Structure et fonctions du placenta

Placentogenèse : Aide-mémoire

Le placenta est un organe transitoire, indispensable au maintien de la gestation. Il agit comme médiateur des échanges physiologiques fœto-maternels. C'est un organe d'origine fœtale, directeur de la gestation.

Caractéristiques Morphologiques du Placenta

• Hémochorial : Contact direct avec le sang maternel par érosion de l'endothélium utérin.
• Discoïde : Implanté en forme de disque (contrairement au placenta diffus).
• Décidual : Son expulsion entraîne la chute d'une partie de la muqueuse utérine (décidue) et une hémorragie.
• Pseudo-cotylédoné : Villosités groupées en amas (cotylédons) séparées par des cloisons.
• Chorio-allantoïdien : Circulation placentaire (choriale) reliée à la circulation fœtale allantoïdienne.

Développement du Placenta

1ère Semaine

• Formation des cellules du futur placenta à partir des cellules trophoblastiques périphériques de la morula.

2ème Semaine

• Différenciation du trophoblaste en deux couches :
  • Cytotrophoblaste : Couche interne, cellules mononucléées.
  • Syncytiotrophoblaste : Couche externe, multinucléée, cruciale pour l'implantation.
• Début de la circulation utéro-lacunaire (lacunes remplies de sang après érosion des capillaires endométriaux).
• À partir de J13, formation des villosités choriales.

4ème Semaine au 4ème Mois : Constitution du Placenta Définitif

La muqueuse utérine modifiée suite à l'implantation prend le nom de caduque (ou décidue), divisée en trois régions :

• Caduque basilaire : Au niveau de la zone d'implantation.
• Caduque ovulaire (ou réfléchie) : Entoure le produit de conception.
• Caduque pariétale : Reste de la cavité utérine.

Les villosités côté caduque ovulaire dégénèrent (→ chorion lisse), tandis que celles côté caduque basilaire se développent (→ chorion villeux, futur placenta).

Le placenta discoïde comporte deux parties :

• Plaque choriale (face fœtale) : Origine purement ovulaire.
• Plaque basale (face utérine) : Origine mixte (tissus embryonnaires et maternels).

La couche de Nitabuch (dépôt de fibrinoïdes) unit la chambre intervilleuse et la caduque basale.

Organisation Vasculaire du Placenta

• Le chorion villeux participe au placenta. Toutes les villosités sont tertiaires.
• Formation de villosités libres (flottent dans la chambre intervilleuse) et villosités crampons (s'étendent de la plaque choriale à la plaque basale).
• Axe vasculaire des villosités : Une veine centrale et deux artérioles paracentrales.
• Un cotylédon fœtal regroupe les villosités issues d'un même tronc de premier ordre (20 à 40 cotylédons par placenta).

Remaniement du Cytotrophoblaste

• À partir du 3ème mois, le cytotrophoblaste diminue, réduisant la distance entre les vaisseaux maternels et fœtaux.
• Les restes cytotrophoblastiques forment les septa inter-cotylédonnaires, délimitant les "cotylédons maternels".

Physiologie du Placenta

A. Échanges entre Sang Maternel et Sang Fœtal

1. Organisation Vasculaire :
   • Sang maternel sous pression des artères spiralées vers les chambres intervilleuses.
   • Pression élevée dans les régions para-centrales → échanges mère-fœtus.
   • Pression faible dans les zones centrales/périphériques → échanges fœtus-mère et drainage.
2. Barrière Fœto-Maternelle :
   • Composée de l'endothélium, membrane basale, tissu conjonctif de la villosité, cytotrophoblaste, membranes basales séparées par un feutrage fibrillaire, et syncytium trophoblastique.
   • À partir du 4ème mois, le cytotrophoblaste disparaît, la barrière s'amincit et sa surface augmente ($14 m^2$ environ).
3. Échanges Sélectifs :
   • Gaz du sang (Oxygène par diffusion passive).
   • Eau et sels minéraux.
   • Glucides (Glucose, transport facilité).
   • Protides (Acides aminés et peptides par transport actif).
   • Lipides.
   • Vitamines (hydrosolubles facilement, liposolubles difficilement).
4. Fonction Protectrice : La barrière protège mais n'est pas complète.
   • Ions métalliques et métalloïdes passent mal, sauf certains (iode, plomb).
   • La plupart des médicaments sont arrêtés, mais certains passent.
   • Parasites et micro-organismes ne passent qu'en cas de lésion, sauf le tréponème, toxoplasme, pneumocoque, streptocoque, colibacille.
   • Les virus traversent facilement (rubéole, CMV avec risque tératogène ; VIH sans malformations).

Fonctions Spécifiques

• Respiratoire : Le placenta agit comme "poumon fœtal", mais 15 fois moins efficace.
• Nutritive :
  • Glucose : source principale, transport facilité.
  • Protéines : ne passent pas (trop grosses), seuls les acides aminés passent.
  • Glycogène : peut être synthétisé et stocké par le trophoblaste.
  • Vitamine C : stockée jusqu'au 7ème mois.
• Immunologique : La mère développe une "tolérance" pour la "greffe fœtale".
  • Transfert des immunoglobulines G (IgG) au fœtus, crucial pour son système immunitaire immature.
• Endocrine : Le placenta est une glande endocrine essentielle.
  • hCG (hormone gonadotrophique chorionique) : Production maximale entre 8 et 12 semaines, assure le maintien du corps jaune.
  • Progestérone : Sécrétée par le syncytiotrophoblaste et cytotrophoblaste, prend le relais du corps jaune dès le 4ème mois.
  • Œstrogènes : Le placenta est la source majeure d'œstrogènes maternels (surtout œstriol) dès la 8ème semaine.
  • HCS (hormone chorionique somato-mammotrophique) : Prod. par le syncytiotrophoblaste, augmente jusqu'à 36-37 semaines.
  • SP1 (specific pregnancy glycoprotein) : Augmente régulièrement jusqu'à la fin de grossesse.
• Protectrice (suite) :
  • Médicaments et toxiques : Leur passage dépend de propriétés physicochimiques et de facteurs maternels/fœtaux/placentaires. Mécanismes incluent phagocytose, pinocytose, diffusion, transport actif.
  • Agents infectieux : Virus passent facilement.

Anomalies de Placentation

Anomalies d'Adhésion du Placenta

• Placenta accreta : Vilosités en contact et pénètrent superficiellement le myomètre.
• Placenta increta : Vilosités envahissent le myomètre en profondeur.
• Placenta percreta : Vilosités dépassent le myomètre et envahissent les organes voisins (vessie, uretères, tube digestif).

Ces anomalies perturbent l'hémostase à l'accouchement et peuvent compliquer la chirurgie.

Anomalies d'Insertion du Placenta

• Placenta prævia : Implantation anormalement basse du placenta, recouvrant en totalité ou en partie le segment inférieur de l'utérus. Peut être latéral, marginal, partiellement recouvrant ou recouvrant.
• Vasa Prævia : Vaisseaux fœtaux traversent les membranes devant l'orifice cervical interne, non protégés. Risque d'hypoxie et d'hémorragie fœtale.

Autres Anomalies Placentaires

• Placenta Succenturiata : Lobe accessoire.
• Placenta Circumvallata : Membranes repliées aux bords.
• Placenta Circummargina : Membranes bordent sans repli.
• Placenta Velamentosa : Insertion vélamenteuse (cordon inséré sur les membranes).
• Placenta Bilobé : Placenta avec deux lobes distincts.
• Placenta à insertion marginale : Cordon inséré sur le bord du placenta.
• Hématome rétro-placentaire.
• Prééclampsie.
• Chorio-angiome.

