Sémiologie Cardiovasculaire : Signes, Examen, Diagnostic

Sémiologie Cardiovasculaire : Les Signes Fonctionnels, Physiques et Examens Complémentaires

La sémiologie, du grec sémieon (signes) et logos (discours, sciences), est la branche de la médecine étudiant les signes des maladies pour établir un diagnostic précis. En cardiologie, elle se décline en trois grandes catégories : les signes fonctionnels, les signes physiques et l'examen physique, complétés par des examens complémentaires pour confirmer le diagnostic.

• Signes fonctionnels (subjectifs) : Ressentis et décrits par le patient, difficiles à objectiver directement.

• Signes physiques (objectifs) : Recueillis par le médecin lors de l'observation et de l'examen clinique.

• Examen physique : Démarche clinique structurée pour mettre en évidence et analyser les signes.

I. Les Signes Fonctionnels Cardiovasculaires

L'interrogatoire est primordial en sémiologie cardiovasculaire, constituant « 50% du diagnostic ». Il doit être méthodique, dirigé et bref.

Les quatre premiers signes ci-dessous constituent les signes cardinaux en cardiologie.

1. La Dyspnée

C'est une sensation d'inconfort respiratoire, initialement à l'effort, évoluant vers le décubitus, puis devenant permanente. Elle est à la fois subjective (sensation pénible) et objective (accélération de la fréquence respiratoire). C'est le signe le plus précoce de l'insuffisance ventriculaire gauche, due à une stase et une élévation de pression dans la petite circulation, augmentant la rigidité pulmonaire et gênant la diffusion d'O₂ et de CO₂.

Types de Dyspnée selon les Circonstances de Survenue :

1. Dyspnée d'Effort:

   • Polypnée superficielle (tachypnée) déclenchée par des efforts physiques.

   • Trois caractéristiques sémiologiques :

     • Déclenchée par l'effort.

     • Oblige le sujet à restreindre ou interrompre l'effort.

     • Disparaît quelques minutes après l'arrêt de l'effort.

   • S'explique par un débit cardiaque normal au début, mais une pression capillaire élevée insuffisant pour provoquer la dyspnée.

   • Importance de préciser le seuil d'effort minimal déclencheur (distance de marche, nombre d'étages).

2. Dyspnée de Décubitus:

   • Généralement tardive, mais peut être précoce en cas d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë.

   • Pression capillaire pulmonaire élevée même au repos.

   • Le retour veineux et le travail ventriculaire gauche augmentent en position allongée, diminuent en position assise.

   • Caractérisée par l'orthopnée : le patient dort en position semi-assise.

3. Dyspnée Permanente:

   • Présente dans les grandes insuffisances cardiaques.

   • Exagérée par le moindre mouvement.

   • La position la moins dyspnéisante est assise au bord du lit, jambes pendantes, réduisant le retour veineux.

4. Dyspnée Paroxystique:

   • Survenue inopinée, caractérisée par l'Œdème Aigu du Poumon (O.A.P) et l'Asthme Cardiaque.

   • Manifestations de l'O.A.P:

     • Début nocturne et brutal d'une crise d'étouffement avec orthopnée angoissante, sueur, sensation de chape de plomb.

     • Toux précoce, quinteuse, incessante, ramenant une expectoration abondante, mousseuse (blanchâtre ou rosée, parfois hémoptoïque), riche en albumine.

     • Examen physique rapide et bref (urgence thérapeutique).

     • Râles crépitants en marée montante envahissant les champs pulmonaires, parfois ronflants et sibilants.

     • Aspect radiologique : diminution diffuse de la transparence pulmonaire, opacités péri-hilaires bilatérales symétriques ("ailes de papillon" ou "flocon de neige").

5. Dyspnée de Cheynes-Stokes:

   • Évolution cyclique avec trois caractéristiques : mouvement respiratoire d'amplitude croissante, puis décroissante, suivi d'une pause respiratoire (20 secondes).

   • Classiquement attribuée à l'insuffisance ventriculaire gauche, mais les lésions artérielles cérébrales peuvent aussi en être la cause.

Classes Fonctionnelles de Dyspnée (Classification NYHA) :

• Classe I : Cardiopathie sans signes fonctionnels lors des activités physiques habituelles.

• Classe II : Cardiopathie avec signes fonctionnels lors des efforts physiques habituels.

• Classe III : Cardiopathie avec signes fonctionnels pour des efforts physiques moindres ou légers.

• Classe IV : Cardiopathie avec signes fonctionnels au repos.

2. La Douleur

Sensation anormale et pénible perçue par le cerveau.

Types de Douleur :

• Douleur éradique : Change de siège (ex: rhumatisme articulaire aigu).

• Douleur exquise : Vive, nettement localisée (ex: goutte, appendicite).

• Douleur "coup de poignard" : Vive, comme une pénétration (ex: pleurésie).

• Douleur pulsatile : Battements douloureux (ex: panaris, abcès).

• Douleur tormineuse : Violente, par accès (ex: colique, dysenterie).

Douleurs Précordiales :

Signe fonctionnel important en cardiologie, elles peuvent être :

• Organiques : Liées aux atteintes cardiaques (angine de poitrine, infarctus du myocarde, péricardite) ou des tissus voisins.

• Anorganiques : Cœur sain, liées à des affections de voisinage (névralgie intercostale, pleurésie gauche, affections digestives) ou à une névrose cardiaque (profil psychologique particulier).

L'interrogatoire doit préciser :

• Circonstances d'apparition : Spontanée ou à l'effort.

• Siège et irradiation : Rétrosternale, sous-mamelonnaire, bras gauche, mâchoire inférieure, cou, parfois migratrice.

• Type et intensité : Constrictive, brûlure, écrasement, insupportable.

• Durée : Brève, prolongée, paroxystique.

• Signes accompagnateurs : Angoisse, malaise syncopal, dyspnée.

• Facteurs calmants : Repos, position, médicaments.

Principales Affections Causant des Douleurs Précordiales Organiques :

1. Angine de Poitrine (Sténocardie ou Maladie d'Heberden):

   • Troubles de la circulation coronarienne (diminution du calibre des artères coronaires due à l'athérosclérose).

   • Débit coronaire insuffisant à l'effort, entraînant une diminution de l'apport en O₂ au myocarde.

   • Douleur à l'effort.

2. Infarctus du Myocarde:

   • Nécrose myocardique d'au moins 2 cm² due à l'obstruction d'une artère coronaire.

   • Douleur thoracique intense, insupportable.

3. Péricardite Aiguë:

   • Inflammation du péricarde, sèche ou avec épanchement.

   • Douleur thoracique prolongée.

4. Dissection Aortique Aiguë:

   • Clivage longitudinal de la paroi aortique.

Tableau Récapitulatif des Caractéristiques Sémiologiques des Douleurs Précordiales :

3. Palpitations

Sensations anormales, pénibles et désagréables des battements cardiaques, ressenties comme des chocs au niveau de la pointe du cœur.

Classification des Palpitations :

1. Physiologiques:

   • Liées à l'effort physique intense ou à une émotion.

   • Contractions cardiaques plus amples et perceptibles.

2. Pathologiques:

   1. Provoquées:

      • Ressemblent aux palpitations physiologiques.

      • Souvent associées à la dyspnée d'effort.

   2. Spontanées:

      • Intermittentes, sans cause évidente, inquiétantes pour le patient.

