Traitements Troubles Dépressifs

Introduction à la Psychopathologie

La psychopathologie est l'étude scientifique des troubles psychologiques, visant à comprendre leurs origines, leurs manifestations et leurs évolutions. Elle est fondamentale pour diverses professions de la santé mentale telles que les psychologues cliniciens, les psychiatres et les infirmiers.

Rôle des Psychologues Cliniciens

• Les psychologues cliniciens utilisent des modèles théoriques pour comprendre les troubles.

• Ils conduisent des évaluations basées sur des méthodes scientifiquement fondées.

• Ils développent et appliquent des interventions thérapeutiques spécifiques.

La psychologie clinique se concentre sur l'approche psychologique des troubles mentaux, tout en reconnaissant l'importance des autres disciplines.

Contexte Actuel des Troubles Mentaux

Environ une personne sur huit dans le monde présente un trouble mental. Ces troubles entraînent des altérations majeures de la pensée, de la régulation émotionnelle ou du comportement. Les troubles anxieux et dépressifs sont les plus prévalents.

« S'il existe des options de prévention et de traitement efficaces, la plupart des individus présentant des troubles mentaux n'ont pas accès à des soins efficaces. »

La stigmatisation et la discrimination associées aux diagnostics de troubles mentaux restent des défis importants.

Définition d'un Trouble Psychologique

Un trouble psychologique est caractérisé par un dysfonctionnement psychologique associé à une détresse et à une déficience fonctionnelle, ainsi qu'à une réaction ou réponse comportementale atypique au sein d'un contexte culturel donné (Barlow & Durand, 2016).

Vignette Clinique : Le Cas de Valentin

Valentin, lycéen en Terminale, commence à arriver systématiquement en retard. Il éprouve des obsessions de vérification concernant ses affaires et la porte d'entrée, et retourne sur ses pas plusieurs fois en sortant du bus. Ces comportements occasionnent un retard significatif, une anxiété constante et une chute de ses résultats scolaires. Lui-même honteux de ses obsessions, il ne parvient pas à en parler. Sa famille et le lycée pensent d'abord à du harcèlement ou à une adolescence compliquée. Il souffre en réalité d'un trouble obsessionnel compulsif (TOC), où ses obsessions de doute entraînent des compulsions de vérification.

Critères de Définition

1. Dysfonctionnement

Le dysfonctionnement se rapporte à une rupture ou une modification nette dans le fonctionnement comportemental, cognitif ou émotionnel. Par exemple, une peur intense et continue d'être agressé sans raison valable dans un environnement sûr est dysfonctionnelle. Cependant, se sentir mal à l'aise à la vue du sang n'est pas nécessairement une phobie si cela n'entraîne pas une perte de conscience.

Il existe un continuum entre le normal et le pathologique plutôt qu'une frontière stricte (approche catégorielle).

Un dysfonctionnement seul ne suffit pas à diagnostiquer un trouble (ex: timidité vs anxiété sociale).

2. Détresse

La détresse est un état aversif et négatif où les mécanismes d'adaptation échouent à restaurer l'homéostasie physiologique ou psychologique (Carstens et Moberg, 2000).

• Si un comportement problématique (ex: compulsions) est associé à de la détresse, il peut être considéré comme anormal.

• Toutefois, certains troubles ne sont pas associés à de la détresse (ex: état maniaque).

• La détresse dans certaines circonstances (ex: le deuil) est normale et non pathologique.

Ces critères sont utiles mais insuffisants à eux seuls.

3. Déficience Fonctionnelle

La déficience fonctionnelle, où le trouble entraîne des déficits dans le fonctionnement social ou professionnel, est un critère important. Cependant, il peut être difficile de caractériser l'aspect anormal (ex: apathie ou paresse?).

La plupart des troubles psychologiques correspondent à une exagération de l'intensité ou de la fréquence de comportements, pensées ou régulations émotionnelles normales. L'évaluation doit considérer la durée, l'intensité et les répercussions fonctionnelles simultanément.

4. Déviance par rapport à une Norme Statistique

Plus l'écart par rapport à la moyenne est élevé, plus un trait (ex: timidité extrême) peut être considéré comme anormal. Cependant, il est essentiel de considérer le contexte culturel (ex: chamanisme et drogues). Le modèle du continuum doit être pris en compte pour éviter le réductionnisme, les déductions hâtives et le relativisme excessif.

Le Trouble Mental selon le DSM-5

« Sont considérés comme anormaux, les dysfonctionnements comportementaux, psychologiques, ou biologiques qui sont inhabituels dans leur contexte culturel, associés à de la détresse personnelle et à une déficience du fonctionnement ou qui augmentent le risque de souffrance, de mort, de douleur ou l'altération du fonctionnement. » (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux 5ème édition, American Psychiatric Association)

Le débat sur ce qui est "anormal" reste ouvert.

