RECAP 

Ces notes contiennent des informations clés sur les parasitoses digestives autochtones, le paludisme, les mycoses de l'immunodéprimé (aspergillose et pneumocystose), la toxoplasmose, les ectoparasitoses, les parasitoses digestives exotiques et les mycoses superficielles (dermatophytes et malassezioses), ainsi que les candidoses et cryptococcoses, abordant leur définition, classification, épidémiologie, cycles évolutifs, mécanismes physiopathologiques, symptômes cliniques, diagnostics biologiques, traitements et prévention.

FC 3 - Parasitoses Digestives Autochtones

Ce cours traite des parasitoses survenant dans un climat tempéré (hémisphère nord) et des infections parasitaires tropicales. Il distingue les parasites des champignons (qui ont un comportement opportuniste).

Agents Pathogènes Abordés

• Giardia intestinalis : Protozoaire cosmopolite.

• Cryptosporidium : Agent pathogène prépondérant chez les immunodéprimés.

• Oxyurose : Nématodose familiale.

• Téniasis : Cestodose liée à l'ingestion de viande crue.

Définitions et Classification des Parasitoses Humaines

• Un parasite est un être eucaryote qui, au cours de son cycle, vit aux dépens d'hôtes.

• Hôte définitif : Lieu de reproduction (asexuée ou sexuée).

• Hôte intermédiaire : Le parasite y est sous forme non adulte.

• Le parasite s'adapte à l'écologie et à l'hôte disponible, sa mobilité est limitée.

Il existe un équilibre durable entre l'hôte et le parasite, appelé «paix armée».

Action du Parasite sur l'Hôte

• Action spoliatrice : Capte les nutriments de l'hôte (ex: dans le tube digestif).

• Action mécanique et irritative : Peut causer des lésions, obstruer ou irriter le tube digestif, entraînant des diarrhées.

Péril Fécal

Ensemble des maladies infectieuses (bactériennes, virales, parasitaires) dues à des agents pathogènes déposés dans le milieu extérieur par des excréments humains ou animaux. Implique une notion de danger.

• De nombreux porteurs sains peuvent disséminer le parasite sans être traités.

Sources de Contamination du Péril Fécal

Les parasitoses digestives sont généralement dues à une transmission indirecte par le péril fécal.

Classification Pharmacologique des Parasites

Fondée sur des critères morphologiques/anatomiques.

• Parasites unicellulaires (protistes ou protozoaires) :

  • Parasites rhizoflagellés :

    • Rhizopodes

    • Flagellés (ex: Giardia duodenalis, très prévalent).

  • Famille apicomplexa :

    • Cryptosporidium

    • Plasmodium

    • Toxoplasma gondii (agent de la toxoplasmose).

• Parasites pluricellulaires (métazoaires) :

  • Némathelminthes : Vers ronds (ex: Enterobius vermicularis - oxyurose).

  • Plathelminthes : Vers plats.

    • Trématodes (non segmentés) : (ex: bilharziose intestinale, distomatose).

    • Cestodes (segmentés) : (ex: ténias, hyménolépiose).

Prévalence des Parasitoses Digestives

• Population pédiatrique (1-14 ans) : L'Afrique est la plus touchée (et dénutrie).

• L'hémisphère Sud est le plus affecté, l'hémisphère Nord a une prévalence plus faible.

• Certains agents pathogènes causent des lésions et des mortalités (ex: Ascariasis, >20 000 décès).

Diagnostic d'une Parasitose Digestive au Laboratoire

• Interrogatoire du patient :

  • Statut immunitaire (immunodéprimé ou immunocompétent).

  • Environnement (urbain, rural, animaux), alimentation, voyages, symptômes.

• Prélèvement : Environ 100g de selles fraîches.

• Recommandation : Ne pas prendre de laxatifs avant l'examen.

• Délai : Prélèvement idéalement dans l'heure, analyse sous 2 heures (protistes sensibles à la dessiccation).

Étapes Techniques d'Identification au Laboratoire

• Cyclicité : Variation de l'excrétion parasitaire. Examen des selles sur 10 jours recommandé.

• Biologie moléculaire (qPCR) : Permet une détection sensible de certains agents pathogènes, mais son utilisation est limitée (coût, incapacité à distinguer pathogène mort/vivant).

Giardia intestinalis (ou duodenalis) : un protozoaire cosmopolite

Introduction

• Parasite unicellulaire flagellé, colonise le duodénum et le jéjunum.

• Zoonose : également présent chez les chiens et les chats.

• Deux formes évolutives :

  • Forme végétative ou trophozoïte : Forme infectieuse pathogène.

  • Forme kystique : Forme de résistance, de dissémination et de transmission (survit 1 à 2 ans).

Épidémiologie

• L'un des parasites unicellulaires les plus prévalents mondialement, dépend des conditions socio-économiques.

• Plus fréquente chez les sujets pédiatriques (péril fécal).

• Prévalence : 7,5% chez les enfants dans les pays développés, jusqu'à 30% dans les pays en développement.

• L'homme est un réservoir, transmission zoonotique possible.

Mode de Transmission

• Monoxène (un seul hôte : l'homme). Reproduction dans le duodénum.

• Contamination :

  • Ingestion d'eau non filtrée (voyages).

  • Hydrique (baignade) ou alimentaire (végétaux contaminés par formes kystiques).

  • Manuportée (contact avec enfants, personnel médical).

• L'ingestion de kystes > production de trophozoïtes > maladie.

Cycle Évolutif

1. Ingestion des kystes et passage dans l'estomac.

2. Lyse des kystes par le pH acide.

3. Libération des trophozoïtes flagellés au niveau duodénal.

4. Multiplication du parasite.

5. Création de nouveaux kystes sous l'effet des sels biliaires.

6. Libération des kystes dans les selles.

• Un sujet infesté produit à kystes/jour (excrétion sur 2 à 4 semaines).

• Peu de kystes suffisent pour infester.

Mécanisme Physiopathologique

• Production de protéases lysant le mucus.

• Adhésion aux entérocytes via adhésines du disque ventral : action spoliatrice (capture de nutriments).

• Multiplication dans un environnement favorable.

• Sujets susceptibles : déficit en gamma globulines (IgA sécrétoires). Pas de susceptibilité accrue pour les patients VIH.

• Concerne aussi les immunodéprimés (ex: transplantés rénaux).

• Conséquences : Altération de la captation de nutriments, destruction et altération fonctionnelle/morphologique des villosités intestinales.

Symptomatologie Clinique

• Habituellement asymptomatique. Signes polymorphes en cas de symptômes.

Diagnostic Biologique

• Examens parasitologiques des selles (EPS) répétés : 3 selles sur 10 jours (périodes de mutisme).

• Microscopie optique :

  • Forme trophozoïte : mobile («chute de feuilles»), aspect «en cerf-volant» ou «dos de cuillère», 4 paires de flagelles, agent microscopique. Aide au diagnostic.

  • Forme kystique : paroi épaisse et lisse, 1 à 4 noyaux, reliquats de flagelles.

• Site intraluminal, pas de passage tissulaire ⇒ sérologie inutile.

• Biologie moléculaire : Détection sensible de l'ADN de Giardia.

• Tests antigéniques (immunochromatographiques) : Détection des antigènes spécifiques.

• Autres matrices (plus rares) : biopsies, liquides duodénaux.

Traitement et Prévention

• Première intention :

  • Nitro-imidazolés : Métronidazole (Flagyl®) 250 mg x 3/jour (5-10j), efficacité 80%.

  • Tinidazole : 2g en dose unique.

• Seconde intention (échec) : Nitazoxanide, Albendazole.

• Causes d'échec : Recontamination (modifier molécule/posologie, traiter l'entourage/animaux), inobservance, chimiorésistance.

• Contrôle : EPS après 4 semaines de traitement pour vérifier éradication (excrétion possible durant 1 à 4 semaines post-traitement).

• Prévention des récidives : Interroger sur consommation (produits fermiers, végétaux, eau non embouteillée), surveillance des réseaux d'eau.

• Prévention épidémique :

  • Risque accru en communauté (manuportage, écoles, crèches).

  • Campagnes d'information, éducation sanitaire (hygiène individuelle/collective).

  • Recommandations : Ongles courts, lavage des mains, laver/éplucher fruits et légumes.

Points clés à retenir pour Giardia intestinalis

• Protiste flagellé cosmopolite intestinal.

• Infection du duodénum.

• Contamination hydrique, aliments souillés et manuportage.

• Troubles principaux : diarrhée, épigastralgies, nausées.

• Diagnostic biologique : EPS répété, biologie moléculaire.

• Traitement : Métronidazole ou autres nitro-imidazolés.

• Contrôle de l'EPS après traitement.

• Prévention : Lutte contre le péril fécal.

Cryptosporidium : une parasitose émergente chez l'immunodéprimé

Introduction

• Protozoaire apicomplexa, responsable de zoonoses.

• Espèces principales : Cryptosporidium hominis (homme) et Cryptosporidium parvum (bovins). D'autres espèces existent (ex: C. felis).

• Initialement décrit chez les immunodéprimés, mais touche aussi les immunocompétents.

• Zoonose : Transmission animal-homme possible.

Épidémiologie

• Transmission via oocystes résistants (eau chlorée inefficace).

• Modes de transmission :

  • Directe : Contact hôte infecté-sain (soins hospitaliers, bovins).

  • Indirecte : Ingestion d'aliments/eau souillés.

• Pics d'incidence fin d'été/automne (activités nautiques, eau de rivière). Risque avec le lait fermier.

• Épidémies importantes (ex: Milwaukee, années 90 : >400 000 infectés, 70 décès, surtout VIH).

Mécanisme Physiopathologique et Cycle

• Ingestion d'oocystes (paroi épaisse).

• Libération de sporozoïtes.

• Infection des entérocytes au niveau apical, cloisonnement en vacuole parasitophore (résistance immunitaire).

• Division par schizogonie ⇒ schizon.

• Destruction de l'entérocyte, libération de mérozoïtes (réinfection d'entérocytes).

• Reproduction sexuée (macro/micro gamètes) ⇒ formation d'oocystes.

  • Oocystes à paroi fine : Récontamination interne (tube digestif).

  • Oocystes à paroi épaisse : Résistants, libérés dans l'environnement (infestation).

• Cycle se déroule exclusivement sur le pôle apical des entérocytes.

Manifestations Cliniques

• Symptomatologie similaire à Giardia.

Diagnostic Biologique

• Microscopie : Très difficile (oocystes 5-8 µm). Colorations spécifiques (Ziehl-Neelsen modifié). Pas la meilleure solution.

• Biologie moléculaire : Plus utilisée que pour Giardia, très sensible.

Traitement et Prévention

• Immunocompétent : Guérison spontanée, traitement non nécessaire. Si diarrhées intenses : Nitazoxanide (Alinia®) 1g/j/3j.