      • Catégorisées par leur début :

        • À début progressif:

          • Rythme cardiaque non modifié, fréquence augmentée (>100 b/min).

          • Début et arrêt progressifs (jours/mois).

          • Apparaissent après repas copieux, excitants (café, tabac, alcool), certains médicaments (aminophylline), ou chez les personnes anxieuses.

        • À début brusque:

          • Souvent liées au rythme et à la fréquence cardiaque.

          • Troubles du rythme cardiaque (extrasystoles) : contractions prématurées, perçues comme un arrêt fugitif du cœur.

          • Palpitations rapides (crise de tachycardie 150 b/min) : ressenties comme un « délié ».

          • Peuvent survenir sur cœur sain (tachycardie paroxystique de Bouveret) ou être irrégulières et anarchiques (fibrillation auriculaire).

4. Syncopes et Lipothymies

Syncope :

Perte de connaissance brusque et brève, liée à une hypoxie cérébrale transitoire.

• Manifestations : Pâleur extrême, troubles circulatoires (pouls imperceptible, TA imprenable), arrêt respiratoire possible.

• Aspect clinique : Calme (relâchement musculaire) ou agité (secousses musculaires, perte d'urine).

• Récupération : Immédiate (TA, pouls, connaissance, motricité).

• Différence avec l'éclipse cérébrale : L'éclipse est une perte de connaissance sans troubles circulatoires (TA et pouls normaux), parfois avec convulsions.

Types de Syncopes selon l'Étiologie :

• Syncopes d'origine cardiaque:

  • Syncope d'Adams-Stokes : Spontanée, au repos ou en activité (bloc auriculo-ventriculaire complet).

  • Syncope d'effort : Survient à la marche rapide, montée d'escalier (rétrécissement aortique).

  • Syncope comme complication de cardiopathies : Cardiopathie congénitale cyanogène, cardiomyopathie obstructive.

• Syncopes d'origine extracardiaque:

  • Hypotension orthostatique idiopathique (sans cause) ou iatrogène (médicaments hypotenseurs, vasodilatateurs).

  • Hyperflexibilité du sinus carotidien (provoquée par pression douce de la bifurcation carotidienne).

Conduite à Tenir face à une Syncope :

• Ausculter le cœur (trouble du rythme, souffle).

• Mesurer la tension artérielle (couchée puis debout).

• Réaliser un électrocardiogramme (ECG) pour préciser le type de trouble du rythme.

Lipothymie :

Souvent confondue avec la syncope, mais différente.

• Caractéristiques :

  • Bénigne.

  • Précédée de troubles sensoriels (bourdonnements d'oreille, troubles visuels, sueurs).

  • Début progressif (la chute est évitée).

  • Perte incomplète de connaissance avec reprise progressive, suivie de fatigue.

  • Déclenchée par l'émotion, la contrariété.

5. La Toux

Expiration bronchique violente, soudaine, bruyante, rythmique, suivie d'une inspiration violente, visant à expulser les sécrétions ou un corps étranger.

Peut être spontanée ou due à : effort, fausse route, changement d'atmosphère (fumée, humidité), changement de position (pleurale).

Types de Toux selon la Productivité :

• Toux sèche : Sans expectoration, souvent signe d'irritation de l'arrière-gorge (angine, pharyngite, parasitose).

• Toux quinteuse : Succession de secousses expiratoires en apnée, suivie d'une inspiration rapide et bruyante (RM minime, O.A.P.).

• Toux productive (grasse) : Ramène une expectoration :

  • Muqueuse (bronchique, hypersécrétion infectieuse, allergique).

  • Séreuse (forme atténuée d'O.A.P.).

• Toux moniliforme : Plusieurs secousses expiratoires d'amplitude et durée égales.

Aspects de l'Expectoration :

• Purulent (pus).

• Muco-purulent (jaunâtre, verdâtre, fétide, épaisse).

• Sanglant (sang).

• Mousseuse (mousse de savon).

6. L'Hémoptysie

Rejet par expectoration de sang provenant des voies respiratoires (hors nez et cavum) lors d'un effort de toux.

Types d'Hémoptysie :

• Hémoptysies isolées :

  • Petite à moyenne abondance, sans signes d'œdème pulmonaire.

  • Fréquentes dans le rétrécissement mitral.

  • Dues à des télangiectasies bronchiques (anastomoses sous-muqueuses entre veines bronchiques) qui saignent en cas de pression élevée dans l'oreillette gauche.

• Hémoptysies de complication :

  • Généralement de grande abondance.

  • Accompagnent souvent un O.A.P. ou un infarctus pulmonaire.

II. Les Signes Physiques

Les signes physiques sont ceux que l'examinateur recueille lors de l'observation du patient. Les principaux en cardiologie sont : la cyanose, le collapsus, l'hépatomégalie, les œdèmes et la fièvre.

1. Cyanose

Coloration bleue (ou violette) des téguments et muqueuses, survenant quand l'oxygénation du sang capillaire est insuffisante et le taux d'hémoglobine réduite atteint ou dépasse 5g/100ml. Elle correspond à une hypoxie tissulaire.

Étiologies :

1. Cyanoses d'origine centrale : Le sang artériel atteignant les capillaires périphériques est désaturé en oxygène.

   • D'origine cardiaque : Cardiopathies congénitales cyanogènes, insuffisance cardiaque sévère.

   • D'origine pulmonaire : Pneumopathies chroniques (CPC).

2. Cyanoses d'origine périphérique : Le sang artériel est normalement oxygéné ; la désaturation est distale, localisée et périphérique.

   • Diminution du débit cardiaque avec ralentissement de la circulation périphérique (insuffisance cardiaque, collapsus).

   • Vasoconstriction périphérique (maladie de Raynaud, artérite).

3. Cyanose d'origine toxique : Anomalie du pigment transporteur d'oxygène (hémoglobine anormale, méthémoglobinémie).

2. Collapsus

Chute brutale et importante de la pression artérielle systémique (<80 mmHg), entraînant une hypoxie tissulaire par insuffisance d'apport ou utilisation d'oxygène.

Types de Collapsus :

1. D'origine cardiaque (cardiogénique) :

   • Défaut d'éjection ventriculaire (infarctus du myocarde, troubles du rythme, myocardiopathies).

   • Défaut de remplissage ventriculaire (tamponnade péricardique, rétrécissement mitral serré, embolie pulmonaire massive, thrombose auriculaire).

2. Par hypovolémie non compensée : Hémorragies massives, déshydratation sévère (vomissements, diarrhée profuse, brûlures étendues).

3. Par augmentation de la capacité du lit vasculaire : Vasodilatation périphérique excessive.

   • Intoxications médicamenteuses.

   • Chocs histaminiques ou anaphylactiques.

   • Certaines affections neurologiques.

Clinique du Collapsus :

Malade adynamique mais conscient, bruits du cœur assourdis, TA <80 mmHg, polypnée superficielle, oligurie, sueurs profuses, refroidissement des extrémités, prostration, pouls rapide et imperceptible.

3. Hépatomégalie

Augmentation du volume du foie, débordant de plusieurs centimètres du rebord costal droit avec matité à la percussion. Découverte par palpation de l'hypochondre droit lors d'une expiration profonde.

Types d'Hépatomégalie :

1. Foie cardiaque :

   • Congestion hépatique due à une stase en amont des cavités cardiaques droites (insuffisance cardiaque droite ou globale).

   • Généralement douloureux, accompagné d'une turgescence des veines jugulaires.

