Techniques et indications du myélogramme

Le Myélogramme : Technique, Indications et Interprétation

Le myélogramme est un examen cytologique qui implique une analyse qualitative et quantitative des cellules précurseurs hématopoïétiques présentes dans la moelle osseuse. Il est réalisé par prélèvement et aspiration de suc médullaire, étalement sur lame, coloration au May-Grünwald-Giemsa (MGG), puis observation microscopique. Cet examen est essentiel pour le diagnostic et le suivi des hémopathies.

Objectifs de l'examen

• Décrire le principe de la technique du myélogramme.

• Citer les indications.

• Citer les contre-indications.

• Savoir lire le myélogramme.

Indications du myélogramme

Les indications sont principalement liées à la découverte d'anomalies de l'hémogramme :

• Anémie arégénérative inexpliquée.

• Thrombopénie.

• Leucopénie.

• Bi- ou pancytopénie.

• Présence de blastes circulants.

D'autres situations incluent un pic monoclonal, une splénomégalie, ou un bilan d'extension médullaire d'une tumeur solide.

Contre-indications du myélogramme

Les contre-indications incluent :

• Troubles graves de la coagulation.

• Antécédents d'hématomes ou d'hémorragies au lieu de ponction, ou de sternotomie.

• Radiothérapie localisée.

• Lésions ou affections cutanées majeures au site de ponction.

Matériel nécessaire pour un myélogramme

• Préparation cutanée : Bétadine Scrub (détersion), eau physiologique stérile, Bétadine dermique (antisepsie).

• Anesthésie : Emla, xylocaïne à 1 % ou 2 % sans adrénaline, analgésique inhalatoire (Entonox, Kalinox).

• Ponction : Trocart de type Mallarmé ou similaire avec mandrin (voir Figure 1 et Figure 2 pour des exemples de trocarts de Mallarmé).

• Prélèvement : Seringue stérile de 10 cc ou 20 cc, lames à bords rodés et dégraissées, tube EDTA (pédiatrique) pour autres explorations.

• Protection et pansement : Plateau à ponction, champs stérile et non stérile, gants stériles, compresses stériles, pansement compressif.

• Identification : Bon de prescription avec étiquettes patient.

Réalisation du myélogramme

C'est un acte médical réservé aux médecins cliniciens, biologistes ou pharmaciens biologistes ayant les qualifications requises.

Coloration de May-Grünwald-Giemsa (MGG)

Principe

La coloration MGG se déroule en deux étapes :

1. Fixation des éléments et première coloration avec le May-Grünwald.

2. Coloration principale avec le Giemsa.

Technique

La technique peut être manuelle ou automatisée :

• May-Grünwald pur : 2 minutes.

• May-Grünwald dilué de moitié dans l'eau tamponnée (pH 7) : 3 minutes.

• Giemsa dilué au dixième dans l'eau tamponnée : trois fois 5 minutes.

• Rinçage à l'eau tamponnée : deux fois 2 minutes.

Conservation des frottis

• Les frottis non colorés peuvent être conservés plusieurs mois.

• Après coloration, la stabilité est de plusieurs années.

• Le lutage (avec lamelle et liquide de montage comme Eukitt®) améliore la conservation et protège contre les rayures.

Lecture du myélogramme

La lecture doit être effectuée par un cytologiste expérimenté, disposant d'un microscope de bonne qualité (objectifs Gx10, Gx40, Gx100). Elle s'appuie sur l'hémogramme et les données cliniques du patient pour proposer un diagnostic.

Examen au faible grossissement (Gx10)

• Richesse médullaire :

  • Grade I (Moelle désertique) : 0 – 10 cellules/champ.

  • Grade II (Moelle pauvre) : 10 – 20 cellules/champ.

  • Grade III (Moelle relativement pauvre) : 20 – 30 cellules/champ.

  • Grade IV (Moelle riche ou normale) : 30 – 60 cellules/champ.

  • Grade V (Moelle très riche) : plus de 60 cellules/champ.

• Abondance et aspect des mégacaryocytes :

  • Cellules de grande taille avec un noyau polylobé, cytoplasme rosé et finement granuleux.

  • Abondance normale : 1 mégacaryocyte pour 2 champs.

  • Rareté : 1 mégacaryocyte pour 5 – 6 champs.

• Aspect cytologique des mégacaryocytes : Anomalies (souvent dans les SMD) comme les mégacaryocytes de petite taille à noyau hypolobé, hyperlobé ou fragmenté, ou un petit noyau monolobé excentré (associé à la délétion 5q-).

• Présence de grandes cellules et/ou d'amas : Cellules de taille augmentée, regroupées en amas, hyperbasophiles, nucléolées avec anisocaryose peuvent évoquer des métastases médullaires.

• Éléments normaux : Ostéoblastes, ostéoclastes, histiocytes macrophages (si augmentés), cellules de surcharge, hémophagocytose, cellules de Reed-Sternberg.

• Homogénéité de répartition cellulaire du frottis : Repérer des rouleaux d'hématies, îlots plasmocytaires (myélome), îlots lymphoïdes anormaux (lymphomes), îlots érythroblastiques (physiologique), gouttelettes graisseuses.

• Choix de la zone de lecture au fort grossissement : Zénes à répartition cellulaire régulière et bon étalement.

Examen au fort grossissement (Gx100)

• Cellules médullaires normales - Caractéristiques :

  • Cellule jeune : grande taille, cytoplasme réduit, noyau volumineux à chromatine fine, nucléole présent.

  • Cellule intermédiaire : taille moyenne, cytoplasme moyennement abondant, noyau de taille moyenne à chromatine alternant zones fines et denses, nucléole +/-.

  • Cellule mature : petite taille, cytoplasme abondant, noyau petit à chromatine dense, absence de nucléole.

• Proportions des lignées cellulaires chez l'adulte :

  • Lignée érythroblastique : 15 % à 30 %.

  • Lignée granuleuse : 60 % à 70 %.

  • Lymphocytes : 5 % à 20 %.

  • Plasmocytes : 0 % à 2 %.

  • Monocytes : 0,5 % à 2 %.

  • Blastes indifférenciés : 0 % à 2 %.

  Voir Tableau 1 pour les valeurs de référence détaillées des cellules du myélogramme chez l'adulte.

• Recherche d'anomalies cytologiques qualitatives :

  • Présence de cellules anormales (blastes, cellules de lymphome, cellules plasmocytaires dystrophiques, tricholeucocytes).

  • Lignée granuleuse : Corps d'Auer dans les myéloblastes, dégranulation, hypersegmentation nucléaire, gigantisme cellulaire.

  • Lignée érythroblastique : Asynchronisme de maturation, ponts intercytoplasmiques ou internucléaires, inclusions, ponctuations basophiles, binucléarité, mégaloblastes.

• Numération des cellules médullaires : Comptabiliser 500 cellules nucléées (200 si moelle pauvre), à l'exception des mégacaryocytes et cellules non hématopoïétiques.

Rendu du résultat

Le compte rendu doit inclure :

• Nom, date de naissance et coordonnées du patient.

• Identité du préleveur, date et heure du prélèvement.

• Site de ponction médullaire, dureté de l'os, difficultés d'aspiration.

• Renseignements cliniques.

• Richesse médullaire globale et richesse/aspect mégacaryocytaire.

• Décompte des cellules en pourcentage (Tableau 1).

• Commentaires libres sur les anomalies qualitatives et quantitatives.

Difficultés d'interprétation

• Difficultés de lecture : Reconnaissance de cellules très dystrophiques ou rares, évaluation de la significativité d'anomalies (ex. dystrophies dans les SMD frustes).

• Frottis médullaires peu riches : Prélèvement hémodilué, présomption de myélofibrose, moelle aplasique.

Le myélogramme est un examen fondamental, mais il ne donne pas d'informations sur l'architecture médullaire ou la présence de cellules entourées de fibrose, ni sur les cellules réparties de façon hétérogène (un résultat négatif n'exclut pas leur présence). Dans ces cas, une biopsie ostéomédullaire est nécessaire.

Tableau 1. Valeurs de référence des cellules du myélogramme chez l'adulte

L'Anémie : Bilan Diagnostique et Étiologique

L'anémie est définie comme une diminution du taux d'hémoglobine (Hb) en dessous des valeurs physiologiques de référence ( pour l'homme, pour la femme non enceinte, pour la femme enceinte, pour l'enfant, et pour le nouveau-né).

Syndrome Anémique

Le syndrome anémique correspond à l'ensemble des signes cliniques et biologiques secondaires à la diminution de l'hémoglobine. Sa gravité et sa symptomatologie dépendent du caractère aigu ou chronique de l'anémie.

