Tuberculose de l'enfant : Démarche diagnostique

Tuberculose de l'enfant : Démarche diagnostique pour le pédiatre

La tuberculose (TB) chez l'enfant est un problème de santé publique majeur, particulièrement en Algérie. Elle est curable et sa prévention est possible, mais son diagnostic chez l'enfant est souvent basé sur une forte présomption en raison de sa nature paucibacillaire. C'est une maladie à déclaration obligatoire.

Définitions Clés

• Tuberculose (TB) : Manifestations cliniques (ou infracliniques), biologiques et radiologiques dues au Mycobactérium Tuberculosis.

• Infection Tuberculeuse Latente (ITL) : Réponse immunitaire persistante aux antigènes du BK sans signes cliniques, bactériologiques ou radiologiques de tuberculose active. Non contagieuse.

• Tuberculose Maladie : Infection active avec signes cliniques, radiologiques et/ou bactériologiques. Inclut la primo-infection patente et les tuberculoses post-primaires.

Épidémiologie

• Monde (2018) : 1 million d'enfants atteints/an (10-11% des cas), 210 000 décès (dont 40 000 VIH).

• Algérie (2017) : 23 006 cas toutes formes confondues, dont environ 8% chez l'enfant.

Agent Pathogène

• Mycobacterium humanis : (parasite strict de l'espèce humaine) – Essentiellement.

• Mycobacterium bovis : (pathogène pour les bovidés) – Très rare.

• Bactérie à croissance lente, aérobie stricte, résistante aux acides, bases et froid, sensible à la lumière solaire.

• Mise en évidence : Coloration de Ziehl-Neelsen, culture sur milieu de Lowenstein Jensen.

Physiopathologie et Transmission

• Transmission :

  • Interhumaine par gouttelettes (toux, éternuement, parole) d'un adulte porteur d'une forme pulmonaire bacillifère.

  • Contage familial est habituel et amplifié par la promiscuité.

  • Verticale (mère-enfant) : pendant l'accouchement (TBC génitale maternelle) ou surtout en post-natal.

• Évolution de l'infection :

  1. Transmission aérienne : À partir d'une personne TP bacillifère.

  2. Primo-infection Tuberculeuse (PIT) :

     • Le Bacille de Koch (BK) atteint les alvéoles pulmonaires (chancre d'inoculation, souvent non visible à la radio).

     • Dissimination lymphatique vers les ganglions médiastinaux (adénopathies médiastinales).

  3. Tuberculose Maladie :

     • Dissimination du BK depuis le réservoir ganglionnaire.

     • Symptomatique avec imagerie anormale (pulmonaire ou extrapulmonaire).

Particularités de la Tuberculose chez l'enfant vs Adulte

Lésions Histopathologiques

• Granulome tuberculeux : Amas de cellules épithélioïdes, cellules géantes multi-nucléées de type Langhans, entourées de lymphocytes.

• Nécrose caséeuse : Destruction tissulaire centrale, homogène, éosinophile avec débris cellulaires.

• Autres lésions : Ulcérations (peau/muqueuses), fistules (adénite, abcès froid), nodules isolés (granulations blanchâtres de à ).

Démarche Diagnostique

Le diagnostic repose sur une haute présomption et l'association de signes cliniques, radiologiques, biologiques et histologiques.

1. Anamnèse (ATCD et Contage)

• ATCD familiaux de tuberculose maladie : Vérifier le cas index (bacillifère, caverne, résistance aux ATB).

• Rechercher la source de contamination :

  • Nourrisson : Famille.

  • Pré-scolaire : Famille et voisinage.

  • Scolaire : Famille, voisinage et école.

• Caractère ancien ou récent du contage :

  • Contact étroit et régulier : période de contagiosité 3 mois avant le diagnostic, distance de conversation, durée cumulative > 8 heures, dort dans la même chambre.

• Facteurs de risque de TB :

  • Contact proche avec cas de TP (frottis/culture positif).

  • Âge < 5 ans.

  • Malnutrition sévère.

  • Séropositivité au VIH.

2. Signes Cliniques Évocateurs (Non Spécifiques)

• Signes généraux (d'imprégnation tuberculeuse) : Perte de poids ++, fébricule, asthénie, anorexie, sueurs.

• Signes respiratoires : Toux persistante ++, crachats striés de sang ou hémoptysie de petite abondance.

• Pneumonie traînante, adénopathie persistante.

