Troubles anxieux : Sémiologie et DSM

Ce chapitre aborde les concepts fondamentaux de la peur, de l'anxiété et de l'angoisse, éléments clés pour comprendre les troubles anxieux. Il établit également la distinction entre l'anxiété normale et pathologique, puis détaille la sémiologie générale de ces troubles, essentielle pour le diagnostic.

La sémiologie des troubles anxieux se caractérise par l'exagération de l'état anxieux et ses répercussions sur le fonctionnement quotidien du sujet. Ces troubles se distinguent par les objets ou situations déclencheurs, les comportements d'évitement et le raisonnement cognitif associé. Les manifestations sont multiples et affectent plusieurs sphères.

Les manifestations cognitives incluent l'anxiété anticipatoire, la peur de l'échec, une vision négative de l'avenir, des difficultés de concentration et une baisse des performances intellectuelles. Le sujet est souvent envahi par des pensées intrusives et des ruminations.

Les manifestations physiques sont variées : tachycardie, tremblements, vertiges, sueurs, sensations de chaud et froid, troubles digestifs, insomnies. Ces symptômes peuvent être très intenses et mimer des pathologies graves, nécessitant parfois d'éliminer une urgence organique.

Sur le plan comportemental, on observe des états d'inhibition ou de stupeur, des conduites d'évitement (refus de se rendre dans certains lieux, d'effectuer des actions, de rencontrer des personnes), des états d'agitation pouvant aller jusqu'au raptus anxieux (impulsivité) et de l'irritabilité.

Enfin, les manifestations sensorielles peuvent se traduire par des sentiments de dépersonnalisation (perte de familiarité avec soi-même) ou de déréalisation (expérience d'étrangeté du monde extérieur). Malgré ces troubles, le sujet reconnaît généralement le caractère pathologique de son anxiété.

La classification des troubles anxieux et phobiques selon le DSM-5-TR inclut le Trouble Anxieux Généralisé (TAG), divers troubles phobiques (simples, agoraphobie, sociale) et l'Attaque de Panique. À ces troubles s'ajoutent le TOC et apparentés (Troubles Obsessionnels Compulsifs, Dysmorphie corporelle) ainsi que les Troubles liés aux traumatismes et aux facteurs de stress (Stress aigu, Trouble stress post-traumatique, Trouble de l'adaptation, Trouble du deuil prolongé).

Les troubles anxieux affectent environ 15% des adultes sur une année donnée, avec une prévalence vie entière atteignant 21%. Il est crucial de noter que ces troubles sont deux fois plus fréquents chez les femmes. La prévalence varie selon les types de troubles, allant de 4,7% à 11,6% pour la phobie spécifique, et de 0,6% à 1,8% pour l'agoraphobie.

Le Trouble Anxieux Généralisé (TAG) se caractérise par des inquiétudes persistantes et flottantes, sans élément déclencheur spécifique, touchant au moins deux domaines de la vie quotidienne. Sa prévalence vie entière est d'environ 5%, avec une prédominance féminine (2 femmes pour 1 homme). Le diagnostic est souvent tardif, masqué par des symptômes somatiques ou des comorbidités.

Il se manifeste souvent entre 35 et 45 ans, et représente le trouble anxieux le plus fréquent chez le sujet âgé. Chez l'enfant, une évaluation clinique est nécessaire pour le distinguer d'une anxiété normale et il est fréquent chez ceux présentant un trouble du neuro-développement. Les symptômes incluent une anxiété persistante, incontrôlable et excessive, présente presque tous les jours pendant plus de 6 mois, accompagnée de perturbations du sommeil, de l'appétit, de troubles cognitifs et d'une fatigabilité accrue.

Le diagnostic du TAG selon le DSM-5-TR requiert une anxiété et des soucis excessifs (attente avec appréhension) présents la plupart du temps pendant au moins 6 mois, concernant divers événements ou activités. La personne doit avoir des difficultés à contrôler ces préoccupations, associées à au moins trois des six symptômes suivants : agitation, fatigabilité, difficultés de concentration, irritabilité, tension musculaire ou perturbation du sommeil. Ces symptômes doivent entraîner une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement quotidien et ne doivent pas être attribuables à une substance ou à une autre affection médicale ou psychiatrique.

