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Psychopathologie de l'enfant et adolescent

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Ce cours explore la psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent, abordant les définitions, les notions de normalité et de pathologie, les classifications diagnostiques (DSM-5, CIM-11, CFTMEA, DC-05), ainsi que les grands courants de pensée (psychanalytique, familial, cognitivo-comportemental, neurobiologique). Il détaille les bases théoriques du développement et les différentes organisations psychopathologiques (névrotiques, limites, psychotiques) chez l'enfant et l'adolescent. Les troubles spécifiques tels que l'autisme, les troubles somatiques, les déficiences mentales, les troubles du langage, du développement scolaire, psychomoteurs, des comportements, des conduites alimentaires et les dépressions sont également examinés.

Psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent : Guide complet et exhaustif

Introduction générale

La psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent est une discipline scientifique qui vise à comprendre, expliquer et traiter les troubles mentaux survenant durant les périodes critiques du développement. Le terme psychopathologie provient du grec psukhê (âme) et pathos (maladie), désignant à la fois les troubles mentaux et l'étude qui s'y rattache. Cette discipline se distingue par son approche holistique, considérant les aspects intellectuels et cognitifs, affectifs et émotionnels, développementaux et socio-familiaux comme des dimensions étroitement imbriquées et interdépendantes.

I. Fondations conceptuelles : Normal, pathologique et classifications diagnostiques

Définition du normal en clinique infanto-juvénile

Déterminer ce qui est « normal » chez l'enfant et l'adolescent demeure une question complexe, sans réponse unique et définitive. Selon Marcelli (2009), quatre perspectives permettent d'aborder cette question :

  • Le normal comme santé : position statique qui ne capture pas la dimension dynamique caractérisant la majorité des maladies mentales et du développement psychique
  • Le normal comme moyenne statistique : approche reposant sur la courbe de Gauss, mais problématique car elle reléguerait au pathologique tout ce qui s'écarte de la zone médiane, une perspective trop restrictive
  • Le normal comme idéal : utopie à réaliser ou approcher, mais peu applicable en clinique réelle
  • Le normal comme processus dynamique : capacité de retour à un équilibre antérieur après perturbation, reconnaissant la résilience et l'adaptabilité comme éléments centraux

Critères du comportement anormal chez l'enfant et l'adolescent

Dumas (2013) propose plusieurs critères, aucun n'étant suffisant isolément, mais devant être combinés pour évaluer correctement si un comportement est anormal :

  • Excès ou insuffisance : critère essentiellement statistique, lorsqu'un comportement s'écarte significativement de la moyenne. Un enfant qui ne parle pas du tout ou qui parle sans arrêt peut présenter un comportement anormal selon ce critère
  • Enfreinte aux normes : les comportements sont jugés anormaux lorsqu'ils ne répondent pas aux attentes familiales, sociales et culturelles. Cette perspective reconnaît l'importance du contexte culturel
  • Retard ou décalage développemental : un comportement est anormal lorsqu'il retarde ou entrave le développement et empêche l'acquisition de compétences affectives, sociales et instrumentales appropriées à l'âge
  • Entrave au fonctionnement adaptatif : le comportement perturbe le cours normal du développement et entraîne une souffrance évidente pour l'enfant et son entourage, impactant les relations familiales, la réussite scolaire et l'autonomie

La quadruple évaluation selon Marcelli (2021)

Face à un enfant particulier, l'évaluation du normal et du pathologique requiert une approche multidimensionnelle appelée quadruple évaluation :

  • Normalité et conduite symptomatique : reconnaissance d'un fil continu sous-tendant les diverses conduites humaines, sans rupture nette entre normal et pathologique
  • Normalité et point de vue structurel : utilisation du concept de ligne de développement (Anna Freud), examinant comment les différentes fonctions psychiques se structurent
  • Normalité et point de vue développemental : évaluation des processus de maturation et de développement, identification de pathologies et dysharmonies entre les différentes lignes de développement
  • Normalité et environnement : analyse du contexte familial, social et culturel dans lequel se situent les comportements de l'enfant

Classifications diagnostiques en clinique infanto-juvénile

Plusieurs systèmes de classification permettent d'organiser et de diagnostiquer les troubles psychopathologiques de l'enfant et de l'adolescent :

DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux)

Le DSM-5 constitue une classification statistique et descriptive, présentée comme athéorique (non alignée à une école théorique particulière). Cette édition marque une évolution significative :

  • Introduction explicite de l'aspect développemental, quasi absent dans les versions antérieures
  • Évolution vers une approche moins strictement catégorielle, reconnaissant les chevauchements entre troubles
  • Basée sur la présence/absence de symptômes, leur gravité et la souffrance qu'ils causent

CIM-11 (Classification internationale des maladies, 11ème révision)

La classification de l'OMS utilisant une approche statistique et multiaxiale :

  • Axe 1 : diagnostic psychiatrique
  • Axe 2 : diagnostic somatique
  • Axe 3 : aspects psycho-sociaux

CFTMEA (Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent)

Système développé par Roger Misès, largement utilisé par les cliniciens français :

  • AXE 1 : catégories cliniques de base
  • AXE 1 bébé (0-3 ans) : axe complémentaire spécifique à la petite enfance
  • AXE 2 : facteurs associés et/ou antérieurs, éventuellement étiologiques (organiques, environnementaux, contextuels)

DC-0-5 (Diagnostic Classification from 0 to 5)

Système de classification diagnostique conçu spécifiquement pour les enfants de 0 à 5 ans :

  • AXE 1 : troubles cliniques
  • AXE 2 : contexte relationnel
  • AXE 3 : informations sur l'état de santé physique du jeune enfant
  • AXE 4 : facteurs de stress psychosociaux
  • AXE 5 : compétences développementales

L'existence de ces différents outils souligne l'importance de maintenir à l'esprit le processus développemental en pleine évolution lors de l'évaluation diagnostique.

II. Les grands courants théoriques en psychopathologie de l'enfant

Le modèle psychanalytique

La théorie psychanalytique repose sur un triple point de vue fondamental :

Perspective topique

Elle propose deux modèles de représentation de l'appareil psychique :

  • Premier modèle : l'inconscient, le préconscient, le conscient, représentant les différents niveaux d'accessibilité des contenus mentaux
  • Deuxième modèle : le ça, le moi et le surmoi, trois instances fonctionnelles du psychisme avec des rôles distincts dans la gestion des pulsions et des exigences de la réalité

Perspective dynamique

Les phénomènes psychiques résultent des conflits entre les différentes instances (ça, moi, surmoi) et des forces pulsionnelles en jeu. Le symptôme est évalué dans une dimension linéaire, s'inscrivant dans l'histoire du sujet.

Perspective économique

Elle se concentre sur la façon dont l'énergie psychique (libido) est investie, répartie et gérée à travers les différentes instances du psychisme.

Dimensions relationnelles de la cure analytique

Deux phénomènes psychiques sont centraux lors de l'entretien psychanalytique :

  • Le transfert : réactivation inconsciente et projection sur le thérapeute des conflits infantiles non résolus
  • Le contre-transfert : ensemble des réactions inconscientes de l'analyste face aux contenus du patient, constituant un outil diagnostique important

Le modèle familial et systémique

Inspiré de l'école de Palo Alto et des travaux de Bateson et Haley, ce modèle décrit l'homéostasie interactive du système familial qui vise à maintenir sa cohésion, sa stabilité et sa sécurité à l'intérieur de son environnement. Un concept clé distingue ce modèle des approches linéaires :

  • Causalité circulaire : plutôt que d'identifier une cause unique et une conséquence, le modèle systémique reconnaît que les problèmes psychologiques émergent de boucles de rétroaction circulaires dans lesquelles chaque membre de la famille influence et est influencé par les autres

Cette perspective révolutionne l'approche clinique en reconnaissant que le symptôme d'un enfant peut refléter et maintenir un équilibre dysfonctionnel au niveau de tout le système familial.

Le modèle cognitivo-comportemental

Basé sur l'observation du comportement humain, ce modèle examine les diverses manières dont le psychisme traite les informations reçues et élabore les productions qu'il manifeste. L'objet central est l'étude de ce qui donne sens aux perceptions et aux souvenirs et qui permet l'élaboration d'actions appropriées. Les processus cognitifs (pensée, attention, mémoire) et comportementaux (actions, réactions) sont envisagés comme étroitement liés et réciproques.

L'approche neurobiologique

Ce modèle récent est centré sur les progrès des neurosciences concernant le fonctionnement cérébral. Il s'appuie sur :

  • Les données génétiques, révélant les prédispositions héréditaires aux troubles
  • Les données neurophysiologiques, décrivant le fonctionnement des circuits cérébraux
  • Les données neurobiologiques, examinant les mécanismes chimiques et structuraux
  • Les données pharmacologiques, informant les interventions médicamenteuses

Cette approche a acquis toute son importance dans le domaine de l'épigénétique, qui examine comment les facteurs environnementaux modulent l'expression génétique sans altérer la séquence ADN elle-même.

III. Bases théoriques du développement de l'enfant

Développement du langage

Le langage émerge progressivement à travers plusieurs étapes précises :

  • Étapes préverbales : le premier moyen de communication du bébé est constitué par les cris et pleurs du nouveau-né. Par la suite, le bébé émet des vocalisations, puis du babillage et des gazouillis
  • Premier mot : situé entre 9 et 18 mois, avec une moyenne d'environ 12 mois. Un retard important au-delà de 18 mois est souvent le signe d'une pathologie physique, auditive ou mentale
  • Compréhension précoce : généralement, l'enfant comprend une vingtaine de mots autour de 18 mois. Il existe un décalage important entre la compréhension et la production du langage
  • Pronoms personnels : le « je » commence à être utilisé vers 3 ans, marquant l'émergence de la conscience de soi

Développement psychomoteur (de la naissance à 3 ans)

Le développement psychomoteur suit un processus complexe d'intégration progressive des capacités neuromusculaires :

Période Posture et mouvement Préhension Langage Compréhension
Naissance - 1 mois Hypertonie des membres, hypertonie anale, cyphose dorsale en position fœtale Grasping réflexe Attentif aux sons —
2 mois Attitude asymétrique, position tête à 45° Grasping moins fréquent, mains s'ouvrent plus souvent Vocalisations Sourire social
3 mois Intérêt pour son corps, mouvement de flexion/extension, position tête 45° à 90° Préhension au contact Cris de plaisir —
6 mois Axe en hôpital, se retourne dos/ventre Préhension volontaire globale, début de prise en pouce infléchi Lallations Permanence de l'objet, tend les bras
9 mois Assis, pivot sur fincan, rampe, se met debout en se tenant aux meubles Préhension en pince supérieure Syllabes redoublées, « papa-maman » non différencié Comprend le « non », cherche jouets jetés
12 mois Marche de l'ours, débuts des premiers pas, marche le long des meubles Pointe son index Langage global significatif, 3 mots significatifs Ordonne les objets, comprend phrases simples
18 mois Monte/descend escaliers en se tenant, débuts sourire seul, 3 pieds Marche belle, mange seul, arçe à grifouiller Jargon mature, 7-10 mots Intéresse images, danger/2 images, monte 3 objets du corps
2 ans Monte/descend escaliers sans alterner, court vite, tape ballon Esquisse du poignet, dévisse couvercle, copie rond (3,5 ans) Explosion vocabulaire, phrases explicites, « je » Propriété pas, Inde pour se dédire, compte 3-4, nomme 4-5 images
3 ans Monte/descend escaliers en alterner, vase sur un pied, tricycle Boutonne tétard, copie croix, tour cubes 5 Utilise correctement temps des verbes, questionnement pourquoi Consult compte, compte jusqu'à 10, nomme 8 images et 8 parties corps

Développement cognitif

Les acquisitions cognitives suivent une trajectoire développementale bien balisée :

  • Mémoire de travail : devient plus efficace vers 3-4 ans, permettant le stockage temporaire et la manipulation d'informations
  • Théorie de l'esprit précoce : à partir de 4-5 ans, l'enfant peut faire abstraction de ce qu'il sait pour prédire l'action d'une personne qui n'a pas connaissance de ce qu'il sait (capacité de mentalisation précoce)
  • Capacités attentionnelles : chez l'enfant de maternelle, limitées à 15-30 minutes de concentration soutenue
  • Opérations concrètes : entre 6 et 11 ans, l'enfant acquiert la possibilité d'effectuer des opérations de sériation (ordonner des objets selon un critère), de classification et de dénombrement. Le raisonnement ne s'appuie plus sur l'un des aspects extérieurs superficiels des choses
  • Latéralité : vers 6 ans, l'enfant reconnaît ses mains droite et gauche sur lui-même; à 8 ans, il peut les reconnaître sur autrui
  • Stabilité du QI : relative stabilité vers 6-7 ans, bien que des variations demeurent possibles

Développement psychoaffectif et de la pensée

La construction des bases psychiques s'effectue entre 0 et 7 ans par des étapes successives, chacune dépendant de la qualité de l'élaboration des précédentes. Plus l'enfant est jeune, plus cette construction est fragile, précieuse et fondamentale.

Modèle de Caroline Goldman : les fondations psychiques

Caroline Goldman (2022) propose une représentation basée sur un jeu d'encastrement illustrant la construction progressive de la personnalité :

Jeu d'encastrement illustrant les étapes de développement psychoaffectif : construction de l'identité (0-1 ans), construction des limites et sécurité affective (1-5 ans), complexe d'Œdipe avec séduction et rivalité (5-7 ans)

Les deux registres du développement

Goldman décrit deux registres psychiques essentiels :

  • Premier registre : le contenu (émergeant dès les premières secondes de la vie et ne s'arrêtant jamais) : constitué d'expériences sensorielles satisfaisantes, d'attachements, de confiance, de tendresse, de connivences, de plaisirs partagés et d'éveil de la pensée. Ce contenu, générateur de toutes les pulsions de vie et des émotions, mène à un bon ancrage dans la réalité, aux pulsions d'autoconservation, à une bonne sécurité affective et une bonne estime de soi
  • Deuxième registre : le contenant (émergeant à un an) : concerne la construction des limites entre dedans et dehors, l'apprentissage de la frustration car tout ce qui concerne le monde intérieur n'a pas à être diffusé à l'extérieur. La qualité des limites sécurisera l'enfant et lui permettra d'exploiter les richesses de son contenu

Stades psychosexuels du développement freudien et élaboration psychoaffective

Première année : le stade oral

Les pulsions partielles s'organisent sous le primat de la zone bucco-labiale, zone érogène prévalente de cette période. Cette phase constitue la construction du narcissisme primaire et de la sécurité de base.

Le bébé investit toute son énergie affective en lui-même, sans distinction entre lui et le monde extérieur. Il se perçoit comme autosuffisant. Cette période est caractérisée par :

  • Narcissisme primaire : absorption totale de l'énergie affective en soi-même
  • L'angoisse du huitième mois : marquant la fin de cette période, signalant la capacité émergente à se différencier d'autrui
  • Accession au narcissisme secondaire : début de processus d'individuation

De 1 à 4 ans : phase de développement du narcissisme secondaire

Cette période est marquée par une évolution majeure : le bébé commence à se différencier de sa mère et à s'identifier à d'autres personnes. Il réalise progressivement qu'il est un individu à part entière et affirme cette subjectivité nouvelle à travers des comportements d'opposition (la fameuse phase du « non »).

Le petit enfant apprend petit à petit qu'il n'est pas tout-puissant, qu'il n'est pas le centre du monde. Cette évolution est liée à :

  • La maturation neurologique progressive
  • L'accélération des capacités cognitives
  • L'évolution de la famille et du contexte socio-culturel

Les étapes critiques du changement psychoaffectif

La marche

L'acquisition de la marche vers 12-18 mois constitue un tournant développemental majeur, permettant à l'enfant d'explorer son environnement de manière autonome et de consolider son sens du soi séparé.

L'analité et le contrôle sphinctérien (deuxième année)

Le stade anal, défini par Freud, marque la découverte progressive d'un plaisir lié à d'autres zones corporelles que la bouche : le rectum, l'anus, la vessie, le sphincter urinaire et la zone génitale. L'enfant découvre progressivement le plaisir lié au contrôle de son propre corps.

Caractéristiques essentielles de cette phase :

  • Parallélisme psychosomatique : un parallélisme étroit existe entre le plan somatique du contrôle sphinctérien et les relations avec autrui. À mesure que l'enfant maîtrise ses sphincters, il apprend aussi à contrôler ses sentiments et ses relations
  • Oscillation entre rétention et expulsion : l'enfant essaye de contrôler les autres et de maîtriser ses sentiments. Cette oscillation entre garder ses objets en possession ou les perdre, exprimer ses sentiments positifs ou expulser ce qui est perçu comme sale ou sans valeur, constitue le cœur de cette phase
  • Double opposition dominante : passivité-activité, soumission-domination, aimer-détester
  • Stade de l'ambivalence maximum : l'enfant ressent des sentiments contradictoires avec une intensité extrême
  • Consolidation des frontières du soi : cette phase permet la consolidation progressive de la frontière entre l'intérieur et l'extérieur, entre le soi et le non-soi
Le non et l'opposition (1-4 ans)

La limite et le non parental sont structurants pour l'enfant. Ces interdits obligent l'enfant à intérioriser progressivement les règles, les limites et les interdits, ce qui va représenter pour lui la première forme du surmoi (instance morale guidant les comportements).

