Rôle de l'IADE au bloc opératoire

PEC au bloc opératoire et rôle de l'I.A.D.E

Ce document résume le rôle de l'IADE et la prise en charge du patient au bloc opératoire et en pré-hospitalier.

Qu'est-ce qu'un I.A.D.E?

• Définition: Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État.

• Activités: Réalise des soins spécifiques et des gestes techniques en anesthésie-réanimation, médecine d'urgence et gestion de la douleur, sous le contrôle exclusif du médecin anesthésiste/urgentiste.

• Responsabilités: Autonomie et compétence dans les soins anesthésiques, réanimatoires, prise en charge de la douleur et urgences.

• Formation: 24 mois à temps plein (4 semestres), niveau Master, après concours et 2 ans d'expérience infirmière.

À quoi sert un I.A.D.E?

L'IADE participe à la prise en charge (PEC) du patient en période péri-chirurgicale, surveille les anesthésies et gère les douleurs en collaboration avec le MAR.

Les différentes anesthésies possibles:

L'anesthésie supprime momentanément les sensations, notamment la douleur.

• Anesthésie Générale (AG):

  • Définition: Provoque une narcose (sommeil artificiel), diminution neurovégétative, modifications de conscience, douleur, respiration, tonus musculaire et hémodynamie. Nécessite un respirateur.

  • Objectifs: Perte de conscience, absence de douleur, relâchement musculaire.

  • Phases: Induction, Entretien, Réveil.

  • Types: Avec intubation (protection voies aériennes supérieures - VAS) ou sans intubation (masque facial/laryngé).

  • Indications de l'intubation: Chirurgie lourde/longue, terrain du patient, inaccessibilité des VAS, refus patient de l'ALR.

• Anesthésie Locorégionale (ALR):

  • Définition: Injection d'anesthésiques locaux près d'un nerf ou de la moelle épinière pour insensibiliser une région. Conscience conservée, pas de respirateur.

  • Types:

    • Blocs Centraux:

      • Rachianesthésie: Injection d'AL dans l'espace sous-arachnoïdien (LCR). Anesthésie de la moitié inférieure du corps. Bloc sympathique (hypotension), sensitif (analgésie), moteur (paralysie transitoire). "One shoot", durée limitée.

      • Péridurale: Injection d'AL dans l'espace extra-dural. Cathéter multiperforé possible pour prolonger (PCEA). Anesthésie segmentaire des racines nerveuses, plus modulable que la rachi.

    • Blocs Périphériques:

      • Tronculaires: Infiltration d'un tronc nerveux (ex: nerf cubital).

      • Plexiques: Infiltration d'un plexus nerveux (ex: plexus brachial).

  • Anesthésie Locale:

    • Définition: Endort les nerfs d'une zone précise par injection d'AL dans les tissus. Pas de perte de conscience.

    • Indications: Gestes courts et peu douloureux (suture, pose de PAC).

  • Neuroleptanalgésie (Sédation):

    • Définition: AG légère (hypnotique + morphinique) conservant certains réflexes. Patient confortable, non conscient du geste mais interrogeable. Réveil rapide.

  • Hypnose Médicale (Hypnosédation):

    • Définition: Concentre l'esprit du patient sur autre chose pour "oublier" les stimulations douloureuses, tout en restant conscient.

  • MEOPA (Mélange Équimolaire Oxygène Protoxyde d'Azote):

    • Définition: Gaz inhalé (masque) aux propriétés anxiolytiques et analgésiques pour soins douloureux de courte durée.

    • Effets secondaires: Euphorie, nausées, vertiges.

    • Contre-indications: Hypertension intracrânienne, pneumothorax, etc.

  • Anesthésies Combinées:

    • Définition: Association d'une AG et d'une ALR.

  Les différents produits utilisés:

  Les hypnotiques:

  • Benzodiazépines (Midazolam): Anxiolytique, sédatif, amnésiant. Agit sur récepteurs GABAa.

  • Propofol: Anesthésique rapide, hypnotique, sédatif, myorelaxant. Agit sur récepteurs GABAa. Hypotension, dépression respiratoire.

  • Étomi date: Induction rapide, peu de modifications CV et respiratoires. Agit sur récepteurs GABAa. CI en choc septique.