La phobie, qu'elle soit simple, sociale ou agoraphobie, entraîne une anxiété anticipatoire, des conduites d'évitement qui perturbent le fonctionnement et des conduites de réassurance. La prévalence vie entière des troubles phobiques est de 12%.

Les phobies simples se caractérisent par une peur intense d'objets ou de situations spécifiques comme l'acrophobie (peur du vide), la claustrophobie (peur des espaces clos), l'arachnophobie (peur des araignées), ou l'hématophobie (peur du sang). Chez l'enfant, certaines phobies sont normales jusqu'à 8 ans, mais deviennent pathologiques si elles sont intenses, persistantes et envahissantes. Le refus scolaire anxieux, une forme de phobie spécifique, touche 1% des enfants en âge scolaire.

Les critères DSM-5 pour la phobie simple incluent une peur ou une anxiété marquée à propos d'un objet ou d'une situation spécifique (critère A), provoquant presque toujours une réaction immédiate (critère B). La situation est activement évitée ou vécue avec une anxiété intense (critère C), et la peur est disproportionnée au danger réel (critère D). Ces symptômes doivent durer au moins 6 mois (critère E) et causer une détresse ou une altération significative du fonctionnement (critère F).

L'agoraphobie peut survenir avec ou sans trouble panique. Elle se caractérise par des conduites d'évitement, comme la réduction des sorties, et des conduites de réassurance, telles que la nécessité d'un accompagnant. Les lieux redoutés incluent les ponts, les tunnels, les grands magasins, les ascenseurs, et les foules.

Le DSM-5-TR diagnostique l'agoraphobie si le patient éprouve une peur ou une anxiété marquée dans au moins deux des cinq situations suivantes : transports en commun, endroits ouverts, endroits clos, files d'attente/foule, ou être seul à l'extérieur du domicile (critère A). Cette crainte est liée à la difficulté de s'échapper ou d'obtenir du secours (critère B), et provoque quasi systématiquement peur ou anxiété (critère C). Les situations sont évitées, nécessitent un accompagnant ou sont subies avec anxiété intense (critère D). La peur est disproportionnée (critère E), persistante (au moins 6 mois) (critère F) et entraîne une détresse significative (critère G). D'autres affections médicales ou troubles mentaux doivent être exclus (critères H et I).

La phobie sociale, ou trouble anxiété sociale, se manifeste par une peur intense du jugement des autres et de l'anxiété anticipatoire de ses propres comportements (rougir, bredouiller). Elle se traduit par des conduites d'évitement et peut s'accompagner de symptômes physiques tels que tachycardie, tremblements ou sueurs, pouvant aller jusqu'à l'attaque de panique. Il est essentiel de la différencier de la timidité normale par l'intensité de la détresse et la reconnaissance par le sujet du caractère excessif de sa peur. Il existe des formes spécifiques (parler en public) et généralisées, ces dernières ayant un impact fonctionnel et un recours aux traitements plus importants.

Le DSM-5-TR stipule que la phobie sociale implique une peur ou une anxiété intense d'une ou plusieurs situations sociales où le sujet est exposé à l'observation d'autrui (critère A). La personne craint d'agir ou de montrer des symptômes d'anxiété de manière à être jugée négativement (critère B). Ces situations provoquent presque toujours une peur ou une anxiété (critère C), et ces symptômes durent au moins 6 mois (critère D).

L'Attaque de Panique (AP) est un événement anxieux soudain et intense, souvent inattendu, dont l'acmé est atteinte en moins de dix minutes. Elle peut se manifester dans n'importe quel trouble anxieux ou d'autres troubles mentaux. La prévalence vie entière est de 3 à 5%, avec un pic à l'adolescence et une prédominance féminine (2 femmes pour 1 homme). Les symptômes incluent une panique intense, la peur de mourir ou de perdre le contrôle, des sentiments de dépersonnalisation ou déréalisation, une agitation ou une sidération, et des manifestations somatiques telles que tachycardie, tremblements, dyspnée, nausées. Il est crucial d'éliminer toute urgence organique, car certains symptômes peuvent mimer des pathologies graves.

