Types et Bilan Moteur Paralysie Cérébrale

La Paralysie Cérébrale (PC) : Bilan Moteur

La paralysie cérébrale est un handicap résultant de lésions cérébrales irréversibles survenues pendant le développement du fœtus ou du nourrisson. Ces lésions entraînent la destruction de certaines cellules cérébrales et ne sont pas réparables à l'heure actuelle.

Classifications de la Paralysie Cérébrale

La classification de la paralysie cérébrale se fait selon la localisation de la lésion au niveau du système nerveux central :

• Paralysie cérébrale spastique (plus de 80% des cas) :

  • Caractérisée par une spasticité, une résistance à l'étirement passif du muscle qui augmente avec la vitesse de mobilisation.

  • Due à l'atteinte du premier motoneurone.

  • Se manifeste par une exagération des réflexes ostéotendineux, une hypertonie musculaire, et des troubles de la coordination motrice.

  • Peut entraîner des rétractions musculotendineuses et des déformations articulaires.

  • Types : hémiplégie spastique, quadriplégie spastique, diplégie spastique.

• Paralysie cérébrale dyskinétique (athétoïde ou dystonique) :

  • Caractérisée par des mouvements involontaires lents et sinueux (athétoïdes) des extrémités proximales et du tronc, souvent déclenchés par le mouvement volontaire ou l'excitation.

  • Des mouvements brusques et involontaires (choréiques) peuvent aussi être observés.

  • Ces mouvements s'intensifient avec l'émotion et disparaissent pendant le sommeil.

  • Associée à une dysarthrie.

• Paralysie cérébrale ataxique :

  • Présence d'hypotonie, d'incoordination et d'un tremblement intentionnel.

  • Conduit à un déséquilibre, une démarche ébrieuse avec élargissement du polygone de sustentation et des difficultés pour les gestes fins et rapides.

• Paralysie cérébrale mixte :

  • Fréquente.

  • Combinaison la plus courante : spasticité et athétose/dystonie.

Déficiences Associées

Les enfants atteints de paralysie cérébrale peuvent présenter d'autres déficiences :

• Troubles cognitifs : Leur apparition varie selon le développement et la scolarité de l'enfant; ils peuvent évoluer.

• Polyhandicap : Association de troubles moteurs sévères à une altération importante des fonctions intellectuelles et à de grandes restrictions de l'autonomie et de la communication.

Bilan Moteur (BM)

L'objectif du bilan moteur est d'évaluer l'impact des troubles élémentaires sur l'état fonctionnel de l'individu, en examinant du plus simple au plus complexe.

BM1 : Bilan Postural au Repos

• Objectifs : Observer la distribution de l'attitude pathologique sans les contraintes de la pesanteur, décrire les postures pathologiques et les contractions irrépressibles au repos.

• Aucun enjeu de la commande volontaire, fonction antigravitaire.

• Réalisé dans une pièce calme et sans distraction.

• Facteur B : Contractions basales (de repos).

• Cocontraction : Contraction simultanée de l'agoniste et de l'antagoniste.

• Noter si l'attitude pathologique est préférentielle ou obligatoire.

BM2 : Bilan des Contractions face aux Stimuli

• Objectifs : Observer les réactions face aux stimuli extérieurs (bruit soudain, contact cutané, menace visuelle).

• Facteur E : Augmentation significative des contractions et maintien prolongé de la position en réponse à un stimulus.

• Résolution de problème : Évaluer l'augmentation ou non des contractions durant cet examen.

BM3 : Bilan de la Spasticité et des Muscles Clés

• Détente musculaire : Importance de positionner l'enfant en détente maximale et d'appliquer des manœuvres de décontraction.

• Spasticité : Forme d'hypertonie musculaire où la résistance au mouvement dépend de la vitesse de déplacement.

• Échelle d'Ashworth Modifiée (MAS) :

  MAS (sur 4)	MAS (sur 5)	Descriptif du niveau
  0	0	Pas d'hypertonie
  1	1	Légère hypertonie avec réflexe d'étirement ou résistance minimale en fin de course
  1+	2	Hypertonie avec réflexe d'étirement et résistance durant la première moitié de la course musculaire
  2	3	Augmentation importante du tonus, segment mobilisable facilement
  3	4	Augmentation considérable du tonus, mouvement passif difficile
  4	5	Hypertonie majeure, mouvement passif impossible

  • L'étirement rapide du muscle permet de déceler les exagérations du réflexe d'étirement.

  • Attention : Un freinage du muscle suite à l'étirement n'indique pas forcément une spasticité si le muscle se relâche après plusieurs étirements à la même vitesse de mobilisation, cela peut être dû à la disco-élasticité.

