Syndrome HELLP: Définition et Contexte

Analyse Approfondie de Concepts Clés en Gynécologie et Obstétrique

Cette note exhaustive vise à détailler des concepts fondamentaux en gynécologie-obstétrique, en couvrant leur définition, physiopathologie, diagnostic, complications, et prise en charge.

1. Le Syndrome HELLP et la Pré-éclampsie Sévère

Le Syndrome HELLP est une complication grave de la grossesse, acronyme de Haemolysis (hémolyse), Elevated Liver Enzymes (enzymes hépatiques élevées), et Low Platelet count (faible nombre de plaquettes). Il survient le plus souvent dans le contexte d'une pré-éclampsie sévère.

1.1. Définition du Syndrome HELLP

Ce syndrome se caractérise par l'association des signes biologiques suivants:

• Hémolyse: Démontrée par une anémie, un ictère (jaunisse) et une élévation de la bilirubine indirecte. L'hémolyse est due à une fragmentation des globules rouges lors de leur passage dans des microvaisseaux endommagés par le processus de la pré-éclampsie.

• Augmentation des transaminases: Témoigne d'une atteinte hépatique, avec des enzymes comme l'AST (SGOT) et l'ALT (SGPT) significativement élevées, souvent à plus de deux fois la limite supérieure de la normale.

• Thrombopénie: Une diminution du nombre de plaquettes, généralement inférieure à . Cette réduction résulte d'une consommation plaquettaire accrue et d'une agrégation dans les microvaisseaux endothéliaux lésés.

1.2. Contexte de Survenue

Le syndrome HELLP complique le plus souvent la pré-éclampsie chez la mère. Il peut survenir à tout moment entre le deuxième trimestre de la grossesse et le huitième jour du post-partum. Une surveillance attentive est essentielle durant cette période.

1.3. Complications Maternelles de la Pré-éclampsie Sévère

La pré-éclampsie sévère est une condition potentiellement mortelle pour la mère et le fœtus. Ses complications maternelles incluent:

• Éclampsie: La survenue de convulsions généralisées chez une femme pré-éclamptique, sans autre cause identifiée. Elle représente une urgence vitale.

• Syndrome HELLP: Décrit ci-dessus.

• Insuffisance rénale aiguë: Due à une hypoperfusion rénale et/ou une nécrose tubulaire aiguë, entraînant une oligurie () et une élévation de la créatinine.

• Accident Vasculaire Cérébral (AVC): Causé par une hypertension artérielle sévère non contrôlée pouvant entraîner une rupture de vaisseaux cérébraux (AVC hémorragique) ou une ischémie (AVC ischémique).

• Lésions rétiniennes: Tels que les décollements de rétine ou les vasospasmes rétiniens, pouvant provoquer des troubles visuels et des cécités transitoires ou permanentes.

• Hématome rétro-placentaire (HRP): Décollement prématuré du placenta normalement inséré, entraînant des saignements importants et potentiellement une souffrance fœtale et une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD).

• Troubles de la coagulation: La CIVD est une complication grave pouvant entraîner des saignements incontrôlables.

• Atonie utérine ou nécrose utérine: L'atonie utérine est une cause majeure d'hémorragie du post-partum. La nécrose utérine est rare mais dévastatrice.

• État de choc grave avec nécrose des corticales rénales: Une complication extrême avec un risque élevé de décès maternel.

• Décès maternel: Malheureusement, toutes ces complications peuvent évoluer vers le décès maternel si elles ne sont pas prises en charge rapidement et efficacement.

1.4. Clinique d'une pré-éclampsie sévère

Les signes cliniques et biologiques indiquant la sévérité d'une pré-éclampsie sont :

• HTA sévère : Pression Artérielle Systolique (PAS) et/ou Pression Artérielle Diastolique (PAD) .

• Protéinurie importante : .

• Signes fonctionnels d'hypertension : Céphalées intenses, acouphènes (bourdonnements d'oreilles), troubles visuels (phosphènes, scotomes).

• Douleur épigastrique en barre : Le signe de Chaussier, indiquant une souffrance hépatique.

• Réflexes Ostéo-Tendineux (ROT) vifs : Peuvent être un signe d'hyperexcitabilité neuromusculaire, précurseur de l'éclampsie.

• Oligurie : Diurèse inférieure à , traduisant une atteinte rénale.

• Troubles biologiques : Thrombopénie, élévation des transaminases, hémolyse (Syndrome HELLP).

• Signes de retentissement fœtal : Doppler ombilical pathologique (diastole nulle ou reverse flow), Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) sévère, oligoamnios sévère, anamnios.

2. Fonctions SONU (Soins Obstétricaux et Néonatals d'Urgence)

Les fonctions SONU sont un ensemble de compétences et de services essentiels pour la prise en charge des urgences obstétricales et néonatales, visant à réduire la mortalité maternelle et néonatale. Elles sont réparties en SONU de base et SONU complètes.

2.1. Fonctions SONU Complètes

Les fonctions SONU complètes intègrent toutes les fonctions de base et y ajoutent des interventions plus complexes:

• Administration parentérale des antibiotiques (IM ou IV): Traitement des infections maternelles (ex: chorioamniotite, endométrite) ou prophylaxie.

• Administration de médicaments ocytociques (IM ou IV): Pour la gestion active de la troisième phase de l'accouchement (prévention de l'HPP), le déclenchement du travail ou le traitement de l'atonie utérine.

• Administration d'anticonvulsivants (IM ou IV): Notamment le sulfate de magnésium pour la prévention et le traitement des crises d'éclampsie.

• Délivrance artificielle: Extraction manuelle du placenta en cas de rétention.

• Extraction des produits retenus de conception par AMIU (Aspiration Manuelle Intra-Utérine): Pour les avortements incomplets ou les hémorragies du post-partum par rétention de fragments placentaires.

• Accouchement par voie basse avec assistance (ventouse obstétricale): Extraction instrumentale du fœtus en cas de prolongation du travail ou de souffrance fœtale, dans certaines conditions.

• Réanimation du nouveau-né: Mesures immédiates après la naissance pour soutenir les fonctions vitales du nouveau-né en détresse.

• Transfusion sanguine: Indispensable en cas d'hémorragie majeure (ex: HRP, HPP, rupture utérine, GEU rompue).

• Chirurgie obstétricale:

  • Césarienne: Accouchement chirurgical du fœtus.

  • Laparotomie pour GEU (Grossesse Extra-Utérine) rompue: Intervention chirurgicale pour gérer une GEU.

  • Rupture utérine: Réparation chirurgicale d'une rupture de l'utérus.

  • Péritonite: Traitement chirurgical d'une infection abdominale grave.

3. La Césarienne

La césarienne est une intervention chirurgicale majeure qui vise à extraire le fœtus de l'utérus par une incision abdominale et utérine.

3.1. Définition

La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste en l'incision de l'abdomen (laparotomie) et de l'utérus (hystérotomie) d'une femme afin d'extraire manuellement le fœtus hors de l'utérus.

3.2. Indications de la Césarienne

Les indications de césarienne sont nombreuses et peuvent être classées en absolue, relative ou de sécurité.

3.2.1. Indications Absolues

Ces situations nécessitent impérativement une césarienne pour assurer la survie de la mère ou du fœtus:

• Bassin généralement rétréci ou très asymétrique: Rendant l'accouchement par voie basse impossible ou trop risqué.