3. Examen Clinique

• Retard staturo-pondéral.

• Cicatrice vaccinale BCG : Sa présence n'élimine PAS le diagnostic (présente dans environ la moitié des cas).

• Examen clinique complet systématique.

4. Examens Paracliniques

A. Radiographie du Thorax

Peut être normale ou présenter plusieurs aspects :

• Complexe primaire : Nodule primaire (chancre d'inoculation), adénopathies médiastinales, lymphangite.

• Opacités alvéolaires : Pneumonie caséeuse.

• Miliaire : Lésions typiques bilatérales () ou opacités atypiques mal définies.

• Lésions cavitaires : Adolescents, nécrose intra-pneumonie tuberculeuse.

• Arbre en bourgeon : Structures ramifiées centrolobulaires (dissémination bronchogène).

• Adénopathies médiastinales : Élargissement médiastinal ("image en cheminée").

• Calcifications : Densité osseuse au niveau parenchymateux/ganglionnaire.

• Épanchement pleural : Libre, unilatéral.

B. IDR à la Tuberculine

1. Technique : Injection intradermique de de tuberculine à l'avant-bras (tiers sup./deux tiers inf.).

2. Lecture (72h) : Mesure du diamètre transversal de l'induration (pas l'érythème).

   • Positif si (quel que soit le statut BCG).

   • Positif si chez l'enfant immunodéprimé (VIH, malnutrition sévère).

   • Test pseudo-phlegmoneux ou phlycténulaire = infection TBC.

   • IDR négative n'élimine pas la TBC.

3. Faux négatifs : Nourrisson mois, test mois post-contage, TBC aiguë (miliaire, méningite), malnutrition, maladies anergisantes (VIH, rougeole, varicelle), corticoïdes mois, faute technique, mauvaise conservation, vaccins vivants semaines, protidémie basse.

4. Faux positifs : Dose excessive de tuberculine, infection à Mycobacterium atypique, répétition du test semaines (effet booster).

C. Tests de Détection de l'Interféron Gamma (IGRA) - Quantiferon, T-SPOT TB

• Tests indirects basés sur la stimulation lymphocytaire par antigènes de M. tuberculosis.

• Plus spécifiques que l'IDR (pas de réaction croisée avec BCG ou mycobactéries non tuberculeuses).

• Ne différencient pas ITL et TBC maladie.

• Un TBC pulmonaire bacillifère peut avoir un Quantiféron négatif.

D. Examen Bactériologique (Diagnostic de Confirmation)

• Toujours indiqué si images radiologiques suspectes.

• TBC enfant est pauci-bacillaire : ED positif, culture positif.

• Méthodes de recueil :

  • Tubage gastrique : 3 prélèvements (5-10 ml) le matin à jeun. (Méthode de référence)

  • Crachats chez enfant ans.

  • Alternatives : expectoration induite, aspiration naso-pharyngée (aussi rentable que le tubage gastrique), String test, selles.

  • Transport : glacière, conservation à (max 5 jours) ou avec bromure de cétyl-pyridinium.

• Examen Direct (ED) :

  • Coloration de Ziehl-Neelsen (BAAR).

  • Coloration à l'Auramine (plus sensible, microscope à fluorescence).

  • Lecture standardisée : 0 (0 bacille/300 champs), Douteux (1-9 bacilles/300 champs), 1+ (10-99 bacilles/100 champs), 2+ (1-10 bacilles/champ), 3+ (>10 bacilles/champ).

• Culture : Milieu de Lowenstein Jensen (lecture aux 21e, 42e, 72e jours). Retrouvée dans 10% des formes respiratoires.

E. Test Xpert MTB/RIF (PCR temps réel)

• Confirme le diagnostic de TBC et dépiste la résistance à la rifampicine.

• Rapide (2 heures). Sensibilité 66%, Spécificité 98-99%.

• Recommandé par l'OMS pour la TBC pulmonaire, chez l'enfant, VIH, TBC extrapulmonaire (méningite TBC), suspicions de TBC multi-résistante.

• Ne pas utiliser pour la surveillance du traitement.

• Xpert négatif n'élimine pas la TBC.

F. Autres Examens Complémentaires

• TDM thoracique : Si radio difficile à interpréter.

• Endoscopie bronchique : Si troubles de ventilation, granulome endobronchique, doute diagnostique.

• Ponction pleurale : Dosage ADA + lymphocytose ⇒ TBC pleurale.

