Soins post-opératoires orthopédiques

Jugement Clinique Diagnostique et Thérapeutique pour Patient en Chirurgie Orthopédique Hospitalisé

Le jugement clinique en orthopédie est un processus essentiel pour la prise en charge des patients hospitalisés, englobant le diagnostic, la planification thérapeutique et la surveillance post-opératoire. Il vise à assurer une récupération optimale tout en prévenant les complications. Ce document explore les spécificités de la prise en charge infirmière pour diverses interventions orthopédiques.

1. Prise en Charge d'un Patient Ayant Subi l'Implantation d'une Prothèse de Hanche (PTH)

La pose d'une prothèse de hanche (arthroplastie totale de hanche) est une intervention courante visant à remplacer une partie ou l'intégralité de l'articulation coxo-fémorale.

1.1. Rappel Anatomique et Indications

La hanche est une articulation sphéroïde reliant le fémur au bassin. Elle est composée de la tête fémorale (sphérique) et du cotyle (cavité du bassin). Les principales indications pour une PTH sont :

• Coxarthrose : Usure du cartilage articulaire de la hanche.
  • Coxarthrose primitive : survient généralement après 60 ans, sans malformation préexistante (40% des cas).
  • Coxarthrose secondaire : plus précoce, favorisée par des malformations congénitales (ex: luxation congénitale de la hanche), traumatismes ou pratiques sportives intenses (60% des cas).
• Nécrose de la tête fémorale : Ischémie (manque de vascularisation) de la tête fémorale entraînant la mort du tissu osseux.
• Certaines fractures : Notamment les fractures du col du fémur.

1.2. Types de Prothèses de Hanche

Les prothèses sont adaptées en fonction de l'atteinte, de l'âge du patient et de la qualité osseuse :

• Prothèse fémorale : Remplace uniquement la tête du fémur si le cotyle est intact.
• Prothèse de resurfaçage : Remplace uniquement les surfaces articulaires en recouvrant la tête fémorale et le cotyle par des implants.
• Prothèse totale de hanche (PTH) : Remplace à la fois la tête fémorale et le cotyle.

La fixation peut être cimentée (avec ciment chirurgical) ou non cimentée.

1.3. Démarche Infirmière Spécifique

1.3.1. Avant l'intervention

La phase pré-opératoire est cruciale pour minimiser les risques :

• Examens pré-opératoires : Organisés en concertation entre chirurgien et anesthésiste.
• Recherche et traitement des foyers infectieux : Il est impératif de dépister et traiter toute infection à distance (urinaire, dentaire, pulmonaire, cutanée) avant l'intervention. La présence de bactéries pourrait entraîner une infection de la prothèse en post-opératoire. L'intervention sera reportée en cas d'infection ou d'inflammation.
• Identification des facteurs de risque : Les consultations permettent d'évaluer les risques de complications post-opératoires (ex: comorbidités, état nutritionnel).

1.3.2. L'installation du patient en période post-opératoire

Une installation correcte prévient les complications immédiates :

• Positionnement : Patient en décubitus dorsal. Le membre opéré doit être maintenu en position neutre (légère abduction) et en extension, sans rotation.
• Dispositifs de maintien :
  • Coussin d'abduction : Placé entre les cuisses (trapézoïde) pour maintenir l'écartement des jambes.
  • Sac de sable : Peut être utilisé le long de la face externe du pied et de la cheville pour prévenir la rotation externe.

1.3.3. Prévention des complications en période post-opératoire

Les principales complications à prévenir sont l'infection et la luxation.

1.3.3.1. Les risques d'infection

La surveillance infirmière est primordiale :

• Température : Surveillance biquotidienne (matin et soir).
• Drain de Redon : Surveillance de la quantité, couleur et qualité (COQA) du liquide drainé. L'ablation est généralement réalisée au J2 si la quantité est à 10 CC, sur prescription médicale.
• Pansement : Vérification de l'absence de sécrétions, de l'herméticité et de la propreté. Réfection si nécessaire ou sur prescription médicale.
• Hématomes : Surveillance autour de la plaie opératoire.
• Sonde vésicale : Respecter l'asepsie. Ablation le plus tôt possible selon la prescription médicale pour réduire les risques d'infection urinaire.