• Répertoire musculaire :

  • Repérer les muscles responsables de l'attitude dystonique prédominante (muscles « clés » ou « starters »).

  • Identifier les muscles spastiques.

BM4 : Bilan du Maintien Postural et Antigravitaire

• Objectifs : Évaluer la qualité du maintien antigravitaire et de la commande volontaire, observer les contractions irrépressibles en situation antigravitaire.

• L'ergothérapeute positionne l'enfant et lui demande de maintenir la position, observant la qualité du maintien et les contractions parasites.

• Épreuves de maintien postural :

  Positions	Observations
  Bras tendu	Flexion du poignet
  Main bouche	Position coude, poignet, main
  Serment	Qualité du maintien postural de l'épaule
  Mendiant (Coude fléchi)	Main plate en flexion de coude puis extension
  Mendiant (Coude tendu)	Position coude, poignet, insuffisance de supination
  Anneau (Recherche de l'opposition du pouce)	Qualité du maintien, sélectivité des doigts (souvent anneaux écrasés)
  Gapin	Main creuse ou non, pouce
  Plateau (MLM)	Rotations, main plate (poser un objet sur la main)

• Soutien antigravitaire :

  • Objectifs : Évaluer la qualité du soutien antigravitaire.

  • Épreuves : Enfant assis sur les talons, les mains posées devant lui, observer la qualité du soutien.

• Redressement sur un membre supérieur :

  • Objectifs : Observer la qualité du redressement en appui sur un membre supérieur.

  • Intérêts : Apprécier une réaction automatique innée observable dès 2-3 mois.

  • Épreuves : Accompagner l'enfant de la position allongée à assise en passant par l'appui d'un membre supérieur.

• Réactions parachutes :

  • Objectifs : Observer les réactions permettant au corps de s'adapter aux changements de position.

  • Intérêts : Apprécier une réaction apprise, essentielle pour prévenir une chute.

  • Épreuves : Déséquilibrer l'enfant et observer ses réactions.

BM5 : Bilan de la Mobilité Active et de la Coordination

• Mobilité active : Demander à l'enfant de toucher un objet dans différents endroits de l'espace (à lier avec la Motricité Accès Préhension).

• Mobilité des doigts :

  • Objectifs : Évaluer la mobilité et la sélectivité des doigts.

• Coordination :

  • Objectifs : Observer la qualité de la régulation globale, déceler les troubles de la coordination dans l'espace (hypermétrie) et dans le temps (adiadococinésie, dyschronométrie).

  • À recouper avec les troubles de la sensibilité profonde et les troubles oculomoteurs.

  • Hypermétrie (manque de freinage) :

    • Épreuves : Toucher le nez avec l'index (dépassement de la cible), échelle (dépassement de la ligne).

    • Attention aux troubles visuels.

  • Adiadococinésie (difficulté des mouvements alternés) :

    • Épreuves : Alterner des traits en zigzag, réaliser des "marionnettes".

  • Dyschronométrie (retard à l'initiation/arrêt du mouvement) :

    • Épreuves : Tracer une ligne continue à vitesse lente et constante.

BM6 : Bilan Gestuel et de Force

• Bilan gestuel : Évaluation des amplitudes et qualités des gestes.

  MS droit	Gestes	MS gauche
  	Main – sternum
  	Main bouche
  	Main-front
  	Main-dessus tête
  	Main-épaule homo latérale
  	Main – épaule controlatérale
  	Main -nuque
  	Main – fesse
  	Main – D9
  /27	TOTAL	/27

• Bilan de force : Utilisation de tests comme le Pinch (pincement) et le Jamar (dynamomètre).

BM7 : Bilan de la Préhension

• Objectifs : Observer les différentes préhensions dans toutes leurs composantes.

• Intérêts : Détailler les préhensions fonctionnelles, potentielles et impossibles.

• Cotation : Observer qualitativement chaque phase : approche globale du membre supérieur, anticipation (préforme), prise, tenue, transport, attitude du membre supérieur, lâcher.

• Le choix des préhensions à évaluer dépend des résultats des examens précédents et des capacités de l'enfant.

• Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function (MAULUF) :

  • Objectifs : Observer la qualité fonctionnelle du membre supérieur atteint neurologiquement de façon unilatérale.

  • Évalue le transport, la prise, la manipulation et le lâcher à travers différents items.

  • Manual Ability Classification System (MACS) :

    • Objectifs : Classer la manière dont les enfants PC utilisent leurs mains pour manipuler des objets dans les activités quotidiennes.