La gestion de l'agressivité et la position dépressive

Cette phase est caractérisée par :

  • Intensification des mouvements émotionnels agressifs : en lien avec les frustrations plus nombreuses et la conscience croissante des limites
  • Désillusion face à la réalité : l'enfant réalise que le monde ne répond pas toujours à ses désirs
  • Expression fantasmatique de l'agressivité : l'agressivité prend la forme de fantasmes sadiques et violents qui l'angoissent beaucoup
  • Accès à la « petite adolescence » : période de conflits intenses d'ambivalence entre sentiments d'amour et sentiments de haine

Les positions psychiques de Mélanie Klein

La position schizo-paranoïde (0-4-6 mois environ)

Lorsque le petit enfant ressent de la colère, de la frustration ou de la jalousie (par exemple, quand il n'est pas nourri immédiatement), il développe des fantasmes agressifs. Ces émotions le submergent, et il les projette sur la figure maternelle, qu'il perçoit comme une « mauvaise mère » menaçante.

Dynamique défensive majeure :

  • Angoisse persécutive : l'enfant redoute que cette « mauvaise mère » lui rende ses propres agressions
  • Crainte de rétorsion : il imagine inconsciemment qu'elle pourrait se venger de lui pour ses attaques fantasmatiques
  • Clivage de l'objet : l'enfant ne peut pas concevoir que la même personne puisse être à la fois bonne et mauvaise. Il scinde alors la mère en deux images opposées : la « bonne mère » (celle qui satisfait ses besoins) et la « mauvaise mère » (celle qui frustre et provoque de l'angoisse)
  • Mécanisme de clivage comme défense : ce mécanisme permet au nourrisson de gérer ces émotions contradictoires en les maintenant séparées

Lors des moments de gratification, le petit enfant éprouve des sentiments d'amour et de reconnaissance très forts qui s'expriment par des fantasmes positifs et une expérience de fusion heureuse avec l'objet.

La position dépressive (à partir de 4-6 mois, consolidée vers 18-24 mois)

Si les bonnes expériences prédominent sur les frustrations, les fantasmes positifs deviennent prépondérants et le sentiment de sécurité du bébé s'accroît. Une transformation majeure du fonctionnement psychique s'opère :

  • Atténuation des mécanismes de clivage : l'enfant reconnaît progressivement que la même personne peut être à la fois bonne et mauvaise
  • Reconnaissance de sa propre agressivité : l'enfant commence à reconnaître que l'agressivité vient de lui, non uniquement du monde extérieur
  • Nouvelles angoisses dépressives : l'enfant craint désormais de blesser voire de détruire les personnes qu'il aime quand il est en colère, donnant naissance au sentiment de culpabilité
  • Mécanismes défensifs contre l'angoisse dépressive :
    • La réparation : tentative de réparer les dommages supposés causés à l'objet aimé
    • Les défenses maniaques : plus pathologiques, cherchant à nier les sentiments dépressifs par l'omnipotence
  • Importance de la réaction parentale : la capacité des parents à tolérer et contenir l'agressivité de l'enfant est cruciale

Accession à la position dépressive stable : c'est une étape très importante du développement. Il est crucial de repérer les signes et les ratés dans le comportement et le jeu de l'enfant :

  • La capacité à se préoccuper pour l'autre
  • La conscience de ce que l'on fait à l'autre (en pensée et en action)
  • L'empathie envers autrui
  • La capacité à éprouver de la culpabilité en lien avec sa propre agressivité reconnue
  • La capacité naissante à réparer les relations endommagées

La phase phallique (3ème année)

Un nouvel intérêt émerge pour une autre partie du corps : la zone génitale. Le phallique c'est tout ce qui est pénétrant. La zone érogène est l'urètre avec le double plaisir de la miction (faire pipi) et de la rétention (se retenir d'uriner).

Caractéristiques distinctives :

  • Curiosité sexuelle infantile : concomitante avec la découverte de la différence anatomique entre les sexes
  • Manifestations anxieuses : peuvent s'exprimer par un autoérotisme intensifié
  • Nature narcissique persistante : ce stade demeure en grande partie narcissique
  • Angoisses de castration : l'enfant réalise petit à petit qu'il ne peut pas être à la fois fille et garçon, qu'on ne peut pas être tout. Le fait qu'il ne peut être tout va l'amener à vouloir faire couple pour retrouver le tout. C'est le passage vers la phase œdipienne

Le complexe d'Œdipe (entre 3 et 6 ans)

C'est un moment fondateur de la vie psychique de l'enfant, transformant la relation duelle en relation triangulaire :

  • Point de départ : l'enfant commence en relation fusionnelle avec un seul parent (souvent la mère). Avec le temps, il comprend qu'il existe un troisième élément (le second parent), formant une relation triangulaire
  • Conflit central : l'enfant ressent un désir inconscient envers le parent du sexe opposé et une rivalité avec le parent du même sexe
  • L'interdit de l'inceste : ce moment fondateur de la vie psychique entraîne l'avènement d'un objet global, entier, sexué. Comprendre qu'il ne peut pas être en couple avec son parent structure son psychisme et lui permet de reconnaître les autres comme des individus autonomes
  • Compréhension des parents comme personnes entières : aide l'enfant à concevoir les parents comme des personnes entières et sexuées, non plus uniquement selon ses besoins
  • Mouvements anxio-dépressifs fréquents : émergences phobiques sont observées lors de cette période charnière
  • Constitution du surmoi et l'idéal du moi : l'intériorisation des interdits parentaux permet la constitution du surmoi (instance morale) et de l'idéal du moi (représentation de ce qu'il aimerait devenir)

Impact majeur du complexe d'Œdipe :

  • Compréhension de la différence des sexes
  • Compréhension de la différence des générations
  • Introduction de la question du tiers (l'enfant comprend qu'il n'est pas tout pour sa mère, car existe un autre)
  • Processus de castration symbolique : renoncement au désir œdipien, permettant à l'enfant de sortir de cette phase et d'évoluer vers de nouvelles relations sociales

La phase de latence (6 à 12 ans)

Périodiquement décrite comme « aconflictuelle », bien que cette caractérisation demande nuances :

Caractéristiques principales :

  • Dégagement progressif des conflits sexuels : l'enfant se dédgage petit à petit des conflits sexuels de la période précédente par un phénomène de refoulement
  • Apparition de la pudeur et du dégoût : désexualisation progressive des pensées et des comportements
  • Organisation importante de l'identité sexuée : la différence des sexes devient importante avec une ségrégation naturelle (groupe des filles / groupe des garçons), réduction des interactions mixtes
  • Période de préférence et de choix : il existe des sous-groupes au sein de chaque sexe selon les affinités
  • Poursuite de l'organisation de soi et du monde : appuyée sur les parents et le groupe social élargi
  • Consolidation du surmoi : poursuite de la mise en place des principes moraux et éthiques
  • Confrontation importante à l'altérité : interaction croissante avec d'autres enfants et adultes extrafamiliaux
  • Période moins bruyante mais créative : les enfants s'autonomisent progressivement; besoin intense d'apprendre; curiosité très développée
  • Question du deuil du couple parental : toujours présente, l'enfant commence à prendre conscience que ses parents ne sont pas tout-puissants ni parfaits. Il réalise qu'ils ont leurs propres limites et failles, ce qui peut provoquer une forme de déception ou de tristesse. Ce « deuil » psychologique est nécessaire pour permettre à l'enfant de gagner en autonomie, de se tourner vers des figures extérieures et de construire sa propre identité
  • Transfert moteur vers le langage : l'apprentissage de la lecture permet une autonomie importante. Les mots deviennent essentiels pour s'exprimer

Points d'alerte clinique :

  • Troubles instrumentaux éventuels (dyslexie, dyscalculie, dyspraxie)
  • Mécanismes de défense obsessionnels importants (normal à cet âge, mais il faut éviter de lever excessivement ces mécanismes qui constituent la structure psychique de l'enfant)

Développement de l'adolescent

Point de vue physiologique

Le développement pubertaire correspond à un programme de maturation précis de l'axe hypothalamus-hypophyso-gonadique :

  • Activation successive : de l'hypothalamus, de l'antéhypophyse, puis des gonades
  • Sécrétion de stéroïdes sexuels : entraînant les modifications physiques de la puberté
  • Accélération de la vitesse de croissance : passe de 5 cm par an avant la puberté, à un maximum de 9 cm par an chez les filles et 10,3 cm chez les garçons
  • Asynchronie de maturation cérébrale : différence critique entre la région du cortex orbito-frontal (responsable des fonctions exécutives, planification et contrôle de comportement), encore immature, et la région du système limbique (amygdale et hippocampe) qui mature plus tôt et est impliquée dans les émotions et les récompenses

Cette asynchronie neurobiologique explique nombre des caractéristiques comportementales de l'adolescence : prise de risque, impulsivité, réactions émotionnelles intenses associées à une capacité encore limitée de contrôle et de planification.

Développement cognitif à l'adolescence

À partir de 12 ans, l'enfant/adolescent devient progressivement capable de détacher son raisonnement des opérations concrètes pour l'utiliser directement sur des énoncés verbaux :

  • Raisonnement hypothético-déductif : raisonnement de deuxième degré qui ne porte plus directement sur les objets, mais sur les opérations qui peuvent leur être appliquées
  • Pensée abstraite : capacité à manipuler des concepts non directement observables
  • Raisonnement formel : capacité à tester systématiquement des hypothèses

Développement psychoaffectif à l'adolescence

L'adolescence constitue une période de transformation psychique majeure, marquée par une crise développementale normale :

Crise narcissique et identificatoire

C'est un moment de crise qui vient clore soudainement la période de latence. Cette crise est caractérisée par :

  • Angoisses intenses : quant à l'intégrité de soi, du corps et du sexe
  • Émergences pulsionnelles massives : qui déséquilibrent les instances psychiques précédemment stabilisées
  • Modifications corporelles imposées : le corps s'impose à l'adolescent et joue un rôle de traumatisme potentiel
  • Deuil de la bisexualité psychique : concept important décrivant le processus par lequel l'enfant doit renoncer à une certaine fluidité psychique et corporelle pour s'engager dans une identité sexuée plus affirmée. La bisexualité psychique selon Freud suggère que l'enfant, au début de son développement, possède une certaine malléabilité psychique quant à son identité et ses identifications (il peut s'identifier à la fois aux figures masculines et féminines)
  • Remaniement du moi et l'idéal du moi : ces structures se réorganisent sous la pression des changements corporels et psychiques
Fragilisation des assises narcissiques

L'adolescent ne peut plus uniquement se sentir valorisé par l'amour inconditionnel des parents comme lorsqu'il était plus jeune. Il prend conscience de ses limites, de la comparaison avec les autres (école, amis, performances), ce qui fragilise son image de lui-même.

Cette fragilisation demande un travail psychique intense : pour maintenir une estime de soi stable, l'adolescent doit apprendre à gérer les critiques, les échecs et les attentes sociales. Il devient de plus en plus tributaire du monde extérieur et de son environnement comme source de valorisation.

Réactivation de la problématique œdipienne

À l'adolescence, l'inceste devient physiquement réalisable, ce qui réactive les enjeux œdipiens. La prise de distance affective avec les parents est donc inévitable, nécessitant un deuil progressif des relations infantiles avec le père et la mère.

Mécanismes de défense caractéristiques

Les mécanismes de défenses archaïques (déni, clivage, idéalisation) se retrouvent à l'adolescence, conjointement avec d'autres plus spécifiques comme :

  • Intellectualisation : transformation des conflits émotionnels en raisonnements abstraits
  • Projection : attribuer ses propres sentiments à d'autres
  • Identification projective : mécanisme complexe impliquant la projection de parties de soi dans l'autre
Autonomisation progressive

L'adolescence est caractérisée par une alternance dialectique :

  • Régressions et progressions : oscillations entre périodes de dépendance infantile et d'autonomie adulte
  • Identité vs. identification : deux concepts importants coexistent et se développent simultanément :
    • Identité (« c'est moi ») : sens de soi unique et distinct
    • Identification (« à qui je ressemble ») : intériorisation sélective de traits des figures d'attachement et de modèles sociaux
  • Deuil des parents : indispensable pour se différencier tout en gardant quelque chose de l'autre sans rester collé à lui
Sexualité et développement corporel

À l'adolescence, on observe un retour sur la sexualité centrée sur l'oralité ou l'analité :

  • Analité : construction du dedans et du dehors; conservation de ses « trésors »; moment des premiers secrets, quelque chose de très précieux
  • Affects caractéristiques : honte et dégoût très présents à l'adolescence
  • Quête de l'objet : l'adolescent cherche l'objet d'amour = l'autre, engageant des relations hétérosexuelles ou homosexuelles
  • Question du deuil persistante : deuil des parents, deuil de l'enfance, deuil de la bisexualité

IV. Organisations psychopathologiques chez l'enfant et l'adolescent

Généralités et concepts fondamentaux

La psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent subit une mouvance importante en classification et conceptualisation. Plutôt que de parler de structures figées, on préfère aujourd'hui identifier des modes dominants de structuration et des processus majoritaires ou dominants et de traits.

Il existe trois grandes organisations psychopathologiques :

  • Organisations névrotiques
  • Organisations psychotiques
  • Organisations limitrophes (états limites et pathologies limites)

Important à noter : oscillations possibles entre ces organisations au cours du développement, particulièrement dans les phases critiques de transition.

Éléments clés pour appréhender la structuration psychopathologique

Afin d'appréhender le mode dominant de structuration d'un enfant ou adolescent, il faut examiner plusieurs dimensions :

  • La structuration du moi : capacité d'intégration et de cohésion de l'identité
  • Le rapport au réel : degré de contact avec la réalité consensuelle
  • La nature de l'angoisse : type d'anxiété prédominant et ses sources
  • Les mécanismes pour lutter contre l'angoisse : défenses psychiques utilisées
  • La transitionnalité – symbolisation : capacité à utiliser des symboles et objets transitionnels
  • La gestion des conflits : modalités de traitement des conflits internes
  • Le rapport aux affects : expression, modulation et intégration émotionnelles

Organisations névrotiques

Distinction critique : troubles névrotiques vs. névrose infantile

Il importe de distinguer deux concepts facilement confondus :

  • Troubles névrotiques : d'ordre psychopathologique, présentant des dominantes anxieuse, hystérique, obsessionnelle ou phobique
  • Névrose infantile : constitue un moment inévitable et normal du développement psychique, non pathologique en soi. Winnicott souligne : « Un enfant normal est capable d'utiliser n'importe lequel des moyens offerts par la nature pour se défendre contre l'angoisse et un conflit insupportable. L'anormalité se manifeste dans une limitation et une rigidité de la capacité de l'enfant d'utiliser des symptômes »

Fonctionnement névrotique : caractéristiques essentielles

Le fonctionnement névrotique présente des propriétés distinctives :

  • L'œdipe au cœur : l'organisation névrotique est centrée sur la résolution (réussie ou partiellement réussie) du complexe d'Œdipe
  • Conflit œdipien comme source d'angoisse : les angoisses névrotiques découlent du conflit œdipien : castration, représailles, perte de l'amour de l'objet
  • Position dépressive centrale : suppose une différenciation soi/autre et une culpabilité suite à la reconnaissance de l'agressivité
  • Souffrance psychique et angoisse importante : occupent une place centrale. L'affect le plus représentatif est la culpabilité
  • Processus secondaires efficaces : la symbolisation, l'abstraction, la verbalisation fonctionnent bien
  • Conflits intrapsychiques : les conflits sont traités à l'intérieur du sujet et non agis sur la scène de la réalité extérieure
  • Refoulement comme défense principale : mécanisme par excellence de l'organisation névrotique
  • Symptômes comme compromis : les symptômes névrotiques résultent des compromis entre le retour du refoulé et les défenses du moi. Ils délimitent une zone de souffrance au-delà de laquelle le moi continue à fonctionner de manière autonome et adaptée
  • Nature transitoire des manifestations : souvent variables dans leur expression et d'intensité variable, les manifestations symptomatiques sont généralement transitoires et spontanément résolutives, liées aux tensions anxieuses et conflits inhérents à la maturation psychique

Quand la névrose devient pathologique

La défaillance du compromis névrotique peut survenir selon plusieurs processus :

  • Compromis trop coûteux pour le moi : normalement, le psychisme trouve un compromis entre désirs inconscients et exigences de la réalité. Si ce compromis devient trop difficile ou douloureux à gérer, cela met en difficulté l'équilibre psychique
  • Défenses débordées : le moi utilise des mécanismes de défense (refoulement, déplacement, rationalisation) pour gérer les tensions. Si ces défenses ne suffisent plus à contenir l'angoisse, elles sont dépassées et le sujet perd son équilibre
  • Transition vers la névrose pathologique : quand ces mécanismes ne fonctionnent plus correctement, l'individu ne peut plus gérer ses conflits internes de manière adaptée. Les symptômes deviennent persistants et handicapants (ex. phobies sévères, TOC sévère, hystérie invalidante)