Le diagnostic d'une Attaque de Panique selon le DSM-5-TR est posé en présence d'une montée brusque de crainte ou de malaise intenses, atteignant son acmé en quelques minutes, et accompagnée d'au moins quatre des symptômes suivants : palpitations, transpiration, tremblements, sensation de souffle coupé, sensation d'étranglement, douleur thoracique, nausée, vertiges, frissons, paresthésies, déréalisation ou dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle ou de devenir fou, et peur de mourir.

Le trouble panique se caractérise par la répétition d'attaques de panique inattendues et récurrentes, suivies d'une anxiété anticipatoire persistante. L'attaque de panique atteint son intensité maximale en moins de dix minutes et s'accompagne de symptômes somatiques (tachycardie, tremblements, sensation d'étouffement) et psychiques (peur de mourir, de perdre le contrôle, dépersonnalisation, déréalisation). La prévalence vie entière est de 1 à 3 % avec prédominance féminine (ratio 2F/1H), l'âge de début se situant généralement entre 20 et 30 ans.

L'agoraphobie peut être associée ou isolée au trouble panique. Elle se manifeste par une peur intense déclenchée dans des situations où il serait difficile de s'échapper ou d'être secouru en cas de crise : transports en commun, foules, espaces clos, ponts, ascenseurs. Les patients développent des conduites d'évitement (réduction des sorties) et de réassurance (ne pas sortir seul).

Critère A : Des attaques de panique inattendues et récurrentes (voir critères de l'attaque de panique : au moins 4 symptômes parmi palpitations, transpiration, tremblements, dyspnée, sensation d'étouffement, douleur thoracique, nausée, vertige, frissons/bouffées de chaleur, paresthésies, déréalisation/dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle ou de devenir fou, peur de mourir).

Critère B : Au moins une attaque a été suivie durant un mois ou plus d'une inquiétude persistante d'avoir d'autres attaques ou de leurs conséquences (perte de contrôle, crise cardiaque, folie), ou d'un changement de comportement significatif lié aux attaques (évitement de situations ou exercices physiques pouvant déclencher la panique). Critères C et D : La perturbation ne doit pas être imputable aux effets physiologiques d'une substance ou d'une affection médicale, ni être mieux expliquée par un autre trouble mental (stress post-traumatique, trouble obsessionnel compulsif, phobies spécifiques).

Pour l'agoraphobie, le DSM-5 requiert une peur ou anxiété marquée pour au moins 2 situations agoraphobes sur 5 : transports en commun, endroits ouverts, endroits clos, files d'attente ou foule, être seul à l'extérieur du domicile. La peur repose sur la croyance qu'il serait difficile de s'échapper ou de trouver du secours. Les situations provoquent presque toujours une peur, sont activement évitées ou subies avec intense anxiété, durent 6 mois minimum, et causent une détresse ou altération cliniquement significative du fonctionnement.

Les trois principaux types d'obsessions sont : (1) l'obsession phobique (pensée d'une situation redoutée : saleté, SIDA, contamination) ; (2) l'obsession idéative (envahi par des mots, idées, images absurdes, doutes : oubli de fermer portes, éteindre gaz) ; (3) l'obsession impulsive (peur d'accomplir un acte absurde ou interdit : défenestration, insulte, bien que cet acte ne soit jamais réalisé). Le critère cardinal est que l'obsession ne conduit pas à un passage à l'acte.

Les compulsions peuvent être des comportements répétitifs (se laver les mains, ranger dans un ordre précis, vérifier gaz/portes) ou des actes mentaux (prier, compter, répéter des mots). Les rituels se caractérisent par leur aspect stéréotypé et inflexible, exécutés précisément sans que le patient ne puisse expliquer pourquoi. La prévalence vie entière est de 2 %, avec début avant 25 ans dans 65 % des cas (30 % dès l'enfance) et sex-ratio 1F/1H.