• Anémie aiguë : Apparition brutale, symptômes mal tolérés (bruyante).

• Anémie chronique : Évolution lente, symptômes mieux tolérés (silencieuse).

Mécanismes des Anémies

Deux mécanismes principaux expliquent les anémies :

1. Défaut de production par la moelle osseuse :

   • Insuffisance médullaire quantitative (ex : envahissement, aplasie).

   • Insuffisance médullaire qualitative (ex : carence en fer, vitamine B12, acide folique).

2. Excès de pertes : Hémolyse, saignement (spoliation).

Démarche Diagnostique

Circonstances de découverte

• Découverte fortuite lors d'un bilan de routine (hémogramme).

• Syndrome anémique : pâleur, dyspnée à l'effort, tachycardie, lipothymie, asthénie, céphalées.

• Signes associés : troubles cardiovasculaires, neurologiques, syndrome tumoral, troubles des phanères, digestifs, ou d'insuffisance médullaire.

Exploration Biologique

• Confirmer l'anémie : Mesure du taux d'hémoglobine.

• Déterminer le mécanisme : Constantes hématimétriques (VGM, TCMH, CCMH) et évaluation des autres lignées sanguines.

• Évaluer la réponse médullaire : Numération des réticulocytes. Un hémogramme est incontournable.

Critères des Constantes Hématimétriques

• VGM (Volume Globulaire Moyen) :

  • Normal : 80 – 95 fl.

  • Microcytose : .

  • Macrocytose : .

• TCMH (Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine) :

  • Normale : 27 – 32 pg.

  • Hypochromie : .

• CCMH (Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine) :

  • Normale : 32 – 36 %.

  • Hypochromie : .

• Numération des réticulocytes (25-75 G/l) :

  • Anémie régénérative : .

  • Anémie arégénérative : .

Ces éléments permettent de classer les anémies en microcytaires, normocytaires ou macrocytaires.

Frottis Sanguin

Permet d'observer l'anisocytose, la poïkilocytose, les annulocytes, les cellules cibles, et les microcytes.

Métabolisme du Fer

• Bilan : Fer sérique, transferrine, récepteur soluble de la transferrine, ferritine.

• Interprétation :

  	Fer sérique	Transferrine	Ferritine
  Carence en fer
  Inflammation			Normale ou
  Surcharge		Normale

• Étiologies :

  • Carence en fer : carence d'apport, saignement chronique, troubles d'absorption.

  • Inflammation : associée à CRP élevée, électrophorèse des protides.

  • Surcharge martiale : anomalies de l'hémoglobine, myélodysplasie.

Anémies Régénératives vs Arégénératives

• Régénératives () : Causes périphériques (hémorragies aiguës, anémies hémolytiques : congénitales - sphérocytose héréditaire, drépanocytose, enzymopathies ; acquises - parasitaires, bactériennes, immunologiques, toxiques, mécaniques).

• Arégénératives () : Causes centrales (aplasies médullaires, envahissements médullaires).

Anémies Macrocytose

• Vraie macrocytose : Carences vitaminiques (folates, Vit B12), médicaments.

• Fausse macrocytose : Réticulocytose importante (cf. anémies régénératives).

Aplasies Médullaires

• Syndrome d'insuffisance médullaire.

• Hémogramme : pancytopénie.

• Myélogramme : moelle pauvre.

• Biopsie Ostéo-Médullaire (BOM) : moelle désertique.

• Étiologies : radiations, virus, médicaments.

Envahissements Médullaires

• Syndrome d'insuffisance médullaire et syndrome tumoral.

• Hémogramme variable.

• Myélogramme : moelle riche avec cellules anormales (blastes, etc.).

• Étiologies : leucémies, lymphomes, myélomes, métastases de cancers.

Conclusion Anémie

L'anémie est un signe clinique et un problème de santé publique. L'hémogramme est indispensable pour le diagnostic positif et la détermination du mécanisme. Une recherche étiologique est toujours indispensable, et le traitement doit être spécifique à la cause.

Les Hémoglobinopathies

Les hémoglobinopathies sont des anomalies de l'hémoglobine, une protéine essentielle au transport de l'oxygène. L'hémoglobine est composée de deux parties : la globine (protéique) et l'hème (prosthetique).

Types d'Anomalies

1. Anomalies qualitatives ou de structure : Mutations spécifiques de la globine (ex: HbS, HbC, HbD, HbE).

2. Anomalies quantitatives ou de synthèse (Thalassémies) : Réduction ou absence de production d'une chaîne de globine (ex: alpha-thalassémies, bêta-thalassémies).

Ces maladies représentent un enjeu majeur de santé publique en raison de leur impact sur les patients, leur famille, et l'économie.

Moyens Diagnostiques

• Hémogramme : Pour détecter des anomalies morphologiques des hématies (drépanocytes, cellules cibles).

• Tests de falciformation : Confirment la présence d'HbS (test au métabisulfite de sodium).

• Électrophorèse de l'hémoglobine : À pH alcalin et acide, fournissent une première identification. La technique capillaire permet une identification et un dosage plus précis.

• Isoélectrofocalisation (IEF) : Permet le dépistage de masse (screening).

• Chromatographie Liquide Haute Performance (CLHP) : Permet l'identification et la quantification précises des types d'Hb. Souvent associée à l'IEF.

• Études génétique et protéique (biologie moléculaire) : Pour une certitude diagnostique par séquençage, bien que coûteuses.

Intérêts du Diagnostic

• Connaître le phénotype pour éviter les crises.

• Permettre une prise en charge mieux orientée.

• Expliquer des complications observées.

• Aider en cas de signes similaires à la drépanocytose.

Démarche Diagnostique (Dépistage, Identification, Quantification)

• Dépistage : IEF, électrophorèse de l'hémoglobine.

• Identification : Tests de falciformation, CLHP, biologie moléculaire.

• Quantification : CLHP.

La Drépanocytose

La drépanocytose est une maladie génétique résultant d'une mutation de l'hémoglobine (), où la valine remplace l'acide glutamique en position 6 de la chaîne bêta-globine (GAG GTG sur le chromosome 11). L'HbS a la propriété de gélifier, entraînant la falciformation des hématies.

Épidémiologie et Génétique

• Fréquence : Plus de 100 millions de sujets dans le monde. Au Togo, gène S = 16,1%, SS = 1,3%, HbSC = 2,6%.

• Répartition géographique : Ubiquitaire, avec des foyers principaux en Afrique noire, subcontinent indien, et péninsule arabique. Les mouvements d'immigration ont créé des foyers secondaires.

• Mode de transmission : Autosomique récessif.

Physiopathologie de la Falciformation

La polymérisation des molécules d'HbS survient en cas d'hypoxie, milieu acide, hyperthermie, ou déshydratation, entraînant un accolement des molécules d'HbS et la déformation du globule rouge en faux (drépanocyte ou hématie falciforme).

L'adhérence anormale des globules rouges à l'endothélium joue un rôle majeur dans la vaso-occlusion, notamment par les réticulocytes immatures anormaux (molécules d'adhésion V-CAM1, VLA4, CD36).

Facteurs favorisants :

• Hypoxie, acidose, fièvre, déshydratation.

• Certaines Hb : C, O arab, E, C zinguinchor, Lepore.

Facteurs inhibant :

• Oxygène, alcalose, hémoglobine F.

• Alpha-thalassémie.

• Phénotype de l'haplotype (Sénégal < Bénin < Bantu).

Conséquences de la Falciformation

• Immédiates : Altération de la membrane du globule rouge, vaso-occlusion (douleurs), hémolyse (anémie).

• À long terme : Atteinte de la rate, des os, des yeux, des reins, des poumons, du cerveau.

Syndromes Drépanocytaires Majeurs

• Drépanocytose homozygote (SSFA2).

• Drépanocytose hétérozygote composite (SC).

• Thalasso-drépanocytose (SFA2, SAFA2).

• Trait drépanocytaire (hétérozygote AS, généralement asymptomatique).

Manifestations Cliniques

• Phase intercritique : Hémolyse chronique (anémie, ictère, splénomégalie).

• Phase critique : Douleurs vaso-occlusives, accentuation de l'anémie.

Les douleurs sont caractéristiques : début dans la petite enfance, épisodiques, facteurs déclenchants (froid, effort, altitude, fièvre, déshydratation), et siège variable selon l'âge (extrémités chez le nourrisson, abdomen chez l'enfant, articulations/os chez l'adulte).

