Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage ST

Syndromes Coronariens Aigus avec Sus-Décalage du Segment ST (SCA ST+) dans les 12 Premières Heures (hors Arrêt Cardiaque)

Les syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+) représentent une urgence médicale majeure, caractérisée par une occlusion complète d'une artère coronaire, nécessitant une revascularisation urgente pour minimiser les dommages myocardiques. La prise en charge rapide et coordonée est cruciale, avec un accent particulier sur la réduction des délais avant la reperfusion.

1. Diagnostic et Évaluation Initiale

Le diagnostic d'un SCA ST+ repose principalement sur la symptomatologie clinique et les modifications électrocardiographiques.

1.1. L'Électrocardiogramme (ECG) Diagnostique

L'ECG est l'outil diagnostique clé et doit être réalisé le plus rapidement possible.

• Un ECG à 18 dérivations est impératif :

  • Les 12 dérivations standard.

  • Les dérivations droites (V3R, V4R) pour diagnostiquer un infarctus du ventricule droit, souvent associé à un infarctus inférieur.

  • Les dérivations postérieures (V7, V8, V9) pour détecter un infarctus postérieur pur, qui peut se présenter comme un sous-décalage en V1-V3 sur l'ECG standard.

• Le sus-décalage du segment ST est défini par une élévation > 1 mm dans au moins deux dérivations contiguës ou > 2 mm en V2-V3 (avec des critères spécifiques selon l'âge et le sexe pour V2-V3).

• L'ECG doit être interprété par un médecin formé, capable de décider d'une éventuelle thrombolyse.

1.2. Délai de Prise en Charge

Le temps est un facteur critique dans le SCA ST+. L'objectif est de réduire au maximum le "délai total d'intervention", qui est mesuré entre l'ECG diagnostique posé par un médecin ayant l'autorité de thrombolyser, et le passage du guide (fil-guide) à travers la lésion au cours d'une angioplastie.

2. Stratégies de Reperfusion

Deux stratégies principales sont envisagées pour la reperfusion coronarienne : l'angioplastie primaire et la thrombolyse.

2.1. Angioplastie Primaire (AP)

L'angioplastie primaire est la méthode de reperfusion de choix lorsqu'elle est accessible dans des délais acceptables.

• Tous les patients doivent être dirigés, le plus rapidement possible (considéré comme une intervention primaire), vers un Centre de Cardiologie Interventionnelle (CCI) pour une AP.

• L'indication de coronarographie doit être posée avant l'arrivée au CCI afin de permettre un accès direct à la salle de cardiologie interventionnelle si nécessaire, sans perte de temps.

• Même si le début de la douleur remonte à plus de 12 heures, une angioplastie primaire peut être envisagée si le patient présente toujours des signes d'ischémie ou de complications :

  • Douleur thoracique persistante.

  • Insuffisance cardiaque (droite ou gauche).

  • Troubles du rythme soutenus.

2.2. Thrombolyse (TL) Pharmacologique

La thrombolyse est une alternative lorsque l'angioplastie primaire ne peut être réalisée dans les délais recommandés.

• La thrombolyse sera discutée pour les patients hors CCI si :

  • Le patient a un faible risque hémorragique.

  • Les symptômes ont débuté il y a moins de 1h30.

  • Le temps de transport vers un CCI est minutes.

  • Le patient présente une insuffisance cardiaque Killip 3 ou 4 et/ou une instabilité hémodynamique ou rythmique.

  • Un âge jeune du patient peut également favoriser cette option en l'absence de risque hémorragique élevé.

• Les médicaments thrombolytiques privilégiés sont la Ténectéplase (Metalyse®) ou à défaut l'Altéplase (Actilyse®), avec des posologies adaptées au poids et à l'âge.

  • Ténectéplase : dose poids (réduire de moitié si ans).

  • Altéplase : se référer à la fiche du médicament.

• La thrombolyse est contre-indiquée chez les patients sous AVK ou AOD en raison du risque hémorragique élevé.

• Après thrombolyse, une angioplastie de sauvetage peut être nécessaire en cas d'échec de la reperfusion ou de nouvelle ischémie.

2.3. Cas Particuliers

• Choc cardiogénique ou pré-choc : Ces patients, particulièrement instables, doivent être orientés sans délai vers un centre disposant d'une équipe spécialisée en ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) pour un support circulatoire.

• Patients à haut risque de saignement : L'indication d'une thrombolyse doit être discutée au cas par cas. Cela inclut les patients âgés ou porteurs de comorbidités graves.

3. Traitement Médical Initial (En Urgence)

Que ce soit avant une angioplastie ou une thrombolyse, un traitement médical doit être instauré le plus rapidement possible (dans les 10 minutes suivant le diagnostic).

