Sémiologie Chirurgicale: Principes et Applications

Sémiologie Chirurgicale : Introduction et Généralités

La sémiologie chirurgicale est une branche essentielle de la médecine, se concentrant sur l'étude des symptômes et des signes des maladies nécessitant une intervention chirurgicale. Elle est le fondement du diagnostic et de la prise en charge des patients en chirurgie.

I. Définitions Fondamentales

1. Sémiologie (ou Séméiologie) : L'étude des signes. En médecine, elle explore les symptômes (plaintes subjectives du patient) et les signes (manifestations objectives observées par le médecin) des maladies pour établir un diagnostic.
2. Examen Clinique : L'interaction entre le médecin et le patient, visant au diagnostic. Il se compose de deux parties :
   • Anamnèse (Interrogatoire) : Recueil des informations subjectives du patient.
   • Examen Physique : Observation systématique et rigoureuse du patient, incluant l'inspection, la palpation, la percussion, l'auscultation, les touchers pelviens et les mensurations.
3. Diagnostic : Processus aboutissant à l'identification d'une maladie. Il évolue des hypothèses diagnostiques aux diagnostics de présomption, pour aboutir au diagnostic positif (confirmé par la paraclinique).
4. Traitement : La réussite d'un traitement chirurgical dépend de la précision du diagnostic clinique et paraclinique, d'une bonne anesthésie-réanimation et d'une technique opératoire adéquate.
5. Sémiologie Chirurgicale : Étude des symptômes et signes des affections relevant de la chirurgie.

II. Subdivision de la Sémiologie

La sémiologie est divisée en deux grandes catégories :

• Sémiologie Générale : Étudie les étapes communes de l'examen clinique et les signes généraux des maladies, applicables à tout organe ou système.
  • Sémiologie Médicale Générale
  • Sémiologie Chirurgicale Générale (objet de ce cours)
• Sémiologie Spéciale : Se concentre sur les symptômes et signes spécifiques à des organes ou spécialités (ex: thyroïde, mammaire, gynécologique, orthopédique, urologique, neurologique).

III. Objectifs du Cours

• Généraux : Maîtriser le schéma de l'examen clinique, la formulation des diagnostics chirurgicaux et la hiérarchisation des examens complémentaires.
• Spécifiques : Conduire un examen clinique pour une pathologie chirurgicale, connaître son bilan paraclinique et identifier les signes spécifiques des pathologies chirurgicales fréquentes.

IV. Contenu du Cours

Le cours est structuré en deux parties principales :

1. Sémiologie Générale : Généralités, examen clinique en chirurgie, bilan paraclinique, anatomie de surface, infection en chirurgie, sémiologie des tumeurs.
2. Sémiologie Spéciale : Sémiologie digestive viscérale, ostéo-articulaire, urologique, vasculaire, gynécologique et neurologique.

Chapitre 1. Généralités

I. Règles Préliminaires d'un Bon Examen Clinique

Un examen clinique efficace en sémiologie nécessite un cadre et une approche spécifiques :

1. Établissement de Soins : Reconnu, viable et respectant les normes d'hygiène.
2. Personnel Qualifié : Infirmiers, médecins généralistes ou spécialistes.
3. Identification et Protection : Utilisation de blouses, bottes, tenues de bloc opératoire, gants, eau courante et savon pour prévenir les contaminations.
4. Accueil et Lit d'Examen :
   • Installer le patient confortablement et le détendre.
   • Informer le patient de chaque étape de l'examen.
   • Commencer l'examen par le côté sain ou indolore.
   • Procéder avec douceur.
   • Utiliser des doigtiers stériles et des lubrifiants pour les explorations des cavités naturelles.

II. Définitions Approfondies

1. Sémiologie : Étude des symptômes et signes cliniques liés à une maladie.
2. Symptôme : Plainte subjective du patient (ex: maux de ventre).
3. Signe : Manifestation objective observée par le médecin (ex: tuméfaction).
4. Chirurgie : Partie de la médecine utilisant des interventions manuelles ou instrumentales.
5. Sémiologie Chirurgicale : Étude des symptômes et signes des maladies chirurgicales.
6. Symptomatologie : Ensemble des principaux symptômes permettant d'établir un diagnostic.
7. Malade / Patient : Personne souffrant d'une maladie, devenant patient sous les soins.
8. Malaise : Sensation de mal-être ou accident survenant brutalement.
9. Maladie : Altération de la santé.
10. Nosologie (ou Nosographie) : Étude et classification des maladies.
11. Syndrome : Regroupement cohérent de plusieurs symptômes et signes (ex: syndrome anémique).
12. Clinique : Observation directe des manifestations de la maladie ou établissement de soins.
13. Anamnèse : Renseignements fournis par le patient sur l'histoire de sa maladie.
14. Signes Cliniques :
    • Fonctionnels (symptômes) : Subjectifs (douleurs, asthénie).
    • Physiques (organiques) : Objectifs (éruptions cutanées).
    • Généraux : Sans rattachement à un organe spécifique.
    • Focaux : Rattachés à un organe, appareil ou système.
    • Paracliniques : Obtenus par des examens complémentaires (radio, IRM, labo).
15. Crise : Accident aigu inaugural ou survenant au cours d'une maladie.
16. Diagnostic : Enquête menant à l'identification d'une maladie.
    • Positif : Confirmé par la clinique et la paraclinique.
    • Différentiel : Liste des maladies présentant une symptomatologie similaire.
17. Pronostic : Jugement sur l'évolution probable d'une maladie.
18. Organe : Ensemble de cellules différenciées remplissant une fonction (ex: foie).
19. Système : Ensemble d'organes composés du même tissu (ex: système nerveux).
20. Appareil : Ensemble d'organes de tissus différents coordonnant une fonction complexe (ex: appareil digestif).

III. Séjour Hospitalier d'un Malade Chirurgical

Le parcours du patient chirurgical se divise en trois périodes :

1. Période Pré-opératoire : De l'indication opératoire au jour de l'intervention. Inclut le consentement éclairé, la préparation psychologique par le chirurgien et l'anesthésiste, et la préparation physique par l'infirmier.
2. Période Per-opératoire : Du début à la fin de l'intervention chirurgicale.
3. Période Post-opératoire :
   • Immédiate : En salle de réveil, du post-opératoire à la fin de l'anesthésie.
   • Précoce : En hospitalisation, de la fin de l'anesthésie à l'ablation des fils.
   • Tardive : À domicile, de l'ablation des fils au 1er mois post-opératoire.
   • Éloignée : À domicile, après le 1er mois post-opératoire.

IV. Rédaction d'un Dossier Médical

Le dossier médical est un document obligatoire et essentiel pour le suivi du patient et la recherche. Il comprend :

1. Fiche de Consultation Initiale : Identité du patient, signes vitaux, paramètres anthropométriques, examen clinique (interrogatoire, examen physique, diagnostics, traitement, bilan paraclinique).
2. Évolution Quotidienne (DMO - Dossiers Médicaux Orientés) : Suivi des plaintes (S/), observations objectives (O/), évaluation (E/ ou A/), et programme (P/). Pour les opérés, l'évolution débute par le délai post-opératoire, l'acte et l'indication opératoire.
3. Documents Administratifs : Pour la facturation des actes et soins.

V. Salles d'Opération

Le bloc opératoire est un environnement stérile et réglementé :

• Séparation stricte entre chirurgie propre et sale.
• Asepsie rigoureuse (règle d'or).
• Tenue spéciale et respect des circuits de circulation.

Chapitre 2. Examen Clinique en Chirurgie

L'examen clinique en chirurgie suit le même schéma qu'en sémiologie médicale, avec une importance particulière accordée au secret médical.

1. Identification du Malade

Informations démographiques complètes (nom, sexe, âge, adresse, profession, statut marital).

2. Anamnèse (Interrogatoire)

Conversation visant à recueillir des informations pour le diagnostic et à établir une relation de confiance. Le médecin doit être discret, correct et bienséant.

2.1. Sources de l'Anamnèse

Patient, famille, amis, dossier médical, lettre d'accompagnement.

2.2. Fiabilité des Sources

Dépend de la mémoire et de l'humeur du patient, ainsi que de la confiance établie.

2.3. Déroulement de l'Interrogatoire

1. Motifs de Consultation (Plaintes ou Symptômes) :
   • Chaque symptôme a 7 attributs : localisation, qualité, quantité/intensité, chronologie, circonstances de survenue, facteurs d'aggravation/amélioration, manifestations associées.
   • Inquiétudes du patient et de la famille.
2. Histoire de la Maladie Actuelle : Compte rendu chronologique et complet des problèmes, incluant les traitements.
3. Antécédents :
   • Hérédo-collatéraux : Maladies familiales (drépanocytose, cancers, HTA, diabète, etc.).
   • Familiaux : Informations morbides sur le conjoint et les enfants.
   • Personnels : Pédiatriques, médicaux, chirurgicaux, traumatismes, gynéco-obstétricaux, neuro-psychiatriques, psycho-sociaux.
4. Complément d'Anamnèse : Revue des systèmes corporels, mode de vie, facteurs de risque.

3. Examen Physique

3.1. Signes Vitaux

• Pression Artérielle (PA) : Normale (≤ 120/80 mmHg), Hypertension (Stade 1, 2, 3).
• Fréquence Cardiaque (FC) : Normocardie (60-100/min), Bradycardie (< 60/min), Tachycardie (> 100/min). Évaluation du rythme cardiaque.
• Fréquence Respiratoire (FR) : Normale (14-20/min), Tachypnée, Bradypnée, Hyperpnée/Hyperventilation.
• Température (T°) : Fièvre (> 37,5°C), Hyperthermie majeure (> 41°C), Hypothermie (< 35°C).
• Saturation Sanguine en Oxygène (SpO2) : Mesurée par oxymètre de pouls. Interprétation (bon, assez bon, désaturation).

3.2. Étude de l'État Général

Comprend la constitution, l'état de conscience, la nutrition, la température, l'attitude et le faciès. Appréciée par 4 signes :

• Asthénie : Sentiment d'usure sans cause évidente.
• Anorexie : Diminution ou perte d'appétit.
• Amaigrissement : Perte de poids significative (IMC, intensité, rapidité).
• Fièvre : Élévation de la température corporelle.

3.3. Examen Physique Loco-régional

Examen systématique de chaque région corporelle en 4 étapes :

• Inspection
• Palpation
• Percussion
• Auscultation

Pour les chirurgiens, s'ajoutent :

• Mensurations des tuméfactions et segments des membres.
• Étude de la mobilité articulaire.

Les segments corporels examinés incluent la tête et le cou, le thorax, l'abdomen, les membres, le rachis, l'examen vasculaire et neurologique.

Chapitre 3. Bilan Paraclinique en Chirurgie

Le bilan paraclinique complète l'examen clinique pour confirmer le diagnostic. Il regroupe 3 types d'explorations :

1. Biologie Médicale

• Pouvoir Oxyférrique du Sang : Hb, Ht, VGM, TCMH (pour syndromes anémiques).
• Coagulation : TS, TC, TP, Fibrine, INR, D-dimères (pour coagulopathies, préopératoire).
• Infection : GB, VS, FL, CRP, Culture + antibiogramme (pour maladies infectieuses).
• Hormonologie : Insuline, GH, T3, T4, PSA.
• Dosages des Métabolites : Glycémie, lipidogramme, bilan phospho-calcique (pour maladies métaboliques).
• Marqueurs Tumoraux : PSA, CEA (pour cancers).

2. Imagerie Médicale

• Rayons X : Radiographies standard, scanner (TDM), PET-Scan.
• Échographie : Simple et Doppler.
• IRM : Imagerie par résonance magnétique.
• Scintigraphie : Viscérale, tumorale ou osseuse.

3. Explorations Instrumentales

• Endoscopie : Cœlioscopie, arthroscopie, utéroscopie, thoracoscopie, ventriculoscopie (exploration des cavités naturelles).
• Spirométrie : Mesure des volumes pulmonaires.
• Débit-métrie Urinaire : Quantité d'urines émises par minute.
• Électroencéphalogramme (EEG).
• Cathétérisme Cardiaque.

Chapitre 4. Anatomie de Surface et Subdivisions Anatomiques du Corps Humain

Le corps humain est divisé en tête et cou, tronc et membres. Ces parties sont subdivisées en régions anatomiques spécifiques pour localiser les maladies.

I. Tête et Cou

La tête est portée par le cou. L'examen de cette région recherche notamment les adénopathies cervicales et les tuméfactions thyroïdiennes.

II. Le Tronc

Le tronc est constitué du thorax et de l'abdomen.

2.1. Abdomen

2.1.1. Repères Anatomiques

• Face Antérieure : Angle xiphoïdien, rebords chondro-costaux, épines iliaques antéro-supérieures (EIAS), symphyse et épines pubiennes, ligne de Malgaigne.
• Face Postérieure : Région lombaire (12ème côte, crête iliaque, colonne vertébrale).
• Pelvis : Explorable par touchers pelviens (tubérosités ischiatiques, coccyx, promontoire).
• Cavité Abdominale : Limitée en haut par le diaphragme, en bas par la ligne des EIAS.

2.1.2. Subdivision Topographique de la Région Abdominale

Divisée en neuf régions par des lignes conventionnelles :

• En haut : Hypochondre droit (foie), Épigastre (estomac), Hypochondre gauche (estomac, rate).
• Au milieu : Flancs (reins, côlon), Région ombilicale (anses jéjunales et iléales).
• En bas : Fosse iliaque droite (cœcum, appendice), Région hypo-gastrique (anses grêles, vessie), Fosse iliaque gauche (côlon sigmoïde), Périnée (organes génitaux, tube digestif).