Diagnostic Biologique de la Drépanocytose Homozygote (SS)

• Hémogramme : Anémie normocytaire normochrome, drépanocytes (+++).

• Test de falciformation : Positif au métabisulfite de sodium.

• Électrophorèse de l'Hb : HbA = 0%, HbS > 80%, HbF < 15%, HbA2 = 2-3%.

Complications

• Anémiques : Hémolyse sévère, séquestration splénique, érythroblastopénie transitoire (aiguës) ; lithiase biliaire, ulcère de jambe, cardiopathie anémique (chroniques).

• Infectieuses : Surtout à germes encapsulés (Pneumocoque, Salmonelles, Haemophilus influenzae).

• Ischémiques : Ostéonécrose aseptique, priapisme, rétinopathie.

• Autres : Syndrome thoracique aigu (Acute Chest Syndrome), accidents neurologiques (hémorragie méningée, infarctus cérébral).

Le pronostic s'améliore, avec une espérance de vie en constante augmentation.

Autres Syndromes Drépanocytaires

• Drépanocytose hétérozygote composite SC (Hb SC) :

  • Mutation au 6ème acide aminé de la chaîne bêta-globine (Glu Lys).

  • Clinique : Début vers 5 ans, douleurs (+++).

  • Biologie : Microcytose et hypochromie, cellules cibles et drépanocytes. HbS HbC 50%.

  • Évolution : Pas de complications anémiques ni infectieuses, mais complications ischémiques (+++).

• Thalasso-drépanocytose (-thalassémie/Hb S) :

  • Absence de production de chaînes bêta-globine.

  • Clinique : Similaire à la forme homozygote SS.

  • Biologie : Anémie microcytaire hypochrome, cellules cibles, drépanocytes, annulocytes. HbA = 0%, HbS = 80%, HbF > 15%, HbA2 (augmentée).

  • Évolution : Identique à la forme homozygote SS.

• Drépanocytose HPFH (Héréditaire Persistance d'Hb Fœtale) :

  • Forme moins grave.

  • Clinique : Début vers 8 ans, signes similaires à l'HbSC.

  • Biologie : Microcytose et hypochromie, cellules cibles et annulocytes. HbA (présente), HbS > 50%, HbF (augmentée), HbA2 (augmentée).

  • Évolution : Pas de complications anémiques ni infectieuses, rares complications ischémiques.

• Trait drépanocytaire (AS) :

  • Anémie normocytaire normochrome régénérative.

  • Déficit en G6PD, ovalocytose/elliptocytose héréditaire.

  • HbS à l'électrophorèse de l'Hb.

  • Si HbS est présente, faire d'autres examens pour exclure d'autres variants (D Punjab, D Korle-bu, Lepore, G Philadelphie).

Neutrophilie

La polynucléose neutrophile est définie par un nombre de polynucléaires neutrophiles (PNN) . Elle peut être physiologique ou pathologique.

Causes Physiologiques

• Nouveau-né.

• Exercice violent.

• Stress.

• Menstruations.

• Grossesse.

Causes Pathologiques

1. Infections bactériennes à pyogènes :

   • Localisées (abcès, suppurations, infections dentaires ou urinaires).

   • Généralisées (septicémies, endocardite subaiguë).

2. Maladies inflammatoires :

   • Rhumatisme articulaire aigu (RAA).

   • Myosites.

   • Périartérite noueuse.

   • Pseudo-polyarthrite rhizomélique ou maladie de Horton.

3. Nécroses tissulaires :

   • Infarctus du myocarde.

   • Traumatisme.

   • Pancréatite.

   • Coups de chaleur.

4. Désordres métaboliques :

   • Urémie.

   • Éclampsie.

   • Goutte.

5. Causes toxiques ou médicamenteuses :

   • Benzène.

   • Radiations.

   • Corticoïdes.

   • Adrénaline.

   • Lithium.

6. Hémopathies malignes et cancers :

   • Syndrome myéloprolifératif.

   • Maladie de Hodgkin.

   • Lymphome Non Hodgkinien (LNH).

   • Carcinomes, Sarcomes.

7. Autres étiologies :

   • Hémorragies aiguës.

   • Hyperhémolyse.

Neutropénie

La neutropénie est la diminution du nombre de polynucléaires neutrophiles (PNN) . Le risque infectieux augmente significativement si les PNN voire , surtout si l'installation est brutale ou l'évolution prolongée.

Neutropénie Physiologique

Principalement observée chez les personnes de race noire, due à un excès de marginalisation des PNN, elle ne nécessite ni investigation ni traitement.

Diagnostic

Le diagnostic de neutropénie est facile et repose sur l'hémogramme. Le principal défi est le diagnostic étiologique.

Mécanismes de la Neutropénie

Deux types de mécanismes sont identifiés :

1. Excès de destruction :

   • Mécanisme auto-immun (ex: Lupus Érythémateux Disséminé - LED).

   • Hyperdestruction intrasplénique (hypersplénisme, souvent associé à une thrombopénie ou anémie).

2. Insuffisance de production :

   • Globale (leucémie aiguë, aplasie, myélodysplasie).

   • Neutropénie élective (causes toxiques, médicamenteuses, souvent par mécanisme immunoallergique).

Une ponction médullaire est nécessaire en cas de neutropénie sévère.

Causes Étiologiques Spécifiques

• Infections :

  • Bactériennes : typhoïde, brucellose, tuberculose miliaire, septicémies.

  • Virales : hépatite virale, mononucléose infectieuse, grippe, oreillons.

  • Parasitaires : paludisme, Kala-Azar, rickettsiose.

• Maladies auto-immunes et inflammatoires : LED, Syndrome de Felty (polyarthrite rhumatoïde, splénomégalie, neutropénie), choc anaphylactique.

• Causes toxiques et médicamenteuses : Benzène, radiations, noramydopyrine, sulfamides, phénothiazine, anti-thyroïdiens de synthèse, carbimazole, L-Dopa, levamisole, sulfamethoxazole-trimethoprim, phénylbutazone et dérivés, hydantoines, antidiabétiques (tolbutamide), D-pénicillamine.

• Hémopathies :

  • Bénignes : anémie mégaloblastique.

  • Graves : aplasie médullaire, leucémie aiguë, myélodysplasie.

• Hypersplénisme : Kala-Azar, syndrome de Felty, cirrhose, hypertension portale, maladie de Gaucher.

• Causes constitutionnelles : Maladie de Kostmann (défaut de maturation médullaire des leucocytes granuleux), agammaglobulinémie congénitale, neutropénie cyclique.

Conclusion Neutropénie

Le diagnostic de neutropénie se fait par hémogramme. Elle expose à des risques infectieux. Il est important de distinguer la neutropénie physiologique chez le Noir. Ses causes sont multiples : infectieuses, inflammatoires, toxiques, constitutionnelles. La prise en charge repose sur le traitement de la cause sous-jacente.

Hyperlymphocytose

L'hyperlymphocytose est définie par un nombre de lymphocytes supérieur à . Une attention particulière doit être portée à l'hyperlymphocytose "physiologique" chez l'enfant. La recherche étiologique est cruciale, en tenant compte de l'âge et de l'aspect des cellules lymphoïdes.

Causes et Diagnostics

• Éliminer l'hyperlymphocytose physiologique : Chez l'enfant en période de synthèse maximale d'immunoglobulines.

• Lymphocytoses post-infectieuses : En période de convalescence (bactériennes ou virales) ou post-vaccinales. Toujours s'enquérir des antécédents récents.

• Coqueluche : Forte hyperlymphocytose () avec des lymphocytes mûrs et monomorphes. Il faut éliminer une prolifération lymphoblastique leucémique.

• Lymphocytose infectieuse aiguë (maladie de Carl Smith) : Hyperlymphocytose importante () avec fièvre, diarrhée, rhinopharyngite et rash cutané. Évolution aiguë mais bénigne (diagnostic différentiel avec leucémie aiguë).

• Syndromes mononucléosiques :

  • Mononucléose Infectieuse (MNI) : Causée par l'EBV.

  • Toxoplasmose acquise : Due à Toxoplasma gondii.

  • Infections à Cytomégalovirus (CMV).

  • Infection aiguë à VIH.

  • Autres causes : Hépatite virale, rubéole, maladies éruptives (varicelle, zona, rougeole), Graft Versus Host (GVH), réactions allergiques, affections auto-immunes.

Caractéristiques Cliniques et Biologiques des Syndromes Mononucléosiques

Ils présentent une hyperlymphocytose modérée (12-25 G/l) avec des grands lymphocytes hyperbasophiles. Les autres lignées sont normales. Les manifestations sont précoces et disparaissent après 2 à 3 semaines.