• Placenta praevia recouvrant: Le placenta recouvre l'orifice cervical, empêchant la sortie du fœtus et présentant un risque hémorragique vital.

• Hématome rétro-placentaire (HRP) avec fœtus vivant: Urgence hémorragique nécessitant une extraction rapide.

• Procidence du cordon battant à petite dilatation: Le cordon ombilical descend avant la présentation fœtale, compromettant l'oxygénation du fœtus.

• Souffrance fœtale aiguë (SFA) à petite dilatation: Détresse fœtale nécessitant une intervention immédiate.

• Présentation du front, de l'épaule, et face enclavée: Présentations dystociques qui ne peuvent s'engager ou progresser par voie basse.

3.2.2. Indications Relatives

Ces situations peuvent être tentées par voie basse mais nécessitent une réévaluation constante et peuvent aboutir à une césarienne:

• Échec de l'épreuve du travail sur bassin limite: Après un certain temps de travail, si la progression est insuffisante malgré un bassin considéré comme "limite".

• Échec du traitement médical des HRP, PP (Placenta Praevia) et de la toxémie gravidique: Si les mesures médicales ne permettent pas de stabiliser la situation.

• Macrosomie chez une primipare: Fœtus de grande taille () chez une première grossesse, augmentant le risque de dystocie.

• HTA mal contrôlée: Hypertension artérielle non maîtrisée par le traitement médical.

• Diabète mal équilibré: Mettant en danger la mère ou le fœtus.

• Cardiopathie décompensée: Une affection cardiaque maternelle qui se détériore et ne supporte pas l'effort de l'accouchement.

3.2.3. Indications de Sécurité (Prophylactique / Programmée)

Ces césariennes sont planifiées à l'avance pour prévenir des complications connues:

• Grossesse précieuse: Grossesse à haut risque (ex: infertilité traitée, antécédents d'avortements répétés) où le moindre risque est à éviter.

• Césarienne de sauvetage maternel: Situations où la vie de la mère est en jeu (ex: certaines formes d'HRP, pré-éclampsie avec atteinte multiviscérale).

• Césarienne post-mortem de sauvetage fœtal: Lorsque la mère décède, une césarienne peut être tentée pour sauver le fœtus.

• Utérus doublement cicatriciel: Augmentation significative du risque de rupture utérine lors d'un travail par voie basse.

• SFC (Souffrance Fœtale Chronique): Compromis de l'état fœtal nécessitant une extraction.

• PP (Placenta Praevia) non recouvrant avec hémorragie persistante: Même si le placenta ne recouvre pas entièrement l'orifice, des saignements récurrents peuvent justifier une césarienne.

• Drépanocytaire avec répétition des crises pendant la grossesse: Pour éviter le stress de l'accouchement qui pourrait déclencher une crise drépanocytaire grave.

• Antécédents obstétricaux chargés: Historique de complications graves lors d'accouchements précédents.

• Grossesse gémellaire: Certaines situations de grossesses multiples, notamment pour les deuxième jumeau ou en cas de présentation anormale.

4. Hauteur Utérine (HU)

La Hauteur Utérine (HU) est une mesure clinique importante pour le suivi de la croissance fœtale et la détection d'anomalies.

4.1. Mesure de la Hauteur Utérine

La mesure de la HU est réalisée de la manière suivante:

• La patiente est en décubitus dorsal, vessie vide.

• Un mètre ruban est déroulé à partir du bord supérieur de la symphyse pubienne, selon l'axe de l'utérus, jusqu'au fond utérin.

• Entre 4 et 7 mois de grossesse, une formule approximative est HU = âge de la grossesse (en mois) x 4.

4.2. Valeurs Normales et Excessives de la HU à Terme

Le tableau suivant présente les valeurs de référence de la HU en fonction de l'âge gestationnel. Une HU est considérée comme excessive si elle dépasse les valeurs maximales attendues pour le terme.

Une HU excessive peut indiquer:

• Grossesse multiple (jumeaux, triplés...).

• Hydramnios (excès de liquide amniotique).

• Macrosomie fœtale (fœtus de grande taille).

• Grossesse molaire (développement anormal du placenta).

• Une erreur de datation de la grossesse.

Une HU plus petite que la normale peut indiquer:

• Retard de croissance intra-utérin (RCIU).

• Oligoamnios (insuffisance de liquide amniotique).

• Mort fœtale in utero (MFIU).

• Une erreur de datation de la grossesse.

5. L'Accouchement

L'accouchement est le processus physiologique complexe qui conduit à l'expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles.

5.1. Définition de l'Accouchement

L'accouchement représente l'ensemble des phénomènes physiologiques qui aboutissent à l'expulsion du fœtus et de ses annexes (placenta, membranes) hors des voies génitales de la mère à partir du moment où l'âge théorique de la grossesse est supérieur ou égal à 28 semaines d'aménorrhée (SA).

5.2. Accouchement Normal

Un accouchement normal est un accouchement par voie basse qui, à terme ou près du terme, donne naissance dans des délais raisonnables, au prix d'un minimum de retentissement maternel et de répercussions fœtales, à un enfant vivant.

5.3. Définition de l'Accouchement à Terme

L'accouchement à terme se produit entre le début de la 37ème semaine (259 jours) et la fin de la 41ème semaine (287 jours) d'aménorrhée.

5.4. Phases de l'Accouchement

L'accouchement est classiquement divisé en trois phases principales :

5.4.1. La période d'effacement et de dilatation du col (Travail d'accouchement)

Cette phase correspond aux modifications cervicales et à la progression du fœtus dans la filière pelvi-génitale. Elle se subdivise en:

• Phase de latence: Dilatation du col de 0 à . Les contractions sont moins intenses et moins fréquentes.

• Phase active: Dilatation du col de à (dilatation complète). Les contractions sont régulières, intenses et efficaces.

NB: Ces deux périodes constituent le travail d'accouchement. Le bouchon muqueux (élimination des sécrétions cervicales accumulées) peut signer le début du travail.

5.4.2. La période d'expulsion

Elle correspond à la sortie du fœtus et s'étend de la dilatation complète du col jusqu'à la naissance de l'enfant. Elle est caractérisée par les efforts expulsifs maternels sous l'effet des contractions et de la poussée.

5.4.3. La délivrance

Elle représente la sortie du placenta et des membranes fœtales (de l'œuf) hors des voies génitales de la parturiente, après la naissance de l'enfant. C'est une étape cruciale qui doit être gérée activement pour prévenir l'hémorragie du post-partum.

6. Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) dans le Paludisme et la Santé Maternelle

Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) est une stratégie de prévention du paludisme chez la femme enceinte, particulièrement cruciale dans les zones d'endémie.

6.1. Stratégie du TPI

• Médicament: Sulfadoxine 500mg-pyriméthamine 25mg (SP).

• Début du traitement: À partir de la 16ème semaine d'aménorrhée (SA) ou après l'apparition des mouvements actifs fœtaux (MAF).

• Posologie: 3 comprimés de SP en prise unique mensuellement.

• Durée: Poursuivi dans le post-partum jusqu'au 42ème jour après l'accouchement.

• Supervision: La prise de SP doit être supervisée en formation sanitaire pour assurer l'adhérence et l'efficacité.

• Interaction médicamenteuse: Respecter un intervalle de 24h entre la prise d'acide folique et de SP, car l'acide folique peut interférer avec l'action du SP.