• Patient immunodéprimé : Traitement nécessaire, mais réponses irrégulières, rechutes fréquentes. Nitazoxanide (1-3g/j) et Azithromycine (500mg/j).

• Prévention :

  • Individuelles (immunodéprimés) : Eau embouteillée, éviter fruits non pasteurisés. Personnel soignant : gants, lavage des mains.

  • Collectives : Filtration mécanique de l'eau, attention aux contaminations lors des fortes pluies.

Points Importants pour Cryptosporidium

• Cycle se déroule exclusivement au niveau des entérocytes sur leur pôle apical.

• Diarrhées prolongées chez les immunodéprimés, mais concerne toute la population.

• Sans traitement, évolution vers la chronicité peut mener à cachexie chez l'immunodéprimé.

• Diagnostic : Biologie moléculaire, mise en évidence d'oocystes dans les selles (examen direct), détection d'ADN.

• Prévention : Mesures d'hygiène individuelles strictes et protection des ressources d'eau.

Aucune question sur le cycle ne sera posée.

Helminthoses

• Vers dotés d'une cuticule (revêtement pour les échanges), appareil digestif complet (bouche, anus), muscles (mouvement en reptation), système neuromusculaire.

• Ciblé par les traitements antiparasitaires au niveau de la cuticule et du système neuromusculaire.

• Vers plats (cestodes) : Segmentés, ventouses. Certaines molécules tétanisent ces vers, affectant leur fixation.

• Reproduction par hermaphrodisme.

Hyperéosinophilie

La présence d'helminthes chez l'humain (surtout phase tissulaire) favorise la production de polynucléaires éosinophiles (PNE).

• Dans les contrées tempérées, une hyperéosinophilie évoque d'abord un mécanisme allergique, mais une origine parasitaire doit être recherchée.

• Hyperéosinophilie modérée (< 1500 PNE/mm³) : Oxyures, ténias.

• Hyperéosinophilie importante : dues à un passage larvaire intratissulaire (réponse intense des PNE).

• Décroissance de l'éosinophilie : quand le parasite s'installe sous forme adulte dans le tube digestif.

• Important : Associer hyperéosinophilie à l'étiologie parasitaire (helminthes). Les protistes n'engendrent normalement pas d'hyperéosinophilie.

Oxyurose

• Infection extrêmement fréquente, cosmopolite.

• Agent : Enterobius vermicularis (nématode). Fréquent en zone tempérée, très contagieux.

• Strictement humain : Pas de zoonose.

• Bénigne, classique en médecine générale.

Mode de Contamination

• Directe : Auto-infection par grattage de la marge anale et portage d'œufs à la bouche. Œufs directement infestants.

• Indirecte : Œufs dans la literie, environnement proche, objets souillés (contamination interhumaine et intrafamiliale+++).

• Œufs rapidement infestants (6h après la ponte).

Morphologie du Parasite

• Nématode lisse, blanchâtre.

• Femelle : ~1 cm. Mâle : 0,2-0,5 cm.

• Œuf : 50-60 µm, ovalaire, asymétrique, paroi mince, embryon mobile 6h après ponte.

Cycle Évolutif (Monoxène)

1. Ingestion ou inhalation d'œufs (environnement, poussière). Aérosolisation possible.

2. Passage stomacal, libération de l'embryon mobile (pH acide).

3. Larve dans l'intestin grêle, loge au niveau caeco-appendiculaire.

4. Reproduction.

5. Migration nocturne de la femelle gravide vers le gros intestin et la marge anale.

6. Adhésion et ponte d'œufs sur les plis radiés de la marge anale.

• Durée contamination-ponte : ~3 semaines (28 jours).

Symptomatologie Clinique

• Généralement asymptomatique.

• Si symptomatique :

  • Douleurs abdominales, alternance diarrhées/constipation (action irritative).

  • Rarement : appendicites (si charge parasitaire élevée).

  • Lié à la migration de la femelle : prurit vespéral et nocturne (démangeaisons anales) ⇒ irritabilité, troubles du sommeil, retard scolaire chez l'enfant.

  • Lésions périanales de grattage (ongles longs).

  • Rarement : vulvovaginite chez les filles.

  • Retenir : Prurit anal et formes adultes dans les plis radiés.

Diagnostic Biologique

• Examen macroscopique des selles : Visualisation de formes blanchâtres, mobiles (plus souvent femelles).

• Examen microscopique de la femelle : Queue effilée, gravide, œufs.

• Scotch test anal (cellophane adhésive de Graham)+++ :

  • Prélèvement le matin (avant toilette), durée 20s.

  • Collage sur lame, coloration, visualisation des œufs au microscope.

• Sérologie inutile.

• Rarement, œufs dans les selles.

• Hyperéosinophilie possible lors de la migration larvaire (500-1500 PNE/mm³), mais faible.

• Diagnostic repose sur le prurit.

Traitement et Prévention

• Traiter systématiquement tout l'entourage le même jour (famille, grands-parents).

• Molécule : Flubendazole (prise unique). N'est pas absorbée dans les tissus, agit uniquement dans l'intestin. Efficace contre les formes adultes.

• Répéter le traitement : 2 à 3 semaines après (le parasite met 2-3 semaines pour atteindre sa forme adulte).

• Prévention essentielle :

  • Lavage des mains, ongles courts, attention à la literie et au linge (lavage à 60°C).

  • Nettoyage des jouets, doudous.

  • Attention à l'aérosolisation (œufs légers).

Points importants pour l'Oxyurose

• Infection bénigne, très fréquente, cosmopolite, intrafamiliale.

• Symptômes liés à la migration nocturne de la femelle adulte.

• Diagnostic : Scotch test anal+++ (œufs rarement dans les selles).

• Pas de migration des mâles (restent caeco-appendiculaire).

• Traitement doit être accompagné d'une prévention incontournable.

Téniasis (Ténias)

• Communément appelés «vers solitaires».

• Hôte définitif : l'Homme (parasite survit plusieurs années, reproduction y a lieu).

• Hôte intermédiaire : porte une phase transitoire du parasite.

• Deux espèces adultes principales :

  • Taenia saginata (ténia du bœuf) : Contamination par un seul ver.

  • Taenia solium (ténia du porc) : Contamination par plusieurs vers.

• Parasitose cosmopolite.

• France métropolitaine : T. saginata plus fréquent (consommation de bœuf cru ou mal cuit).

• La Réunion/zones d'élevage : T. solium plus courant (consommation de porc mal cuit), endémique (Afrique, Madagascar, Am. Sud, Asie).

Morphologie du Parasite

• Parasite hermaphrodite, segments (anneaux) portant les deux sexes (reproduction par accolement des anneaux).

• Tête (scolex) piriforme.

• Le corps (strobile) est formé d'anneaux (proglottis) qui augmentent avec la croissance. Proglottis terminaux sont éliminés.

• Différenciation des espèces importante pour connaître le mode de contamination (surtout par l'interrogatoire du patient).

Cycles Évolutifs

• T. saginata :

  • Contamination : Ingestion de viande de bœuf contaminée par larves cysticerques.

  • Libération du proto-scolex, croissance du ver dans l'intestin grêle (1000 à 2000 anneaux).

  • Élimination active des proglottis terminaux (mobiles) via le sphincter anal.

  • Proglottis gravides libèrent des œufs. Coque externe lysée, libération de l'embryophore (embryon hexacanthe doté de 6 crochets).

  • Phase de maturation : ~1 mois pour former un ténia adulte.

  • Altération des selles (diarrhées/constipation).

  • Chez le bovin : Larves sous forme de cysticerques, dissémination lymphatique et sanguine.

  • Chez l'humain : Ingestion d'embryophores de T. saginata n'entraîne aucune conséquence.

• T. solium :

  • Contamination : Ingestion de larves cysticerques invaginées (viande de porc/phacochère mal cuite).

  • Croissance du ver dans l'intestin grêle.

  • Forte promiscuité porc-homme favorise contamination humaine directe par embryophores.

  • Auto-infestation endogène possible par rétro-péristaltisme (remontée des embryophores dans l'estomac), plus rare.

Diagnostic Clinique et Biologique

• T. saginata : Proglottis éliminés activement avant défécation (dans sous-vêtements/literie).

• T. solium : Élimination passive des proglottis, visibles seulement à la défécation.

• Examen parasitologique des selles (EPS) au laboratoire : Visualisation des embryophores (coque externe fragile, rapidement éliminée). Sont indifférenciables entre les deux espèces (Taenia Sp.).

• Différenciation : Analyse des ramifications utérines des proglottis, mais surtout par l'interrogatoire sur le type de viande consommée.

• Hyperéosinophilie : Plus marquée pour T. solium (auto-infestation endogène, passage tissulaire des larves).

Symptômes

• Absence de signes très fréquente.

• Signes digestifs :

  • Diarrhées et constipation.

  • Boulimie ou anorexie.

  • Nausées/vomissements (liés à la taille du ver).

  • Prurit anal (pénétration active des proglottis pour T. saginata).

• Signes extra-digestifs polymorphes :

  • Nerveux : irritabilité, troubles du sommeil/caractère.

  • Cutanés : réactions allergiques (prurit, urticaire).

Cysticercose (liée à T. solium)

• Due à l'ingestion d'embryophores de T. solium par l'homme.

• Larves cysticerques se disséminent dans les tissus (muscles, œil, cerveau).

• Neurocysticercose : Première cause infectieuse d'épilepsie dans le monde.

• Révélée par crise convulsive inaugurale ou découverte radiologique (larves dans l'encéphale).

• Diagnostic : Sérologie+++ (détection d'anticorps ciblant la forme larvaire).

Traitement et Prévention du Téniasis

• Traitement suivi d'un contrôle après 3 mois pour vérifier l'efficacité.

• Prévention :

  • Consommation de viande bien cuite.

  • Contrôle vétérinaire des carcasses (difficile car parasites peuvent être confondus avec amas graisseux).

  • Éviter l'utilisation des selles humaines comme engrais.

Points Clés Téniasis

• Téniasis en France métropolitaine : T. saginata.

• Deux espèces distinguées par anatomie et épidémiologie (viande de bœuf ou porc).

• Cysticercose liée à T. solium (zones tropicales), première cause infectieuse d'épilepsie.

• Diagnostic forme adulte : EPS (embryophores) ou examen macroscopique (proglottis).

• Diagnostic biologique : Mise en évidence d'anneaux ou d'œufs à l'EPS.

• Prophylaxie : Bonne cuisson de la viande, prévention du péril fécal.

• Sérologie uniquement pour la larve cysticerque de T. solium.

• Biologie moléculaire : Intéressante pour petits organismes unicellulaires comme Cryptosporidium, mais pas en première intention pour le téniasis.

FC 4 - Paludisme

Demeure la 1ère endémie parasitaire mondiale et la dixième cause de mortalité à l'échelle globale.

Introduction

• Le paludisme, ou malaria, est une pathologie parasitaire due à un protozoaire (sporozoaire) du genre Plasmodium (embranchement des Apicomplexa).

