Traumatologie aux urgences : Prise en charge

La traumatologie au Service d'Accueil des Urgences (SAU) implique une prise en charge structurée et rapide pour identifier et traiter les lésions. Cette approche est essentielle pour optimiser le pronostic du patient traumatisé.

1) Interrogatoire

L'interrogatoire est la première étape cruciale pour comprendre le contexte du traumatisme et les particularités du patient.

1.1) Mécanisme du traumatisme

Il est fondamental de détailler les circonstances de l'accident:

• Une malaise (vagale, épileptique, syncope à l'emporte-pièce) a-t-elle précédé le traumatisme?

• S'agit-il d'une simple maladresse?

• Quelle était la cinétique du choc (chute de sa hauteur, de plusieurs mètres)?

• Le traumatisme est-il direct (impact sur la zone lésée) ou indirect (force transmise)?

• Rechercher systématiquement un traumatisme crânien associé.

1.2) Antécédents

Les antécédents du patient influencent la prise en charge et le risque de complications:

• Âge et sexe sont des facteurs importants.

• Médicaux: existence de terrains polyvasculaires, troubles neurologiques prédisposant aux chutes (par exemple, accidents vasculaires cérébraux, maladie de Parkinson).

• Chirurgicaux: présence de prothèses (prothèse de hanche, de genou, etc.) qui pourraient être affectées par le traumatisme.

• Toxiques: consommation de tabac, d'alcool (OH) ou de drogues.

1.3) Traitements

Certains traitements ont des implications majeures en traumatologie, notamment en raison du risque hémorragique:

• Antiagrégants plaquettaires: Kardegic, Aspegic, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrélor.

• Anticoagulants: Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM), Héparines Non Fractionnées (HNF), Fondaparinux, Anticoagulants Oraux Directs (AOD).

1.4) Mode de vie

L'évaluation du mode de vie aide à anticiper les besoins du patient et son autonomie post-traumatisme:

• Niveau d'autonomie globale.

• Capacité de marche (autonome, avec aide, impossible).

• Présence de troubles cognitifs.

• Évaluation du GIR (Groupe Iso-Ressources) si pertinent pour l'autonomie.

2) Examen Clinique

L'examen clinique permet d'identifier l'étendue des lésions et de détecter d'éventuelles complications.

2.1) Examen physique

• Palpation du membre atteint, ainsi que des régions en amont et en aval de la lésion suspectée.

• Examen complet avec palpation de tous les reliefs osseux pour ne pas passer à côté d'autres lésions.

2.2) Recherche de déformation et œdème

• Différencier la déformation d'un simple œdème. Une déformation peut être le signe d'une fracture ou d'une luxation.

• Rechercher spécifiquement un œdème en œuf de pigeon qui est caractéristique de certaines lésions comme une fracture osseuse sous le périoste.

2.3) Triade : Peau – Pouls – Nerfs

Cette triade est un examen essentiel pour évaluer la vitalité des tissus et la fonction neuro-vasculaire du membre atteint. C'est un point médico-légal crucial.

• Peau:

  • Examen de l'intégrité cutanée: recherche d'une déformation, souffrance cutanée (ischémie, zone de compression), phlyctènes (cloques), tension cutanée (syndrome des loges).

• Pouls:

  • Recherche systématique du pouls d'aval pour s'assurer de la bonne vascularisation du membre.

• Nerfs:

  • Recherche d'un déficit sensitif (hypoesthésie, anesthésie) et d'un déficit moteur.

3) Thérapeutique

La prise en charge thérapeutique initiale aux urgences vise à stabiliser le patient, soulager la douleur et prévenir les complications.

• Antalgie: Administration de médicaments pour contrôler la douleur.

• Immobilisation: Réduction si nécessaire, suivie d'une immobilisation (par exemple, plâtre, attelle) pour stabiliser la lésion. Pour les fractures, l'immobilisation plâtrée doit être NON CIRCULAIRE initialement pour anticiper un œdème.

  • Exemple: Une réduction en urgence d'une luxation de cheville.

• Glaçage: Application de froid pour réduire l'œdème et la douleur.

• Surélévation: Maintien du membre blessé en position haute pour diminuer l'œdème.

• Antibiothérapie: En cas de fracture ouverte, une antibiothérapie (par exemple, Augmentin 2g) est impérative pour prévenir l'infection.

• Quick test: Vérification du statut vaccinal (notamment tétanos).

• Anticoagulation préventive: Si immobilisation du Membre Inférieur (MI), une anticoagulation préventive (par exemple, Lovenox 4000 UI ou Innohep 4500 UI) est indiquée, avec surveillance plaquettaire.

• Protocole RICE: (Rest, Ice, Compression, Elevation) pour la prise en charge des entorses.

• Surveillance des complications: monitoring continu du patient.

4) Complications

Les complications peuvent être immédiates ou à long terme et doivent être attentivement surveillées.

4.1) Complications Immédiates

• Ouverture cutanée: Une plaie qui met en communication l'os fracturé avec l'extérieur.

• Lésions musculaires: Atteinte des tissus musculaires adjacents.

• Lésions vasculo-nerveuses: Atteinte des vaisseaux sanguins et/ou des nerfs, pouvant entraîner une ischémie ou un déficit neurologique.

• Syndrome des Loges: Augmentation de la pression dans un compartiment musculaire, menaçant la vascularisation et la fonction nerveuse.

4.2) Complications Secondaires (Jours/Semaines)

• Infection: Surtout en cas de fracture ouverte.

• Nécrose cutanée: Particulièrement en cas de tension cutanée importante ou d'ouverture secondaire.

• Maladie thrombo-embolique: Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire, prévenues par l'anticoagulation.

• Déplacements secondaires: Mobilité des fragments osseux après l'immobilisation initiale.

• Syndrome des Loges: Peut également survenir secondairement.

• Troubles trophiques: Modifications de la peau, des phanères, de la masse musculaire ou osseuse.

• Embolie graisseuse: Migration de gouttelettes de graisse dans la circulation sanguine.

4.3) Complications à Long Terme

• Retard de consolidation et pseudarthrose: Absence ou lenteur anormale de la consolidation osseuse.

• Cal vicieux: Consolidation d'une fracture avec une déformation significative.

• Raideur articulaire: Diminution de l'amplitude de mouvement d'une articulation.

• Arthrose post-traumatique: Dégradation du cartilage articulaire suite au traumatisme.

Points Clés à Retenir

Il est fondamental de toujours se poser les questions suivantes lors de la prise en charge d'un patient traumatisé:

1. Quelles sont les circonstances de la chute ou du traumatisme?

2. Y a-t-il eu un traumatisme crânien (TC) associé?

3. Quels sont les antécédents et surtout les traitements du patient (notamment anticoagulants/antiagrégants)?

4. Quelle est l'autonomie habituelle du patient?

5. L'examen clinique révèle-t-il une atteinte de la triade peau-pouls-nerf?