Thème 17🇫🇷

Épidémiologie et Prévention des Maladies Transmises par Voie Aérienne : Tuberculose et Grippe

Cette note explore l'épidémiologie et les stratégies de prévention de deux maladies respiratoires majeures : la tuberculose et la grippe. Ces infections, bien que causées par des agents différents, partagent des modes de transmission aérienne et représentent des défis importants pour la santé publique.

Tuberculose (TB)

La tuberculose est une infection bactérienne contagieuse qui affecte principalement les poumons mais peut se propager à d'autres organes (tuberculose extrapulmonaire).

Introduction à la Tuberculose

• En 2021, la tuberculose a causé 1,6 million de décès, se classant comme la 13e cause de mortalité mondiale et la maladie infectieuse la plus meurtrière après le COVID-19.

• Environ 10,6 millions de personnes ont contracté la tuberculose en 2021.

• La TB est curable et prévenable, mais la tuberculose multirésistante reste une menace.

• Entre 2000 et 2021, 74 millions de vies ont été sauvées grâce au diagnostic et au traitement de la tuberculose.

• L'élimination de l'épidémie de tuberculose d'ici 2030 est un objectif de développement durable.

Caractéristiques de la Tuberculose

La tuberculose (TB), également connue sous le nom de "mort blanche" ou "phtisie", est une infection bactérienne contagieuse à long terme affectant principalement les poumons, mais qui peut se propager à d'autres organes (TB extrapulmonaire).

• L'espèce bactérienne la plus importante et représentative est Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch).

• Les facteurs déterminants pour l'apparition de la maladie incluent le degré d'infectiosité de la bactérie, la rapidité du traitement et les caractéristiques du contact (proximité, durée, chimioprophylaxie).

Agent de la Tuberculose

• Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) : Bactérie aérobie intracellulaire stricte, principale responsable de la TB. C'est un bacille immobile, non sporulé, avec une température de croissance optimale de 37°C, résistant au froid et à la dessiccation. Découvert par Robert Koch le 24 mars 1882.

• Mycobacterium Bovis

• Mycobacterium atypiques : M. Avium, M. Kansasi, M. Fortuitum (plus fréquent chez les patients atteints du SIDA).

Réservoir

• Humain : Le principal réservoir de M. tuberculosis est l'être humain infecté.

• Animal : Dans les zones où la tuberculose bovine ou caprine est courante, le bétail peut également être un réservoir, ainsi que les blaireaux, les porcs et d'autres mammifères, et rarement des primates.

Transmission

• Aérogénique : La voie la plus importante, par les patients atteints de tuberculose pulmonaire active.

  • Dépend du nombre de bacilles et du temps d'exposition dans l'environnement.

  • La probabilité de transmission augmente avec un nombre élevé de particules expulsées, une mauvaise ventilation, une longue durée d'exposition et une souche de M. tuberculosis très virulente.

  • Période d'incubation : 2 à 12 semaines depuis l'infection jusqu'à une lésion primaire démontrable ou une réaction significative à la tuberculine.

  • Un patient non traité peut infecter 10 à 15 personnes par an.

  • Les défenses non spécifiques des voies respiratoires empêchent le dépôt des bacilles dans les alvéoles chez 2/3 des personnes exposées.

  • Entre 15 et 30 % des exposés contractent l'infection, 5 % développent une tuberculose active la première année, et parmi ceux qui restent en TB latente, seulement 5 % subiront une réactivation ultérieure.

• Digestive : Rare, par ingestion de lait non pasteurisé contaminé par Mycobacterium Bovis.

• Zoonotique : Par contact direct avec des animaux malades, produits laitiers non traités thermiquement, ou viande crue/mal cuite.

Types de Tuberculose Extrapulmonaire

La tuberculose peut affecter divers organes outre les poumons :

• TB menée

• TB génito-urinaire

• TB ostéoarticulaire

• TB ophtalmique : Infection de l'œil, principalement de l'iris, des corps ciliaires et de la choroïde.

• TB cardiovasculaire : Affecte le cœur, le péricarde ou les vaisseaux sanguins.

• TB du système nerveux central (SNC) : Affecte le cerveau, la moelle épinière ou les méninges.

• TB ganglionnaire : Affecte les chaînes ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires, entraînant un gonflement des ganglions lymphatiques.