• Le parasite possède un complexe apical pour pénétrer les cellules hôtes.

• C'est une érythrocytopathie (maladie des globules rouges). Le Plasmodium se nourrit et se multiplie dans les hématies.

• Multiplication intense : dégrade l'hémoglobine pour les acides aminés, neutralise l'hème toxique en hémozoïne (pigment malarique).

Historique

• Initialement attribué aux «miasmes» des zones marécageuses (d'où malaria = mauvais air).

• 1880, Alphonse Laveran : Découverte du parasite dans le sang.

• Ronald Ross : Démontre la transmission vectorielle par le moustique Anopheles.

• 1899, Giovanni Battista Grassi : Décrit le cycle complet impliquant deux hôtes :

  • Hôte définitif : moustique anophèle (reproduction sexuée, transmission vectorielle).

  • Hôte intermédiaire : homme (reproduction asexuée).

Prix Nobel

• Youyou Tu (2015) : Découverte de l'artémisinine (traitement antipaludéen).

Question

• Le paludisme est une maladie curable si elle est prise en charge rapidement (réponse C).

Données Épidémiologiques

• 2022 : 249 millions de cas, 608 000 décès (96% en Afrique).

• Deux tiers des décès concernent des enfants (pas d'immunité partielle acquise avec l'exposition).

• Importance : Tout médecin peut y être confronté.

• La moitié de la population mondiale vit en zone à risque (85 pays, surtout entre les tropiques).

• Afrique : 94% des cas, suivie par Asie du Sud-Est et Amérique du Sud.

• Pays les plus touchés : Nigeria et RDC.

• Objectif OMS : Réduction continue de l'incidence/mortalité d'ici 2030 (impact de la pandémie de Covid-19 sur les efforts).

• France : ~3 000 cas/an, essentiellement importés. Augmentation des cas graves (13%) par retard de diagnostic.

• Possibilité de réintroduction autochtone (moustique Anopheles en Camargue), risque augmenté par le réchauffement climatique.

• Contexte non vectoriel : Transfusion sanguine, greffe d'organes, donneurs infectés.

Question

• Le paludisme est une maladie infectieuse à transmission vectorielle (réponse C).

Les Acteurs du Paludisme

1. Agent pathogène : Plasmodium (hématozoaire, protozoaire intracellulaire).

2. Hôte définitif : Moustique anophèle femelle (hématophage).

3. Hôte intermédiaire : Homme (reproduction asexuée).

• Problèmes actuels : Résistance croissante des Plasmodium aux antipaludéens et de l'anophèle aux insecticides.

Espèces Pathogènes chez l'Homme

1. Plasmodium falciparum :

   • >80% des cas, la plus dangereuse («tue»).

   • Cause de neuro-paludismes (accès pernicieux).

   • Gamétocytes falciformes (en faucille).

   • Présent sur tous les continents tropicaux.

2. Plasmodium vivax :

   • Globules rouges infectés plus gros, riches en pigment malarique.

   • Fréquent hors d'Afrique.

   • Formes récidivantes par hypnozoïtes hépatiques dormantes.

3. Plasmodium ovale :

   • Afrique subsaharienne, compense l'absence de P. vivax.

   • Répartition influencée par les groupes sanguins.

4. Plasmodium malariae :

   • Éparse mondialement.

   • Infections chroniques, peu sévères.

5. Plasmodium knowlesi :

   • Asie du Sud-Est.

   • Parasite simien (macaque) ayant franchi la barrière d'espèce (déforestation).

   • Confondable avec P. falciparum ou P. malariae.

• Ordre d'incidence : P. Falciparum > P. Vivax > P. Ovale > P. Malariae > P. Knowlesi (peut varier régionalement).

Anatomie du Parasite

• Cellule eucaryote complète (noyau, mitochondries, ribosomes, appareil digestif rudimentaire).

• Complexe apical : Enzymes et protéines d'adhésion pour l'invasion des hématies.

• Vacuole digestive : Dégrade l'hémoglobine en acides aminés, neutralise l'hème en hémozoïne.

Cycle Évolutif du Plasmodium

• Phase d'incubation (asymptomatique) : Intracytaire (5-15j)

  • Inoculation de sporozoïtes par le moustique.

  • Migration vers le foie, invasion des hépatocytes.

  • Multiplication asexuée : schizontes intra-hépatiques.

  • Libération de mérozoïtes (certains réinfectent le foie).

• Phase érythrocytaire : (intracellulaire)

  • Mérozoïtes gagnent la circulation sanguine, envahissent les globules rouges.

  • Multiplication asexuée : trophozoïte, puis schizonte intra-érythrocytaire.

  • Destruction des hématies ⇒ anémie et fièvre cyclique.

• Phase sexuelle :

  • Certains mérozoïtes se transforment en gamétocytes (mâles et femelles) dans le sang.

  • Ingestion par un moustique lors d'une piqûre.

  • Reproduction sexuée dans les glandes salivaires du moustique.

• Hypnozoïtes (P. vivax et P. ovale) : Formes quiescentes hépatiques, réactivation tardive (plusieurs mois/années). Favorisée par affaiblissement immunitaire (ex: alcool).

• Durées d'incubation : P. falciparum (7-15j), P. vivax/ovale (plus long), P. malariae (3 semaines), P. knowlesi (~P. falciparum).

• Schizogonie érythrocytaire : 48-72h (fièvre tierce/quarte). P. knowlesi a une fièvre quotidienne.

• Synchronisation des parasites : Pic de fièvre au moment de l'éclatement synchronisé des GR.

• Toute fièvre au retour de voyage = paludisme jusqu'à preuve du contraire.

Mode de Transmission

• Vectorielle : Anophèle femelle (moustique nocturne).

• Nécessite sang, eau, chaleur. Ponte dans collections d'eau persistantes (>10j).

• Prévention : Attention aux «gîtes larvaires».

Physiopathologie

• Éclatement des schizontes ⇒ libération du pigment malarique (pyrétogène) ⇒ stimule TNF-α.

• Schizogonie érythrocytaire : Anémie hémolytique périphérique.

  • Augmentation des réticulocytes, bilirubine libre, LDH.

  • Diminution de l'haptoglobine.

  • Hémoglobinurie (urines foncées).

• Splénomégalie : La rate hyperactive (filtre les GR infectés) s'hypertrophie. N'apparaît pas immédiatement.

• Thrombopénie : Séquestration précoce des plaquettes par la rate hyperactive. Argument biologique important en cas de fièvre avec thrombopénie isolée.

Symptômes

Primo-invasion (chez non-immun)

• Incubation asymptomatique.

• Embarras gastrique fébrile, douleurs abdominales.

• Nausées, vomissements, diarrhée.

• Fièvre continue ou irrégulière (souvent le soir).

• Syndrome pseudo-viral (courbatures, céphalées, myalgies).

• Splénomégalie discrète.

Accès Palustre Simple

• Début brutal (soir/nuit) : céphalées, nausées, myalgies, malaise général, troubles digestifs.

• Fièvre en 3 stades cycliques :

  1. Frissons : T°↑, TA↓.

  2. Chaleur : Pic fébrile (40-41°C), splénomégalie.

  3. Sueurs : T°↓, soulagement.

Complication : Accès Pernicieux (Neuropaludisme)

• Forme neurologique due à P. falciparum.

• Paludisme grave, mortalité 10-30% même traité, séquelles neurologiques possibles.

• Mécanisme : GR infectés par P. falciparum expriment PfEMP-1, interactions avec cellules endothéliales (vasconeuronales) ⇒ adhésion et formation de bouchons (capillaires fins), rigidité des GR ⇒ hypoxie tissulaire ⇒ souffrance cérébrale.

• Souvent associé à hypoglycémie.

• Symptômes : Fièvre >40°C, coma calme (hypotonie/aréflexie), hépatomégalie (ictère), splénomégalie.

Quand évoquer un paludisme ?

• Toute fièvre chez un patient de retour d'une zone d'endémie palustre ⇒ paludisme jusqu'à preuve du contraire.

• Patient présentant atteinte de conscience ou signe de dysfonctionnement cérébral au retour de zone d'endémie ⇒ neuropaludisme (urgence).

• Thrombopénie isolée au retour de voyage.

Diagnostic Biologique

• Diagnostic d'urgence (<2h).

• Prélèvement : Sang dans tube EDTA.

• Frottis sanguin : Goutte de sang étalée, observation au microscope (parasitémie, diagnostic d'espèce).

• Goutte épaisse : Volume sanguin plus important, lyse des GR, concentration ⇒ technique plus sensible.

• PCR rapide («PCR lamp») : Plus sensible, diagnostic en 40 min. Permet pas de parasitémie/diagnostic d'espèce.

• Test de diagnostic rapide (TDR) : Sur le terrain ou en complément, détection d'antigènes (ex: P. falciparum).

• NFS (diagnostic d'orientation) : Anémie hémolytique, thrombopénie précoce, leuconeutropénie/hyperleucocytose.

• Évaluation de la gravité : Glycémie, fonction rénale, lactate.

Suivi post-traitement (J3, J7, J28)

• J3 : Décroissance parasitaire (gamétocytes peuvent persister).

• J7 : Absence de parasite (quelques gamétocytes possibles).

• J28 : Normalement plus rien.

Traitement et Prévention

Traitement en urgence

• Accès simple :

  • 1^re intention : Dérivés de l'artémisinine (ex: Artéméther-luméfantrine, Arténimol-pipéraquine).

  • Toujours en bithérapie (éviter résistances).

  • Traitement ambulatoire/hospitalier (selon gravité, terrain, vomissements, etc.).

• Accès grave :

  • Hospitalisation en réanimation.

  • Artésunate IV (Malacef® en ATU) ou Quinine IV (attention contre-indications : femmes enceintes, enfants, déficit G6PD).

  • Relais per os dès que possible.

• Contrôle parasitologique : J3, J7, J28. Surveillance de l'anémie grave secondaire à l'artésunate.

Prévention

FC 9 - Mycoses de l'Immunodéprimé : Aspergillose et Pneumocystose

Aspergillose

Mycrososes touchant l'appareil pulmonaire.

Définition et Caractéristiques

• Pathologie causée par une moisissure du genreAspergillus.

• Ne touche que les patients immunodéprimés (ex: mucoviscidose).

• Moisissures ubiquitaires et opportunistes. Elles colonisent l'organisme, deviennent invasives en cas d'immunodépression.

• Présente dans les poussières, infiltrations d'eau, plantes.

• Nom «Aspergillus» vient de sa forme en «aspergoire d'eau bénite».

• Pathogène prioritaire OMS : Aspergillus fumigatus est l'espèce la plus fréquente.

• Reproduction asexuée par spores (ou conidies), véhiculées par l'air. Puis germinent et produisent du mycélium (boule fongique).

• Porte d'entrée : principalement respiratoire (poumons, sinus). Moins souvent cutanée (blessures de jardinage), otite externe, infection de la cornée.

