Tuberculose Urogénitale : Définition, Diagnostic et Traitement

TUBERCULOSE UROGÉNITALE

I. Introduction

1. Définition

Ensemble des manifestations secondaires à la localisation des bacilles de Koch (BK) au niveau de l’appareil urinaire et/ou génital.

2. Intérêt

• Épidémiologique : Fréquence mal connue (3^ème localisation tuberculeuse), en recrudescence avec l’avènement du VIH/SIDA.
• Diagnostique : Polymorphisme anatomoclinique, diagnostic souvent tardif.
• Pronostique : Affection grave pouvant engager le pronostic fonctionnel rénal et la reproduction.
• Thérapeutique : Traitement efficace par les antituberculeux majeurs, chirurgie des séquelles, prévention +++ par vaccination BCG et traitement correct des primo-infections tuberculeuses (PIT).

II. Signes

A. Tuberculose rénale de l’adulte jeune (Forme typique)

1. Signes cliniques

1.1. Signes fonctionnels

• Hématurie : Spontanée, totale, capricieuse, indolore.
• Douleurs lombaires : Sourdes ou à type de colique néphrétique.
• Compléter l’interrogatoire : Notion de contage, vaccination BCG, antécédents de PIT.

1.2. Signes généraux

• Signes d’imprégnation tuberculeuse : fièvre vespéro-nocturne, altération de l'état général (AEG).

1.3. Signes physiques

• Examen des fosses lombaires :
  • Technique (manœuvre de Guyon) : Patient en décubitus dorsal, genoux semi-fléchis, abdomen relâché. L’examinateur se place du côté à examiner, une main postérieure dans la fosse lombaire, l’autre main déprime la paroi antérieure de l’abdomen de l’hypochondre à la fosse iliaque.
  • Résultats : Masse donnant le contact lombaire et le ballottement rénal, parfois normal.
• Examen complet : Points urétéraux, hypogastre, organes génitaux externes (OGE), touchers pelviens, autres appareils.

2. Signes paracliniques

2.1. Intradermoréaction à la tuberculine (IDRT)

• Positive : induration > 8 mm.

2.2. Biologie

• Bilan d’orientation (Syndrome Inflammatoire Biologique Non Spécifique - SIBNS) : Hyperleucocytose avec hyperlymphocytose, vitesse de sédimentation (VS) accélérée, protéine C réactive (CRP) positive.
• Bilan de confirmation (Bactériologie) : Examen cytobactériologique des urines (ECBU) (examen clé +++) : 3 jours de suite à mi-jet sur les urines du matin (restriction hydrique depuis la veille).
  • Examen direct avec coloration de Ziehl-Nielsen : Rarement positif / mise en évidence de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR).
  • Culture sur milieu de Lowenstein-Jensen.
  • PCR / GeneXpert : Plus sensible.
• Bilan de retentissement : Fonction rénale (créatininémie).
• Bilan terrain : Sérologie rétrovirale proposée au patient.

2.3. Imagerie

• Abdomen sans préparation (ASP) : Calcifications, rein mastic (aspect tigré avec opacités à contours flous).
• Échographie : État du parenchyme rénal à la recherche de cavernes, la taille et échostructure des reins, l’importance d’une dilatation pyélo-calicielle.
• Uro-TDM (avec clichés d’UIV) +++ :
  • Lésions destructrices sous forme d’hypodensités : cavernes intraparenchymateuses (images d’addition), contours irréguliers déformés (encoches), parfois rein muet.
  • Lésions sténosantes : Tige calicielle rétrécie, gommée, bassinet rétracté (images de soustraction).
  • Images d’amputation : Exclusion des tiges calicielles.
  • Calcifications intrarénales.
• Autres : UPR (Urographie par voie rétrograde), scintigraphie DMSA (valeur fonctionnelle des reins), IRM.

2.4. Histologie

• Granulome épithélioïde gigantocellulaire centré par une nécrose caséeuse.

3. Bilan d’évolutivité

• Clinique : Examen clinique complet : pleuro-pulmonaire, spléno-ganglionnaire, cardiaque, digestif, neurologique, locomoteur (coxalgie), à la recherche de signes évocateurs.
• Paraclinique :
  • Radiographie thorax.
  • Fond d'œil (FO) (tubercules de Bouchut), ponction lombaire (PL) (méningite lymphocytaire avec hypoglycorachie).
  • Bilan cardiaque, hépatique.
  • Échographie abdominale (rein, foie).
  • Radio ostéo-articulaire.
  • PCR : crachats, sang, liquide pleural, péritonéal, urines.

4. Évolution

4.1. Éléments de surveillance

• Clinique : Poids, température, signes fonctionnels, examen physique.
• Paraclinique : Numération formule sanguine (NFS), CRP, urée-créatinine, bactériologie si (+), UIV, échographie.

4.2. Modalités évolutives

• Sous traitement précoce, l’évolution est favorable avec régression des signes et disparition de BK dans les urines.
• Ailleurs, les complications sont possibles : pyonéphrose, hypertension artérielle (HTA), insuffisance rénale.