Conclusion

Le placenta est une plateforme d'échange vitale entre la mère et le bébé. Il assure l'apport en eau, nutriments et oxygène, agit comme barrière protectrice et joue un rôle essentiel en tant que glande endocrine.

Vue d'ensemble du Placenta

Le placenta est un organe transitoire, essentiel à la gestation, médiateur des échanges fœto-maternels. C'est un organe d'origine fœtale, directeur de la gestation.

• Fonctions Multiples:
  • Zone d'échanges fœto-maternels (+++)
  • Zone barrière entre la mère et l'enfant
  • Glande endocrine essentielle pour le maintien de la grossesse
• Caractéristiques Générales (à terme):
  • Disque de 20 cm de diamètre, 3 cm d'épaisseur
  • Poids moyen: 500g
  • Expulsé environ 15 minutes après la naissance (délivrance)

Caractéristiques Morphologiques du Placenta Humain

• Hémochorial: Pénètre la muqueuse utérine, en contact direct avec le sang maternel.
• Discoïde: Forme de disque, implanté localement (vs. diffus).
• Décidual: Son expulsion entraîne la chute d'une partie de la muqueuse utérine (décidue) et une hémorragie.
• Pseudo-cotylédoné: Villosités groupées en amas (cotylédons) séparés par des cloisons incomplètes.
• Chorio-allantoïdien: Circulation placentaire (choriale) reliée à la circulation fœtale allantoïdienne.

Développement du Placenta

Les Trois Premières Semaines

L'évolution de la sphère choriale (trophoblaste et mésenchyme extra-embryonnaire) aboutit à la formation des villosités placentaires et des systèmes circulatoires.

1. Première Semaine

• Les cellules périphériques de la morula se différencient en cellules trophoblastiques, formant le futur placenta.

2. Deuxième Semaine

• Trophoblaste s'individualise en deux couches:
  • Cytotrophoblaste: Couche interne, cellules mononucléées.
  • Syncitiotrophoblaste: Couche externe, multinucléée, responsable de l'implantation.
• Formation de lacunes qui se remplissent de sang (érosion des capillaires de l'endomètre) → Début de la circulation utéro-lacunaire.
• À partir de J13, le syncitiotrophoblaste émet des travées radiaires (= villosités), éléments de base du placenta.

De la Quatrième Semaine au Quatrième Mois

Le placenta définitif se constitue.

1. Rappel sur les Caduques

La muqueuse utérine modifiée suite à l'implantation prend le nom de caduque (ou décidue).

• Caduque basilaire: Au niveau de la zone d'implantation. Contient une zone compacte (déciduale) et une zone spongieuse (lieu de décollement du placenta).
• Caduque ovulaire (réfléchie): Entourant le produit de conception.
• Caduque pariétale: Sur le reste de la cavité utérine.

2. Délimitation du Placenta

• Fin du 2e mois: Les villosités orientées vers la caduque ovulaire dégénèrent → Chorion lisse (avasculaire).
• Les villosités orientées vers la caduque basilaire se développent → Chorion villeux (futur placenta).
• Fin du 3e mois: Fusion de la caduque ovulaire et pariétale oblitérant la cavité utérine.
• Le placenta est alors un organe discoïde, comportant:
  • Plaque choriale (face fœtale): Amnios, mésenchyme extra-embryonnaire, cytotrophoblaste, syncitiotrophoblaste.
  • Plaque basale (face maternelle): Tissus embryonnaires (cytotrophoblaste, syncitiotrophoblaste) et maternels (caduque basilaire).
• La couche de Nitabuch (dépôt de fibrinoides) est formée entre la chambre intervilleuse et la caduque basale.

Organisation Vasculaire du Placenta

• Seul le chorion villeux participe au placenta.
• Les villosités se ramifient dans la chambre intervilleuse:
  • Villosités libres: Flottent dans la chambre intervilleuse.
  • Villosités crampons: S'étendent de la plaque choriale à la plaque basale.
• Organisation en troncs villositaires (1er, 2e, 3e ordre).
• Axe vasculaire des villosités: 1 veine centrale (efférente) et 2 artérioles paracentrales (afférentes) anastomosées.
• Cotylédon fœtal: Unité vasculaire fonctionnelle (20 à 40 par placenta) issue d'un même tronc de 1er ordre.

Remaniement du Cytotrophoblaste

• À partir du 3e mois: Le cytotrophoblaste cesse de proliférer et disparaît progressivement des villosités tertiaires.
• À partir du 4e mois: Il ne subsiste que sous forme d'amas sous le syncitiotrophoblaste → Réduction de la distance entre vaisseaux maternels et fœtaux.
• Formations de septa inter-cotylédonaires délimitant les "cotylédons maternels".

Physiologie du Placenta

A. Échanges entre Sang Maternel et Sang Fœtal

1. Organisation Vasculaire

• Le sang maternel est propulsé par les artères spiralées dans les chambres intervilleuses.
• Régions para-centrales (haute pression, circulation rapide): Favorisent les échanges mère-fœtus.
• Zones centrales et périphériques (basse pression, circulation lente): Favorisent les échanges fœtus-mère et le drainage par les veines utéro-placentaires.

2. Fonction Respiratoire

• Placenta = "poumon fœtal" (15x moins efficace que le poumon réel).
• L'oxygène passe par diffusion passive.
• À terme, le fœtus puise 20-30 ml d'oxygène/minute.

3. Fonction Nutritive

• Glucose: Principale source d'énergie, passe par transport facilité (glycémie fœtale = 2/3 maternelle).
• Le placenta peut synthétiser et stocker du glycogène.
• Protéines: Ne passent pas (trop grosses). Les acides aminés et peptides passent par transport actif.
• Vitamines:
  • Vitamine C: Stockée jusqu'au 7e mois puis s'appauvrit.
  • Vitamines hydrosolubles: Traversent facilement.

4. Fonction Immunologique

• La mère développe une "tolérance" à l'égard du fœtus.
• Reposant sur l'antigénicité spécifique de l'embryon/placenta et les modifications immunitaires maternelles.
• Les immunoglobulines G (IgG) passent le placenta, assurant l'immunité passive du nouveau-né.

5. Fonction Endocrine

• HCG (Hormone Gonadotrophique Chorionique):
  • Augmente rapidement jusqu'à 8-10 semaines (pic vers 10e semaine).
  • Diminue au 3e mois et reste stationnaire.
  • Sécrétée par le syncitiotrophoblaste, maintient le corps jaune, stimule la stéroïdogenèse.
• Progestérone:
  • Sécrétée par le corps jaune jusqu'à 9-10 semaines.
  • Dès le 4e mois, le placenta (syncytiotrophoblaste et cytotrophoblaste) prend le relais à partir du cholestérol maternel.
• Œstrogènes:
  • Produits à partir de la 8e semaine.
  • Le placenta est la source majeure (en particulier l'œstriol).
• HCS (Hormone Chorionique Somato-mammotrophique):
  • Produite par le syncitiotrophoblaste, décelable à 5-7 semaines, augmente jusqu'à 36-37 semaines.
• SPI (Specific Pregnancy Glycoprotein): Apparaît dès la 2e semaine, augmente régulièrement.

6. Fonction Protectrice

• Médicaments et Toxiques: Le passage transplacentaire dépend de propriétés physicochimiques et de facteurs maternels/fœtaux/placentaires.
  • Mécanismes: phagocytose, pinocytose, diffusion active, facilitée, transport actif.
• Agents Infectieux:
  • Virus: Passent aisément, peuvent entraîner avortements, embryopathies (1er-3e mois), fœtopathies (3e mois-accouchement). Ex: rubéole, CMV, VIH (pas de malformations).
  • Parasites et micro-organismes: Passent généralement uniquement en cas de lésion placentaire. Ex: tréponème, toxoplasme, pneumocoque.