  • Thiopental: Barbiturique puissant, très rapide, protecteur cérébral. Effets CV et respiratoires importants. Non recommandé chez insuffisant cardiaque.

  • Chlorhydrate de Kétamine: Anesthésique dissociatif, analgésique, bronchodilatateur. Stimulation sympathique (utile en choc hémorragique). Antagoniste récepteurs NMDA.

  Les morphiniques (opioïdes):

  • Sufentanil (le plus utilisé au bloc): Analgésique central puissant. Action sur récepteurs . Rigidité musculaire, sédation, dépression respiratoire.

  • Antidote: Naloxone.

  Les curares (myorelaxants):

  • Non dépolarisants (Atracurium, Cisatracurium, Rocuronium, Vécuronium): Bloquent la transmission neuromusculaire sans dépolarisation.

  • Dépolarisants (Succinylcholine/Célocurine): Provoque une dépolarisation initiale (fasciculations) puis un blocage. Action très rapide, pas d'antagoniste spécifique.

  • Antagonistes: Néostigmine (pour non dépolarisants), Sugammadex (pour non dépolarisants stéroïdiens).

  Les antalgiques (selon l'OMS):

  • Palier 1 (EVA < 4): Paracétamol, AINS (Kétoprofène), Néfopam (Acupan).

  • Palier 2 (EVA 4-6): Tramadol, Nalbuphine, Codéine.

  • Palier 3 (EVA > 6): Morphine, Fentanyl, Sufentanil, Rémifentanil.

  • Analgésie multimodale: Association de plusieurs antalgiques pour une meilleure PEC et diminution des doses.

  Autres médicaments:

  • Antibiotiques: 30 min avant incision (Céfazoline, Augmentin, etc.).

  • Cardiotoniques: Atropine, Ephédrine, Noradrénaline.

  • Anti-NVPO (Nausées Vomissements Post-Opératoires): Dexaméthasone, Dropéridol, Ondansétron (Zophren). Le Score d'APFEL évalue le risque.

  • Oxygène: Médicament essentiel pour la pré-oxygénation, l'entretien de l'anesthésie et le post-opératoire.

  • Anesthésiques Locaux (AL): Lidocaïne, Bupivacaïne, Lévobupivacaïne, Ropivacaïne, Mépivacaïne. Toxicité variable (Bupivacaïne > Lidocaïne).

    • Signes d'intoxication: CV (troubles du rythme), Neuro (tremblements, convulsions), Respiratoires (bradypnée, arrêt).

    • Antidote intoxication aux AL: Intralipides à 2

0%.

• Agents Anesthésiques Halogénés (AAH): Sévoflurane, Desflurane. Gaz inhalés pour entretenir la narcose, agissent sur le GABA, canaux potassiques et NMDA.

Déroulé d'une PEC patient au bloc opératoire:

Pré-opératoire:

• Check-list d'ouverture de salle: Vérification complète du matériel (anesthésie, respirateur, intubation, médicaments, chariot d'urgence).

• Interrogatoire patient (MAR, IADE, IBODE, chir): Identito-vigilance, antécédents, allergies, traitements, jeûn, examen clinique ( Mallampati, voies aériennes), type d'anesthésie, conformité du matériel.

• Check-list HAS: Avant induction, avant incision, après intervention.

• Stratégie anesthésique: Définition du plan anesthésique, gestion de la douleur, antibioprophylaxie.

Péri-opératoire:

• Induction anesthésique (MAR et IADE): Dernières explications, réchauffement, monitorage (scope, FC, PA, SpO₂, EtCO₂, curamètre), pré-oxygénation, pose de VVP.

• Installation: Positionnement du patient en équipe (gélose, points d'appui).

• Incision chirurgicale: Heure, durée, réinjections de médicaments, surveillance continue des paramètres.

• Fin de chirurgie: Injection antalgiques, décurarisation, anticipation du réveil et extubation.

Post-opératoire:

• Réveil: Élimination des produits anesthésiques. Passage en SSPI (Salle de Surveillance Post Interventionnelle) (1 à 2h obligatoire).

• Surveillance en SSPI: Douleur (EN<3), fonctions vitales, conscience, mobilité, sensibilité, absence de NVPO, diurèse, normothermie.

• Score d'Aldrete: Utilisation pour autoriser la sortie de SSPI (si > 9/10).

• Retour en chambre: Patient autonome, prescriptions post-opératoires, transmissions.