   • Consistance ferme, surface lisse, bords mous (foie en accordéon, diminue avec la régression de l'IC).

   • Ascite plus ou moins abondante. Fonctions hépatiques non troublées.

2. Foie cirrhotique : Ferme, surface lisse, mais bords tranchants. Ascite souvent périodique.

3. Foie néoplasique : Ferme, dur, surface irrégulière (bosselée), douloureux. Ascite souvent séro-hématique. Altération de l'état général. Fonctions hépatiques fortement troublées.

4. Œdèmes

Rétention d'eau et de chlorure de sodium (NaCl) provoquant une infiltration liquidienne des espaces extracellulaires (viscéraux, séreuses, tissus sous-cutanés).

Classification des Œdèmes :

1. Œdèmes non inflammatoires :

   • Insuffisance cardiaque.

   • Insuffisance rénale.

   • Insuffisance veineuse chronique.

   • Compression (veine cave inférieure, veine iliaque) : grossesse, tumeurs pelviennes/abdominales.

   • Carence protidique (hypoprotidémie).

   • Atteinte endocrinienne (diabète, maladie de Cushing).

2. Œdèmes inflammatoires :

   • Thrombophlébite.

   • Érysipèle (infection).

   • Allergique.

Caractéristiques Sémiologiques de l'Œdème Cardiaque :

• Œdèmes de déclives (obéissent à la pesanteur).

  • Debout : chevilles, dos du pied.

  • Couché : face interne des cuisses, lombes, flancs.

• Bilatéraux et symétriques.

• Initialement : blancs, indolores, mous, gardant le godet, soir.

• Plus tard : rosés, durs, cyanotiques, douloureux, irréductibles (chroniques).

• Progressent des chevilles (minimes, pré-tibiales) vers le pied, jambe, cuisse (francs).

• Anasarque : Œdème généralisé (membres inférieurs et supérieurs, ascite, épanchement pleural/péricardique).

Diagnostic Différentiel des Œdèmes :

• Insuffisances rénales : Atteinte faciale, syndrome néphrotique biologique.

• Compression de la veine cave inférieure ou iliaques : Œdèmes unilatéraux ou bilatéraux.

• Thrombophlébite d'un membre inférieur : Œdème unilatéral, inflammatoire, douloureux. Signe de Homans positif, mollet douloureux, chaleur locale.

• Atteintes endocriniennes : Hypercorticisme surrénal.

• Carences protidiques : Hypoprotidémie.

5. La Fièvre chez le Cardiaque

La fièvre chez un patient cardiaque est inhabituelle et indique généralement une complication, car la plupart des cardiopathies sont apyrétiques.

Causes de la Fièvre chez le Cardiaque :

1. Fièvre des cardiopathies valvulaires : Association fièvre et souffle cardiaque.

   • Rhumatisme cardiaque : Chez un jeune, hyperthermie, atteinte rhumatismale, valvulopathie. Diagnostic biologique : VS accélérée, fibrinémie (PCR) augmentée, ASLO augmentées. Diagnostic échographique : atteinte valvulaire.

   • Endocardite d'Osler : Syndrome infectieux et cardiopathie valvulaire. La fièvre est essentielle. Diagnostic biologique : hémoculture.

   • Maladie thromboembolique des mitraux : Accidents thromboemboliques (grande et petite circulation), surtout en fibrillation auriculaire.

2. Fièvre du syndrome douloureux précordial : Association fièvre et douleur thoracique.

   • Infarctus du myocarde : Sujet âgé, douleur angineuse intense. Fièvre initiale (12-24h), peut évoluer (syndrome de Dressler). Diagnostic : ECG, troponine.

   • Péricardite aiguë : Sujet jeune, souvent post-virale/tuberculeuse. Fièvre élevée, douleurs vives (augmentées par mouvements respiratoires). Auscultation : frottement péricardique (pathognomonique). Diagnostic : ECG, échographie cardiaque.

   • Anévrisme disséquant de l'aorte : Douleur révélatrice, fièvre le 1^er jour. Signes cardiaques : souffle diastolique d'insuffisance aortique (valeur pathognomonique). L'absence de signes ECG d'infarctus est un élément diagnostique important.

3. Fièvre au cours de l'insuffisance cardiaque :

   • Infections intercurrentes.

   • Accidents paroxystiques (OAP, embolie pulmonaire).

   • Phlébothrombose (surtout membres inférieurs).

   • Certaines insuffisances cardiaques fébriles par leur cause (cardiothyréose, collagénose, hémopathies).

   • Fièvre de stase chez les mitraux.

4. Fièvre des cardiaques opérés ou explorés :

   • Résorption d'hématome.

   • Infection ou abcès pariétal.

   • Bactériémie ou septicémie.

   • Complications pulmonaires infectieuses.

   • Hépatite B post-transfusionnelle.

   • Accident thromboembolique.

   • Syndrome post-péricardiotomie.

III. L'Examen Physique Cardiaque

L'examen physique cardiaque nécessite des conditions spécifiques : patient torse nu, positions variées (décubitus dorsal, latéral gauche, assis penché en avant, repos ou effort), examinateur à droite, pièce aérée et silencieuse.

Il comprend quatre temps indispensables : inspection, palpation, percussion, auscultation.

1. L'Inspection

Comprend l'inspection générale et l'inspection de la région cardiaque.

1.1. Inspection Générale :

• Recherche d'anomalies morphologiques thoraciques (scoliose, cyphose, thorax en entonnoir, en tonneau).

• Appréciation de la fréquence respiratoire et son type.

• Recherche de signes périphériques anormaux : cyanose, hippocratisme digital, turgescence des veines jugulaires, pâleur conjonctivale et muqueuse.

• Appréciation de l'état général (satisfaisant, peu satisfaisant, altéré).

1.2. Inspection de la Région Cardiaque :

• Voussures de la paroi antérieure de l'hémithorax gauche : Signe de dilatation auriculaire (rétrécissement mitral).

• Rétraction au niveau du sternum : Souvent liée à une symphyse péricardique.

2. La Palpation

Acte capital explorant les anomalies précordiales et périphériques.

2.1. Au Niveau de la Région Cardiaque :

1. À l'état normal :

   • Le choc de pointe est palpable au 4^ème ou 5^ème espace intercostal gauche (EICG), 1-2 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire gauche.

   • Il réalise un soulèvement systolique régulier, synchrone au pouls, localisé et souvent punctiforme.

2. Variations pathologiques : Concernent les anomalies du choc de pointe, les foyers ectopiques de pulsation, et la perception tactile des vibrations.

   • Les anomalies du choc de pointe:

     • Variation d'intensité:

       • Diminution ou disparition : causes extracardiaques (obésité, emphysème) ou cardiaques (péricardite avec épanchement, insuffisance cardiaque globale).

       • Augmentation : fièvre, hyperthyroïdie, insuffisance aortique, névrose cardiaque.

     • Variation de surface:

       • Globuleux, "choc en dôme de Bard" (insuffisance aortique).

       • Étalé en masse (insuffisance cardiaque globale).

     • Variation de mobilité: Le choc de pointe devient fixe (symphyse péricardique).

     • Variation de siège: Dévié par affections extracardiaques (épanchement pleural droit/gauche) ou cardiaques (dilatation d'une cavité ventriculaire).

       • Hypertrophie ventriculaire droite (HVD) : déviation en dehors vers la ligne axillaire antérieure.

       • Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : déviation vers le bas (6^ème EICG ou plus bas).

       • Hypertrophie biventriculaire (HBV) : déviation en bas et en dehors.

   • Les foyers ectopiques de pulsation:

     • Signe de Harzer : Perception des battements cardiaques à l'épigastre (HVD). Distinct du battement de l'aorte abdominale (plus bas, plus profond).

     • Soulèvement thoracique systolique isolé:

       • Région latéro-sternale gauche basse : HVD (souvent associé au signe de Harzer).

       • Région latéro-sternale droite : gros cœur avec hypertrophie des oreillettes (surtout droite), insuffisance tricuspidienne, hépatomégalie.

     • Anévrisme de l'aorte:

       • Aorte ascendante : 3^ème et 4^ème EICD, en dedans de la ligne médio-claviculaire.

       • Aorte horizontale : partie interne des 2^ème et 3^ème EICG.

       • Aorte pariétale : entre mamelon gauche et bord gauche du sternum.

   • Perceptions tactiles des vibrations:

     • Frémissement : Sensation de vibration mécanique régulière.

       • À la pointe (foyer mitral, mieux en décubitus latéral gauche) : diastolique (rétrécissement mitral) ou plus rarement systolique (insuffisance mitrale).

       • À la base (mieux en position assise penchée en avant, expiration) :

         • 2^ème EICD (foyer aortique) : systolique (rétrécissement aortique).

         • 2^ème EICG (foyer pulmonaire) : systolique (rétrécissement pulmonaire).

         • Sous-claviculaire gauche : continu (persistance du canal artériel).

       • Région mésocardiaque : frémissement de communication interventriculaire (CIV).

     • Chocs : Perception tactile d'un bruit cardiaque lié aux valves.

       • À la pointe : choc vibrant bref, synchrone au pouls (éclat de B1), fermeture de la valve mitrale indurée (rétrécissement mitral).

       • À la base : choc diastolique bref (éclat de B2), hypertension artérielle (foyer aortique) ou pulmonaire (foyer pulmonaire).

       • Région mésocardiaque/enda-apécienne : soulèvement mou diastolique (bruit de galop diastolique/acc. B2) ou pré-systolique (acc. B4).

Recherche des Signes Périphériques Anormaux (Palpation) :

• Œdèmes sous-cutanés des membres inférieurs : signe du godet.

• Hépatomégalie (foie cardiaque) : lisse, ferme, bords mous, parfois douloureuse. Accompagnée de reflux hépato-jugulaire.

Le Pouls :

Sensation de pulsation d'une artère superficielle, due à la propagation de l'ondée systolique. Normalement synchrone avec le 1^er bruit du cœur et la fréquence cardiaque.

Types de Pouls et Variations :

• Pouls bigéminé : Deux pulsations rapprochées, séparées par une 3^ème anormale (extrasystole) avec un long intervalle (intoxication digitalique).

• Bigéminisme : Extrasystole régulièrement répétée après une contraction normale.

• Trigéminie : Deux contractions normales suivies d'une extrasystole.

• Pouls filant : Très petit, à peine palpable, sensation de fil (état de choc, tachycardie).

• Pouls bondissant de "Corrigan" : Pulsation forte, régulière et répressible d'une artère superficielle (radiale, fémorale). Insuffisance aortique, souvent avec souffle diastolique.

• Pouls instable : Différence de pulsations entre décubitus et position debout (hypotension artérielle).

• Pouls alternant : Succession régulière d'une pulsation forte et faible. Signe de faiblesse myocardique (IVG). Bruit de galop gauche ou droit à l'auscultation.

• Pouls de Griesinger-Kausmaul : Affaiblissement ou disparition du pouls à l'inspiration. Obstacle à la rentrée de l'air (péricardite liquidienne).

• Pouls lent permanent : Bloc auriculo-ventriculaire complet (BAVC). Rythme ventriculaire lent, indépendant du rythme auriculaire normal.

• Pouls inégal : Différent des deux côtés. Maladies de l'aorte (anévrisme, sténose isthmique), obstruction du tronc brachio-céphalique, maladie de Takayashu.

3. La Percussion

Bien que son intérêt pratique ait diminué avec la radiographie, elle fournit des renseignements immédiats sur le volume du cœur.

Technique :

• Percussion dans chaque espace intercostal, main palmaire gauche appliquée, médius de la main droite en marteau.

Détermination des Limites Cardiaques (Matité Relative) :

• Limite droite : Percussion de la ligne médio-claviculaire droite vers le bas (3^ème EICD) jusqu'à la matité hépatique, puis remonter et percuter dans le 4^ème EICD vers la ligne para-sternale droite jusqu'à la matité cardiaque. Normale : 1-1,5 cm en dedans de la ligne para-sternale droite (oreillette droite).

• Limite gauche : Correspond au choc de pointe. Si non palpable, percuter dans le 5^ème EICG de la ligne axillaire moyenne/antérieure vers le cœur. Normale : 5^ème EICG, 1,5 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire gauche.

• Limite supérieure : Percussion le long de la ligne para-sternale gauche du 1^er EICG vers le bas. Normale : intersection du bord supérieur de la 3^ème côte et ligne para-sternale gauche.

Topographie de la Paroi Thoracique :

• Ligne médiane antérieure : Divise le thorax en deux.

• Ligne para-sternale : De chaque côté du sternum.

• Ligne médio-claviculaire : Par le milieu de la clavicule.

• Ligne axillaire antérieure, moyenne, postérieure.

• Ligne para-vertébrale.

• Ligne vertébrale (médiane postérieure).

4. L'Auscultation Cardiaque

Fournit de nombreux renseignements et requiert rigueur et entraînement. Se fait avec un stéthoscope biauriculaire, accompagnée de la prise du pouls carotidien ou radial pour les temps systole-diastole. Patient torse nu, en différentes positions (décubitus dorsal, latéral gauche, assis, penché en avant), en inspiration, expiration ou apnée.

Foyers d'Auscultation :

• Foyer mitral : 4^ème et 5^ème EICG, en dedans de la ligne médio-claviculaire gauche.

• Foyer tricuspidien : Creux xyphoïdien.

• Foyer aortique : Extrémité interne du 2^ème EICD sur la ligne para-sternale droite.

• Foyer pulmonaire : Extrémité interne du 2^ème EICG sur la ligne para-sternale gauche.

• Foyer de Botkin-Erb : Extrémité interne du 3^ème EICG.

L'Auscultation permet d'apprécier :

• Le rythme du cœur.

• Les bruits cardiaques.

• Les bruits surajoutés.

4.1. Le Rythme du Cœur :

1. À l'état normal : Régulier, synchrone au pouls. Fréquence 50-100 b/min (moyenne 70).

   • Calcul : nombre de battements en 15s x 4 ou en 30s x 2.

   • Fréquences proches de 50 : grands sportifs, vagotoniques, sommeil profond.

   • Fréquences proches de 100 : émotifs, neurotoniques.

   • Arythmie respiratoire chez les jeunes : accélération à l'inspiration, ralentissement à l'expiration.

2. Variations pathologiques :

   • Tachycardie : Fréquence > 100 b/min (insuffisances cardiaques, anémies sévères, intoxications cardiaques, RAA).

   • Bradycardie : Fréquence < 50 b/min (hypothyroïdie, HIC, intoxications médicamenteuses).

   • Modification du rythme :

     • Extrasystoles : Contractions cardiaques prématurées (foyer ectopique).