B. Barrière Fœto-Maternelle

• Sépare les compartiments vasculaires maternel et fœtal.
• Structures composant la barrière:
  1. Endothélium du capillaire villositaire
  2. Membrane basale du capillaire
  3. Tissu conjonctif de la villosité
  4. Couche des cellules du cytotrophoblaste
  5. Deux membranes basales (avec feutrage fibrillaire)
  6. Syncitium trophoblastique
• À partir du 4e mois, le cytotrophoblaste disparaît → Diminution de l'épaisseur de la barrière et augmentation de sa surface (env. 14 m²).
• Les échanges sont sélectifs et ne se font pas toujours dans les deux sens:
  • Gaz du sang, eau, sels minéraux, glucides (dans les deux sens).
  • Protides dégradés en acides aminés (resynthèse au niveau fœtal).
  • Lipides.
  • Vitamines hydrosolubles passent facilement, liposolubles difficilement.
• Cette barrière protège le fœtus, mais la protection n'est pas complète (ions métalliques, médicaments, micro-organismes, virus peuvent passer).

Anomalies de Placentation

Anomalies d'adhésion du placenta sur la paroi utérine, souvent associées à une implantation basse (placenta prævia).

Placenta Accreta, Increta, Percreta

Définis selon le degré d'invasion du myomètre utérin:

• Placenta Accreta: Villosités en contact et pénètrent superficiellement le myomètre.
• Placenta Increta: Villosités envahissent le myomètre en profondeur.
• Placenta Percreta: Villosités dépassent le myomètre, envahissant parfois les organes voisins (vessie ++).

Conséquences: Accreta et Increta perturbent l'hémostase à l'accouchement. Percreta complique fortement la chirurgie due à l'invasion d'organes adjacents.

Placenta Prævia (Bas Inséré)

Placenta inséré en totalité ou en partie sur le segment inférieur.

• Peut être: Latéral, Marginal (bord affleure l'orifice cervical), Partiellement recouvrant, Recouvrant total.

Vasa Prævia

Vaisseaux fœtaux traversant les membranes jusqu'à l'orifice cervical interne, non protégés par le placenta ou le cordon. Risque élevé de mortalité périnatale (hypoxie, hémorragie fœtale).

Autres Anomalies Placentaires

• Placenta Succenturiata
• Placenta Circumvallata
• Placenta Circummargina
• Placenta Velamentosa
• Placenta Bilobé
• Placenta Insertion Marginale
• Hématome Rétro-Placentaire
• Pré-éclampsie
• Chorio-angiome

Conclusion

Le placenta est une plateforme d'échange vitale entre la mère et le bébé. Il assure l'apport en eau, nutriments, et oxygène au fœtus, tout en agissant comme barrière protectrice contre certains microbes et substances. Il joue également un rôle endocrinien crucial pour la grossesse.

Placentogenèse : Aide-mémoire Essentiel

Le placenta est un organe transitoire, vital pour la grossesse, médiateur des échanges fœto-maternels. Il est d'origine fœtale.

• Est l'organe directeur de la gestation.
• Fonctions multiples : échanges fœto-maternels (+++), zone barrière, glande endocrine.
• À terme : disque de 20 cm de diamètre, 3 cm d'épaisseur, pèse 500g, expulsé 15 min après la naissance.

Caractéristiques Morphologiques du Placenta Humain

• Hémochorial : S'implante en contact direct avec le sang maternel.
• Discoïde : Forme de disque.
• Décidual : Provoque la chute d'une partie de la muqueuse utérine (décidue) et hémorragie à l'expulsion.
• Pseudo-cotylédoné : Villosités groupées en amas (cotylédons) séparés par cloisons incomplètes.
• Chorio-allantoïdien : Circulation placentaire (choriale) liée à circulation fœtale allantoïdienne.

Développement du Placenta

Les trois premières semaines

Évolution du trophoblaste et du mésenchyme extra-embryonnaire pour former les villosités et systèmes circulatoires.

1) Première semaine : Formation des cellules du futur placenta

• Cellules du bouton embryonnaire (embryoblastes)
• Cellules trophoblastiques (les plus périphériques de la morula)

2) Deuxième semaine : Différenciation du trophoblaste

• Cytotrophoblaste : Couche interne, cellules mononucléées.
• Syncytiotrophoblaste : Couche externe, multinucléée, responsable de l'implantation.
• Formation de lacunes qui se remplissent de sang (début de la circulation utéro-lacunaire).
• À J13, le syncytiotrophoblaste émet des travées qui forment les villosités.

De la 4ème semaine au 4ème mois : Constitution du placenta définitif

1) Rappel sur les caduques

Muqueuse utérine modifiée par la réaction déciduale, nommée caduque ou décidue :

• Caduque basilaire : Face à la zone d'implantation.
• Caduque ovulaire (réfléchie) : Entoure le produit de conception.
• Caduque pariétale : Reste de la cavité utérine.
• NB : La caduque basilaire a une zone spongieuse pour le décollement placentaire.

2) Délimitation du placenta

• Fin 2ème mois : villosités côté caduque ovulaire dégénèrent (chorion lisse).
• Villosités côté caduque basilaire se développent (chorion villeux, futur placenta).
• Fin 3ème mois : fusion caduque ovulaire et pariétale oblitérant la cavité utérine.
• Le placenta discoïde comporte :
  • Plaque choriale (face fœtale) : amnios, mésenchyme, cytotrophoblaste, syncytiotrophoblaste.
  • Plaque basale (face utérine) : tissus embryonnaires et maternels (caduque basilaire).
  • La couche de Nitabuch (dépôt de fibrinoïdes) unit la chambre intervilleuse et la caduque basale.

Organisation Vasculaire du Placenta

• Seul le chorion villeux participe au placenta, toutes les villosités sont tertiaires.
• Deux catégories de villosités :
  • Villosités libres : flottent dans la chambre intervilleuse.
  • Villosités crampons : s'étendent de la plaque choriale à la plaque basale.
• Axe vasculaire des villosités : 1 veine centrale, 2 artérioles paracentrales.
• 20 à 40 cotylédons fœtaux (unités vasculaires).

Remaniement du Cytotrophoblaste

• À partir du 3ème mois, le cytotrophoblaste diminue, réduisant la distance mère-fœtus.
• Ses restes forment les septa inter-cotylédonnaires délimitant les "cotylédons maternels".

Physiologie du Placenta

A- Échanges entre sang maternel et sang fœtal

1) Organisation vasculaire

• Sang maternel des artères spiralées dans les chambres intervilleuses.
• Régions paracentrales : haute pression, circulation rapide (échanges mère-fœtus).
• Zones centrales/périphériques : basse pression, circulation lente (échanges fœtus-mère et drainage).