La thématique de contamination regroupe les obsessions de maladie ou saleté, avec compulsions et rituels de lavage (mains, corps, objets) et évitement (refus de toucher, port de gants). La thématique d'erreur implique obsessions d'ordre, symétrie ou exactitude (peur d'accident si choses mal rangées), avec compulsions de vérification, souci extrême d'ordre et rigidité inflexible. La thématique de pensée interdite comprend obsessions de catastrophes dont le sujet serait responsable, impulsions agressives, pensées sexuelles ou somatiques jugées répréhensibles, avec compulsions mentales (mots répétés, vérifications pour conjurer).

Le diagnostic différentiel du TOC doit écarter l'TAG (obsessions vs. préoccupations excessives), l'hypocondrie, les troubles dépressifs (ruminations vs. obsessions), le trouble panique, et les phobies simples. Contrairement aux préoccupations, les obsessions sont ressenties comme imposées et étrangères à l'esprit (caractère « ego-dystone »). Le retentissement fonctionnel est marqué : le TOC entraîne une perte de temps considérable (>1 heure/jour), une détresse cliniquement significative, une altération du fonctionnement social et professionnel, et une évolution souvent chronique (30-50 %) avec comorbidités graves (addictions, troubles dépressifs, suicidalité).

Critère A : Présence d'obsessions ou de compulsions (ou des deux). Les obsessions sont définies par : (1) pensées, pulsions ou images récurrentes, persistantes, ressenties comme intrusives et importunes, entraînant anxiété ou détresse ; (2) efforts conscients pour ignorer/réprimer ces pensées ou neutraliser par d'autres pensées/actions. Les compulsions sont définies par : (1) comportements répétitifs ou actes mentaux effectués selon des règles inflexibles ; (2) destinés à neutraliser/diminuer la détresse ou prévenir un événement redouté, mais sans relation réaliste ou manifestement excessifs.

Critère B : Les obsessions ou compulsions entraînent une perte de temps considérable (>1 heure/jour), une détresse cliniquement significative, ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Critères C et D : Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d'une substance ou d'une affection médicale, ni mieux expliqués par un autre trouble mental (TAG, dysmorphie corporelle, trouble des conduites alimentaires, addiction, dépression, schizophrénie, trouble du spectre autistique). À noter le spécificateur : prise de conscience bonne/assez bonne, mauvaise, ou absence de prise de conscience/croyances délirantes.

La dysmorphie corporelle se caractérise par une préoccupation intense liée à l'apparence, portant sur un ou plusieurs défauts ou imperfections perçus qui ne sont pas visibles ou semblent mineurs pour autrui. Le sujet met en place des comportements répétitifs ou actes mentaux excessifs : vérification répétée dans le miroir, toilettage excessif, tentative de camoufler le défaut, grattage de la peau, demandes incessantes de réassurance, achats compulsifs de soins, ou comparaison constante de son apparence à celle d'autrui.

La préoccupation doit entraîner une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, scolaire ou dans d'autres domaines importants (isolement social). Diagnostic différentiel crucial : ne pas confondre avec un trouble de l'alimentation (anorexie mentale, boulimie) où les inquiétudes portent sur la graisse corporelle ou le poids. Bien que classée avec les TOC et apparentés, la dysmorphie corporelle diffère par son objectif (apparence) mais partage le mécanisme obsessionnel-compulsif et le retentissement fonctionnaire.

L'exposition à un événement traumatique est la condition sine qua non des troubles liés au stress. Le traumatisme est défini comme l'exposition directe, le statut de témoin, ou l'apprentissage d'un événement impliquant mort, menace de mort, blessures graves ou violences sexuelles. Cela inclut aussi l'exposition professionnelle répétée aux détails choquants (officiers de police, urgentistes, personnel juridique) — « traumatisme vicariant ». La prévalence générale du PTSD est de 5-10 %, avec variation selon la population et zone géographique (jusqu'à 50 %), prédominance féminine (2F/1H).