     • Arythmies complètes par fibrillation auriculaire : Irrégularité absolue des contractions ventriculaires (tachyarythmie).

4.2. Les Bruits Cardiaques Normaux (B1 et B2) :

• 1^er bruit (B1) : Début de la systole ventriculaire. Vibration du myocarde, fermeture des valves auriculo-ventriculaires (mitrales, tricuspides). Bruit sourd, prolongé, maximum à la pointe et région mésocardiaque, synchrone au pouls.

• 2^ème bruit (B2) : Début de la diastole. Fermeture des valves sigmoïdes (aortiques, pulmonaires). Bruit bref, sec, aigu, maximum à la base du cœur.

• Onomatopée typique : "Toum – Tac".

• Quelques dédoublements espacés de B2 ne sont pas pathologiques (jeunes, émotifs).

Dédoublement des B1 et B2 :

• Correspond à la séparation des composantes (mitrale/tricuspide pour B1, aortique/pulmonaire pour B2).

• DDB1 : Perçu à la pointe, varie avec position et phases respiratoires.

• DDB2 : Perçu à la base (2^ème ou 3^ème EICG/D), varie avec les phases respiratoires (plus net à l'inspiration, disparaît à l'expiration chez les jeunes).

Variations d'Intensité des Bruits Cardiaques :

• Diminution ou assourdissement :

  • Des deux bruits (B1 et B2) : origine extracardiaque (obésité, emphysème) ou cardiaque (péricardite avec épanchement).

  • De B1 à la pointe : insuffisance mitrale majeure.

  • De B2 au foyer aortique (sténose aortique serrée/calcifiée) ou pulmonaire (sténose pulmonaire).

• Augmentation ou Éclat :

  • Des bruits (B1 et B2) : anémie, éréthisme cardiovasculaire, jeunes, sujets maigres.

  • De B1 à la pointe :

    • Induration/épaississement des valves mitrales (RM).

    • Augmentation de la pression systolique VG (RAo, HTA).

    • Éclat intermittent (pouls lent permanent – BAV).

  • De B2 au foyer aortique : HTA, artériosclérose, syphilis (timbre métallique ou "clangor de B2").

  • De B2 au foyer pulmonaire : HTAP, gros shunts gauche-droit (CIA, CIV, PCA).

Dédoublements Pathologiques :

• DDB1 à la pointe : net dans insuffisance aortique et HTA. Fixe et espacé : bloc de branche droit (BBD).

• DDB2 fixe, permanent, ne variant pas avec la respiration : RM, CIA, RP, HTAP.

4.3. Les Bruits Surajoutés :

• Les souffles.

• Les bruits de galop.

• Le frottement péricardique.

• Le roulement.

Les souffles :

Phénomène sonore plus long qu'un bruit, dû à des vibrations causées par l'écoulement turbulent de sang d'une zone de haute pression vers une zone de basse pression, à travers un orifice rétréci ou incontinent, ou à l'augmentation du débit cardiaque/diminution de la viscosité sanguine (anémie).

Caractéristiques des souffles :

• Siège et irradiation : Localisent la région cardiaque.

• Temps :

  • Systolique (entre B1 et B2) : protosystolique, mésosystolique, télésystolique, holosystolique.

  • Diastolique (entre B2 et B1) : protodiastolique, mésodiastolique, télédiastolique, holodiastolique.

  • Systolo-diastolique : au même foyer, maladies mitrale ou aortique combinant insuffisance et rétrécissement.

  • Continus : pendant la systole et la diastole (persistance du canal artériel).

• Tonalité : grave (basse fréquence) ou aiguë (haute fréquence).

• Timbre :

  • Doux, aspiratif (souffle diastolique des insuffisances valvulaires sigmoïdes).

  • Râpeux (souffle systolique des rétrécissements des valves sigmoïdes).

  • En jet de vapeur (souffle systolique intense, irradiant à l'aisselle : IM).

• Intensité : Côtée de 1 à 6. Les souffles intenses s'accompagnent de frémissement.

  • 1/6 : à peine audible.

  • 2/6 : peu net.

  • 3/6 : bien entendu, frémissant ou non.

  • 4/6 – 5/6 : intense, souvent frémissant.

  • 6/6 : très intense, entendu à distance.

• Variations avec la position et les mouvements respiratoires :

  • Inspiration forcée : augmente le retour veineux et débit cardiaque droit, renforce les souffles droits.

  • Expiration forcée : diminue le retour veineux droit, augmente le débit cardiaque gauche, renforce les souffles gauches.

  • Manœuvre de Valsalva : effort expiratoire à glotte fermée. Diminue le retour veineux pulmonaire et périphérique, affaiblissant les souffles droits et gauches. En fin d'épreuve, les souffles droits réapparaissent rapidement, les gauches plus tard.

Signification des souffles :

• Souffles anorganiques : Très fréquents, non pathologiques (sauf anémies sévères, hyperthyroïdie).

  • Brève durée, faible intensité, timbre doux, absence de frémissement.

  • Siège localisé, irradiations faibles ou nulles.

  • Grande variabilité avec la position, la respiration et l'effort.

• Souffles fonctionnels : Cardiopathie ou lésion des gros vaisseaux, mais appareil valvulaire non lésé.

  • Dilatation d'anneau valvulaire ou de ventricule/artère correspondante (insuffisance valvulaire).

  • Augmentation du volume sanguin à éjecter à travers un orifice artériel normalement ouvert.

• Souffles organiques : Lésion valvulaire responsable du souffle.

  • Souffles systoliques :

    • D'éjection : Liés à l'éjection d'un ventricule à travers une zone rétrécie (supra-valvulaire, valvulaire, sous-valvulaire). Début après B1, fin avant B2.

      • Souffle systolique du rétrécissement aortique (RAo) : Siège 2^ème EICD, irradie vaisseaux du cou (parfois apexien). Grave, râpeux, intense, frémissant. Abolition de B2 aortique.

      • Souffle systolique du rétrécissement pulmonaire (RP) : Siège 2^ème EICG, irradie clavicule gauche et dos. Congénital.

    • De régurgitation :

      • Souffles systoliques d'insuffisance auriculo-ventriculaire :

        • Souffle systolique d'insuffisance mitrale (IM) : Pointe du cœur, irradie aisselle gauche (parfois dos). Holosystolique, en jet de vapeur (intense). Frémissant. Atteinte valvulaire (rhumatismale, ischémique, congénitale) ou dilatation de l'anneau/ventricule gauche (fonctionnelle).

        • Souffle systolique d'insuffisance tricuspidienne (IT) : Fonctionnel, accompagne une insuffisance cardiaque droite. Appendice xyphoïde. Exagéré par l'inspiration forcée ("signe de Carvallo").

      • Souffles de communication anormale gauche-droite :

        • Souffle systolique de communication interventriculaire (CIV) : Mésocardique, irradie en "rayon de roue". Holosystolique, intense, râpeux, frémissant.

        • Souffle de la persistance du canal artériel (PCA) : Continu (systolo-diastolique). Partie interne clavicule gauche. Télésystolique et protodiastolique, intense, frémissant.

  • Souffles diastoliques : Dus à une insuffisance valvulaire sigmoïde. Souvent faibles et doux, nécessitent une recherche attentive (assis ou debout, penché en avant, apnée post-expiratoire).