6.2. Contre-indications du TPI

• Premier trimestre de la grossesse: Généralement évité en raison des risques potentiels de tératogénicité, bien que peu documentés.

• Allergie aux sulfamides: Contre-indication absolue.

• Prise de SP ou autre sulfamide dans les 4 semaines précédentes: Pour éviter le surdosage ou la toxicité.

• Femme VIH sous prophylaxie au cotrimoxazole: Le cotrimoxazole assure déjà une prophylaxie anti-paludique, et l'administration concomitante de SP est inutile et risquée en raison de la potentialisation des effets indésirables.

7. Rupture Prématurée des Membranes (RPM)

La Rupture Prématurée des Membranes (RPM) est un événement obstétrical important qui expose la grossesse à des risques infectieux et de prématurité.

7.1. Définition

La RPM est la rupture du chorion et de l'amnios (les membranes fœtales) au pôle inférieur de l'œuf qui survient 24 heures avant tout début de travail.

7.2. Diagnostic et Surveillance de la RPM

7.2.1. Examens Initiaux

• Prélèvement vaginal + Antibiogramme (ATB) + Antifongigramme (ATF) puis Examen CytoBactériologique des Urines (ECBU) + Antibiogramme: Pour identifier les agents infectieux et guider l'antibiothérapie.

• Hémogramme, CRP (Protéine C Réactive), Groupe Sanguin/Rh, Recherche d'Agglutinines Irrégulières (RAI), Glycémie à jeun: Bilan général et recherche de signes d'infection.

• Promtest: Détection du liquide amniotique dans les sécrétions vaginales. Un pH vaginal alcalin () est suggestif.

• Échographie obstétricale: Pour évaluer le volume du liquide amniotique, la présentation fœtale, la biométrie et détecter d'éventuelles anomalies.

• Échographie du col si Contractions Utérines (CU): Pour évaluer le risque d'accouchement prématuré.

• Enregistrement du RCF (Rythme Cardiaque Fœtal) chaque 12h après 28 SA: Pour surveiller le bien-être fœtal.

NB: Éviter les touchers vaginaux (TV) intempestifs et ne les faire qu'avec des gants stériles si nécessaires, pour minimiser le risque d'infection.

7.2.2. Si poursuite de la grossesse (Management Conservateur)

La surveillance est axée sur la détection de signes d'infection:

• Prise biquotidienne de la température.

• CRP toutes les 48 heures.

7.3. Conduite à Tenir en cas de RPM

La prise en charge dépend du terme de la grossesse et des complications éventuelles.

7.3.1. Prise en charge selon le terme

• Si terme (Refus de l'IMG) (selon le contexte):

  • Hospitalisation + Antibioprophylaxie (Érythromycine 500 mg 1c/12H).

  • Port de garnitures propres + Counseling pour IMG (Interruption Médicale de Grossesse).

  • Si refus du couple pour IMG:

    • Antibioprophylaxie de 5 jours toutes les 10 jours.

    • Échographie, Hémogramme, CRP chaque semaine.

    • Port de garnitures propres.

• Si terme entre et :

  • Hospitalisation + Port de garnitures propres + Repos strict au lit en position de Trendelenbourg.

  • Prévention des complications thromboemboliques avec Énoxaparine 0,4ml en SC/24h.

  • Antibioprophylaxie: Érythromycine 500 mg (1cp/12H).

  • Maturation pulmonaire: Bétaméthasone inj. 12 mg en IM à renouveler 24 heures plus tard.

  • Maturation cérébrale: Sulfate de magnésium si terme .

  • Tocolyse si CU (MAP) associé:

    • Charge (Nifédipine 10 mg 1cp/15 min jusqu'à l'arrêt des CU sans dépasser 1H).

    • Entretien (Nifédipine 20 mg 1cp/8H pendant 48 heures).

    • Alternative pour la tocolyse: Salbutamol injectable (Charge 1 ampoule de 5mg en SC; Entretien 1 ampoule de 5mg dans 500 cc de SGI/8H).

  Surveillance bi-hebdomadaire:

  • T°, FC, pouls, Aspect de LA (couleur, odeur), CU 2 fois par jour.

  • MAF (mouvements actifs fœtaux), ERCF (enregistrement du rythme cardiaque fœtal) 1 fois par jour.

  • NFS/CRP 2 fois par semaine.

  • PV et ECBU 1 fois par semaine.

  • Échographie obstétricale chaque 2 semaines.

  NB: Si complications (chorioamniotite, souffrance fœtale, présentation du siège, procidence du cordon, mauvais score de Bishop, utérus cicatriciel): envisager l'accouchement par voie basse ou césarienne.

• Si terme entre et :

  • Hospitalisation + Port de garnitures propres + Antibioprophylaxie (Ceftriaxone 2g/24H).

  • Maturation pulmonaire: Bétaméthasone inj. 12 mg en IM à renouveler 24 heures plus tard.

  • Déclencher le travail d'accouchement ou envisager une césarienne d'urgence.

• Si terme :

  • Hospitalisation + Port de garnitures propres + Antibioprophylaxie (Ceftriaxone 2g/24H).

  • Expectative pendant 48 heures (pour laisser le temps au travail de démarrer spontanément et évaluer le risque infectieux).

  • Évaluer le score de Bishop (pour l'inductibilité) puis déclenchement ou césarienne.

8. Mesures de Prévention des Infections

La prévention des infections est primordiale en milieu de soins, particulièrement en obstétrique et gynécologie.

8.1. Principes de prévention

• Hygiène des mains: Lavage au savon et utilisation de solutions hydroalcooliques. C'est la mesure la plus efficace.

• Équipements de protection individuelle (EPI): Gants, masques, blouses, lunettes de protection pour se protéger et protéger le patient.

• Asepsie et désinfection: Stérilisation du matériel médical et désinfection des surfaces et instruments.

• Isolement des patientes infectées: Pour prévenir la transmission croisée.

8.2. Mesures spécifiques lors de la prise en charge d'un accouchement

• Respecter la poche des eaux jusqu'à dilatation complète (si possible) pour maintenir une barrière stérile.

• Désinfecter les voies génitales avec un antiseptique cutanéo-muqueux (ex: polyvidone iodée) avant TV ou actes invasifs.

• Utilisation systématique du partogramme pour surveiller la progression du travail et détecter les anomalies précocement.

• Initier une antibioprophylaxie (antibiotique à large spectre) dans certaines situations à risque (ex: RPM prolongée, travail dystocique).

• Assurer la gestion active de la 3ème phase de l'accouchement pour prévenir l'hémorragie du post-partum.

8.3. Gestes à Éviter pour Prévenir l'Infection

• Gestes traumatiques: Touchers vaginaux intempestifs, application de forceps ou de ventouse sans indication claire, toute version par manœuvre (qui peuvent léser les tissus).

• Travail prolongé: Augmente le risque d'infection materno-fœtale.

• Rupture artificielle des membranes (RAM) avant dilatation complète: Expose la cavité utérine à l'infection.

• Blessure du scalp de l'enfant: Portes d'entrée potentielles pour les germes.

• Traire le cordon ombilical: Potentiellement traumatique et non recommandé.

• Utiliser la même paire de ciseaux pour l'épisiotomie et la section du cordon: Risque de contamination croisée.

9. Contractions Utérines

Les contractions utérines sont essentielles au processus de l'accouchement, caractérisées par leur nature involontaire, rythmée et progressive.