Les Aspergilloses (formes)

• On distingue «des aspergilloses» car il existe plusieurs entités cliniques.

• Formes semi-invasives, chroniques, transitoires : Liées à un dysfonctionnement immunitaire.

• Un aspergillome peut évoluer en aspergillose invasive en cas d'immunodépression secondaire (ex: chimiothérapie).

• Aspergilloses broncho-pulmonaires allergiques (ABPA) : Liées à une hyperactivité immunitaire.

• Lésions du parenchyme pulmonaire, angio-infection avec risque de dissémination systémique (ex: infection cérébrale).

Prévalence (mondiale)

• 4,8 millions d'ABPA.

• 25 millions de rhinosinusites fongiques.

• 1,2 millions d'aspergilloses chroniques pulmonaires.

• 50% des asthmes sévères avec sensibilisation fongique.

• Aspergillose invasive : Relativement rare, mortalité en baisse grâce aux traitements.

• À évoquer chez patient immunodéprimé (greffe, immunosuppresseurs, corticoïdes).

Pouvoir Pathogène du Champignon

• Conidies de petite taille (atteignent les alvéoles et y persistent).

• Thermotolérance : Se développe à température ambiante et corporelle (37°C).

• Adhère à l'épithélium pulmonaire.

• Produit des toxines nécrosantes ⇒ lésions épithéliales, manifestations allergiques.

• Tropisme vasculaire ⇒ risque d'angio-invasion et de dissémination.

Facteurs Favorisants

• Grippe/Covid sévère.

• Patients corticoïdes, déficit immunitaire, traitements immunosuppresseurs.

• Perte d'intégrité des épithéliums, cavités perforées.

Facteurs Immunitaires

• Polynucléaires neutrophiles (PNN) : Acteurs majeurs. Déficit quantitatif ou qualitatif ⇒ favorise la pathologie. Rôle de phagocytose essentiel.

• Plus l'inhalation est importante, plus il y a de risque de réaction.

• Première cause d'atteinte pour l'aspergillose invasive : neutropénie (<500 PNN/mm³) prolongée (>7 jours).

• Mortalité reste élevée (40%) même sous traitement.

Réponse Immunitaire

• Conidies infectent les tissus ⇒ reconnues par cellules dendritiques/macrophages ⇒ réponse cytokinique.

• Déclenche : Phagocytose (PNN, macrophages), système du complément, réponse TH17 (IL-17), réponse TH2 (allergique).

• Si déficit immunitaire, la forme invasive se développe.

Aspergillose Invasive Aiguë Pulmonaire

Diagnostic Clinique

• Suspicion : Fièvre > 48h (même sous antibiotiques), dyspnée, hémoptysie, douleur thoracique. Souvent fièvre isolée.

• Scanner thoracique : Images évocatrices.

  • Neutropénique : condensation et signe du halo (champignon envahit les tissus et détruit les vaisseaux environnants). Halo transitoire (0-5j).

  • Après aplasie (post-chimiothérapie) : nodule, puis croissant gazeux (réponse immunitaire redémarrant détruit le champignon).

Diagnostic Biologique Direct

• Prélèvement respiratoire : Lavage broncho-alvéolaire (LBA) : examen direct rapide, visualise le mycélium.

• Biopsie (si pas de risque hémorragique), analyse anatomopathologique (infiltration tissus/vaisseaux).

• Identification : Antifongigramme pour résistance.

• Mise en culture : Amplifie le champignon pour diagnostic de certitude. Problème : Aspergillus ubiquitaire, colonisation vs infection.

• Culture nécessaire pour l'antifongigramme et la recherche de résistances.

• 3 classes d'antifongiques : Azolés, gastrofungine, échinocandines, amphotéricine B.

Détection d'Antigènes Circulants

• Ag : Reflet de la croissance du champignon (invasion et prolifération).

• Sérum : Recherche de l'antigène galactomannane (sucre sur paroi). Positif si prolifération. Suivi post-thérapeutique. Bon marqueur chez les patients neutropéniques.

• Bêta 1,3 D glucane : Non spécifique de l'infection invasive.

PCR

• Détecte l'acide nucléique du champignon (sang, prélèvement respiratoire).

• Problème : Ne distingue pas colonisation/infection, mort/vivant.

• Diagnostic repose sur un faisceau d'arguments : Immunodépression, image pulmonaire anormale, culture positive, Ag présent, PCR positive.

Traitements

• Première intention : Voriconazole.

• Résistances : Mutation de novo ou acquise. Culture et antifongigramme nécessaires.

• Prophylaxie : Pour patients à risque, lever l'immunodépression rapidement.

• Prévention environnementale : Locaux stérilisés (pas de carton, plantes, thé, poivre, absence d'ordinateur non décontaminé). Masques pour patients sortant de la chambre, tenues pour soignants. Cloisonnement lors de travaux. Surveillance fongique de l'air.

Points Clés Aspergillose

• Mauvais pronostic, maladie grave.

• Diagnostic rapide basé sur un faisceau d'arguments.

• Touche les immunodéprimés.

Pneumocystose

Longtemps considéré comme un parasite, désormais classé comme un champignon.

Agent Pathogène et Caractéristiques

• Champignon : Ascomycète unicellulaire.

• Multiplication à l'intérieur des kystes (corps intrakystiques).

• Présence de trophozoïdes (spores).

• Membrane plasmique dépourvue d'ergostérol : Ne peut être traité par antifongiques type azolés.

• Paroi fongique riche en β-glycane et chitine (utile au diagnostic).

Épidémiologie

• Infection cosmopolite.

• Contamination précoce (avant 3-4 ans), souvent inaperçue.

• Patients immunodéprimés :

  • Années 80 : Forte incidence chez les patients VIH/SIDA.

  • Avec l'amélioration des traitements VIH, incidence diminue.

  • Augmentation chez les transplantés d'organes solides, maladies hématologiques malignes.

• Transmission uniquement aérienne, réservoirs strictement humains (personnel soignant peut transmettre).

Cycle Hypothétique et Infection

• Localisation : Alvéoles pulmonaires (lieu de reproduction asexuée, potentiellement sexuée).

• Adhère aux pneumocytes de type I (épithélium respiratoire) et se multiplie ⇒ épaississement de l'épithélium ⇒ moins bons échanges gazeux ⇒ dyspnée, baisse de saturation.

• Acquisition : de novo (majoritairement immunodéprimés) ou par colonisation (impact sur interprétation des bilans).

• Un patient colonisé peut déclarer l'infection s'il devient immunodéprimé (ex: sous immunosuppresseurs).

Mécanisme Pathogène

• Formation de kystes avec multiplication de corps intra-kystiques, rupture du kyste, libération de formes trophiques.

• Rôle des macrophages et de l'immunité humorale, mais surtout de l'immunité cellulaire.

• Lymphopénie CD4+++ : Facteur de risque majeur (contrairement à l'aspergillose où ce sont les PNN).

• Patients atteints de VIH (lymphopénie CD4), transplantés sous immunosuppresseurs/corticoïdes.

• Lésions de l'épithélium alvéolaire : Épaississement des cloisons, visible à la radiologie (pneumopathie interstitielle diffuse).

• Conséquences : Hypoxémie, insuffisance respiratoire.

Patients à risque (mycose opportuniste)

• Immunodéprimés (VIH, maladies du sang, auto-immunes sous corticoïdes/immunosuppresseurs/anticorps monoclonaux, cancers sous chimiothérapie).

Diagnostic et Traitement

Diagnostic Clinique

• Adulte atteint de VIH :

  • Début progressif : dyspnée, toux sèche, fièvre (triade caractéristique mais pas obligatoire).

  • Évolution vers l'insuffisance respiratoire aiguë.

  • Mortalité de 15% (si prise en charge tardive).

  • Lymphopénie CD4 (<200/mm³).

• Adulte immunodéprimé (non-VIH) :

  • Début brutal : insuffisance respiratoire aiguë rapide.

  • Triade dyspnée-toux sèche-fièvre.

  • Mortalité un peu plus élevée.

Diagnostic Paraclinique

• Imagerie :

  • Radiologie : Infiltrat interstitiel diffus, bilatéral, prédominant aux hiles.

  • Scanner thoracique : Aspect en verre dépoli.

  • Très évocateurs mais non spécifiques.

• Diagnostics différentiels.

• Évaluation de la gravité :

  • Gaz du sang : Hypoxie grave si .

  • NFS : Lymphopénie (<200/mm³).

  • Immunophénotypage : Précise le déficit en LT CD4.

  • LDH sérique : Augmenté (dommages tissulaires).

Diagnostic Biologique

• Lavage Broncho-Alvéolaire (LBA)+++ :

  • Introduction de fibroscope, instillation de sérum physiologique, réaspiration.

  • «Noyade focalisée».

  • Si positif : diagnostic de certitude.

  • Si négatif, mais suspicion persistante : PCR.

  • Complication : difficile chez patients en insuffisance respiratoire.

• Autres prélèvements respiratoires (pour PCR seulement) : aspiration bronchique/trachéale, gargarisme au sérum physiologique.

• PCR :

  • VPN très forte, très sensible.

  • Ne permet pas de distinguer colonisation/infection.

  • Si positive, charge fongique importante indique une infection.

• Non cultivable : Inutile de demander une culture.

• Bêta-1,3D-glucane : Champignon de la paroi de Pneumocystis, relargué en grande quantité ⇒ dosage dans le sérum.

Traitement

• Première intention : Triméthoprime/sulfaméthoxazole (cotrimoxazole)+++ pendant 3 semaines.

• Alternatives moins efficaces : oxygénothérapie, corticothérapie.

FC 6 - Toxoplasmose

Biologie et Génotypes de Toxoplasma gondii

Introduction

• Parasite unicellulaire, obligatoire.

• Hôte définitif : chats/félidés. Hôtes intermédiaires : mammifères et oiseaux.

• 3 formes évolutives («Pokémon» du parasite) :

  • Reproduction asexuée : Tachyzoïte (vivace), Bradyzoïte (latence).

  • Reproduction sexuée (dans tube digestif du félidé) : Oocystes.

• Famille des Apicomplexa (groupe des Coccidies, comme Plasmodium falciparum).

• Caractérisé par un complexe apical avec une conoïde (vrille pour envahir cellule hôte), micronèmes, rhoptries.

• 16 haplogroupes (sous-types) génétiques, spécificité géographique.

• Europe : 3 sous-types (I, II, III) avec virulence variable chez la souris. Type II prédominant en France.

• Mosaïque génétique due à la reproduction sexuée. Souches tropicales peuvent être plus virulentes.

Formes Évolutives

• Tachyzoïte :

  • Forme libre, fragile, dans le système sanguin (mammifères, oiseaux).

  • Rapidement ciblée par le système immunitaire.

  • Multiplication très rapide.

  • Infection contenue chez l'immunocompétent.

• Bradyzoïte :

  • Forme quiescente (latence) dans les cellules, peu de contact immunitaire.