Fonctions du Placenta

• Respiratoire : Rôle de "poumon fœtal" (15 fois moins efficace). O2 passe par diffusion/transfert passif. Fœtus puise 20-30 ml O2/min.
• Nutritive :
  • Glucose : principale source d'énergie, passe par transport facilité (glycémie fœtale = 2/3 maternelle).
  • Synthèse et stockage de glycogène par le trophoblaste.
  • Protéines : ne passent pas (trop grosses). Acides aminés/peptides par transport actif.
  • Vitamine C : stockée jusqu'au 7ème mois. Vitamines hydrosolubles passent facilement.
• Immunologique : Tolérance immunitaire de la mère envers le fœtus. Acquisition des IgG prénatale via placenta.
• Endocrine :
  • HCG : Augmente rapidement jusqu'à 8-10 semaines, pic max 10ème semaine, diminue au 3ème mois.
  • Progestérone : Sécrétée par corps jaune jusqu'à 9-10 semaines, puis par le placenta (dès le 4ème mois).
  • Œstrogènes : Production placentaire importante dès la 8ème semaine (œstriol).
  • Hormones stéroïdes (progestérone, œstrogènes) et hormones protéiques (HCG, HCS).
  • HCS (Hormone Chorionique Somato-mammotrophique) : Décelable 5-7 semaines, augmente jusqu'à 36-37 semaines.
  • SPI ("specific pregnancy glycoprotein") : Dès la 2ème semaine, augmente jusqu'à la fin.
• Protectrice :
  • Immunoglobulines (IgG) pour le nouveau-né (système immunitaire immature).
  • Médicaments et toxiques : Passage transplacentaire dépend de propriétés physicochimiques, facteurs maternels et fœtaux. Mécanismes : phagocytose, pinocytose, diffusion, transport actif.
  • Agents infectieux : Virus passent facilement (avortements, embryopathies, fœtopathies). Ex: rubéole, CMV, VIH (pas malformations). Tréponème, toxoplasme peuvent passer.

2) Barrière fœto-maternelle

Paroi des villosités sépare les compartiments maternel et fœtal.

• Structure : Endothélium capillaire villositaire, membrane basale capillaire, tissu conjonctif de la villosité, cytotrophoblaste, deux membranes basales, syncytium trophoblastique.
• Après 4ème mois : cytotrophoblaste disparaît, épaisseur diminue, surface augmente (14 m²).

3) Échanges sélectifs

• Gaz du sang, eau et sels minéraux.
• Glucides (dans les deux sens).
• Protides dégradés en acides aminés.
• Lipides (synthèse possible par fœtus).
• Vitamines hydrosolubles passent facilement, liposolubles difficilement.

4) Protection incomplète

• La plupart des ions métalliques passent mal, certains mieux (iode, plomb).
• La plupart des médicaments sont arrêtés, mais certains passent bien.
• Parasites et micro-organismes ne passent qu'en cas de lésion (sauf tréponème, toxoplasme, certains virus).

Anomalies de Placentation

Anomalies d'adhésion : Invasion du myomètre

• Placenta accreta : Villosités en contact, pénètrent superficiellement le myomètre.
• Placenta increta : Villosités envahissent le myomètre en profondeur.
• Placenta percreta : Villosités dépassent le myomètre et envahissent organes voisins (vessie ++).
• Conséquences : Hémorragie à l'accouchement, complication chirurgicale pour placenta percreta.

Implatation basse : Placenta Praevia

• Placenta inséré en totalité ou partie sur le segment inférieur.
• Peut être : Latéral, Marginal, Partiellement recouvrant, Recouvrant.

Anomalies d'insertion vasculaire

• Vasa Praevia : Vaisseaux fœtaux traversant les membranes jusqu'à l'orifice cervical interne, non protégés. Risque d'hypoxie et hémorragie fœtale.

Autres Anomalies Placentaires

• Placenta Succenturiata, Circumvallata, Circumm marginata, Velamentosa, Bilobé, Insertion Marginale.
• Hématome rétro-placentaire, prééclampsie, chorio-angiome.

Conclusion

Le placenta est une plateforme d'échanges complexe et cruciale, assurant l'apport en nutriments, oxygène, la fonction de barrière protectrice et le rôle endocrine pour le développement fœtal. Sa physiologie et ses anomalies ont un impact majeur sur le déroulement de la grossesse.

Placentogenèse

Le placenta est un organe transitoire indispensable au maintien de la gestation, régulant les échanges physiologiques fœto-maternels. Il est d'origine fœtale et considéré comme l'organe directeur de la gestation.

• Zone d'échanges fœto-maternels
• Zone barrière entre la mère et l'enfant
• Glande endocrine essentielle pour le maintien de la grossesse

À terme, le placenta est un disque de 20 cm de diamètre et 3 cm d'épaisseur en moyenne, pesant environ 500 g. Il est expulsé lors de la délivrance, environ 15 minutes après la naissance.

Caractéristiques Morphologiques du Placenta Humain

• Hémochorial : il pénètre la muqueuse utérine jusqu'à érosion de l'endothélium des vaisseaux maternels, et entre en contact avec le sang.
• Discoïde : sa forme est celle d'un disque, contrairement au placenta diffus qui s'implante sur toute la muqueuse utérine.
• Décidual : son expulsion entraîne la chute d'une partie de la muqueuse utérine (la décidue) et une hémorragie.
• Pseudo-cotylédoné : les villosités placentaires sont groupées en amas (cotylédons), séparés par des cloisons incomplètes.
• Chorio-allantoïdien : la circulation placentaire (choriale) est reliée à la circulation fœtale allantoïdienne.

Développement du Placenta

Les Trois Premières Semaines

L'évolution de la sphère choriale (formée du trophoblaste et du mésenchyme extra-embryonnaire) conduit à la formation des villosités placentaires et à la mise en place des systèmes circulatoires.

1) Première Semaine du Développement Embryonnaire

Les cellules de l'œuf se différencient en :

• Cellules du bouton embryonnaire (embryoblastes)
• Cellules du futur placenta : à partir des cellules périphériques de la morula, qui deviennent trophoblastiques.

2) Deuxième Semaine

Deux couches trophoblastiques s'individualisent :

• Cytotrophoblaste : couche interne, cellules mononucléées.
• Syncytiotrophoblaste : couche externe, multinucléée (syncytium), permettant l'implantation de l'œuf.

Des lacunes se forment et se remplissent de sang maternel par érosion des capillaires endométriaux, marquant le début de la circulation utéro-lacunaire.

À partir de J13, le syncytiotrophoblaste émet des travées radiales contenant des cellules cytotrophoblastiques, formant la villosité placentaire, qui évolue jusqu'à la 3ème semaine.

De la Quatrième Semaine au Quatrième Mois

Le placenta définitif se constitue.

1) Rappel sur les Caduques (Décidues)

La muqueuse utérine maternelle est modifiée au site d'implantation par la réaction déciduale (transformation épithéliale des fibroblastes endométriaux), et prend le nom de caduque.

On distingue trois régions selon leur position par rapport à l'œuf :

• Caduque basilaire : en regard de la zone d'implantation.
• Caduque ovulaire (ou réfléchie) : entourant le produit de conception.
• Caduque pariétale : sur le reste de la cavité utérine.

La caduque basilaire comporte une zone compacte (déciduale) et une zone spongieuse (site de décollement du placenta à l'accouchement).

2) Délimitation du Placenta

• À partir de la fin du 2ème mois, les villosités choriales orientées vers la caduque ovulaire dégénèrent, formant le chorion lisse.
• Les villosités orientées vers la caduque basilaire se développent pour constituer le chorion villeux, futur placenta.
• À la fin du 3ème mois, la cavité amniotique en expansion rapproche la caduque ovulaire de la caduque pariétale, entraînant leur fusion et l'oblitération de la cavité utérine.

Le placenta devient alors un organe discoïde avec deux parties :

1. Plaque choriale : partie profonde (face fœtale), d'origine fœtale, formée de l'amnios, du mésenchyme extra-embryonnaire, du cytotrophoblaste et du syncytiotrophoblaste.
2. Plaque basale : partie externe, au contact de la paroi utérine. D'origine mixte (tissus embryonnaires et maternels : caduque basilaire).