Transformations de l'angoisse dans les troubles névrotiques

L'angoisse, affect central dans la névrose, est traitée différemment selon le type de trouble :

  • Déplacée ou convertie sur le corps (hystérie) : l'angoisse ne s'exprime pas directement sous forme psychique, mais est convertie en symptômes physiques (paralysies, crises de tétanie, troubles sensoriels inexpliqués). Exemple : une personne hystérique peut perdre temporairement l'usage d'un bras sans cause médicale identifiable
  • Déplacée sur les contenus psychiques (névrose obsessionnelle) : l'angoisse est transformée en pensées ou rituels compulsifs. Exemple : une personne avec une névrose obsessionnelle va lutter contre ses angoisses en répétant des gestes précis (ex : se laver les mains 10 fois) ou en ayant des pensées envahissantes
  • Projetée à l'extérieur sur des objets ou situations (phobie) : transformation de l'angoisse diffuse en peur localisable et figurable
  • Pas traitée (anxiété généralisée) : reste « en attente » en tant qu'anxiété générale, libre, flottante. L'angoisse n'est pas transformée en un symptôme spécifique. Elle reste diffuse, envahissante, flottante, sans objet précis. Exemple : une personne avec une anxiété généralisée ressent une inquiétude constante sans cause claire

Caractéristiques principales des troubles névrotiques

  • Manifestations variables : expression variable, formes multiples, intensité fluctuante
  • Investissement ambivalent de l'objet : l'objet est investi de manière ambivalente. Les relations avec l'environnement s'établissent sous le double signe de la contrainte et de la dépendance. L'individu ressent à la fois de l'attirance et du rejet envers certaines personnes ou situations. Ses relations sont marquées par une contrainte (se sent forcé d'agir d'une certaine manière) et une dépendance (difficulté à se détacher). Exemple : quelqu'un souffrant d'une névrose obsessionnelle peut ressentir un besoin excessif d'un proche tout en éprouvant de la colère ou du rejet envers lui
  • Souffrance psychique centrale : l'angoisse occupe une place centrale, participa à la souffrance du sujet
  • Restrictions limitées : il peut y avoir des restrictions des capacités/potentialités des sujets, mais de manière limitée à certains secteurs de la vie psychique
  • Absence de rupture avec le réel : pas de rupture, ni véritable perte de contact avec la réalité. La différence entre réalité interne (fantasme) et réalité externe est bien mise en place
  • Symbolisation et pensée abstraite intactes : la symbolisation, la pensée abstraite sont possibles. La personne névrosée peut réfléchir, analyser et utiliser des symboles, permettant la verbalisation de son mal-être. Cela signifie qu'elle peut comprendre et exprimer ses émotions, même si elles sont source de souffrance
  • Évolution des mécanismes de défense avec l'âge : déni et projection dans l'enfance, puis refoulement et sublimation à partir de l'organisation névrotique plus stable

Organisations névrotiques à dominante anxieuse

L'expression symptomatique se fait essentiellement sur le mode de l'angoisse :

Manifestations aigues : états de panique

L'enfant expérimente un sentiment d'intense malaise intérieur, de désarroi voire de catastrophe imminente. Ces crises peuvent surgir soudainement et être extrêmement perturbantes.

Anxiété généralisée, diffuse, chronique ou intermittente

L'enfant est tout le temps inquiet, semblant attendre régulièrement des complications, des obstacles, redoutant des catastrophes et des accidents. Cette anxiété s'accompagne de :

  • Pensées dépressives : inquiétudes sur l'avenir, la mort, préoccupations catastrophistes
  • Vigilance exagérée : exercée constamment sur l'environnement. Le moindre changement de routine peut susciter de l'angoisse
  • États de fatigue et d'épuisement : liés à la tension anxieuse chronique
  • Troubles du sommeil : difficulté d'endormissement, réveils nocturnes, cauchemars
  • Troubles de l'alimentation : perte d'appétit ou alimentation compulsive

Conséquences possibles : repli social, phobie scolaire ou sociale, restriction des activités

Organisations névrotiques à dominante hystérique

Dans les troubles hystériques, l'expression symptomatique est dominée par :

Symptômes de conversion

L'angoisse ne s'exprime pas directement psychiquement mais est convertie en manifestations somatiques, sensorielles, sensitivomotrices :

  • Troubles sensoriels : cécité, surdité, aphonie
  • Troubles moteurs : mutismes, vertiges, algies, céphalées, migraines, troubles moteurs (marche, boiterie, paralysies)
  • Crises psychosomatiques : agitation, crises de tétanie
  • Principaux troubles moteurs : astasie (impossibilité de tenir debout) et abasie (impossibilité de marcher)
Manifestations de scotomisation

Scotomisation massive de certains secteurs du champ perceptif, cognitif ou de la mémoire, où l'enfant oublie ou ignore sélectivement des informations menaçantes.

Traits de personnalité hystérique

Les symptômes sont associés à des traits de personnalité hystérique caractéristiques :

  • Théâtralisme et dramatisation : expression exagérée et théâtrale des émotions
  • Séduction et mise en scène : recherche constante de l'attention et de l'admiration
  • Labilité émotionnelle importante : changements rapides et imprévisibles des affects
  • Recherche de bénéfices secondaires : symptômes peuvent servir à obtenir attention et bénéfices
  • Grande vulnérabilité à l'appréciation d'autrui : l'estime de soi dépend fortement du regard des autres
  • Dépendance et quête affective : besoin intense de relations et de valorisation
  • Propension aux réponses dépressives : facilité à entrer dans des états dépressifs face aux rejets
  • Tendance à la mythomanie : créations de histoires ou mensonges pour plaire ou impressionner

Organisations névrotiques à dominante phobique

Les troubles phobiques sont caractérisés par un affect ressenti comme très pénible, proche de la peur panique, devant des objets ou situations réelles qui ne correspondent à aucun danger objectif mais ressenti comme tel par l'enfant.

Mécanismes défensifs centraux

L'angoisse est sidérante mais elle est entièrement déplacée et projetée sur l'objet phobogène extérieur. Les mécanismes utilisés sont donc le déplacement et la projection.

Manifestations comportementales
  • Paralysie de l'enfant : incapacité à avancer ou agir face à l'objet phobique
  • Réaction de fuite : réaction d'évitement intense
  • Conduites d'évitement : structuration de la vie autour de l'évitement de l'objet phobique
  • Conduites de réassurance : permettant d'affronter l'objet (ex : utilisation d'un objet contraphobique)
  • Crises d'angoisse aigues : en présence de l'objet phobique
Fonction structurante des phobies

Les phobies jouent un rôle important dans le développement normal de l'enfant. L'intérêt des phobies est de donner une représentation à ce qui fait peur. Elles permettent de transformer l'affect d'angoisse, diffus et irreprésentable, en peur localisable et figurable, ce qui est déjà un progrès psychique.

Winnicott considère comme pathologique l'absence de peurs chez l'enfant entre 2 et 6 ans. Il existe donc un caractère précoce et quasi-normal des phobies. Pratiquement aucun enfant n'y échappe avant 5 ans.

Évolution développementale des phobies

Jean Maller a décrit l'évolution des phobies dans le développement de l'enfant :

  • 8 mois : angoisse de l'étranger, puis réactivation à la fin de la deuxième année
  • Autour du coucher : phobies du coucher, cauchemars, terreurs nocturnes
  • 2 ans : phobie de gros animaux
  • Petite enfance avancée : phobie des petits animaux
  • Période de latence : phobies de situations variées
Indicateurs de gravité et persistance pathologique

La persistance de la phobie au-delà de 5-6 ans, l'intensité extrême de la conduite phobique, la bizarrerie du thème phobique, sont des éléments pour appréhender la gravité. Certaines phobies perdurent et sont alors le signe de conflits non réglés ou d'une organisation pathologique de la personnalité.

Organisations névrotiques à dominante obsessionnelle

  • Symptomatologie centrale : symptômes compulsifs (idées obsédantes et/ou rituels conjuratoires)
  • Comportements caractéristiques : hésitation, doute, besoin de vérification, ambivalence, alternance de rapprochement et mise à distance des personnes investies
  • Hyperactivité cognitive : l'activité de pensée est au premier plan (avec inhibition de l'action)
  • Cercle vicieux des vérifications : les vérifications ne permettent pas de rassurer car une vérification annule l'autre, sans fin. L'annulation rétroactive est un des mécanismes de défense obsessionnels typiques
  • Lien à l'analité pulsionnelle : les troubles obsessionnels sont en lien avec l'organisation anale de la pulsion
  • Pensée obsessionnelle caractéristique : caractérisée par l'isolation, qui fragmente le monde en aspects abstraits et isolés les uns des autres, tenant ainsi à l'écart l'objet, l'affect et la pulsion
  • Fréquence développementale : plus rares chez l'enfant jeune, plus fréquentes à l'adolescence
  • Triade défensive : ce qui caractérise le fonctionnement obsessionnel est l'association de la contrainte, de la répétition et du doute
  • Rapport du moi au surmoi : le moi est souvent présenté comme trop mature dans son développement par rapport à la pulsionnalité. Le moi se soumet au surmoi, créant une lutte constante

Organisations névrotiques avec prédominances de l'inhibition

Caractérisées par :

  • Inhibition généralisée : au niveau des conduites relationnelles et sociales, des apprentissages et acquisitions intellectuelles
  • Réduction des activités : restriction significative de l'engagement dans les activités
  • Défaut d'utilisation des potentialités : l'enfant dispose des capacités mais ne les met pas en œuvre
  • Absence de plaisir : anhedonia, sentiment de doute et d'incapacité permanents

Dépression névrotique

État dépressif qui demeure dans le registre névrotique, c'est-à-dire où le moi conserve ses capacités de fonctionnement global malgré la présence de symptômes dépressifs.

Organisations névrotiques avec prédominance de perturbation des fonctions instrumentales

Troubles touchant les acquisitions scolaires (troubles de la lecture, écriture, calcul) ou les fonctions psychomotrices, survenant dans un contexte de fonctionnement névrotique.

Pathologies limites

Ces pathologies constituent une catégorie diagnostique intermédiaire, ni strictement psychotiques ni névrotiques. Ils ont une forme atypique, variation clinique importante et fonctionnement psychopathologique propre aux pathologies limites.

Distinction critique : états limites vs. pathologies limites

Il est important de ne pas confondre :

  • États limites : troubles passagers ou liés à un développement psychique encore en construction (ex : crise d'adolescence, instabilité émotionnelle temporaire). Ces états sont souvent transitoires et résolutifs avec le temps ou une intervention thérapeutique
  • Pathologies limites : troubles plus graves et durables, comme certaines formes de troubles de la personnalité. Ces pathologies ont une tendance à la persistance et constituent une organisation psychique dysfonctionnelle stable

Motifs de consultation pour pathologies limites

Diverses présentations cliniques peuvent amener à un diagnostic de pathologie limite :

  • Troubles des fonctions de base : perturbations de l'alimentation, du sommeil, du contrôle sphinctérien
  • Dysharmonies et retards développementaux : retard ou dysharmonies dans le développement
  • Manifestations organiques : symptômes somatiques sans cause physique évidente
  • Instabilité et débordements : émotions changeantes rapidement, débordements affectifs fréquents
  • Tendance au repli : isolement, inhibition, retrait social
  • Phobies : présence de peurs intenses et persistantes
  • Troubles des conduites : accent mis sur l'agir, les jeunes expriment souvent leur mal-être par des actions comme comportements impulsifs ou agressifs

Origines plurifactorielles

Les origines de ces états proviennent à la fois du côté biologique et environnemental, révélant un aspect à la fois endogène et exogène.

Facteurs de risque environnementaux

Plusieurs facteurs de risque environnementaux peuvent favoriser ces pathologies :

  • Abus et maltraitance : violences physiques, émotionnelles, sexuelles
  • Négligence : absence de soins adéquats
  • Séparations multiples et ruptures : instabilité relationnelle chronique
  • Divorce parental : perturbation des structures familiales
  • Criminalité parentale : exposition à la criminalité familiale
  • Traumatismes parentaux : transmission intergénérationnelle du trauma
  • Troubles parentaux : parents souffrant de pathologies psychiatriques
  • Carences affectives : enfants institutionnalisés ou carencés
  • Placements répétés : instabilité de placement créant des ruptures additionnelles

Dimension évolutive des pathologies limites

Roberts et Del Vecchio (2000) indiquent que la continuité des traits de personnalité est modérément stable au cours de la vie (de 3 à 59 ans).

  • Enfants à risque : les enfants présentant des traits particulièrement inadaptés demeurent vulnérables au développement de personnalité dite « limite » à l'âge adulte
  • Persistance transgénérationnelle : il existe une persistance des traits de personnalité de l'enfance à l'adolescence et de l'adolescence à l'âge adulte

Fonctionnement psychique des pathologies limites

R. Misès relève au sein du fonctionnement dit « limite » les caractéristiques suivantes :

  • Défauts d'étayage
  • Défaut d'élaboration de la fonction contenante
  • Échecs dans le registre de la transitionnalité
  • Défauts d'élaboration de la position dépressive
  • Failles narcissiques
  • Clivage
  • Hétérogénéité structurale et troubles de la pensée et cognitifs
Défauts d'étayage

L'étayage (concept de Freud) désigne l'appui psychique que la mère fournit au bébé pour structurer son psychisme :

  • Apport libidinal insuffisant : absence d'investissement affectif adéquat de la part des figures parentales
  • Absence d'ajustement environnemental : l'environnement ne s'adapte pas aux besoins affectifs de l'enfant, soit par carence (absence) soit par excès (surprotection envahissante)
  • Dépendance accrue à l'environnement : cette situation crée une dépendance pathologique à cet environnement pour se sentir exister
  • Traumatisme par défaut (Winnicott) : carence/défaut ou excès dans la relation précise. Exemple : une mère trop absente ou au contraire trop envahissante
  • Discontinuité des soins : empêchant le premier sentiment de continuité d'existence, sur lequel se fonde le narcissisme primaire (le fait de se sentir vivant, précieux, unique)
  • Dépendance accrue à la réalité extérieure : l'enfant devient d'autant plus dépendant de la réalité extérieure pour se sentir exister
  • Fausse-self adaptive : l'enfant met en œuvre des capacités adaptatives notables, mais en s'appuyant sur des fonctionnements en faux-self, une adaptation de façade
Défaut d'élaboration de la fonction contenante

La fonction contenante est la capacité maternelle à absorber et transformer les angoisses brutes du bébé :

  • Rôle de pare-excitation : la mère n'a pas assumé totalement son rôle de pare-excitation (protéger l'enfant des tensions internes trop fortes comme la faim, la peur)
  • Échec d'intériorisation : l'enfant va échouer dans les essais d'intériorisation de cette fonction
  • Soumission aux débordements : reste soumis aux risques de débordement par des excès de tension interne qui altèrent les ébauches de l'organisation de sa vie mentale
  • Absence de premières enveloppes contenantes : les premières enveloppes ne se constituent pas dans leur fonction contenante attendue
  • Défaillance du moi-peau : concept de Anzieu décrivant une sorte de « peau psychique » qui protège mentalement l'enfant. Si cette « peau » ne se forme pas bien, il devient hypersensible, perméable, sans défense face à ses émotions
  • Porosité des limites du moi : l'enfant n'a pas de frontières claires entre soi et non-soi
  • Absence de forme psychique
  • Angoisses de vidage et de déversion : l'enfant redoute une dépersonnalisation ou une dissolution du soi
  • Incapacité à l'auto-apaisement : l'enfant ne parvient pas à trouver en lui-même les ressources suffisantes à l'auto-apaisement; dépendant de l'environnement
  • Angoisse massive de perte d'objet : l'enfant vit dans la peur constante que la figure d'attachement disparaisse, ce qui aggrave son instabilité
  • Concept de la mère morte (Green) : perte des aspects vivants/physiques de sa mère, la mère restant absorbée par un deuil, une dépression, rendant l'enfant psychiquement orphelin
  • Appareil psychique dysharmonique : émergence d'un appareil psychique hiérarchisé mais de manière dysharmonique, avec peu de liaisons entre affects et représentations
Échecs dans le registre de la transitionnalité

Concept clé chez Winnicott, l'espace transitionnel est l'espace psychique entre réalité interne et réalité externe :

  • Incapacité à jouer seul : l'aptitude à jouer seul est mise à défaut
  • Absence d'alternance satisfaction-manque : l'entourage n'a pas apporté la succession d'expériences de satisfaction et de manque, qui organisent des séquences maîtrisables
  • Emprise maternelle envahissante : la mère entretient avec l'enfant des modes d'emprise qui le détournent de la construction des objets transitionnels
  • Intrusion maternelle : la mère ne laisse pas son enfant être seul, jouer seul; elle fait intrusion dans cet espace et capte son enfant dans une relation de séduction narcissique dont elle a besoin
  • Dépendance à la présence réelle : l'enfant reste dépendant de cette présence réelle externe excitante et qui empiète sur son autonomie psychique
  • Impacts au niveau du sommeil : en lien avec les troubles du sommeil; le moment de l'endormissement = entre-deux transitionnel qui ne peut pas s'établir
Défauts d'élaboration de la position dépressive