  • Localisation préférentielle : zones à faible performance immunitaire (cerveau, rétine, muscles).

  • Plusieurs centaines/milliers de bradyzoïtes forment un kyste (20-200 µm).

  • Forme confinée, intracellulaire, de survie du parasite.

  • Peut redevenir tachyzoïte lors d'explosion cellulaire (maîtrisé chez immunocompétent).

• Oocystes :

  • Forme chez l'hôte définitif (félidé).

  • Ronde, contient des sporozoïtes.

  • Excrétée dans les fèces du chat, retrouvée dans l'environnement.

  • Nécessite la sporulation (maturation) pour être infectant.

  • Survie de quelques années dans le sol/environnement (zones humides).

  • Contamination de végétaux, eau possible.

  • 2 sporocystes contenant 4 sporozoïtes.

Cycle Lytique de Toxoplasma gondii (multiplication asexuée)

• Le tachyzoïte s'amarre et pénètre la cellule via sa conoïde.

• S'enchâsse dans une vacuole parasitophore (membrane plasmique de la cellule).

• Multiplications asexuées ⇒ bradyzoïtes.

• Libération de granules denses, micronèmes, rhoptries contribue à l'envahissement cellulaire.

Cycle Sexué Complet chez l'Hôte Définitif (chats et félidés)

• Les chats sont contaminés en chassant des rongeurs/oiseaux contenant des kystes.

• Dans le tube intestinal du chat :

  • Reproduction asexuée : bradyzoïtes deviennent tachyzoïtes ⇒ schizogonie ⇒ formes.

  • Reproduction sexuée : micro-gamètes mâles et femelles se rencontrent ⇒ fécondation (gamogonie) ⇒ formation d'oocystes immatures.

• Libération d'oocystes immatures dans l'environnement, qui maturent.

• Jeunes chats excrètent des oocystes (7-14 jours) car pas encore immuns.

• Immunité du chat régule l'infection.

• oocystes libérés dans l'environnement.

Résumé du Cycle

• L'homme ingère des oocystes (contenant sporozoïdes) ou des kystes (contenant bradyzoïdes) via viande mal cuite.

• Oocystes/kystes absorbés dans l'intestin ⇒ tachyzoïdes.

• Tachyzoïdes disséminent dans le sang vers organes (cerveau, rétine, cœur).

• Chat : Contamination par oocystes (pelage, environnement) ou kystes (ingestion de bradyzoïdes).

• Rupture kyste ⇒ libération bradyzoïdes ⇒ tachyzoïdes.

• Reproduction sexuée (gamogonie), formation d'oocystes immatures, libérés et maturant dans l'environnement.

• Rappel : Reproduction sexuée ⇒ félidé ; asexuée ⇒ hôtes intermédiaires (dont l'homme).

Modes de Contamination

Physiopathologie chez l'Homme

Toxoplasmose Bénigne (chez l'immunocompétent)

• 80-90% des cas. Forme symptomatique après ingestion d'un inoculum important (charge parasitaire élevée, ex: viande contaminée).

• Symptômes : Fièvre, adénopathies, asthénie.

• Évolution bénigne, guérison spontanée (sujet immunocompétent).

• Circulation du tachyzoïte brève (3-6 semaines avant maîtrise immunitaire).

• Formes graves rares (liées à souches virulentes, inoculum important). Zones tropicales : pneumopathies, dissémination viscérale. Formes oculaires d'acquisition non congénitale.

Cinétique des Anticorps

• Contamination ⇒ phase d'incubation (asymptomatique).

• Production d'IgM : J+7 après contamination, pic après 1 mois, décroissance prolongée (4-6 mois), disparition. Persistance possible (1-2 ans) chez 20-30% des patients.

• Production d'IgG : Apparaissent 3 semaines après contamination, pic après 2 mois, taux basal toute la vie.

Toxoplasmose chez l'Immunodéprimé

• Infection grave, en particulier après réactivations.

• Sujet déjà en contact avec toxoplasmose, puis immunodépression ⇒ bradyzoïtes libèrent des tachyzoïtes virulents.

• Tous types d'immunodépression : VIH (CD4 <100/mm³), transplantations, immunothérapies.

• Immunité cellulaire est la plus efficace ⇒ immunodépressions cellulaires favorisent l'infection.

• Graves et létales si non traitées.

Formes chez l'Immunodéprimé

• Sérologie chez l'immunodéprimé : Souvent peu utile pour le diagnostic aigu, plutôt pour le statut basal.

• PCR+++ : Détection de l'ADN de Toxoplasma gondii (prélèvements profonds, ex: LBA).

• Prévention importante : Bilan pré-transplantation (IgG), chimioprophylaxie chez VIH.

Toxoplasmose Oculaire

• Concerne immunodéprimés, acquisitions au cours de la vie, toxoplasmose congénitale.

• Signes : Baisse acuité visuelle, uvéites, choriorétinite (uni ou bilatérale) ⇒ fond d'œil.

Toxoplasmose Congénitale

• Forme grave chez le fœtus si acquisition au 1^er trimestre (relation inverse entre stade gestationnel et gravité).

• Période critique : 2^e trimestre (formes graves, placenta plus perméable).

• Infection chez la femme enceinte immunocompétente : 2-6 semaines. Immunodépression maternelle peut rendre la forme grave pour le bébé.

Toxoplasmose Congénitale Grave

• Très rare en France. Peut mener à avortement spontané, encéphaloméningomyélite, ou triade : macrocéphalie/hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes, rétinochorioïdites pigmentaires.

Toxoplasmose Congénitale Bénigne

• Contamination plus tardive en gestation, diagnostic à la naissance ou enfance.

Toxoplasmose Congénitale Latente

• 90% des cas : symptômes limités, atteintes oculaires à l'adolescence.

• Diagnostic biologique, traitement limite l'évolution.

Suivi au Cours de la Grossesse

• Dépistage systématique chez la femme enceinte : Mise en évidence IgG/IgM.

• Absence d'IgG/IgM : Pas d'immunisation ⇒ surveillance mensuelle jusqu'à 3 semaines post-accouchement.

• Séropositivité n'est pas recherchée activement (risque de réactivation future).

• Séroconversion (IgM présents) : Indicateur d'infection récente.

• Tests d'avidité des IgG pour dater l'infection.

• Amniocentèse (PCR) si séroconversion au 1^er trimestre ⇒ diagnostic d'infection fœtale.

• À la naissance : PCR négative n'exclut pas le diagnostic ⇒ surveillance. PCR positive ⇒ confirmation.

Règles Hygiéno-Diététiques (pour femmes enceintes et immunodéprimés)

• Lavage des mains (après viande/crudités, jardinage).

• Éviter contact litière de chats.

• Cuisson à point de la viande.

• Peler les fruits, consommer légumes cuits.

• Eau embouteillée en voyage.

Traitements

• Immunocompétent : Infection bénigne, guérison spontanée, pas de traitement nécessaire.

• Immunodéprimé : Traitement obligatoire (3-6 semaines, parfois plus si immunodépression profonde).

• Molécules (non à connaître) : agissent uniquement sur les formes tachyzoïdes.

• Toxoplasmose congénitale :

  • Mère (séroconversion, IgM/IgG+) : Spriramycine au 1^er trimestre, puis sulfamide-Pyriméthamine.

  • Enfant : Traitement jusqu'à un an après la naissance.

Récapitulatif Toxoplasmose

• Parasite retrouvé dans l'environnement, viande, fruits de mer, eau.

• Contamination transplacentaire (grave si début de grossesse), transplantation.

• Toxoplasmose bénigne chez l'immunocompétent.

• Populations à risque : immunodéprimés, femmes enceintes.

• Diagnostic :

  • Immunocompétent/femmes enceintes : Sérologie (IgM, IgG).

  • Immunodéprimé : PCR (sérologie difficile à interpréter).

• Test d'avidité des IgM pour dater contamination. Amniocentèse pour diagnostic fœtal.

• Règles hygiéno-diététiques.

• Surveillance sérologique mensuelle chez la femme enceinte non immune.

• Molécules efficaces uniquement contre le stade tachyzoïte.

FC 10 - Ectoparasitoses

Les ectoparasites vivent sur la peau ou y viennent pour se nourrir. Chez l'Homme, l'atteinte concerne la peau et les phanères.

Types d'Ectoparasites

• Arachnides (acariens principalement) :

  • Sarcoptes scabiei : Responsable de la gale (scabiose).

• Insectes :

  • Poux (pédiculoses).

  • Morpions (pédiculoses).

  • Non-abordés ici : Moustiques (paludisme), moucherons (leishmanioses), mouches (myiases), taons (filarioses), punaises (maladie de Chagas), tiques.

La Gale (Scabiose)

Symptôme Principal

• Prurit (démangeaisons).

Généralités

• Très fréquente, cosmopolite.

• Recrudescence régulière en France (328 cas/100 000/an).

• Transmission : Inter-humaine, contact cutané prolongé, direct et rapproché.

• Infection Sexuellement Transmissible (IST).

• Contagieux après 3 semaines (multiplication du pathogène, reproduction sexuelle du sarcopte).

• Transmission intrafamiliale ou entre amis.

• L'environnement participe (ex: literie).

Agent Infectieux : Sarcoptes scabiei

• Acarien à 4 paires de pattes.

• Femelle fécondée creuse un sillon sous la couche cornée (salive riche en enzymes et protéines ⇒ lyse, ponte des œufs).

• Réaction allergique : Hypersensibilité retardée de type 4 (survient en 3 semaines si première exposition, 24h si réexposition).

• Immunocompétent : Moins de 10 sarcoptes/corps.

• Séquelles psychologiques fréquentes.

Les Différentes Formes de Gale

Gale Commune

• Sites du prurit : Espaces interdigitaux, poignets, plis inguinaux, abdominaux, fesses, verge (homme), sillons sous-mammaires (femme).

• Épargne la tête, le dos, la plante des pieds.

• Auto-dissémination par grattage.

• Prurit permanent, s'aggrave le soir/nuit (sarcopte actif la nuit).

• Lésions de grattage.

• Lésions pathognomoniques : Sillons scabieux, vésicules perlées (à l'extrémité du sillon).

• Diagnostic clinique+++ (sillons scabieux suffisent). Dermatoscopie.

• Prélèvements (facultatifs) : Œufs le long du sillon (excoriation).

Gale du Nourrisson

• Irritabilité, pleurs, agitation, troubles du sommeil.

• Grattage paume des mains et plante des pieds.

Gale Profuse (Croûteuse ou Norvégienne)

• Très contagieuse+++, favorisée chez l'immunodéprimé ou patients avec troubles neurologiques.

• Surinfections importantes.

• Caractérisée par une érythrodermie prurigineuse et squamo-croûteuse (squames blanc-jaune souffre sur tout le corps, y compris la tête).

• Sévère, très infectieuse : 100 sarcoptes/cm² (vs <10 pour gale commune).

• Diagnostic : Clinique (prurit, entourage, lésions).