    • Intérêts : Met en évidence l'utilisation des mains dans la vie quotidienne et la coordination bimanuelle.

    • Niveaux de classification (I à V) :

      1. Manipule les objets facilement et avec succès : Limitations mineures pour les objets très petits, lourds ou fragiles, n'affectant pas l'autonomie.

      2. Manipule la plupart des objets avec une qualité ou vitesse diminuée : Certaines activités évitées ou difficiles, mais l'autonomie n'est généralement pas restreinte. Souvent, simplification de la manipulation.

      3. Manipule les objets avec difficulté : Nécessite de l'aide pour préparer ou modifier les activités. Performance lente et succès limité. Autonomie dépendante du support et de l'adaptation.

      4. Manipule un choix limité d'objets faciles à utiliser dans des situations adaptées : Requiert un support continu et de l'assistance. Peut participer à des parties d'activités avec effort.

      5. Ne manipule pas les objets et a une habileté sévèrement limitée : Requiert une assistance totale. Ne peut participer qu'à des mouvements simples dans des situations très spécifiques.

  • Assisting Hand Assessment (AHA) :

    • Objectifs : Observer l'efficacité de la main assistante chez l'enfant présentant un déficit moteur unilatéral lors d'activités bimanuelles.

    • Intérêts : Évaluer quantitativement l'utilisation de la main assistante.

    • Cotation (0 à 8) :

      • 0 : Aucune utilisation du membre supérieur (MS).

      • 1 : Légère assistance passive / utilise le MS en presse-papier seulement.

      • 2 : Assistance passive moyenne / peut tenir un objet placé dans la main.

      • 3 : Bonne assistance passive / peut tenir et stabiliser un objet pour l'utiliser avec l'autre main.

      • 4 : Légère assistance active / peut attraper activement un objet et le tenir faiblement.

      • 5 : Assistance active moyenne / attrape et stabilise correctement un objet.

      • 6 : Bonne assistance active / peut attraper un objet et le manipuler contre l'autre main.

      • 7 : Utilisation partielle spontanée / réalise facilement les activités bimanuelles et utilise occasionnellement son MS spontanément.

      • 8 : Utilisation spontanée complète / utilise sa main complètement, sans référence à l'autre main.

  BM8 : Bilan des Capacités de Préhension Spatiale et Oculo-Manuelle

  • Motricité d'Accès et Préhension (MAP) :

    • Objectifs : Délimiter les secteurs de désignation et de préhension sur une table.

    • Intérêts : Identifier un secteur privilégié, une zone inaccessible, ou une portion permettant des activités bimanuelles.

    • Utilise une carte spatiale pour visualiser les zones d'atteinte.

  • Coordination Oculo-Motrice :

    • Objectifs : Apprécier la synchronisation œil-main via des épreuves simples.

    • Intérêts : Renseigne sur la qualité de la coordination oculo-motrice, les troubles neuromoteurs, l'organisation et l'exécution gestuelles. Attention aux aspects moteurs et praxiques.

    • Matériel : Une vingtaine de cubes en bois.

    • Épreuves :

      • Monter une tour de cubes (disposés devant l'enfant, réalisée avec une seule main).

      • Poser un doigt sur une tour de 4 cubes (observer hypermétrie, fluctuations).

      • Dépôt de la tour (l'ergothérapeute monte une tour de 5 cubes, saisit le deuxième d'en bas et dépose cette colonne sans faire tomber les cubes).

      • Poser le doigt sur la tour (l'enfant doit poser son index au sommet d'une tour sans l'ébranler, pour évaluer les troubles de la régulation).

        </ul>
    </li>

    Épreuves Complémentaires

    • Tests de gnosie tactile stéréognosique :

      • L'enfant doit identifier des objets sans information visuelle ou sonore (ex: à l'intérieur d'un castelet).

      • Épreuve des 5 objets usuels (crayon, cube, bobine, bille, boîte d'allumettes) : Tous reconnus à 2,5 ans.

      • Épreuve des formes géométriques (12 formes) :

        • 4 ans : 5 formes

        • 5 ans : 7 formes

        • 6 ans : 8-9 formes

        • 7 ans : 12 formes

    • Autres épreuves : Talbot, Purdue, Nine Hole Peg-Test.

    • Épreuves centrées sur les occupations de la famille et de l'enfant.

    Principes du Bilan

    • Choix pertinent des épreuves en fonction de l'âge, du degré d'atteinte motrice et des demandes occupationnelles de l'enfant.

    • Analyse rigoureuse des données recueillies pour établir un diagnostic fonctionnel précis.