Le DSM-5 distingue trois phases temporelles : (1) stress immédiat (72 heures post-exposition) : manifestations physiologiques normales et attendues (tristesse, anxiété, troubles du comportement, sommeil, concentration) — non considérées comme un trouble ; (2) stress aigu (72 heures à 1 mois) : syndrome de répétition (cauchemars, flashbacks, réactions dissociatives), syndrome d'évitement (comportements d'évitement), hyperactivation neurovégétative (irritabilité, hypervigilance, troubles du sommeil, amnésie dissociative) ; (3) trouble stress post-traumatique (au-delà d'1 mois) : persistance des symptômes de stress aigu + altérations cognitives et de l'humeur (croyances négatives exagérées, culpabilité, émotions négatives persistantes, détachement social).

Le syndrome de répétition comprend reviviscences envahissantes et pénibles de l'événement traumatique : cauchemars, réactions dissociatives où le sujet ressent ou agit comme si l'événement allait se reproduire. Le syndrome d'évitement entraîne des comportements d'évitement persistant des pensées, émotions, lieux, personnes ou activités pouvant rappeler l'événement. L'hyperactivation neurovégétative se manifeste par troubles endormissement, réveils nocturnes très fréquents, irritabilité, impulsivité extrême, hypervigilance. S'y ajoutent une incapacité persistante à ressentir émotions positives (joie, satisfaction), une incapacité à se remémorer aspects importants de l'événement (amnésie dissociative), et une altération du sens de la réalité (dépersonnalisation, déréalisation — impression de voir son corps de l'extérieur, d'être dans un film, ralentissement du temps perçu).

Au-delà d'un mois, le trouble stress post-traumatique s'ajoute aux symptômes précédents : distorsions cognitives persistantes portant sur les causes/conséquences de l'événement (culpabilité excessive, autoaccusation), croyances négatives exagérées sur soi-même ou le monde (« Je suis mauvais », « le monde est dangereux »), émotions négatives persistantes (peur, horreur, colère, culpabilité, honte), détachement social (sensation de détachement vis-à-vis des autres, restriction du cercle social), diminution d'intérêt pour les activités habituelles. Les comorbidités sont fréquentes : épisode dépressif caractérisé, addictions (alcool, drogues pour atténuer symptômes), troubles anxieux.

Critère A (Exposition) : Exposition à mort, menace de mort, blessure grave ou violences sexuelles (directement, en témoin, apprentissage concernant un proche, exposition professionnelle répétée à détails choquants). Critère B (Intrusions, ≥1 requis) : Souvenirs envahissants, cauchemars récurrents, flashbacks (reviviscences), réactions dissociatives, ou détresse psychologique intense face aux rappels du traumatisme. Critère C (Évitement, ≥1 requis) : Évitement persistant des pensées, sentiments, souvenirs ou rappels extérieurs liés au traumatisme.

Critère D (Altérations négatives cognition/humeur, ≥2 requis) : Incapacité à se souvenir d'un aspect clé du traumatisme, croyances négatives exagérées sur soi ou le monde, émotions négatives persistantes (peur, horreur, culpabilité, honte, colère), sentiment de détachement d'autrui, ou incapacité à ressentir émotions positives. Critère E (Éveil/réactivité altérés, ≥2 requis) : Irritabilité, accès de colère, comportements imprudents ou autodestructeurs, hypervigilance, réaction de sursaut exagérée, troubles du sommeil.

Critère F (Durée) : Les symptômes des critères B, C, D et E durent depuis plus d'un mois. Critère G (Retentissement) : Les troubles causent détresse significative ou altération du fonctionnement social ou professionnel. Critère H (Exclusion) : Perturbations non imputables aux effets physiologiques d'une substance ou d'une affection médicale. Spécificateurs importants : présence de symptômes dissociatifs (dépersonnalisation persistente, déréalisation), ou expression retardée (diagnostic non rempli avant 6 mois post-événement, bien que certains symptômes puissent débuter immédiatement).

Les troubles anxieux s'accompagnent fréquemment d'autres affections, ce qui complique souvent le diagnostic et la prise en charge. La reconnaissance de ces comorbidités est essentielle pour une approche thérapeutique holistique.

Entre 70% et 80% des personnes souffrant de troubles anxieux risquent de développer des symptômes dépressifs, avec un risque suicidaire accru. L'anxiété précède souvent la dépression, surtout si les symptômes anxieux sont apparus tôt dans l'enfance ou si le trouble est ancien. L'association de ces deux pathologies augmente la chronicité, la sévérité et la complexité de la prise en charge.