• Biologique (si souhaité) : Grattage des lésions, recherche sarcoptes/œufs/selles.

• NFS : Hyperéosinophilie modérée.

Traitement

• Traiter systématiquement l'entourage proche, le même jour, de façon synchrone.

• Traitement local : Benzoate de benzyle (Ascabiol®) – 2 applications à 24h/8j d'intervalle, sur tout le corps (sauf tête).

• Traitement per os : Ivermectine (Stromectol®) – à renouveler à 8 ou 10 jours d'intervalle (formes non matures au début du TTT).

• Décontamination environnementale :

  • Literie, peluches, canapés, mobilier, pyjamas : lavables à 60°C ou sèche-linge 1h.

  • Articles non lavables : congélation 48h ou sac poubelle fermé 1 semaine (T° ambiante).

  • Désinfection à l'insecticide (ex: siège auto).

• Conseils : Ongles courts et propres.

• Échec thérapeutique souvent lié à mauvaise observance.

• Épidémie en établissement : Traitement synchrone, signalement, traitement environnemental.

Points Clés de la Gale

• Parasitose cosmopolite et contagieuse due à Sarcoptes scabiei (strictement humain).

• Transmission directe (contact cutané) ou indirecte (vêtements, literie).

• 3 formes cliniques : classique, profuse, nourrisson.

• Diagnostic clinique (symptômes dermatologiques, prurit dans l'entourage).

• Mise en évidence de l'acarien (grattage) = seul diagnostic de certitude (difficile).

• Traitement : Scabicides de contact ou systémiques (ivermectine).

• Indispensable : Traitement des sujets contacts, vêtements, literie, domicile.

FC 5 - Parasitoses Digestives Exotiques

Classification des Parasites

• Protozoaires : Ex: Entamoeba histolytica (rhizoflagellé, rhizopode) ⇒ diarrhées aiguës du voyageur.

• Helminthes (vers) :

  • Nématodes (vers ronds) : Strongyloides stercoralis ⇒ anguillulose.

  • Plathelminthes (vers plats) :

    • Trématodes (non segmentés) : Schistosoma ⇒ schistosomoses (bilharzioses).

Généralités des Diarrhées Infectieuses au Retour d'un Voyage en Milieu Tropical

• Diarrhées aiguës (OMS) : Au moins 3 selles molles/liquides/jour (<2 semaines).

• Origine : Bactérienne, parasitaire ou virale (parasitaire moins fréquente).

• Liées au péril fécal+++ (risque d'agents pathogènes véhiculés par déjections).

• Transmission :

  • Indirecte : Eau, aliments contaminés.

  • Directe : Eau de baignade, sol (anguillulose).

• Deux mécanismes prédominants :

  • Invasif (10%) : Tableau dysentériforme (diarrhée glaireuse/purulente/sanglante, douleurs abdominales, épreintes, ténesme, faux besoins). Cause bactérienne souvent, rarement parasitaire (Entamoeba histolytica).

  • Toxinique : Tableau cholériforme (diarrhées hydriques abondantes, rapides, +/- douleurs abdo, vomissements). Cause virale/bactérienne souvent, rarement parasitaire.

Modes de Transmission

• Voie orale : Aliments/eau contaminés, consommation de chair crue/mal cuite, pratiques sexuelles (anulingus).

• Voie transcutanée : Pénétration de larves (eau ou sol) (Schistosoma, Strongyloides stercoralis).

Répartition des Parasitoses

Amœbose

• Infection due à Entamoeba histolytica (protozoaire).

• Forme amibienne (active) se déplace par pseudopodes. Visible au microscope dans selles fraîches.

• Hématophage : Présence de globules rouges à l'intérieur (caractère pathognomonique de E. histolytica).

• Diagnostic difficile si selles anciennes (amibes deviennent kystes non hématophages).

• E. dispar (90% non pathogène) vs E. histolytica (10% pathogène).

• Porteurs asymptomatiques : facilitent la diffusion, doivent être traités.

Entités Cliniques

• Dysenterie amibienne (intestinale).

• Amœbose extra-intestinale (souvent hépatique).

Cycle

• Ingestion de kystes matures (aliments/boissons contaminés).

• Apparition de formes trophozoïtes (actives, se multiplient), pré-kystiques, kystiques dans le côlon. ⇒ Amœbose intestinale aiguë.

• Dissémination sanguine des amibes vers le foie ⇒ gros abcès hépatiques, fièvre, hépatalgies, syndrome inflammatoire.

• Traitement des porteurs asymptomatiques empêche dissémination (foie, poumons, cerveau).

Symptomatologie Clinique

• Dysenteries amibiennes (intestinale aiguë) :

  • Début brutal, diarrhée non fébrile, selles glairo-sanglantes, douleurs abdominales, syndrome rectal. Peut mener à perforation intestinale.

• Abcès amibien (amœbose hépatique) :

  • Urgence diagnostique et thérapeutique.

  • Douleur hypochondre droit, fièvre, hépatomégalie lisse et douloureuse.

  • Échographie ou TDM en complément.

Diagnostic Biologique

• Dysenterie amibienne : Examen parasitologique des selles (EPS).

• Amœbose hépatique : Sérologie (à faire rapidement).

• EPS : 3 selles fraîches (<1h) sur 7-10j (ne pas prélever 3j de suite). Examen microscopique, concentration, PCR (différencie E. histolytica/dispar).

• Biologie sanguine : Hyperleucocytose à PNN, CRP élevée.

• Sérologie : Anticorps anti-amibe.

• Ponction d'abcès : Pus «chocolat», PCR possible (pas d'amibes visibles).

Traitement

• Tout portage asymptomatique d'Entamoeba histolytica doit être traité.

• En deux temps :

  • Antiamibien diffusible : 5-nitroimidazolés (ex: Métronidazole (Flagyl)) 7-10j.

  • Antiamibien de contact : Sulfate de paromomycine (stades parasitaires résiduels).

• Vérifier l'absence de portage par nouvel EPS 3-4 semaines après traitement.

• Pas d'hyperéosinophilie (protozoaire).

Hyperéosinophilie et Parasitoses

• Dépend de l'adaptation du parasite à l'homme et de la migration larvaire tissulaire.

• Parasite uniquement digestif ⇒ hyperéosinophilie faible.

• Parasite migrant dans les tissus ⇒ hyperéosinophilie importante.

• Courbe de Lavier : Croissance (stade immature migrant), pic (stade adulte), décroissance (émission parasites).

• Anguillulose : Auto-réinfestation ⇒ éosinophilie oscillante.

Anguillulose (Strongyloïdose)

• Maladie tropicale (zones intertropicales).

• Agent : Strongyloides stercoralis (nématode, ver rond).

• Contamination : Marche pieds nus sur sable contaminé par excréments (péril fécal).

Cycle Évolutif

• Pénétration transcutanée de la larve strongyloïde (forme infectieuse) par la peau (ex: pieds).

• Migration lymphatique et sanguine jusqu'au carrefour aéro-digestif (cœur, poumons). ⇒ Syndrome de Löffler possible.

• Dans le duodénum : larve strongyloïde devient femelle adulte. Reproduction par parthénogenèse (pas besoin de mâle).

• Ponte d'œufs, émission de larves rhabditoïdes dans le tube digestif et les selles.

• Deux devenirs pour les larves rhabditoïdes :

  • Auto-réinfestation : Développement direct en larve strongyloïde dans le tube digestif. Persistance du parasite dans l'homme pendant des années. Hausse des éosinophiles.

  • Cycle dans l'environnement : Évoluent en larves strongyloïdes via adultes libres mâles et femelles (reproduction sexuée) si conditions favorables (sable humide et chaud). Larve strongyloïde réinfecte par voie transcutanée.

Points Importants

• Migration larvaire.

• Auto-réinfestation possible.

• Présence dans l'environnement (sable humide).

Symptômes

• Très souvent asymptomatique+++.

• Incubation : 1 mois entre pénétration larvaire et émission de larves.

• Anguillulose maligne : Chez immunodéprimés (greffe rénale), dissémination brutale de larves, entraînant bactériémie (du tube digestif) et méningite BGN, potentiellement mortelle.

• Syndrome de Löffler (phase de migration) : Toux, fièvre modérée, expectorations, dyspnée légère, infiltrat mobile aux poumons.

• Phase avancée : Douleurs épigastriques, épisodes diarrhéiques.

• Larva currens : Déplacement rapide de la larve sous la peau (10 cm/h), urticaire prurigineuse.

Diagnostic Biologique

• Hyperéosinophilie sanguine : Évolue en «dents de scie».

• Examen parasitologique des selles (EPS) : Sur selles fraîches (essentiel), avec technique spécifique.

• Méthode de Baermann : Selles sur compresse (entonnoir), larves rhabditoïdes traversent la compresse dans l'eau chaude, centrifugation, observation microscopique. Durée courte (larves meurent vite).

• Larves rhabditoïdes dans les selles, larves strongyloïdes dans LCR ou LBA.

• Sérologie : Pour dépistage (ex: receveurs de greffe ayant voyagé en zone tropicale). Si positive, traitement des formes asymptomatiques.

Traitement

• Ivermectine (Stromectol®).

• Prévention de l'anguillulose maligne avant induction d'immunodépression.

Schistosomoses (Bilharzioses)

• Fréquente : 300 000-500 000 décès/an, 200 millions de cas mondiaux.

• Ex: Cas autochtones en Corse (2013) par contamination d'eau douce.

Cycle

• Contamination : Baignade en eau douce, contact avec furcocercaires (larves).

• Hôtes intermédiaires : Gastéropodes (mollusques) sur végétaux.

• Schistosoma est un ver plat non segmenté (trématode).

• Passage transcutané de la larve (comme anguillulose).

• Migration vers le système porte (hépatique) ⇒ forme adulte.

• Reproduction des adultes dans les plexus artério-veineux.

• Élimination des œufs :

  • Selles : Schistosoma mansoni (forme digestive).

  • Urines : Schistosoma haematobium (forme urinaire).

• Dans l'eau : Miracidium (larve) libéré de l'œuf ⇒ infecte gastéropodes.

• Multiplication asexuée dans mollusques ⇒ libération de furcocercaires ⇒ réinfectent hôte.

Espèces et Localisation

• Schistosoma mansoni : Forme digestive (diarrhées, constipation, sang dans selles).

• Schistosoma haematobium : Forme urinaire (hématuries).

• Répartition : Afrique ++, Amérique du Sud, Asie.

Symptômes

• Majoritairement asymptomatiques (longue incubation).

• Dermatite cercarienne : Points rouges prurigineux sur la peau (impact du furcocercaire), 10-15 min après baignade.

• Phase d'invasion : Asthénie, fièvre, céphalées, anorexie, troubles allergiques (prurit, arthralgies, myalgies, urticaire).

• Phase d'état (2-3 mois après contamination, ver adulte) :

  • Intestinale (S. mansoni) : Diarrhées/constipation, épisodes dysentériques, hyperéosinophilie, douleurs coliques/rectales, sang dans selles. Hépatomégalie, hypertension portale (long terme).