9.1. Caractéristiques des Contractions Utérines

• Involontaires: La femme les subit et ne peut les empêcher.

• Rythmées et Intermittentes: Elles surviennent à intervalles réguliers et sont séparées par des périodes de repos uterin.

• Progressives: Leur durée et leur intensité augmentent au fur et à mesure que le travail progresse (au début secondes, à la fin jusqu'à secondes).

• Totales: Elles touchent l'ensemble de l'utérus, mais sont plus intenses au fond utérin.

• Douloureuses: Bien que la perception de la douleur soit subjective et variable. (NB: Certaines femmes peuvent avoir des contractions utérines non douloureuses, dites "de Braxton-Hicks", mais les contractions de travail sont généralement douloureuses).

• Régulières: Elles sont séparées par un intervalle de temps qui diminue au fil du travail (d'abord en début de travail, puis en fin de travail).

10. Circluaire du Cordon

Le circulaire du cordon est une complication fréquente lors de l'accouchement, où le cordon ombilical s'enroule autour de certaines parties du fœtus.

10.1. Conduite à Tenir devant un Circulaire du Cordon

• Si le circulaire est lâche: Le faire glisser par-dessus la tête du nouveau-né.

• Si le cordon est peu lâche: Essayer de le faire glisser en dessous de l'épaule antérieure.

• Si le circulaire est serré ou composé de plusieurs boucles:

  • Clamper le cordon avec 2 pinces à d'écart.

  • Sectionner entre les deux pinces.

  • Dérouler le cordon.

  • Finir l'accouchement et réanimer le nouveau-né si nécessaire, car la section précoce peut priver le nouveau-né d'une partie de son volume sanguin et entraîner une hypoxie.

11. Surveillance du Post-partum

La période du post-partum (ou suites de couches) est cruciale pour la santé de la mère et du nouveau-né, nécessitant une surveillance attentive.

11.1. Surveillance Immédiate du Post-Partum (6 premières heures)

11.1.1. Surveillance Clinique

La surveillance est intensive:

• Constantes: TA, pouls, température.

  • Toutes les pendant les .

  • Toutes les pendant .

  • Toutes les heures pendant .

• Saignement vaginal (lochies): Quantité, aspect (sanglantes J0-J2, séro-sanguinolentes J3-J8, séreuses J9-J15).

• Globe de sécurité: L'utérus doit être bien rétracté, ferme. Un utérus mou indique une atonie utérine.

• Allaitement: Vérifier la mise au sein et la succion du nouveau-né.

• Cuisses et mollets: Recherche de signes de thrombose veineuse profonde (douleur, œdème, chaleur).

• Réactions psychologiques: Dépistage du "baby blues" (angoisse, troubles du sommeil, irritabilité J3 post-partum) et de la dépression post-partum.

• Douleurs: Utérines (tranchées), périnéales (épisiotomie, déchirures), digestives, mammaires (engorgement), musculaires.

• Troubles urinaires et sphinctériens.

11.1.2. Surveillance Paraclinique (si besoin)

• Sang: NFS, CRP, hémoculture en cas de suspicion d'infection.

• Urines: Uroculture en cas de signes d'infection urinaire.

• Lochies: Culture en cas de lochies fétides ou purulentes.

11.2. Soins et Conseils dans le Post-Partum

• Promotion de l'allaitement: Encourager un allaitement maternel exclusif et précoce.

• Levées précoces: Favoriser la déambulation précoce pour prévenir la thrombose.

• Soins du périnée: Hygiène rigoureuse, application de froid, antalgiques si nécessaire.

• Alimentation et hydratation: Conseiller une alimentation équilibrée et une bonne hydratation.

• Rééducation périnéale et abdominale.

• Hygiène corporelle.

• Prescription médicamenteuse: Antalgiques, fer si anémie.

• Contraception: Discuter des options contraceptives post-partum.

11.3. Signes de Danger pour la Mère dans le Post-partum

Il est crucial d'informer la mère des signes d'alerte:

• Saignement vaginal abondant (> dans les suivant l'accouchement, ou /heure pour les jours suivants).

• Violents maux de tête, troubles auditifs ou visuels: Peuvent indiquer une pré-éclampsie tardive.

• Difficultés respiratoires.

• Douleurs abdominales sévères.

• Fièvre: Signe d'infection.

• Fatigue excessive.

• Pertes vaginales avec odeur désagréable: Signe d'infection utérine.

• Seins chauds ou douloureux: Peut indiquer une mastite.

12. Mort Fœtale In Utero (MFIU)

La Mort Fœtale In Utero (MFIU) est la mort du fœtus avant le début du travail.

12.1. Définition

La mort fœtale est définie comme la mort du produit de conception avant le début du travail d'accouchement.

12.2. Signes Cliniques de la MFIU

• Absence de mouvements fœtaux ressentis par la mère.

• Disparition des bruits du cœur fœtal à l'auscultation au stéthoscope de Pinard ou à l'ERCF.

• Retard de croissance intra-utérin (RCIU): La HU est plus petite que ne le voudrait l'âge de la grossesse.

• Utérus: Peut être mou et non contractible.

12.3. Causes de la MFIU

Les causes de MFIU sont multifactorielles:

12.3.1. Causes Maternelles

• Pré-éclampsie/HTA: L'hypertension peut entraîner un HRP et une insuffisance placentaire.

• Cardiopathies décompensées.

• Diabète: Mal contrôlé, peut entraîner une macrosomie et une mort fœtale subite.

• Anémie sévère: Par parasitose, paludisme, ou hémoglobinopathies (ex: drépanocytose).

• Âge avancé de la mère.

• Incompatibilité Rhésus fœto-maternelle: Si non prévenue.

• Maladie auto-immune type lupique.

• Traumatisme violent.

12.3.2. Causes Fœtales

• Grossesses multiples: Risque accru de complications.

• Malformations congénitales.

• Anomalies génétiques.

• Grossesses prolongées: Au-delà de , le placenta vieillit et devient moins fonctionnel.

12.3.3. Causes Placentaires et Membranaires

• Placenta praevia et HRP.

• RPM + infection (chorioamniotite).

13. Complications de l'Hémorragie du Post-partum (HPP)

L'hémorragie du post-partum est une complication redoutable de l'accouchement, dont les causes sont multiples et classées selon la règle des "4 T".

13.1. Les "4 T" des Causes d'HPP

• Tonicité (Atonie utérine): L'utérus ne se contracte pas suffisamment après l'expulsion du placenta, ne permettant pas l'occlusion des vaisseaux utérins. C'est la première cause d'HPP.

• Tissu (Rétention placentaire): Persistance de fragments placentaires ou de membranes dans l'utérus, empêchant sa rétraction efficace. Cela inclut le placenta accreta (fusion avec l'utérus) ou increta (pénétration des villosités choriales dans la musculeuse).

• Traumatisme: Lésions des voies génitales maternelles (déchirures du col, du vagin, de la vulve, hématomes vaginaux ou périnéaux, rupture utérine).

• Thrombine (Troubles de la coagulation): Anomalies de la coagulation (ex: afibrinogénémie, CIVD) qui empêchent la formation de caillots efficaces.

14. Avortement Spontané

L'avortement spontané est l'expulsion du produit de conception avant la viabilité fœtale.

14.1. Définition

Expulsion hors des voies génitales maternelles du produit de conception avant 22 semaines d'aménorrhée (SA) ou 20 semaines de grossesse (en fonction des possibilités de viabilité du fœtus) ou d'un fœtus de moins de lorsque la date des dernières règles n'est pas connue.