C'est un élément majeur des pathologies limites, représentant la capacité à tolérer l'ambivalence et la culpabilité :

  • Vulnérabilité à la perte d'objet : vulnérabilité importante du côté de l'enfant et du côté de la mère
  • Incapacité à intégrer les angoisses dépressives : l'enfant ne parvient pas à intégrer les angoisses dépressives et de séparation
  • Impossible dépassement du conflit d'ambivalence : ni à dépasser le conflit d'ambivalence car la menace de perte de l'objet est trop palpable
  • Absence de résolution des conflits internes : il ne parvient pas à la pleine résolution de ces conflits internes et au contrôle de son agressivité
  • Dépression occupant une place centrale : caractérisée par :
  • Affects pénibles : absence d'intérêt et d'idées, ralentissement psychomoteur
  • Expressions somatiques : troubles du sommeil, de l'appétit, douleurs
  • Retrait et comportement vide : fixation aux aspects factuels de l'ambiance, ruminations
  • Réactions agressives alternatives : chez d'autres enfants, face au sentiment de vide, de souffrance et de non-valeur, on peut retrouver des réactions agressives
  • Déni de l'impuissance : engendrant un déni de l'impuissance douloureuse avec renforcement des défenses maniaques
  • Défenses maniaques : soutiennent l'omnipotence, la maîtrise exercée sur les affects, les tentatives de domination des personnes
  • Glissement vers la psychopathie : il existe un possible glissement vers la psychopathie, qui est l'une des possibilités évolutives les plus inquiétantes des pathologies limites chez l'enfant
Failles narcissiques

Les assises narcissiques sont altérées très tôt :

  • Incapacité maternelle à investir l'enfant réel : suite à l'incapacité de la mère à investir l'enfant comme objet réel, différent de l'enfant imaginaire (celui qu'elle voulait ou fantasmait), différent d'elle-même
  • Maintien de l'emprise narcissique : ce maintien empêche l'accès à son identité propre
  • Représentations de soi inacceptables : constantes failles narcissiques incluent parfois une représentation de soi inacceptable, au point de porter atteinte au sentiment d'identité
  • Image de soi négative ou floue : l'enfant peut finir par avoir une image négative ou floue de lui-même, rendant son sentiment d'identité instable ou douloureux
  • Incapacité à réparer l'image maternelle : il ne parvient pas à réparer les dommages faits de manière fantasmatique à l'image maternelle, accentuant la fragilité narcissique
  • « Soi blanc » : rendant impossible une identité propre, avec un espace psychique vide. Le « soi blanc » c'est un soi vide, sans caractéristiques, sans sentiment d'exister pleinement. L'enfant ne se sent pas vraiment vivant ou réel
  • « Soi grandiose » : faux soi tout-puissant; déni de toute blessure ou incapacité avec accentuation des manifestations d'autosuffisance. Associé à des défenses maniaques et narcissiques d'omnipotence
  • Alternance domination-soumission : souvent chez l'enfant, oscillation entre domination et soumission. L'enfant oscille entre vouloir contrôler et dominer (pour ne pas se sentir impuissant) et se soumettre (quand il se sent nul ou dévalorisé). Ce va-et-vient reflète son instabilité intérieure
  • Alternance entre dépression et défense maniaque : alternance entre composante dépressive (représentations de soi dévalorisées engendrant douleur) et parfois déni engendrant des défenses maniaques
Clivage et mécanismes de défenses

L'enfant va développer des défenses particulières permettant de mettre à distance les affects :

  • Processus défensif efficace : très efficace pour éviter l'effondrement psychique
  • Refoulement défaillant : le processus de refoulement est défaillant, les défenses plus primitives prédominent
  • Clivage central : les états limites sont des pathologies organisées autour du clivage
  • Objet partiel : l'objet est scindé en un objet tout bon et un objet tout mauvais alternant entre idéalisation massive et dévalorisation totale
  • Déni : refus d'une partie de la réalité menaçante
  • Identification projective : mécanisme de défense où l'enfant contrôle et possède l'autre en introduisant à l'intérieur de lui des parties de sa propre personnalité, particulièrement mauvaises et destructrices par la projection
  • Défenses maniaques : accentuent l'omnipotence en donnant l'illusion de dominer les personnes, de triompher, avec un déni de la dépendance et de la vulnérabilité insupportable de la perte de l'objet. Cela peut mener vers la psychopathie, les tentatives de détruire l'objet, la perversion narcissique
Hétérogénéité structurale et troubles de la pensée et cognitifs

Altérations de la fonction sémiotique, capacité du cerveau à représenter mentalement les choses à l'aide de signes, symboles ou mots :

  • Troubles gnosiques : difficulté à reconnaître ce qu'on perçoit par les sens, même si les organes fonctionnent bien. Exemple : un enfant voit une fourchette, mais ne reconnaît pas ce que c'est
  • Troubles praxiques : difficulté à coordonner et organiser ses gestes pour accomplir une action volontaire. Exemple : un enfant n'arrive pas à s'habiller correctement même s'il comprend ce qu'il faut faire
  • Troubles du langage : perturbations variées du développement du langage

L'organisation en faux self (Winnicott)

C'est une forme d'organisation pathologique de type limite élaborée par Winnicott :

  • Définition : organisation défensive pour protéger et dissimuler le vrai self
  • Fausse personnalité d'emprunt : adaptée à la réalité extérieure, compliant, cherchant constamment à plaire
  • Clivage du moi : pour maintenir côte à côte des positions insoutenables sans qu'il y ait conflit interne
  • Impression de fausseté : manque de spontanéité, sentiment de ne pas être « vrai »
  • Origine : adaptation maternelle insuffisante : liée à une adaptation maternelle insuffisante, centrée sur les besoins propres de la mère
  • Processus d'adaptation : la soumission est le premier stade du faux self vécu par le bébé en réaction à une mère insensible à ses besoins vrais
  • Clivage persiste : le clivage entre faux self de façade et vrai self persiste
  • Conflits écartés : les conflits internes sont écartés par cette organisation
  • Capacités à la conformité : développement d'aptitude à la conformité, garantissant un lien avec le réel
  • Relations marquées par soumission et mimétisme : rapports interpersonnels superficiels et peu authentiques
  • Risque à l'adolescence : effondrement possible du faux self, confrontant l'adolescent au fait de ne pas être autonome mais aliéné et dépendant. Le déni de la dépendance ne tient plus
  • Protection parentale : l'enfant ne met pas en difficulté son parent afin de le protéger contre cette image de mauvais parent

La violence dans les pathologies limites

La relation à l'objet est caractérisée par des traits problématiques :

  • Relation tyrannique : marquée par la tyrannie, la toute-puissance, le mépris, l'arrogance
  • Cruauté : expressions de cruauté vers l'objet ou soi-même
  • Violence éclat à l'adolescence : peut éclater de manière spectaculaire pendant l'adolescence
  • Enfants instables et agités : réagissant aux frustrations, identifiés comme « poussant à bout » l'environnement
  • Provocation envers la mère : après une provocation adressée à la mère, l'enfant cherche ensuite le contact comme s'il voulait annuler l'attaque
  • Recherche de limites : il cherche les limites et l'assurance de l'amour et de la solidité de l'investissement de l'objet, mettant l'autre au défi de l'abandonner

Pathologies limites en clinique infanto-juvénile : sous-catégories syndromiques

Dysharmonies évolutives

Symptomatologie variable avec perturbation évolutive multifactorielle :

  • Installation précoce : avant 6 ans
  • Conséquence : entraîne un développement dysharmonique
  • Dysharmonies fonctionnelles : troubles du langage, de la psychomotricité, des fonctions cognitives = défaut d'investissement, insuffisances d'apprentissages, modes d'échanges inadaptés avec l'environnement, pouvant progressivement mener à restriction durable des potentialités
  • Insécurité de fond : immaturité, angoisses dépressives et de séparation liées aux difficultés d'individuation
  • Composante dépressive centrale : place centrale des affects dépressifs
Pathologie limite avec prédominance des troubles de la personnalité

Traits caractéristiques :

  • Souffrance dépressive : avec incapacité à recevoir une aide, avidité sans possibilité de comblement
  • Sentiments d'insuffisance : sentiments de moindre valeur, défauts dans la régulation de l'estime de soi
  • Angoisses de séparation : de perte, d'abandon, parfois attaques de panique
  • Retards affectifs : retards de développement affectif, tendances régressives, conduites de dépendance
Pathologie limite avec prédominance schizotypique

Troubles caractérisés par :

  • Anomalies de la pensée et des affects : dominantes de froideur, retrait, pauvreté du contact, autosuffisance
  • Pensées étranges : vagues, parfois étranges, ruminations obsessionnelles
Pathologie limite avec prédominance comportementale

Troubles dominés par :

  • Tendance à l'agir : expression préférentielle par l'action
  • Troubles des conduites avec autrui : défaut de contrôle, déni des règles sociales
  • Répétition des échecs : défaut d'influence des sanctions
  • Tonalité dépressive recouverte : souvent par des constructions mégalomaniaques et affrontements avec le milieu
  • Conduites addictives possibles : parfois reliée à des conduites addictives
  • Évolution vers la psychopathie : inclusion des déséquilibres caractérisés graves, évolution possible vers la psychopathie
Dépressions liées à une pathologie limite

États dépressifs survenant dans le contexte d'une organisation psychique limitrophe.

La perversion chez l'enfant

La perversion est associée à des conduites considérées comme déviantes. Distinction entre deux grandes classes :

  • Perversité (caractère moral) : aspect moral de la déviance, comportements socio-moralement déviants
  • Paraphilie (trouble sexuel) : appartient au trouble d'ordre sexuel

Chez le jeune, la « structure perverse » revête deux significations :

  • Refoulement sélectif pulsionnel : refoulement des pulsions et représentations les plus conflictuelles liées à la sexualité
  • Mécanismes de défense puissants : mise en place de mécanismes comme le déni facilitant l'émergence d'activités sexuelles inadaptées
  • Perversité dans le rapport à la loi : rapport problématique aux interdits et normes sociales

Indices de problématique limite selon Caroline Goldman

Caroline Goldman identifie plusieurs indices lors des consultations :

  • Absence de respect apparent : enfants qui ne manifestent pas de signe de respect et sont excusés par les parents
  • Excitation vive : hyperactivité et excitation motrice importante
  • Comportements régressifs spatiaux : vont parfois se mettre dans des petits recoins du cabinet, cherchant contenants
  • Dessins caractéristiques : affichent une indifférenciation des générations, insistance sur les contours
  • Tentations transgressives : tentations transgressives n'ayant pu être contenues par les pratiques éducatives
  • Insécurité importante : sentiment sous-jacent d'insécurité fondamentale
  • Inhibitions sociales : malgré l'excitation motrice, inhibitions dans contextes sociaux
  • Infiltration pulsionnelle : l'excitation pulsionnelle infiltre la pensée; impact sur capacités attentionnelles et concentration

Étiologie des fixations limites : répétitions familiales

Caroline Goldman identifie plusieurs patterns familiaux :

  • Parents mal limités eux-mêmes : parents qui ont eux-mêmes des limites insuffisantes; leurs propres débordements pulsionnels sont constants
  • Répétition transgénérationnelle : l'un des parents a eu un parent tyrannique associant simple autorité et abus de pouvoir, donc ce parent refuse d'intervenir sur un mode répressif, laissant tomber son enfant dans la toute-puissance
  • Instrumentalisation de l'autorité : instrumentalisation par la mère du droit d'autorité de son mari sur leur enfant, créant confusion dans l'autorité

Organisations psychotiques en clinique infanto-juvénile

Perspectives théoriques sur la psychose infantile

Deux points de vue caractérisent les classifications psychotiques selon les classifications internationales (DSM, classifications françaises) :

  • Classification descriptive basée sur la symptomatologie
  • Approche développementale considérant la phase du développement

Facteurs étiologiques des psychoses infantiles

Facteurs génétiques et hérédité psychiatrique

La pathologie des parents est un facteur important vis-à-vis du danger d'apparition des psychoses infantiles.

Exemple : étude de Nishida et al. (2009) montrant que le taux d'apparition de la schizophrénie dans la population générale est de 1% et ce taux peut être multiplié par 10 quand il s'agit d'enfants de parents schizophrènes.

Facteurs prénatals et périnatals

Les complications prénatales et périnatales sont plus fréquemment rencontrées dans les antécédents des patients schizophrènes (Hollis et Rapoport, 2010), bien qu'il n'y ait pas de causalité linéaire.

Facteurs relationnels et contextuels

Le contexte familial peut également être une cause. La petite enfance est marquée par :

  • Ruptures relationnelles
  • Absences
  • Discontinuité majeure dans les soins précoces

Motifs de consultation pour psychoses infantiles

  • Manifestations somatiques ou comportementales : instabilité, inhibitions sévères
  • Manifestations symptomatiques phobiques, hystériques ou obsessionnelles : sans structure typique des névroses
  • Dysharmonies développementales : émergence dysharmonique du langage et de la psychomotricité
  • Déficit intellectuel non central : sans que le déficit intellectuel mesuré occupe une place centrale
  • Échecs scolaires : échecs dans les essais de scolarisation (phobies scolaires, difficultés d'apprentissage)

Fonctionnement psychique psychotique

Développement initial souvent préservé

Développement souvent sans difficultés repérées jusqu'à l'âge de 18 mois/2 ans, puis apparition de symptômes psychotiques.

Processus défensifs caractéristiques
  • Processus d'attaque-fuite : alternance de tentatives pour maîtriser l'environnement menaçant et de retraits
Troubles de l'image du corps : au premier plan

Distorsions importantes des « représentations psychiques du corps » :

  • Absence d'image cohérente : l'enfant n'a pas une image cohérente de son corps. Il peut avoir l'impression que son corps est fragmenté ou déformé
  • Perturbation de la continuité : perturbe son sentiment de continuité et d'intégrité
  • Corps vécu comme étranger : l'enfant peut ressentir son corps comme étranger ou en danger
Moi défaillant et mal délimité

Le moi ne parvient pas à s'auto-représenter :

  • Enveloppe corporelle attaquée : le moi (le « soi » ou l'identité) est tellement fragile et mal délimité qu'il ne peut pas se représenter mentalement de façon stable
  • Sentiment d'invasion
  • Impression de fragmentation : l'enfant a l'impression que son corps est envahi ou détruit, empêchant une conscience claire de soi
Constitution de l'appareil psychique psychotique

Caractérisé par une configuration particulière des instances :

  • Moi défaillant et débordé : le moi est fragile et ne parvient pas à faire front aux émotions et conflits internes. Facilement submergé par les sensations et pensées
  • Ça tyrannique : contenus pulsionnels s'épanchent; le ça (partie inconsciente groupant les pulsions) est très envahissant. Les pulsions dominent l'esprit sans être contrôlées, créant un désordre psychique
  • Surmoi archaïque et persécuteur : instance morale reste primitive et crue, sans évolution vers des principes moraux nuancés
Angoisses psychotiques caractéristiques

Dimension très corporelle, faisant craindre à l'enfant un danger vital :

  • Angoisses de morcellement : peur que le soi se désintègre en morceaux
  • Angoisses de désintégration : peur de la perte de cohérence du soi
  • Angoisses d'intrusion : peur que l'extérieur ne pénètre et ne détruise le soi
  • Angoisses de vidage : peur de la dépersonnalisation et du vide psychique
  • Angoisses de chute : peur d'une perte de soutien fondamental
Relation à l'objet dans la psychose infantile

Caractérisée par des perturbations majeures :

  • Objet partiel et clivé : l'enfant perçoit ses figures d'attachement de manière fragmentée. Elles sont vues soit comme bonnes, soit comme mauvaises (pas une figure cohérente)
  • Perception persécutrice : l'enfant peut percevoir l'objet comme hostile ou menaçant, plutôt que sécurisant
  • Avidité destructrice (orale) : l'enfant cherche à prendre possession de l'autre de manière dévorante, avec soif insatiable
  • Emprise objectale (anale) : cherche à contrôler ou retenir les objets de manière obsessionnelle
Distorsion des phénomènes transitionnels

Confusions massives entre réalité et vie psychique :

  • Objets transitionnels perturbés : les objets transitionnels sont perçus de manière confuse ou distordue
  • Perte des frontières : perte des frontières entre réalité et imaginaire
  • Indifférenciation réalité-fantasme : l'enfant ne fait pas bien la différence entre ce qu'il ressent et la réalité
Contenus pulsionnels peu symbolisés
  • Manque de représentation : contenus pulsionnels archaïques peu représentés/symbolisés
  • Débordement brut : s'épanchent dans l'appareil psychique sans que les fonctions de contenance et de par-excitation puissent les canaliser
  • Absence de transformation : désirs et pulsions bruts, non filtrés, non transformés en pensées
Affectivité brute et décharge primitive
  • Expression primitive : affect exprimé de façon brute, dans une décharge
  • Absence de modulation : peu de modulation émotionnelle
Organisation œdipienne absente ou atypique
  • Éléments œdipiens présents : mais n'atteignent pas un niveau d'organisation névrotique
  • Absence de triangulation : triangulation œdipienne structurante n'est pas mise en place