Chapitre 5. Infection en Chirurgie

1. Définition

L'infection est l'ensemble des phénomènes résultant de la pénétration et de la prolifération de germes pathogènes dans l'organisme, conduisant souvent à des collections purulentes nécessitant une évacuation chirurgicale.

2. Évolution

Trois étapes possibles à partir d'un foyer initial :

• Infection Locale : Manifestations localisées au point de pénétration.
• Infection Régionale : Extension aux ganglions lymphatiques régionaux.
• Infection Générale : Intéresse tout le corps (sepsis ou septicémie).

I. Infections Locales ou Localisées

1. Panaris

Infection des doigts ou orteils suite à une inoculation septique.

1.1. Définition

Infection des éléments constitutifs des doigts ou des orteils, souvent à la pulpe, suite à une piqûre septique.

1.2. Évolution

Peut progresser d'une infection locale à une infection régionale (adénopathie axillaire) puis générale (septicémie).

1.3. Clinique

• Panaris Superficiels :
  • Phlycténoïde : Pustule pulpaire. Traitement : Incision et Drainage (I&D).
  • Péri-unguéal (Tourniole) : Collection purulente autour de l'ongle. Traitement : I&D.
  • Sous-unguéal : Collection purulente sous l'ongle. Traitement : Excision partielle de l'ongle.
  • Anthracoïde : Folliculite dorsale de P1. Traitement : I&D.
• Panaris Profonds :
  • Ostéitique : Fistule persistante, contact osseux.
  • Ténosynovite Digitale : Tuméfaction douloureuse de tout le doigt, doigts en crochets.
  • Phlegmon de la Main : Infection diffuse des tissus de la main, main tuméfiée, immobile, douloureuse. Traitement : I&D par spécialiste.

2. Abcès Chaud

2.1. Définitions

Collection purulente bien délimitée dans une cavité néoformée. L'empyème est une collection dans une cavité préexistante.

2.2. Clinique

Présente les 4 signes cardinaux de l'inflammation (rougeur, chaleur, douleur, tuméfaction), suivis de fluctuation et parfois d'adénopathies régionales.

2.3. Infection Générale

Altération de l'état général, fièvre oscillante, frissons, leucocytose.

2.4. Recherche de l'Étiologie

Inoculation directe (piqûre), suppuration d'adénopathie, origine profonde (ostéomyélite, arthrite).

2.5. Pus

Liquide crémeux, jaune verdâtre, contenant polynucléaires altérés et germes (staphylocoques, streptocoques).

2.6. Évolution

Ouverture spontanée (fistulisation) ou guérison rapide après I&D.

2.7. Pathogénie

Multiplication microbienne, sécrétion de toxines, réaction inflammatoire, formation d'une coque pyogène.

2.8. Biologie

Hyperleucocytose, polynucléose neutrophile, VS accélérée, CRP positive en cas de retentissement général.

2.9. Traitement

I&D + pansements au Dakin.

3. Phlegmon Simple

Suppuration diffuse sans tendance à la limitation, contrairement à l'abcès chaud.

4. Fasciite Nécrosante (FN) ou Dermo-hypodermite Bactérienne Aiguë

Infection grave du fascia superficialis, sans limitation, avec nécrose massive des tissus et altération rapide de l'état général. Évolution souvent mortelle. La gangrène de Fournier est une localisation aux organes génitaux externes.

Étiopathogénie

Germes variés, souvent associés. Inoculation microbienne sur organisme déficient (SIDA, diabète, dénutrition).

Clinique

• Phase de Début (2-10 jours) : État général gravement atteint (hyperthermie, frissons, délire), signes locaux (tuméfaction diffuse, rougeur, douleur intense, crépitation).
• Phase d'État (1-2 jours) : Aggravation des signes.
• Phase de Nécrose (2-12 jours) : Amélioration des signes généraux, mortification intense des tissus (anesthésie, décoloration cutanée, nécrose, phlyctènes, élimination du pus).
• Phase de Réparation (1-2 mois) : Détersion des tissus nécrosés, granulation, épithélialisation.

5. Abcès Froid

5.1. Définition

Collection purulente se formant lentement, sans signes cardinaux de l'inflammation, souvent d'origine tuberculeuse.

5.2. Clinique

Tuméfaction sans rougeur, chaleur ni douleur spontanée, mais avec fluctuation nette.

5.3. Recherche des Adénopathies

Adénopathie non douloureuse dans le territoire de drainage.

5.4. Retentissement sur l'État Général

Pas d'altération de l'état général (sauf si lié à la maladie causale), pas de fièvre ni leucocytose.

5.5. Recherche de l'Étiologie

Généralement le Bacille de Koch (BK) : nécrose caséeuse, adénopathie tuberculeuse, ostéite, arthrite. Plus rarement mycose ou fièvre typhoïde.

5.6. Pus

Grisâtre, séreux, avec débris caséeux, sans germes pyogènes.

5.7. Recherche des BK

Coloration de Ziehl-Nelson, culture sur Lowenstein, biologie moléculaire (GenXpert).

5.8. Évolution

Sans traitement, ulcération cutanée avec bords violacés et absence de cicatrisation spontanée.

5.9. Pathogénie

Isolation du BK par tissu sclérogène, coque contenant des lésions tuberculeuses évolutives.

Tableau Comparatif : Abcès Chaud vs Abcès Froid

Abcès Chaud	Abcès Froid
Germes banals	Germes spécifiques (BK)
Pénétration par piqûre septique	Pénétration par voies aériennes/digestives
Signes cardinaux de l'inflammation	Tuméfaction sans douleur, rougeur ni chaleur
Leucocytose avec polynucléose	Pas de leucocytose
Paroi limite le foyer, rétraction après évacuation	Paroi contient des lésions tuberculeuses, extension même après ouverture

6. Abcès en Bouton de Chemise

Abcès à deux sacs (profond et superficiel) communiquant à travers une aponévrose. Le traitement nécessite l'incision des deux poches.

II. Infection Régionale

1. Lymphangite

1.1. Définition

Inflammation aiguë des vaisseaux et troncs lymphatiques due à la pénétration de microbes virulents. Stade régional de l'infection, souvent suite à une plaie infectée.

1.2. Évolution

• Réticulaire : Fin lacis de lignes rouges autour de la plaie, œdème, adénopathie douloureuse.
• Tronculaire : Traînées rouges le long des troncs lymphatiques, sensation de cordons douloureux, état infectieux sévère.

III. Infection Générale : Sepsis

Anciennement septicémie, caractérisée par la présence permanente de germes microbiens dans le sang, entraînant une infection généralisée. Peut coloniser un organe et provoquer une infection secondaire. Se manifeste par un syndrome infectieux sévère (altération de l'état général, fièvre élevée, tachycardie, polypnée, faciès souffrant, troubles digestifs, convulsions, coma).

Chapitre 6. Sémiologie des Tumeurs

1. Définition

Une tumeur est un tissu néoformé résultant d'une prolifération cellulaire anormale échappant aux mécanismes de régulation de l'organisme.

2. Classification Clinique

• Tumeurs Bénignes : Non agressives.
• Tumeurs Malignes (Cancers) : Agressives par leur extension, destruction et capacité à créer des métastases.

3. Critères de Bénignité et de Malignité

Non détaillés ici, mais essentiels pour le diagnostic.

4. Nomenclature des Tumeurs

Les tumeurs sont classées selon leur tissu d'origine :

• Tumeurs Épithéliales : Bénignes (adénome pour glandulaire) ou malignes (carcinome, adénocarcinome pour glandulaire).
• Tumeurs Conjonctives : Bénignes ou malignes (sarcome).
• Tumeurs Hémato-lymphopoïétiques : Toujours malignes.
• Autres tumeurs spécifiques (mélanocytaires, nerveuses, germinales, embryonnaires).

5. Différenciation du Tissu Tumoral

• Tumeur Différenciée : Structure proche du tissu normal.
• Tumeur Indifférenciée : Structure ne rappelant pas le tissu d'origine.

6. Classification Histologique (TNM)

Évalue l'extension anatomique de la tumeur :

• T (Tumeur) : Dimensions de la tumeur primitive.
• N (Nœuds) : Présence ou non d'adénopathies (ganglions atteints).
• M (Métastases) : Présence ou non de métastases à distance.

Exemple : Kc du sein T2 N1 M0 (tumeur de 2 à 5 cm, adénopathies axillaires homolatérales, absence de métastases).

7. Marqueurs Tumoraux

Substances produites par les cellules tumorales, détectables dans la tumeur, le sang ou les urines (ex: PSA). Peuvent entraîner des syndromes paranéoplasiques.

8. Métastases

Foyers tumoraux secondaires développés à distance par migration de cellules cancéreuses (voies sanguine, lymphatique, de proche en proche). Sites fréquents : foie, poumons, os.

9. Traitement des Tumeurs

• Bénignes : Ablation chirurgicale (si problème esthétique ou compression).
• Malignes : Chimiothérapie (néo-adjuvante, adjuvante), chirurgie, hormonothérapie, radiothérapie, corticothérapie.

II. Sémiologie Spéciale

Chapitre 7. Sémiologie Viscérale

7.1. Abdomen

7.1.1. Exploration Clinique de l'Abdomen

Examen méthodique de la paroi et des viscères abdominaux.

1. Inspection de la Paroi Abdominale :
   • Peau : Amincie/épaisse, sèche, vergetures, cicatrices opératoires.
   • Réseau Veineux Sous-cutané : Dilaté (circulation collatérale en cas d'obstacle veineux profond).
   • Épaisseur de la Paroi : Obésité (tablier d'obésité).
   • Cavité Abdominale :
     • Distensions Abdominales : Augmentation du volume.
       • Aiguë : Dilatation hydro-aérique de l'intestin (occlusions intestinales).
       • Chroniques : Ascite (épanchement liquide intra-péritonéal, matité déclive), volumineuses tumeurs (kyste de l'ovaire, tumeur du mésentère, kyste pancréatique, matité à l'hypogastre).
     • Voussures : Déformations limitées (tuméfactions pariétales, éventrations, hernies).
     • Rétractions : Paroi rétractée (dénutrition, péritonites chroniques, amaigrissement profond, "ventre en bateau").
   • Motilité Pariétale : Mouvements respiratoires (immobilité en cas de lésion sévère), ondulations péristaltiques (occlusions intestinales).
2. Palpation et Percussion de l'Abdomen :
   • Insuffisances Pariétales : Éventrations, hernies (exploration systématique des orifices herniaires).
   • Contracture Abdominale : Tension musculaire permanente, involontaire, irréductible. Signe de lésion péritonéale aiguë. Technique de recherche douce et progressive, en commençant par les régions saines. Intensité (défense musculaire, contracture). Topographie (localisée ou généralisée, "ventre de bois").
   • Irritation Péritonéale (Signe de Blumberg ou "Rebound") : Douleur brutale au relâchement brusque de la pression abdominale.
   • Plastrons : Empâtement pariétal œdémateux, localisé (appendicite évoluée, lésion vésiculaire, sigmoïdienne).
   • Points Douloureux Abdominaux :
     • Épigastriques : Gastrite, hernie épigastrique (lipome pré-herniaire).
     • Hypochondre Droit : Zone pancréatico-biliaire de Chauffard, point cystique de Fleming, signe de Murphy (arrêt inspiratoire douloureux). Matité hépatique (disparition en cas de pneumopéritoine).
     • Hypochondre Gauche : Signe de Mallet-Guy (douleur pancréatique).
     • Fosse Iliaque Droite (FID) : Points appendiculaires (Mac Burney, Lanz), point urétral moyen. Tumeur cœcale, volvulus, plastron appendiculaire.
     • Région Omblicale : Hernie ombilicale, point urétéral.
     • Fosse Iliaque Gauche (FIG) : Point urétéral moyen gauche, douleur du côlon sigmoïde (fécalomes, sigmoïdite).
     • Flancs : Points douloureux postérieurs lombaires (lésion réno-urétérale), point costo-musculaire (affection pyélique), signe de Giordano (douleur à la percussion lombaire).
3. Auscultation de l'Abdomen :
   • Péristaltisme Intestinal : Bruits doux, crépitations, borborygmes. Abolition (iléus paralytique, occlusion terminale) ou exagération (accélération du transit).

7.1.2. Sémiologie Générale des Tumeurs Abdominales

Les néoformations abdominales sont palpables à un volume important. Leurs caractéristiques sémiologiques sont :

• Volume : Exprimé en centimètres.
• Fixité : Fixe ou mobile (recherche du pédicule).
• Consistance : Molle (lipome), rénitente (kystique), élastique (HBP), ferme/dure (fibreuse), ligneuse (osseuse).
• Surface : Régulière ou irrégulière (nodules).
• Ne pas confondre un globe vésical avec une tumeur pelvienne (vider la vessie avant examen).

7.1.3. Touchers Pelviens

Exploration des organes du pelvis par les orifices naturels (fin de l'examen clinique, TV avant TR).

1. Toucher Rectal (TR) :
   • Réalisation et Constatation : Index ganté dans le canal anal.
     • Chez l'homme : Prostate (volume, consistance, surface, sillon médian), vésicules séminales, vessie.
     • Chez la femme : Col utérin, face postérieure de l'utérus, parois du bassin, concavité sacrée, promontoire.
   • À l'État Pathologique : Induration (néoformation), hémorroïdes, rétrécissement rectal, néoformation hémorragique, fécalome.
   • Modifications des Organes de Voisinage : Prostate, annexes féminines (kyste ovarien), péritoine pelvien (cul-de-sac de Douglas, "cri du Douglas"), appendicite (douleur paroi latérale droite).
   • Technique : Préparation psychique, décubitus dorsal, index lubrifié, palpation progressive.
2. Toucher Vaginal (TV) :
   • Réalisation : Patiente en position gynécologique, toucher bidigital (index et médius) associé au palper abdominal.
   • Exploration : État du col utérin, culs-de-sac vaginaux (Douglas), utérus et annexes.
   • Le TV est remplacé par le TR chez la vierge ou unidigital si nécessaire.