    • Souffle diastolique d'insuffisance aortique (IAo) : Reflux de sang de l'aorte dans le VG. Siège 2^ème EICD, irradie long du bord gauche du sternum et pointe. Intensité faible à frémissante, décrescendo, doux, aspiratif, tonalité élevée.

    • Souffle diastolique d'insuffisance pulmonaire (IP) : Semblable à l'IAo. Siège 2^ème EICG. Rare, presque toujours fonctionnel, observé en cas d'HTAP.

Les Bruits de Galop :

Rythme à trois temps, par adjonction d'un 3^ème bruit grave et sourd en diastole aux B1-B2. Audible, palpable ("bruit de choc"), parfois visible (choc de pointe en deux temps).

Types de Bruits de Galop selon le Temps :

• Bruit de Galop pré-systolique : le plus fréquent. Précède B1 (séparé par silence), fin de diastole, contraction auriculaire (galop auriculaire). Dû à l'ébranlement de la paroi ventriculaire hypotonique par l'ondée sanguine auriculaire. N'existe pas en fibrillation auriculaire. Mauvais pronostic pour IVG et infarctus.

• Bruit de Galop proto-diastolique : Après B2. Moins fréquent. Ébranlement du ventricule lors de son remplissage (galop ventriculaire). Le seul présent en fibrillation auriculaire.

• Bruit de Galop de sommation : Très rare. Équidistant de B1 et B2, en cas de forte tachycardie (superposition du galop auriculaire et ventriculaire).

Les bruits de galop proto-diastolique et de sommation ont une signification sémiologique moins nette.

Types de Bruits de Galop selon le Siège :

• Bruit de Galop gauche : le plus fréquent. Recherché en décubitus latéral gauche, expiration forcée, après effort.

  • Siège : apex ou en dedans (endo-apécien). N'irradie pas.

  • Temps : pré-systolique, séparé de B1.

  • Intensité : faible.

  • Tonalité : basse.

  • Timbre : sourd.

  Toujours symptomatique d'une insuffisance ventriculaire gauche (IVG). Accompagné de tachycardie, diminution des bruits cardiaques, pincement de la différentielle tensionnelle. Mauvais pronostic, mais peut disparaître si l'IC régresse ou est aiguë/transitoire.

• Bruit de Galop droit : Plus rare. Mêmes caractéristiques mais siège en région xyphoïdienne. Symptomatique d'une insuffisance ventriculaire droite (IVD), accompagné de signes de décompensation droite.

Les Roulements :

Liés à l'ouverture incomplète des valves auriculo-ventriculaires en diastole.

• Roulement d'origine mitrale :

  • Roulement diastolique du rétrécissement mitral (RM) : le plus fréquent. Sténose mitrale rhumatismale. Siège apexien, irradie vers l'aisselle gauche. Timbre grave, sourd, grondant. Intensité plus élevée en décubitus latéral gauche. Frémissement cataire à la palpation si important. Débute après B2, décrescendo, se termine par renforcement pré-systolique. Disparaît en FA.

  • Roulement diastolique de Flint : Entendu lors des grandes IM. Dû au reflux sanguin sur la grande valve mitrale (vibration) ou à une gêne au remplissage ventriculaire.

• Roulement d'origine tricuspidienne :

  • Roulement du rétrécissement tricuspidien organique : Plus rare que le RM, siège à l'appendice xyphoïde. Généralement rhumatismal, souvent associé au RM. Distinction difficile à l'auscultation.

  • Roulement du rétrécissement tricuspidien fonctionnel : Parfois entendu au cours des CIA.

Le Frottement Péricardique :

Bruit superficiel donnant l'impression de deux surfaces rugueuses glissant l'une sur l'autre (inflammation des séreuses pleurales ou péricardiques).

Caractéristiques du frottement péricardique :

• Siège : région mésocardiaque et bord gauche du sternum.

• N'irradie pas ("naît et meurt sur place").

• Intensité et timbre variables.

• Temps : systolo-diastolique (bruit de va-et-vient), respecte les bruits du cœur.

• Variable avec la position du sujet, la pression du stéthoscope, et le temps (fugace).

• Différencié du frottement pleural par sa persistance en apnée.

IV. Les Examens Complémentaires

Les examens paracliniques complètent l'analyse clinique, laquelle doit toujours précéder leur prescription pour choisir les plus adaptés (coût, risque iatrogène) et en interpréter les résultats. Ils transforment un signal de l'organe (ECG) ou analysent sa réponse à un signal extérieur (imagerie).

L'ECG et la radiographie thoracique sont les examens de routine. Les plus spécialisés sont abordés brièvement.

Risques des Examens Paracliniques :

• Mauvaise utilisation : mauvaise prescription/interprétation (liée à la prévalence, sensibilité, spécificité, prédictivité).

• Réalisation technique inadéquate.

• Iatrogénie potentielle intrinsèque : "trouble, maladie provoquée par un acte médical ou par des médicaments".

  • Radiations ionisantes (rayons X pour radiographies).

  • Injection de produits (contrastes iodés) : allergisants, néphrotoxiques.

  • Examens invasifs : introduction d'un instrument (cathétérisme cardiaque).

Le patient doit être informé oralement et par écrit des intérêts et risques, et signer un consentement éclairé (sauf pour ECG standard).

Tableau des Risques Iatrogènes et Coût des Examens Complémentaires :

Informations Statistiques :

• Prévalence de la maladie : Rapport cas/population. Un examen est utile si la maladie n'est ni trop rare, ni trop fréquente.

• Sensibilité : % de tests positifs chez les malades.

• Spécificité : % de tests négatifs chez les non-malades.

• Un bon examen a sensibilité et spécificité > 90%. Des valeurs trop faibles (ex: épreuve d'effort chez une femme de 40-50 ans sans FDR coronarien) conduisent à des faux positifs/négatifs.

• Prédictivité positive : Probabilité d'être malade si le test est positif.

• Prédictivité négative : Probabilité d'être sain si le test est négatif.

• La prévalence influence la prédictivité : une affection plus fréquente augmente la prédictivité positive.

Le prescripteur doit choisir l'examen le moins coûteux et le plus pertinent.

1. Électrocardiogramme (ECG)

Enregistrement de l'activité électrique du cœur. Les tissus corporels sont conducteurs, permettant l'enregistrement via des électrodes cutanées.

Activité Électrique Cardiaque Normale :

Nait dans le nœud sinusal, puis se propage : nœud sinusal myocarde auriculaire nœud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara) faisceau de His et ses branches réseau de Purkinje myocarde ventriculaire.

Sur l'ECG :

• Onde P : dépolarisation auriculaire.

• Complexe QRS : dépolarisation ventriculaire.

• Onde T, Onde U : repolarisation ventriculaire.

Les dipôles électriques instantanés génèrent un vecteur résultant. S'il se dirige vers l'électrode exploratrice, une déflexion positive s'inscrit ; s'il fuit, une déflexion négative ; s'il est perpendiculaire, une déflexion isodiphasique ou nulle.

Dérivations ECG Standard :

Minimum 12 dérivations :

• Plan frontal (dérivations des membres) : D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF. Placement : face interne des poignets et chevilles.

  • Bipolaires "standard" :

    • D1: Bras droit (-) – Bras gauche (+)

    • D2: Bras droit (-) – Jambe gauche (+)

    • D3: Bras gauche (-) – Jambe gauche (+)

    Formant le triangle d'Einthoven :

  • Unipolaires amplifiées : Électrode exploratrice positive, autres reliées à potentiel nul.

