Thème 17 🇪🇸

Epidemiología y Prevención de Enfermedades Transmitidas por Vía Aérea: Tuberculosis e Influenza

Este documento abarca la epidemiología y las estrategias de prevención de dos enfermedades infecciosas importantes transmitidas por vía aérea: la tuberculosis y la gripe.

1. Tuberculosis

La tuberculosis (TB), también conocida históricamente como "muerte blanca" o "tisis", es una infección bacteriana contagiosa que afecta principalmente a los pulmones, pero que puede diseminarse a otros órganos. Es curable y prevenible, aunque sigue siendo una de las principales causas de muerte infecciosa a nivel mundial.

Introducción

• En 2021, la TB causó 1.6 millones de muertes (incluyendo 187,000 personas con VIH).

• Es la decimotercera causa de muerte global y la enfermedad infecciosa más mortal después de la COVID-19, superando al VIH y el SIDA.

• Se estima que 10.6 millones de personas enfermaron de TB en 2021.

• Entre 2000 y 2021, se salvaron 74 millones de vidas gracias al diagnóstico y tratamiento de la TB.

• La tuberculosis multirresistente es una crisis de salud pública.

• La erradicación de la epidemia de TB para 2030 es una meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

Características

• Infección bacteriana contagiosa que puede afectar a los pulmones (TB pulmonar) y a otros órganos (TB extrapulmonar).

• La especie bacteriana más relevante es Mycobacterium tuberculosis, también conocido como bacilo de Koch.

• Factores condicionantes para la aparición de la enfermedad:

  • Grado de infectividad de la bacteria.

  • Precisión del tratamiento.

  • Características del contacto (proximidad, duración, quimioprofilaxis).

Agente Infeccioso

• Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch): Bacilo aeróbico, inmóvil, no formador de esporas, que crece óptimamente a 37°C y es resistente al frío y la desecación. Descubierto por Robert Koch en 1882.

• Otras especies incluyen: Mycobacterium Bovis y Mycobacterium atípicas (ej. M. Avium, M. Kansasi, M. Fortuitum, más frecuente en SIDA).

Reservorio

• Humano: Principal reservorio de M. tuberculosis.

• Animal: Ganado vacuno y caprino, tejones, cerdos y otros mamíferos, y raramente primates en zonas endémicas.

Transmisión

• Aerogénica (la más importante): A través de pacientes con tuberculosis pulmonar activa, mediante la expulsión de bacilos al toser o estornudar.

  • La probabilidad de transmisión aumenta con:

    • El número de partículas contaminadas expulsadas.

    • Falta de ventilación en el área de exposición.

    • Larga duración de la exposición.

    • Cepa de M. tuberculosis de alta virulencia.

• Digestiva (menos probable): Ingesta de leche no pasteurizada contaminada con Mycobacterium Bovis o carne cruda/mal cocida de animales enfermos.

• Contacto directo/Contaminación ambiental.

Periodo de Incubación

• De 2 a 12 semanas desde la infección hasta la aparición de una lesión primaria o una reacción tuberculínica significativa.

• El 25% de los contactos frecuentes, prolongados o intensos tienen riesgo de infectarse.

• Un paciente con TB activa no tratada puede infectar entre 10 y 15 personas al año.

Desarrollo de la Enfermedad

• Las defensas respiratorias impiden el depósito de bacilos en alvéolos en 2/3 de los expuestos.

• Entre el 15-30% se infectan:

  • El 5% desarrolla TB activa en el primer año.

  • El resto permanece asintomático y latente; de estos, solo el 5% sufrirá reactivación años después.

Tipos de Tuberculosis

• Tuberculosis Pulmonar:

  • Neumonía Tuberculosa: Forma rara y grave, donde los alvéolos se llenan de líquido o pus.

  • Pleuritis Tuberculosa: Inflamación de la pleura, causando dolor torácico.

• Tuberculosis Extrapulmonar (afecta otros órganos):

  • Tuberculosis meníngea.

  • Tuberculosis genitourinaria.

  • Tuberculosis osteoarticular.

  • Tuberculosis oftálmica: Infección del ojo (iris, cuerpos ciliares, coroides).

  • Tuberculosis cardiovascular: Afecta corazón, pericardio o vasos sanguíneos.

  • Tuberculosis del sistema nervioso central (SNC): Afecta cerebro, médula espinal o meninges.

  • Tuberculosis ganglionar: Hinchazón de ganglios linfáticos, especialmente cervicales y supraclaviculares.

Factores de Riesgo en el Huésped

• Silicosis.

• Diabetes mellitus.

• Insuficiencia renal.

• Inmunodepresión (ej. VIH, tratamientos citostáticos, trasplantes de órganos).