14.2. Phases Cliniques de l'Avortement Spontané

14.2.1. La phase de menace d'avortement

• Aménorrhée.

• Douleurs pelviennes à type de coliques.

• Métrorragies minimes, répétées, faites de sang rouge ou rosé.

• Examen au spéculum: Écoulement de sang provenant de la cavité utérine.

• Toucher vaginal: Col long, ramolli et fermé; utérus gravide, de volume en rapport avec l'âge gestationnel.

• Dosage hormonal: Bêta HCG élevés.

• L'échographie: Précise la vitalité de l'œuf, la topographie du trophoblaste et recherche d'éventuelles malformations fœtales.

14.2.2. La phase d'avortement en cours

• Aménorrhée.

• Douleurs pelviennes à type de coliques expulsives.

• Métrorragies abondantes faites de sang rouge-vif, parfois rouge-foncé.

• Examen au spéculum: Écoulement de sang provenant de la cavité utérine, perception de l'œuf à travers le col, parfois écoulement de liquide amniotique.

• Toucher vaginal: Col court, ramolli, ouvert, avec perception du produit de conception; utérus gravide, de volume non en rapport avec l'âge de la grossesse.

• L'échographie: Objective l'œuf dans le canal cervical.

14.2.3. La phase d'avortement incomplet

• Aménorrhée.

• Douleurs pelviennes minimes.

• Métrorragies minimes associées à des débris ovulaires.

• Examen au spéculum: Écoulement de sang provenant de la cavité utérine, présence de débris ovulaires.

• Toucher vaginal: Col court, ramolli, fermé, utérus de volume réduit par rapport à l'âge de la grossesse.

• L'échographie: Précise la présence de débris ovulaires dans la cavité utérine.

14.2.4. La phase d'avortement complet

• Aménorrhée.

• Douleurs pelviennes minimes.

• Métrorragies minimes avec notion d'expulsion de débris ovulaires à domicile.

• Examen au spéculum: Écoulement de sang minime provenant de la cavité utérine, absence de débris ovulaires.

• Toucher vaginal: Col court, ramolli, fermé; utérus de volume réduit par rapport à l'âge de la grossesse.

• L'échographie: Confirme le diagnostic d'avortement complet.

15. Dystocies Dynamiques

Les dystocies dynamiques correspondent à des anomalies de la contractilité utérine qui perturbent la progression du travail d'accouchement.

15.1. Causes des Dystocies Dynamiques

15.1.1. Causes Maternelles

• Grande multiparité: L'utérus peut être moins efficace à se contracter.

• Fibromes utérins: Peuvent altérer la contractilité.

• Utérus cicatriciel: Post-césarienne ou chirurgie utérine.

• Fatigue maternelle.

• Anxiété, peur.

• Distension utérine excessive: Hydramnios, grossesse multiple, macrosomie.

• Anémie chronique, malnutrition.

• Paludisme, SIDA (peuvent indirectement y contribuer).

• Âge avancé.

• Diabète, Drépanocytose, Cardiopathie: Peuvent compromettre la capacité de l'utérus à un travail efficace.

• Accidents d'anesthésie générale.

15.1.2. Causes Fœtales

• Macrosomie.

• Malpositions fœtales: Présentation du front, de la face enclavée, de l'épaule, du siège.

• Hydrocéphalie.

• RCIU (peut être associé à une dystocie si l'utérus est hypotonique).

15.1.3. Causes Iatrogènes

• Usage non contrôlé des utérotoniques (ex: ocytocine mal dosée).

• Administration excessive d'analgésiques ou d'anesthésiques.

• Ruputure artificielle des membranes précoce, sans travail établi.

16. Examen Clinique en Gynécologie-Obstétrique

L'examen clinique est un pilier du diagnostic et du suivi.

16.1. Examen au Spéculum

• Examen du col: Son aspect, sa couleur, recherche d'anomalies de la muqueuse (lésions, polypes), des condylomes, ou d'un écoulement (sanglant, liquide amniotique provenant de l'endocol, purulent).

• Examen du vagin: Réalisé en déplissant ses parois lors du retrait progressif du spéculum, recherche de lésions ou d'anomalies.

16.2. Toucher Vaginal

Le toucher vaginal est un examen bimanuel qui permet d'évaluer les structures pelviennes.

16.2.1. Selon le Terme de la Grossesse

• Au 1er trimestre: Permet d'évoquer la grossesse (ramollissement du col, utérus augmenté de volume).

• Au 2ème trimestre: Permet de détecter des modifications cervicales (ramollissement, effacement, raccourcissement) en cas de menace d'accouchement prématuré.

• Au 3ème trimestre: Explore le col utérin (position, longueur, consistance, ouverture), le segment inférieur, la présentation fœtale, l'état des membranes, le bassin osseux, et le tractus génital.

16.2.2. Autres utilisations du TV

• Recherche du signe de Faraboeuf: Se recherche lorsque la présentation est engagée. Les deux doigts introduits sous la symphyse pubienne et dirigés vers la 2ème vertèbre sacrée (S2) sont arrêtés par la présentation et ne peuvent trouver de place entre celle-ci et la concavité sacrée.

• Recherche de douleurs pelviennes aiguës: Peut orienter vers une GEU, une menace d'avortement, une rupture kystique ou une endométrite.

• Recherche de douleurs pelviennes chroniques: Peut orienter vers une endométriose, une dysménorrhée ou une dystrophie ovarienne.

17. Dépistage et Prévention du Cancer du Col de l'Utérus

Le cancer du col de l'utérus est un cancer évitable grâce au dépistage et à la vaccination.

17.1. Moyens de Prévention Primaire

• Vaccination contre le Virus du Papillome Humain (HPV): Principale cause de cancer du col. La vaccination prévient l'infection par les souches oncogènes du HPV.

• Limiter l'exposition au HPV: Utilisation du préservatif, abstinence, réduction du nombre de partenaires sexuels.

17.2. Critères d'un Bon Dépistage

• Le cancer que l'on veut dépister doit être très fréquent: C'est le cas des cancers du col et du sein.

• Il doit exister un moyen simple, fiable et universellement reconnu de dépistage: Ex: frottis cervico-utérin.

• Le cancer en question doit être accessible au dépistage.

• Le dépistage doit améliorer le pronostic du cancer par le biais de la disponibilité d'un traitement des cas dépistés.

18. Endométriose

L'endométriose est une maladie chronique qui affecte de nombreuses femmes.

18.1. Définition

C'est une maladie chronique à point de départ gynécologique, caractérisée par la présence de tissu endométrial (contenant des glandes et du stroma) en dehors de la cavité utérine.

18.2. Localisations de l'Endométriose

• Localisations pelviennes: Ovaire (endométriomes), ligaments larges, cul-de-sac de Douglas, ligaments utéro-sacrés, péritoine.

• Localisations extra-pelviennes: Poumon, rein, ombilic, cicatrice d'incision de césarienne.

18.3. Signes Fonctionnels

Les principaux signes fonctionnels sont des douleurs:

• Dysménorrhée intense: Douleurs menstruelles sévères.

• Dyspareunie profonde: Douleur lors des rapports sexuels profonds.

• Autres signes: Douleurs pelviennes chroniques, troubles digestifs, urinaires, infertilité.