• Ponction lombaire (PL) et fond d'œil : Systématique chez enfant ans suspect de TBC, miliaire TBC, ou suspicion de méningite TBC.

• Échographie abdominale : TBC ganglionnaire ou miliaire.

• TDM cérébrale : Systématique en cas de miliaire.

• Anatomopathologie des biopsies.

• Sérologie VIH ++++.

Classification Diagnostique

• Tuberculose confirmée : BK ou Xpert MTB/RIF positif.

• Tuberculose non confirmée : Absence de BK/Xpert positif avec au moins 2 signes parmi :

  • Symptômes cliniques évocateurs.

  • Radio du thorax évocatrice.

  • Contact d'un cas index.

  • IDR ou Quantiféron positif.

Stratégie Diagnostique

1. Contage et symptômes persistants (>15 jours) +/ou signes extra-pulmonaires.

2. Radio thorax + (IDR ou Quantiféron).

3. Si présence de : symptômes persistants, et/ou images pathologiques persistantes, et/ou test IDR/Quantiféron positif :

   • Demander Xpert MTB (sinon ED et culture BK).

   • Xpert MTB ou BK positif : Tuberculose confirmée → Traitement.

   • Xpert MTB ou BK négatif :

     • Si symptômes persistants + images pathologiques persistantes + IDR/Quantiféron positif : Tuberculose non confirmée → Traitement.

     • Si une seule des caractéristiques : Réévaluer dans 2 à 4 semaines, hospitalisation si enfant malade.

Formes Cliniques de la Tuberculose chez l'enfant

1. Tuberculose Infection (Primo-infection latente - ITL)

• Définition : Réponse immunitaire persistante sans signes de TBC active. Le BK est quiescent, risque de développer une TBC maladie. Pas contagieux.

• Recommandations :

  • Enfants immunocompétents :

    • < 5 ans en contact avec cas source confirmé (bactériologiquement), sans signe de TBC maladie → Traitement prophylactique.

    • > 5 ans et adolescents (< 18 ans) en contact avec cas source, examen clinique et radio normales, IDR (quel que soit BCG) → Traitement prophylactique.

  • Enfants immunodéprimés : Examen clinique et radio normales, IDR (quel que soit BCG) et/ou IGRA positif OU IDR avec IGRA positif → Traitement prophylactique.

2. Primo-infection Patente

• Clinique : Souvent discrète (toux chronique, fébricule vespérale, anorexie, asthénie, amaigrissement, sueurs nocturnes). Parfois asymptomatique ou révélée par manifestations extra-respiratoires (Érythème noueux, Kératoconjonctivite phlycténulaire, Typhobacillose de Landouzy).

• Radio thorax : Complexe primaire (chancre d'inoculation, adénopathies médiastinales, lymphangite).

• IDR positive IGRA positif.

• Culture positive rare (fistulisation de l'adénopathie dans la bronche), Xpert positif.

3. Tuberculose Pulmonaire

• Clinique : Signes respiratoires au premier plan (toux chronique, dyspnée, hémoptysies), signes généraux nets d'imprégnation TBC.

• Radio thorax :

  • Infiltrats (nodules, opacités en nappes) ADP médiastinales.

  • Pneumonie caséeuse (opacité systématisée sans rétraction).

• Lésions peuvent être associées et se localisent à tout le poumon (vs sommets chez l'adulte).

4. Miliaire Aiguë Hématogène

• Forme précoce de TBC post-primaire ( mois après contage), enfant ans.

• Dissémination hématogène bilatérale pulmonaire et vers d'autres organes.

• Clinique : AEG fébrile, dyspnée, râles sous-crépitants. Troubles digestifs (fièvre typhoïde-like). Associée à méningite (20% des cas), pleurésie, ascite, péricardite, adénopathies périphériques, hépato-splénomégalie. Recherche systématique de signes méningés.

• Radio thorax : Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire bilatérale et symétrique ("grains de mil" ).

• IDR négative dans 50% des cas. Tubages gastriques positifs à la culture dans 30-60%. Xpert MTB/RIF positif.

• PL systématique (association méningo-miliaire).

5. Tuberculose Pulmonaire Secondaire Post-Primaire

• D'origine cavitaire ou ganglionnaire. Clinique similaire à une TBC pulmonaire commune.

• Téléthorax : Miliaire micronodulaire unilatérale, parfois bilatérale mais localisée.

6. Tuberculose Pleurale

• Rare ans, secondaire à effraction d'un foyer parenchymateux sous-pleural.