• Pneumonie tuberculeuse : Forme grave, rare, affectant un ou deux poumons, causant un remplissage des alvéoles de liquide ou de pus.

• Pleurésie tuberculeuse : Inflammation de la plèvre, provoquant des douleurs thoraciques.

Facteurs de Risque de l'Hôte

• Silicose (travailleurs exposés à la silice cristalline)

• Diabète sucré

• Insuffisance rénale

• Immunodéprimés (VIH, traitements cytostatiques, transplantation d'organes)

• Les personnes atteintes du VIH ont 20 à 30 fois plus de risques de développer une TB active, souvent sous des formes atypiques (extrapulmonaires) et avec une adhérence moindre au traitement.

• Dénutrition

• Alcoolisme

• Stress physique ou mental prolongé

Symptomatologie

Les symptômes classiques de la tuberculose sont :

• Toux chronique avec expectorations sanguinolentes

• Fièvre

• Sueurs nocturnes

• Perte de poids

• Autres symptômes si l'infection devient systémique.

Diagnostic de la Tuberculose

Le diagnostic comprend des tests de base et des examens complémentaires.

Radiographie pulmonaire : Essentielle, bien que non pathognomonique. Une radiographie normale exclut la TB dans 95 % des cas chez les adultes immunocompétents.

• TB primaire : Affecte les lobes moyen et inférieur.

• TB secondaire : Affecte les lobes moyen, inférieur et également supérieur.

Examen microbiologique :

• Microscopie directe (coloration de Ziehl-Neelsen) :

• Méthode simple, rapide et peu coûteuse.

  • Possible dans la plupart des centres publics.

  • Sensibilité modérée (22-80%), mais très spécifique. Un résultat négatif n'exclut pas la maladie.

  • Résultat en 24-48 heures.

  • Nécessite au moins trois échantillons sur trois jours.

  • Si positive, le traitement est recommandé en raison de la forte corrélation avec la maladie.

• Culture de mycobactéries (milieu de Loewenstein-Jensen) :

  • Croissance lente (6-8 semaines).

  • Réalisée dans des hôpitaux publics avec des niveaux de sécurité adéquats.

  • Résultats en 30-40 jours.

  • Utilisée pour les faibles charges bactériennes (sensibilité et spécificité accrues), l'identification des souches et les tests de sensibilité aux antibiotiques.

  • En cas de bacilloscopie positive, le traitement est initié avant les résultats de la culture.

Test cutané à la tuberculine (Mantoux) :

Ne doit pas être le seul critère diagnostique.

Infection intradermique de 0,1 mL de dérivé purifié de l'antigène : Mycobacterium tuberculosis

• La réaction (papule/induration) est observée après 24, 48 et 72 heures.

• Résultat négatif : papule de 0 à 4 mm (pas de contact antérieur).

• Résultat positif :

  • > 5 mm : Patients VIH+, contacts proches, radiographie compatible, stéroïdes, receveurs de greffe.

  • > 10 mm : Professionnels de santé, résidents de maisons de retraite, détenus, utilisateurs de drogues injectables, patients avec affections immunodépressives (diabète, leucémie, etc.).

  • > 15 mm : Tous les autres patients non inclus ci-dessus.

• Faux positifs : dus à des mycobactéries non tuberculeuses ou à une vaccination antérieure au BCG.

• Faux négatifs : dus à l'effet de rappel (booster effect) chez les personnes âgées. Recommander de répéter le test après 10 jours si le premier est négatif.

Traitement de la Tuberculose

La tuberculose est traitée avec des antibiotiques, pour une durée de 4 à 6 mois. L'interruption prématurée du traitement est dangereuse et peut entraîner une résistance du bacille.

• Médicaments de première ligne : Isoniazide (INH), Rifampicine (RFM), Pyrazinamide (PZA), Éthambutol (EMB), Streptomycine (S).

• Tuberculose multirésistante : Nécessite des médicaments différents, comme la Kanamycine, la Capréomycine, l'Amikacine, l'Acide P-aminosalicylique (PAS), l'Éthionamide, la Cyclosérine, et les Quinolones. Utilisés en cas de résistance ou d'effets secondaires des médicaments de première ligne.

• Causes de la résistance aux médicaments : Mauvaise prescription, médicaments de mauvaise qualité, interruption prématurée du traitement.

• Chimioprophylaxie : Utilisation de substances chimiques pour prévenir la maladie.