Mécanismes de défense psychotiques

  • Projection : l'enfant éjecte et expulse hors de son psychisme des éléments désagréables, mauvais, angoissants
  • Identification projective : fantasme d'expulser et introduire les contenus inquiétants à l'intérieur de l'autre pour le contrôler de l'intérieur ou l'attaquer, avec grande confusion entre ce qui est à soi et ce qui est à l'autre
  • Idéalisation massive : l'objet idéalisé est parfait et ne peut porter la moindre trace de mauvais au risque de voir s'inverser complètement
  • Clivage central et massif : central et massif dans le fonctionnement psychotique. Dissociation majeure entre affects et représentations mais aussi entre contenus psychiques eux-mêmes
  • Déni massif : refuser et tenir à l'écart une partie importante de la réalité

Impacts développementaux de la psychose infantile

Impact sur le langage
  • Mutisme partiel ou total : expression par du mutisme plus ou moins total
  • Distorsions du langage : altérations importantes du langage acquis
  • Néologismes : création d'un néo-langage, de mots inexistants
  • Altération de la prosodie : voix anormale, en discordance avec l'affect exprimé (« voix psychotique »)
  • Usage stéréotypé : répétitions automatiques, répétition de mots projectiles
  • Manifestations pré-linguistiques : bruits de gorge, hurlements, rires, cris, sons mécaniques, imitations de cris d'animaux
  • Parole non adressée : peu adressée à autrui. L'enfant est plutôt dans un dialogue intérieur ou monologue
Impact sur la pensée
  • Dissociation du cours de la pensée : altération de l'organisation et des processus de la pensée
  • Phénomènes de barrage : interruptions soudaines du cours de la pensée (« fading »)
  • Dimensión productive : proche de l'activité délirante avec idées de persécution, hallucinations
Impact sur la cognition
  • Organisation hétérogène : sphère cognitive s'organise de façon hétérogène et dysharmonique
  • Retard intellectuel possible : allant jusqu'au tableau de psychose déficitaire
  • Difficulté à établir des liens : difficulté à faire des connections logiques et conceptuelles
  • Troubles des apprentissages : menant à des troubles importants des apprentissages
Impact au niveau psychomoteur et de l'image du corps
  • Troubles praxiques très fréquents : difficultés à coordonner les mouvements volontaires
  • Défauts d'ajustements tonico-moteurs : oscillations entre tension et détente pouvant aller jusqu'à effondrements massifs du tonus (chute au sol) ou rigidité extrême (carapace tonique)
  • Instabilité et inhibition psychomotrices : alternance de mouvements excessifs et de figement
  • Troubles du schéma corporel : distorsions, méconnaissance des différentes parties du corps, de leurs fonctions et articulations
  • Troubles de l'image du corps : manière dont l'enfant se figure fantasmatiquement son corps, renvoyant à troubles identitaires profonds
  • Ressentis corporels bizarres : angoisses corporelles, sensation d'étrangeté du corps
  • Instabilité de l'image spéculaire : l'image de soi dans le miroir peut paraître instable, changeante, en « double » inquiétant, voire persécuteur
Impact au niveau relationnel et du comportement
  • Conduites hétéro-agressives brutales : explosives, apparaissent incontrôlables pour l'enfant
  • Réaction à frustration et limites : souvent déclenchées par la frustration et les limites posées
  • Décharge pulsionnelle brute : accompagnée parfois d'un plaisir sadique à l'attaque
  • Dimension persécutive : au premier plan, perçoit la menace que représente l'autre et se défend par l'attaque corporelle
  • Absence de culpabilité : pas de sentiment de culpabilité suite à l'agression, ni tentative de réparation
  • Conduites auto-agressives : se cogner, se mordre. L'enveloppe corporelle est attaquée, arrachée, déchirée
  • Lien à l'autre très affecté : caractérisé par des relations de persécution
  • Lien paradoxal aux enfants : alternant rejet, captation, repli, intrusion. La bonne distance n'est pas trouvée
  • Lien aux parents persistant mais problématique : fort mais marqué par le rejet et la tyrannie
  • Rencontre avec l'étranger problématique : se fait sous le mode du retrait, évitement, rejet, ou à l'inverse désinhibition anormale et intrusivité
Impact dans le jeu
  • Appauvrissement et restriction : jeu très stéréotypé, peu créatif
  • Répétition mécanique : jeu répétitif sans exploration ni variation
  • Émergence fantasmatique incontrôlable : crue et terrifiante, tendant à effacer la limite entre réalité et imaginaire
  • Dimension symbolique limitée : peu accessible, l'enfant se raccrochant à éléments concrets pour ne pas être débordé par le monde interne

Les principaux troubles psychotiques de l'enfance et adolescence

Les psychoses symbiotiques

Apparaissent au cours de la 3ème/4ème année, lorsque l'enfant est confronté aux premières expériences de séparation :

  • Régression des mécanismes : les mécanismes de maintien régressent et se transforment en une symbiose pathologique
  • Réactions extrêmes à la séparation : tableau dominé par des réactions extrêmes à la séparation
  • Angoisses archaïques : l'enfant est confronté à des angoisses archaïques corporelles massives
  • Objet non unifié : reste partiel, non unifié
  • Oscillation ambivalente : oscille entre le désir de fusionner avec le bon objet partiel et la crainte de ré-engloutissement du mauvais objet partiel
Dysharmonies psychotiques

Expression manifeste à partir de 3-4 ans :

  • Symptomatologie variable : variable d'un cas à l'autre et modification au cours du temps pour un même enfant
  • Caractéristique principale : évolution dysharmonique entre les différents secteurs du développement (psychomoteur/langage/cognition) associée à un fonctionnement psychotique
  • Traits caractéristiques :
    • Menace de rupture avec le réel, absence ou mauvaise organisation du sentiment de soi et rapports avec réalité
    • Tendance au débordement de la pensée par affects et représentations d'une extrême crudité
    • Angoisse de divers types : de néantisation, dépressive, de séparation, parfois attaques de panique
    • Dominante d'une relation duelle avec incapacité d'accès aux conflits et modes d'identification évolués
    • Prédominance de positions et d'intérêt très primitifs
  • Psychoses à expression déficitaire : fonctionnement psychotique et symptomatologie de type déficitaire
  • Déficit mental sévère : présent d'emblée dans le développement, entravant les acquisitions
  • Survie de la personnalité : au prix d'appauvrissement généralisé des capacités
Troubles désintégratifs / psychoses schizophréniques prépubères

« Psychose de la seconde enfance », vers 4-5 ans :

  • Manifestation progressive ou aigué : soit progressive, soit à partir d'un épisode aigu ou subaigu s'inscrivant dans processus évolutif au long cours
  • Développement initial normal : premier développement sans désorganisation manifeste
  • Tableau clinique d'apparition rapide : peut apparaître en quelques mois avec changements importants
  • Manifestations caractéristiques :
    • Retrait/isolement affectif avec froideur émergente
    • Adaptation de surface avec troubles du comportement émergents
    • Contact discordant, attitude alternant retrait et instabilité/agitation
    • Régression formelle du langage
    • Effondrement possible des capacités intellectuelles
    • Phobies archaïques liées à idées délirantes (contamination, persécution)
    • Troubles thymiques (agitation vs. effondrement dépressif)
  • Manifestations délirantes : moins fréquentes et difficiles à mettre en évidence que chez l'adulte. Prennent souvent forme d'idées persécutives ou de transformation corporelle ou phobies étranges
  • Évolution : vers une persistance de troubles schizophréniques sévères avec altération de l'efficience intellectuelle
Schizophrénie à l'adolescence

Se manifeste par plusieurs catégories de symptômes :

Symptômes « positifs »
  • Hallucinations : visuelles, auditives, olfactives, tactiles, gustatives
  • Convictions délirantes : sentiment de persécution, conviction de recevoir des messages via la radio, la tv
Symptômes « négatifs »
  • Émoussement affectif : plate affective
  • Perte d'énergie : avolition
  • Perte de plaisir : anhédonie
Symptômes cognitifs
  • Désorganisation de la pensée : associations lâches, incoherence
  • Déficit de l'attention : difficultés concentrationnelles
Critères diagnostiques

Pour poser le diagnostic, une durée d'évolution d'au moins 6 mois est nécessaire.

Phase prodromale : le prodrome de la schizophrénie

Période précoce où des signes subtils apparaissent avant la manifestation pleine de la schizophrénie :

  • Changements de comportement : perturbation du fonctionnement habituel
  • Difficultés de pensée : troubles cognitifs subtils
  • Méfiance : suspicion croissante
  • Isolement social : retrait des activités sociales
  • Modifications émotionnelles : affectivité perturbée
  • Durée variable : peut durer plusieurs mois ou années
  • Importance pronostique : détection précoce permet meilleure gestion de la maladie avant symptômes graves
Signes cliniques du prodrome
  • Réduction des capacités de concentration : baisse importante des capacités attentionnelles
  • Baisse des résultats scolaires : performances académiques détériorées
  • Perte d'intérêts : anhédonie, retrait des activités précédemment plaisantes
  • Anhédonie : perte du plaisir dans les activités
  • Retrait social : isolement croissant
  • Inversion du rythme nycthéméral : inversion jour-nuit
  • Irritabilité : humeur labile et irritable
  • Accès de violence : explosions agressives incontrôlables
  • Pensée désorganisée : troubles formels de la pensée
  • Discours désaffectisé : voix monocorde, affect plat dans l'expression
  • Rationnalisations bizarres : explications étranges pour les comportements
  • Idées bizarres : sur les origines de la sexualité notamment
  • Préoccupations pseudo-philosophiques : ruminations abstraites étranges
  • Intérêts ésotériques : focus sur l'ésotérisme, l'occultisme
  • Mégalomanie : pensées grandioses
  • Pensées ou gestes suicidaires : idéation ou tentatives suicidaires
Diagnostic du prodrome

Aucun signe n'est suffisant à lui tout seul. C'est le regroupement et surtout l'accentuation régulière sur plusieurs mois, mais aussi leur association à une anxiété constante/envahissante/massive/continue/organisée autour d'un vécu persécutif diffus, qui permettent de faire le diagnostic du prodrome.

Présentation clinique alternative

Le tableau clinique peut aussi être dominé par :

  • Troubles antisociaux : comportements violant les règles sociales
  • Irruptions violentes incontrôlables : contre des biens, personnes, ou envers soi
  • Activité projective massive : projections continues et massives
  • Intolérance totale aux affects dépressifs : rejet complet de la tristesse et dépression
  • Associations fréquentes : à prise de drogue, alcool, comme tentative d'automédication
Délires chroniques

Présence d'idées délirantes persistantes :

  • Types de délires : uniques ou multiples, de persécution, mégalomaniaques, hypocondriaques
  • Délires passionnels : d'érotomanie, jalousie, etc.
  • Dysmorphophobies délirantes : conviction délirante de malformation corporelle
Troubles psychotiques aigus
  • Épisodes aigus ou subaigus : pouvant prendre la forme de bouffée délirante ou schizophrénie aiguës
  • Rupture brutale : rupture soudaine des repères usuels
  • Évolution rapidement favorable : nécessaire à ce type de diagnostic
  • Association à traumatisme : peuvent être associés à un traumatisme récent
L'état psychotique induit par substance

Diverses substances utilisées par les adolescents peuvent induire un état psychotique :

  • Substances impliquées : alcool, dérivés amphétaminiques, substances hallucinogènes, solvants, cocaïne, et plus rarement sédatifs/anxiolytiques, opiacés, phencyclidine
  • Timing : peut se développer durant l'intoxication ou au cours du sevrage
  • Diagnostic : grâce à la détection de substances dans les urines
  • Durée maximale : ne doit pas excéder un mois pour ce diagnostic

Facteurs étiologiques psychotiques : dimensions familiales

À l'origine d'une problématique psychotique et identitaire, sur le plan familial (selon Goldman, 2028) :

  • Environnement affectif insuffisant : n'a pu permettre à l'enfant de développer son socle identitaire fondamental
  • Propositions relationnelles parentales pathologiques : désaccordées aux besoins du jeune bébé
  • Expériences relationnelles inappropriées : traumatiques sur un mode symbiotique (fusion) mais plus souvent marquées par la frustration
  • Désaccordages relationnels massifs : parents-enfants sont liés à de grandes souffrances infantiles des parents eux-mêmes, transmises intergénérationnellement

Traitements et prise en charge des psychoses infantiles

  • Traitement prolongé et multidisciplinaire : nécessaire et souvent sur longue durée
  • Psychothérapies variées :
    • Centrées sur la relation parent-enfant : pour les psychoses précoces lorsque le langage n'est pas acquis
    • Médiation corporelle : thérapie du développement travaillant par le corps
    • Soutien thérapeutique aux parents : accompagnement de la famille
  • Prise en charge globale : centre de jour préférentiellement pour maintenir le lien aux parents, institution de soins si nécessaire
  • Aide éducative et logopédique : rééducation du langage et soutien pédagogique
  • Maintien d'une scolarité : quand c'est possible
  • Traitements médicamenteux : neuroleptiques ou antipsychotiques, pour réduire les symptômes aigus et améliorer le fonctionnement

V. Les grands tableaux psychopathologiques de l'enfant

Le trouble du spectre de l'autisme (TSA)

Définition et conceptualisation

Le trouble du spectre de l'autisme (TSA) est un trouble neuro-développemental caractérisé par des limitations sévères des interactions sociales et de la communication et par la présence de comportements répétitifs et restrictifs (DC 0-5 TM).

On parle de « spectre » dans l'idée d'un continuum et d'une hétérogénéité des profils. Chaque enfant autiste présente un profil unique combinant différents niveaux de sévérité et de support requis.

Nature développementale de l'autisme

Le trouble du spectre autistique ne peut, à ce jour, être guéri et présenterait une composante génétique importante. Selon cette vision, il n'existerait donc pas de responsabilité éducationnelle ou socio-économique dans l'autisme. On naît autiste, on ne le devient pas. Toutefois, l'étiologie reste floue, avec probablement interactions complexes entre facteurs génétiques et environnementaux.

Classifications différentes du TSA

Dans les systèmes de classification, on distingue :

  • Le trouble du spectre de l'autisme (TSA) ou L'autisme infantile (CIM 10)
  • Le trouble précoce atypique du spectre de l'autisme (TPASA) ou TED (CIM 10) ou « Autre trouble neuro-développemental non spécifié » (DSM 5)

On parle d'une triade autistique d'apparition précoce, c'est-à-dire avant 3 ans.

Diagramme triangulaire montrant la triade autistique : intérêts restreints et comportements stéréotypés, altération des interactions sociales réciproques, troubles de la communication verbale et non-verbale

Signes associés au TSA

Perturbations sensorielles

Réactions sensorielles dites paradoxales car fluctuantes, d'intensité variable (exacerbées ou atténuées voire absentes). L'enfant peut avoir une hypersensibilité extrême à certains sons tout en ignorant d'autres, ou montrer une indifférence apparente à la douleur.

Difficultés intellectuelles

Retard mental et déficits cognitifs sont fréquemment associés à l'autisme, bien que certains enfants autistes présentent un fonctionnement intellectuel normal ou au-dessus de la moyenne.

Troubles du comportement

Troubles du comportement associés à l'autisme et au retard mental concomitant.

Facteurs de risque du TSA

Catégories Facteurs de risque
Génétique ou familial Syndromes génétiques spécifiques; Sexe masculin (prévalence 4:1); Parent du premier degré ayant un TSA ou autre antécédent familial de TSA
Prénatale Parents plus âgés (≥35 ans); Obésité, diabète ou hypertension de la mère; Exposition in utero au valproate, aux pesticides ou à la pollution de l'air; Infections de la mère (rubéole notamment); Grossesses très rapprochées (<12 mois)
Postnatale Petit poids à la naissance; Extrême prématurité

Diagnostic du TSA : timing et critères

Timing du diagnostic

Le diagnostic devient évident à partir de 30-36 mois. Les symptômes apparaissent parfois après un intervalle de 12-18 mois, mais le plus souvent des signes précurseurs peuvent attirer l'attention dès les 12 premiers mois.

Critères diagnostiques généraux

Les trois symptômes socio-communicatifs suivants doivent être présents :

  • Restriction ou caractère atypique : de l'ajustement socio-émotionnel, de l'attention sociale soutenue ou de la réciprocité sociale
  • Déficits dans les comportements socio-communicatifs non verbaux : contact oculaire, langage corporel, expressions faciales
  • Difficultés dans les interactions avec les pairs : incapacité à établir ou maintenir des relations avec d'autres enfants

Important : ces symptômes ne doivent pas être expliqués par un trouble sensoriel (vision, audition, autres troubles sensoriels majeurs).