Rappel important : Tout foyer infectieux (pulmonaire, dentaire, cutané, urinaire) est incompatible avec la pose d'une prothèse.

1.3.3.2. Les risques de luxation

La luxation d'une prothèse de hanche est une perte de contact entre les surfaces articulaires. Elle survient souvent après un faux mouvement combinant flexion et rotation de la hanche. Le diagnostic est immédiat (membre raccourci, douleur, impossibilité de marche). Mesures préventives :

• Positionnement du patient :
  • Éviter la flexion excessive et la rotation interne de la hanche.
  • Lors du changement de position ou des soins (toilette, nursing), toujours placer un coussin entre les jambes avant de tourner le patient sur le côté opposé à l'opération.
  • Vérifier l'absence de rotation externe du membre opéré.
• Éducation du patient (cruciale pendant les 3 premiers mois post-opératoires) :
  • Éviter les rotations internes et les flexions importantes.
  • Pour se coucher : Jambes écartées, utiliser un coussin entre les jambes.
  • Pour se lever : Se lever du côté de la jambe opérée.
  • En position assise : Privilégier les chaises ou tabourets hauts, rehausser les toilettes, ne jamais croiser les jambes.
  • En position debout : Porter des chaussures sans boucles ni lacets, éviter les charges lourdes, utiliser une canne pour les longs trajets, éviter la surcharge pondérale.
  • Conduite : Autorisée après 2 mois, mais éviter les longs trajets.
  • En cas de douleur ou de chute : Contacter le chirurgien.
  • Activités sportives : Ski et sports de combat sont proscrits.
• Suivi : Contrôle radiologique systématique et début de rééducation kinésithérapique précoce.

2. Prise en Charge d'un Patient Ayant Subi l'Implantation d'une Prothèse Totale du Genou (PTG)

L'implantation d'une PTG est similaire à celle d'une PTH en termes de prise en charge pré-opératoire.

2.1. Indications

Les indications principales sont généralement l'arthrose sévère du genou, mais peuvent inclure d'autres atteintes dégénératives ou traumatiques.

2.2. Prise en Charge Pré-opératoire

Identique à celle de la PTH (recherche de foyers infectieux, évaluation des risques).

2.3. Prise en Charge Post-opératoire

La surveillance est axée sur la prévention des complications spécifiques :

• Risque d'infection : Surveillance des paramètres vitaux, du pansement et des drains (similaire à la PTH).
• Risque de thrombophlébite : Port de bas de contention, administration d'anticoagulants, lever précoce (généralement au J2).
• Douleur : Gestion par anti-inflammatoires, antalgiques et application de poches de glace.
• Risque de luxation : Assez rare pour la PTG. Le patient doit éviter :
  • De s'accroupir ou de s'agenouiller.
  • Les chocs directs sur le genou.
  • Les flexions de plus de 120°.
  • Les torsions de l'articulation ou mouvements de "twist".

3. Prise en Charge d'un Patient Porteur d'un Plâtre

Le plâtre est un moyen de contention visant à immobiliser des fragments osseux pour favoriser la consolidation.

3.1. Définition et Buts

Le plâtre maintient les fragments osseux dans leur alignement normal jusqu'à la formation d'un cal osseux solide. Ses buts sont de :

• Immobiliser une fracture pour une consolidation correcte.
• Éviter ou limiter la douleur.
• Soutenir les articulations affaiblies (tendinite, entorse).
• Prévenir les lésions secondaires.