B. Formes cliniques

1. Formes topographiques

1.1. Autres formes urinaires

• Localisation urétérale : Sténose urétérale.
  • Clinique : Crise de colique néphrétique.
  • Échographie : Urétérohydronéphrose, UIV : aspect de "trop belle image urétérale".
• Localisation vésicale :
  • Clinique : Triade : pollakiurie, brûlures mictionnelles, pyurie aseptique.
  • Cystoscopie : Muqueuse vésicale inflammatoire, avec ulcérations à bords déchiquetés et granulations blanchâtres.
  • Évolution : Petite vessie tuberculeuse (UCRM - Uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle) : pollakiurie invalidante ou incontinence urinaire.

1.2. Tuberculose génitale

• Chez l’homme : Lésions génitales pouvant évoluer vers la fistulisation et vers l'infertilité.
  • Orchite.
  • Épididymite traînante (subaiguë ou chronique), peu douloureuse, avec nodule épididymaire caudal ou bipolaire, parfois pris en masse qui vient coiffer le testicule en "cimier de casque".
  • Déférentite en crayon ou monoliforme.
  • Prostatite, nodule prostatique.
• Chez la femme :
  • Atteintes : Trompes de Fallope, ovaires, endomètre.
  • Diagnostic est souvent histologique.
  • Évolution vers la stérilité.

2. Formes selon le terrain

• Enfant : Rare, absence de vaccination BCG++, peut se révéler par une énurésie.
• Sujet âgé : Simule d’autres affections égarant le diagnostic.
• Immunodéprimé : Localisations souvent multiples, évolution rapide vers des complications.
• TUG et VIH : Diagnostic difficile dû à l’anergie tuberculinique, localisations multiples.

III. Diagnostic

1. Diagnostic positif

• Clinique : Signes urinaires ou génitaux.
• Paraclinique : IDRT, ECBU avec recherche de BK, imagerie.

2. Diagnostic différentiel

• Bilharziose uro-génitale :
  • Hématurie, signes de cystite.
  • NFS : hyperéosinophilie.
  • ASP : calcifications, aspect de "vessie porcelaine".
  • Cystoscopie + biopsie : granulations en "grain de semoule", "grains d’acné", bilharziome.
• Cancer du rein.
• Autres : Pyélonéphrite chronique, orchiépididymite chronique à germes non spécifiques, cystite à germes non spécifiques.

3. Diagnostic étiologique

• Germe : BK : BAAR, appartenant au complexe Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis +++).
• Porte d’entrée : Secondaire à une autre localisation tuberculeuse : poumon +++, os ou ganglions.
  • L’inoculation rénale se faisant par voie hématogène.
  • Puis diffusion du BK du parenchyme rénal infecté par :
    • Voie canalaire : descend le cours de l’urine dans les cavités excrétrices.
    • Voie spermatique rétrograde : remonte le cours du sperme.
• Terrain : Tout le monde mais surtout les immunodéprimés (VIH+++), les non-vaccinés, conditions socio-économiques défavorables.

IV. Traitement

1. Traitement curatif

1.1. Buts

• Stabiliser le foyer infectieux.
• Éviter/traiter les complications.

1.2. Moyens

• Médicaux :
  • Anti-tuberculeux :
    • Le traitement est le même que celui de la tuberculose pulmonaire : polychimiothérapie utilisée sur une période prolongée de 6 mois.
    • Molécules :
      • Isoniazide : 5 mg/kg/j (risque de polynévrite, hépatotoxicité).
      • Rifampicine : 10 mg/kg/j (hépatotoxicité).
      • Éthambutol : 15 mg/kg/j (risque de névrite optique rétrobulbaire).
      • Pyrazinamide : 30 mg/kg/j (hépatotoxicité).
      • Streptomycine (risque d’atteinte auditive, toxicité rénale).
    • Schéma thérapeutique : 2 RHZE / 4 RH (2 mois de Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide, Éthambutol / 4 mois de Rifampicine, Isoniazide).
    • Surveillance du traitement : Clinique, bilan hépatique, bactériologie.
  • Épuration extra-rénale (EER), Assistance Médicale à la Procréation (AMP).
• Chirurgicaux :
  • Chirurgie d’exérèse :
    • Appareil urinaire : Néphrectomie totale, néphrectomie partielle, spéléotomie, spélectomie.
    • Appareil génital : Épididymectomie, orchidectomie, résection trans-urétrale de la prostate (RTUP).
  • Chirurgie réparatrice :
    • Néphrostomie d’attente.
    • Résection anastomose, entérouretéroplastie.
    • Réimplantation urétéro-vésicale.
    • Entérocystoplastie d’agrandissement.
    • Urétrotomies internes endoscopiques, urétroplasties avec ou sans lambeau.
    • Transplantation.

3. Indications

• Antituberculeux dans tous les cas.
• Traitement des complications/séquelles :
  • Pyonéphrose : Néphrectomie totale.
  • Lésions rénales avec exclusion : Néphrectomie partielle.
  • Exclusion de cavernes : Spéléotomie/spélectomie.
  • Sténose urétérale haute : Résection anastomose, entérouretéroplastie.
  • Sténose urétérale basse : Réimplantation urétéro-vésicale.
  • Petite vessie : Entérocystoplastie d’agrandissement.
  • Sténose urétrale : Urétrotomie interne endoscopique, urétroplastie.
  • Épididymite : Épididymectomie.
  • Orchite avec fonte caséeuse : Orchidectomie.
  • Cavernes intra-prostatiques : RTUP.
  • Infertilité : Assistance médicale à la procréation.
  • Insuffisance rénale (IR) : EER, transplantation.