En périphérie, les structures placentaires se prolongent avec la caduque pariétale et les membranes (amnios et chorion lisse). La plaque basale est formée par l'union de la chambre intervilleuse et de la caduque basale, séparée par la couche de Nitabuch (dépôt de fibrinoïdes).

Organisation Vasculaire du Placenta

Seul le chorion villeux participe au placenta. Toutes les villosités sont tertiaires et s'organisent en augmentant les surfaces d'échanges.

Chaque villosité se ramifie dans la chambre intervilleuse :

1. Villosités libres : leur extrémité flotte dans la chambre intervilleuse.
2. Villosités crampons : s'étendent de la plaque choriale à la plaque basale.

Au niveau de la plaque choriale, les villosités forment les troncs villositaires de premier ordre, qui donnent des troncs de 2ème et 3ème ordre.

L'axe vasculaire des villosités est constitué :

• D'une veine centrale (vaisseau efférent).
• De deux artérioles paracentrales (vaisseaux afférents), anastomosées par un réseau capillaire sous-trophoblastique.

Un placenta contient 20 à 40 troncs villositaires de premier ordre, chacun donnant 20 à 50 villosités filles. L'ensemble des villosités issues d'un même tronc forme un cotylédon fœtal.

Remaniement du Cytotrophoblaste

À partir du troisième mois, le cytotrophoblaste cesse de proliférer et disparaît progressivement des villosités tertiaires, ne subsistant qu'en amas cellulaires sous le syncytiotrophoblaste après le 4ème mois.

Cela réduit la distance entre les vaisseaux maternels et fœtaux. La coque cytotrophoblastique s'amenuise, et les restes cytotrophoblastiques confluent pour former les septa inter-cotylédonaires, qui délimitent les "cotylédons maternels".

Physiologie du Placenta

A- Échanges entre Sang Maternel et Sang Fœtal

1) Organisation Vasculaire

Le sang maternel est propulsé par les 80 à 100 artères spiralées (branches des artères utérines) dans les chambres intervilleuses.

• Régions para-centrales : forte pression, circulation rapide, favorisant les échanges mère-fœtus.
• Zones centrales et périphériques : circulation lente, faible pression, permettant les échanges fœtus-mère et le drainage par les veines utéro-placentaires.

Fonction Respiratoire

Le placenta agit comme un "poumon fœtal", mais est 15 fois moins efficace. L'oxygène passe de la circulation maternelle à la fœtale par diffusion. Le fœtus puise 20 à 30 ml d'oxygène par minute à terme.

Fonction Nutritive

• Glucose : principale source d'énergie, passe par transport facilité. La glycémie fœtale est les 2/3 de la glycémie maternelle. Le placenta peut synthétiser et stocker le glycogène dans le trophoblaste.
• Protéines : ne traversent pas la barrière car trop grosses.
• Acides aminés et peptides : passent par transport actif, permettant la synthèse protéique fœtale.
• Vitamines :
  • Vitamine C : stockée par le placenta jusqu'au 7ème mois.
  • Vitamines hydrosolubles : traversent facilement.

Fonction Immunologique

La mère développe une "tolérance" immunologique envers l'enfant, basée sur l'antigénicité de l'embryon/placenta et les modifications transitoires du système immunitaire maternel.

Fonction Endocrine

Le placenta sécrète des hormones stéroïdes et protéiques essentielles au maintien de la grossesse.

HCG (Hormone Gonadotrophique Chorionique) :

• Augmente rapidement jusqu'à 8-10 semaines de gestation.
• Pic maximal vers la 10ème semaine.
• Diminue au 3ème mois et reste stable jusqu'à l'accouchement. Sécrétée par le syncytiotrophoblaste, elle maintient le corps jaune et stimule la stéroïdogenèse.

Progestérone :

• Produite par le corps jaune gravidique jusqu'à la 9-10ème semaine.
• Dès le 4ème mois, la sécrétion placentaire (syncytiotrophoblaste et cytotrophoblaste à partir du cholestérol maternel) suffit.

Œstrogènes :

• Production à partir de la 8ème semaine. Le placenta est la source majeure d'œstrogènes maternels, notamment l'œstriol.

HCS (Hormone Chorionique Somato-Mammotrophique) :

• Produite par le syncytiotrophoblaste, décelable dès la 5ème-7ème semaine et augmentant régulièrement jusqu'à la 36ème-37ème semaine.

SPI ("Specific Pregnancy Glycoprotein") :

• Également sécrétée par le syncytiotrophoblaste, apparaît dans le plasma maternel dès la 2ème semaine et augmente jusqu'à la fin de la grossesse.

Fonction Protectrice

• Immunoglobulines : le nouveau-né a un système immunitaire immature ; les immunoglobulines G (IgG) passent exclusivement via le placenta.
• Médicaments et toxiques : le passage transplacentaire dépend de propriétés physico-chimiques, de facteurs maternels, fœtaux et placentaires (flux sanguin, métabolisme, terme de la grossesse). Les mécanismes incluent phagocytose, pinocytose, diffusion (simple, facilitée) et transport actif.
• Agents infectieux :
  • Les virus passent facilement et peuvent provoquer avortements spontanés, embryopathies (1er-3ème mois) ou fœtopathies (3ème mois à l'accouchement).
  • La plupart des parasites et micro-organismes ne passent qu'en cas de lésion placentaire, mais le tréponème, le toxoplasme, le pneumocoque, le streptocoque et l'E. coli peuvent passer.

2) Barrière Fœto-Maternelle

La paroi des villosités sépare les compartiments vasculaires maternel et fœtal. Les structures composant cette barrière sont :

1. L'endothélium du capillaire villositaire.
2. La membrane basale du capillaire.
3. Le tissu conjonctif de la villosité.
4. La couche des cellules du cytotrophoblaste.
5. Deux membranes basales séparées par un feutrage fibrillaire.
6. Le syncytium trophoblastique.

À partir du 4ème mois, le cytotrophoblaste disparaît, réduisant l'épaisseur de la barrière placentaire tandis que sa surface augmente (environ 14 m²).

3) Sélectivité des Échanges

Ces échanges sont sélectifs et ne se font pas toujours dans les deux sens :

• Gaz du sang (échanges respiratoires).
• Eau et sels minéraux.
• Glucides (dans les deux sens, équilibrant les glycémies fœtale et maternelle).
• Protides dégradés en acides aminés et resynthétisés sous forme fœtale au niveau des villosités.
• Lipides (processus comparable, synthèse fœtale possible).
• Vitamines : hydrosolubles passent facilement, liposolubles difficilement.

4) Protection du Fœtus

La barrière fœto-maternelle protège le fœtus, mais cette protection n'est pas complète.

• La plupart des ions métalliques et métalloïdes (bismuth, manganèse) passent mal, mais d'autres (iode, brome, plomb) passent mieux, avec un risque dépendant de leur toxicité.
• La plupart des médicaments sont arrêtés, mais certains peuvent passer.
• Les virus traversent facilement (risque tératogène pour la rubéole, CMV ; le VIH ne cause pas de malformations).

Anomalies de Placentation

Il s'agit d'anomalies d'adhésion du placenta à la paroi utérine, souvent associées à une implantation basse (placentas prævia).

Placenta Bas Inséré

Un placenta est inséré en totalité ou en partie sur le segment inférieur de l'utérus. Il peut être :

• Latéral
• Marginal (bord affleurant l'orifice du col de l'utérus)
• Partiellement recouvrant
• Recouvrant

Anomalies d'Insertion Placentaire (Profonde)

Trois types selon la profondeur d'insertion des villosités dans le myomètre :

• Placenta Accreta : villosités en contact et pénétrant superficiellement le myomètre.
• Placenta Increta : villosités envahissant le myomètre en profondeur.
• Placenta Percreta : villosités dépassant le myomètre, envahissant parfois les organes voisins (vessie ++, uretères, tube digestif).