3.2. Types de Plâtres

Il existe différents types de plâtres, chacun avec ses caractéristiques :

• Plâtre traditionnel :
  • Composé de rouleaux de crinoline imprégnés de plâtre.
  • Séchage lent (24 à 48h), doit rester à l'air libre.
  • Avantages : Peu coûteux.
  • Inconvénients : Lourd, ne peut pas être mouillé, se fend en cas de choc.
  • Manipulation : Tant qu'il est déformable (non sec), manipuler avec la paume de la main, éviter les doigts pour ne pas créer de points de pression ou de déformation.
• Plâtre en polyuréthane ou résine synthétique :
  • Avantages : Plus léger, plus rigide, résistant à l'eau, laisse passer les rayons X, sèche rapidement ( minutes).
  • Inconvénients : Plus coûteux.
• Attelle plâtrée :
  • Indiquée lorsque l'immobilisation stricte n'est pas requise ou en cas de risque d'œdème.
  • Doit immobiliser les articulations adjacentes.
  • Peut être en plâtre traditionnel ou en résine synthétique.

3.3. Application d'un Plâtre

L'application d'un plâtre est une prestation technique infirmière sur prescription médicale.

• Préparation : Installer confortablement le patient, s'assurer que la zone à plâtrer est propre et sèche. Signaler et traiter toute lésion cutanée.
• Mise en place : Respecter strictement l'alignement anatomique.

3.4. Démarche Infirmière : Surveillance et Soins

La surveillance est essentielle pour prévenir les complications du plâtre.

3.4.1. Critères de surveillance d'un membre plâtré

Une surveillance systématique permet de détecter rapidement les problèmes :

Normal	Anormal	Ce qui traduit :
Couleur rosée	Froid, Blanc, Cyanose, Tâches	Problème artériel (froid, blanc) ou veineux (cyanose)
Chaleur	—	—
Doigts, orteils mobiles	Inerte, Impossibilité de mobilisation	Urgence (inerte), Problème nerveux (impossibilité de mobilisation)
Sensibilité	Douleur, Fourmillement, Engourdissement	Problème nerveux
Pouls perçu périphérique	Absence de pouls	Problème artériel
Absence d'odeur	Odeur nauséabonde	Escarre, infection
Remplissage normal du lit capillaire	Remplissage médiocre, Œdème	Problème circulatoire (œdème, remplissage médiocre)

3.4.2. Les risques d'infection et d'escarres

• Écouter les plaintes du patient : Douleur, sensation de brûlure, odeurs déplaisantes. Ces signes peuvent indiquer la formation d'une escarre ou une infection. La nécrose tissulaire dégage une odeur de moisi.
• Palpation du plâtre : Rechercher des zones chaudes au toucher, particulièrement aux points de pression.
• Inspection visuelle : Observer toute tâche sur le plâtre.
• Prévention : Capitonner les extrémités, inspecter les rembourrages.

3.4.3. Les risques d'apparition du syndrome des loges (ou syndrome compartimental)

Il s'agit d'une urgence chirurgicale due à une augmentation de pression dans une loge musculaire, compromettant la circulation et la fonction nerveuse.

• Premiers signes (compression nerfs) : Douleur persistante ou croissante, paresthésie (fourmillements), douleur à l'étirement passif des orteils/doigts.
• Signes intermédiaires (obstruction flux capillaire) : Surfaces cutanées cyanosées ou tachetées, remplissage capillaire médiocre, tuméfaction excessive, incapacité à bouger les orteils/doigts.
• Signes tardifs (occlusion artérielle) : Pâleur, baisse ou absence de pouls, peau froide.
• Conduite à tenir :
  • Recommander au patient de signaler toute sensibilité inhabituelle.
  • Ne pas masquer la douleur avec des analgésiques tant que la cause n'est pas identifiée.
  • Réduire l'œdème en surélevant le membre plâtré (main plus haute que le coude pour le membre supérieur, écharpe si le patient se lève).