Exemple de PEC d'une PTH (Prothèse Totale de Hanche) sur fracture au bloc opératoire:

• Pré-op: Vérification complète (bilans, radios, identité, douleur), installation DD, couverture chauffante.

• Induction: Séquence rapide IV (hypnotique, morphinique, kétamine, propofol, anti-NVPO), IOT, mise sous respirateur (sévoflurane).

• Per-op: Antibioprophylaxie, position Décubitus Latéral, acte chirurgical, ajout antalgiques.

• Fin d'intervention: Arrêt gaz anesthésiques, décurarisation, extubation.

• Post-op: Transfert SSPI (2h) pour surveillance, puis retour en chambre (Aldrete ok).

Exemple de PEC d'une fracture en pré-hospitalier:

• Interrogatoire: Identité, circonstances, cinétique, site, douleur (EN), antécédents, poids.

• Gestes urgents: Pose VVP + prélèvements, perfusion SSI, monitorage complet.

• Gestion de la douleur: Paracétamol, morphine, Sufentanil sublingual, Penthrox, Kétamine.

• Examen du site: Recherche déformations, saignements. Antibioprophylaxie si fracture ouverte.

• Immobilisation: Attelle à dépression ou de traction après antalgie/réduction.

• Transfert sécurisé: Vers service d'urgences, surveillance continue.

Les différentes positions chirurgicales:

Chaque position entraîne des modifications physiologiques et nécessite une CAT spécifique.

Principes généraux:

• Avant: Monitorage, anesthésie profonde, optimisation volémique, fixation matériel, anticipation déplacement.

• Pendant: Équipe suffisante, manipulation lente, contrôle continu des paramètres, maintien des dispositifs, respect des axes anatomiques.

• Après: Vérification paramètres, position sonde IOT, sécurisation circuits, points d'appui, maintien patient.

Exemples de positions et leurs enjeux:

• Décubitus Dorsal: Peu de modifications hémodynamiques, gestion des VAS.

• Décubitus Latéral: Diminution retour veineux, ventilation pulmonaire inégale, attention aux compressions nerveuses.

• Proclive: Diminution retour veineux, gestion de la perfusion cérébrale.

• Déclive (Trendelenburg): Variation du retour veineux/PA, augmentation pressions intrathoraciques.

• Gynécologique (Lithotomie): Variation hémodynamique à la levée/descente des jambes, compression nerveuse.

• Décubitus Ventral: Diminution retour veineux, augmentation pressions intrathoraciques, compressions multiples.

• Lombotomie: Similaire au Décubitus ventral, accentuation des compressions.

• Génupectorale: Séquestration sanguine dans les membres déclives, augmentation pressions intrathoraciques.

• Assise: Diminution retour veineux, risque d'embolie gazeuse (chir supra-odontoïde).

• Chirurgie Céphalique: Accès limité à la tête, risques de plicature/mobilisation de la sonde, lésions oculaires.

Définitions utiles:

• Mallampati: Score d'évaluation des voies aériennes (classe I à IV).

• Critères prédictifs de ventilation/intubation difficile: Plusieurs facteurs (surpoids, âge, mobilité cervicale, antécédents).

• NVPO: Nausées Vomissements Post Opératoires.

• Score d'APFEL: Évaluation du risque de NVPO (0 à 4 critères).

• Score ASA: Classification du risque anesthésique (ASA 1 à 5 + U pour urgence).

• Score d'Aldrete: Évaluation post-opératoire avant sortie de SSPI (motricité, circulation, respiration, conscience, SpO₂).

• Check List HAS: Outil de sécurité au bloc opératoire (avant induction, avant intervention, après intervention).

Pharmacocinétique & Pharmacodynamie:

• Pharmacocinétique: Ce que l'organisme fait du médicament (Absorption, Distribution (uni/bi/tri-compartimental), Métabolisme, Élimination).

• Pharmacodynamie: Ce que le médicament fait à l'organisme (relation dose/effet).

• Biodisponibilité: Fraction du médicament atteignant la circulation systémique.

• Débit Cardiaque (DC): Volume de sang éjecté par le cœur par minute.

• Stades de Guedel: Décrivent la profondeur de l'anesthésie en induction inhalatoire (analgésie, excitation, chirurgical, paralysie respiratoire).