3.1. Inhibiteurs de l'Agrégation Plaquetaire (Antiplaquettaires)

Ces médicaments sont essentiels pour prévenir la formation et l'extension du thrombus occlusif.

3.2. Anticoagulants

Les anticoagulants sont administrés pour prévenir la formation de caillots supplémentaires.

• Héparine Non Fractionnée (HNF) :

  • Indiquée pour l'angioplastie primaire.

  • Posologie : 70 UI/kg IVD (en bolus) puis 12 UI/kg/h IVSE (en seringue électrique).

  • L'administration ne doit pas retarder le transport.

  • Ne pas donner d'HNF si le patient est sous AVK ou AOD en raison du risque hémorragique (se référer à la section sur le Clopidogrel pour ces patients).

• Énoxaparine (Lovenox®) :

  • Utilisée en association avec la thrombolyse.

  • Posologie :

    • Si ans : 30 mg IV (bolus) + 1 mg/kg SC (sous-cutané).

    • Si ans : 0,75 mg/kg SC uniquement (pas de bolus IV).

4. Traitement Symptomatique et de Support

En sus des traitements de reperfusion et anti-thrombotiques, d'autres mesures de support sont cruciales.

• Morphine :

  • Titration IV (doses fractionnées par voie intraveineuse) pour soulager la douleur thoracique sévère.

  • L'analgésie est essentielle pour réduire le stress, l'anxiété et la consommation d'oxygène du myocarde.

• Oxygène :

  • Ne doit être administré qu'en cas de saturation en oxygène (hypoxémie).

  • L'administration systématique d'oxygène chez un patient non hypoxémique peut potentiellement être délétère (vasoconstriction coronarienne).

• Contrôle Glycémique :

  • Une hyperglycémie est fréquente en SCA et doit être corrigée.

  • Cependant, la prise en charge de la glycémie ne doit en aucun cas retarder le transport ou la reperfusion.

• Nitrés (IVSE) :

  • Administrés en seringue électrique (IVSE) en cas d'œdème aigu du poumon (OAP) et/ou d'hypertension artérielle (HTA).

  • Les nitrés sont des vasodilatateurs efficaces, réduisant la précharge et la post-charge.

• Cordarone (Amiodarone) :

  • En cas de troubles rythmiques soutenus (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire persistante).

  • Se référer aux procédures spécifiques de gestion des troubles du rythme.

5. Procédures et Cautions

5.1. Accès Vasculaires

• Poser un Voie Veineuse Périphérique (VVP) au bras gauche.

• Préparer la zone radiale droite avec un patch EMLA (anesthésique local) en prévision d'une possible ponction radiale pour la coronarographie/angioplastie.

5.2. Cas Spécifiques de Traitement Antithrombotique

Il est crucial d'adapter la stratégie en fonction des traitements médicamenteux préexistants du patient.

• Patient sous Anticoagulants Oraux (AVK ou AOD) :

  • La thrombolyse est formellement contre-indiquée en raison du risque hémorragique létal.

  • Administrer Aspirine et Clopidogrel (600 mg si ans ; 300 mg si ans).

  • Ne pas administrer d'HNF.

  • La stratégie de reperfusion est alors obligatoirement l'angioplastie primaire, à réaliser dans les plus brefs délais.

• Patient déjà sous Clopidogrel :

  • Si une thrombolyse est décidée : administrer la dose de charge de Clopidogrel recommandée (sauf si ans où la dose est réduite ou omise selon les protocoles et le risque hémorragique).

  • Si une angioplastie est prévue : passer à un inhibiteur P2Y12 plus puissant tel que le Prasugrel ou le Ticagrélor en dose de charge. Cette stratégie est préférée en angioplastie primaire pour une inhibition plaquettaire plus rapide et plus efficace.

• Patient déjà sous Prasugrel ou Ticagrélor :

  • Si une angioplastie est confirmée : donner la dose de charge complète. L'intérêt de donner une nouvelle dose de charge en cas d'observance parfaite du traitement reste discutable et doit être évaluée au cas par cas, mais est souvent réalisée pour assurer une saturation maximale des récepteurs avant la procédure.

6. Références et Validation

Les présentes recommandations sont basées sur les dernières lignes directrices cliniques et validées par des experts.

• Rédaction par le Bureau Cardiologie Urg'Ara.

• Validation par le Comité Scientifique Urg'Ara.

• Date de version : Septembre 2023, V1.2.

7. Points Clés à Retenir

• Temps, c'est du muscle : Chaque minute compte pour sauver le muscle cardiaque. La réduction des délais est la priorité absolue.

• Un ECG à 18 dérivations est essentiel pour un diagnostic complet.

• L'angioplastie primaire est la stratégie de reperfusion de référence.