Comportements répétitifs et restrictifs

Deux des comportements suivants doivent être présents :

  • Stéréotypies ou répétitions : dans les paroles ou vocalisations, dans les mouvements moteurs ou dans l'utilisation d'objets et jouets
  • Routines rigides : exigences pour le familier et manifestations de mal-être en réponse aux changements ou transitions; ou utilisation de phrases/comportements ritualisés, stéréotypés ou idiosyncrasiques
  • Centres d'intérêt hautement circonscrits : fixations extrêmes ou atypiques sur un domaine d'intérêt
  • Réponse atypique aux stimulations sensorielles : sur-réactivité ou sous-réactivité sensorielle; ou intérêts inhabituels pour aspects sensoriels de l'environnement
Impact fonctionnel

Les réponses du trouble ou l'ajustement parental à ces symptômes affectent significativement le fonctionnement de l'enfant et de sa famille.

Symptomatologie du TSA selon l'âge

De 0 à 6 mois
  • Comportement apparent : bébé sage, ne pleurant jamais, qui se fait oublier, ou au contraire qui pleure beaucoup excessivement
  • Troubles toniques : soit hypotonie (faible tonus et absence de gestes anticipatoires), soit hypertonie avec gesticulation incessante et incapacité à se lover calmement dans les bras
  • Regard : décrochage fréquent du regard, parfois strabisme
  • Sommeil : troubles avec généralement insomnie calme; bébé inerte, yeux grands ouverts attendant dans son lit
  • Alimentation : absence de succion, anorexie
  • Mimiques : absence de sourire volontaire à partir du 3ème mois avec maintien d'un visage sérieux, presque figé
De 6 à 12 mois
  • Désintérêt pour les personnes : indifférence relative aux autres
  • Absence de réaction au prénom : quand les parents l'appellent, ne tourne pas la tête, ni ne manifeste de réaction
  • Regard difficile : attention difficile à fixer, regard difficile à capter, voir évitement actif du regard
  • Absence de dialogue tonique : absence de bras tendus; enfant soit hypotonique (poupée de son) ou au contraire hypertonique (bout de bois)
  • Intolérance au contact physique : n'aime pas être porté, pris dans les bras; peut déclencher pleurs ou mouvements de recul
  • Impression d'indifférence : au monde extérieur; semble pensif et peu sensible à son environnement immédiat
  • Peu de réaction à séparation : insensibilité aux séparations du parent
  • Absence de réactions joyeuses : à l'arrivée des parents
  • Absence de précurseurs du langage : comme le pointage (proto-déclaratif) et l'attention conjointe. L'attention conjointe est la capacité à partager un événement avec autrui, à attirer et maintenir son attention vers un objet/personne dans le but d'une observation commune. Le pointage proto-déclaratif est un exemple d'attention conjointe (montrer un avion, une bestiole, une fleur...), l'enfant veut partager sa surprise, joie, questionnement. Différent du pointage proto-impératif où l'enfant demande quelque chose (montrer le biscuit ou jeu qu'il veut)
  • Absence de mimiques : babillage et vocalisations
  • Absence d'imitation : dans la communication gestuelle (coucou, au revoir, bravo, ainsi font fait font...)
  • Activités stéréotypées : mains surtout; peuvent apparaître et s'accentuer quand l'adulte s'approche (différent des jeux de mains observables vers 5-6 mois qui sont transitoires et s'interrompent dès qu'interaction proposée)
De 12 à 24 mois
  • Absence ou refus d'attention conjointe : évidente à cet âge
  • Troubles fonctionnels persistants : sommeil, alimentation
  • Mouvements stéréotypés : répétitifs et rigides
  • Absence ou retard de langage : pas de mots, ni de phrases. Exception : personnes autistes sans déficience intellectuelle (type Asperger) qui peuvent développer langage au stade normal, voire précocement
  • Difficultés communicationnelles : réceptive comme expressive
  • Absence d'imitation : des gestes et comportements
  • Langage limité : sans tentative de communiquer par mimique ou geste; fonctionne parfois en écholalie (répétition de mots/morceaux de phrases entendus à la télé, radio, ou quand les parents parlent)
  • Intérêt exclusif pour objets bizarres : ficelle, morceau d'objets, roues...
  • Manipulation étrange : faire tournoyer, aligner, renifler des objets
  • Mouvements inhabituels : balancements ou mouvements stéréotypés des mains (hand flapping = battements rapides en ailes de papillon)
Au-delà de 2 ans
  • Absence d'intérêt pour autres enfants : crainte ou maladresse dans le contact. Peut passer pour timidité ou maladresse sociale
  • Absence ou pauvreté des jeux : notamment jeux de faire-semblant ou imaginatifs
  • Difficulté narrative : à inventer ou terminer une histoire; se représenter sentiments/émotions des personnages
  • Langage non communicatif : objet n'est pas de communiquer/échanger; peut prendre forme de monologues ou monopolisation conversation
  • Tendance à écholalie : répétition automatique
  • Façon inhabituelle de parler : voix atone, arythmique, criarde, chantante, monocorde; absence ou peu variation
  • Inversion pronominale : « tu » à la place du « je »
  • Préoccupation pour parties d'objets : exemple faire tourner la roue d'une voiture au lieu de jouer avec
  • Attachement inhabituel : à objets « durs »; voiture, cuillère bois... L'enfant peut être fortement déstabilisé si on lui retire. Attention : rien à voir avec le doudou (texture douce, molle)
  • Insistance routinière : à poursuivre actes routiniers strictement et dans détail
  • Intolérance au changement : même minime dans l'environnement; changement place meubles, rencontre nouvelle personne, nouveaux vêtements...
  • Utilisation instrumentale de la main d'autrui : pour attraper choses sans pointer du doigt et sans regarder l'autre
Importance des variabilités

Plusieurs formes de variabilités rendent le diagnostic complexe :

  • Variabilités inter-individuelles : on ne se développe pas tous de la même manière
  • Variabilités intra-individuelles : on n'a pas un profil de développement qui est tout à fait plat
  • Évolution dans le temps : c'est la persistance des signes qui est inquiétante

Critères diagnostiques dans le DSM-5

Critère 1 : Déficits persistants de la communication et des interactions sociales

Observés dans des contextes variés, soit au cours de la période actuelle, soit dans les antécédents :

  • Déficits de la réciprocité sociale ou émotionnelle : anomalies de l'approche sociale, incapacité à la conversation bidirectionnelle normale, difficultés à partager intérêts/émotions/affects, jusqu'à incapacité à initier/répondre aux interactions
  • Déficit aux comportements socio-communicatifs non verbaux : intégration défectueuse entre communication verbale/non-verbale; anomalies contact visuel/langage du corps; déficits compréhension/utilisation gestes; absence totale expressions faciales/communication non-verbale
  • Déficits développement, maintien et compréhension des relations : difficultés ajuster comportement à contextes sociaux variés; difficultés partager jeux imaginatifs/se faire des amis; absence d'intérêt pour pairs
Critère 2 : Caractère restreint et répétitif

Des intérêts ou activités, comme en témoignent au moins deux des éléments suivants :

  • Stéréotypies ou répétitions : simples mouvements, activités d'alignement jouets/rotation objets, écholalie, phrases idiosyncrasiques
  • Intolérance changements : adhésion inflexible aux routines/modes comportementaux ritualisés; détresse extrême changements mineurs; difficultés gérer transitions; modes pensées rigides; ritualisation formules salutation; nécessité prendre même chemin ou manger mêmes aliments
  • Intérêts extrêmement restreints et fixes : attachement objets insolites/préoccupations à propos; intérêts excessivement circonscrits/persévérants
  • Hyper ou hypo-réactivité : aux stimulations sensorielles ou intérêts inhabituels aspects sensoriels de l'environnement; indifférence apparente douleur/température; réactions négatives sons/textures spécifiques; actions flairer/toucher excessivement objets; fascination visuelle lumières/mouvements
Critères 3, 4 et 5 supplémentaires
  • Critère 3 : Symptômes présents dès étapes précises du développement, mais ne sont pas nécessairement pleinement manifestes avant que demandes sociales n'excèdent capacités limitées, ou masqués plus tard dans la vie par stratégies apprises
  • Critère 4 : Symptômes occasionnent retentissement cliniquement significatif en termes fonctionnement social/scolaire/professionnel ou domaines importants
  • Critère 5 : Ces troubles ne sont pas mieux expliqués par handicap intellectuel ou retard global du développement. Déficience intellectuelle et TSA fréquemment associés. Pour diagnostic de comorbidité, altération communication sociale doit être supérieure à attendu pour niveau développement général

Syndrome d'Asperger

Forme d'autisme avec absence de retard et déficience du langage ou développement cognitif. Bien que niveau intellectuel soit normatif, ces enfants présentent troubles au plan social et interactif.

Fonctionnement psychique de l'autisme

Non-distinction du soi et du non-soi

Une non-distinction entre le soi et le non-soi avec une non-reconnaissance de ses limites et des limites de l'autre :

  • Impact clinique : absence de sourire au visage humain; non-apparition de l'angoisse de l'étranger ou réactions paradoxales; manipulation du corps propre ou du corps d'autrui comme instrument externe; inattention portée aux limites du corps avec grande fréquence chutes, blessures, accidents sans attitude protectrice
Absence de sécurité intérieure

La réalité externe est incluse dans le soi et menace en permanence l'existence de l'enfant :

  • Impact clinique : besoin d'immuabilité, rigidité extrême des routines
Existence d'angoisse primaire

Angoisse primaire d'anéantissement, de morcellement ou d'engloutissement :

  • Impact clinique : crises d'angoisse récurrentes
Prévalence des processus primaires

Prévalence des processus primaires sur les processus secondaires : tout affect doit être évacué à l'instant :

  • Impact clinique : passage à l'acte, troubles du comportement, stéréotypies, balancements
Absence de transformation de l'angoisse

L'autiste ne transforme pas son angoisse. Nous sommes donc toujours dans représentations où sensoriel et inanimé l'emportent sur configurations humaines :

  • Implication : l'enfant autiste ne métaphorise pas, ne symbolise pas l'angoisse en mots ou images mentales
Relation à l'autre
  • Présence de l'autre indifférente : à l'autiste
  • Si demande lui est faite : ou s'il perçoit une attente à son égard, réaction première est rejeter le gêneur

Diagnostic différentiel du TSA

Important de distinguer l'autisme d'autres troubles :

  • Trouble neuropsychologique particulier : trouble d'apprentissage, dysphasie
  • Retard cognitif : développement intellectuel global retardé
  • Mouvements anormaux : tics, stéréotypies (peuvent coexister mais ne sont pas dominants)
  • Problème auditif/visuel : dépistage auditif/visuel essentiel
  • Psychose d'apparition précoce : psychose plutôt que autisme
  • Problème de limite : enfant mal limité, qui évite le regard (mais ont capacités sociales partielles)
  • TDAH : trouble d'attention/hyperactivité concomitant possible
  • Épilepsie : peut accompagner l'autisme
  • Carence affective et dépression du nourrisson : contexte déprivation affective

Approche diagnostique et prise en charge du TSA

Prévention et dépistage
  • Évaluation des facteurs de risque
  • Questionnaire M-Chat : outil de dépistage universel
Diagnostic
  • Centre de référence en autisme : SUSA, CRA (centre de ressources autisme)
  • Bilan pluridisciplinaire : impliquant psychologues, orthophonistes, médecins
  • Composantes du bilan :
    • Bilan psychologique et développemental
    • Mallette projective première enfance
    • Jeu libre (observation)
    • BECS - Batterie d'Évaluation Cognitive et Socio-émotionnelle
    • IDE - Inventaire du développement de l'enfant
    • CARS : échelle d'évaluation de l'autisme infantile
    • Tests projectifs
    • ADOS : échelle d'observation pour le diagnostic de l'autisme
    • M-CHAT : questionnaire de dépistage pour enfants 16-30 mois
    • Bilan médical (neuropédiatrie/pédopsychiatrie)
    • Bilan logopédique
Prise en charge
  • PMS : prise en charge médicosociale
  • SAP : service d'aide précoce
  • CRA : centre de revalidation ambulatoire
  • Enseignement spécialisé : méthode TEACH
  • Thérapie du développement
  • Suivi médical : continu et régulier
  • Guidance/soutien parental : essentiel pour la généralisation des apprentissages

Distinction entre psychose et autisme

Aspect Autisme Psychose
Délires et hallucinations Absence de délires et hallucinations verbales Présents, particulièrement hallucinations auditives
Dimension relationnelle Présence de l'autre est indifférente; sans dimension de persécuteur Autre souvent perçu comme persécuteur
Besoin d'immuabilité Volonté d'immuabilité primordiale Moins central
Rapport aux règles Enfant autiste est en attente de règles absolues Enfant psychotique ne croit pas aux règles
Angoisse sensorielle Angoisse autour du chaos du monde environnant; peut parfois être apaisée par explications raisonnables Angoisse plus primaire et persécutive
Passage à l'acte Nature défensive et réactive à l'environnement Nature différente, plus agressive et primaire
Moment d'apparition Très précoce, avant 3 ans Peut apparaître plus tard ou soudainement
Évolution L'autisme évolue vers l'autisme; persistance des traits Peut fluctuer, périodes de rémission possible

Les troubles à expression somatique

Affections psychosomatiques

Le tableau clinique est constitué par une maladie somatique à déterminisme psychique. Les plus courantes sont l'eczéma, la pelade, le psoriasis, l'asthme, les colites. La conversion psychique en symptômes physiques marque ces troubles.

Troubles psycho-fonctionnels

Manifestations fonctionnelles sans lésions organiques. Les plus courants sont : torticolis, spasme du sanglot, hoquet ou toux psychogènes, syndrome douloureux, céphalées, vomissements.

Les troubles du sommeil

Considérations développementales

Les difficultés d'endormissement de l'enfant font partie du développement normal de l'enfant entre 2 et 5-6 ans. La mise au lit correspond à l'aménagement d'une aire transitionnelle entre l'éveil et le sommeil, permettant à l'enfant de rétablir son sentiment d'omnipotence et de croire en sa capacité de contrôler à la fois ses pulsions et cette régression.

Étiologies des difficultés d'endormissement

Les difficultés sont nombreuses et peuvent être :

  • Liées aux conditions extérieures défectueuses : bruit, cohabitation dans chambre des parents, irrégularité dans l'heure du coucher
  • Liées à une pression externe inadéquate : rigidité excessive, opposition de l'enfant qui veut conserver maîtrise et autonomie
  • Liées à un état anxieux : ou une organisation conflictuelle interne; faisant redouter la régression induite par le sommeil
Manifestations cliniques

Variées : opposition au coucher, rituels du coucher, phobie du coucher, réelle insomnie, phénomènes hypnagogiques.

Types d'insomnie
  • Insomnie primaire : enfants qui n'ont jamais fait leur nuit, qui le plus souvent ont besoin d'être endormis par quelqu'un et qui se réveillent plusieurs fois par nuit
  • Insomnie secondaire : trouble du sommeil qui arrive brutalement chez un enfant qui jusque-là dormait bien

Les parasomnies : phénomènes nocturnes anormaux

Il faut différencier terreurs nocturnes, rêves d'angoisse et réveils anxieux, phénomènes distincts.

Terreurs nocturnes

Caractéristiques :

  • Nature : conduite hallucinatoire nocturne
  • Apparition : arrive brusquement
  • Accessibilité : enfant ne reconnaît pas son entourage; paraît inaccessible à tout raisonnement
  • Durée : quelques minutes; l'enfant se rendort aussitôt
  • Timing développemental : surviennent au début de la période œdipienne (3-4 ans); apparaissent en début de nuit
  • Contenu : angoisses sans représentations
  • Amnésie : du terreur le lendemain
  • Prévalence : 1 à 3% des enfants de moins de 15 ans; mais 6% des enfants d'âge préscolaire
  • Comorbidité : d'autres symptômes peuvent s'y associer, surtout de nature phobique

Signification psychopathologique :

La terreur nocturne coïncide souvent avec la mise en place du conflit œdipien, traduisant l'émergence d'une angoisse extrême affectant l'appareil psychique. La persistance des terreurs nocturnes signe généralement l'impossibilité de l'enfant à élaborer de meilleures défenses psychiques.

Les rêves d'angoisse (cauchemars)
  • Fréquence : 30% des enfants
  • Âge d'apparition : dès l'âge de 2 ans
  • Expressions : l'enfant gémit, crie, pleure, parfois appelle. C'est souvent le lendemain matin qu'il raconte son mauvais rêve
  • Timing : plus fréquent en début de nuit
  • Caractère normal : banal, surtout lorsqu'il suit un événement traumatique; il est le témoin de la structuration progressive de l'appareil psychique et mise en place des principaux mécanismes défensifs (déplacement, condensation)
  • Signe d'alerte : quand il y a persistance, toutes les nuits, au-delà de la période œdipienne, ou associé à d'autres symptômes, cela peut traduire d'autres difficultés
Réveil anxieux

Intermédiaire entre terreur nocturne et le rêve d'angoisse. L'enfant s'éveille inquiet, sans manifestations hallucinatoires.