Mononucléose Infectieuse (MNI)

• Clinique : Incubation asymptomatique (4-6 semaines), début brutal (angine fébrile, céphalées, asthénie, myalgies), fièvre pseudo-typhique, dysphagie, pharyngite érythémateuse, adénopathies cervicales bilatérales indolentes, splénomégalie (2/3 des cas).

• Complications : Hépatite, atteinte neuro-méningée, anémie hémolytique auto-immune.

• Évolution : Aiguë, favorable en 15-20 jours.

• Sérologie : MNI-test, Paul-Bunnel-Davidson, anticorps anti-EBV (IgM anti-VCA positifs, séroconversion IgG anti-VCA, IgG anti-VCA élevées sans EBNA).

Toxoplasmose Acquise

• Clinique : Polyadénopathie (cervicales hautes, occipitales), parfois asthénie et fièvre modérée. Formes inapparentes fréquentes.

• Sérologie : IgM Toxoplasmose (+++).

Infections à Cytomégalovirus (CMV)

• Clinique : Souvent chez les polytransfusés ou opérés récents, ou immunodéprimés. Syndrome mononucléosique avec fièvre, splénomégalie et/ou pneumonie interstitielle.

• Biologie : Anomalies hématologiques similaires à la MNI, sérologie CMV, culture du virus.

Primo-Infection par le VIH

• Clinique : Souvent asymptomatique. Fièvre, arthralgies, myalgies, adénopathies, splénomégalie, rash cutané, angine, diarrhée.

• Hémogramme : Hyperlymphocytose et/ou syndrome mononucléosique, thrombopénie.

Lymphocytoses Chroniques et Hémopathies Malignes

• Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC).

• Maladie de Waldenström.

• Leucémie à prolymphocytes.

Conclusion Hyperlymphocytose

L'hyperlymphocytose est caractérisée par une augmentation des lymphocytes au-delà de 4 G/l. Il faut être vigilant à l'hyperlymphocytose physiologique de l'enfant et aux antécédents récents. La recherche étiologique est primordiale, faisant appel à l'âge et à l'aspect des cellules lymphoïdes pour orienter le diagnostic.

Hyperéosinophilie

L'hyperéosinophilie sanguine est définie par un nombre de polynucléaires éosinophiles supérieur à . Le diagnostic est simple via l'hémogramme, mais la recherche étiologique est plus complexe et nécessite un bon interrogatoire et examen clinique.

Interrogatoire et Examen Clinique

Il est obligatoire d'interroger le patient sur :

• Lieu de résidence, séjours en zone d'endémie parasitaire.

• Habitudes alimentaires.

• Antécédents allergiques.

• Prise de médicaments.

• Contact avec les animaux.

L'examen clinique et l'interrogatoire orientent vers l'exploration diagnostique, souvent dominée par les allergies, les parasitoses, et les pathologies malignes. Seules les hyperéosinophilies persistantes doivent être explorées.

Causes Étiologiques

• Allergies atopiques : Asthme, eczéma, urticaire, rhinite allergique, conjonctivite.

• Médicaments : Pénicillines, sulfamides, neuroleptiques, vaccins, sérothérapies, produits de contraste iodés.

• Parasitoses : Ankylostomes, filarioses, ascaris, larva migrans, oxyures, schistosomes, cysticerques.

• Hémopathies et cancers : Syndrome myéloprolifératif, maladie de Hodgkin (MDH), cancer du foie, leucémies aiguës T, leucémie chronique à éosinophiles.

• Maladies de système : Rectocolite hémorragique (maladie de Crohn).

• Syndrome d'hyperéosinophilie essentielle (SHE) : Éosinophilie durable, avec risques cardiaque, pulmonaire, et fibrose médullaire. Traitement : hydroxyurée, corticoïdes, interféron , imatinib.

Leucémies Aiguës Myéloïdes (LAM)

Les LAM sont un groupe hétérogène de néoplasies caractérisées par la prolifération clonale de précurseurs hématopoïétiques bloqués à un stade de différenciation, incapables d'achever une maturation normale. Les LAM sont des urgences diagnostiques, en particulier les formes promyélocytaires (LAM3).

Généralités

• Épidémiologie : Incidence de 3/100 000/an. Elles représentent 80 % des leucémies aiguës chez l'adulte (pic à 65 ans), tandis que les Leucémies Aiguës Lymphoblastiques (LAL) sont plus fréquentes chez l'enfant.

• Prédispositions : Trisomie 21, anémie de Fanconi, neurofibromatose.

• Facteurs favorisants : Chimiothérapie (alkylants, anthracyclines), radiothérapie, toxiques (benzène, radiations), syndromes myélodysplasiques, syndromes myéloprolifératifs.

Diagnostic Positif

Clinique

• Syndrome d'insuffisance médullaire : Anémie (pâleur, dyspnée), hémorragique (saignement cutané, des orifices), infectieux (fièvre, angine).

• Syndrome tumoral : Douleurs osseuses, splénomégalie, adénopathies.

Biologie

• Hémogramme : Hyperleucocytose ou leucopénie avec neutropénie, anémie normocytaire normochrome, thrombopénie (pancytopénie). La présence de blastes circulants est essentielle au diagnostic.

• Myélogramme :

  • Faible grossissement (Gx10) : Moelle de richesse normale à très riche, parfois relativement pauvre. Aspect homogène. Mégacaryocytes présents, parfois rares, de maturation normale. Absence de cellules non hématopoïétiques ou d'amas.

  • Fort grossissement (Gx100) : Présence de de blastes, hiatus leucémique (absence de formes intermédiaires), parfois corps d'Auer.

• Cytochimie : Myéloperoxydases ( pour lignée myéloïde), Estérases ( pour lignée monocytaire).

• Immunophénotypage : Marqueurs spécifiques (CD33, CD13 communs ; CD14, CD61 monocytaires ; CD41 mégacaryocytaires ; Glycophorines, CD71 érythroïdes).

• Cytogénétique et biologie moléculaire : Anomalies chromosomiques, réarrangements de gènes, mutations de gènes.

Le diagnostic est confirmé par la réunion de ces éléments.

Classification FAB (French-American-British, 1976)

La classification FAB distingue plusieurs sous-types de LAM basés sur la cytologie et la cytochimie :

D'autres classifications, comme celle de l'OMS, intègrent les anomalies génétiques (LAM avec anomalies génétiques définies, LAM avec signes cytologiques de myélodysplasies, LAM secondaires).

Diagnostics Différentiels

• Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) : Différenciée par cytochimie et immunophénotypage (LAL MPO-Estérases-, CD10, CD19, CD20 (B) ou CD3 (T) positifs ; LAM MPO+, CD11, CD13, CD33 positifs).

• Phase initiale de récupération d'agranulocytose ou aplasie médullaire : Quelques blastes, mais fait suite à une cytopénie profonde.

• Tuberculose médullaire : Quelques rares blastes, mais tableau chronique.

• LMC en phase d'accélération : Blastes entre 10 et 19 %, mais sans hiatus leucémique.

• Mononucléose infectieuse : Blastes = 0, lympho. activés ou bleus (lymphocytes atypiques), immunophénotypage (CD10, CD19, CD20 (B) ou CD3 (T) positifs).

Conclusion LAM

Les LAM sont des urgences diagnostiques, en particulier la LAM3 (risque de CIVD). Le diagnostic est aisé avec de blastes. L'apport de l'immunophénotypage est crucial pour la caractérisation des blastes. Il faut être vigilant aux affections présentant des cellules blastiques ou blast-like. Le pronostic s'est amélioré grâce aux traitements ciblés et au suivi de la maladie résiduelle.

Diagnostic Biologique des LAL

Les Leucémies Aiguës Lymphoblastiques (LAL) sont des hémopathies malignes caractérisées par la prolifération de lymphoblastes. Elles sont classées selon leur morphologie (FAB) et leur profil immunologique et génétique.

Classification Morphologique (FAB)

• LAL 1 : Aspect monomorphe.

• LAL 2 : Aspect hétérogène, prédominance de lymphoblastes de grande taille.

• LAL 3 : Leucémie de type Burkitt.

Classification Immunologique

• LAL B / lymphomes lymphoblastiques B : Au moins 2 marqueurs B positifs (CD79a, CD19, CD22) et au moins 3 marqueurs T négatifs (CD2, CD3, CD5, CD7, CD8).

• LAL T / lymphomes lymphoblastiques T : CD3 (intracytoplasmique ou de surface) positif, au moins 2 marqueurs B négatifs (CD79a, CD19, CD22), et marqueurs myéloïdes négatifs.

