posologique rigoureuse (mg/kg, mg/m²) et une surveillance accrue.

En pédiatrie, le calcul de dose est une étape critique car toute erreur peut entraîner un surdosage ou un sous-dosage grave. La formule de base est : dose à administrer (mg) = dose prescrite par kg × poids de l’enfant. Par exemple, si la prescription est de 10 mg/kg et que l’enfant pèse 20 kg, la dose nécessaire est de 200 mg.

Lorsque le médicament est sous forme liquide (solution buvable, suspension), la dose en mg doit être convertie en volume à administrer : volume (mL) = dose nécessaire (mg) ÷ concentration (mg/mL). Ainsi, pour la dose de 200 mg et une concentration de 20 mg/mL, le volume à prélever est de 10 mL.

Les erreurs de conversion sont une source fréquente de surdosage chez l’enfant. Les équivalences fondamentales sont : 1 g = 1000 mg et 1 mg = 1000 µg pour les masses ; pour les volumes, 1 L = 1000 mL. Il est impératif de vérifier la position de la virgule et l’unité utilisée dans la prescription.

Avant toute administration, l’infirmier(ère) doit contrôler les cinq « bons » : bon patient, bon médicament, bonne dose, bonne voie, bon moment. En pédiatrie, s’ajoutent des vérifications spécifiques : bon poids, bonne concentration, bon volume. L’âge et les allergies doivent également être systématiquement vérifiés.

La double vérification des calculs est une règle de sécurité : poser le calcul, vérifier le résultat, et faire contrôler par un tiers lorsque le protocole ou le médicament le nécessite (ex. médicaments à marge thérapeutique étroite). Cette pratique réduit le risque d’erreur humaine.

Un nourrisson de 6 kg est décédé à l’hôpital en 2009 suite à une erreur de débit de perfusion. L’infirmière et la puéricultrice avaient saisi un débit bien trop élevé sur le pousse-seringue. Cet accident illustre la nécessité absolue de vérifier chaque paramètre (débit, concentration, volume) avant de démarrer l’administration.

Le rôle de l’infirmier(ère) dépasse le simple calcul : il(elle) sécurise toute la chaîne depuis la prescription jusqu’à la traçabilité. Cela inclut la vérification de l’identité, du poids, de la dose, de l’unité, de la concentration, du calcul, de la voie, de l’horaire et des contre-indications. En cas de doute, le calcul est refait et la double vérification appliquée.

Chez l’enfant, la forme galénique du médicament doit être adaptée à l’âge, à la capacité de déglutition et au risque de fausse route. Le choix dépend également de la dose nécessaire et de la tolérance digestive. Avant 6 ans, les sirops et formes liquides sont privilégiés, car les comprimés sont contre-indiqués. Après 6 ans, on peut ajouter les comprimés et gélules, qui permettent une dose précise et un transport facile.

L’adaptation galénique comporte des dangers majeurs. Le broyage d’un comprimé à libération prolongée (LP), d’une gélule à enveloppe particulière ou d’une forme gastro-résistante entraîne une libération immédiate du principe actif, risquant un surdosage ou une inefficacité. La double dilution (pratique de reconstituer puis diluer un injectable) multiplie le risque d’erreur (2 manipulations, 2 approximations). Près de 15 % des cas d’injectables en pédiatrie concernent une double dilution, avec risque microbiologique et gaspillage. Les solutions buvables ne sont pas sans risque : il faut vérifier la concentration, la pipette doseuse, l’agitation (suspension) et la stabilité après reconstitution. L’administration d’un injectable par voie orale est déconseillée : pH, osmolarité, goût et biodisponibilité non évaluée peuvent provoquer des diarrhées, une toxicité locale ou une inefficacité.

Pour améliorer l’observance chez l’enfant, il est recommandé de : 1. Limiter le nombre de prises (si possible 2/jour, surtout si l’enfant est scolarisé) ; 2. Recourir aux formes à libération modifiée (LM ou LP) si la galénique le permet ; 3. Mélanger le médicament à de la nourriture ou une boisson (purée, confiture, jus de fruit), après avoir vérifié la compatibilité (interaction avec le lait ou le calcium, par exemple) ; 4. Ouvrir une gélule (si non gastro-résistante) et verser son contenu dans un aliment. En parallèle, les formes orales liquides imposent une information précise aux parents sur les cuillères mesure (1 cac = 5 mL, 1 cad = 10 mL) et l’agitation nécessaire pour les suspensions. L’ajout d’excipients (goût, couleur) facilite la prise mais nécessite une vigilance sur leur innocuité chez le jeune enfant.

En pratique, la sécurisation de la prise en charge passe par des contrôles systématiques : vérification du bon médicament, bon poids, bonne concentration, bon volume avant administration. La double vérification des calculs est obligatoire pour les préparations complexes ou les médicaments à risque. Les préparations magistrales hospitalières (gélules ou solutions buvables) offrent une adaptation précise du dosage mais posent des limites : stabilité limitée, absence d’étude pharmacocinétique, risque de contamination, et impossibilité de réaliser des formes LP.

En Europe, plus de 50 % des médicaments prescrits aux enfants et adolescents n’ont pas fait l’objet d’une évaluation spécifique à ces classes d’âge. L’étroitesse du marché visé et la difficulté à mener des essais cliniques n’incitent pas les firmes pharmaceutiques à engager des recherches. Or, plus de 20 % des Européens sont des enfants (plus de 100 millions de personnes).