7.1.4. Exploration Paraclinique de l'Abdomen

1. Moyens Radiologiques :
   • Radiographie Abdomen à Blanc (Rx AAA ou ASP) : Croissant gazeux sus-hépatique (pneumopéritoine), niveaux hydro-aériques (occlusion), corps étrangers, épanchements.
   • Transit Baryté Oeso-Gastro-Duodénal (TOGD) : Après ingestion de baryte.
   • Lavement Baryté : Opacification du côlon.
   • Scanner Abdominal : Simple ou injecté, pour affections morphologiques.
2. Exploration Biliaire :
   • Rx AAA (lithiase biliaire radio-opaque).
   • Cholangiographie IV, Cholécystographie (moins utilisées depuis l'échographie).
3. Échographie : Non invasive, pour masses abdominales, voies biliaires, pancréas, reins, vessie, prostate, organes génitaux féminins (sauf intestins).
4. Résonance Magnétique (IRM) : Moins utilisée pour l'abdomen, sauf pour bézoards, tumeurs ou exploration vasculaire.
5. Exploration Instrumentale : Endoscopie ou cœlioscopie péritonéale (diagnostique ou thérapeutique).

7.1.5. Les Douleurs Abdominales

1. Considérations Générales

Symptôme majeur, subjectif mais avec manifestations objectives (faciès, attitudes antalgiques). Innervation sensitive de la paroi abdominale, projections cutanées des douleurs viscérales, rôle du nerf phrénique. La morphine peut masquer des lésions graves.

2. Exploration Clinique d'un Syndrome Douloureux Abdominal

1. Étude Analytique de la Douleur : Évolution (continue, paroxystique, diffuse).
2. Objectivation de la Douleur : Recherche des points douloureux provoqués (palpation).
3. Recherche des Signes Associés : Vomissements, contracture, fièvre.

3. Les Douleurs Aiguës Abdominales

Début brutal, intensité élevée, nécessitant une décision thérapeutique urgente.

I. Grands Accès Douloureux Paroxystiques des Coliques Migratrices

• Colique Hépatique : Mise en tension des voies biliaires par calcul. Douleur extrême, hypochondre droit, irradiation scapulaire droite, agitation, nausées, vomissements bilieux.
• Colique Néphrétique : Migration d'un calcul rénal dans l'uretère. Douleur brutale, fosse lombaire, irradiation en "écharpe" (flanc, fosse iliaque, aine, scrotum). Points douloureux urétéraux, ascension réflexe du testicule. Signes urinaires associés (pollakiurie, ténesme). Cède brusquement avec expulsion du calcul ou progressivement avec polyurie.
  • Diagnostic Différentiel : Appendicite aiguë, occlusion intestinale. La colique néphrétique provoque agitation (vs immobilité péritonéale) et n'est pas fébrile.
  • Paraclinique : Rx ASP (calcul radio-opaque), UIV (retard/absence opacification), échographie, scanner, examen d'urines (GR, cristaux, GB).

II. La Douleur des Abdomens Aigus Chirurgicaux

• A. Infarctus Viscéraux : Douleur très violente.
  • Pancréatite Aiguë Hémorragique : Douleur soudaine, atroce, épigastre et hypochondre gauche, irradiation "transfixiante" postérieure. Résiste à la morphine. Signes généraux intenses (pâleur, sueurs, dyspnée, choc). Pauvreté des signes physiques (pas de contracture).
  • Infarctus Intestino-Mésentérique : Douleur intense, brutale, péri-ombilicale puis diffuse. Altération précoce et intense de l'état général (faciès angoissé, collapsus, cyanose).
• B. Occlusions Intestinales Aiguës : Douleurs très importantes, sauf dans l'occlusion paralytique ou terminale. Caractère paroxystique (accalmies et paroxysmes). Dans l'invagination intestinale aiguë du nourrisson, crises intermittentes.
• C. Abdomens Aigus d'Origine Infectieuse :
  • Appendicite Aiguë : Douleur inaugurale, épigastre puis FID. Hyperesthésie cutanée, défense FID, pouls accéléré, fièvre modérée. Variations selon la localisation (rétro-cœcale, sous-hépatique). Signes objectifs : Mac Burney, Rebound, Rovsing, Psoïtis, TR. "Accalmie traîtresse" avant complications.
  • Cholécystite Aiguë : Douleur haute hypochondre droit, inhibe l'inspiration, irradiation épaule droite. Fièvre plus élevée.
  • Péritonites Aiguës : Infections diffuses du péritoine.
    • Primitives : Origine non retrouvée (jeune fille, trompe infectée).
    • Secondaires : Inoculation péritonéale par perforation d'organe creux (septique, acide). Ex: perforation d'ulcère gastro-duodénal (douleur vive, brutale, "coup de poignard", épigastre puis FID, altération faciès, contracture, pneumopéritoine).

4. Les Douleurs Abdominales Chroniques ou Récidivantes

• Douleur des Ulcères Gastro-Duodénaux : Caractéristique par son rythme et sa périodicité.
  • Ulcère Gastrique : Crampes/brûlures épigastriques/hypochondre gauche. Douleurs précoces (1h post-prandiale). Rythme à quatre temps (accalmie-repas-douleurs-accalmie).
  • Ulcère Duodénal : Épigastre, irradiation postérieure. Crampe/torsion. Douleur tardive post-prandiale, calmée par le repas suivant. Rythme à trois temps (douleur-repas-accalmie).
• Douleur dans les Syndromes Chroniques du Pancréas : Épigastre et hypochondre gauche, irradiations postérieures "transfixiantes". Crises de quelques jours. Attitude caractéristique "en boule" ou "le gros dos" de Léger.

Les Hernies de la Paroi Abdominale

Issue des viscères abdominaux à travers la paroi, refoulant le péritoine. Empruntent des points faibles (embryologiques ou acquis).

Généralités

• Âge : Enfant (persistance embryologique), adulte (effort), sujet âgé (paroi affaiblie).
• Anatomie : Trajet pariétal, sac péritonéal (collet), contenu viscéral (épiploon, intestin grêle, côlon).
• Réductibilité : Hernie réductible (mobile, réintégrable) ou irréductible (fixée).
  • Incarcérée : Adhésion sans souffrance viscérale.
  • Étranglée : Rétrécissement du collet avec souffrance viscérale, occlusion intestinale.
  • Engouement herniaire : Irréductible et douloureuse temporairement, réductible spontanément ou par manœuvres.
• Évolution : Augmentation progressive de volume, accidents (engouement, étranglement). Symptômes : douleur, coliques, occlusion.
• Localisation : Inguinale, crurale, ombilicale. Plus rares : ligne blanche, obturatrice, ischiatique, Spiegel, lombaire.

I. Hernie Inguinale

• Interrogatoire : Tuméfaction inguinale spontanée, douleurs (effort, poussée intestinale), blocage, aggravation progressive, manœuvres de Taxis.
• Examen Clinique : Patient debout, couché, assis.
  • Position Debout :
    • Inspection : Tuméfaction inguinale/inguino-scrotale (cylindrique, oblique pour oblique externe ; globuleuse, médiale pour directe).
    • Palpation : Masse dépressible, impulsive à la toux, réductible, expansive à l'effort (Valsalva). Recherche de pointe herniaire, pédicule, testicule refoulé.
  • Position Couchée : Réduction complète (gargouillement, crépitation épiploon). Exploration des orifices inguinal superficiel et profond. Transillumination (opaque pour hernie vs clarté rosée pour hydrocèle).
  • Position Assise : Saillie immédiate de la hernie.
• Stades Évolutifs (oblique externe) : Pointe herniaire, interstitielle, bubonocèle, funiculaire, inguino-scrotale. La hernie directe ne descend jamais dans le scrotum.
• Complications :
  • Engouement Herniaire : Hernie tendue, douloureuse, réductible au repos/glace/taxis.
  • Étranglement Herniaire : Tableau d'occlusion intestinale herniaire.
    • Signes Locaux : Douleur vive, blocage, augmentation volume, tension dure et fixée, irréductible, douleur au collet.
    • Signes Intestinaux : Syndrome occlusif (douleurs, vomissements, arrêt transit, météorisme).
    • Accidents Généraux : Dépendent du moment de l'intervention.
• Diagnostic : Congénitale/acquise. Simple (réductible, impulsive, expansive) ou engouée/étranglée (douloureuse, tendue, irréductible).
• Chez la Femme : Moins fréquente, petites hernies (pointe herniaire, bubonocèle, inguino-labiale). Traitement chirurgical.

II. Hernie Crurale

Plus fréquente chez la femme obèse. Petite hernie profonde, souvent difficile à affirmer.

• Interrogatoire : Douleur vive à l'aine/sillon génito-crural, pesanteur.
• Pédicule : Sort par l'orifice crural, sac dans le triangle de Scarpa.
• Inspection : Pas de tuméfaction sauf si volumineuse (relief dans triangle de Scarpa).
• Palpation : Douleur à la pression du collet, petite masse en profondeur. Pédicule s'enfonce sous ligne de Malgaigne, en dedans de l'artère fémorale. Réduction (gargouillement, crépitation épiploon, fuite lipome).

III. Hernie Omblicale

Typique chez l'enfant, petite, réductible.

• Inspection : Petite masse déformant l'ombilic, peau distendue, réseau veineux. Impulsion à la toux.
• Palpation : Peau mince, mobile. Anneau fibreux dur. Réductible avec gargouillements/crépitation.

7.1.6. Étude Descriptive des Abdomens Aigus Chirurgicaux

I. Les Hémopéritoines

Présence de sang pur en grande quantité dans la cavité péritonéale.

1. Définition : D'origine traumatique (lésion viscère plein) ou non traumatique (rupture GEU chez la femme, rupture anévrisme chez l'homme).
2. Tableau Clinique (ex: rupture GEU) : Reflète l'abondance de l'hémorragie.
   • Début brutal, douleur vive, syncope réflexe.
   • Signes généraux d'anémie hémorragique : pâleur, froideur, soif, tachycardie, collapsus.
   • Signes propres à l'hémopéritoine : Douleur abdominale spontanée modérée, douleur thoracique haute/scapulaire.
   • Examen de l'abdomen :
     • Inspection : Abdomen plat/modérément ballonné, suit mouvements respiratoires.
     • Palpation : Pas de contracture, défense musculaire.
     • Percussion : Matité des flancs (épanchement déclive).
   • Toucher Vaginal : Tension/bombement du cul-de-sac de Douglas, "cri du Douglas".
   • Signes de GEU : Aménorrhée, métrorragie, signes sympathiques de grossesse.
3. Formes Cliniques : Pseudo-occlusive (iléus paralytique), rupture de rate (en un ou deux temps), origine génitale (hématocèle rétro-utérine). Urgence majeure, hémostase chirurgicale.

II. Péritonites Aiguës

Infections diffuses de la séreuse péritonéale. Urgence chirurgicale pressante.

1. Définition : Infections diffuses de la séreuse péritonéale.
2. Étiologie : Perforation spontanée/traumatique d'un viscère creux, diffusion d'un foyer infectieux localisé, voie sanguine (hématogène).
3. Syndrome Péritonéal (ex: perforation ulcère gastro-duodénal) :
   • Clinique :
     • Signes Fonctionnels : Douleur capitale (soudaine, brutale, "coup de poignard", épigastre puis diffuse, altère faciès, position antalgique). Vomissements inconstants, arrêt matières/gaz tardif. Hoquet (irritation péritoine sous-diaphragmatique).
     • Signes Physiques :
       • Inspection : Paroi abdominale immobile, respiration accessoire. Paroi rétractée.
       • Palpation : Contracture abdominale (maître symptôme, permanente, "ventre de bois").
       • Percussion : Douloureuse. Sonorité pré-hépatique anormale (pneumopéritoine). Matité des flancs (épanchement important).
       • TR et TV : Bombement/cri du Douglas.
     • Signes Généraux : Accélération du pouls (sans fièvre), altération du faciès ("faciès péritonéal"), élévation thermique, altération profonde de l'état général, collapsus/choc péritonéal.

III. Les Occlusions Intestinales

Arrêt complet du transit des matières et des gaz dans un segment intestinal, nécessitant souvent une chirurgie.

1. Définition : Arrêt complet du transit des matières et des gaz.
2. Clinique :
   • Signes Fonctionnels (Triade) :
     • Douleurs : Début brutal, valeur localisatrice. Caractère rythmique (accalmies et paroxysmes). "Coliques de miserere" (phase tardive). Disparition des douleurs (mauvais pronostic).
     • Vomissements : Précoce/inconstant. Précoces/abondants (occlusion haute), tardifs (occlusion basse). Alimentaires, bilieux, puis fécaloïdes (stade terminal).
     • Arrêt des Matières et des Gaz : Interruption totale et définitive du transit. Peut manquer au début.
   • Signes Physiques : Plus nets pendant les crises.
     • Inspection : Ballonnement abdominal (météorisme, global ou localisé). Signe de Laugier (météorisme en cadre), signe de Bayer (météorisme asymétrique). Péristaltisme de lutte (ondulations).
     • Palpation : Bimanuelle. Pas de contracture. Résistance élastique (anses dilatées). Exceptionnellement, agent de l'occlusion (boudin d'invagination, tumeur).
     • Percussion : Ventre sonore (tympanisme). Matité déclive aux flancs (liquide).
     • Auscultation : Recherche gargouillements et péristaltisme (tonalité métallique). Abolition (occlusions paralytiques).
     • TR et TV : Bombement du cul-de-sac, cri du Douglas.
     • Exploration des orifices herniaires.
   • Signes Généraux : Altération profonde de l'état général (faciès), fièvre (péritonite terminale), disparition douleurs, collapsus (stade avancé). Perturbations biologiques (déshydratation interne, troubles ionogramme).
3. Paraclinique : Radiographie (images "hydro-aériques"), échographie (épanchement, cause).