Modèles Explicatifs des Troubles Psychologiques

Nos conceptualisations ont évolué. On peut distinguer trois grands modèles explicatifs des comportements anormaux et des troubles psychologiques (Barlow & Durand, 2016):

1. Les modèles s'inscrivant dans une tradition surnaturelle.

2. Les modèles s'inscrivant dans une tradition biologique.

3. Les modèles s'inscrivant dans une tradition psychologique.

1. Tradition Surnaturelle

Selon ce modèle, un comportement anormal était attribué à la possession démoniaque, au mécontentement divin, à des influences astrales, aux malédictions ou aux péchés. Paracelse (1493-1541) a évoqué les effets gravitationnels de la lune sur le fonctionnement mental via les fluides corporels, bien qu'aucune donnée validée ne confirme une influence directe de la lune sur les troubles mentaux, hormis potentiellement sur le sommeil.

2. Tradition Biologique

Cette tradition considère que les troubles psychologiques ont une origine physique.

Théorie Humorale d'Hippocrate (-400 av. J.-C.)

Selon cette théorie, la santé physique et psychique repose sur l'équilibre des quatre humeurs (bile noire, bile jaune, phlegme, sang) et de leurs qualités associées (chaud, froid, sec, humide).

La mélancolie, par exemple, était attribuée à un excès de bile noire. Cette approche est étonnamment proche des théories biologiques modernes qui lient les troubles mentaux à des déséquilibres chimiques (ex: sérotonine pour la dépression).

Découverte de l'Origine Biologique de la Syphilis

La syphilis, une MST, peut provoquer à des stades avancés des symptômes semblables à la psychose (idées délirantes, persécution), suivis de paralysie générale et de mort. La découverte que la bactérie Treponema pallidum était responsable de ces troubles, et que la pénicilline pouvait les traiter, a renforcé l'hypothèse que tous les troubles mentaux pouvaient avoir une origine principalement biologique.

Modèle Réductionniste Biologique (1 trouble = 1 essence)

Dans cette approche, une essence (un agent causal identifié) est directement responsable de tous les symptômes d'un trouble mental. Tous les individus atteints du trouble possèdent cette essence, et ceux qui ne l'ont pas ne développent pas le trouble. L'exemple typique est la paralysie générale (neurosyphilis).

Pertinence Actuelle

• Dominante en psychiatrie (psychiatrie biologique), elle postule une origine cérébrale, inflammatoire et/ou génétique pour les troubles mentaux.

• Les traitements sont principalement pharmacologiques (neuroleptiques, IRS) ou par neurostimulation.

• Cependant, cette approche est parfois critiquée comme réductionniste car elle ne tient pas toujours compte de l'environnement, malgré l'efficacité similaire des traitements biologiques et psychologiques.

Peu de gènes non spécifiques sont associés aux troubles mentaux les plus invalidants (schizophrénie, troubles bipolaires). L'environnement, notamment les traumatismes précoces, joue un rôle crucial dans le développement et la sévérité des troubles mentaux (McKay et al., 2020).

Les approches actuelles tendent vers une vision plus intégrative et complexe, incluant l'épigénétique (modifications de l'environnement moléculaire des gènes) et l'exposome (ensemble des facteurs environnementaux non génétiques interagissant avec le génome).

3. Tradition Psychologique

Le Traitement Moral (XVIIIe-XIXe siècle)

Le traitement moral, promu en France par Philippe Pinel (1745-1826) à l'asile de Bicêtre et en Angleterre par William Tuke à La Retraite, prônait un traitement des patients hospitalisés le plus normalement possible, dans un environnement encourageant les interactions sociales. Philippe Pinel et Jean-Baptiste Pussina sont célèbres pour avoir "libéré de leurs chaînes les aliénés", remplaçant les punitions et les contraintes physiques par une approche bienveillante.

Aux USA, Dorothea Dix (1802-1887) a été une figure majeure du mouvement pour l'hygiène mentale et une défenseure des personnes handicapées mentales.

Naissance de la Psychologie en Europe : Freud et la Psychanalyse

Sigmund Freud et Josef Breuer ont développé deux concepts majeurs :

• L'inconscient comme source des troubles mentaux.

• La méthode cathartique, combinant hypnose et parole spontanée, pour faire revivre les traumatismes refoulés.

Même si la classification en névrose, psychose et perversion est abandonnée, et la psychanalyse a perdu de son influence en raison du manque de validité scientifique de certains concepts, elle a permis des avancées importantes :

• Observation des mécanismes mentaux inconscients.

• Mise en évidence de l'importance de la relation thérapeutique (alliance thérapeutique, transfert et contre-transfert).

Humanisme (années 1960, USA)

Ce courant, avec une vision positive de la nature humaine, met l'accent sur la subjectivité, la conscience, la liberté et l'intentionnalité. Abraham Maslow et sa pyramide des besoins (bien que ce modèle soit critiqué) et Carl Rogers avec la thérapie "centrée sur la personne" sont des figures clés. L'objectif est le développement personnel. Ce courant a eu peu d'avancées pour la psychopathologie et les troubles mentaux.

Modèles Comportementaux (Béhaviorisme)

Les modèles comportementaux sont à l'origine de l'entrée de la psychologie dans la science. Pour la psychopathologie, c'est l'environnement qui détermine les comportements anormaux et les troubles mentaux.

• John B. Watson (1878-1958) concevait la psychologie comme l'étude du comportement observable, sans référence à la conscience.