3.4.4. Les risques d'atteinte à l'intégrité de la peau

• Surveillance :
  • Surveiller les sites de pression habituels. Utiliser une lampe de poche et exercer une traction sur la peau tendue pour évaluer la surface cutanée sous le plâtre.
  • Examiner la peau des zones non plâtrées.
  • Installer le patient en évitant les points de compression.
  • Observer tout écoulement traduisant une plaie sous le matériel.
• Soins et éducation :
  • Manipuler le plâtre humide avec la paume de la main.
  • Ne laver que la partie visible de la peau, ne pas mouiller le plâtre.
  • Éviter l'insertion de corps étrangers dans le plâtre.
  • Inspecter la position des rembourrages.

4. Prise en Charge d'un Patient en Traction

La traction est une méthode thérapeutique utilisant des forces opposées pour aligner les os, réduire les contractures musculaires et soulager la douleur. La suspension, souvent associée, élève le membre pour réduire l'œdème.

4.1. Principes de Fonctionnement

• Force de traction : Obtenue par un poids suspendu via une poulie.
• Contre-traction : Assurée par le poids du patient, éventuellement accentuée par l'inclinaison du lit. Indispensable pour l'efficacité de la traction.

4.2. Modes de Fixation

• Fixation tégumentaire (skin traction ou traction collée) : Utilise des bandes adhésives collées sur la peau.
• Fixation osseuse (traction squelettique) : L'ancrage est direct dans l'os (vis ou broches) pour les tractions fortes ou prolongées (tibia, fémur, vertèbres cervicales). Le fil est relié directement à la broche par un étrier.

4.3. Buts de la Traction

• Traction de réduction :
  • Réduire progressivement une fracture ou une luxation.
• Traction d'attente (principalement antalgique) :
  • Immobiliser une fracture en attendant la pose d'un plâtre, une ostéosynthèse, ou l'amélioration de l'état général/cutané.
  • Immobiliser une hanche douloureuse chez l'enfant.
  • Traitement de certaines fractures très fragmentées ou ouvertes (extrémités inférieures du fémur, jambe).
  • Fractures diaphysaires avec lésions cutanées ne permettant pas d'ostéosynthèse.
  • Fractures du cotyle.
  • Diminuer ou prévenir les déformations dues à des contractures inflammatoires ou douloureuses.

4.4. Interventions Infirmières Spécifiques

4.4.1. Installation du patient

• Respecter l'alignement corporel.
• Assurer l'autonomie du patient pour les soins personnels.
• Mettre à portée de main les besoins du patient (sonnette, télécommande).
• Éduquer le patient à se mobiliser dans le lit en utilisant le perroquet, en appuyant sur le talon de la jambe opposée à la traction.
• Prévenir l'équinisme du pied en le maintenant à angle droit.

4.4.2. Surveillance de la traction

• Alignement corporel : Maintenir l'alignement.
• Poids : S'assurer que les poids appropriés sont appliqués.
• Poulies et cordes : Vérifier qu'elles pendent librement et que l'axe de traction est respecté.
• Mouvement du patient : Le patient doit se soulever à la force des bras avec le perroquet, sans se tourner.
• Continuité : Maintenir la traction en continu.
• Poids : Les poids doivent être dans le vide à la tête du lit, jamais décrochés, posés, déplacés, soulevés ou modifiés sans avis médical.

4.4.3. Prévenir les complications

• Complications cutanées :
  • Infection : Surveiller et réaliser les soins de broches selon la prescription médicale (voir pansement de fixateur externe).
  • Escarres : Literie propre, sèche, tendue. Utiliser un matelas alternant. Surveiller et hydrater les points d'appui. Encourager le patient à se soulever toutes les 2 heures.
• Complications thromboemboliques :
  • Administrer les anticoagulants selon la PM.
  • Surveiller les signes de thrombose veineuse profonde (TVP).
  • Stimuler les exercices de cheville.
• Complications pulmonaires, urinaires et digestives : Surveillance et prévention générales liées à l'immobilisation.
• Complications psychologiques : Écouter le patient, le distraire, et être attentif à ses besoins pour l'aider à accepter une longue hospitalisation.