IV. Les Traumatismes de l'Abdomen

1. Classification : Plaies de l'abdomen (rupture continuité cutanée) et contusions de l'abdomen (sans rupture).
2. Plaies de l'Abdomen :
   • Étiologies : Arme blanche, arme à feu, empalement.
   • Anapath :
     • Plaie non pénétrante (paroi).
     • Plaie pénétrante (cavité sans lésion viscérale).
     • Plaie perforante (cavité avec lésion viscérale).
     • Plaie transfixiante (traverse la cavité).
   • Lésions : Viscère plein (hémorragie), viscère creux (perforation, péritonite), plusieurs viscères.
   • Porte d'Entrée : Abdominale ou à distance.
   • Toute plaie de l'abdomen impose une intervention chirurgicale d'urgence.
3. Contusions de l'Abdomen : Lésions par traumatisme fermé.
   • Définition : Lésions de la paroi, viscères creux ou pleins. Problème : distinguer pariétal pur de lésions viscérales chirurgicales.
   • Interrogatoire : Circonstances, type/siège traumatisme, horaire, syncope, vomissements, hématurie, arrêt transit.
   • Examen Physique :
     • Examen général : Pouls, PA, T°, pâleur, agitation, sueurs, syncope.
     • Inspection : Hématome au point d'impact.
     • Palpation : Défense/contracture pariétale, hématome périrénal.
     • Percussion : Sonorité pré-hépatique anormale (pneumopéritoine). Matité déclive (épanchement liquidien).
     • Toucher Rectal : Douglas douloureux/comblé.
   • Paraclinique : Examen d'urines (hématurie), Rx ASP, Numération Globulaire/hématocrite.
   • Examens Instrumentaux : Ponction abdominale simple, lavage péritonéal (ponction-dialyse péritonéale) pour détecter lésions viscérales.
   • Évolution : Amendement ou complications (perforation, hémorragie). Examens répétés.

7.2. Thorax

I. Situation

Étage supérieur du tronc, paroi ostéo-musculaire, protège deux régions pleuro-pulmonaires et le médiastin. Ouvert en haut sur le cou, fermé en bas par le diaphragme.

II. Anatomie de Surface

1. Paroi Antérieure : Régions pleuro-pulmonaires, médiastin.
   • Lignes Verticales : Médiane antérieure, sternale, para-sternale, médio-claviculaire, mammaire.
   • Repères Anatomiques : Fosse supra-sternale, angle infra-sternal, mamelon.
   • Subdivisions : Région présternale, mammaire, infra-mammaire.
2. Paroi Latérale : Régions pleuro-pulmonaires, foie (droite), rate/angle colique (gauche).
   • Plis : Axillaire antérieur (grand pectoral), axillaire postérieur (grand dorsal).
   • Ligne : Axillaire moyenne.
3. Paroi Postérieure : Régions pleuro-pulmonaires, médiastin, reins/glandes surrénales.
   • Lignes-Repères : Médiane postérieure, para-vertébrale, scapulaire.
   • Régions Anatomiques : Vertébrale thoracique, scapulaire, infra-scapulaire.

III. Traumatismes du Thorax

Plaies ou contusions. Danger commun : anoxie. Perturbation des échanges gazeux par douleur, lésions pariétales, épanchements pleuraux, hypersécrétion. Débit cardiaque modifié par hémorragie, compression cardiaque.

1. Examen Clinique :
   • Interrogatoire : Circonstances de l'accident.
   • Inspection : Gravité immédiate (faciès souffrant, pâleur, cyanose), respiration rapide, tirage.
   • Palpation : Douleur provoquée (fracture), crépitation (emphysème sous-cutané).
   • Percussion : Matité (hémothorax), hypertympanisme (pneumothorax).
   • Auscultation : Silence (épanchement pleural), râles humides (encombrement bronchique). Répéter l'examen régulièrement.
   • Radiographie : Fractures costales, épanchements, déplacement médiastinal, rupture diaphragme.
   • Contexte de polytraumatisme : Palper abdomen, examen neurologique.
2. Bilan Clinique d'un Traumatisme du Thorax :
   • A. Dégâts Pariétaux :
     • 1. Les Plaies : Unique/multiple, superficielle/profonde/pénétrante/transfixiante, tangentielle/en séton. Siège (cœur, poumons, thoraco-abdominale). Aspect (étroites, larges/"thorax ouvert" avec traumatopnée).
     • 2. Les Lésions Osseuses : Fractures costales (douleur, pression antéro-postérieure, douleur exquise). Volet costal (double fracture sur ≥ 2 côtes, respiration paradoxale).
     • 3. Les Ruptures Diaphragmatiques : Suspectées par gargouillements intestinaux dans le thorax, douleur scapulaire, vomissements, déplacement cardiaque. Confirmées par radiographie.
   • B. Lésions Endothoraciques : Déchirures pulmonaires, ruptures bronchiques/médiastinales.
     • 1° Syndrome d'Épanchement Gazeux : Air dans plèvres (pneumothorax), médiastin (emphysème médiastinal), plans pariétaux (emphysème sous-cutané).
       • Pneumothorax traumatique : Tympanisme, abolition vibrations vocales, silence respiratoire. "À soupape" (hyperpression, asphyxie aiguë).
       • Emphysème médiastinal : Crépitation neigeuse, voix nasonnée, douleur phrénique. Cou proconsulaire, bouffissure faciale.
       • Emphysème sous-cutané : Petites bulles palpables.
     • 2° Les Syndromes d'Épanchement Sanguin :
       • Hémothorax : Sang dans la plèvre. Choc, anémie aiguë, expectoration hémoptoïque. Matité étendue, disparition murmure vésiculaire.
       • Hémopéricarde : Plaies du cœur/gros vaisseaux. Compression myocardique, cyanose faciale, turgescence jugulaires, agitation.
     • 3° Épanchement Mixte : Hémopneumothorax (gaz et sang).
     • 4° Les Signes Fonctionnels Respiratoires : Hémoptysie, dyspnée, cyanose.
     • 5° L'État Général : Peu atteint (contusions bénignes) ou très altéré (graves). Signes de choc, hémorragie interne, troubles rythme cardiaque.

IV. Glande Mammaire

Organe pair et globuleux, contient la glande mammaire noyée dans du tissu graisseux.

1. Structure et Anatomie d'un Sein Adulte : Aréole, mamelon, canaux galactophores, tubercules de Montgomery. Repose sur le muscle pectoral, soutenu par la peau et les ligaments de Cooper.
2. Rôle du Sein : Production de lait, parure esthétique (femme), organe érogène. Atrophique chez l'homme.
3. Examen Clinique des Seins : Patiente dévêtue, assise. Sein divisé en 4 quadrants.
   • a) Inspection : Mamelons (niveau, orientation, rétraction, fissure, fossette, ombilication). Élévation des bras (modifications cutanées). Aréole (pigmentation). Réseau veineux dilaté. Aspect en "peau d'orange" (cancer mammaire).
   • b) Palpation : Commencer par le sein normal. Palper l'entièreté du sein (paume plate), puis les 4 quadrants (faces antérieures des doigts). Palpation axillaire (adénopathies). Noter toute sécrétion du mamelon, tuméfaction (position, fixité, douleur).
   • c) Transillumination : Chambre obscure, source lumineuse derrière le sein. Tumeurs solides (opaques), kystiques (translucides).
4. Paraclinique :
   • Frottis d'écoulement mammaire (cytologie).
   • Échographie (tumeurs solides/kystiques, masses inflammatoires, adénopathies axillaires).
   • Mammographie (tumeurs bénignes/malignes débutantes).
   • Anapath (diagnostic précis).
   • Scintigraphie (métastases osseuses).
5. Pathologies :
   • 1. Abcès du Sein : Suppuration de la glande mammaire, complication fréquente de l'allaitement. Traitement : sevrage, incision.
   • 2. Tumeurs du Sein : Crainte de cancer (autour de 35 ans, multiparité). Signes de malignité : ascension en masse du sein, mamelon/aréole. Traitement : Dépistage précoce (auto-palpation, échographie, mammographie annuelle), rôle du partenaire sexuel.
   • 3. Gynécomastie chez l'Homme : Morphologie féminine du sein, bilatérale. Recherche cancer du testicule (jeune), traitement prostatique (âgé). Poussées inflammatoires physiologiques (naissance, puberté, andropause).

V. Tête et Cou

1. Anatomie de Surface : Jonction tête-thorax. Limites : fourchette sternale, clavicule, acromion, C7, bord inférieur mandibule.
   • Région Cervicale Antérieure : Submentonnière, sub-hyoïdienne, trigone sub-mandibulaire, trigone carotidien, sterno-cléido-mastoïdienne.
   • Région Cervicale Latérale : Entre SCM et trapèze.
   • Région Cervicale Postérieure : Nuque.
   • Torticolis (musculaire ou oculaire).
   • Recherche des adénopathies cervicales (groupes sous-mentonnier, sous-mandibulaire, jugulaire, sus-claviculaire, triangle postérieur, post-auriculaire, pré-auriculaire).
2. Examen Clinique : Cou dégagé. Relief du SCM (repère important). Palpation du SCM (tête penchée, menton appuyé). En cas d'adénopathie, examiner cuir chevelu, langue, bouche, amygdales. Tuberculose (cause fréquente d'adénopathies cervicales chroniques). Recherche tuméfactions (Hodgkin, abcès, kyste branchial, fistule branchiale).
3. La Glande Thyroïde :
   • Inspection : Tuméfaction antérocervicale mobile à la déglutition.
   • Palpation : Clinicien derrière le patient, pouces sur la nuque, doigts sur les lobes. Déterminer forme, limites, surface. Tête inclinée pour relâcher SCM.
   • Pathologie thyroïdienne : Goitre (augmentation volume).
     • Climat Hormonal : Hyperthyroïdien (hyperthyroïdie, thyrotoxicose, Basedow), hypothyroïdien.
     • Mode de Survenue : Sporadique, endémique (carence iode), épidémique.
     • Aspect : Lisse (goitre colloïde), bosselé (multi-nodulaire).
     • Tuméfaction non mobile (malignité, infection chronique, chirurgie antérieure).
     • Mensuration (mètre ruban).
     • Goitre plongeant (développement intra-thoracique) : Plus chez l'homme, cou court. Peut saillir à la base du cou (toux). Symptômes : thyrotoxicose (sans tuméfaction), compression trachéale (dyspnée), dyspnée nocturne.
   • Hyperthyroïdie (Maladie de Basedow) : Augmentation volume thyroïde (frémissement, expansion systolique), exophtalmie, tachycardie, tremblements, amaigrissement, hyperhydrose.

Chapitre 8. Sémiologie Urologique

La sémiologie urologique étudie les affections de l'appareil urinaire et des organes génitaux masculins.

1. Anatomie des Voies Urinaires

Comprend 2 reins, 2 uretères, la vessie, l'urètre et le méat urinaire. Rôle : formation et évacuation de l'urine.

1. Reins : Deux organes en forme de haricot, taille d'un poing, couleur bordeaux. Fixés sous les côtes. Fonction sécrétoire (filtration glomérulaire) et excrétoire (pyélon). Chaque rein contient environ 1 million de néphrons. Glandes surrénales au-dessus.
2. Uretères : Prolongement des reins, collectent l'urine du bassinet. Tubes de 25-30 cm, 4 parties : lombaire, iliaque, pelvien, mural/vésical.
3. Vessie : Poche musculaire lisse (détrusor) et épithéliale. Capacité 300-600 ml, envie d'uriner à 300 ml. Contrôle de la miction par sphincters lisse (involontaire) et strié (volontaire).
4. L'Urine : 95% eau, 2% sels minéraux, 3% matières organiques (urée). Couleur jaune-paille (urochrome, urobiline). Production moyenne 800-2000 ml/jour.

2. Définitions

1. Diurèse : Volume de sécrétion urinaire par unité de temps (800-1500 ml/24h).
   • Polyurie : > 3 litres/jour.
   • Syndrome polyuro-polydipsique : Polyurie + soif impérieuse.
   • Oligurie : < 500 ml/24h.
   • Oligo-anurie ou Anurie : < 100 ml/24h.
2. Miction : Action d'uriner. Normale : volontaire, indolore, complète, sans poussée abdominale (4-6 fois/jour).
3. Capacité Vésicale : 300-600 ml.
4. Troubles Mictionnels :
   • Dysurie : Difficulté à vider la vessie (mictions lentes, pénibles, jet faible). Lutte du détrusor contre un obstacle (prostatique chez l'homme mûr).
   • Pollakiurie : Mictions anormalement fréquentes (> 6/jour) pour petites quantités. Envie permanente non satisfaite (irritation vésicale).
   • Brûlures Mictionnelles : Douleurs pendant la miction (pathologie urétrale ou vésicale). Chez la femme, distinguer de l'inflammation vulvaire.
   • Rétention Urinaire : Impossibilité d'évacuer l'urine. Complète (aucune miction), incomplète (urines stagnent, mictions par regorgement).
   • Incontinence Urinaire : Perte involontaire d'urine. D'effort (toux, éternuements), par urgences mictionnelles (hyperactivité vésicale).
   • Impériosité Mictionnelle : Besoin urgent et irrépressible d'uriner.
   • Nycturie : Émission d'urine plus importante la nuit (insuffisance rénale).
   • Pneumaturie : Émission de gaz avec l'urine (fistule uro-digestive).
5. Aspect des Urines : Couleur normale jaune-paille.
   • Hématurie : Sang dans les urines. Microscopique (GR à l'examen), macroscopique (urine rouge).
     • Initiale (urétro-prostatique/cervicale).
     • Terminale (vésicale).
     • Totale (rénale).
   • Épreuve des 3 verres de Guyon : Pour localiser l'hématurie.
   • Urétrorragie : Écoulement sanguin urétral en dehors de la miction.
   • Pyurie : Urines troubles (leucocytes altérés = pus).
   • Chylurie : Aspect laiteux (rupture lymphatiques).
   • Fécalurie : Présence de matières fécales.