• El VIH aumenta 20-30 veces el riesgo de desarrollar TB activa, con predominio de formas extrapulmonares.

• Desnutrición.

• Alcoholismo.

• Estrés físico o mental prolongado.

Sintomatología

Los síntomas clásicos de la TB son:

• Tos crónica (con sangre en el esputo).

• Fiebre.

• Sudores nocturnos.

• Pérdida de peso.

• Otros síntomas aparecen si la infección se disemina a otros órganos.

Diagnóstico TESTS DE DIAGNOSTIQUES

Las pruebas básicas para el diagnóstico incluyen radiografía de tórax y examen microbiológico. La prueba de tuberculina puede ser útil en casos específicos. La TB es una enfermedad de declaración obligatoria, y los pacientes sospechosos deben ser examinados en 48 horas.

1. Radiografía de Tórax

• Esencial pero no patognomónica.

• Una radiografía normal descarta TB en >95% de adultos inmunocompetentes.

• Es muy sensible pero no específica, lo que requiere pruebas complementarias.

• TB primaria: Afectación de lóbulos medio e inferior.

• TB secundaria: Afectación de lóbulos medio e inferior, y también de lóbulos superiores.

2. Examen Microbiológico

• Baciloscopia (Tinción de Ziehl-Neelsen):

  • Observación directa de la muestra por microscopio.

  • Se realiza en casi todos los centros públicos.

  • Alta especificidad, pero sensibilidad moderada (22-80%).

  • Un resultado negativo o varias series no descartan la TB.

  • Resultado en 24-48 horas.

  • Procedimiento sencillo, barato y rápido para una guía diagnóstica preliminar.

  • Se requieren al menos tres muestras en días separados.

  • Más del 95% de casos sospechosos con baciloscopia positiva corresponden a TB, lo que justifica iniciar tratamiento.

• Cultivo de Micobacterias (Ej. Medio de Loewenstein-Jensen):

  • Crecimiento lento, entre 6 y 8 semanas.

  • Solo se realiza en hospitales públicos con niveles de seguridad adecuados.

  • Resultados en 30-40 días.

  • Se usa para baja carga bacteriana (mayor sensibilidad y especificidad), identificación de la cepa y pruebas de sensibilidad antimicrobiana.

  • Debido al tiempo que tarda, el tratamiento se inicia en pacientes con baciloscopia positiva.

3. Prueba de Tuberculina (PPD) MANTOUX

• No debe ser el único criterio diagnóstico.

• Consiste en inyectar 0.1 mL de derivado purificado de antígeno de Mycobacterium tuberculosis intradérmicamente.

• La reacción se observa controlando la induración (pápula) a las 24, 48 y 72 horas.

• Resultado Negativo: Pápula de 0 a 4 mm (no ha habido contacto previo con el bacilo o la vacuna BCG).

• Resultado Positivo:

  • Pápula > 5 mm: Pacientes con VIH, contacto cercano, radiografía con TB, ingesta de esteroides, receptores de trasplantes.

  • Pápula > 10 mm: Trabajadores sanitarios, residentes de residencias de ancianos, reclusos, usuarios de drogas inyectables, pacientes con enfermedades que comprometen el sistema inmunitario (diabetes, leucemia, linfoma, diálisis).

  • Pápula > 15 mm: Pacientes no incluidos en los puntos anteriores.

Consideraciones sobre la Prueba de Tuberculina

• No recomendada en población de bajo riesgo por alta tasa de falsos positivos.

• Falsos Positivos: Debido a infección por micobacterias no tuberculosas o vacunación previa con BCG.

• Falsos Negativos: Puede ocurrir por el efecto refuerzo (booster); se recomienda repetir la prueba después de 10 días si el primer resultado es negativo en ancianos.

Tratamiento

El tratamiento se basa en antibióticos y se recomienda tanto para la infección como para la enfermedad activa.

Medicamentos de Primera Línea

• Isoniazida (INH).

• Rifampicina (RFM).

• Pirazinamida (PZA).

• Etambutol (EMB).

• Estreptomicina (S).

• Deben tomarse diariamente durante 4 a 6 meses. Interrumpir el tratamiento prematuramente puede generar resistencia.

Medicamentos de Segunda Línea (para TB Multirresistente)

• Kanamicina, Capreomicina, Amikacina.

• Ácido P-aminosalicílico (PAS).

• Etionamida.

• Cicloserina.

• Quinolonas.

• Se utilizan en casos de tuberculosis resistente o cuando los fármacos de primera línea causan efectos secundarios.

Causas de Resistencia a Fármacos

• Mal uso de los medicamentos antituberculosos:

  • Prescripción incorrecta.

  • Mala calidad de los medicamentos.