Anomalies Génétiques et Moléculaires Associées

• LAL B : t(9;22) (BCR-ABL), t(12;21) (TEL-AML1), t(1;19) (E2A-PBX1), t(4;11) (réarrangement du gène MLL).

• LAL T : t(10;14) (expression de HOX11), t(5;14) (expression de HOX11L2), t(1;14) (microdélétion de TAL1), t(10;11) (CALM-AF10).

Conclusion LAL

Les leucémies aiguës sont des réalités issues d'instabilités génétiques. Cliniquement, elles se manifestent par un syndrome d'insuffisance médullaire et un syndrome tumoral. Leur classification est complexe, reposant sur la cytologie, l'immunologie, et la génétique/moléculaire.

Leucémie Myéloïde Chronique (LMC)

La LMC est un syndrome myéloprolifératif qui affecte principalement la lignée granuleuse. Elle est causée par une anomalie chromosomique, le chromosome Philadelphie (Ph1), résultant d'une translocation . Cette translocation crée le gène de fusion BCR-ABL, produisant une protéine p210 avec une activité tyrosine kinase anormale.

Épidémiologie et Physiopathologie

• Épidémiologie : Touche tous les sexes et toutes les races, sans étiologie connue.

• Atteinte : La LMC est une maladie clonale d'origine unicellulaire, affectant principalement les cellules souches myéloïdes. Le chromosome Ph1 est retrouvé dans toutes les cellules myéloïdes, mais pas dans les lymphocytes T et B. La LMC peut évoluer vers une Leucémie Aiguë Myéloïde (LAM) en cas de transformation de la cellule souche totipotente.

• Mécanisme moléculaire :

  • Cassure dans le gène abl du chromosome 9 et dans le gène bcr du chromosome 22.

  • Formation du chromosome Philadelphie par translocation.

  • Fusion des gènes bcr/abl, produisant un ARNm puis une protéine de fusion (p210).

  • Cette protéine a une activité tyrosine kinase importante, entraînant une prolifération cellulaire accrue et une inhibition de l'apoptose.

Manifestations Cliniques

La LMC se manifeste cliniquement par :

• Hyperleucocytose et myélémie (présence de formes immatures de cellules granulocytaires dans le sang).

• Syndrome tumoral (splénomégalie hépatomégalie).

• Troubles métaboliques (hyperuricémie).

• Anomalies de l'hémostase (hémorragies, thromboses).

Diagnostic Biologique

Le diagnostic de LMC repose sur :

• Hémogramme :

  • Hyperleucocytose franche (polynucléose neutrophile avec myélémie et basophilie , hyperéosinophilie). La myélémie est polymorphe et harmonieuse, avec de myéloblastes.

  • Anémie modérée ( ), sans dystrophie érythrocytaire.

  • Hyperplaquettose fréquente.

  • Possibilité d'un "sang blanc" de Virchow (couche crémeuse leucocytaire).

• Myélogramme :

  • Moelle de densité cellulaire très augmentée.

  • Hyperplasie granuleuse (90%) neutrophile, sans blocage de maturation, avec augmentation des lignées éosinophiles et basophiles.

  • Myéloblastes .

  • Nombreux mégacaryocytes de petite taille, hypolobés.

  • Lignée érythroblastique diminuée (ratio G/E ).

  • Absence de dysplasie.

• Étude cytogénétique : Présence du chromosome Philadelphie ().

• Étude moléculaire : Présence du gène de fusion BCR::ABL1.

• Autres examens : Hyperuricémie, score des phosphatases alcalines leucocytaires effondré , augmentation de l'histaminémie et de la vitaminémie B12.

Évaluation du Risque (Score de Sokal)

Le score de Sokal évalue le risque en fonction de 4 paramètres : taille de la rate, hématocrite, plaquettes et pourcentage de blastes. Il permet de classer les patients en faible, intermédiaire ou élevé de risque.

Évolution de la LMC

La LMC évolue classiquement en trois phases :

• Phase chronique : Dure 4-5 ans.

• Phase d'accélération : Dure 6-8 mois. Caractérisée par splénomégalie, anémie, thrombopénie, augmentation des PNN, 10-19% de myéloblastes, et souvent des anomalies cytogénétiques supplémentaires.

• Phase de transformation blastique : Plus de 20% de blastes dans le sang ou la moelle. Transition vers une leucémie aiguë (LAM dans 60% des cas, LAL dans 30%, biphénotypique dans 10%). Le pronostic est très mauvais à ce stade.

Diagnostics Différentiels

Il faut distinguer la LMC de :

• Réactions leucémoïdes.

• Tuberculose des organes hématopoïétiques.

• Fortes régénérations médullaires.

• Autres syndromes myéloprolifératifs (splénomégalie myéloïde, maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle).

Conclusion LMC

La LMC est une hémopathie suspectée à l'hémogramme et confirmée par la mise en évidence du Ph1 ou du transcrit BCR-ABL. Elle évolue en 3 phases, mais l'utilisation des inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) offre un espoir de guérison.

Polyglobulie de Vaquez

La polyglobulie de Vaquez (ou polyglobulie essentielle, polycythémie vera) est un syndrome myéloprolifératif caractérisé par une hyperplasie prédominante de la lignée érythroblastique, entraînant une augmentation du volume globulaire total (VGT). Il est crucial de la distinguer des polyglobulies secondaires.

Épidémiologie et Physiopathologie

• Épidémiologie : Fréquence de 1,6 cas/100 000 habitants/an en Europe et en Amérique. Survenue après 50 ans (moyenne 60-65 ans), prédominance masculine. Plus fréquente chez les Juifs et Maghrébins, rare chez les Noirs.

• Physiopathologie : Anomalie intrinsèque de la moelle osseuse (MO), affectant la cellule souche hématopoïétique (CSH). Celle-ci prolifère de manière inappropriée, entraînant une amplification des trois lignées médullaires, particulièrement la lignée érythroïde. La polyglobulie de Vaquez est une maladie clonale souvent associée à une mutation du gène JAK2.

• Mutation JAK2 : La mutation ponctuée V617F sur le gène JAK2 (exon 12) provoque une substitution valine-phénylalanine. Cette mutation active constamment JAK2, stimulant la dimérisation de STAT5, rendant la stimulation des érythroblastes indépendante de l'érythropoïétine (EPO).

Manifestations Cliniques et Complications

• Clinique : L'augmentation du volume et de la viscosité sanguine entraîne un ralentissement circulatoire, une surcharge cardiaque et une congestion splénique. L'évolution est progressive, avec des symptômes peu spécifiques.

• Signes évocateurs :

  • Découverte fortuite via un hémogramme.

  • Érythrose cutanéo-muqueuse progressive (visage, mains).

  • Signes d'hyperviscosité (céphalées, vertiges, troubles visuels, paresthésies) ou vasculaires (thromboses veineuses ou artérielles).

  • Signes liés au syndrome myéloprolifératif (prurit à l'eau, splénomégalie).

  • Risque accru de thrombose.

• Complications : Thromboses, hémorragies, décompensation cardiaque, transformation en autre syndrome myéloprolifératif (LMC, myélofibrose) ou en leucémie aiguë.

Diagnostic Biologique

• Hémogramme :

  • Hb (homme) ou (femme), ou Hte (homme) ou (femme).

  • Pas d'anomalies morphologiques érythrocytaires.

  • Hyperleucocytose (2/3 des cas) : 12-15 G/l avec prédominance des PNN (80-90%), PNB (1-5%) et PNE élevés.

  • Hyperplaquettose modérée (2/3 des cas), avec parfois des mégaplaquettes.

• Myélogramme : Peu d'intérêt diagnostique spécifique. Moelle de densité cellulaire augmentée, lignée érythroblastique parfois prédominante. Frottis souvent épais et de mauvaise qualité.

• Volume Globulaire Total (VGT) : L'étude isotopique du VGT ou du VET est l'examen de certitude. L'augmentation du VGT de 25% de la valeur théorique (normal : chez l'homme, chez la femme) est un critère de polyglobulie.

• Biologie moléculaire : Recherche des mutations JAK2 V617F ou JAK2 exon 12 (présentes dans 95% des cas, mais non spécifiques). Si négatif, recherche de la mutation CALR (calréticuline).

• Autres explorations : Score des PAL , vitaminémie B12, histamine, uricémie élevées. Hyposidérémie initiale. VS très basse (). SaO2 normale . Thrombopathie acquise.