• L'ambition était de faire de la psychologie une "branche expérimentale et objective des sciences naturelles" basée sur le concept d'apprentissage.

Ce modèle, bien que réductionniste car il ne prend pas en compte le traitement de l'information ou la biologie, a démontré que des comportements anormaux peuvent résulter d'apprentissages.

Conditionnement Classique (Pavlov)

Le conditionnement classique implique le déclenchement d'une réponse par association de stimuli. L'individu est passif. Par exemple, le conditionnement de la peur chez le Petit Albert.

Exemple de modélisation d'un stress post-traumatique:

• Agression (Stimulus Inconditionnel) Peur (Réponse Inconditionnelle)

• Parking (Stimulus Conditionnel)

Nouvel apprentissage : Parking (Stimulus Conditionnel) Peur (Réponse Conditionnelle)

Au niveau thérapeutique, la désensibilisation systématique (Wolpe) est utilisée pour les phobies, affaiblissant la réponse anxieuse par une réponse antagoniste (relaxation) via un processus de contre-conditionnement.

Conditionnement Opérant (Skinner)

L'apprentissage d'un comportement est basé sur les conséquences des actions du sujet sur l'environnement. Le sujet est actif. Les conséquences peuvent être un renforcement (augmente la fréquence de la réponse) ou une punition (diminue la fréquence de la réponse).

Les comportements opérants sont contrôlés par les conséquences, tandis que les comportements répondants sont déclenchés par des antécédents.

Approche Cognitive

Les approches cognitives mettent l'accent sur les processus mentaux internes, notamment les croyances, les pensées et les interprétations des événements.

Théorie Rationnelle-Émotive d'Albert Ellis

Les problèmes psychologiques proviennent des pensées irrationnelles qui entraînent un déséquilibre. Le modèle ABC explique que ce ne sont pas les événements (A) qui causent les conséquences émotionnelles et comportementales indésirables (C), mais plutôt les croyances (B) que l'on a sur ces événements.

Exemples de distorsions cognitives (Aaron Beck):

• Inférence arbitraire: tirer des conclusions sans preuve.

• Abstraction sélective: se focaliser sur un détail en ignorant le contexte.

• Surgénéralisation: étendre une règle d'un événement à des situations non similaires.

• Amplification: exagérer les implications d'une situation.

• Maximalisation et minimalisation: surévaluer les échecs et dévaloriser les succès.

• Personnalisation: surestimer les liens entre des événements défavorables et soi-même.

Un traitement cognitif erroné des événements internes ou externes est en partie à l'origine des troubles mentaux. Les biais cognitifs (traitement préférentiel d'informations) peuvent être à l'origine et au maintien de psychopathologies :

• Biais de facilitation: le stimulus émotionnel capte l'attention automatiquement.

• Biais de désengagement: la personne reste focalisée sur le stimulus émotionnel.

• Biais d'évitement: l'attention s'éloigne du stimulus émotionnel.

Par exemple, les individus socialement anxieux ont des biais attentionnels : ils focalisent sur le danger social (visage en colère) pour détecter un rejet potentiel, mais évitent les stimuli sociaux en général.

Psychopathologie Intégrative

Il est aujourd'hui admis que les causes des troubles mentaux sont multiples et complexes.

Modèle Bio-Psycho-Social

Ce modèle intégratif reconnaît que des facteurs biologiques (génétique, neurobiologie), psychologiques (pensées, émotions, apprentissages) et sociaux (environnement, culture, stress) interagissent dans l'étiologie des troubles mentaux. Par exemple, les interactions gène environnement (G E) peuvent augmenter le risque de maladie.

Exemple de la Schizophrénie

La schizophrénie est un exemple éloquent de la complexité des facteurs étiologiques :

• Hypothèse dopaminergique: Implication des déséquilibres dopaminergiques. Les antipsychotiques agissent sur les récepteurs de la dopamine.

• Facteurs biologiques: Élargissement ventriculaire, vulnérabilités génétiques (bien que les scores de risque polygéniques n'expliquent qu'environ 8% de la variance).

• Facteurs environnementaux:

  • Le cannabis (THC) augmente significativement le risque de développer une schizophrénie chez les adolescents vulnérables.

  • Le risque de schizophrénie est 2,37 fois plus élevé en environnement urbain qu'en milieu rural.

  • Les événements traumatiques (abus, négligence) sont fortement associés au risque de développer des troubles psychotiques.

• Facteurs psychologiques: Les croyances sur les hallucinations (ex: voix malveillantes, puissantes) sont corrélées à la détresse.

Il est important de noter que la majorité des personnes atteintes de schizophrénie n'ont pas de parents proches schizophrènes, et l'environnement familial (ex: parent adoptif schizophrène) n'augmente pas le risque, soulignant l'importance des influences environnementales non partagées et les interactions multiples.

Conclusion

Les causes des troubles mentaux sont multifactorielles, incluant des éléments environnementaux (solitude, stress chronique), biologiques (génétique), psychologiques (processus cognitifs) et sociaux. Une compréhension et un traitement efficaces nécessitent une approche intégrative qui tienne compte de toutes ces dimensions.