3. Sémiologie

L'appareil urinaire est peu accessible à l'examen clinique, sauf en cas d'augmentation de volume. Examen attentif à :

• État d'hydratation.
• Exploration urologique : Reins, Vessie, Prostate, Organes génitaux externes.
• Examen des urines (bandelette urinaire : hématurie, leucocyturie, protéinurie).

I. Reins

Localisés dans les fosses lombaires, rarement palpables. Douleurs rénales à l'angle costo-vertébral ou hypochondre.

1. Palpation des Reins :
   • Bimanuelle en décubitus dorsal : Main antérieure sur flanc/hypochondre, main postérieure sur région lombaire. Inspiration profonde, déplacement des doigts. "Contact lombaire".
   • Bimanuelle en décubitus latéral.
   • Bimanuelle en cas de ptose rénale : Patient debout.
2. Caractéristiques d'une Tuméfaction Rénale : Région lombaire, réniforme, suit mouvements respiratoires, douleur sourde, signe de ballottement.
3. Tumeurs Rénales : Se développent vers l'abdomen. Abcès rénaux, hydronéphroses (tuméfactions lombaires).
4. Test de l'Angle Rénal (point costo-lombaire) : Patient assis, tronc penché en avant. Pression sur l'angle 12ème côte/masse sacro-lombaire. Positif si douleur profonde.

II. Vessie

Habituellement non palpable, sauf en réplétion.

• Rétention Aiguë d'Urines (Globe Vésical) : Vessie en réplétion, impossible à vider. Masse sus-pubienne convexe, tendue, douloureuse, déclenche envie d'uriner, matité sus-pubienne.
• Rétention Chronique : Globe vésical mou et indolore. Mictions par regorgement.

III. Prostate

Palpable au toucher rectal.

• Examen : Décubitus dorsal, cuisses fléchies/écartées. Index dans l'anus, autre main déprime hypogastre.
• Prostate Normale : Discrète saillie antérieure du rectum, forme/taille châtaigne, deux lobes symétriques séparés par sillon médian, consistance élastique, indolore.

III. Organes Génitaux Externes Masculins

Très accessibles à l'examen clinique.

1. Le Pénis (Verge) : Organe de copulation et miction. Corps spongieux (urètre), deux corps caverneux (érection), gland (prépuce, frein), méat urétral. Anomalies : position méat (épispadias, hypospadias), prépuce, frein, corps caverneux (Lapeyronie).
2. Le Scrotum (Bourses) : Poche cutanée enveloppant les testicules. Plissé, souple, mince, glisse sur le contenu.
3. Le Testicule : Glande génitale mâle (exocrine, endocrine). Normal : ferme, régulier, sensible, coiffé par l'épididyme (tête, corps, queue). Entouré par la vaginale. Continué par le cordon spermatique (déférent).
   • Palpation du contenu scrotal : Anomalie testicule (cryptorchidie, atrophie, nécrose), épididyme (induration, kyste), cordon (kyste, hernie inguinale).
   • Sujet debout : Varicocèle.
   • Transillumination : Grosses bourses (hydrocèle).
4. Grosses Bourses :
   • Classification :
     • Masses Réductibles : Hernie inguino-scrotale, hydrocèle communicante, varicocèle.
     • Masses Irréductibles : Hydrocèle vaginale, pachyvaginale, lésions testiculaires.
   • L'hydrocèle Vaginale : Épanchement liquidien clair dans la cavité vaginale.
     • Clinique : Longue histoire (secondaire) ou premier signe (essentielle).
     • Examen Physique : Inspection (masse arrondie/ovalaire, déforme hémiscrotum). Palpation (résistance élastique, testicule peu/pas perceptible, pédicule étroit, absence réductibilité/pincement vaginale). Percussion (matité scrotale). Transillumination (clarté rosée, encoche sombre du testicule). Ponction vaginale (liquide séreux citron, démasque testicule).

IV. Sémiologie Gynécologique

Discipline médicale étudiant l'appareil génital féminin et les troubles hormonaux.

1. Organes Génitaux Externes (Vulve) : Partie visible du sexe féminin.
   • Mont de Pubis (Mont de Vénus) : Saillie médiane triangulaire, graisseuse, poils.
   • Grandes Lèvres : Deux replis de peau, gonflent à l'excitation, poils externes.
   • Petites Lèvres : Replis cutanés sous les grandes lèvres. Très extensibles, élastiques. Forment frein et capuchon du clitoris. Labiaplastie.
   • Urètre et Méat Urinaire : Urètre (3 cm) relie vessie au méat urétral (au-dessus du vagin, sous le clitoris).
   • Clitoris : Organe érectile, deux bulbes, un gland, prépuce. Très sensible, rôle dans le plaisir sexuel.
   • Vestibule et Glandes Vulvaires : Dépression entre petites lèvres et clitoris. Contient méat urinaire et orifice vaginal (hymen).
     • Glandes vestibulaires mineures.
     • Glandes para-urétrales (Skene).
     • Glandes vestibulaires majeures (Bartholin) : Lubrification vaginale.
2. Organes Génitaux Internes : Vagin, utérus, trompes de Fallope, ovaires.
   • Vagin : Tube de 10-15 cm, extensible. Liaison organes internes/externes. Voie d'accouchement.
   • Utérus : Organe musculaire lisse (7 cm), triangulaire. Cavité utérine (endomètre), myomètre, périmètre.
   • Trompes Utérines (Fallope) : Conduits de l'utérus à l'ovaire. Pavillon avec franges. Fécondation. Morula, blastula, embryon. Salpingite (stérilité, GEU).
   • Ovaires : Attachés à l'utérus par ligament. Produisent un ovocyte chaque mois.
3. Examen Clinique : Interrogatoire (tact, persuasion, autorité, témoin).
   • a. Plaintes :
     • Leucorrhées : Écoulement vaginal anormal (aspect, couleur, odeur).
     • Troubles des Règles : Menstruations (pollakiménorrhée, spanioménorrhée, polyménorrhée, oligoménorrhée, hyperménorrhées, métrorragies, aménorrhée).
     • Dysménorrhée : Douleur pendant les règles (primaire, secondaire).
     • Hypogastralgie : Douleur hypogastrique (1ère cause de consultation).
     • Dyspareunie : Douleur pendant les rapports sexuels (d'intromission, de présence, profonde/de choc).
   • b. Antécédents :
     • Hérédo-collatéraux : Cancers sein/ovaire.
     • Personnels : Âge puberté, DDR, PGA (parité, gestité, avortements), âge ménopause, modalités menstruations/grossesses/accouchements/avortements, affections médicales gynécologiques, chirurgie, traitements.
   • Examen Physique : Table gynécologique, position gynécologique.
     • Inspection : Abdomen (voussure). Vagin et col (spéculum : hypertrophies, bosselures, érosions, ulcérations, biopsie).
     • Palpation : Points douloureux pelviens. Masse abdomino-pelvienne (surface, consistance, mobilité).
     • Percussion : Limite matité tumorale.
     • Auscultation : Bruits fœtaux (grossesse avancée).
     • Toucher Vaginal (TV) : Indispensable, bidigital (index, médius) ou unidigital. Combiné au palper abdominal. État du col utérin, culs-de-sac vaginaux (Douglas), utérus et annexes.
     • Toucher Rectal (TR) : Non systématique, pour maladies extensives (cancer du col, endométriose).
4. Explorations Paracliniques :
   • Hystéroscopie (cavité utérine, biopsie endomètre).
   • Cœlioscopie (cavité pelvienne).
   • Radiographie abdomen sans préparation (myome calcifié, kyste dermoïde, stérilet).
   • Hystéro-salpingographie (HSG) (cavité utérine, perméabilité tubaire).
   • Échographie pelvienne (voie abdominale ou vaginale).
5. Diagnostic :
   • 1. Grossesse Extra-Utérine (GEU) : Aménorrhée, douleurs pelviennes, métrorragie. Col sain/violacé, utérus normal, masse para-utérine. Signes de rupture (lipothymie, hypotension, choc, cri du Douglas). Paraclinique : test grossesse positif, vacuité utérine à l'échographie. Traitement : laparotomie, ablation trompe.
   • 2. Fibrome Utérin (Myome Utérin) : Tumeur bénigne la plus fréquente. Interstitiel, sous-muqueux (myome naissant), sous-séreux. Clinique : ménorragies, utérus augmenté de volume ("sac de pommes de terre"). Paraclinique : échographie.
   • 3. Endométriose : Tissu endométrial ectopique. Adénomyose (interne), externe (ovaire, péritoine, Douglas). Clinique : dysménorrhée, dyspareunie profonde, infertilité, masse annexielle, nodules infiltrants. Paraclinique : cœlioscopie.

Chapitre 9. Appareil Locomoteur

I. Rachis

1. Définition

Le rachis (colonne vertébrale) est une colonne osseuse de vertèbres, disques intervertébraux, de l'atlas au coccyx. Soutient le poids du corps, permet la flexion du tronc, protège la moelle épinière.

2. Le Rachis Normal

• Axe Rachidien : Colonne antérieure (corps vertébraux, disques), colonne postérieure (arcs postérieurs, ligaments). Canal rachidien (méninges, moelle, racines).
• De Face : Rectiligne.
• De Profil : Courbures antéro-postérieures étagées : lordose cervicale, cyphose dorsale, lordose lombaire, cyphose sacro-coccygienne.

3. Les Mouvements du Rachis

Flexion-extension, inclinaison latérale, rotation, circumduction. Rachis cervical très mobile, thoracique (inclinaison, rotation), lombaire (flexion-extension).

4. Anatomie Clinique

• Cône terminal de la moelle : L2. Cul-de-sac dural : S2.
• Racines nerveuses : Naissent plus haut sur la moelle. Chaque racine sort par un trou de conjugaison.
• Nerfs rachidiens : 8 cervicaux (C1-C8), 12 thoraciques (T1-T12), 5 lombaires (L1-L5), 5 sacrés (S1-S5), 1 coccygien.

5. Examen Clinique du Rachis

Malade dévêtu, debout. Exploration des apophyses épineuses.

• a. Signes Cliniques Directs :
  • 1. Déviations Rachidiennes : Ligne des apophyses épineuses (crayon ou fil à plomb).
    • Cyphose : Courbure à concavité antérieure (dorsale, sacro-coccygienne). Exagérée = pathologique.
    • Scoliose : Déviation latérale avec rotation vertébrale.
      • Attitude scoliotique : Redressable à la flexion, pas de gibbosité costale, arcs costaux symétriques, pas de rotation.
      • Scoliose vraie : Déviation latérale non réductible, gibbosité costale (saillie postérieure), rotation vertébrale. Mesure de l'angle. Équilibrée/déséquilibrée. Déformations thoraciques.
• b. Examen Dynamique de la Colonne Vertébrale :
  • Souplesse rachidienne (flexion-extension, inclinaison latérale, rotation). Rigidité segmentaire.
  • Épreuve de ramassage (objet à terre sans fléchir genoux) : Si contracture/rigidité, ramassage par flexion membres inférieurs.
  • Contracture réflexe des muscles paravertébraux.
• c. Sensibilité du Rachis :
  • 1° Pression d'une épineuse : Lésion vertébrale.
  • 2° Pression para-vertébrale : Lésion discale. Douleur localisée ou irradiante (irritation radiculaire, "siège de la sonnette").
  • Irritation Radiculaire :
    • Manœuvre de Lassègue : Flexion progressive de la hanche, membre inférieur étendu. Douleur sciatique.
    • Manœuvre de Wasserman : Décubitus ventral, hyperlordose lombaire par élévation membres inférieurs. Douleur sciatique.
  • Examen neurologique (signes radiculaires ou médullaires).

6. Bilan Paraclinique

• a. Examen Radiologique :
  • Rx Standard : Grands clichés (statique vertébrale, déviations). Radiographies segmentaires (morphologie vertèbre). Corps vertébral (rectangle), disque intervertébral (espace clair, épaisseur, affaissement/pincement discal). Pédicules ("yeux" de la vertèbre, destruction = "borgnes"). Trous de conjugaison (profil). "Petit chien" (rachis lombaire 3/4). Parties molles péri-rachidiennes (image en fuseau = abcès latéro-rachidiens).
  • Tomographie : Diagnostic précoce des géodes vertébrales.
  • Myélographie (sacco-radiculographie) : Étude radiologique du canal rachidien (produit opaque).
  • Scanner : Moelle et canal rachidien (tranches de section). Simple, myéloscan.
• b. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) : Étude émergence racines nerveuses, disque intervertébral (conflits disco-radiculaires).