Critères Diagnostiques OMS (2022)

• 3 Critères Majeurs :

  • Taux d'Hb chez l'homme ou chez la femme, OU Hématocrite chez l'homme ou chez la femme, OU VGT de plus de par rapport à la normale.

  • BOM : Hyperplasie des lignées myéloïdes (panmyélose).

  • Présence de mutation JAK2 V617F ou JAK2 exon 12.

• 1 Critère Mineur : Érythropoïétine (EPO) sanguine basse.

Le diagnostic de polyglobulie de Vaquez est posé si :

• Les 3 critères majeurs SONT présents. OU

• 2 critères majeurs ET le critère mineur SONT présents (en l'absence de mutation JAK2).

Diagnostics Différentiels

• Fausses polyglobulies :

  • Hémoconcentration (déshydratation, choc des brûlés, pertes hydriques des hyperthermies, acidoses diabétiques) : Hb, Hte, GR augmentés mais VGT normal.

  • Bêta-thalassémie mineure (forme pseudopolyglobulique de Rietti-Greppi-Micheli) : GR augmentés, Hb et Hte normaux. Diagnostic par étude des hémoglobines.

  • Maladie de Gaisbock : Sujet obèse et hypertendu, augmentation des trois paramètres érythrocytaires et du VGT (mais sans atteindre les 20% de la valeur théorique).

• Polyglobulies secondaires :

  • Hypoxémiques par désaturation en oxygène (altitude, emphysème, cardiopathies congénitales/acquises, syndrome de Pickwick). Diagnostic par SaO2 basse.

  • Hypoxémiques liées à un trouble du transport de l'oxygène (hémoglobinopathies, intoxication au CO).

  • Tumorales (tumeurs du rein, du foie, fibrome utérin, tumeurs surrénaliennes, hémangioblastome du cervelet).

  • Secondaires sans étiologie décelable (érythroblastose bénigne).

Conclusion Polyglobulie de Vaquez

La polyglobulie de Vaquez est un syndrome myéloprolifératif caractérisé par la mutation JAK2 V617F, responsable d'une hyperviscosité sanguine. Il est essentiel d'éliminer les fausses polyglobulies et les polyglobulies secondaires. Son évolution est lente sur plusieurs années, avec une possible transformation en leucémie aiguë en phase terminale.

Thrombocytémie Essentielle (TE)

La thrombocytémie essentielle (ou thrombocytémie primitive) est une hémopathie maligne du groupe des néoplasies myéloprolifératives, caractérisée par une augmentation importante et stable du nombre de plaquettes.

Épidémiologie et Physiopathologie

• Épidémiologie : C'est la 2ème néoplasie myéloproliférative (NMP) Ph1-négative. Incidence de 1,5/100 000 personnes/an en Europe. Concerne les sujets âgés (>50 ans, médiane 67 ans) avec une prédominance féminine. Au Togo, 33% des cas.

• Physiopathologie : Anomalie intrinsèque de la moelle osseuse (MO), affectant la cellule souche hématopoïétique (CSH). Cette cellule se développe de manière inappropriée, entraînant une amplification de la lignée mégacaryocytaire et une augmentation du nombre de plaquettes. Les trois lignées médullaires sont souvent hyperactives.

• Mutations : Les TE sont associées aux mutations JAK2V617F (60%), CALR (25-35%) et MPL (5-10%).

Manifestations Cliniques

• Circonstances de découverte : Fortuite, syndrome fonctionnel, ou complications.

• Signes d'occlusion microcirculatoire : Acroparesthésies, érythromélalgies, troubles du SNC (cécité transitoire, aphasies, hémiparésie transitoire ou permanente, paresthésies).

• Signes thrombotiques : Ischémies myocardiques, céphalées, douleurs abdominales.

• Signes hémorragiques : Épistaxis, gingivorragies.

• Examen physique : Bon état général, splénomégalie (30%) et hépatomégalie rares, purpura de type pétéchies. Absence d'adénopathie ou d'ecchymose.

Diagnostic Biologique

• Hémogramme :

  • Absence d'anémie dans la majorité des cas.

  • Hyperleucocytose souvent présente, myélémie possible mais discrète.

  • Hyperplaquettose chronique (), avec morphologie plaquettaire souvent normale, mais parfois des plaquettes géantes ou agranulaires.

• Myélogramme :

  • Moelle de densité cellulaire souvent normale ou légèrement augmentée.

  • Lignée mégacaryocytaire augmentée, avec des éléments de grande taille et un noyau hyperlobé (en "bois de cerf").

  • Absence d'anomalie morphologique sur les lignées granulocytaire et érythroblastique.

• Biologie moléculaire : Recherche des mutations JAK2 V617F, CALR ou MPL.

• Autres examens : Allongement du temps de saignement (TS), baisse de l'agrégation plaquettaire, thrombopoiétine normale ou peu diminuée, hyperuricémie, fer sérique normal, CRP normale.

Critères Diagnostiques OMS (2022)

• Plaquettes .

• BOM : Prolifération mégacaryocytaire avec mégacaryocytes matures de grande taille à noyau hypersegmenté. Absence d'augmentation significative ou de blocage de maturation sur la lignée granuleuse ou érythroblastique.

• Absence de critères OMS pour LMC, polyglobulie de Vaquez, myélofibrose primitive, ou autre néoplasie myéloïde.

• Présence d'une mutation JAK2 V617F, CALR ou MPL.

• OU présence d'un marqueur de clonalité ET absence d'argument pour une thrombocytose réactionnelle.

Le diagnostic de thrombocytémie essentielle est posé si les 4 critères majeurs sont réunis, ou 3 critères majeurs plus un critère mineur.

Diagnostics Différentiels

• Autres syndromes myéloprolifératifs : Leucémie Myéloïde Chronique, Polyglobulie de Vaquez, Myélofibrose primitive.

• Hyperplaquettoses réactionnelles ou secondaires : Plaquettes rarement et transitoires. Causes : carence martiale, inflammations, splénectomie, cancers.

Conclusion Thrombocytémie Essentielle

La TE est diagnostiquée par l'hémogramme, mais le diagnostic est d'exclusion (éliminer les causes réactionnelles). La recherche des mutations JAK2, MPL et CALR est essentielle. L'évolution est très longue, mais avec un risque de transformation en leucémie aiguë secondaire.

Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC)

La LLC est une hémopathie chronique caractérisée par la prolifération clonale et l'accumulation dans le sang, la moelle osseuse, les ganglions et la rate de lymphocytes B exprimant le marqueur CD5, qui sont bloqués en phase G0 du cycle cellulaire.

Intérêts et Épidémiologie

• Nosologie : Permet de distinguer la LLC de la lymphocytose B monoclonale et du lymphome lymphocytique (voir tableau ci-dessous).

• Épidémiologie : Survient après 40 ans, avec une fréquence croissante avec l'âge. Rare dans la race jaune.

• Diagnostic : Souvent une découverte fortuite ; l'immunophénotypage est crucial.

Physiopathologie

La LLC provient de cellules B CD5+. Elle est caractérisée par un dysfonctionnement de l'apoptose, conduisant à l'accumulation des lymphocytes B.

Diagnostic Positif

• Hémogramme :

  • Hyperleucocytose avec hyperlymphocytose .

  • Présence de petits lymphocytes avec noyau à chromatine sombre.

  • Ombres de Gumprecht (lymphocytes fragiles).

  • Si anémie : normocytaire normochrome arégénérative.

  • Thrombopénie.

• Immunophénotypage lymphocytaire :

  • Faible expression des Ig de surface.

  • Présence de marqueurs B (CD19, CD20).

  • Présence du marqueur T (CD5).

  • Recherche de CD23, Fmc7 et CD79b.

  • Le Score de Matutes évalue ces marqueurs pour le diagnostic de LLC.

• Immunoglobulines sériques :

  • Hypogammaglobulinémie .

  • Ig monoclonale (souvent IgM).

• Cytogénétique : Anomalies chromosomiques (délétion 13q14, 11q23, 6q21, 17p13 ; trisomie 12q13).

Score de Matutes

Le score attribue 0 ou 1 point pour chaque marqueur :

• 4/5 ou 5/5 : LLC typique.

• 3/5 : LLC atypique.

• 2/5 et 1/5 : Hémopathie B non LLC.

Diagnostics Différentiels

• Infections virales : Toxoplasmose acquise, coqueluche (celles-ci peuvent entraîner une hyperlymphocytose, mais les lymphocytes sont matures et ne présentent pas le phénotype LLC).