• Clinique : Fièvre, douleur thoracique (point de côté), syndrome EPL.

• Rx standard : Opacité dense, homogène, limite supérieure concave oblique.

• Échographie : Confirme et guide ponction.

• Ponction pleurale : Liquide jaune citrin, exsudatif, lymphocytaire, pauvre en BK (30%), culture positive (50%). ADA + lymphocytose .

• Biopsie pleurale confirmatoire. Xpert MTB/RIF positif.

• Évolution spontanée : pachypleurite, abcès froid (rare).

7. Tuberculose Méningée

• Lésions irréversibles, séquelles neurologiques sévères. Survenue quelques mois après contage, surtout enfant < 5 ans.

• Clinique : Fièvre, AEG, troubles du caractère, agitation, somnolence, céphalées, vomissements, constipation. Atteinte des paires crâniennes. Convulsions, coma.

• FO : Tubercules choroïdiens de Bouchut.

• IDR souvent négative.

• PL : LCR clair, riche en lymphocytes, hyperalbuminorachie , hypoglycorachie .

• Diagnostic de certitude : Xpert MTB/RIF positif (référence), ou culture LCR positive.

8. Tuberculose Péricardique

• Clinique : Fièvre, dyspnée, douleur thoracique. Assourdissement BDC, frottement péricardique.

• Rx thorax : Cardiomégalie "cœur en carafe".

• ECG : Microvoltage, troubles repolarisation.

• Échographie cardiaque : Confirme.

• Ponction péricardique : Liquide séro-fibrineux, exsudatif, riche en lymphocytes.

• Biopsie péricardique confirmatoire.

• Bon pronostic si traitement précoce, sinon constriction.

9. Tuberculose Péritonéale (Ascite)

• Forme la plus fréquente, début progressif.

• Clinique : Ascite, distension abdo, troubles digestifs, signes d'imprégnation.

• Ponction d'ascite : Liquide citrin, séro-fibrineux, exsudatif, riche en lymphocytes, culture positive.

• Diagnostic de certitude : Laparotomie + biopsies péritonéales (granulations blanchâtres en taches de bougie, granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse).

10. Tuberculose Intestinale

• Localisation la plus fréquente : Jonction iléo-cæcale. Porte d'entrée digestive.

• Clinique : Signes d'imprégnation, douleurs abdo, troubles du transit. Complications possibles : occlusion, perforation, hémorragie.

• Formes : Ulcéreuse (immunodéprimé), hypertrophique (immunocompétent), sténosante (grêle), ulcéro-hypertrophique (mimant néoplasie).

• Diagnostic : Examen anatomopathologique (gold standard).

• DD : Lymphome, maladie de Crohn.

11. Tuberculose Ostéo-Articulaire

• Spondylodiscite tuberculeuse (Mal de Pott) :

  • Clinique : Douleur rachidienne, cyphose, scoliose.

  • Rx/TDM/IRM : Spondylodiscite, géodes vertébrales, pincement discal, images en fuseaux (abcès paravertébraux/pottiques), tassement vertébral.

  • Diagnostic : Histologie de biopsie osseuse ou ponction abcès pottique.

  • Complications : Paraplégie.

• Arthrite tuberculeuse :

  • Atteinte mono-articulaire +++ (genou "tumeur blanche", hanche "coxalgie", petits os main "spina-ventosa").

  • Clinique : Douleur, tuméfaction articulaire signes inflammatoires.

  • Rx : Lésions épiphysaires et métaphysaires (géodes, pincement articulaire).

  • Diagnostic : Anatomopathologie biopsie synoviale.

12. Tuberculose Ganglionnaire Périphérique

• Atteinte cervicale la plus fréquente.

• Clinique : Adénopathie indolore, mobile, augmentant lentement de volume, puis adhérente, fluctuante.

• Après des mois : périadénite, ulcération, fistulisation (écrouelles).

• Diagnostic de certitude : Histologie cyto-ponction ou biopsie ganglionnaire (lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse).

13. Tuberculose Urinaire

• Très rare chez l'enfant. Symptômes de cystite aiguë.

• Diagnostic : Mise en évidence du TK dans les urines (prélèvement de la totalité de la première miction du matin, 3 jours consécutifs).

• Imagerie : Uro-scanner, UIV (ulcérations parenchymateuses, sténoses étagées des voies excrétrices). Scintigraphie rénale.