Les placentas Accreta et Increta perturbent les mécanismes d'hémostase à l'accouchement. Le Percreta pose en plus le problème de l'invasion des organes adjacents, compliquant la chirurgie.

Vasa Praevia

Vaisseaux fœtaux traversant les membranes jusqu'à l'orifice cervical interne, sous la présentation fœtale, sans protection placentaire ou cordon ombilical. Non reconnus, ils entraînent une mortalité périnatale élevée par hypoxie et hémorragie fœtale.

Autres Anomalies Placentaires

• Placenta Succenturiata
• Placenta Circumvallata
• Placenta Circummarginata
• Placenta Velamentosa
• Placenta Bilobé
• Placenta à insertion marginale

Complications Placentaires

• Hématome Rétro-Placentaire
• Prééclampsie
• Chorio-angiome
• Placenta Bas Inséré
• Insertion Placentaire Anormale

Conclusion

Le placenta est une plateforme d'échange vitale entre la mère et le bébé. Il permet au fœtus de puiser eau, nutriments et oxygène nécessaires à son développement, tout en jouant un rôle de barrière protectrice contre certains microbes et substances.

Placentogenèse : Développement et Fonction du Placenta

Le placenta est un organe transitoire essentiel qui assure les échanges physiologiques entre la mère et le fœtus tout au long de la gestation. Il est d'origine fœtale et considéré comme l'organe directeur de la grossesse, remplissant des fonctions vitales telles que les échanges fœto-maternels, la protection du fœtus (barrière) et la production hormonale. À terme, il mesure environ 20 cm de diamètre, 3 cm d'épaisseur, pèse 500g et est expulsé après la naissance.

Caractéristiques Morphologiques du Placenta Humain

Le placenta humain présente plusieurs caractéristiques distinctives :

• Hémochorial : Le trophoblaste s'érode dans la muqueuse utérine jusqu'à entrer en contact direct avec le sang maternel.
• Discoïde : Sa forme est celle d'un disque, contrairement aux placentas diffus.
• Décidual : Son expulsion entraîne la perte d'une partie de la muqueuse utérine, appelée décidue, et une hémorragie.
• Pseudo-cotylédoné : Les villosités placentaires sont regroupées en amas (cotylédons) séparés par des cloisons incomplètes.
• Chorio-allantoïdien : La circulation placentaire (choriale) est connectée à la circulation fœtale allantoïdienne.

Développement du Placenta

Les Trois Premières Semaines

L'évolution de la sphère choriale, composée du trophoblaste et du mésenchyme extra-embryonnaire, mène à la formation des villosités placentaires et à la mise en place des systèmes circulatoires.

1) Première semaine du développement embryonnaire

Les cellules de l'œuf se différencient en embryoblastes (futur embryon) et en cellules trophoblastiques (futur placenta), issues des cellules périphériques de la morula.

2) Au cours de la deuxième semaine

• Le trophoblaste se divise en deux couches distinctes :
  • Le cytotrophoblaste : couche interne de cellules mononucléées.
  • Le syncytiotrophoblaste : couche externe multinucléée, responsable de l'implantation de l'œuf.
• Formation de lacunes remplies de sang maternel par érosion des capillaires endométriaux, marquant le début de la circulation utéro-lacunaire.
• À partir de J13, le syncytiotrophoblaste émet des travées qui s'enfoncent dans l'endomètre, entraînant avec elles des cellules du cytotrophoblaste, formant la villosité, unité de base du placenta.

De la Quatrième Semaine au Quatrième Mois

Le placenta définitif se constitue durant cette période.

1) Rappel sur les caduques

La muqueuse utérine maternelle subit une réaction déciduale au site d'implantation et prend le nom de caduque (ou décidue). On distingue trois régions :

• Caduque basilaire : Face à la zone d'implantation, avec une zone compacte et une zone spongieuse.
• Caduque ovulaire (ou réfléchie) : Entoure le produit de conception.
• Caduque pariétale : Recouvre le reste de la cavité utérine.

2) Délimitation du placenta

• À partir de la fin du deuxième mois, les villosités du côté de la caduque ovulaire dégénèrent pour former le chorion lisse (avasculaire).
• Les villosités orientées vers la caduque basilaire se développent pour constituer le chorion villeux, futur placenta.
• À la fin du 3ème mois, la cavité amniotique s'agrandit, fusionnant la caduque ovulaire et pariétale, ce qui oblitère la cavité utérine.

Le placenta discoïde comporte alors deux parties :

1. La plaque choriale : Partie profonde (face fœtale), d'origine fœtale (amnios, mésenchyme extra-embryonnaire, cytotrophoblaste, syncytiotrophoblaste).
2. La plaque basale : Partie externe, au contact de la paroi utérine, d'origine mixte (tissus embryonnaires et maternels : caduque basilaire). Elle est formée par l'union de la chambre intervilleuse et de la caduque basale, liée par les dépôts de fibrinoïdes formant la couche de Nitabuch.

Organisation Vasculaire du Placenta

Seul le chorion villeux forme le placenta, où toutes les villosités sont tertiaires. Elles se ramifient dans la chambre intervilleuse et sont classées en deux catégories :

• Villosités libres : Leurs extrémités flottent dans la chambre intervilleuse.
• Villosités crampons : S'étendent de la plaque choriale à la plaque basale.

L'axe vasculaire des villosités se compose d'une veine centrale (efférent) et de deux artérioles paracentrales (afférents) reliées par un réseau capillaire. Environ 20 à 40 cotylédons fœtaux (unités vasculaires fonctionnelles) sont présents dans un placenta, chacun issu d'un tronc villositaire de premier ordre.

Remaniement du Cytotrophoblaste

À partir du troisième mois, le cytotrophoblaste cesse de proliférer et disparaît progressivement des parois villositaires, ne subsistant que sous forme d'amas cellulaires sous le syncytiotrophoblaste à partir du quatrième mois. Cela réduit la distance entre les vaisseaux maternels et fœtaux, augmentant l'efficacité des échanges. La coque cytotrophoblastique s'amenuise, et les restes cytotrophoblastiques forment les septa inter-cotylédonaires, qui délimitent les "cotylédons maternels".

Physiologie du Placenta

A- Échanges entre Sang Maternel et Sang Fœtal

Ces échanges sont régis par l'organisation vasculaire du placenta. Le sang maternel est propulsé par les artères spiralées dans les chambres intervilleuses.

• Dans les régions para-centrales, la pression est élevée et la circulation rapide, favorisant les échanges mère-fœtus.
• Dans les zones centrales et périphériques, la circulation est lente et la pression faible, permettant les échanges fœtus-mère et le drainage par les veines utéro-placentaires.

Fonction Respiratoire

Le placenta agit comme un "poumon fœtal", bien que 15 fois moins efficace qu'un poumon réel. L'oxygène passe de la circulation maternelle à la fœtale par diffusion passive. À terme, le fœtus consomme 20 à 30 ml d'oxygène par minute.

Fonction Nutritive

• Glucose : Principale source d'énergie, passe par transport facilité. La glycémie fœtale est aux deux tiers de la maternelle. Le placenta stocke le glycogène et assure les besoins locaux.
• Protéines : Ne traversent pas. Les acides aminés et peptides passent par transport actif pour la synthèse protéique fœtale.
• Vitamines :
  • La vitamine C est stockée jusqu'au 7ème mois, puis sa quantité diminue.
  • Les vitamines hydrosolubles traversent facilement.
  • Les vitamines liposolubles traversent difficilement.