• Leucémie à prolymphocytes : Atteint l'âge mûr, splénomégalie. Cellules de grande taille avec noyau rond volumineux et nucléole. Score de Matutes (forte expression Ig de surface, CD20, Fmc7, CD79b).

• Leucémie à tricholeucocytes : Atteint l'âge mûr, splénomégalie. Cellules de taille variable avec noyau rond central sans nucléole, cytoplasme avec des expansions ("œuf au plat"). Score de Matutes (forte expression Ig de surface, CD20, Fmc7, CD79b).

• Lymphomes à petites cellules : Lymphomes villeux, lymphome du manteau, lymphome folliculaire.

• Maladie de Waldenström : Lymphoplasmocytes, leucocytose faiblement élevée, pic monoclonal IgM sérique. Myélogramme et études protidiques.

• Autres : LLC CD5-, Lymphome T périphérique, Leucémie prolymphocytaire T, Syndrome de Sézary.

Conclusion LLC

La LLC est une pathologie de l'adulte, orientée par une hyperlymphocytose. Le diagnostic positif est fait avec le Score de Matutes. Il est essentiel d'être attentif aux autres causes d'hyperlymphocytose lors du diagnostic différentiel.

Maladie de Kahler (Myélome Multiple)

La maladie de Kahler, ou myélome multiple, est une hémopathie maligne et une maladie clonale caractérisée par une prolifération médullaire de clones plasmocytaires anormaux, responsables de la sécrétion d'une immunoglobuline monoclonale. Elle prédomine chez l'homme, après 50 ans, et touche toutes les races.

Manifestations Cliniques Principales

• Manifestations osseuses : Douleurs osseuses, fractures pathologiques, tumeurs osseuses.

• Manifestations rénales : Insuffisance rénale, amylose, hypercalcémie, hyperuricémie.

• Manifestations neurologiques : Paraplégie, syndrome de la queue de cheval, syndrome du canal carpien.

Diagnostic Biologique

• Hémogramme :

  • Anémie normocytaire normochrome arégénérative, avec présence de rouleaux érythrocytaires (amas d'hématies en "pile d'assiettes"), évocatrice de dysglobulinémie.

  • Neutropénie et thrombopénie.

  • Vitesse de sédimentation (VS) accélérée, à la première heure.

• Myélogramme : Plasmocytes avec anomalies cytologiques. Les plasmocytes malins sont :

  • De plus grande taille que les plasmocytes normaux.

  • Présentent des anomalies nucléaires (noyau central ou irrégulier, chromatine fine, nucléoles).

  • Présentent des anomalies cytoplasmiques (cytoplasme bleu clair, acidophile "flammé", inclusions (vacuoles, corps de Russel, corps de Snapper Shneid)).

  A noter que les autres lignées sont inhibées. Une répartition hétérogène des plasmocytes indique une maladie de Kahler. Si le taux de plasmocytes est , le diagnostic n'est pas exclu et des ponctions supplémentaires ou une biopsie peuvent être nécessaires.

• Étude protidique :

  • Protéinémie .

  • Pic étroit et pointu dans la zone ou -globuline.

  • Immunoglobuline monoclonale (IgG ou IgA + chaînes légères ou ).

  • Protéinurie de Bence Jones (PBJ) et immunofixation des protéines urinaires.

• Radiographie du squelette : Géodes "à l'emporte-pièce", déminéralisation.

Critères Diagnostiques (International Myeloma Working Group)

Myélome Multiple (nécessite les 2 premiers critères)

1. Plasmocytes clonaux dans la moelle osseuse.

2. Présence d'au moins un des critères SLiM CRAB :

   • Critères CRAB (atteinte d'organe imputable à la prolifération plasmocytaire) : Hypercalcémie , insuffisance rénale (créatinine ), anémie (Hb ), lésions osseuses (lyse, ostéopénie, fracture pathologique).

   • Critères SLiM (biomarqueurs de malignité) : Plasmocytes clonaux dans la moelle osseuse, ratio des chaînes légères libres sériques , plus d'une lésion focale à l'IRM.

Myélome Multiple Smouldering (SMM)

• Ig monoclonale sérique ou Ig monoclonale urinaire et/ou présence de 10 à 59% de plasmocytes clonaux dans la moelle osseuse.

• Absence de critère SLiM CRAB ou d'amylose.

Leucémie à Plasmocytes

• Présence d'au moins de plasmocytes dans le sang chez un patient diagnostiqué myélome multiple.

Classification Pronostique (Durie et Salmon, SWOG)

La classification de Durie et Salmon détermine la masse tumorale (Stade I, II, III). Le SWOG (Southwest Oncology Group) utilise la et l'âge pour établir trois stades pronostiques.

Types Particuliers de Myélome

• Myélome à IgD : Rare, diagnostic difficile (faible taux IgD sérique, composant urinaire lambda abondant). Pronostic plus grave, souvent associé à une amylose et des plasmocytomes.

• Myélome à IgM : Rare, différencié de la maladie de Waldenström par l'infiltration plasmocytaire et les lésions ostéolytiques.

• Myélome à IgE : Très rare, pronostic grave, souvent accompagné de leucémies à plasmocytes.

• Myélome peu ou non sécrétant : Absence d'immunoglobuline monoclonale et de chaînes légères monoclonales urinaires.

Diagnostics Différentiels

• Causes d'hyperprotidémie : Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS), maladies des chaînes lourdes, syndrome lymphoprolifératif (maladie de Waldenström, LLC).

• Causes d'atteinte osseuse : Cancer secondaire des os, hyperparathyroïdie.

• Causes d'insuffisance médullaire : Aplasie médullaire, agranulocytose en phase de régénération, métastase de cancers ostéophiles, plasmocytose infectieuse, état inflammatoire chronique.

Conclusion Maladie de Kahler

La maladie de Kahler est une dysprotéinémie due à la prolifération de plasmocytes malins, se manifestant par des lésions osseuses, rénales et des manifestations infectieuses. Le diagnostic repose sur la recherche de plasmocytes anormaux, les études des protéines sériques/urinaires, et les lésions osseuses. Le traitement combine chimiothérapie et immunothérapie pour atteindre une phase de plateau.

Syndromes Myélodysplasiques (SMD)

Les syndromes myélodysplasiques (SMD) sont des hémopathies myéloïdes clonales caractérisées par des anomalies morphologiques des progéniteurs médullaires et une ou plusieurs cytopénies périphériques. Il s'agit d'une maladie de la cellule souche hématopoïétique.

Généralités et Physiopathologie

• Épidémiologie : Affection du sujet âgé, avec une prédominance masculine. Les SMD peuvent être primitifs (80%) ou secondaires (20%).

• Facteurs étiologiques secondaires : Chimiothérapies (alkylants, analogues de purines), toxiques (benzène, tabac), irradiations, maladies hématologiques acquises (aplasie médullaire, hémoglobinurie paroxystique nocturne - HPN), maladies constitutionnelles.

• Physiopathologie : La dysmyélopoïèse résulte d'une anomalie de la cellule souche hématopoïétique. Cette moelle est inefficace ("moelle riche et sang pauvre"), avec une apoptose accrue, entraînant les cytopénies. Les SMD sont ainsi considérés comme des états pré-leucémiques (20 à 30% d'évolution en LAM).

Diagnostic Positif

Clinique

Le tableau clinique est dominé par un syndrome d'insuffisance médullaire : anémie, syndrome infectieux, syndrome hémorragique.

Biologie

• Hémogramme :

  • Cytopénie : anémie (90%) normo ou macrocytaire arégénérative, neutropénie (50%), thrombopénie (30%).

  • Anomalies morphologiques : anisopoïkilocytose, double population érythrocytaire, macroplaquettes, polynucléaires dégranulés et hyposegmentés, parfois blastes (< 5%).

• Myélogramme :

  • Moelle riche (souvent), contrastant avec les cytopénies périphériques.

  • Dysmyélopoïèse : dysérythropoïèse, dysgranulopoïèse, dysmégacaryopoïèse.

  • Présence de sidéroblastes en couronne (coloration de Perls).

• Biopsie ostéo-médullaire (BOM) : Utile face à une moelle pauvre, elle permet de différencier les SMD hypocellulaires et les SMD avec myélofibrose.

• Autres marqueurs : Ferritinémie élevée, EPO sérique normale ou basse, B12 et B9 normales. La biologie moléculaire est de plus en plus pertinente.

Classification des SMD

Deux classifications principales existent : FAB et OMS.

Classification FAB

Distingue plusieurs types basés sur le pourcentage de blastes et la présence de sidéroblastes.