8. Aspects Sémiologiques de Quelques Affections Chirurgicales du Rachis

• A. Les Fractures du Rachis : Région dorso-lombaire, traumatisme violent. Parcellaires vs complètes avec déplacement.
  • Sans complication médullaire : Douleurs rachidiennes (spontanées, provoquées), contracture muscles gouttières. Rx indispensable.
  • Avec complications médullaires : Fractures-dislocation, fracture-luxation. Apparaissent immédiatement. Symptomatologie de "section physiologique de la moelle" (choc spinal, paraplégie flasque, troubles sphinctériens). Sections hautes = troubles neuro-végétatifs graves.
• B. Les Hernies Discales : Hernie du noyau central du disque vers le canal rachidien. Cause fréquente de névralgie sciatique chez l'adulte jeune (L5-S1 les plus atteints).
  • Signes cliniques et radiologiques : Traumatisme rachidien, lombalgie puis sciatique unilatérale/monoradiculaire (L5 ou S1). Douleur accrue par pression intrarachidienne (toux, éternuement). Signe de Lassègue net, contracture latéro-rachidienne, point douloureux para-vertébral "en sonnette". Rx (diminution hauteur disque, pincement distal). Scanner (hernie).
• C. L'Ostéoarthrite Tuberculeuse Vertébrale (Mal de Pott) : Ostéoarthrite tuberculeuse la plus fréquente.
  • Signes de Début : Douleur modérée, progressive, aggravée par efforts, maximum vespéral. Élancements radiculaires. Limitation mouvements, rigidité par contracture antalgique (ramassage positif). Palpation (contracture masses musculaires latéro-rachidiennes).
  • Signes Radiologiques : Altération disque intervertébral (pincement discal précoce). Atteinte corps vertébral (aspect flou, usure plateaux). Tomographie/scanner (géode). Image en fuseau para-vertébral (œdème, début abcès froid).
  • Signes de la Période d'État : Douleurs vives, irradiations radiculaires. Déformation rachidienne (gibbosité pottique). Topographie des abcès (cervicaux, dorsaux, dorso-lombaires, lombaires, lombo-sacrés). Syndromes de compression médullaire (paraplégie).

II. Membre Supérieur ou Membre Thoracique

A. Exploration Globale du Membre Supérieur

Examen sur malade dévêtu, comparaison bilatérale.

1. 1°. Inspection (étude des attitudes) :
   • Repos : Reliefs moignons épaule, axe avant-bras/bras (cubitus valgus physiologique). Reliefs normaux (galbe deltoïdien, biceps, gouttières bicipitales, olécrane, affinement avant-bras, gouttière du pouls, tabatière anatomique).
   • Pathologique : Attitude de Dessault (coude fléchi, avant-bras soutenu).
2. 2° Palpation : Reliefs osseux (acromion, apophyse coracoïde, épicondyle, épitrochlée, olécrane, apophyse styloïde cubitus/radius).
3. 3° Percussion : Marteau percuteur sur reliefs osseux/musculaires.
4. 4° Auscultation : Trajets vasculaires, tumeurs (souffles, thrills = hypervascularisation).
5. 5° Mensurations : Ruban métrique.
   • a) Mensurations segmentaires de longueur : Brachial (acromion-épicondyle), antibrachial (épicondyle-styloïde radiale). Modifiées par fractures/luxations.
   • b) Mensurations de volume ou circonférentielles : Comparaison bilatérale.
     • Pathologique :
       • Localisée : Traumatisme, processus inflammatoire (abcès, phlegmon), tumeur (déformation en "gigot").
       • Généralisée : Lymphœdème ("gros bras"), amyotrophie (diminution mensurations, fonte reliefs musculaires, "main de singe"). Causes : atteinte primitive muscle, perte fonction, atteinte nerf moteur.

B. Exploration Dynamique du Membre Supérieur : Étude des Mouvements

Fonction motrice complexe (squelette, articulations, muscles, nerfs). Exploration globale puis analytique.

• Motricité : Mouvements actifs (volontaires), mouvements passifs (par l'examinateur).
• Échelle de Cotation : Internationale (Medical Research Council) ou testing musculaire manuel (0 à 5, avec +/-).
• Mouvements Passifs : Amplitudes du jeu articulaire (goniomètre).

C. Exploration des Vaisseaux du Membre Supérieur

Palpation du système artériel :

• Artère humérale (gouttière bicipitale interne).
• Artère cubitale (gouttière cubitale).
• Artère radiale (gouttière du pouls, tabatière anatomique).
• Pouls capillaire (lit de l'ongle).

D. Exploration des Nerfs du Membre Inférieur

• a) Innervation Motrice du Membre Supérieur :
  • Circonflexe : Abduction.
  • Radial : Extension poignet, supination main.
  • Médian : Pronation, flexion dernières phalanges, opposition pouce.
  • Cubital : Mouvements latéralité doigts, extension P2/P3 4ème/5ème doigts, adduction pouce.
• Atteinte tronculaire (déficit moteur territorial). Lésion radiculaire (déficit moteur radiculaire).

E. Étude Segmentaire

1. Épaule : Segment d'union membre supérieur au thorax. Exploration de 4 régions : antérieure, inférieure (aisselle), externe (moignon), postérieure (scapulaire).
   • A. Les Repères Anatomiques Normaux :
     • 1. Face Antérieure : Clavicule, creux sus-claviculaire, sillon delto-pectoral, apophyse coracoïde, tête humérale.
     • 2. Creux de l'Aisselle : Exploration en abduction ou adduction. Faces interne (gril costal), antérieure (grand pectoral), postérieure (grand dorsal), externe (artère axillaire, ganglions). Tête humérale palpable.
     • 3. Face Externe (Moignon de l'Épaule) : Convexe (deltoïde), grosse tubérosité.
     • 4. Région Postérieure (Scapulaire) : Épine de l'omoplate, fosses supra/infra-épineuses, angle inférieur de l'omoplate.
   • B. Les Mouvements de l'Épaule : 6 mouvements, 6 angles. Position de repos (anatomique).
     • Abduction (180°), adduction (20-30°), antépulsion (180°), rétropulsion (50°), rotation externe (30-40°), rotation interne (90°).
     • Circumduction.
     • Abduction > 90° (bascule omoplate, articulation scapulo-thoracique). Manœuvre de Dessault.
   • C. Sémiologie des Affections de l'Épaule : Traumatismes (lésions physiques). Radiographie (1ère intention), scanner (détails osseux), échographie/IRM (tendons, ligaments).
     • 1. Inspection :
       • Attitude du blessé (Dessault).
       • Déformations du moignon de l'épaule : Comblement creux sus-claviculaire (fracture clavicule, disjonction acromio-claviculaire, fracture acromion). Aplatissement face externe (signe de Tillaux/"épaulette" = luxation scapulo-humérale). Déformation en "coup-de-hache" (fracture extrémité supérieure humérus).
     • 2. Palpation des Saillies Osseuses : Points douloureux (fracture), perte perception repères (luxation), saillies osseuses anormales (tête humérale déplacée, fragment diaphysaire).
     • 3. Étude des Mouvements de l'Épaule :
       • Actifs : Diminués selon gravité.
       • Passifs : Transmission à la tête humérale.
       • Signe de l'abduction élastique de Berger (impossibilité adduction dans luxations).
       • Mouvements anormaux : Mobilité "en touche de piano" (luxation acromio-claviculaire), mobilité fragmentaire (fracture clavicule), mouvement de tiroir (rupture ligaments acromio-claviculaires).
     • 4. Examen Vasculaire et Nerveux : Pouls radial, motricité/sensibilité membre supérieur. Anesthésie moignon (atteinte nerf circonflexe).
     • 5. Exploration Radiographique de l'Épaule : Cliché face, profil trans-thoracique, profil axillaire.
     • 6. Principaux Traumatismes de l'Épaule :
       • Fractures du tiers externe de la clavicule : Comblement sus-claviculaire, douleur, limitation mouvements.
       • Luxation acromio-claviculaire (Galien) : Petite saillie, point douloureux, mobilité "en touche de piano", diminution distance acromio-sternale.
       • Luxation antéro-interne de l'épaule : Très fréquente. Signe de l'épaulette, coup de hache, signe de Berger, effacement sillon delto-pectoral. Palpation (vacuité glène, saillie tête humérale).
       • Fracture de l'humérus associée à la luxation de l'épaule : Diagnostic difficile. Vacuité glène, tête humérale dans aisselle, pas de transmission mouvements. Coup de hache bas situé. Ecchymose de Hennequin. Complication : atteinte nerf circonflexe. Radiographie essentielle.
       • Luxation récidivante de l'épaule.
       • Luxation négligée.
     • 8. Affections Non Traumatiques de l'Épaule : Dégénératives (omarthrose), tumorales, neurologiques. Raideur de l'épaule (manœuvre de Dessault). Signes accessoires : amyotrophie, craquements articulaires. Causes : arthrite tuberculeuse, périarthrite rhumatismale.
2. 2. Le Coude : Articulation huméro-antibrachiale (flexion-extension) et radio-cubitale supérieure (pro-supination).
   • 1. Examen du Coude :
     • Vue de face : Cubitus valgus physiologique. Reliefs musculaires (biceps, épitrochléens, épicondyliens), gouttières bicipitales.
     • Face postérieure : Peau épaisse. Repères osseux (olécrane, épitrochlée, épicondyle). Ligne de Malgaigne (extension), triangle de Nélaton (flexion). Olécrane à la verticale de l'épitrochlée/épicondyle (profil).
     • Mouvements : Flexion-extension (130-140° flexion, 0° extension). Pas de mouvements latéraux.
   • 2. Sémiologie des Traumatismes du Coude : Fréquents (enfant).
     • 1. Interrogatoire : Modalités de l'accident (choc direct/indirect, pronation douloureuse de Broca). Horaire (œdème post-traumatique).
     • 2. Examen Physique :
       • Inspection : Coude demi-fléchi (Dessault). Diamètre transversal augmenté. Ecchymose linéaire de Kirmisson (fracture extrémité distale humérus). Relief osseux anormal (postérieur).
       • Palpation : Repères osseux (Malgaigne, Nélaton). Points douloureux (douleur exquise).
       • Étude des mouvements du coude : Ligaments latéraux puissants, antérieurs/postérieurs faibles. Nerfs médian, radial, cubital. Mobilité (extension 0°, flexion 130-140°). Pronation (180°), supination (0°). Prudence.
       • Conséquences régionales : Pouls radial, sensibilité/motricité nerfs radial, médian, cubital. Lésion vasculo-nerveuse.
     • 3. Examen Radiographique : Incidences face/profil, comparatives (enfant). Cartilages de croissance (ne pas confondre avec fractures).
     • 5. Classification Sémiologique :
       • Déformation importante :
         • Ligne de Malgaigne conservée : Fracture supra-condylienne (palette humérale). Traction efface déformation, mais récidive. Ecchymose de Kirmisson. Mouvements latéralité possibles. Fréquente chez l'enfant. Fracture par flexion de Kocher (déformation inverse).
         • Ligne Malgaigne "rompue" : Luxation postérieure du coude. Déformation ne cède pas. Olécrane proéminent, écrase triangle de Nélaton.
       • Coude traumatisé sans déformation importante : Points douloureux provoqués.
         • Coude tuméfié : Œdème post-traumatique, entorse avec hémarthrose.
         • Signes douloureux face externe : Pronation douloureuse de Broca (luxation tête radiale chez enfant). Fracture de Monteggia (luxation tête radiale + fracture diaphyse cubitus). Fracture condyle externe humérus (enfant > 5 ans). Fracture parcellaire extrémité supérieure radius (col ou tête radiale).
         • Signes douloureux face interne : Fracture de l'épitrochlée.
         • Signes douloureux partie postérieure : Fracture de l'olécrane (douleur vive, ecchymose, perte extension active).
     • 6. Complications des Traumatismes du Coude :
       • 1. Traumatismes Ouverts du Coude : Ouverture foyer fracture, écrasements, plaies ouvertes. Lésions osseuses, vasculaires, nerveuses. Pronostic fonctionnel en jeu (ischémie aiguë, troubles paralytiques).
       • 2. Syndrome de Volkmann : Rétraction ischémique des fléchisseurs. Après traumatismes avant-bras/coude (fracture supra-condylienne). Appareil plâtré circulaire. Signes évocateurs : striction main/doigts, œdème, douleurs vives nocturnes, mauvaise perception pouls radial, limitation mouvements doigts. Constitué : attitude en griffe des 4 derniers doigts, flexion poignet. Non paralysie.
       • 3. Limitation Post-traumatique des Mouvements du Coude : Raideur articulaire, ankylose. Fractures intra-articulaires.
       • 4. Ostéome du Brachial Antérieur : Ossification post-traumatique, gêne mécanique, blocage flexion.
     • 4. Déformations Chroniques Post-traumatiques du Coude : Fractures méconnues/insuffisamment réduites. Cubitus varus/valgus.
3. 3. Le Poignet et la Main :
   • 1. Définition et Anatomie : Main (carpe, métacarpe, phalanges). 5 rayons divergents. Chaque doigt 3 phalanges (sauf pouce 2). Articulations mobiles, tendons. Spécialité chirurgicale de la main.
   • 2. Examen du Poignet et de la Main à l'État Normal :
     • 1. Inspection : 3 régions : poignet (extrémité inférieure avant-bras, massif carpien), main (squelette métacarpien, dos, paume), doigts (tiges pyramidales).
       • Poignet : Face antérieure (plis de flexion, tendons palmaires, fléchisseur commun superficiel). Face dorsale (tendons extenseurs, tabatière anatomique).
       • Main : Dos (premier interosseux dorsal, tendons extenseurs). Paume (éminence thénar, hypothénar, loge palmaire moyenne, plis de flexion cutanés).
       • Doigts : Numérotés I à V (pouce). Phalanges P1, P2, P3. Face palmaire (pulpe, plis inter-phalangiens). Face dorsale (plis inter-phalangiens, ongles).
     • 2. Palpation : Segments identifiés. Deux styloïdes (radiale, cubitale). Ligne bistyloïdienne (oblique en bas et en dehors). Scaphoïde carpien (tabatière anatomique). Dépression dorsale (grand os).
     • 3. Mobilisation Active des Doigts : Intégrité articulations, tendons, muscles, innervation. Nerf médian (flexion poignet, P2/P3 doigts). Nerf cubital (flexion P1, rapprochement/écartement doigts). Nerf radial (extension poignet, doigts).
   • 3. Traumatismes Fermés Récents du Poignet :
     • 1. Fractures de l'Extrémité Inférieure du Radius :
       • Fracture de Pouteau-Colles : Très fréquente (adulte, vieillard). Chute main en hyperextension. Fracture sus-articulaire. Déplacement caractéristique : Signe de Laugier (ascension styloïde radiale), Dos de fourchette de Velpeau (bascule postérieure), Signe de baïonnette (main rejetée en dehors).
       • Fracture de Goyrand Smith : Fragment épiphysaire basculé vers l'avant ("ventre de fourchette").
     • 2. Entorse du Poignet : Traumatisme fermé massif carpien. Pas de signe de Laugier.
       • Pas de déformation importante : Entorse simple (externe, point douloureux ligament externe, ecchymose). Fracture du scaphoïde carpien (chute main en hyperextension, douleurs vives, impotence discrète, pas de déformation, signes dans tabatière anatomique). Radiographie (trait mal visible, incidence scaphoïde). Pseudarthrose, ostéoporose (Koehler-Mouchet).
       • Déformation importante : Luxation rétro-lunaire du carpe (dislocation de Destot). Chute doigts étendus. Douleurs vives, impotence fonctionnelle complète. Main "enclouée". Palpation (dépression dorsale disparue, saillie semi-lunaire antérieure, compression nerf médian). Atteinte nerf médian. Complications : séquelles nerveuses, ostéoporose (Kienboeck).
   • 4. Fracture des Métacarpiens :
     • a. Fracture d'un métacarpien : Impotence fonctionnelle complète. Déplacement avec angulation dorsale. Rétropulsion doigt = douleur.
     • b. Fracture de Bennett (fracture du Boxeur) : Articulaire, base 1er métacarpien. Chute main fermée. Fragment diaphysaire bascule arrière/dehors. Œdème, saillie osseuse, déformation bord externe main. Limitation mouvements pouce.
   • 5. Luxation Métacarpo-Phalangienne du Pouce : Postérieure. 3 attitudes : incomplète (pouce en Z), complète, complexe (pouce raccourci).
   • 6. Traumatisme Ouverts de la Main et des Doigts : Fréquents. Tendons fléchisseurs, nerfs digitaux exposés. Examen complet (section tendineuse ou nerveuse).
   • 7. Signes Cliniques d'Atteinte Nerveuse de la Main :
     • 1. Nerf Radial : Moteurs (perte flexion dorsale main, extension P1 doigts, abduction pouce). Sensitifs (face postéro-externe main, poignet, avant-bras).
     • 2. Nerf Médian : Moteurs (perte opposition pouce). Sensitifs (face palmaire thénar, pouce, index, médius, ½ annulaire ; face dorsale extrémités index/médius).
     • 3. Nerf Cubital : Moteurs (déficit flexion-extension P1 auriculaire/annulaire, écartement/rapprochement 4 derniers doigts). Sensitifs (bord interne main, auriculaire, ½ annulaire).
   • 8. Affections Non Traumatiques de la Main et des Doigts :
     • I. Infections Aiguës :
       • 1. Le Panaris : Inflammation aiguë doigts/orteils. Inoculation septique. Superficiel/profond. Signes cardinaux inflammation. Complications : synovite, ostéite, invasion articulaire. Traitement : I&D, curetage osseux.
       • 2. Le Panaris des Gaines Digitales et Digito-Carpiennes : Ténosynovites aiguës, phlegmons des gaines.
       • 3. Les Phlegmons des Espaces Celluleux de la Main : Inflammation tissu conjonctif. Fièvre élevée, douleur intense, œdème.
     • 4. Les Doigts en Griffe : Flexion permanente d'un ou plusieurs doigts.
       • 1. Paralysie Cubitale : "Griffe cubitale" (5ème, 4ème doigt). P2/P3 en flexion, P1 étendue. Atrophie inter-osseux, anesthésie bord cubital.
       • 2. Griffe de la Maladie de Dupuytren : Rétraction aponévrose palmaire. Nodule cutané, rétraction progressive, flexion doigt (4ème, 5ème). Corde fibreuse. Évolution progressive.
       • 3. Griffe du Syndrome de Volkmann : Complication traumatismes coude. Raccourcissement fléchisseurs. Non paralysie.
       • 4. Griffe du Panaris des Gaines : Attitude passagère en crochet, signes infectieux, douleur vive. Disparaît après évacuation pus.