Le somnambulisme

  • Prédominance : chez les garçons
  • Âge d'apparition : entre 7 et 12 ans chez enfants ayant souvent antécédents familiaux
  • Fréquence : 6 à 10% des enfants de cet âge font plusieurs épisodes par mois
  • Timing et activité : première partie de la nuit; enfant déambule, peut présenter activité compliquée. Après quelques minutes, se recouche ou se laisse conduire au lit
  • Amnésie : le lendemain
  • Risque : 1 à 6% des enfants de cet âge présentent somnambulisme à risque (en raison intensité et activité à risque)
  • Isolement général : somnambulisme est isolé dans majorité des cas. Seuls certains présentent traits névrotiques avec phobies ou anxiété
  • Signification psychopathologique : échec dans possibilités de mentalisation et détournement de l'énergie pulsionnelle vers voies de décharge motrice
  • Résolution : disparaît spontanément

Les troubles sphinctériens

Axes d'intervention dans l'acquisition de la propreté

Trois axes interviennent :

  • Axe neurophysiologique : maturation des systèmes nerveux commandant la continence
  • Axe culturel : attentes sociales et familiales
  • Axe relationnel : qualité de la relation parent-enfant autour du processus d'apprentissage
L'énurésie
Définitions
  • Énurésie nocturne : enfants font pipi au lit pendant la nuit
  • Énurésie diurne : enfants ont des « accidents » pendant la journée
  • Énurésie primaire : enfants qui n'ont jamais été propres
  • Énurésie secondaire : enfants ont été propres pendant un temps mais ont recommencé à un moment à faire pipi au lit/culotte
Diagnostic et prévalence

On parle d'énurésie une fois passé l'âge de la maturité physiologique, généralement acquise entre 3 et 4 ans. C'est un symptôme fréquent, concernant 10 à 15% des enfants.

Diagnostic différentiel

Important d'écarter :

  • Affections urologiques, neurologiques
  • Épilepsie nocturne
  • Diabète
  • Déficience intellectuelle (souligiant l'importance de la maturation neurophysiologique)
  • Trouble envahissant du développement
Facteurs étiologiques
  • Facteurs héréditaires : antécédents familiaux importants
  • Facteurs liés à mécanique vésicale : capacité fonctionnelle réduite
  • Le sommeil : profondeur du sommeil, difficultés d'arousability
  • Facteurs psychologiques : impact d'événements (séparation, naissance d'un cadet...). Particulièrement dans l'énurésie secondaire
  • Absence de psychopathologie spécifique : l'énurésie n'est pas associée à une psychopathologie particulière, bien qu'elle puisse être liée au stress
Traitement

La majorité des énurésies disparaissent spontanément dans la seconde enfance. On préconise d'abord :

  • Mesures éducatives : informations auprès de l'enfant, utilisation d'un cahier, réveils à heures régulières
  • Avertisseur sonore : peut être utilisé mais pas avant 7-8 ans
  • Traitement médicament : hormone anti-diurétique peut être proposée mais pas avant 6-8 ans
  • Psychothérapie : peut également être proposée pour traiter les facteurs psychologiques sous-jacents
L'encoprésie
Définition et critères

Défécation dans la culotte, le plus souvent pendant la journée chez des enfants qui ont dépassé l'âge habituel d'acquisition de la propreté (2-3 ans). Le DSM précise : une fréquence d'une fois par mois, pendant 3 mois, au-delà de l'âge de 4 ans.

Types d'encoprésie
  • Encoprésie primaire : sans phase antérieure de propreté
  • Encoprésie secondaire : plus fréquente, après une phase plus ou moins longue de propreté
Caractéristiques épidémiologiques
  • Genre : environ 3 garçons encoprétiques pour une fille
  • Fréquence : moins fréquente que l'énurésie, à laquelle elle est souvent associée (25% des cas)
  • Âge d'apparition : généralement entre 5 et 7 ans
  • Course : la plupart du temps intermittente, scandée par les épisodes de vie de l'enfant
Attitude de l'enfant

Le plus souvent l'enfant semble indifférent à son symptôme. Parfois il développe des conduites de dissimulation, voire d'accumulation, associés à un sentiment de honte.

Dimension psychopathologique

La dimension relationnelle et psychologique est au premier plan dans la constitution de l'encoprésie. Pas de profil unique, mais la présence de traits de personnalité chez l'enfant encopréique :

  • Enfant passif et anxieux : exprimant leur agressivité de manière immature
  • Enfant opposant : avec traits obsessionnels ou l'encoprésie prend l'allure d'un refus de se soumettre à la norme sociale
  • Fixation anale : avec investissement soit sur le pôle expulsion-agression ou sur le pôle de la rétention
Angoisses parallèles

Dans les différents tableaux cliniques, on retrouve parallèlement au plaisir lié à la rétention, différents types d'angoisses :

  • Angoisses de séparation : concernant la séparation d'avec la mère et la peur qu'elle soit détruite et disparaisse définitivement
  • Angoisses œdipiennes : lorsque l'enfant est en plein cœur du conflit œdipien, les selles peuvent représenter le pénis en lien avec les théories sexuelles infantiles
  • Angoisses liées à la gestion de l'agressivité : expression de l'agressivité par le contôle sphinctérien
Contexte familial

Au niveau familial :

  • Cas graves : contexte de négligence grave voire de maltraitance
  • Autre cas :
    • Pères souvent timides et réservés, voire effacés
    • Mères souvent anxieuses, émotives, surprotectrices; masquant cela derrière une rigidité en matière d'éducation sphinctérienne
    • Dissociations familiales fréquentes
Traitement
  • Résolution naturelle : un grand nombre disparaissent spontanément
  • Approche thérapeutique : le travail thérapeutique doit inclure toute la famille
Important : association à maltraitance

À noter que les troubles à expression somatique, en particulier énurésie et encoprésie, peuvent être en lien avec une maltraitance sexuelle.

Les déficiences mentales

Terminologie et définition

On parle de trouble du développement intellectuel dans la CIM 11. Cas où la déficience mentale constitue l'élément central et n'est pas liée à une autre pathologie dominante. Il s'agit d'un développement limité des facultés intellectuelles et du fonctionnement adaptatif de l'enfant ou adolescent.

Évaluation et classification

Évaluation multidimensionnelle

Le niveau mental doit être évalué selon la symptomatologie et les données psychométriques en association avec une dimension multidimensionnelle incluant les aspects familiaux, génétiques, neurologiques, sociaux et culturels.

Classification selon CIM-10

Cette affection a été classée selon le système de codage de la CIM-10 :

  • Retard mental léger : QI 50-70
  • Retard mental modéré : QI 35-49
  • Retard mental sévère : QI 20-34
  • Retard mental profond : QI inférieur à 20
Stabilité du QI

On parlerait d'un QI relativement stable à l'âge de 7-8 ans, bien que variations soient possibles ultérieurement.

Tests psychométriques courants

Les tests les plus courants sont les échelles de Wechsler :

  • WPPSI : 2 ans 6 mois à 7 ans 7 mois
  • WISC : 6 ans à 16 ans 11 mois
  • WAIS : 16 ans à 90 ans

Fréquence et caractéristiques épidémiologiques

  • Enfants d'âge scolaire : entre 1,5 et 5,5%
  • Déficience sévère et profonde : comprise entre 0,3 et 0,6%, souvent dépistée avant la période scolaire
  • Déficience légère ou limite : dépistée à l'âge scolaire
  • Pic de fréquence : entre 10 et 14 ans puis diminution
  • Genre : prépondérance de garçons (60%)
  • Comorbidité affective : comorbidité avec des éléments affectifs, troubles des conduites et du comportement
  • Importance de la comorbidité : dépendante de la profondeur du déficit
  • Déficience sévère/profonde : présence fréquente de perturbations relationnelles, traits autistiques
  • Déficience modérée/légère : perturbations affectives caractérisées par manifestations comportementales ou l'inhibition, passivité, abattement, soumission extrême

Catégories de facteurs étiologiques

Multifactoriels :

  • Infections et intoxications : CMV, Toxoplasmose
  • Agents traumatiques ou physiques : traumatismes obstétricaux
  • Facteurs métaboliques : phénylcétonurie, hypothyroïdie congénitale
  • Lésion cérébrale majeure postnatale : accidents, maladies
  • Influence prénatale inconnue : causes non déterminées
  • Anomalie chromosomique : trisomie 21, etc.
  • Troubles de la grossesse : prématurité, petit poids de naissance
  • Troubles psychiatriques : dans la famille ou chez la mère
  • Influences environnementales : carences affectives, maltraitance
  • Autres facteurs : génétiques, multiples

Mesures thérapeutiques

  • Aide à la famille : en particulier aux parents, soutien psychosocial
  • Thérapie comportementale : utilisant les renforcements positifs
  • École spécialisée : adaptation curriculaire et pédagogique
  • Placement institutionnel : quand nécessaire pour les cas sévères
  • Traitement médicamenteux : pour atténuer les symptômes associés (agitation, agressivité)

L'enseignement spécialisé

Types d'enseignement au niveau primaire
Type Public accueilli
Type 1 Déficience intellectuelle légère
Type 2 Déficience intellectuelle modérée à sévère
Type 3 Troubles du comportement et de la personnalité
Type 4 Handicap physique ou moteur
Type 5 Maladies ou hospitalisation de longue durée
Type 6 Déficience visuelle
Type 7 Déficience auditive ou troubles graves du langage
Type 8 Troubles instrumentaux (ex : troubles d'apprentissage sévères – dyslexie, dyspraxie, etc.) – primaire uniquement
Formes d'enseignement au niveau secondaire spécialisé
Forme Objectif principal
Forme 1 Préparer à une vie en institution ou en famille, sans insertion professionnelle
Forme 2 Préparer à une activité en milieu protégé (ateliers, encadrement spécialisé)
Forme 3 Préparer à une insertion professionnelle en milieu ordinaire
Forme 4 Enseignement secondaire général, technique ou professionnel (équivalent à l'enseignement ordinaire, adapté)

Le haut potentiel intellectuel

Enfant ou adolescent vif, très réactif à l'environnement, qui présentent un QI global autour de 130, avec un profil intellectuel homogène. On note un décalage entre :

  • L'âge chronologique
  • La maturité psychoaffective
  • La maturation biologique
  • Le niveau intellectuel : très en avance

On note une apparition précoce du langage et une maîtrise importante au niveau du langage.

Status diagnostique du haut potentiel
Classification Le Haut Potentiel y figure ? Comment ?
CFTMEA (France) Non Profil non pathologique
DSM-5 (Américain) Non Peut être mentionné comme facteur associé
CIM-10 / CIM-11 (OMS) Non Pas codé comme diagnostic
Classification pédagogique ou psychologique Oui Mentionné dans les bilans psychométriques, QI ≥ 130

Troubles du développement des fonctions instrumentales

Ces troubles touchent plusieurs dimensions du développement et impactent le fonctionnement global de l'enfant et adolescent (social, scolaire, professionnel).

Les troubles du langage

Introduction et définition générale

L'apparition du langage engendre une profonde mutation dans le fonctionnement psychique et dans les compétences relationnelles de l'enfant.

Les troubles du langage regroupent des déficits dans le développement et l'utilisation d'un ou plusieurs domaines du langage, pas directement attribuables à des anomalies neurologiques, anatomiques de l'appareil phonatoire, des atteintes sensorielles, d'un retard mental global ou à des facteurs de l'environnement.

Ces troubles peuvent concerner la parole, la compréhension et/ou l'expression ou le langage écrit. Ceux-ci sont souvent liés à d'autres difficultés comme des troubles émotionnels.

Troubles de la phonation/articulation

Troubles au niveau de la production des phonèmes, ne correspondant pas à l'âge chronologique de l'enfant (articulation, phonologie) au-delà de 5 ans : confusion, substitution, omission de syllabes, « parlé bébé », zozotement.

Ces troubles portent le plus souvent sur les consonnes. Ils peuvent entrer dans un contexte oppositionnel ou régressif.

Trouble du développement du langage

Capacités langagières inférieures pour l'âge chronologique de l'enfant, touchant la phonologie, le vocabulaire, la syntaxe, la sémantique, la pragmatique.

Retard simple de langage

Perturbations du langage chez un enfant qui ne présente ni un retard mental global, ni trouble auditif ou neurologique, ni régression liée à de l'épilepsie, ni organisation psychotique. On observe un retard à l'apparition de la première phrase (après 3 ans), dû à une immaturité cérébrale, une carence au niveau de la stimulation, un déséquilibre psychoaffectif.

Troubles spécifiques du langage oral ou dysphasie

Perturbations sévères du langage touchant l'expression et la compréhension, persistant au-delà de 6 ans. Ce trouble porte sur l'acquisition de la structure du langage. Les capacités langagières sont nettement inférieures au niveau attendu pour l'âge de l'enfant. Le niveau intellectuel non-verbal reste bon.

L'absence de langage risque de maintenir chez l'enfant un fonctionnement psychique archaïque.

Aphasie acquise

Régression du langage qui survient chez un enfant qui a déjà acquis un certain niveau de compréhension et d'expression verbale (au-delà de 2 ans). Peut être liée à de l'épilepsie.

Mutisme

Suspension ou disparition de la parole chez un enfant qui l'avait acquise antérieurement. Le mutisme peut être total ou électif.

Bégaiement

Trouble du débit élocutoire, impactant la fluidité verbale et le rythme de la parole. Ce trouble touche 1% des patients environ, surtout des garçons, apparaît généralement entre 3 et 5 ans sans aucune anomalie fonctionnelle ou retard intellectuel.

La personnalité des enfants est souvent marquée par de l'anxiété, de la passivité, de la soumission, de l'agressivité, de l'impulsivité.

Souvent il disparaît spontanément; toutefois plus le traitement est précoce, plus l'évolution est rapide.

Troubles du développement des acquisitions scolaires

Troubles du langage écrit

Dyslexie, dysorthographie chez un enfant ayant l'âge habituel d'accession à la lecture et qui ne présente pas de retard mental intellectuel ou déficience sensorielle ou carences pédagogiques. Les difficultés sont présentes depuis plus de 6 mois et certaines difficultés persistent à l'adolescence en ce qui concerne la lecture.

Troubles de l'acquisition de l'arithmétique et du raisonnement mathématiques

Dyscalculie et troubles du raisonnement mathématique malgré des capacités intellectuelles adéquates.

Troubles du raisonnement non-déficitaire

Perturbation de la pensée et du raisonnement, sans retard intellectuel entraînant échec dans certaines activités scolaires.

Troubles déficitaires de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

Syndrome constitué de l'association de troubles de l'attention et d'une hyperactivité-impulsivité.

Troubles de l'attention

Faible capacité à se concentrer, à se fixer sur une tâche, à organiser puis finir son travail mais aussi les activités ludiques ou culturelles (« papillonne »). On retrouve une distractibilité importante, une difficulté à écouter les consignes, le travail est souvent négligé, bâclé, avec des fautes d'inattention.

Hyperactivité

Activité motrice exagérée pour l'âge, enfants agités, remuant.

Impulsivité

Difficulté à respecter les règles et le cadre, non-respect du tour de rôle, l'enfant a tendance à imposer sa présence, à arracher l'objet des mains.

Difficultés associées

Ces troubles sont également associés à :

  • Difficultés cognitives : difficulté de repérage spatio-temporel, difficultés dans les fonctions exécutives (organiser, planifier, contrôler comportement)
  • Difficultés diverses : retard scolaire, labilité affective, conflits, dysrégulation émotionnelle
  • Signes neurologiques mineurs : asymétries, manque de coordination
Critères diagnostiques du TDAH selon DSM-5 (enfant 6-17 ans)

Présence d'au moins 6 symptômes (depuis au moins 6 mois) dans l'un ou les deux groupes suivants :

Inattention (au moins 6 symptômes sur 9)
  • Ne parvient pas à prêter attention aux détails, fait des fautes d'étourderie
  • A du mal à maintenir son attention dans les tâches ou les jeux
  • Semble ne pas écouter quand on lui parle directement
  • Ne suit pas les consignes / ne termine pas ses devoirs (sans être dû à opposition)
  • A des difficultés à organiser ses tâches et activités
  • Évite ou rechigne à faire des tâches demandant un effort mental soutenu
  • Perd des objets nécessaires aux activités (stylos, livres...)
  • Est facilement distrait par des stimuli externes
  • A des oublis fréquents dans la vie quotidienne
Hyperactivité / Impulsivité (au moins 6 symptômes sur 9)
  • Remue souvent les mains ou les pieds, se tortille sur sa chaise
  • Se lève souvent alors qu'il devrait rester assis
  • Court ou grimpe partout, dans des situations inappropriées
  • A du mal à jouer calmement
  • Est souvent « survolté », comme « monté sur ressorts »
  • Parle beaucoup, sans arrêt
  • Laisse échapper les réponses avant la fin des questions
  • A du mal à attendre son tour
  • Interrompt les autres, impose sa présence (ex : interrompt un jeu ou une conversation)
Critères additionnels importants selon DSM-5
Critère Exigence du DSM-5
Âge d'apparition Les symptômes doivent être présents avant l'âge de 12 ans
Contexte Les symptômes doivent être présents dans au moins 2 contextes (école, maison, etc.)
Retentissement fonctionnel Les symptômes doivent gêner clairement le fonctionnement social, scolaire ou familial
Exclusion Les symptômes ne doivent pas être mieux expliqués par un autre trouble (TSA, anxiété, etc.)
TDAH et comorbidité

Comorbidité très fréquente : 2/3 des enfants en période scolaire présentant un diagnostic de TDAH présentent un autre diagnostic. Selon la littérature, il y aurait 3 types de comorbidités :

  • Les troubles externalisés : troubles oppositionnels avec provocation ou troubles des conduites
  • Les troubles internalisés : anxiété, dépression
  • Les troubles des apprentissages : dyslexie, dyscalculie, dyspraxie
Diagnostic et traitement du TDAH

Le diagnostic repose sur :

  • L'ensemble des éléments cliniques recueillis auprès des parents, enfant, enseignant
  • L'étude des antécédents
  • La passation de bilans psychométriques et neuropsychologiques

Traitement : prise en charge multifocale associant :

  • Guidance parentale
  • Collaboration avec l'école
  • Mise en place d'aménagements
  • Traitement médicamenteux (psychotropes)
  • Prise en charge thérapeutique (suivi neuropsychologique)

Les troubles psychomoteurs

Retards psychomoteurs d'apparition précoce

S'exprimant par un retard des grandes acquisitions psychomotrices chez des enfants qui ne présentent pas de déficience visuelle ou d'affection neurologique motrice.