Classification OMS (2022)

Plus complexe, elle intègre le pourcentage de blastes, les dysplasies uni, multi ou isolées, la présence de sidéroblastes en couronne, et les anomalies génétiques spécifiques (ex. del(5q) isolée). Cette classification permet d'affiner le pronostic.

Un syndrome particulier est le Syndrome 5q-, caractérisé par une prédominance féminine, anémie macrocytaire et hyperplaquettose, avec une délétion 5q isolée et des mégacaryocytes multinucléés. L'anémie de ce syndrome est sensible au lénalidomide.

Pronostic

L'indice pronostique international (IPSS) utilise les blastes médullaires, la cytogénétique et le nombre de cytopénies pour classer les risques (faible, intermédiaire 1, intermédiaire 2, élevé).

Diagnostics Différentiels

Les SMD doivent être distingués de multiples affections :

• Anémies normo ou macrocytaires arégénératives : Alcoolisme chronique, cirrhose, insuffisance rénale chronique, hypothyroïdie, syndrome inflammatoire, carences en vitamines B12 ou B9.

• Autres causes : Érythroblastopénie, aplasie médullaire, myélofibrose, envahissements médullaires (leucémies, lymphomes, myélomes, métastases).

• Autres sidéroblastoses : Anémie sidéroblastique congénitale, intoxication au plomb (saturnisme), agents antinéoplasiques, arsenic.

• Infections : VIH.

• Leucémies aiguës : Différenciées par la présence d'au moins de blastes au myélogramme.

Conclusion SMD

Les SMD sont caractérisés par des anomalies cytogénétiques et génétiques, affectent principalement le sujet âgé et se manifestent par des signes liés à une insuffisance médullaire et des anomalies morphologiques des lignées hématopoïétiques. Un diagnostic précis et une classification rigoureuse sont nécessaires pour évaluer le pronostic et adapter la thérapeutique. L'évolution se fait presque toujours vers une leucémie aiguë.

Leucémie Myélomonocytaire Chronique (LMMC)

La LMMC est une entité qui se situe à la limite entre les syndromes myéloprolifératifs et myélodysplasiques (classée comme syndrome myéloprolifératif par l'OMS). Elle affecte les âges extrêmes de la vie (enfants et plus de 70 ans) et se caractérise principalement par un syndrome tumoral, notamment une splénomégalie.

Clinique

• Syndrome tumoral : Splénomégalie (30-50%), hépatomégalie (rare), adénopathies superficielles (rares), localisation cutanée, séreuse ou ostéo-articulaire (exceptionnelle). Absence d'hyperplasie gingivale.

Biologie

• Hémogramme :

  • Anémie normochrome arégénérative, souvent macrocytaire.

  • Plaquettes : nombre normal ou bas, aniso-plaquettose.

  • Leucocytes : hyperleucocytose avec monocytose (critère diagnostique majeur), polynucléaires neutrophiles hypolobés et hypogranuleux.

• Myélogramme :

  • Moelle riche avec myéloïde hyperplasique.

  • Anomalies morphologiques : dysérythropoïèse (asynchronisme de maturation, ponctuation basophile), dysgranulopoïèse (PNN hyposegmenté, hypogranuleux, promyélocytes anormaux), dysmégacaryopoïèse (micromégacaryocytes, mégacaryocytes unilobés).

  • Présence de blastes > 5%.

• Biologie moléculaire : Absence de Ph1 et de réarrangement BCR-ABL.

• Anomalies immunitaires fréquentes : Gammapathie monoclonale, test de Coombs positif.

• Autres marqueurs : Lysozyme sérique et urinaire, LDH et acide urique élevés.

Diagnostics Différentiels

• Monocytoses réactionnelles.

• Syndromes myéloprolifératifs (LMC).

• Autres syndromes myélodysplasiques.

• Leucémies aiguës myélomonocytaires (LAM4).

Évolution et Pronostic

• Majoration de l'insuffisance médullaire.

• Risque d'acutisation en Leucémie aiguë (30% de risque, souvent LAM4).

• Survie moyenne : 18-36 mois.

• Complications des traitements : Hémosidérose secondaire aux transfusions, allo-immunisation anti-HLA, infections virales post-transfusionnelles.

Score de Bournemouth

Évalue les facteurs péjoratifs : anémie (Hb < 10 g/dl), thrombopénie (< 100 000/mm3), neutropénie, excès de blastes médullaires (> 5%), polynucléose (> 16000/mm3).

Thrombopénies

La thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes sanguines en dessous de . Elle peut être une urgence médico-biologique en fonction de sa gravité.

Généralités et Rôle des Plaquettes

• Plaquette sanguine : Plus petite cellule du sang circulant, dérivant des mégacaryocytes, de .

• Rôle : Essentiel dans l'hémostase primaire, assurant la formation du clou plaquettaire.

• Diagnostic étiologique : Le diagnostic étiologique est souvent complexe, car les causes sont nombreuses.

Diagnostic Positif

• Circonstances de découverte : Asymptomatique (découverte fortuite), syndrome hémorragique (purpura, autres manifestations), thromboses.

• Signes de gravité : Syndrome hémorragique important, thrombopénie profonde (), fièvre, anomalies associées de l'hémostase.

• Hémogramme :

  • Numération : impédancemétrie, cytométrie en flux. Valeurs normales : .

  • Frottis sanguin (coloration MGG) : recherche d'amas plaquettaires, morphologie des plaquettes, attention aux fausses thrombopénies (amas plaquettaires, satellitisme plaquettaire). Permet d'observer la morphologie des plaquettes (micro- ou macroplaquettes), hématies (schizocytes, dacryocytes), leucocytes (blastes, anomalies morphologiques).

• Numération des réticulocytes : Évalue la production médullaire.

• Myélogramme : Apprécie le nombre et la maturation des mégacaryocytes (origine centrale ou périphérique) et d'autres anomalies associées.

• Tests d'hémostase : TCA (Temps de Céphaline Activée), Temps de Quick, fibrinogène.

• Examens complémentaires : Orientés par la clinique (sérologies infectieuses, tests de Coombs, étude isotopique).

Physiopathologie et Diagnostic Étiologique

Les thrombopénies peuvent être classées selon leur mécanisme :

Thrombopénies Périphériques (excès de destruction ou anomales de répartition)

1. Anomalies de répartition : Séquestration splénique (hypersplénisme) avec leucopénie ou anémie associées (ex : hypertension portale).

2. Consommation excessive de plaquettes :

   • CIVD (Coagulation IntraVasculaire Disséminée) : diminution des facteurs de coagulation, augmentation des PDF (produits de dégradation du fibrinogène). Causes : infections, cancers, causes obstétricales.

   • SHU (Syndrome Hémolytique et Urémique) : agrégation plaquettaire disséminée, anémie hémolytique avec schizocytes, insuffisance rénale. Causes : infections, déficit ADAMTS13.

3. Destruction immunologique :

   • Allo-immun : transfusions, incompatibilité foeto-maternelle.

   • Immuno-allergique : héparine non fractionnée, quinine.

   • Auto-immun : virus (MNI, CMV, hépatite, varicelle, oreillons, rougeole, rubéole), syndrome lymphoprolifératif, connectivites.

   • Immuno-complexes circulants : infections bactériennes, VIH.

   • Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI) : thrombopénie acquise isolée due à des Ac anti-plaquettes, enfant/femme, purpura cutanéo-muqueux isolé. Plaquettes , coagulation normale.

Thrombopénies Centrales (défaut de production médullaire)

• Acquises :

  • Envahissement médullaire par cellules anormales : myélome multiple, leucémies aiguës, métastases, lymphomes.

  • Infections virales : VIH, rubéole, rougeole, varicelle.

  • Aplasie médullaire (médicamenteuse, toxique, infectieuse).

  • Carences vitaminiques : B12, folates (souvent tableau de pancytopénie).

• Constitutionnelles : Syndromes de Bernard Soulier, Amégacaryocytose congénitale, Maladie de MAY-HEGGLIN, Syndrome de WISCOTT-ALDRICH, Maladie de FANCONI.

Conclusion Thrombopénies

Les thrombopénies sont diagnostiquées par l'hémogramme, mais il faut être vigilant aux fausses. Leur gravité dépend de l'ampleur de la baisse plaquettaire et des signes hémorragiques associés. Le mécanisme peut être périphérique (hyperconsommation, hyperdestruction, anomalies de répartition) ou central (acquis ou constitutionnel). Un bilan complet (anamnèse, clinique, myélogramme) est capital pour la recherche étiologique. Le purpura thrombopénique immunologique est une entité particulière dont la prise en charge peut être délicate.