III. Membre Inférieur ou Membre Pelvien

I. Éléments Sémiologiques Somatiques Propres au Membre Inférieur

1. 1. Les Œdèmes du Membre Inférieur : Augmentation volume par épaississement tissu sous-cutané infiltré. Dépressible ("prend le godet"). Anciens : sclérose, godet (-). Mesure au ruban métrique. Segmentaire ou global. Bilatéraux (causes médicales : cardiaques, rénaux, hépatiques, anémiques, métaboliques). Unilatéraux (cause locale : membre inférieur, pelvis).
2. 2. Les Ulcères du Membre Inférieur : Perte de substance cutanée, trouble trophique, absence cicatrisation. Fréquents jambe/cou-de-pied. Causes : varices, drépanocytose, traumatismes. Siège électif : partie inférieure face interne tibia. Ovalaire, bords minces/en relief. Fond rosé (bourgeons charnus) ou sanieux/nécrosé/surinfecté.
3. 3. Les Inégalités de Longueur des Membres Inférieurs : Congénitales (raccourcissements, allongements) ou acquises (irritation/destruction cartilages de croissance, traitement inadéquat fractures). Infectieuses ou traumatiques.
   • Inégalités < 3 cm : Pas de déséquilibre majeur, semelle de correction.
   • Recherche clinique :
     • 1. Mesure au ruban métrique : Malade allongé, jambes parallèles, EIAS sur même ligne. Ascension talon. Mensurations globales (EIAS-malléole externe/interne) et segmentaires (cuisse, jambe).
     • 2. Méthode des cales graduées : Sujet debout, épaisseur cale compense bascule bassin.
     • 3. Méthodes radiographiques : Précisions < 1 cm.

II. Éléments de Sémiologie Nerveuse du Membre Inférieur

1. 1. Le Nerf Crural (Nerf Fémoral) : Fléchit cuisse sur bassin (psoas iliaque), étend jambe sur genou (quadriceps). Paralysie = amyotrophie quadriceps, perte extension active jambe.
2. 2. Le Nerf Obturateur : Adduction de la cuisse.
3. 3. Le Nerf Fémoro-Cutané (Nerf Latéral de la Cuisse) : Sensitif (face externe fesse/cuisse). Exploration par pression EIAS. Névralgie paresthésique.
4. 4. Le Nerf Sciatique Poplité Externe (Nerf Fibulaire Commun) : Moteur (loges externe/antéro-interne jambe). Sensitif (2/3 internes face dorsale pied). Lésion sur col péroné. Paralysie = affaissement voûte plantaire, marche "en steppant", perte flexion dorsale pied.
5. 5. Le Nerf Sciatique Poplité Interne (Nerf Tibial) : Innerve muscles loge postérieure jambe, plante pied. Sensitif (plante pied, 1/3 externe région dorsale).
6. 6. Le Nerf Grand Sciatique : Paralysie globale = impotence totale jambe/pied. Seule extension genou possible. Atteintes par injection IM.

III. Les Syndromes Douloureux du Membre Inférieur

1. 1. Les Douleurs Localisées à un Segment du Membre : Cause locale (traumatique, infectieuse, tumorale).
2. 1. Les Douleurs Diffuses : Étendues à tout le membre inférieur.
   • Douleurs d'origine artérielle : Artériopathies oblitérantes, embolie artérielle.
   • Douleurs d'origine veineuse : Thrombose veineuse (spontanées ou provoquées).
   • Douleurs d'origine neurologique : Radiculaires (névralgie sciatique).
     • Névralgie sciatique type L5 : Fesse, face antéro-externe cuisse/jambe/cou-de-pied/dos du pied jusqu'aux orteils. Diminution force muscles loge antéro-externe jambe.
     • Névralgie sciatique type S1 : Fesse, face postérieure cuisse/jambe, derrière malléole externe, talon, plante pied. Atteinte SPI, diminution force triceps sural, incapacité marche pointe pieds, diminution/abolition réflexes achilléen/médio-plantaire.
3. 3. Les Douleurs des Moignons d'Amputation : Origine sur zone de section nerf sciatique.
   • Illusion de présence (membre fantôme) : Peu/pas douloureuse.
   • Illusion de présence douloureuse : Douleurs vives à l'extrémité du membre fantôme.
   • Douleur sympathique : Douleurs vives, remontant vers racine membre. Hyperesthésie cutanée, point douloureux (névrome).
   • Grande hyperesthésie douloureuse : Douleur paroxystique, diffusion corps. Frottement déclenche crises cloniques. État général altéré.