5. Prise en Charge d'un Patient Porteur d'un Fixateur Externe

Un fixateur externe est un dispositif qui stabilise une fracture à l'aide de vis insérées dans l'os, reliées par des barres rigides à distance du foyer de fracture.

5.1. Indications

• Fractures ouvertes.
• Correction de malformations.
• Fractures compliquées d'une atteinte des parties molles.
• Fractures avec plaie ouverte infectée.

5.2. Soins et Surveillance

• Information du patient : Expliquer le dispositif, souvent impressionnant.
• Prévention de l'œdème : Surélever le membre atteint.
• Soins de plaies : Assurer les soins des plaies ouvertes associées.
• Soins de broches : Réaliser des soins d'asepsie rigoureux au niveau des points d'insertion des broches (selon fiche technique).
• Mobilisation : Lever sur prescription médicale.
• Points d'appui : Surveiller les zones de pression.
• Sécurité : Éviter les blessures par les extrémités des broches et vis.
• Neurovasculaire : Surveiller l'état neurovasculaire du membre (couleur, chaleur, sensibilité, pouls).

5.3. Pansement de Fixateur Externe

Les pansements de fixateur externe sont spécifiques et doivent suivre une fiche technique rigoureuse pour prévenir les infections au niveau des broches.

6. Prise en Charge d'un Patient Amputé

L'amputation est l'ablation chirurgicale d'un membre ou d'un segment de membre.

6.1. Définition et Indications

L'intervention consiste à sectionner l'os et les parties molles, puis à former un rabat tissulaire pour recouvrir l'extrémité de l'os. L'os et les nerfs sont sectionnés plus haut. Les tissus sont ensuite suturés et drainés. Les indications principales sont :

• Gangrène (due à infection, diabète, artérite).
• Traumatisme irrécupérable.
• Malformation congénitale.
• Tumeur.

6.2. Niveau d'Amputation

Le niveau d'amputation est crucial pour la fonctionnalité future et l'appareillage. Il est déterminé en fonction de :

• L'état circulatoire du membre.
• Les exigences prothétiques : un moignon trop long ou trop court peut empêcher un appareillage efficace.

6.3. Période Pré-opératoire

• Examens : Prise de sang, ECG, radiographie thoracique, artériographie (pour évaluer l'état des artères), Doppler (mesure de la pression artérielle aux extrémités).
• Prise en charge spécifique : En plus des préparations habituelles, une attention particulière est portée à la préparation psychologique du patient. L'accompagnement du patient dans le processus de deuil lié à la perte de son membre est essentiel.

6.4. Surveillance et Soins Post-opératoires

6.4.1. Surveillance des paramètres

Surveillance générale des paramètres vitaux (cardiaques, respiratoires, tensionnels).

6.4.2. Soins et surveillance du moignon

Le moignon nécessite une surveillance et des soins spécifiques :

• Risque d'œdème et d'hématome :
  • Surélever le moignon pendant les 24 premières heures pour réduire l'œdème et favoriser le retour veineux. Après 24h, l'élévation prolongée peut favoriser les contractions en flexion.
  • Surveiller les signes d'hématomes (suture mal définie, coloration érythémateuse, suintement hémorragique foncé).
  • Évaluer et renouveler les bandages compressifs toutes les 4 à 6 heures en appliquant des spicas.
• Chaleur du moignon : Un moignon froid peut indiquer un problème artériel.
• Sensibilité : Surveiller les picotements, fourmillements qui peuvent traduire une compression nerveuse.
• Position du moignon : Le maintenir à plat sur une surface. Ne jamais placer de coussin sous le moignon (sauf dans les 24 premières heures) pour ne pas altérer la future mise en place de l'appareillage. Pour le membre supérieur, un sac de sable peut être nécessaire pour éviter que le moignon ne remonte vers la poitrine.