• La thrombolyse est une option vitale en cas d'impossibilité d'AP rapide, mais avec des critères stricts.

• Le traitement antiplaquettaire et anticoagulant doit être initié très tôt et adapté à la stratégie de reperfusion et aux antécédents du patient.

• La gestion des cas complexes (choc cardiogénique, risque hémorragique, patients sous AVK/AOD) nécessite une adaptation rigoureuse du protocole.

• La coordination entre les équipes pré-hospitalière et intra-hospitalière est fondamentale pour optimiser les délais et la prise en charge.

Syndromes Coronariens Aigus avec Sus-Décalage du Segment ST (SCA ST+) dans les 12 Premières Heures (hors Arrêt Cardiaque)

Les SCA ST+ nécessitent une prise en charge rapide et coordonnée pour minimiser les dommages myocardiques. L'objectif principal est la revascularisation coronaire.

I. Diagnostic et Orientation Initiale

• ECG diagnostique: Inclure 18 dérivations (droites et postérieures).

• Délai total d'intervention: De l'ECG qualifiant au passage du guide dans la lésion.

• Orientation prioritaire: Tous les patients vers un Centre de Cardiologie Interventionnelle (CCI) pour une angioplastie primaire (AP).

• Coronarographie: Indications à prendre avant l'arrivée au CCI pour un accès direct si nécessaire.

II. Stratégies de Revascularisation et Indications Spécifiques

A. Angioplastie Primaire (AP)

• Méthode de choix.

• Même si SCA ST+ si:

  • Douleur thoracique persistante.

  • Insuffisance cardiaque (droite ou gauche).

  • Troubles rythmiques soutenus.

B. Thrombolyse

• À discuter pour les patients hors CCI.

• Conditions:

  • Faible risque hémorragique.

  • Symptômes .

• À envisager en cas de retard de transport ( ), IC Killip 3 ou 4, instabilité hémodynamique ou rythmique, ou jeune âge.

• Contre-indiquée si patient sous AVK et AOD.

C. Choc Cardiogénique / Pré-choc

• Orientation vers un centre d'ECMO.

III. Objectifs de Délais

IV. Traitements Médicamenteux (Dans les 10 minutes suivant le diagnostic)

A. En cas de Thrombolyse

• ASPIRINE: 250mg IV.

• CLOPIDOGREL (Plavix®):

  • 300mg si ans.

  • 75mg si ans.

• THROMBOLYTIQUE:

  • TENECTEPLASE (Metalyse®): Dose pondérale ( dose si ans).

  • Ou ALTEPLASE (Actilyse®): Se référer à la fiche médicament.

• ENOXAPARINE (Lovenox®):

  • Si ans: 30mg IV + 1mg/kg SC.

  • Si ans: 0,75mg/kg SC.

B. En cas d'Angioplastie (ou en attente)

• ASPIRINE: 250mg IV.

• ANTICOUAGULANT PLAQUETTAIRE (un seul):

  • TICAGRELOR (Brilique®): 180mg PO.

    • CI: antécédent AVC hémorragique, insuffisance hépatique sévère.

  • OU PRASUGREL (Efient®): 60mg PO.

    • CI: antécédent AVC ischémique ou hémorragique ou AIT, insuffisance hépatique sévère.

    • Précautions si ans ou kg.

  • OU CLOPIDOGREL (Plavix®): (si CI Prasugrel ou Ticagrelor ou pour les MCS)

    • 600mg si ans.

    • 300mg si ans.

• HÉPARINE NON FRACTIONNÉE (HNF): 70UI/Kg IVD puis 12UI/Kg/h IVSE (sans retarder le transport).

V. Mesures Supportives et Adaptations

• Morphine: Titration IV selon la douleur.

• Oxygène: Uniquement si saturation .

• Contrôle glycémique: Sans retarder le transport.

• Nitrés IVSE: Si œdème aigu pulmonaire (OAP) et/ou HTA.

• Cordarone: En cas de troubles rythmiques soutenus.

• Voie veineuse: VVP bras gauche.

• Préparation site artériel: Patch EMLA radial droit.

VI. Situations Particulières

• Patient sous AVK et AOD:

  • Thrombolyse contre-indiquée.

  • Administrer ASPIRINE et CLOPIDOGREL (600mg si ans; 300mg si ans).

  • Ne pas donner d'HNF.

• Patient déjà sous CLOPIDOGREL:

  • Si thrombolyse: Donner la dose de charge de CLOPIDOGREL (sauf si ans).

  • Si angioplastie: Donner dose de charge de PRASUGREL ou TICAGRELOR.

• Patient déjà sous PRASUGREL ou TICAGRELOR: Donner la dose de charge si angioplastie.