IV. Étude Segmentaire

• A. Hanche : Articulation coxo-fémorale, bien emboîtée, très mobile. Transmet le poids du corps.
  • 1. L'Interrogatoire : Caractères douleur (siège, irradiations, horaire), marche (boiterie, périmètre, cannes, claudications).
  • 2. À l'Examen : Attitude hanchée (antalgique).
  • I. Exploration Clinique de la Hanche Normale :
    • A. Étude Descriptive :
      • 1. Région fessière (glutéale) : Limites (crête iliaque, pli fessier, gouttière sacrée, EIAS-grand trochanter). Convexe (grand fessier). Palpation (EIPS, EIAS, ischion, grand trochanter). Ligne de Nélaton-Roser (ascension grand trochanter). Gouttière ischio-trochantérienne (nerf grand sciatique, point sciatique).
      • 2. Région inguino-fémorale (aine) : Parties molles antérieures. Limites (arcade fémorale, EIAS, pubis). Sartorius divise en 2 espaces triangulaires. Triangle de Scarpa (VAN : veine, artère, nerf crural).
      • 3. Région obturatrice (sous-pubienne) : Supéro-interne cuisse. Passage vaisseaux obturateurs. Explorable par touchers pelviens.
    • B. Étude Dynamique : Immobiliser bassin. Mobilité (flexion, abduction, adduction, rotation interne/externe, extension, test de l'enclume).
      • Flexion : Genou fléchi, maintenir cuisse opposée à plat. Normale 120-140°.
      • Extension : Décubitus latéral/ventral. Normale 10°. Hyper-extension normale chez l'enfant.
      • Abduction et Adduction : Membre inférieur en rectitude. Abduction 30-40°, adduction 20-25°.
      • Rotations : Genou fléchi à angle droit. Rotation externe 45°, interne 35-40°. Rotation interne précocement bloquée.
    • C. Manœuvres Sémiologiques d'Exploration de la Hanche :
      • 1. Manœuvre du salut coxal : Patient décubitus dorsal, élève membre inférieur en extension 30°. Douleur = coxopathie.
      • 2. Syndrome clinostatique : Impossibilité de décoller membre inférieur tendu du lit (pathologie cotyle).
      • 3. Manœuvre de Patrick : Fléchir hanche/genou 90°, talon sur rotule opposée, abduction/rotation externe. Douleur/raideur = coxopathie/sacro-iléite.
      • 4. Test de Trendelenbourg : Évalue tonicité moyen fessier. Appui monopodal, maintien horizontalité bassin. Faiblesse = hémibassin opposé descend.
      • 5. Signe en Thomas : Recherche hanche fixée en flexion (ankylose) masquée par lordose lombaire. Technique : flexion hanche saine, réduction lordose, soulèvement jambe malade.
      • 7. Test de "l'enclume" (The Anvil Test) : Percussion talon par le poing. Douleur = affection hanche, fracture fémur proximal, pseudarthrose.
    • D. Exploration Radiographique de la Hanche Normale : Incidences face/profil. Morphologie pièces osseuses (cotyle, tête/col fémoraux, trochanters). Angle cervico-diaphysaire. Symétrie bassin. Petit trochanter (rotation).
      • 1. Arc ou ceintre cervico-obturateur : Ligne courbe continue. Brisée en cas de luxation (ascension fémur).
      • 2. Ceintre cervico-iliaque.
  • II. Exploration de la Hanche Pathologique :
    • A. Les Déformations Morphologiques :
      • 1. Région fessière : Hématomes, abcès froids (convexité augmentée). Luxations postérieures (tête fémorale soulève grand fessier). Méplat (muscles atrophiés).
      • 2. Région antérieure inguino-crurale : Tuméfactions du triangle de Scarpa.
        • Hernie crurale : Tumeur réductible, augmente à l'effort, saillit à la toux, se réduit avec gargouillements.
        • Abcès froid : Non réductible, fluctuant.
        • Anévrysme artère fémorale : Tumeur expansive, battements systoliques.
        • Adénopathie inguino-crurale chronique.
        • Tuméfaction douloureuse aiguë : Hernie crurale (petite masse douloureuse, occlusion intestinale). Adéno-phlegmon-inguinal (complication plaie infectée).
    • B. Modifications des Repères Osseux Normaux :
      • 1. Ascension du grand trochanter : Signe capital (luxations hanche, fractures col fémur). Ligne de Nélaton-Roser. Raccourcissement membre.
      • 2. Fracture récente du col (cervico-trochantérien) : Élargissement grand trochanter.
      • 3. Fractures cervicales vraies : Saillie osseuse (pointe fragment cervical) dans triangle de Scarpa (signe de Laugier).
    • C. Les Attitudes Vicieuses du Membre Inférieur (par lésion de la hanche) : Examen debout, couché, appui monopodal.
      • Debout : Bascule bassin (Trendelenburg). Attitude membre (flexion/extension, adduction/abduction, rotation interne/externe).
      • Couché : Raccourcissement membre, bascule permanente bassin.
      • Attitudes vicieuses post-traumatiques :
        • 1. Luxations traumatiques de la hanche : Traumatisme violent. Associée à fracture cotyle.
          • Postérieures (haute/iliaque, basse/ischiatique) : Ischiatique ("baigneuse surprise" : flexion, adduction, rotation interne). Iliaque (membre raccourci, extension, adduction, rotation interne).
          • Antérieures (haute/pubienne, basse/obturatrice) : Obturatrice (flexion, abduction, rotation externe). Pubienne (extension, abduction, rotation externe).
        • 2. Fracture sous-trochantérienne : Déformation en crosse, douleur provoquée, trochanter ne suit pas mouvements.
      • Attitudes non traumatiques :
        • a) Psoïtis : Membre en flexion directe 90° sans abduction/adduction. Douleur vive. Cause : appendicite aiguë rétro-cœcale.
        • b) Attitudes des arthrites aiguës de la hanche : Flexion, abduction, rotation externe.
        • c) Attitudes des luxations pathologiques de la hanche : Flexion, adduction, rotation interne.
• B. Genou : Union cuisse et jambe. Articulation jambe/cuisse, parties molles. Genu valgum physiologique. Genu valgum/varum pathologique.
  • I. Rappel Anatomique :
    • Genou valgum physiologique (angle obtus ouvert en dehors).
    • Genou valgum (déviation vers l'intérieur), genu varum (déviation inverse).
  • II. Exploration du Genou Normal :
    • 1. Étude Descriptive : Région rotulienne (antérieure), région poplitée (postérieure).
      • a. Région rotulienne : Inspection (saillie rotulienne, cul-de-sac sous-quadricipital, méplats, tendon rotulien, tubérosité tibiale antérieure). Palpation (condyle interne, interligne fémoro-tibial, LLE, tête du péroné, tubercule de Gerdy). Appréciation du quadriceps (volume, tonicité, amyotrophie rapide).
      • b. Région poplitée : Extension (convexe), flexion (excavation profonde). Reliefs musculaires/tendineux (semi-tendineux, semi-membraneux, biceps, gastrocnémiens). Pli cutané de flexion.
  • III. Étude Dynamique :
    • 1. Mouvements de flexion-extension : Amplitude 130° (actifs), 150° (passifs).
    • 2. Mouvements de rotation : Nets en demi-flexion. Active minime, passive 35°.
    • 3. Mouvements d'inclinaison latérale : Latéralité. Normaux en demi-flexion, disparaissent en extension.
    • 4. Mouvements de la rotule : Glisse librement sur condyles. Mouvements passifs de va-et-vient.
  • IV. Exploration Radiographique de l'Articulation du Genou :
    • Radiographies sans préparation (morphologie osseuse). Incidences spéciales.
    • Arthrographie (éléments intra-articulaires : ménisques, ligaments croisés).
    • Scanner (détails os, structures internes, arthroscanner).
    • IRM (ligaments).
  • 4. Exploration Instrumentale :
    • a. Ponction du genou : Geste bénin. Trocart ou bistouri. Cul-de-sac latéral. Exploration et thérapeutique. Ponction-vidange, ponction-lavage, ponction diagnostique, ponction-injection médicamenteuse.
    • b. Arthroscopie : Examen le plus fiable. Trois tubes (entrée/sortie liquide, caméra). Diagnostique ou interventionnelle.
  • II. Exploration du Genou Pathologique :
    • A. Altérations Morphologiques :
      • 1. Région rotulienne : Épanchements liquidiens intra-articulaires (hydarthrose, hémarthrose, pyoarthrose). Région arrondie, tendue, globuleuse, méplats disparaissent.
      • 2. Région poplitée : Tuméfactions diverses (kyste de Baker, abcès, anévrysme artériel).
    • B. Manœuvres Sémiologiques :
      • 1. Le choc rotulien : Pour liquide intra-articulaire. Genou distendu, disparition méplats. Pression sur cul-de-sac, index appuie sur rotule. Choc rotulien (sensation tactile). Faux négatif (épanchement abondant, arthrose fémoro-patellaire).
      • 2. Le signe du rabot rotulien : Craquement lors de glissement rotule sur trochlée (altérations cartilagineuses).
    • C. Les Points Douloureux Osseux :
      • 1. Points douloureux osseux : Palpation saillies osseuses. Douleur vive (fractures épiphyse fémur/tibia, rotule). Fracture transversale rotule (dépression transversale).
      • 2. Points douloureux méniscaux :
        • Cri méniscal (Oudard) : Palpation ménisques (interligne fémoro-tibial). Douleur précise (lésions corne antérieure).
        • Grinding-test (Appley) : Compression tibia/fémur, rotations. Douleur médiale (ménisque médial).
        • Test de Mac-Murray : Rupture portion postérieure ménisque. Flexion complète genou, rotation externe pied, ramener jambe. Clic = positif.
      • 3. Les points douloureux ligamentaires : Palpation insertions tendineuses/ligamentaires. Douleurs (entorses, appareil extenseur, patte d'oie, insertion biceps).
    • D. Les Attitudes Vicieuses :
      • 1. Attitudes post-traumatiques récentes : Déviation genou (fractures épiphyses, luxations).
      • 2. Attitudes vicieuses congénitales : Genou valgum/varum congénital, genou recurvatum (hyperextension), genou flexum (défaut extension).
      • 3. Attitudes vicieuses post-arthritiques chroniques : Genou angulaire, déformation en baïonnette (séquelle ostéo-arthrite tuberculeuse).
    • E. Anomalies des Mouvements de l'Articulation du Genou :
      • 1. Altérations des mouvements normaux : Traumatismes (limitation flexion-extension), fractures articulaires (raideur). Arthrites (limitation passagère/définitive).
      • Blocage du genou : Immobilisation brusque en demi-flexion, douleur vive. Lésion méniscale, luxations rotule, exostose, corps étranger intra-articulaire.
      • 2. Les mouvements anormaux du genou : En extension, pas de rotation/latéralité. Lésions ligamentaires (mouvements de latéralité, mouvements de tiroir).
        • a. Mouvements de latéralité : Saisir jambe/cuisse, inclinaison. Rupture ligament latéral interne (valgus), externe (varus). Fractures par tassement tubérosités tibiales.
        • b. Mouvements de tiroir : Pathognomonique rupture ligaments croisés. Glissement antéro-postérieur surface tibiale sous condyles fémur. Technique : patient décubitus dorsal, cuisse demi-flexion, jambe flexion 90°, pied à plat. Examiner attire jambe en avant. Antérieur (rupture LCA), postérieur (rupture LCP).
        • c. L'hyper-extension du genou : Relâchement éléments fixation postérieure. Genou recurvatum.
    • F. Principaux Syndromes Lésionnels et Fonctionnels du Genou :
      • 1. Syndromes post-traumatiques :
        • a. Traumatismes récents : Épanchements intra-articulaires (séro-hématique). Lésions appareil extenseur (perte extension active jambe : fracture rotule, rupture tendon rotulien/quadriceps, arrachement tubérosité tibiale). Fractures épiphysaires (impotence complète, hémarthrose, déformation, douleurs violentes).
        • a. Traumatismes anciens : Syndrome d'instabilité du genou (mouvements latéralité, tiroir). Syndrome de blocage (ménisques, CE intra-articulaire). Syndrome d'arthrose post-traumatique (douleurs, limitation mouvements, raideur, ankylose).
      • 2. Syndromes non traumatiques : Affections diverses. Hydarthrose, amyotrophie quadriceps, limitation mouvements.
• C. Le Cou-de-Pied et le Pied : Région du cou-de-pied (articulation tibio-tarsienne), pied (système ostéo-articulaire complexe).
  • I. Cou-de-Pied :
    • 1. Aspect normal : Face antérieure (tendons extenseurs, tibial antérieur, malléoles interne/externe, artère tibiale antérieure/pédieuse). Malléole externe plus basse et postérieure. Face postérieure (tendon d'Achille, gouttières rétro-malléolaires, paquet vasculo-nerveux tibial postérieur). Articulation tibio-tarsienne (mortaise tibio-péronière, tenon astragalien). Ligaments latéraux résistants.
    • 2. Les éléments anatomiques traversant la cheville :
      • 1. Face antérieure : Ligament annulaire antérieur, artère tibiale antérieure, tendons (tibial antérieur, extenseur propre gros orteil, extenseur commun orteils, péronier antérieur).
      • 2. Gouttière rétro-malléolaire interne : Artère/veines tibiales postérieures, nerf tibial postérieur, tendons (jambier postérieur, long fléchisseur commun orteils, long fléchisseur gros orteil).
      • 3. Gouttière rétro-malléolaire externe : Tendons (long péronier, court péronier).
  • II. Le Pied : Face dorsale convexe, face plantaire cambrée. Connexions ostéo-articulaires complexes (tarse postérieur/antérieur, Chopart, Lisfranc).
    • 1. Études des mouvements :
      • Articulation tibio-tarsienne : Flexion-extension (70°). Flexion plantaire (extension pied), flexion dorsale (redressement pied).
      • Articulation péronéo-tibiale inférieure : Écartement mortaise.
      • Articulation sous-astragalienne : Abduction/adduction pied.
    • 2. Sémiologie des traumatismes du cou-de-pied et du pied : 2 groupes.
      • 1. Pas de déformation importante : Aspect morphologique conservé, tuméfaction, œdème. Entorse cou-de-pied, fracture uni-malléolaire, fracture tarse postérieur sans déplacement.
      • 2. Déformation importante : Fractures bi-malléolaires, fractures calcanéum (enfoncement thalamique), luxations (sous-astragalienne, tibio-tarsienne).
    • 3. Les traumatismes graves du cou-de-pied :
      • Diastasis tibio-péronier : Disjonction articulation tibio-péronière inférieure, rupture ligaments. Élargissement mortaise.
        • Sémiologie : Clinique et radiologique.
        • a. Clinique : Douleur vive pression interligne tibio-péronier. Ballottement astragalien (mouvement transversal anormal de l'astragale). Choc astragalien (contact osseux astragale/mortaise).
        • b. Radiographie : Signes sur Rx face (rotation interne 10°). Empiètement tibio-péronier (8 mm). Interligne articulaire tibio-tarsien (2 mm). Élargissement interligne. Rx dynamiques.
      • Complication commune de plusieurs traumatismes : Fracture bi-malléolaire par abduction, entorse grave, fracture de Maisonneuve, fracture malléole externe avec arrachement ligament latéral interne.
    • 4. Aspect sémiologique de quelques traumatismes du cou-de-pied :
      • 1. Entorses graves du cou-de-pied : Rupture ligament latéral externe + ligaments péronéo-tibiaux. Ballottement astragalien. Instabilité astragalienne (varus forcé).
      • 2. Fractures uni-malléolaires : Douleurs vives, impotence partielle, ecchymose, pas de déformation. Certaines ont gravité bi-malléolaire. Diastasis fréquent.
      • 3. Fractures bi-malléolaires par abduction (Dupuytren) : Fracture malléole interne + péroné. Grande déformation pied, translation en dehors. Axe jambe ne se projette plus sur pied. Coup de hache sus-malléolaire externe. Plante pied regarde en dehors. Impotence totale, diastasis. Subluxation pied en arrière (fracture 3ème malléole de Destot). Fracture tri-malléolaire.
      • 4. La fracture de Maisonneuve : Fracture malléole interne + péroné très haute. Diastasis important. Lésions associées sciatique poplitée externe.
      • 5. Les fractures du calcanéum avec enfoncement thalamique : Chute sur le talon. Douleur vive, impotence complète. Talon raccourci, malléoles plus basses, élargi, déjeté en valgus. Ecchymose talonnière/plantaire. Douleur sous-malléolaire. Flexion-extension conservée, abduction-adduction/rotation très limitées.
    • 6. Les séquelles des traumatismes du cou-de-pied :
      • 1. Cals vicieux du cou-de-pied : Consolidation sans réduction parfaite. Irrégularité surfaces articulaires, instabilité, douleurs, ostéoporose, limitation fonctionnelle, arthrose.
      • 2. Les déviations du pied (pied bot) : Congénitales ou acquises. Pied ne repose plus sur sol normalement.
        • Pied bot équin : Pied étendu, appui métatarsiens.
        • Pied bot talus : Appui talonnier.
        • Pied bot varus : Appui bord externe, plante regarde en dedans.
        • Pied bot valgus : Inverse.
      • Pied bot congénital : Varus équin.
      • Pied bot paralytique : Séquelle poliomyélite.
      • Déviations axiales + attitudes vicieuses voûte plantaire : Pied creux (voûte accusée), pied plat (voûte affaissée). Pied plat valgus (faiblesse musculaire, station debout prolongée, bilatéral, douloureux).