  • Uro-génitale (S. haematobium) : Hématuries++++, signes irritation vésicale, insuffisance rénale (long terme), cancer de la vessie, inflammation voies génitales.

  • Artério-veineuse (S. japonicum, S. mekongi) : Douleurs abdo, diarrhées glairo-sanglantes. Atteintes hépatospléniques graves (ictère, hémorragies digestives, ascite, œdème, hypersplénisme).

  • Extra-intestinales : Migration erratique parasite/œufs (cardio-pulmonaires, neurologiques, cutanées). Plus fréquentes avec S. mansoni ou S. japonicum.

Diagnostic Biologique

• Hyperéosinophilie (± élevée).

• Sérologie (dépistage, ex: chez migrants).

• Examen direct (si symptomatique) : Recherche œufs dans urines ou selles (2-3 mois après exposition). Biopsies rectales/vésicales.

• Œuf de S. haematobium : Éperon terminal. Œuf de S. mansoni : Éperon latéral.

• Si asymptomatique : Sérologie confirmée par EPS/EU (vitalité des œufs).

Traitement

• Praziquantel (Biltricide®).

• Suivi post-thérapeutique : EPS/EU, NFS (disparition hyperéosinophilie). Pas de sérologie de suivi.

Les Moyens de Prévention

Lutte contre le péril fécal (s'applique à toutes les infections bactériennes, virales, parasitaires).

• Assainissement, accès à l'eau potable.

• Éviter l'utilisation de déjections humaines comme engrais.

• Contrôle des aliments et des eaux.

• Hygiène personnelle :

  • Lavage systématique des mains.

  • Port de chaussures (anguillulose).

  • Attention aux baignades en eau douce.

• Alimentation :

  • Éviter crudités, viandes/poissons crus ou peu cuits, crustacés.

  • Peler les fruits frais, bien laver.

  • Privilégier plats chauds.

  • Éviter marchés ambulants.

• Boissons :

  • Boissons chaudes, encapsulées, canettes ouvertes soi-même (sans risque).

  • Éviter jus de fruits en verre (eau non contrôlée), glaces, glaçons (eau non contrôlée ou manipulation).

  • Lavage des dents avec eau propre (éviter eau robinet).

• Lutte contre l'hôte (ex: mollusques d'eau douce) ⇒ impact écologique.

• Dépistages (ex: EPS répétés pour professionnels de la restauration).

• Chimioprophylaxie.

• Traitement rapide des sujets porteurs.

Tableau Récapitulatif Autre Parasitoses «Exotiques»

• Moyens diagnostiques : La présence de parasites dans les selles prime l'examen parasitologique des selles (EPS) (3 fois, sur 7-10 jours, selles fraîches).

FC 7 - Mycoses Superficielles : Dermatophytes et Malassezioses

Dermatophytes

Maladies fongiques induites par des champignons microscopiques, affectant les phanères (cheveux, peau, ongles).

Généralités

• Dermatophyties : Maladies de la peau et des phanères (cheveux, peau, ongles).

• Champignons filamenteux, microscopiques, kératinophiles et kératolytiques.

• Se développent sous forme de mycélium. Reproduction asexuée (sporogenèse, conidiogenèse) par macroconidies et microconidies.

• 3 genres : Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton.

• Classification des espèces kératinophiles :

  • Géophiles (telluriques) : Se développent dans le sol (ex: T. terrestre, M. gypseum).

  • Zoophiles : Se développent chez l'animal, transmissions à l'Homme.

  • Anthropophiles : Transmission d'Homme à Homme.

• Adaptation parasitaire : Capacité d'adaptation par évolution lente (sol ⇒ animal ⇒ homme). Espèces moins adaptées (ex: zoophile chez enfant) causent réactions inflammatoires importantes.

• Spécificité de localisation (ongle, peau, cheveux).

• Morphologie :

  • Saprohpyte : Spores asexuées (micro/macroconidies).

  • Parasitaire : Filaments épaissis.

• Spores non mobiles, véhiculées par l'air.

• Reproduction sexuée en asques/ascospores (appartenance aux Ascomycètes).

Genres Principaux

• Microsporum : Macroconidies «en navette», paroi épaisse et échinulée.

• Trichophyton : Microconidies rondes/piriformes. Macroconidies «en saucisse», paroi mince et lisse.

• Epidermophyton : Macroconidies «en régime de bananes», pas de microconidies.

Les Teignes

A) Teignes du Cuir Chevelu

Touchent l'enfant, guérissent à la puberté.

1. Teignes Microsporiques

• Grandes plaques peu nombreuses.

• Cheveux cassés courts.

• Bulbe respecté.

• Fluorescence verte à la lumière de Wood.

• Diagnostic : Prélèvement cheveux cassés courts, aspect «givré».

• Examen direct : Parasitisme de type endo-ectothrix (champignons ext/int).

• Espèces : M. Canis (80% des teignes en France), M. langeronii, M. ferrugineum, M. gypseum.

2. Teignes Trichophytiques

• Petites plaques nombreuses.

• Pseudo-alopécie (cheveux récupérables).

• Pas de fluorescence verte (Wood négatif).

• Guérison à la puberté.

• Examen direct : Parasitisme de type endothrix (champignons int).

• Espèces : T. violaceum, T. tonsurans.

3. Teignes Faviques (Favus)

• À l'âge adulte.

• Destruction des bulbes (alopécie définitive).

• Fluorescence verte à la lumière de Wood.

• Forte odeur de souris+++. Croûtes, cheveux secs et ternes.

• Agent : Trichophyton schoenleinii.

• Examen direct : Parasitisme de type endothrix (filaments envahissent bulbe).

Teignes Inflammatoires (Kérion)

• Teigne suppurée, expulsive du cuir chevelu.

• Réaction inflammatoire importante.

• Majoritairement dues à des dermatophytes telluriques ou zoophiles.

• Examen direct : Parasitisme de type endo-ectothrix.

• Espèces : T. mentagrophytes, T. verrucosum.

B) Teignes de la Barbe (Sycosis)

• Lésions suintantes, purulentes. Analogue du kérion pour les poils de la barbe.

• Espèces : T. verrucosum, T. mentagrophytes (zoophiles).

Teignes de la Peau Glabre (Herpès Circiné)

• Lésions sous forme d'érythème, extensives, rondes (tronc, membres sup.).

• «Roue de Sainte-Catherine».

• Diagnostic : Prélèvement à la périphérie de la lésion (développement centrifuge).

• Examen direct : Filaments boursouflés.

• Espèces : M. canis, T. rubrum.

C ) Intertrigos

• Grands plis : Eczéma marginé de Hebra (aisselles).

• Petits plis : Interdigital (pieds d'athlète) ⇒ favorisé par sueur, chaleur.

• Espèces : T. rubrum, T. interdigitale.

D) Onychomycoses

• Atteinte de l'ongle par le bord libre (pas de périonyxis).

• Aspect jaunâtre.

• Traitement difficile, très long (local, général).

• Principaux organismes : T. rubrum+++ (80%), T. mentagrophytes (Interdigitale).

• Prélèvement : Fragment d'ongle (ciseaux stériles), raclage/meulage.

Diagnostic et Culture

• Culture : Milieu de Sabouraud gélosé + antibiotique + Actidione (anti-moisissure).

• Champignons aérobies. Incubation 25-30°C pendant 3-4 semaines.

• Critères d'identification : Aspect macroscopique (couleur, vitesse croissance), aspect microscopique (spores, micro/macroconidies, organes spécifiques), exigence vitaminique.

Malassezioses

Levures de la peau, responsables d'infections superficielles (esthétiques, non graves).

Généralités

• Fréquentes chez immunocompétents et immunodéprimés.

• Récidives fréquentes, résistances.

• Siègent dans zones cutanées riches en glandes sébacées (lipides).

• Levures commensales de la peau.

• Malassezia furfur : Responsable du Pityriasis versicolor.

• Lipophiles et kératinophiles, mais PAS kératolytiques (différence avec dermatophytes).

Facteurs Favorisants

• Peau grasse, chaleur, humidité.

• Grossesse (déséquilibre hormonal), hypercortisisme.

• Immunodépression.

Descriptions Cliniques

• Lésion élémentaire : Macule arrondie, limites nettes, autour follicule pileux, grandit de façon centrifuge.

• Pityriasis versicolor+++ :

  • Lésions claires (peau mate) ou foncées (peau caucasienne).

  • Thorax, cou, peut s'étendre. Macules couleur chamois, finement squameuses.

  • Prurit inconstant.

  • Tâches «chamois» ne pigmentent pas au soleil.

• Dermatite séborrhéique : Visage (sourcils, plis nasogéniens, lisière cuir chevelu). Lésions érythémato-squameuses. Prurit habituel.

• État pelliculaire : Cuir chevelu, favorisé par stress, séborrhée. Prurit, chutes de cheveux.

• Folliculite du dos : Homme jeune. Poils fins et bulbes atteints. Prurit habituel.

• Formes systémiques : Rares (prématurés, neutropéniques).

Diagnostic

• Lumière de Wood : Fluorescence jaunâtre (vs verte pour microsporum).

• Prélèvement : Grattage des lésions (vacccinostyle, curette).

• Pityriasis versicolor : Test au scotch transparent ⇒ filaments + grappes de spores (levures). Diagnostic rapide.

• Identification des espèces (nécessite biologie moléculaire = séquençage ITS).

• Caractéristiques majeures : Activité uréase positive, pousse bien avec substrats lipidiques.

Traitement et Prévention

• Kétoconazole (imidazolé) : Crème, gélule, shampooing.

• Pour formes récidivantes : Maîtriser facteurs de risque (crèmes solaires, huiles), contrôler sudation.

• Maladies «de riches» (impact esthétique, pas vital).

FC 8 - Candidose et Cryptococcose

Candida

Généralités

• Levure de 4-5 µm de diamètre.

• Micro-organisme commensal facultatif des muqueuses et de la peau de l'homme.

• Responsable d'infections cutanéo-muqueuses (candidose buccale, vaginite) et de formes invasives (graves, redoutées).

• 163 espèces, mais 20% impliquées en pathologies humaines.

6 Espèces les plus fréquentes

• Candida albicans (+++) : Tube digestif.

• Candida glabrata (++) : Tube digestif, voies génito-urinaires.

• Candida parapsilosis (++) : Peau.

• Candida tropicalis (++) : Sol, végétaux, eau.

• Candida krusei (++) : Produits laitiers.

• Candida kefyr : (épidémies graves).

• Toutes ces espèces peuvent causer des candidémies (présence de levures dans le sang périphérique, septicémie, fongémie ⇒ très grave).

Portage Commensal

• Décrit en clinique, prévalence variable selon l'âge, site, espèce.

• Ex: Portage vaginal (20% des femmes en âge de procréer), digestif (20-80%).