6.4.3. Soins et surveillance des drains et de la plaie

• Drainage :
  • Drains de Redon : Surveillance COQA et soins habituels.
  • Lamelles : Si une seule lamelle, elle sort des deux côtés de la plaie. Lors de son mobilisation et raccourcissement, couper à ras de la peau d'un côté pour éviter l'introduction de parties externes dans la plaie. S'il y a deux lamelles, prévoir deux épingles de sûreté.
• Plaie :
  • Surveillance du pansement pour détecter une hémorragie. Cercler toute tâche pour suivre son évolution.
  • Surveillance de la peau pour détecter tout risque de nécrose.
  • Appliquer un bandage légèrement compressif.

6.4.4. Prise en charge psychologique et de l'image corporelle

La perte d'un membre a un impact psychologique majeur :

• Écoute et soutien : Être à l'écoute du patient, le faire parler, l'aider à exprimer ses émotions.
• Contact avec pairs : Mettre le patient en contact avec des personnes déjà appareillées et rééduquées.
• Implication du patient : L'impliquer au maximum dans ses soins, l'encourager à réaliser des activités de manière autonome.
• Rééducation précoce : Favoriser l'utilisation de la prothèse le plus rapidement possible.
• Soutien familial : Rencontrer la famille, répondre à leurs questions.

6.4.5. Gestion de la douleur

La douleur post-amputation peut être de deux types :

• Douleur physique : Douleur mécanique qui répond bien aux antalgiques.
• Douleur du membre fantôme : Sensation que le membre amputé est toujours là, souvent douloureuse. Les antalgiques classiques sont inefficaces. Il est crucial d'expliquer au patient ce phénomène pour qu'il comprenne et prenne des précautions de sécurité (ex: mettre les barrières du lit, car le patient peut tenter de se lever avec un membre absent).

6.4.6. Haut risque d'atteinte à l'intégrité de la peau

• Facteurs de risque : Mauvais état circulatoire, lenteur de cicatrisation, œdème post-opératoire, contraintes de l'appareillage.
• Surveillance : Points d'appui.
• Soins : Dès l'ablation des drains et fils, masser le moignon et la cicatrice pour assouplir les tissus et prévenir les adhérences.
• Éducation du patient : Lui apprendre à inspecter son moignon (rougeurs, lésions) et à maintenir une hygiène rigoureuse pour éviter la macération, ainsi qu'un bon entretien de la prothèse.

6.5. L'Appareillage

L'appareillage vise à restaurer l'intégrité anatomique et les fonctions du système locomoteur.

• Types de prothèses : Définies en fonction de la hauteur d'amputation.
• Rôle : Facile à mettre, confortable, assure des changements de position aisés.
• Processus :
  • La première prothèse est provisoire, car le moignon change d'aspect et de forme durant les 4 à 6 semaines de rééducation.
  • La prothèse définitive est réalisée par la suite.
• Composition :
  • Une emboîture (recevant directement le moignon ou via un manchon).
  • Un genou articulé (pour les amputations fémorales).
  • Un pied articulé ou non.
• Modes de fixation :
  • Prothèse classique : Emboîture placée à la racine du moignon.
  • Prothèse par ventousage : S'emboîte sur la plus large surface du moignon en créant un vide d'air entre la partie distale du moignon et l'emboîture, offrant une excellente adhérence.

Conclusion

La prise en charge infirmière des patients en chirurgie orthopédique est complexe et exige une vigilance constante. Une connaissance approfondie des procédures, des complications potentielles et des soins spécifiques à chaque intervention est essentielle pour garantir la sécurité et le bien-être du patient, favorisant ainsi une récupération optimale et une réintégration efficace. L'éducation thérapeutique du patient joue un rôle fondamental dans la prévention des complications et le succès à long terme des interventions.