    • aVR (augmented Voltage Right arm)

    • aVL (augmented Voltage Left arm)

    • aVF (augmented Voltage Foot)

  Ces 6 dérivations dans le même plan frontal permettent de construire le double triaxe de Bailey pour le calcul de l'axe de QRS.

• Plan horizontal (dérivations précordiales) : V1 à V6. Unipolaires. Positionnement précis :

  • V1 : 4^ème EICD, ras du sternum.

  • V2 : Symétrique en 4^ème EICG.

  • V3 : Mi-distance entre V2 et V4.

  • V4 : 5^ème EICG, ligne médio-claviculaire.

  • V5 : Ligne axillaire antérieure, "horizontale" de V4.

  • V6 : Ligne axillaire moyenne, "horizontale" de V4.

  Peuvent être ajoutées : V7, V8, V9, V3R, V4R, VE (épigastrique).

Interprétation de l'ECG :

Se fait sur papier millimétré (1 mm = 0,04 s) à 25 mm/s. Étalonnage standard : 10 mm = 1 mV. Vérifier la qualité de l'enregistrement (pas de défaut d'étalonnage, ligne de base stable, pas d'interférence, cohérence, pas d'inversion des fils).

Analyse systématique :

• Rythme (sinusal ou non) et sa fréquence.

• Dépolarisation auriculaire : onde P (durée < 0,10 s, amplitude < 2,5 mm). Positive en D1, D2, maximale en V1, D2, D3, aVF, négative en aVR.

• Conduction auriculo-ventriculaire : intervalle PR (0,12-0,20 s). Se mesure du début de P au début de QRS.

• Dépolarisation ventriculaire : complexe QRS.

  • Nomenclature : R (1^ère positive), Q (négative avant R), S (négative après R), R' (2^nde positive). QS = complexe exclusivement négatif.

  • Morphologie : Variable. Absence d'onde q en précordiales droites. Onde R croît de V1 à V5/V6. Zone de transition R=S en V3-V4.

  • Axe dans le plan frontal (Â QRS) : Normalement de 0 à 90°, souvent +60°. Une déviation axiale (gauche ou droite) peut indiquer une hypertrophie ou un trouble de conduction.

  • Amplitudes : Souvent variables en frontales. Microvoltage si < 5mm dans toutes dérivations. Critères pour HVG : Sokolow (S V1 + R V5) 35 mm. Pour HVD : R/S < 1 en V1 et > 2 en V6.

  • Durée : Moyenne 0,08 s, max 0,12 s. Au-delà, bloc de branche.

  • Temps d'activation ventriculaire intrinsécoïde : < 0,03 s en V1, < 0,05 s en V6.

  • Point J : Point de raccordement QRS-ST, normalement sur ligne isoélectrique.

• Repolarisation ventriculaire : segment ST, onde T, onde U.

  • Segment ST : Isoélectrique, mais sus-décalages de 2-3 mm en V2-V5 fréquents chez des sujets normaux.

  • Onde T : Faible amplitude, asymétrique. Positive en D1, D2, D3, aVF, V2-V7. Onde T diphasique/négative en D3 et V1 peut être physiologique.

  • Onde U : Inconstante, après T.

  • Intervalle QT : Début QRS à fin T. Varie avec la fréquence. Report maximal de 120% du QT théorique.

L'ECG doit être confronté aux données cliniques et autres examens. Un ECG normal n'exclut pas une cardiopathie.

ECG chez l'Enfant :

Fréquence cardiaque plus élevée (120-140/min la 1^ère année). Onde P < 0,08 s, PR entre 0,10-0,18 s, QRS < 0,09 s. Prépondérance du VD à la naissance (axe QRS dévié à droite, grandes ondes R en précordiales droites, ondes T négatives de V1 à V4).

2. Holter-ECG

Enregistrement continu de l'ECG sur 24 heures, analysé par ordinateur. Utile pour les anomalies rythmiques paroxystiques (palpitations, syncopes) qui échappent à l'ECG standard. Permet de corréler symptômes et anomalies transitoires. Rentabilité modeste si symptômes rares, mais non agressif.

3. Tilt Test (Test d'Inclinaison)

Passage rapide du patient d'une position couchée à une position quasi-debout (60-80°) sur une table basculante, pendant 30 minutes, avec contrôle continu TA et ECG. Teste la susceptibilité à une syncope vaso-vagale (inhibition réflexe sympathique, hypertonie vagale, bradycardie inappropriée, hypotension). Peut l'être sensibilisé par vasodilatateurs. Indiqué pour syncopes récidivantes ou graves.

4. Exploration Électrophysiologique Endocavitaire (EEEC)

Examen invasif pour diagnostiquer et préciser le mécanisme des troubles du rythme non identifiés par ECG ou Holter.

• Indications : Soupçon de bradycardie ou tachycardie paroxystique (ex : tachycardie ventriculaire).

• Principes : Enregistrement de l'électrogramme endocardiaque et stimulation cardiaque.

• Matériel : Cathéters de 2 mm de diamètre, 100-130 cm de long, avec 2 à 20 électrodes.

• Procédure : Introduction des cathéters par voie veineuse (fémorale le plus souvent) sous anesthésie locale et guidage radioscopique. L'enregistreur ("baie d'électrophysiologie") visualise l'ECG de surface et endocavitaire en simultané.

5. Épreuve d'Effort (EE)

Teste le comportement cardiaque à l'effort d'intensité croissante. Utile pour les pathologies où les anomalies ne se manifestent qu'à l'effort (insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque).

• Contre-indications : Incapacité à l'effort maximal, risque cardiaque important.

6. Échographie Cardiaque et Doppler

Technique d'imagerie non invasive la plus courante. Analyse la morphologie, les mouvements et les dimensions des structures cardiaques par ultrasons. Réalisée trans-thoracique ou trans-œsophagienne (ETO).

• Vastes indications : Informations morphologiques et hémodynamiques sur valves, myocarde, péricarde, gros vaisseaux.

  • Fonction ventriculaire gauche : systolique (fraction d'éjection, débit cardiaque) et diastolique (pressions de remplissage).

  • Valvulopathies (sténoses, régurgitations).

  • Cardiopathies ischémiques (cinétique segmentaire au repos et sous stress).

  • Cardiopathies congénitales.

7. Radiographie Thoracique

Examen fondamental (avec la clinique et l'ECG). Étudie la taille et la morphologie du cœur.

Conditions Standardisées :

• Distance foyer-film de 1,5 à 2 mètres (éviter l'agrandissement du cœur).

• Temps de pause court (éviter le flou cinétique).

• Incidence postéro-antérieure, debout, en inspiration profonde.

• Non respectée en radiographie au lit, faussant l'analyse de la taille.

Document statique, n'informe pas sur les mouvements cardiaques.

Autres techniques radiologiques :

• Amplificateur de brillance : Scopie télévisée, meilleure qualité d'image, moins d'irradiation. Permet de voir les mouvements du cœur (cinétique ventriculaire).

• Scanner thoracique : Système d'imagerie en coupes. Très performant pour les gros vaisseaux thoraciques (anévrysmes, dissections, EP). Les machines récentes examinent le cœur et les coronaires.

  • Inconvénients : très irradiant, utilisation fréquente de produits de contraste iodés.

• Angiocardiographie et coronarographie : Cinéangiographies rendant les cavités cardiaques et coronaires opaques aux rayons X. Examens invasifs (consentement informé).