Une consommation de substances telles que l'alcool, le tabac, le cannabis ou les benzodiazépines est courante chez les patients anxieux, qui cherchent à s'apaiser et à compenser les effets de l'anxiété. Cette addiction peut devenir une complication sérieuse, nécessitant une prise en charge spécifique.

Jusqu'à 40% des patients épileptiques peuvent être également concernés par des troubles anxieux. Bien que les mécanismes physiopathologiques communs restent à démontrer, une bonne prise en charge des troubles anxieux et de la dépression est corrélée à un meilleur contrôle de l'épilepsie. Des troubles de personnalité dépendante ou évitante, ainsi qu'un handicap socio-professionnel par évitement, sont aussi des complications fréquentes.

La prise en charge des troubles anxieux est multimodale, combinant l'éducation thérapeutique, des mesures hygiéno-diététiques, la gestion des crises, des traitements médicamenteux et des psychothérapies.

Elle vise à expliquer les symptômes et la nature du trouble, les risques liés aux anxiolytiques, et à enseigner des techniques de gestion des crises et de relaxation. La réassurance est primordiale, notamment sur l'absence de risque vital pendant les crises.

Ces mesures incluent l'arrêt des psychostimulants (café, tabac, alcool, toxiques), une alimentation équilibrée, une activité physique régulière et le respect des règles d'hygiène du sommeil (lever à heure fixe, siestes courtes, pas d'écrans avant le coucher, température ambiante à 18°C).

Lors d'une crise, il est recommandé de s'isoler dans un endroit calme et de pratiquer une respiration lente et profonde pour gérer l'hyperventilation. Des benzodiazépines à action rapide ou des bêtabloquants peuvent être administrés en cas de symptômes cardiaques.

Les anxiolytiques, tels que les benzodiazépines (alprazolam, diazépam) ou l'hydroxyzine, sont utilisés au moment des crises pour une courte durée (2-4 semaines, max 12). Les antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS) sont efficaces contre l'anxiété, notamment dans les formes sévères. Le traitement des comorbidités et des symptômes associés (ex: troubles du sommeil) est également crucial. Dans des cas extrêmes de TOC résistant, la stimulation cérébrale profonde est une option chirurgicale.

Les psychothérapies sont des piliers de la prise en charge des troubles anxieux, visant à modifier les pensées, émotions et comportements pathologiques.

Les TCC aident à contrôler les symptômes et à diminuer les conduites d'évitement. Elles incluent des techniques de relaxation, de cohérence cardiaque et d'exposition graduelle aux sensations ou situations redoutées pour apprendre à les maîtriser.

Centrée sur la panique, cette approche plus psychanalytique explore les motifs inconscients ou psychologiques liés au passé pour comprendre l'émergence des attaques de panique. Elle intègre la gestion des émotions et des inquiétudes, ainsi que la relaxation sur environ 12 séances.

Elles favorisent la prise de conscience du caractère répandu du trouble, aident à rompre l'isolement souvent exacerbé par les conduites d'évitement et permettent de trouver des solutions adaptées tout en améliorant l'estime de soi.

L'ACT vise à développer la flexibilité psychologique pour permettre au patient de cesser de lutter contre ses pensées et émotions négatives, et de s'engager dans des actions qui ont du sens pour lui.

Cette technique de stimulation bilatérale alternée (mouvements oculaires, stimulations tactiles ou auditives) aide à digérer les souvenirs douloureux restés bloqués en dissociant le souvenir de sa charge émotionnelle négative, particulièrement efficace pour le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT).

Ces techniques aident à gérer l'anxiété en recentrant l'attention. La technique 5-4-3-2-1 consiste à identifier 5 choses vues, 4 touchées, 3 entendues, 2 senties et 1 goûtée. L'ancrage sensoriel avec un objet symbolique et les exercices de respiration abdominale ou de cohérence cardiaque (5 secondes d'inspiration, 5 secondes d'expiration, pendant 5 minutes) sont également très utiles.