  • Interrupción prematura del tratamiento por parte de los pacientes.

• Abandonar el tratamiento, recaídas o fallos en la prescripción.

Tratamientos para la Infección Tuberculosa ♥️♥️♥️♥️♥️ (Quimioprofilaxis)

• Quimioprofilaxis Primaria:

  • Dirigida a personas expuestas y no infectadas (Mantoux negativo).

  • 12 semanas de tratamiento (3 meses).

• Quimioprofilaxis Secundaria:

  • Dirigida a personas expuestas e infectadas (Mantoux positivo).

  • 12 meses de tratamiento (1 año).

• En pacientes con VIH y Mantoux positivo ( mm) sin TB activa, se recomienda quimioprofilaxis con INH.

La quimioprevención o quimioprofilaxis es el uso de sustancias químicas para prevenir la aparición de una enfermedad, como la tuberculosis en contactos cercanos de infectados.

Situación Epidemiológica

• La vigilancia de la TB está

regulada en España por el Real Decreto 2210/1995, que creó la RENAVE (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica).

• Los casos sospechosos, probables y confirmados son de declaración obligatoria individual semanal.

• Control y seguimiento de convivientes/contactos estrechos.

• Posibilidad de portadores asintomáticos.

• Diagnóstico precoz y tratamiento de los infectados es crucial.

• Después de 2-3 semanas de tratamiento, los pacientes ya no son contagiosos.

Prevención

• Acciones sobre la fuente de infección (agente).

• Acciones sobre el reservorio del bacilo (humano o animal).

• Acciones sobre los mecanismos de transmisión.

• Acciones sobre poblaciones susceptibles.

• Medidas de higiene: Cubrir boca/nariz al toser, uso de mascarilla, eliminación adecuada de esputo.

• Búsqueda de atención médica ante síntomas prolongados (tos, fiebre, pérdida de peso) para el tratamiento temprano.

• Realizarse la prueba de infección si existe riesgo (VIH, contacto cercano).

• Completar el ciclo completo del tratamiento preventivo.

• Vacuna BCG (Bacilo Calmette-Guérin): Cepa atenuada de M. bovis. Es la única vacuna disponible contra la TB, con protección de al menos 10 años y eficacia residual de hasta 20-25 años.

2. Gripe (Influenza)

La gripe estacional es una enfermedad respiratoria aguda causada por el virus de la influenza. Es altamente contagiosa y afecta el sistema respiratorio, pudiendo causar complicaciones graves en poblaciones de riesgo.

Introducción

• Enfermedad respiratoria aguda causada por el virus de la influenza.

• Infección contagiosa que afecta la nariz, garganta y pulmones.

• Poblaciones de mayor riesgo de complicaciones: adultos mayores de 65 años, niños pequeños y personas con ciertas afecciones médicas.

• Significativo problema de salud por su mortalidad (directa e indirecta) y los costos económicos y sociales.

Agente

• Los virus de la influenza pertenecen a los ortomixovirus.

• Existen cuatro tipos: A, B, C y D.

  • Tipos A y B: Causan epidemias estacionales en humanos (temporada de gripe).

  • Tipo C: Generalmente causa enfermedad leve y no epidemias humanas.

  • Tipo D: Afecta principalmente al ganado y no se cree que cause infecciones en humanos.

• El virus Tipo A se subdivide en subtipos según las proteínas de superficie: Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N).

• Los virus B y C tienen menos variación antigénica y no se dividen en subtipos.

• La capacidad de los virus de la gripe para variar antigénicamente (en proteínas H y N) contribuye a su facilidad de generar nuevas cepas.

Reservorio

• Humanos: Principal reservorio de los virus de la gripe humana (A(H3N2), A(H1N1) y B).

• Animales (aves, cerdos): Pueden ser reservorios que, de forma excepcional, infectan al ser humano.

  • Infecciones humanas de origen animal (aviar, porcino) suelen ser leves o asintomáticas.

  • Subtipos de origen aviar que infectan humanos: H5N1, H7N2, H7N7, H9N2.

  • Subtipos de origen porcino que infectan humanos: H1N1, H1N2, H3N2.

Transmisión

• Vía aérea: De persona a persona, a través de gotitas de Flügge (>5µm) expulsadas al toser o estornudar, en contacto cercano (1-2 metros).

• Contacto indirecto: Con superficies contaminadas donde el virus puede persistir horas/días, especialmente en ambientes fríos y con baja humedad.

• Infecciones por virus de origen animal: Relacionadas con contacto directo o indirecto con animales infectados, vivos o muertos (ambientes contaminados con excretas).

• No hay evidencia de transmisión a través de alimentos bien cocidos.

Periodo de Incubación

• De 1 a 5 días, con un promedio de dos días.