• Plusieurs espèces/souches de Candida peuvent coloniser un individu.

• Transmission familiale importante (40-50% des souches partagées).

• Baisse des défenses immunitaires ⇒ le Candida (opportuniste) prolifère ⇒ lésions (cutanéo-muqueuses, invasives).

Les Candidose Cutanéo-Muqueuses

Facteurs de Risques Locaux

• Macération, brûlures, pH acide.

• Irritations chroniques, xérostomie.

Facteurs de Risques Généraux

• Physiologiques : Nouveau-né (surtout prématuré), vieillard.

• Terrain : Immunosuppression (congénitale/acquise), diabète, tumeurs, grossesse.

• Infectieux : SIDA.

• Thérapeutiques : Antibiotiques (éliminent flore bactérienne), corticothérapie, biothérapie.

Descriptions Cliniques

• Pied d'athlète (candidose interdigitale) : Lésions blanchâtres (ressemble à dermatophyte).

• Onychomycose avec périonyxis : Candidose du pourtour de l'ongle.

• Intertrigos candidosiques des grands plis (ex: chez patients obèses alités).

• Candidose pilaire des héroïnomanes : Utilisent jus de fruits acides pour dissoudre drogues.

• Candidose des grands brûlés : Altération barrière cutanée.

• Candidose génito-fessière du nourrisson : Facteurs physiologiques et manque d'hygiène.

• Candidose génitale (femmes) : Très fréquente (>75%), facteurs hormonaux/physiologiques. Brûlures, dysurie, dyspareunie, prurit, leucorrhées caillebottées.

• Symptomatologie par hypersensibilité immédiate.

• Balanite à Candida (hommes) : Pas une MST car souvent auto-infection par sa propre souche.

• Candidose de l'immunodéprimé (en particulier Sida) :

  • Langue recouverte de Candida (très difficile à traiter, rare avec trithérapie actuelle).

  • Candidoses oro-pharyngées : Mycoses les plus fréquentes chez VIH (35%), SIDA (90%). Apparaît si CD4 <200-400/mm³.

  • Endoscopie : Parois œsophagiennes recouvertes de travées blanchâtres.

• Perlèche et muguet : Lésions buccales (nourrissons, vieillards, diabète, antibiothérapies).

Diagnostic

• Très facile : Prélèvement de la lésion (écouvillon), envoi au laboratoire.

• Examen direct (après coloration) : Levures, pseudofilaments, filaments (diagnostic en <10 min).

• Diagnostic différentiel avec Trichomonas vaginalis (si traitement antifongique inefficace).

• Culture : Milieux chromogènes (identification présomptive par couleur).

Les Candidoses Systémiques-Profondes

Généralités

• Associées aux soins (ex: chirurgie ⇒ effraction lumière intestinale ⇒ levure infecte vaisseaux ⇒ formes disséminées).

Portes d'Entrées

• Tube digestif.

• Peau : Infections sur cathéters, brûlures, lésions cutanées.

• Site opératoire (chirurgie cardiaque/abdominale).

• Greffon (infecté ou contamination exogène).

• Importance de l'hygiène au bloc opératoire.

Principaux Facteurs de Risques

• Pancréatite aiguë, chirurgie abdominale, hémodialyse, cathéters centraux, séjours prolongés en réanimation.

• Greffe de cellules souches hématopoïétiques, immunosuppression.

• Toute effraction de la barrière naturelle ⇒ risque de dissémination.

Épidémiologie des Candidoses Invasives

• En augmentation. Incidences : 6800 cas aux USA (2004-2008).

• Présence dans toutes les spécialités (onco-hématologie, greffes, chirurgie).

• France : Incidence candidémies 2,5/100 000 hab. (6/100 000 pour toutes infections fongiques invasives).

• Longs traitements, hospitalisations coûteuses.

• Candida 4^e rang des infections microbiennes.

• Répartition des levures diffère selon les services (ex: C. albicans <50% en onco-hématologie).

Candida auris

• Agent émergent : Décrit Japon (2009). Nombre de cas en explosion.

• Classé par l'OMS comme champignon pour lequel il faut faire attention.

• Multi-résistant : Résistant à Fluconazole (93%), Bromuconazole (54%), Amphotéricine B (35%), Echinocandines (7%), tous antifongiques (4%).

• Menace majeure de Santé Publique.

• Candida auris classé dans le groupe critique des pathogènes prioritaires (avec Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Candida albicans).

Mécanisme Physiopathologique

• Diminution défenses immunitaires ⇒ Candida prolifère.

• Normalement : Candida sous forme de conidies dans épithélium digestif/intestinal.

• Effraction ou baisse immunitaire ⇒ prolifération («biomasse»), germination (produit un filament qui passe les jonctions cellulaires), enzymes (envahissement tissus).

• Adhérence à l'épithélium (adhésines). Transition levures-hyphes. Sécrétion d'enzymes (protéinase, phospholipase). Résistance et modulation immunitaire.

• Système immunitaire débordé ⇒ candidémie (atteint lumière vaisseaux sanguins).

• Mortalité très élevée (1 patient sur 2).

• Extravasation (quitte les vaisseaux) ⇒ localisation dans organes à capillaires fins (rein, foie, nodule/abcès hépatique, articulations, ophtalmiques, métastases cutanées).

Diagnostic

• Clinique difficile, signes non spécifiques (fièvre).

• Urgence : Diagnostic rapide ⇒ ↓ mortalité.

• Hémocultures (souvent recours). Autres prélèvements : LCR, drain, bile, biopsie.

• Culture sur milieu Sabouraud (colonies blanchâtres) ou chromogène (mélange espèces).

• Spectrométrie de masse (MALDI-TOF)+++ : Méthode de référence pour identification (5 min).

• Si MALDI-TOF impossible : Séquençage des régions ITS (ex: Candida haemulonii).

• Tests alternatifs à la culture :

  • Détection d'Ag circulants :

    • Bêta (1,3) glucanes (marqueur fongique, non spécifique Candida).

    • Mannanes (spécifique Candida albicans).

    • Galactomannane (spécifique Aspergillus).

  • Détection d'anticorps (en 2^e int., peu coûteux). Utile si patient pas immunodéprimé (qui peut produire Ac).

• PCR : Réservée à détection dans les tissus (biopsies hépatiques, cérébrales). Non efficace pour candidoses sanguines.

Cryptococcose

Maladie fréquente, classée dans les champignons critiques. Cause : Cryptococcus (ubiquitaire, opportuniste, saprophyte).

Agent Pathogène

• Retrouvé dans écorces d'arbres, fientes de pigeons, sol, guano de chauve-souris.

• 3 espèces principales :

  • C. neoformans var. grubii (sérogroupe A).

  • C. gattii (sérogroupe B et C).

  • C. neoformans var. neoformans (sérogroupe D).

• Europe : Variété Neoformans.

Facteurs de Risque

• Plus forte proportion masculine (sex ratio 4/1).

• Patients immunodéprimés (ID)+++ :

  • VIH (CD4 <100/mm³) : 50-70% des cas mondiaux.

  • Corticoïdes, traitements immunosuppresseurs, transplantation d'organes.

  • Hémopathies malignes, cancer, sarcoïdose.

• France : 50% VIH+, 50% autres ID.

• C. gattii : Associé aux patients immunocompétents.

Physiopathologie

• Inhalation de spores par voie respiratoire.

• Spores phagocytées par macrophages.

• Phase de latence : Spores dormantes dans cellules immunitaires. Généralement asymptomatique.

• En cas d'immunosuppression : Réactivation ⇒ dissémination hématogène (fongémie) ⇒ système nerveux central ⇒ méningo-encéphalite à Cryptococcus neoformans.

La Capsule : Principal Facteur de Virulence

• Entoure la levure, composée de polysaccharides.

• Permet anti-phagocytose, résiste au système du complément.

• Effets immuno-modulateurs : Réponse TH2, inhibition d'IL-6.

Manifestations Cliniques

1. Atteinte neuroméningée (à connaître+++) :

   • Concomitante à la cryptococcose disséminée (tropisme neurologique).

   • Début insidieux : Céphalées persistantes, syndrome méningé fébrile progressif.

   • Troubles de la conscience (hypertension intracrânienne).

   • Coma, décès si non traité.

   • La forme disséminée peut atteindre os et articulations.

2. Atteinte pulmonaire :

   • Souvent inaugurale ou concomitante à méningoencéphalite.

   • Manifestations variables : Opacités nodulaires multiples (radiologie), pneumopathie interstitielle isolée, infiltrats cavitaires, condensations. Détresse respiratoire chez ID.

3. Atteinte cutanée :

   • Secondaire à dissémination hématogène : Multiples lésions (visage, extrémités), maculopapule avec ulcération centrale.

   • Primaire : Rare, chez immunocompétents (inoculation directe traumatique).

4. Autres atteintes : Osseuses (abcès froid), disséminée (rate, foie, ganglions, prostate, moelle osseuse).

Examens Complémentaires

• Radiographie/TDM thoracique : Syndrome alvéolo-interstitiel, nodules, pleurésie, adénopathies hilaires, images cavitaires.

• Fond d'œil (HTIC).

• TDM/IRM cérébral : Lésions, hydrocéphalie, cryptococcome (chez VIH+).

• Ponction lombaire.

Diagnostic Biologique

• LCS : Aspect trouble (normalement clair), formule mixte ou lymphocytaire. Hyperprotéinorachie, hypoglycorachie (champignons consomment glucose).

• Examen direct du LCS (encre de Chine) : Levure capsulée, ronde, parfois bourgeonnante, absence de pseudofilaments.

• Examen anatomo-pathologique : Biopsies, LBA. Immunofluorescence indirecte.

• Recherche d'antigène capsulaire (latex) : LCS, sérum, LBA, urines. Si >500/mm³, mauvais pronostic. Dépistage VIH+, suivi traitement.

Bilan d'Extension (important+++)

• Pulmonaire (clinique, radio, culture LBA).

• Cutanée (lésions suspectes, biopsies).

• Voies urinaires (curture urine, recherche Ag).

• Hémocultures.

Traitements

• Induction : Amphotéricine B + 5-fluorocytosine pendant 2 semaines.

• Consolidation : Fluconazole 400 mg/j pendant 8 semaines.

• Maintenance : Fluconazole 200 mg/j pendant 6 à 12 mois.

• Si infection pulmonaire isolée et immunocompétent : Fluconazole 400 mg/j pendant 6 à 12 mois.

Récapitulatif Cryptococcose

• Champignon ubiquitaire, opportuniste et capsulé.

• Mycouse opportuniste : Fièvre chez un ID (VIH+++).

• Méningo-encéphalite = urgence thérapeutique.

• Diagnostic en urgence : Examen direct (encre de Chine), Ag circulants.

• Traitement en urgence jusqu'à restauration fonctions immunitaires.

• Bilan d'extension.

• Rechercher une ID (LT) si non connue.

• Traitement antifongique maintenu minimum 6 mois à 1 an.