19. Kystes de l'Ovaire

Les kystes de l'ovaire sont des formations liquidiennes fréquentes, bénignes la plupart du temps, mais nécessitant parfois une intervention.

19.1. Définition

Tout processus prolifératif bénin ou borderline à composante liquidienne dont la taille est supérieure à et dont la croissance n'est pas directement liée à un dysfonctionnement hormonal.

19.2. Prise en Charge

• Traitement chirurgical: Si taille supérieure à .

• Kystectomie (ablation du kyste seul), ovariectomie (ablation de l'ovaire), annexectomie (ablation des annexes – ovaire et trompe), voire hystérectomie totale avec annexectomie chez les femmes de plus de ans.

• Femme enceinte:

  • Traitement par la cœlioscopie avant 16ème-17ème semaine.

  • Au-delà de ce terme, la laparotomie est souvent préférée.

• Examen anatomopathologique: Indispensable après exérèse pour confirmer la bénignité.

• Si taille inférieure à : Ponction échoguidée peut être envisagée.

19.3. Complications Possibles

• Torsion du kyste: Urgence chirurgicale.

• Infection.

• Compression des organes de voisinage (vessie, rectum).

• Rupture hémorragique.

20. Infections du Site Opératoire (ISO)

Les Infections du Site Opératoire (ISO) sont des complications post-opératoires qui peuvent survenir après une césarienne ou une autre chirurgie gynécologique.

20.1. Définition et Classification

Une ISO est une infection de l'incision (peau, tissu sous-cutané, fascia, muscles) ou des organes/espaces profonds, survenant dans les jours suivant l'intervention, ou dans les jours en cas d'implant.

• ISO 1 (Superficielle): Infections de l'incision intéressant la peau et le tissu sous-cutané, sans atteinte de l'utérus.

• ISO 2 (Profonde): Infections profondes de l'incision intéressant le fascia et les muscles abdominaux.

• ISO 3 (Organe/Espace): Infections des organes et des espaces inter-organes (ex: endométrite post-césarienne).

20.2. Traitement des ISO

• ISO 1 et ISO 2:

  • Bi-antibiothérapie: Métronidazole inj 500mg/8H et Amoxicilline + Acide clavulanique 1,2g inj /8h.

  • Pansement au Dakin (solution antiseptique).

• ISO 3:

  • Tri-antibiothérapie: Gentamycine 160 mg/24h, Métronidazole 500 mg/8h, Amoxicilline + Acide clavulanique 1,2g inj /8h.

  • Peut nécessiter un drainage chirurgical.

21. Mort Maternelle

La mort maternelle est un indicateur de santé publique majeur.

21.1. Définition

C'est le décès d'une femme pendant la grossesse ou lors de l'accouchement ou dans les jours après l'accouchement, quelle que soit la durée ou le siège de la grossesse, pour n'importe quelle cause liée à la grossesse ou à ses soins.

21.2. Principales Causes de Mort Maternelle

• Hémorragie du post-partum: Première cause.

• Hématome rétro-placentaire, rupture utérine, Grossesse Extra-Utérine (GEU): Causes d'hémorragie anténatale ou per-partum.

• Infections: Deuxième cause (ex: choc septique post-abortum, chorioamniotite, endométrite puerpérale).

• Syndromes vasculo-rénaux: Troisième cause (pré-éclampsie, éclampsie, HELLP syndrome, AVC).

• Autres causes: Avortements non sécurisés, accidents thromboemboliques.

22. Vomissements Gravidiques

Les vomissements gravidiques sont fréquents en début de grossesse.

22.1. Définition

Rejet par la bouche du contenu de l'estomac au cours de la grossesse (généralement au cours du premier trimestre) sans qu'aucune cause organique ne les induise.

22.2. Signes de Gravité

Ces signes nécessitent une prise en charge urgente pour éviter la dénutrition et la déshydratation sévères (hyperemesis gravidarum):

• Altération de l'état général (AEG) avec un amaigrissement important.

• Tachycardie avec un pouls supérieur à .

• Tachypnée (accélération de la fréquence respiratoire).

• Fièvre.

• Oligurie.

  • Ictère (jaunisse).

• Torpeur.

• Dénutrition.

23. Contraception d'Urgence

La contraception d'urgence permet de prévenir une grossesse après un rapport sexuel non protégé.

23.1. Méthodes de Contraception d'Urgence

• Pilule du lendemain (Lévonorgestrel - Norlevo): Dose unique; efficace jusqu'à jours après le rapport.

• Acétate d'ulipristal (EllaOne): Dose unique; efficace jusqu'à jours après le rapport.

• Dispositif Intra-Utérin (DIU) au cuivre: Peut être inséré jusqu'à jours après le rapport à risque, avec une efficacité élevée.

24. Hématome Rétro Placentaire (HRP)

L'HRP est un décollement prématuré du placenta normalement inséré, une urgence obstétricale.

24.1. Définition

L'hématome rétro placentaire, encore appelé décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI), est un accident paroxystique du dernier trimestre de la grossesse ou du travail, caractérisé par le décollement prématuré d'un placenta normalement inséré avec constitution d'un hématome entre le placenta et la paroi utérine.

24.2. Classification des Grades Cliniques de l'HRP

• Grade 1: Métrorragies apparemment isolées (saignement vaginal, mais pas encore de symptômes sévères).

• Grade 2: Symptomatologie clinique plus complète (douleur, hypertonie utérine, souffrance fœtale) avec enfant vivant.

• Grade 3A: Enfant mort, pas de troubles de la coagulation maternels.

• Grade 3B: Enfant mort + troubles de la coagulation maternels (CIVD).

24.3. Conduite à Tenir devant un HRP Grade 2

• Mesures générales: Prendre en charge l'état de choc s'il y en a (voie veineuse, remplissage vasculaire, stabilisation hémodynamique).

• Traitement obstétrical: La césarienne en urgence est indiquée si l'enfant est vivant.

24.4. Conduite d'Urgence en cas de Saignement Grave (HRP suspecté ou autre hémorragie)

• Voies veineuses: Prendre deux voies veineuses sûres (Intranule G18) + prélèvements pour laboratoire (GS/Rh, NFS, test de coagulation à la seringue).

• Remplissage vasculaire: Ranger Lactate ou SSI en , à répéter une fois si pas efficace.

• Test de coagulation au lit de la patiente: de sang dans un tube sec, maintenu au chaud dans la main. Retourner au bout de . Pas de caillot ou caillot qui se désagrège rapidement indique un trouble de coagulation.

• Médicaments: Administration d'acide tranexamique dès constatation de l'hémorragie sur . Administration de vitamine K1 en IVL pendant .

• Transfusion: Objectif d'hémoglobine de , avec un ratio CGR/PFC de si besoin. Transfusion de plaquettes si thrombopénie . Apport de fibrinogène si taux pour un objectif de .

• Surveillance: Sonde urinaire à demeure avec poche (diurèse horaire). Oxygénothérapie, en position DLG (décubitus latéral gauche).

• Traitement obstétrical: Si fœtus vivant, césarienne d'urgence.

25. Rupture Utérine

La rupture utérine est une complication catastrophique de l'accouchement, souvent associée à un utérus cicatriciel.

25.1. Signes Cliniques

• Douleurs abdominales brutales, en coup de poignard, suivies d'une accalmie.

• Sensation d'eau chaude abdominale (due à l'hémorragie interne).

• Signes de choc (hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs).