Les causes de cette sous-évaluation sont multiples : spécificité ou rareté des pathologies (HTA, insuffisance cardiaque), difficultés techniques (forme galénique adaptée, limite de détection des dosages sanguins), essais cliniques complexes (consentement des parents, tranches d’âge multiples), et faible motivation des firmes en raison du rendement financier insuffisant.

La notion d’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) en pédiatrie est complexe : une AMM peut être spécifique à une tranche d’âge, restreinte, ou ne concerner qu’une autre forme galénique. On distingue plusieurs situations :

• Hors AMM : médicament ayant une AMM pour une autre indication que celle prescrite chez l’enfant (ex. : AMM adulte utilisée chez l’enfant).
• Sans AMM : produit dépourvu de toute AMM chez l’enfant (nouveau, orphelin, importé).
• Dans les deux cas, la prescription est sous la responsabilité du prescripteur, avec des risques portant sur la posologie, la voie d’administration, la toxicité propre sur l’enfant en croissance, et la pharmacocinétique.

Les taux de prescriptions hors AMM sont très élevés : 94 % des prescriptions en soins intensifs, 67 % dans un service conventionnel, et 30 % en ville (source : Vidal Recos – Médicaments en Pédiatrie). Cette pratique expose à des risques accrus : posologies empiriques, voies d’administration non validées, absence de données de tolérance spécifiques.

Depuis 2007, un Plan d’Investigation Pédiatrique (PIP) est obligatoire pour tout nouveau médicament déposé en Europe. Ce plan vise à obliger les firmes à évaluer leur médicament chez l’enfant, avec un intéressement financier (période d’exclusivité prolongée).

Le Comité Scientifique Permanent de Pédiatrie de l’ANSM évalue chaque année les perspectives à partir des PIP fournis. L’European Paediatric Network (Réseau européen d’investigations cliniques pédiatriques) soutient la recherche et l’information du public via les bases EudraCT (essais cliniques) et EudraPharm (médicaments autorisés en pédiatrie).

Par ailleurs, des essais cliniques adaptés sont menés : respect de normes éthiques particulières (limitation des actes invasifs, prélèvements max. 1 % du volume sanguin total sur 3 à 4 semaines), supports de communication adaptés à l’enfant selon son niveau de compréhension, et inclusion de l’enfant lui-même (pas uniquement les parents). L’arrêté du 17 février 2021 encadre ces pratiques.

L'étude PEDIAD (Robert Debré, 14 CHU) a identifié 58 % de prescriptions hors AMM. Pour la voie orale, 8 % des médicaments per os étaient des injectables. Parmi les injectables, 50 % étaient hors AMM (posologie/dilution) et 15 % nécessitaient une double dilution, multipliant le risque d'erreur.

L'étude a relevé des modifications non conformes : 35,5 % des comprimés non sécables (acide folique) étaient coupés, 12,6 % des injectables (Cernevit, Phocytan) étaient administrés per os, et 35,5 % des dilutions étaient faites dans un autre médicament (ex. acide folique dans Ferrostrane).

Ces pratiques entraînent surdosage, inefficacité, toxicité locale (solutions hyperosmolaires : diarrhées, entérocolite ulcéronécrosante) et contamination. De plus, 38 % des doses injectables prélevées étaient inférieures au quart du dosage disponible, générant gaspillage et risque d'erreur d'étiquetage.

Chez le nourrisson, la BHE immature facilite le passage de médicaments vers le SNC : atropine → convulsions ; camphre/eucalyptus → neurotoxicité ; morphine → dépression respiratoire ; propranolol → cauchemars ; métoclopramide → syndrome extrapyramidal. La maturation du SNC est complète vers 5 ans.

Face à ces constats, les actions incluent le rappel des bonnes pratiques d'étiquetage, le refus d'utiliser des injectables par voie orale, et le développement de préparations magistrales (solutions buvables plutôt que gélules). La pharmacie clinique pédiatrique s'est structurée avec des entretiens pharmaceutiques de sortie (2017) et le projet STeP (2018) pour améliorer le lien ville-hôpital.

Des outils concrets ont été créés : brochures d'instauration, plans de prise personnalisés pour les parents, et fiches de liaison pour les pharmaciens d'officine, sécurisant ainsi la continuité des soins après hospitalisation.

Xaluprine® est une suspension orale de mercaptopurine (20 mg/mL, flacon de 100 mL) indiquée dans la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL). Prescription réservée aux spécialistes en hématologie, disponible en pharmacie de ville. Illustre la sécurisation du parcours thérapeutique pédiatrique.

Prescription réservée aux spécialistes en hématologie, disponible en pharmacie de ville. Coordination hôpital-ville via brochures d'information patient et plans de prise personnalisés créés par la pharmacie hospitalière.

Conserver à température ambiante, à l'abri de l'humidité et de la chaleur. Stabilité 56 jours maximum après ouverture. Flacon fermé soigneusement.

Une prise par jour le soir, au moins 1 heure avant ou 2 heures après lait/produits laitiers. Boire de l'eau après.

Oubli : ne pas prendre la dose sautée, ne pas doubler. Surdosage : consulter immédiatement un médecin.

Port de gants obligatoire. Éviter automédication (millepertuis, pamplemousse) et vaccins vivants sans avis.

Brochures patient (>112 validées), plans de prise personnalisés, fiches de liaison pour pharmaciens. Projet STeP (2018) avec entretiens pharmaceutiques de sortie systématiques.