  • Primaire : Pour personnes exposées non infectées (Mantoux négatif). Durée : 12 semaines (3 mois).

  • Secondaire : Pour personnes exposées et infectées (Mantoux positif). Durée : 12 mois (1 an).

  • Chez les patients VIH+ avec Mantoux positif (> 5 mm) sans TB active, la chimioprophylaxie par INH est recommandée.

Épidémiologie de la Tuberculose

• La surveillance de la tuberculose est réglementée (en Espagne, par Real Decreto 2210/1995 et le RENAVE).

• Les cas suspects, probables et confirmés doivent être notifiés individuellement et des enquêtes épidémiologiques hebdomadaires sont envoyées.

• Actions en santé publique : Contrôle et suivi des contacts proches, détection des porteurs asymptomatiques, diagnostic précoce et traitement.

• La contagiosité cesse après 2-3 semaines de traitement.

Prévention de la Tuberculose

La prévention vise à agir sur la source d'infection, le réservoir, les mécanismes de transmission et les populations sensibles.

• Mesures individuelles :

  • Rechercher des soins médicaux en cas de symptômes persistants (toux prolongée, fièvre, perte de poids inexpliquée).

  • Se faire dépister en cas de risque (VIH, contacts).

  • Terminer le traitement préventif complet.

  • Pratiquer une bonne hygiène respiratoire (couvrir la bouche et le nez en toussant/éternuant, jeter les mouchoirs usagés), éviter les contacts et porter un masque en cas de suspicion de TB.

Vaccination :

La vaccine BCG (Bacille de Calmette-Guérin) est la seule disponible, une souche atténuée de M. bovis.

• Offre une protection d'au moins 10 ans, avec une certaine efficacité résiduelle jusqu'à 20-25 ans.

Grippe (Influenza)

La grippe saisonnière est une maladie respiratoire aiguë causée par le virus de l'influenza, très contagieuse, infectant le système respiratoire.

Introduction à la Grippe

• La grippe est une des maladies infectieuses les plus importantes en termes de mortalité directe et indirecte, ainsi que de coûts économiques et sociaux.

• Certaines populations (personnes âgées, jeunes enfants, personnes avec certaines conditions médicales) sont plus à risque de complications graves.

Réservoir de la Grippe

• Humain : L'homme est le principal réservoir pour les virus de la grippe humaine A(H3N2), A(H1N1) et B.

• Animal : D'autres réservoirs animaux (oiseaux, porcs, etc.) peuvent infecter l'homme de manière exceptionnelle, causant des infections asymptomatiques ou légères (conjonctivite, syndrome grippal).

  • Sous-types aviaires : H5N1, H7N2, H7N7, H9N2.

  • Sous-types porcins : H1N1, H1N2, H3N2.

Agent de la Grippe

• Les virus de la grippe appartiennent aux Orthomyxovirus.

• Quatre types : A, B, C, D.

  • Types A et B : Causent les épidémies saisonnières chez l'homme.

  • Type C : Généralement maladie bénigne, ne cause pas d'épidémies.

  • Type D : Affecte principalement le bétail, pas d'infections chez l'homme.

• Les virus de type A sont divisés en sous-types basés sur les protéines de surface : Hémagglutinine (H) et Neuraminidase (N).

• Les virus B et C ont moins de variation antigénique et ne sont pas divisés en sous-types.

• La variabilité des virus de la grippe est due à leur capacité à muter facilement les protéines H et N.

Transmission de la Grippe

• Transmission de personne à personne principalement par voie aérienne via les gouttelettes de Flügge (>5μm) expulsées par la toux ou les éternuements (contact proche à 1-2 mètres).

• Transmission indirecte par contact avec des surfaces contaminées. Le virus peut persister sur ces surfaces pendant des heures/jours, surtout en milieux froids et peu humides.

• Les infections humaines d'origine animale résultent du contact direct ou indirect avec des animaux infectés ou des environnements contaminés.

• Aucune preuve de transmission alimentaire si les aliments sont bien cuits.

Période d'Incubation et Contagiosité

• Période d'incubation : 1 à 5 jours, moyenne de 2 jours. Jusqu'à 8 jours pour les virus aviaires, 7 jours pour les virus porcins.

• Les adultes sains peuvent être contagieux entre 24-48 heures avant les symptômes et 5-6 jours après.