• Fœtus est palpé sous la peau (extériorisation du fœtus dans l'abdomen).

• BDCF absents (Mort fœtale).

• Formation et ampliation exagérée du segment inférieur (signe de BANDL-FROMMEL), avec durcissement du corps utérin et allongement du segment inférieur.

• Hypertonie utérine permanente.

• Tension douloureuse des ligaments ronds.

25.2. Facteurs Favorisants

25.2.1. Facteurs Maternels

• Grande multiparité.

• Utérus cicatriciel (post-césarienne, myomectomie, curetage agressif).

• Manœuvres abortives.

• Obstacle prævia (tumeur, fibrome).

• Bassin rétrécis, grande multiparité.

• Béance cervico-isthmique.

• Anomalies utérines acquises ou congénitales (fibrome, utérus bicorne, cloisonné).

25.2.2. Facteurs Fœtaux

• Présentations vicieuses: Front, épaule, face enclavée.

• Hydrocéphalie.

• Macrosomie.

25.2.3. Facteurs Iatrogènes

• Usage non contrôlé des utérotoniques (ocytocine, prostaglandines).

• Manœuvres d'extraction difficiles (forceps, ventouse, version par manœuvre).

25.3. CAT (Conduite à Tenir) en cas de Rupture Utérine

• Réanimation maternelle urgente: Voies veineuses, remplissage, transfusion.

• Laparotomie en urgence: Extraction fœtale immédiate, réparation utérine (hystérorraphie) ou hystérectomie en cas de lésion étendue ou non réparable.

26. Examens Paracliniques Obligatoires chez la Femme Enceinte

Un suivi prénatal rigoureux inclut plusieurs examens complémentaires.

26.1. Examens de Routine

• Groupe sanguin Rhésus: Et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) si Rhésus négatif.

• Électrophorèse de l'hémoglobine: Pour dépister les hémoglobinopathies (ex: drépanocytose).

• Taux d'hémoglobine ou hémogramme: Pour dépister l'anémie.

• Sérologie syphilis (TPHA-VDRL).

• Albuminurie et glucosurie: Dépistage de la protéinurie et du diabète gestationnel.

26.2. Examens Complémentaires

• Échographie de datation au 1er trimestre.

• Échographie morphologique au 2ème trimestre.

• Échographie de biométrie au 3ème trimestre.

27. Examen des Seins

Un examen clinique des seins est essentiel dans le suivi gynécologique.

27.1. Déroulement de l'Examen Clinique des Seins

• Inspection: Volume, parité, symétrie et coloration des seins.

• Palpation: Bilatérale et comparative des cadrans des glandes mammaires à la recherche de nodule; et des aires ganglionnaires (axillaire, sus-claviculaire).

• Pression des mamelons: À la recherche d'un écoulement.

27.2. Signes cliniques du cancer du sein

• Signes fonctionnels: Douleur mammaire, écoulement mamelonnaire.

• Signes généraux (AEG): Altération de l’état général.

• Signes physiques:

  • Augmentation du volume du sein ou ascension du sein.

  • Aspect de peau d'orange: Infiltration cutanée.

  • Ulcération cutanée (cancer évoluant depuis plusieurs mois).

  • Rétraction du mamelon.

  • Écoulement mamelonnaire unilatéral, unicanalaire.

  • Nodule dur, mal limité, adhérent à la peau et/ou aux plans profonds.

  • Adénopathies axillaires, sus-claviculaires.

28. Délivrance Artificielle (DA) et Révision Utérine (RU)

Ces deux manœuvres obstétricales sont utilisées en cas de rétention placentaire ou de débris.

28.1. Définitions

• Délivrance Artificielle (DA): Manœuvre obstétricale visant à extraire manuellement le placenta lorsqu'il ne se décolle pas spontanément après l'accouchement (rétention totale du placenta).

• Révision Utérine (RU): Exploration manuelle de la cavité utérine afin de vérifier l'absence de débris placentaires ou de caillots sanguins après l'accouchement ou une fausse couche (en cas de rétention de débris placentaires).

29. Gestes à Éviter lors d'un Accouchement

Certains gestes sont inappropriés et peuvent entraîner des complications.

• Épisiotomie: À faire uniquement sur indication thérapeutique (risque de déchirure grave du périnée), et non de manière systématique.

• Utilisation de l'ocytocine avant l'expulsion du fœtus: Risque d'hypertonie utérine, de souffrance fœtale ou de rupture utérine.

30. Ruptures de la Filière Génitale

Les déchirures et ruptures de la filière génitale sont des complications traumatiques de l'accouchement.

30.1. Déchirures du périnée

30.1.1. Classification des déchirures périnéales

• Déchirures incomplètes (sans atteinte du sphincter anal):

  • 1er degré: Déchirure de la commissure vaginale.

  • 2ème degré: Déchirure intéressant la partie antérieure du noyau fibreux central.

  • 3ème degré: Déchirure intéressant tous les muscles du noyau fibreux central.

• Déchirure complète: Déchirure avec rupture du sphincter anal, faisant communiquer la vulve et l'anus par un cloaque.

• Déchirure complète et compliquée: Déchirure complète avec atteinte de la muqueuse anale.

• Déchirures centrales: Déchirure au centre du périnée se rencontrant lorsque la tête vient buter (rare).

30.1.2. Circonstances Favorisantes

• Facteurs maternels: Primiparité, périnée court, excision.

• Facteurs fœtaux: Macrosomie, dégagement en occipito-sacré, accouchement trop rapide avec expulsion tête en boulet de canon (comme dans l'accouchement prématuré).

• Facteurs iatrogènes: Mauvaise application de forceps ou de ventouse, grande extraction du siège, dégagement de l'épaule en cas de dystocie des épaules.

30.2. Déchirures du col utérin

30.2.1. Circonstances favorisantes

• Manœuvres instrumentales sur le col non à dilatation complète.

• Dilatation artificielle du col.

• Poussées sur le col avant dilatation complète.

• Macrosomie.

30.3. Complications Traumatiques Urinaires

30.3.1. Lésions et Facteurs Favorisants

• Facteurs favorisants: Manœuvres obstétricales (rétention de la tête dernière, relèvement des bras, utilisation de forceps), incarcération de la présentation (front, face), diaphragme vaginal, césarienne avec atteinte accidentelle des voies urinaires, propagation d'une rupture utérine à l'appareil urinaire.

• Conséquences: Lésions du dôme vésical, lésion du trigone, fistule vésico-vaginale, fistule vésico-utérine, lésions urétrales.

30.3.2. Signes cliniques de la fistule vésico-vaginale d'origine obstétricale

• Diagnostic immédiat: Urines hématiques dans la poche ou passage de la sonde urinaire dans le vagin.

• Diagnostic tardif: La femme se plaint de pertes liquidiennes continues par le vagin, souillant les garnitures, avec une odeur ammoniacale.

• Examen sous valves ou spéculum: Confirme le diagnostic et précise le siège de la fistule.

• En cas de doute: Faire l'épreuve au bleu de méthylène.

31. Hystérectomie et Annexectomie

Ces interventions chirurgicales sont réalisées pour diverses indications, souvent comme dernier recours.

31.1. Types d'Hystérectomie

• Hystérectomie totale: Ablation complète de l'utérus, incluant le col utérin.

• Hystérectomie subtotale: Ablation du corps utérin en laissant en place le col utérin.

• Annexectomie: Ablation des annexes utérines (trompes de Fallope, ovaires).