• Para virus de origen aviar o porcino, puede ser de hasta 8 o 7 días, respectivamente.

Excreción Viral

• Adultos sanos pueden infectar desde 24-48 horas antes de los síntomas hasta 5-6 días después de enfermarse.

• Máxima excreción viral ocurre en los 3-5 días iniciales de la enfermedad.

• En niños, la excreción puede durar 7-10 días, y en inmunocomprometidos puede ser mayor.

Factores de Riesgo

• La susceptibilidad es universal en personas no inmunizadas o que no han padecido la enfermedad.

• El impacto de las epidemias estacionales y las pandemias varía según:

  • Niveles de inmunidad (natural o por vacunación).

  • Edad.

  • Virulencia de las cepas circulantes.

  • Variación antigénica de los virus.

• Personas con mayor riesgo de complicaciones:

  • Adultos ≥ 65 años.

  • Personas con afecciones crónicas (asma, enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, diabetes, enfermedad renal crónica).

  • Embarazadas.

  • Obesidad (IMC > 40).

  • VIH-SIDA.

Sintomatología

La gripe puede ser leve o grave, incluso mortal. Los síntomas pueden incluir:

• Inicio súbito de fiebre alta (no todos los casos presentan fiebre).

• Deterioro grave del estado general.

• Dolor de cabeza, mialgia (dolor muscular), anorexia, astenia (fatiga).

• Congestión nasal, irritación de garganta, tos.

• Vómitos y diarrea (más comunes en niños).

Diagnóstico

Diagnóstico Presuntivo

• Clínico y epidemiológico (síntomas típicos en temporada de gripe).

• Dificultoso debido a que otros virus respiratorios (rinovirus, sincitial respiratorio, parainfluenza, adenovirus) pueden causar síndromes similares.

Diagnóstico Confirmatorio por Laboratorio

• Aislamiento del virus de la influenza de una muestra respiratoria.

• Detección de ARN viral específico mediante RT-PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa) en muestra respiratoria.

• Detección de antígenos virales por inmunofluorescencia directa en células infectadas de muestra respiratoria.

• Respuesta específica de anticuerpos en plasma (sangre).

• Muestras Respiratorias: Secreciones faríngeas, nasales o nasofaríngeas, aspirados o lavados traqueales.

Tratamiento

• El tratamiento es sintomático.

• Se recomienda que el paciente permanezca en su domicilio para evitar contagios.

• Es importante estar alerta ante un posible empeoramiento o el desarrollo de infecciones secundarias, especialmente en pacientes de riesgo.

• Posibles complicaciones:

  • Neumonía viral primaria (causada por el propio virus).

  • Infección respiratoria bacteriana secundaria (puede ser grave y causar neumonía).

• Cada año se registran hospitalizaciones y muertes por gripe, principalmente en personas mayores.

Situación Epidemiológica

• En España, la gripe se sigue mediante el RD 2210/1995 (RENAVE).

• Es una enfermedad de declaración numérica semanal / de declaración urgente.

• Los profesionales sanitarios deben notificar semanalmente los nuevos casos sospechosos de influenza de forma agregada.

• La información obtenida de la encuesta epidemiológica es enviada a RENAVE.

Prevención

• Medidas generales de higiene:

  • Cubrir boca y nariz al toser o estornudar (pañuelo desechable o parte interna del codo).

  • Lavarse las manos regularmente.

  • Evitar tocarse ojos, nariz o boca.

  • Ventilar el hogar.

  • Evitar besos y contacto cercano.

• Vacunación:

  • Es la medida principal para prevenir la gripe estacional y en caso de pandemia.

  • La vacuna anual incluye cepas de influenza A (H1N1), A (H3N2) y virus B, y su composición puede variar.

  • Las vacunas autorizadas en Europa son inactivadas o fraccionadas inactivadas.

• Grupos Prioritarios para la Vacunación:

  • Mujeres embarazadas en cualquier etapa.

  • Niños de 6 meses a 5 años.

  • Mayores de 65 años.

  • Pacientes con enfermedades crónicas.

  • Profesionales de la salud.

Conclusión y Puntos Clave

• La Tuberculosis y la Gripe son enfermedades respiratorias contagiosas con importantes implicaciones para la salud pública.

• Ambas se transmiten principalmente por vía aérea, destacando la importancia de medidas de higiene y control ambiental.

• La detección temprana y el tratamiento adecuado son fundamentales para frenar su propagación y mejorar los pronósticos.

• Los programas de vacunación (gripe) y la quimioprofilaxis (tuberculosis) son pilares en sus estrategias de prevención.

• La vigilancia epidemiológica es crucial para monitorizar la incidencia y la respuesta a las intervenciones de salud pública.