• L'excrétion virale est maximale 3-5 jours après l'apparition des symptômes, jusqu'à 7-10 jours chez les enfants et plus longtemps chez les immunodéprimés.

Population Susceptible et Facteurs de Risque de Complications

• La susceptibilité est universelle chez les personnes non immunisées.

• L'impact des épidémies saisonnières et pandémies dépend de l'immunité, l'âge, la virulence des souches et la variation antigénique.

• Personnes à risque élevé de complications :

  • Adultes de 65 ans et plus.

  • Adultes avec maladies chroniques (asthme, maladies cardiaques, AVC, diabète, maladie rénale chronique).

  • Femmes enceintes.

  • IMC > 40.

Symptômes de la Grippe

La grippe peut être légère, grave ou mortelle. Les symptômes peuvent inclure :

• Apparition soudaine, fièvre élevée*, détérioration grave de l'état général.

• Maux de tête, myalgies, anorexie, asthénie.

• Congestion nasale, irritation de la gorge, toux.

• Vomissements et diarrhées (plus courants chez les enfants).

• *La fièvre n'est pas systématique chez tous les patients grippés.

Diagnostic de la Grippe

Le diagnostic est d'abord clinique et épidémiologique. La confirmation se fait par tests de laboratoire.

• Diagnostic clinique et épidémiologique : Basé sur les symptômes typiques pendant la saison grippale. Difficile à distinguer d'autres virus respiratoires (rhinovirus, syncytial respiratoire, parainfluenza, adénovirus).

• Diagnostic confirmatoire en laboratoire (à partir de prélèvements respiratoires* ou sanguins) :

  • Isolement du virus de l'influenza.

  • Détection de l'ARN viral par RT-PCR.

  • Détection des antigènes viraux par immunofluorescence directe.

  • Réponse anticorps spécifique dans le plasma.

• *Échantillons de sécrétions pharyngées, nasales, nasopharyngées ou d'aspirats/lavages trachéaux.

Traitement de la Grippe

• Le traitement est principalement symptomatique.

• Il est recommandé que le patient reste à domicile pour éviter la propagation de l'infection.

• Surveillance attentive d'un éventuel aggravation ou développement d'une infection secondaire, surtout chez les patients à risque de complications (pneumonie virale primaire ou infection respiratoire bactérienne secondaire).

• La grippe entraîne des hospitalisations et des décès chaque année, en particulier chez les personnes âgées.

Épidémiologie de la Grippe

• La surveillance de la grippe en Espagne est régulée par le RENAVE et nécessite une déclaration numérique hebdomadaire des cas suspects.

• Les professionnels de la santé déclarent de manière agrégée les nouveaux cas suspects d'influenza.

Prévention de la Grippe

Les mesures préventives incluent l'hygiène générale et la vaccination.

• Mesures d'hygiène générale :

  • Se couvrir la bouche et le nez en toussant ou éternuant (mouchoir jetable ou coude).

  • Se laver les mains régulièrement.

  • Éviter de se toucher les yeux, le nez ou la bouche.

  • Ventiler les espaces intérieurs.

  • Éviter les contacts rapprochés et embrassades.

• Vaccination :

  • La vaccination annuelle est la mesure de choix pour prévenir la grippe saisonnière et un outil clé en cas de pandémie.

  • La composition du vaccin annuel varie, incluant généralement une souche de H1N1, une souche de H3N2 et une souche de virus B.

  • Les vaccins autorisés en Europe sont à base de virus inactivés ou de virus inactivés fractionnés.

  • Groupes prioritaires pour la vaccination :

    • Femmes enceintes (à tout stade).

    • Enfants de 6 mois à 5 ans.

    • Personnes de 65 ans et plus.

    • Patients atteints de maladies chroniques.

    • Professionnels de la santé.

Points Clés

• La tuberculose est une infection bactérienne grave, curable et prévenable, qui nécessite un diagnostic microbiologique et un long traitement antibiotique, avec un risque de multirésistance.

• La grippe est une infection virale saisonnière avec des complications potentielles, surtout pour les populations à risque. Sa prévention repose sur l'hygiène et la vaccination annuelle.

• Les deux maladies se transmettent par voie aérienne, soulignant l'importance des mesures d'hygiène respiratoire et de la surveillance épidémiologique.

• Le dépistage précoce et le respect des traitements sont cruciaux pour le contrôle de ces deux maladies.