32. Aménorrhée

L'aménorrhée est l'absence de règles, classée en primaire et secondaire.

32.1. Aménorrhée Secondaire

• Définition: Absence de règles depuis plus de à mois chez une femme qui avait auparavant des règles.

• Causes:

  • Syndrome des ovaires micro-polykystiques (SOPK).

  • Insuffisance ovarienne primitive (ménopause précoce).

  • Hyperprolactinémie.

  • Anorexie mentale.

  • Hypogonadisme hypogonadotrope (déficience de FSH et LH).

  • Exercice physique intense.

  • Ménopause physiologique.

  • Tuberculose génitale.

32.2. Aménorrhée Primaire

• Définition: Absence de règles à l'âge de ans chez une femme avec développement pubertaire, ou à ans sans signes pubertaires.

• Causes:

  • Imperforation de l'hymen, atrésie vaginale (anomalies structurelles bloquant l'écoulement).

  • Nécrose ovarienne.

  • Syndrome de Turner (anomalie chromosomique: un seul chromosome X).

33. Autres Concepts Importants

33.1. Dystocie de l'épaule

• Maneuveres a effectuer:

  • Si le circulaire est lâche, le faire glisser par dessus la tête du nné

  • Si le cordon est peu lâche essayer de le faire glisser en dessous de l'épaule antérieure

  • Si le circulaire est serré ou composé de plusieurs boucles le clamp avec 2 pinces à 3 cm d'écart et sectionner entre les deux pinces. Dérouler le cordon, finir l'accouchement et réanimer le nné si nécessaire.

33.2. Contraception chez une femme HTA

Exclure les œstroprogestatifs. Privilégier:

• Méthodes naturelles.

• Méthodes de barrière (préservatifs).

• Progestatifs uniquement (pilule progestative, implant, injection).

• DIU (Dispositif Intra-Utérin).

33.3. Accouchement en cas de Drépanocytose

• Prise en charge de la douleur: Morphine ( IV en bolus, puis si EVA ), Paracétamol , Néfopam , Tramadol si EVA .

• Hydratation: Ringer lactate/SSI en , puis dans les . Encourager la boisson orale.

• Transfusion: Culots globulaires si Hb (objectif ). Prévoir de de CGR.

• Tocolyse: Si menace d'accouchement prématuré (éviter le Salbutamol).

33.4. Prélèvement Vaginal et ECBU

• PV + ATB + ATF.

• Puis ECBU + ATB.

33.5. Examen du Nouveau-né

• Pansement ombilical ou clamp de BARD.

• Désobstruction des voies aériennes.

• Examen neurologique, collyre aseptique, Vitamine K1.

• Mesures anthropométriques (Poids, Périmètre crânien, Périmètre thoracique, taille).

33.6. Examen des Seins

• Inspection, palpation bilatérale comparative, recherche d'écoulement mamelonnaire.

33.7. Dépistage des Cancers

• Critères: Fréquence du cancer, fiabilité du dépistage, accessibilité, amélioration du pronostic.

33.8. Facteurs de Risque du Cancer du Col

• Rapports sexuels multiples, rapports sexuels précoces.

• Bas niveau socio-économique, grande multiparité.

• Infections cervicales (HPV, herpès), dysplasie cervicale.

33.9. Stadification du Cancer du Col de l'Utérus (FIGO)

33.10. Procidence du Cordon vs Procubitus

• Procidence: Chute du cordon en avant de la présentation les membranes étant rompues.

• Procubitus: Chute du cordon en avant de la présentation les membranes étant intactes.

33.11. Gestion Active de la Troisième Période de l'Accouchement

• S'assurer de l'absence d'un autre enfant.

• Administrer d'ocytocine en IM dans les minutes qui suivent l'accouchement.

• Enrouler le cordon autour d'une pince, attendre une contraction.

• Traction contrôlée du cordon ombilical en refoulant l'utérus vers le haut.

• Massage de l'utérus à travers la paroi abdominale.

• Examiner le placenta.

• Examiner la filière génitale.

33.12. Mortalité Maternelle

• Les "trois retards":

  1. Retard dans la reconnaissance du problème et/ou la décision de rechercher des soins.

  2. Retard pour arriver au centre de santé (problème de transfert).

  3. Retard dans l'obtention de soins de qualité au centre de santé.

33.13. Avortement Spontané et ses Soins Post-Avortement

• Traitement d'urgence, planification familiale, counseling, lien avec les autres services de santé, implication de la communauté.

33.14. Paludisme pendant le Grossesse

33.15. Surveillance Post-Opératoire Immédiate chez une Césarisée

• Antibiotiques (Ceftriaxone ).

• Antalgiques (Paracétamol + Néfopam ).

• Solutés .

• Énoxaparine sodique jusqu'à la reprise de la marche.

• Misoprostol en sublingual, Ocytocine .

• AINS suppo .

33.16. Contraception Moderne en Post-partum

• DIU dès J1 du post-partum.

33.17. Colposcopie et Méthodes de Visualisation du Col

• Inspection visuelle du col utérin après application d'acide acétique et de lugol.

33.18. Repères de Présentation Fœtale au TV

• Sommet: Occiput.

• Front: Racine du nez.

• Face: Menton.

• Épaule: Acromion.

• Siège: Sacrum.

• Bregma: Grande fontanelle.

33.19. Soins Préventifs et Nutritionnels en Grossesse

• Alimentation riche et variée.

• Supplémentation en fer () et acide folique () + Vitamine C jusqu'à mois post-partum.

• Chimioprophylaxie antipaludique SP / Utilisation de MILDA.

• Déparasitage systématique (Albendazole dose unique).

33.20. MAP (Menace d'Accouchement Prématuré)

• Causes: Grossesses multiples, placenta prævia, hydramnios, macrosomie, RCIU. Béance cervico-isthmique, anomalies utérines.

• Traitement: Tocolyse (Nifédipine ou Salbutamol), maturation pulmonaire (Bétaméthasone), maturation cérébrale (Sulfate de magnésium si ).

33.21. Stérilité Masculine

• Azoospermie: Absence de spermatozoïdes.

• Oligospermie: millions de spermatozoïdes/ml.

• Tératospermie: Moins de de formes typiques.

33.22. Épisiotomie

• Incision chirurgicale du périnée réalisée lors de l'accouchement pour faciliter le passage du bébé et prévenir les déchirures graves.

• Complications: Hémorragie, infection, douleurs et inconfort prolongé.

33.23. TPI (Traitement Préventif Intermittent) en Paludisme

• Sulfadoxine 500mg-pyriméthamine 25mg (SP) à partir de ou après MAF.

• de SP en prise unique mensuellement, jusqu'à jours post-partum.

33.24. CPN (Consultations Prénatales)

• 1ère CPN: .

• 2ème CPN: .

• 3ème CPN: .

• 4ème CPN: .

33.25. Tétanos

• Vaccination anti-tétanique pendant la grossesse (VAT).

33.26. Contraception d'urgence (méthodes)

• Dose unique de Lévonorgestrel (Norlevo): Délai jours.

• Dose unique d'ulipristal (EllaOne): Délai jours.

• DIU: Délai jours.

33.27. Indications d'une césarienne prophylactique (programmée à terme)

• Utérus cicatriciel.

• Grossesse gémellaire.

• Macrosomie.

• Présentation par le siège.

• Transmission mère-enfant d'infections maternelles.