Incidences Radiologiques Standardisées :

• Face.

• Profil gauche.

• Obliques antérieure droite (OAD) et antérieure gauche (OAG), rarement utilisées.

Anatomie Radiologique du Cœur (Incidence Face) :

• Cœur : masse opaque triangulaire paramédiane gauche, à base diaphragmatique.

• Bord droit :

  • Arc supérieur : veine cave supérieure (VCS).

  • Arc inférieur : oreillette droite (OD) + angle cardio-phrénique droit.

• Bord gauche :

  • Arc supérieur ("bouton aortique") : aorte (Ao).

  • Arc moyen : tronc de l'artère pulmonaire (AP), auricule gauche.

  • Arc inférieur : ventricule gauche (VG).

Modifications Physiologiques de la Silhouette Cardiaque :

• Morphotype :

  • Bréviligne : cœur "horizontal", élargi sur le diaphragme.

  • Longiligne : cœur "vertical", allongé.

• Âge : Aorte déroulée chez le sujet âgé, débordant l'arc supérieur droit et accentuant l'arc supérieur gauche.

Analyse de la Radio de Thorax :

• Appréciation de la taille du cœur.

• Identification des arcs de la silhouette cardiaque.

• Analyse des gros vaisseaux de la base.

• Recherche de calcifications.

• Appréciation de la vascularisation pulmonaire.

Taille du Cœur (Rapport Cardio-Thoracique - RCT) :

• RCT = (diamètre max cœur) / (diamètre max thorax) sur cliché de face (debout, inspiration profonde).

• Normal : 0,50.

• Pathologique : 0,55 (cardiomégalie).

Modifications de la Silhouette Cardiaque en cas d'Hypertrophie/Dilatation :

• Oreillette droite (OD) : Allongement et plus grande convexité de l'arc inférieur droit.

• Ventricule droit (VD) : En face, saillie de l'arc inférieur gauche (arrondie, surélevée). De profil, bombe en avant (comble l'espace clair rétrosternal).

• Oreillette gauche (OG) : Normalement ne participe pas à la silhouette. Dilatation : double contour sur l'arc inférieur droit, saillie de la partie inférieure de l'arc moyen gauche, écartement des bronches souches ("signe du cavalier").

• Ventricule gauche (VG) : Allongement de l'arc inférieur gauche vers le bas et la gauche (apex s'enfonçant), se rapprochant de la limite latérale gauche du thorax.

• Gros vaisseaux : Dilatation de l'AP : arc moyen anormalement saillant. Dilatation de l'aorte ascendante : convexité anormale de l'arc supérieur droit.

La radiographie est un examen de base. Un cliché normal n'exclut pas une cardiopathie.

8. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) Cardiaque

Imagerie non invasive et non irradiante utilisant des champs magnétiques intenses. Contraste spontané entre le sang et les parois. Utilisation de produit de contraste paramagnétique (Gadolinium) avec précaution en cas d'insuffisance rénale.

Conditions et Contre-indications :

• Patient non à jeun, dévêtu (blouse), sans pièces ferro-magnétiques.

• Contre-indications : stimulateur/défibrillateur cardiaque, corps étrangers ferromagnétiques, ventilation artificielle.

• L'examen doit être synchronisé à l'ECG. Qualité moindre si rythme irrégulier.

Informations Irremplaçables Fournier par l'IRM :

• Fonction ventriculaire (volumes, fractions d'éjection des deux ventricules).

• Masse myocardique du VG.

• Recherche étiologique des tachycardies ventriculaires inexpliquées.

• Bilan initial des cardiomyopathies dilatées.

• Prédiction de récupération de fonction après infarctus (viabilité).

• Bilan des masses intracardiaques (tumeurs, thrombus).

• Bilan et suivi des pathologies de l'aorte thoracique (anévrysme, dissection) et des gros vaisseaux (cardiopathies congénitales adultes).

9. Scintigraphie Cardiaque (Médecine Nucléaire)

Utilise des traceurs radioactifs émettant un rayonnement gamma, capté par une gamma-caméra pour reconstituer une image.

• Traceurs : Se fixent sur le myocarde (scintigraphies myocardiques) ou sur les hématies (angiographie isotopique).

• Synchronisation avec l'ECG requise pour les angiographies isotopiques (détermination télésystole/télédiastole). Peut être médiocre en cas de troubles du rythme.

• Contre-indications : Grossesse, allaitement.

Angiographie Isotopique :

• Réalisée au repos après marquage des hématies par ^99mTechnétium.

• Enregistre l'activité des cavités cardiaques en OAG, synchronisée avec l'ECG.

• Mesure les fractions d'éjection des deux ventricules (normale 50-70%). Fiable et reproductible pour le rythme sinusal.

• L'abaissement de la fraction d'éjection globale de repos est un paramètre pronostique important.

• Permet d'étudier les fractions d'éjection segmentaires : hypokinésie, akinésie, dyskinésie.

Scintigraphie Myocardique :

• Examine le VG avec des traceurs (thallium 201, ^99mTc-MIBI/Tetrofosmin) qui se fixent sur les cellules myocardiques vivantes et perfusées.

• Protocoles variés : scintigraphie initiale sous stress (effort, pharmacologique) comparée à une scintigraphie au repos.

• Images reconstruites en coupes (petit/grand axe du VG). Interprétation quantifiée par code couleur.

• La tomoscintigraphie myocardique synchronisée à l'ECG permet d'évaluer ischémie, viabilité, infarctus, et de calculer les volumes télédiastolique/télésystolique et la fraction d'éjection du VG.

10. Sémiologie Biologique Cardiaque

Complète les investigations, avec des examens de routine et des investigations spécifiques.

Bilan Initial de Routine :

• Hémogramme, ionogramme sanguin, glycémie à jeun, créatininémie, bandelette urinaire (protéinurie).

Examens Spécifiques Selon la Clinique :

• Douleurs thoraciques : Enzymes cardiaques (CK-MB, myosine, troponines), D-Dimères.

  • Angor : hémogramme (l'anémie peut aggraver la symptomatologie). Marqueurs de souffrance myocardique généralement normaux.

  • Infarctus du myocarde : libération de marqueurs de souffrance myocardique (CK-MB, myoglobine, troponine).

    • CK-MB : Bonne spécificité/sensibilité. Limite : libération d'origine squelettique.

    • Myoglobine : Pic à 2-3h post-nécrose. Sensibilité >90%. Spécificité myocardique très basse.

    • Troponine (Tn Ic spécifique cardiaque) : Cinétique lente. Pic à +12h, puis plateau jusqu'à +24h, décroît sur 3-6 jours.

  Les marqueurs ne sont pas totalement spécifiques de l'IDM (peuvent être élevés en péricardite aiguë ou dissection aortique).

  • D-Dimères : Si normaux pour un syndrome douloureux thoracique évocateur d'embolie pulmonaire, le diagnostic est presque exclu.

• Dyspnée suggérant une insuffisance cardiaque :

  • Recherche d'anémie sur l'hémogramme.

  • Dosage de BNP ou proBNP. Si normaux, IC décompensée exclue, chercher autre cause. Si très élevés, IC probable.

• Palpitations : Dosage de TSH-US (hyperthyroïdie), ionogramme sanguin (hypokaliémie).

• Malaise ou syncope : Ionogramme sanguin complet (kaliémie).

La sémiologie cardiovasculaire est essentielle pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention des maladies cardiovasculaires.