Fonction Immunologique

Pour une "greffe fœtale" réussie, la mère développe une "tolérance" immune, basée sur l'antigénicité de l'embryon et du placenta, et des modifications transitoires du système immunitaire maternel. Les IgG maternelles passent au fœtus, lui conférant une immunité passive.

Fonction Endocrine

Le placenta sécrète des hormones stéroïdes et protéiques essentielles à la grossesse.

1) Hormones stéroïdes

• Progestérone : La sécrétion placentaire prend le relais du corps jaune gravidique vers la 11ème semaine et augmente tout au long de la gestation. Le syncytiotrophoblaste et le cytotrophoblaste la synthétisent à partir du cholestérol maternel.
• Œstrogènes : La sécrétion placentaire devient significative à partir de la 12ème semaine, le placenta étant la source majeure, notamment de l'œstriol.

2) Hormones protéiques

• HCG (hormone gonadotrophique chorionique) : Sécrétée dès la 3ème semaine par le syncytiotrophoblaste, elle atteint un pic entre la 8ème et 12ème semaine. Elle maintient le corps jaune et stimule la stéroïdogenèse.
• HCS (hormone chorionique somato-mammotrophique) : Produite par le syncytiotrophoblaste, détectable dès la 5ème-7ème semaine, elle augmente jusqu'à la 36ème-37ème semaine.
• SPI ("specific pregnancy glycoprotein") : Apparaît dans le plasma maternel dès la 2ème semaine et augmente régulièrement.

Fonction Protectrice

• Immunoglobulines : Le nouveau-né acquiert les IgG via le placenta, compensant son système immunitaire immature.
• Médicaments et Toxiques : Leur passage transplacentaire dépend de leurs propriétés physicochimiques et de facteurs maternels, fœtaux et placentaires (flux sanguin, métabolisme, terme de la grossesse). Les mécanismes incluent phagocytose, pinocytose, diffusion active, facilitée, et transport actif.
• Agents Infectieux :
  • Les virus passent facilement et peuvent causer avortements spontanés, embryopathies (1er-3ème mois) ou fœtopathies (3ème mois jusqu'à l'accouchement).
  • Les parasites et micro-organismes ne passent généralement qu'en cas de lésion placentaire, mais le tréponème, le toxoplasme, le pneumocoque, le streptocoque et le colibacille peuvent passer.
  • Les virus de la rubéole et le CMV sont tératogènes. Le VIH ne provoque pas de malformations.

La Barrière Fœto-Maternelle

La paroi des villosités forme une barrière sélective entre les sangs maternel et fœtal, composée de :

1. L'endothélium du capillaire villositaire.
2. La membrane basale du capillaire.
3. Le tissu conjonctif de la villosité.
4. La couche des cellules du cytotrophoblaste.
5. Deux membranes basales séparées par un feutrage fibrillaire.
6. Le syncytium trophoblastique.

À partir du 4ème mois, le cytotrophoblaste disparaît, réduisant l'épaisseur de la barrière placentaire, tandis que sa surface augmente ( $\approx 14 \, m^2$ ).

Anomalies de Placentation

Ces anomalies concernent l'adhésion ou l'insertion du placenta. Elles incluent :

• Placenta prævia : Implantation anormalement basse du placenta, qui peut être latéral, marginal, partiellement recouvrant ou recouvrant l'orifice cervical interne.
• Anomalies d'insertion profonde :
  • Placenta accreta : Villosités en contact ou pénétrant superficiellement le myomètre.
  • Placenta increta : Villosités envahissant le myomètre en profondeur.
  • Placenta percreta : Villosités dépassant le myomètre et envahissant parfois des organes voisins (vessie, uretères, tube digestif). Ces deux dernières anomalies perturbent l'hémostase à l'accouchement et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale complexe en cas d'invasion d'organes adjacents.
• Vasa Prævia : Présence de vaisseaux fœtaux non protégés traversant les membranes jusqu'à l'orifice cervical interne, pouvant causer une hypoxie ou hémorragie fœtale fatale en cas de rupture.

Autres Anomalies Placentaires

• Placenta Succenturiata
• Placenta Circumvallata
• Placenta Circummarginata
• Placenta Velamentosa
• Placenta Bilobé
• Placenta à insertion Marginale

Complications Placentaires

• Hématome rétro-placentaire
• Prééclampsie
• Chorio-angiome
• Placenta bas inséré
• Insertion placentaire anormale

Conclusion

Le placenta est une plateforme d'échange complexe et vitale entre la mère et le fœtus, jouant des rôles multiples : alimentation (eau, nutriments, oxygène), protection (barrière contre certains microbes et substances), et hormonal, essentiel au maintien et au bon déroulement de la grossesse.

Placentogenèse : Fiche Récapitulative

Le placenta est un organe transitoire essentiel à la gestation, médiateur des échanges fœto-maternels et d'origine fœtale. C'est le directeur de la gestation.

Généralités du Placenta

• Fonctions Multiples:

  • Zone d'échanges fœto-maternels (+++) : nutrition, respiration, élimination.

  • Zone barrière : protection contre certaines substances et microbes.

  • Glande endocrine : production d'hormones vitales pour la grossesse.

• Caractéristiques à Terme:

  • Forme : disque

  • Diamètre : 20 cm

  • Épaisseur : 3 cm en moyenne

  • Poids : 500g en moyenne

  • Expulsion : 15 minutes après la naissance (délivrance)

Caractéristiques Morphologiques du Placenta Humain

• Hémochorial : contact direct du sang maternel avec le trophoblaste fœtal.

• Discoïde : forme de disque, implantation localisée.

• Décidual : son expulsion entraîne la chute d'une partie de la muqueuse utérine (décidue) et une hémorragie.

• Pseudo-cotylédoné : villosités groupées en amas (cotylédons) séparés par des cloisons incomplètes.

• Chorio-allantoïdien : circulation placentaire (choriale) reliée à la circulation fœtale allantoïdienne.

Développement du Placenta

1ère Semaine : Origine des Cellules

• Cellules du bouton embryonnaire (embryoblastes)

• Cellules du futur placenta : trophoblastiques (périphérie de la morula)

2ème Semaine : Différenciation Trophoblastique

• Cytotrophoblaste : couche interne, cellules mononucléées.

• Syncitiotrophoblaste : couche externe, multinucléée, proéminente pour l'implantation.

• Formation de lacunes : début de la circulation utéro-lacunaire (remplies de sang maternel).

• À J13 : le syncitiotrophoblaste émet des travées radiaires, formant la villosité (unité de base du placenta).

4ème Semaine au 4ème Mois : Constitution du Placenta Définitif

Caduques Utérines

• Muqueuse utérine modifiée suite à l'implantation, nommée caduque (ou décidue).

• Caduque basilaire : face à la zone d'implantation.

  • Zone compacte (déciduale)

  • Zone spongieuse (lieu de décollement placentaire à l'accouchement)

• Caduque ovulaire ou réfléchie : entoure le produit de conception.

• Caduque pariétale : reste de la cavité utérine.

Délimitation du Placenta

• Fin 2ème mois : villosités côté caduque ovulaire dégénèrent chorion lisse (avasculaire).

• Villosités côté caduque basilaire se développent chorion villeux (futur placenta).

• Fin 3ème mois : fusion caduque ovulaire et pariétale oblitération de la cavité utérine.

Structure du Placenta Discoïde

1. Plaque Choriale (Face Fœtale):

   • Origine : Purement Ovulaire

   • Composants : Amnios, mésenchyme extra-embryonnaire, cytotrophoblaste, syncitiotrophoblaste.

2. Plaque Basale (Contact Paroi Utérine):

   • Origine : Mixte (tissus embryonnaires et maternels)

   • Composants : Cytotrophoblaste, syncitiotrophoblaste, caduque basilaire.

   • Formation de la couche de Nitabuch à l'union chambre intervilleuse et caduque basale.

Organisation Vasculaire du Placenta

• Seul le chorion villeux participe au placenta.

• Villosités tertiaires : augmentent les surfaces d'échanges.

• Typologie des villosités :

  • Villosités libres : flottent dans la chambre intervilleuse.

  • Villosités crampons : s'étendent de la plaque choriale à la plaque basale.

• Structure des troncs villositaires :

  • Trons de 1er ordre (plaque choriale) $\</p></li></ul></li></ul><p style="text-align: left;"></p><p style="text-align: left;">to<span data-latex=" 2ème ordre " data-type="inline-math"></span>\to$ 3ème ordre.

    • Axe vasculaire : une veine centrale (efférente) et deux artérioles paracentrales (afférentes).

    • Cotylédon fœtal : unité vasculaire fonctionnelle (20 à 40 par placenta) regroupant les villosités issues d'un même tronc de 1er ordre.

    Remaniement du Cytotrophoblaste

    • À partir du 3ème mois : le cytotrophoblaste cesse de proliférer et disparaît des villosités.

    • À partir du 4ème mois : ne subsiste que sous forme d'amas.

    • Conséquence : réduction de la distance entre vaisseaux maternels et fœtaux, augmentation de la surface d'échanges.

    • Formation des septa inter-cotylédonnaires : délimitent les "cotylédons maternels".

    Physiologie du Placenta

    A. Échanges entre Sang Maternel et Sang Fœtal

    • Organisation vasculaire : sang maternel chassé des artères spiralées dans les chambres intervilleuses.

    • Mécanismes d'échanges:

      • Régions paracentrales : haute pression, circulation rapide (échanges mère-fœtus).

      • Zones centrales et périphériques : basse pression, circulation lente (échanges fœtus-mère, drainage par veines utéro-placentaires).

    Fonction Respiratoire

    • "Poumon fœtal", mais 15 fois moins efficace que les poumons réels.

    • Transfert d'oxygène : diffusion ou transfert passif.

    • Consommation fœtale : 20-30 ml d'O2/min à terme.

    Fonction Nutritive

    • Glucose : principale source d'énergie, transport facilité. Glycémie fœtale = 2/3 maternelle.

    • Capacité du placenta à synthétiser et stocker du glycogène.

    • Protéines : ne passent pas la barrière (trop grosses).

    • Acides aminés et peptides : transport actif pour synthèse protéique fœtale.

    • Vitamines :

      • Vitamine C : stockée jusqu'au 7ème mois.

      • Vitamines hydrosolubles : traversent facilement.

    Fonction Immunologique

    • Développement d'une "tolérance" maternelle envers le fœtus.

    • Acquisition d'immunoglobulines G (IgG) par le fœtus via le placenta (protection prénatale).

    Fonction Endocrine

    • HCG (Hormone Gonadotrophique Chorionique):

      • Sécrétée par le syncitiotrophoblaste dès la 3ème semaine.

      • Pic maximal : 8-12 semaines.

      • Maintien du corps jaune, stimulation de la stéroïdogenèse.

    • Progestérone:

      • Corps jaune gravidique jusqu'à 9-10 semaines.

      • Relais placentaire (syncytiotrophoblaste et cytotrophoblaste) dès le 4ème mois.

    • Œstrogènes:

      • Production placentaire majeure (particulièrement œstriol) à partir de la 8ème semaine.

    • HCS (Hormone Chorionique Somato-mammotrophique):

      • Produite par le syncitiotrophoblaste à partir de 5-7 semaines.

      • Augmente jusqu'à 36-37 semaines.

    • SPI ("Specific Pregnancy Glycoprotein"):

      • Apparaît dès la 2ème semaine et augmente jusqu'à la fin de la grossesse.

    Fonction Protectrice

    Médicaments et Toxiques

    • Passage transplacentaire dépend de : propriétés physico-chimiques, facteurs maternels et fœtaux, terme de la grossesse.

    • Mécanismes : phagocytose, pinocytose, diffusion active/facilitée, transport actif.

    Agents Infectieux

    • Virus : traversent facilement avortements, embryopathies (1-3 mois), fœtopathies (3 mois-terme).

      • Risque tératogène élevé : rubéole, CMV.

      • VIH : pas de malformations.

    Parasites et micro-organismes : passage rare sauf lésion placentaire (tréponème, toxoplasme en fin de grossesse).

    B. Barrière Fœto-Maternelle Sélective

    • Structure qui sépare sang fœtal et maternel au niveau des villosités.

    • Composants (du fœtal au maternel) :

      1. Endothélium du capillaire villositaire

      2. Membrane basale du capillaire

      3. Tissu conjonctif de la villosité

      4. Couche des cellules du cytotrophoblaste (disparaît après 4 mois)

      5. Deux membranes basales avec feutrage fibrillaire

      6. Syncitium trophoblastique

    • Après 4 mois : diminution de l'épaisseur de la barrière (cytotrophoblaste disparaît), augmentation de la surface (environ 14 m²).

    • Échanges sélectifs et non toujours bidirectionnels:

      • Gaz du sang, eau, sels minéraux.

      • Glucides (bidirectionnel).

      • Protides (dégradés en acides aminés).

      • Lipides.

      • Vitamines hydrosolubles (facilement), liposolubles (difficilement).

      • Ions métalliques/métalloïdes passent mal (sauf iode, brome, plomb).

      • La plupart des médicaments sont arrêtés, mais certains passent.

    Anomalies de Placentation

    Anomalies d'Adhésion (Profondeur d'Insertion)

    • Placenta Accreta : villosités en contact du myomètre, pénétration superficielle.

    • Placenta Increta : villosités envahissent le myomètre en profondeur.

    • Placenta Percreta : villosités dépassent le myomètre, envahissant les organes voisins (vessie, uretères, tube digestif).

    • Conséquences Accreta/Increta : perturbations de l'hémostase à l'accouchement.

    • Conséquences Percreta : complication chirurgicale due à l'invasion d'organes.

    Placenta Prævia (Implantation Basse)

    • Placenta inséré en totalité ou en partie sur le segment inférieur de l'utérus.

    • Types : Latéral, Marginal, Partiellement recouvrant, Recouvrant.

    Vasa Prævia

    • Vaisseaux fœtaux traversant les membranes jusqu'à l'orifice cervical interne, sans protection de tissu placentaire ou cordon ombilical.

    • Risque élevé de mortalité périnatale (hypoxie, hémorragie fœtale).

    Anomalies Placentaires Morphologiques

    • Placenta Succenturiata

    • Placenta Circumvallata

    • Placenta Circummarginata

    • Placenta Velamentosa

    • Placenta Bilobé

    • Placenta Insertion Marginale

    Autres Anomalies Placentaires

    • Hématome Rétro-Placentaire

    • Pré-éclampsie

    • Chorio-angiome

    • Placenta Bas Inséré

    • Insertion Placentaire Anormale

    Conclusion

    Le placenta est une plateforme d'échange cruciale entre la mère et le bébé. Il assure la nutrition, l'oxygénation, l'élimination des déchets et sert de barrière protectrice contre certains agents, tout en étant une glande endocrine majeure pour le maintien de la grossesse.