Trouble de la latéralisation

La latéralisation survient vers 4 ans, mais vers 4-5 ans, il existe 40% d'enfants mal latéralisés. Il importe de laisser l'enfant libre de son choix jusqu'à 5-6 ans. Lorsque des difficultés apparaissent, il est préférable d'aider l'enfant avec une rééducation grapho-motrice ou psychomotrice.

Dysgraphie

Qualité de l'écriture qui est déficiente en dehors de tout déficit neurologique ou intellectuel. Jusqu'à 5-6 ans, l'effet de la maturation fonctionnelle est plus importante que celui de l'apprentissage.

Dyspraxie

Perturbations de l'organisation du schéma corporel et de la représentation spatio-temporelle avec des difficultés à accomplir des séquences de gestes ou avec maladresse. Impact au niveau des opérations spatiales et opérations logiques. Certains profils d'enfants ne sont pas associés à des éléments psychopathologiques saillants, d'autres à des perturbations plus ou moins profondes de l'organisation de la personnalité, évoquant une prépsychose.

Les tics (TOC)

Exécution soudaine, involontaire et absurde de mouvements répétés. Ils peuvent être moteurs et/ou vocaux, uniques ou multiples. Ils apparaissent souvent vers 6-7 ans, souvent réactionnels à une situation d'anxiété passagère.

L'association des tics et traits obsessionnels est fréquente. Cela peut apparaître chez des enfants qui présentent de graves troubles de la personnalité évoquant des organisations psychotiques.

Les troubles des comportements et des conduites

Les troubles hyperkinétiques

Ce sont les troubles d'hyperactivité de la petite enfance, enfance et adolescence; caractérisés par de l'hyperactivité et de l'impulsivité sévère, extrême, non adaptées au développement de l'enfant.

Cela engendre :

  • Détresse : pour l'enfant lui-même
  • Limitation fonctionnelle : restriction de ses capacités
  • Invalidité : perturbation significative du fonctionnement

Les troubles du comportement de l'enfant

Ceux-ci ne sont pas pathologiques s'ils sont occasionnels; c'est la répétition et la rigidification qui deviennent inquiétantes, comme les mensonges, vols, conduites agressives.

Mensonges

Tous les enfants mentent. Pour Piaget :

  • Avant 6 ans : l'enfant ne fait pas la distinction entre mensonge, activité ludique et fabulation
  • Entre 6 et 8 ans : l'enfant commence à distinguer le vrai et le faux mais le mensonge est confondu avec l'erreur
  • Après 8 ans : le mensonge devient intentionnel

Trois types de mensonges sur le plan clinique chez l'enfant :

  • Le mensonge utilitaire : mentir pour en retirer un avantage ou éviter un désagrément
  • Le mensonge compensatoire : recherche d'une image que l'enfant croit inaccessible ou perdue
  • La mythomanie : degré extrême de rêverie fabulatoire, véritable support narcissique. Souvent l'enfant mythomane est confronté à des carences extrêmement graves
Vols

Conduite délinquante la plus fréquente de l'enfant, le plus souvent chez les garçons. On ne peut parler de vol qu'à partir du moment où l'enfant a acquis la notion de propriété, vers 6-7 ans.

On retrouve dans les descriptions d'enfants « voleurs » :

  • Carence affective : manque d'investissement émotionnel
  • Abandon intrafamilial : sentiment d'être rejeté par la famille
  • Séparation familiale : ruptures relationnelles
  • Extrême rigueur ou démission éducative totale : absence de cadre cohérent
Conduites agressives

Les premières conduites agressives arrivent entre la fin de la première année et le début de la deuxième année. Le nombre de crises de colère est à son seuil le plus élevé entre 17 et 23 mois. Vers 2-3 ans, l'enfant adopte un comportement opposant, coléreux, puis cela s'atténue et il va utiliser l'agressivité verbale à la place de l'agressivité physique. La fréquence des agressions diminue donc à partir de 6 ans.

Maintien des comportements agressifs chez certains enfants : le facteur éducatif joue un rôle important : incapacité à mettre des limites à l'enfant.

Fonctionnement familial marqué par :
  • Entente entre parents : médiocre ou artificielle
  • Autorité parentale : surtout paternelle, bafouée
  • Modes d'interactions : précocement organisés autour du chantage
  • Mères jeunes : adolescentes souvent, peu matures
Évolution possible

Peut aller vers :

  • Difficultés scolaires
  • Initiation très tôt à des relations sexuelles
  • Consommation de toxiques, alcool, tabacs
  • Lit d'une future organisation psychopathique dans certains cas
Troubles oppositionnel avec provocation vs. Troubles des conduites

Dans le DSM, on retrouve deux troubles majeures des comportements :

Critères Trouble oppositionnel avec provocation (TOP) Trouble des conduites (TC)
Définition Mode durable de comportement négatif, hostile, provocateur ou défiant envers les figures d'autorité Comportement répétitif et persistant où les droits des autres ou les normes sociales sont bafoués
Âge d'apparition En général avant 8 ans (mais peut apparaître plus tard) Typiquement durant l'enfance ou l'adolescence
Comportements caractéristiques Colère/irritabilité; Comportement argumentatif/défiant; Rancune, susceptibilité; Refus d'obéir aux règles Agressivité envers personnes ou animaux; Destruction de biens; Fraudes ou vols; Violations graves des règles
Durée minimale des symptômes ≥ 6 mois ≥ 12 mois (avec au moins un symptôme au cours des 6 derniers mois)
Gravité Généralement moins sévère, mais peut causer altération significative du fonctionnement Plus sévère, souvent associé à conséquences juridiques, sociales ou scolaires
Relations sociales Souvent conflictuelles avec figures d'autorité, mais généralement capables de relations interpersonnelles Relations souvent perturbées, peu d'empathie, peut manipuler ou intimider les autres
Évolution possible Peut évoluer vers un trouble des conduites si non pris en charge Peut évoluer vers un trouble de la personnalité antisociale à l'âge adulte
Facteurs de risque Conflits familiaux, pratiques éducatives incohérentes, tempérament difficile Antécédents familiaux de TC ou troubles psychiatriques, négligence, abus, environnement criminogène
Processus complexe des troubles de conduites
  • Lecture systémique des enjeux : encore plus dans nos sociétés
  • Impact des réseaux sociaux : liés à une forme de destructivité
  • Distinction nécessaire : entre situations où un certain type de comportement peut être considéré comme nécessaire à la protection de l'individu
  • Conséquences : crée du rejet (familial, scolaire, social...)

Les troubles des conduites alimentaires du nourrisson et de l'enfant

Manifestations/perturbations variées spécifiques de la première et seconde enfance :

  • Refus alimentaire
  • Carences nutritionnelles significatives
  • Dépendances : envers les compléments nutritionnels ou alimentation par sonde
  • Caprices alimentaires excessifs
  • Amaigrissement significatif
  • Impact : au niveau familial, social, scolaire
Troubles spécifiques
  • Pica : consommation d'objets non-alimentaires
  • Mérycisme : régurgitation et remâchage des aliments
  • Potomanie : consommation excessive d'eau
Troubles de l'alimentation de la première ou deuxième enfance
  • Taux de prévalence élevé : aussi fréquent chez filles que garçons
  • Évolution favorable : bonne évolution au niveau trajectoire développementale lors prise en charge précoce SAUF si lié à maltraitance physique persistante et répétée
  • Étiologie variée : plus fréquents dans familles dans lesquelles mères ont elles-mêmes difficultés alimentaires. Facteurs psycho-sociaux jouent rôle prépondérant
  • Lien à la prématurité

Épisode dépressif et maladie dépressive chez l'enfant

Généralités sur la dépression infantile

Le diagnostic de dépression est peu fréquent dans la clinique infantile. Environ 1 à 2% des enfants de moins de 10 ans présentent une dépression.

L'expression symptomatologique est liée à la capacité de l'enfant à montrer son malaise : par le corps, l'attitude générale, les attitudes non-verbales et par la parole après l'âge de 7 ans.

Diagnostic différentiel chez le jeune enfant

Chez le jeune enfant (avant 5-6 ans), un diagnostic différentiel doit être évoqué : l'existence d'une douleur, en particulier d'une douleur chronique. Le tableau clinique de l'enfant douloureux présente de nombreux points communs avec celui de la dépression. De plus, état douloureux chronique et réaction dépressive peuvent s'associer chez un même enfant (selon Daniel Marcelli, Pédopsychiatre).

Évolution historique du diagnostic de dépression

Spitz (1946)

Décrit la « dépression anaclitique » et « l'hospitalisme ». La carence partielle arrive chez des nourrissons entre 6-8 mois, élevés par leur mère puis brutalement séparés de celle-ci. Apparition d'un nombre de comportements : pleurnichements, gémissements, refus de contact. Si cette carence se prolonge au-delà de trois mois, le tableau de l'hospitalisme apparaît.

Bowlby

Décrit la dépression anaclitique d'enfants institutionnalisés et séparés de leurs parents. Ils présentaient de l'indifférence, de l'apathie, du repli sur soi, un refus de manger, des troubles du sommeil. Il note que l'âge le plus sensible est entre 5 mois et 3 ans.

Expériences de Tronik et coll. (1978)

Apport majeur : études sur les réactions du bébé au visage impassible « still face » de la mère, démontrant l'importance de la réactivité maternelle pour le développement émotionnel.

Les 10 symptômes de Weinberg

Critères développés pour le diagnostic de dépression chez l'enfant :

  • Humeur dysphorique : tristesse, morosité dominante
  • Autodépréciation : critique excessive de soi-même
  • Comportement agressif, agitation : irritabilité, comportements agressifs
  • Troubles du sommeil : insomnie ou hypersomnie
  • Modification des performances scolaires : baisse des résultats
  • Diminution de la socialisation : retrait social
  • Modification de l'attitude envers l'école : refus ou aversion scolaire
  • Plaintes somatiques : douleurs physiques sans cause organique
  • Perte de l'énergie habituelle : fatigue, apathie
  • Modification inhabituelle de l'appétit : et/ou perte de poids significative

Distinction entre épisode dépressif et « maladie dépressive »

Épisode dépressif

Dépression réactive et transitoire :

  • Déclencheur identifié : au détour d'un événement ayant valeur de perte ou de deuil ou qui semble plus anodin aux yeux de l'adulte
  • Comportement apparent : enfant sage, trop sage, presqu'indifférent mais souvent on constate agitation entrecoupée par phases quasi-repli
  • Affects prédominants : colère, perte d'estime de soi, dévalorisation
  • Sentiment de perte d'amour : de la part des parents ou copains; masquant sentiment de dévalorisation et culpabilité
  • Troubles cognitifs : difficultés à penser et se concentrer, apprendre
  • Troubles somatiques : de l'appétit sur versant anorexique ou boulimique
  • Composante anxieuse : présente en arrière-plan
  • Idéation suicidaire : idées de mort ou de suicide possibles
  • Sensibilités accrues : aux imperfections, objets cassés, notion d'échec
« Maladie dépressive »

Dépression pervasive et chronique :

  • Symptomatologie floue et durable : symptomatologie plus floue et plus durable, souvent ignorée par parents dans un premier temps
  • Agitation et instabilité dominantes : agitation, instabilité risquent de prendre le dessus. Comorbidité importante avec troubles des conduites et troubles oppositionnels avec provocation (21-83%), troubles anxieux (30-75%), TDAH (0-57%)
  • Retentissement scolaire : principale complication est le retentissement au niveau scolaire
  • Effet sur apparence : effet au niveau de l'apparence physique
  • Sentiment de culpabilité : ou besoin de punition
  • Défenses maniaques possibles : certains symptômes peuvent être analysés comme défense contre la « position dépressive » avec parfois défenses maniaques déniant tout affect dépressif
  • Capacité explicative large : toutes les conduites pathologiques de l'enfant ont pu être rattachées à une dépression
Expressions développementales de la dépression chez l'enfant jeune (3-5/6 ans)

Manifestations particulièrement variées :

  • Contexte d'apparition : symptômes observés au décours d'une séparation ou perte brutale réelle et durable ou événement temporaire mais suscitant angoisses d'abandon
  • Mode réactionnel dominant : le plus souvent : conduite de lutte contre les affects dépressifs
  • Perturbations comportementales : souvent au premier plan
  • Acquisitions sociales perturbées : à cet âge sont troublées
  • Perturbations somatiques : sommeil, trouble de l'appétit, énurésie/encoprésie
  • Sensibilité extrême : à la séparation avec l'adulte avec quête relationnelle intense ne permettant pas l'activité autonome
  • Recherche de punitions : cherche punitions de l'adulte comme sanction d'une culpabilité imaginaire

Principales théories psychologiques de la dépression de l'enfant et l'adolescent

Théorie psychoanalytique Théorie cognitive Théorie familiale et systémique
Les adversités et événements de vie stressants sont associés à une vulnérabilité à la dépression liée à une piètre constitution des objets internes et des fondations narcissiques du moi. Quand une expérience de perte (de l'objet aimé ou de son autonomie) survient, ou quand existe une distance trop grande entre le moi actuel et l'idéal du moi, cela peut précipiter une dépression chez l'enfant La dépression survient quand des événements de vie impliquant une expérience de perte réactive des schèmes cognitifs négatifs constitués dans la première enfance. Ces schémas provoquent des pensées automatiques négatives et des distorsions cognitives comme mauvaise estime de soi, faible croyance dans un avenir et piètre confiance dans genre humain, qui participent au maintien de l'humeur dépressive La dépression survient quand la structure et le fonctionnement de la famille empêchent l'enfant d'accéder aux tâches développementales liées à son âge en particulier du fait d'une incapacité à répondre aux besoins de l'enfant (discorde parentale, divorce, abus et maltraitance, critique et autorité parentales excessive, humiliation...)

VI. Les grands tableaux psychopathologiques de l'adolescence

La dépression à l'adolescence

Statistiques et prévalence

Selon les données UNICEF (2019) basées sur les estimations de l'Institute for Health Metrics and Evaluation :

Graphique à barres montrant la prévalence des troubles mentaux chez les garçons et filles âgés de 15-19 ans : anxiété et dépression 42,9%, troubles du comportement 20,1%, TDAH 19,5%, déficience intellectuelle 14,9%, autres troubles 9,5%

Remarque : La somme des taux dépasse 100% due aux comorbidités. Les troubles mesurés incluent : dépression, anxiété, troubles bipolaires, troubles de l'alimentation, TSA, troubles du comportement, schizophrénie, déficience intellectuelle, TDAH et troubles de la personnalité.

Processus développemental de la dépression à l'adolescence

Parallèle avec les processus de deuil

À l'adolescence, un parallèle existe entre les états de deuil et la problématique de l'adolescence.

Caractère normal de l'affect dépressif

Les affects dépressifs sont fréquents à l'adolescence, faisant partie intégrante du processus développemental. Ils ne sont pathologiques que lorsqu'ils deviennent envahissants et durables.

Sources développementales de la dépressivité

L'adolescent est confronté à plusieurs sources de deuil et de perte :

  • Deuil des liens d'attachement : l'adolescent est contraint de négocier une rupture avec ses liens d'attachement parentaux
  • Intégration du deuil des images parentales : il doit intégrer psychiquement le deuil de ses images parentales idéalisées
  • Confrontation au corps sexué : l'adolescent est confronté à son corps, dans lequel s'inscrit une identité sexuelle manifeste
  • Deuil de la bisexualité psychique : doit faire le deuil de la bisexualité psychique de l'enfance
  • Intensification pulsionnelle : l'adolescence s'accompagne d'une intensification des pulsions sexuelles et agressives que l'ado va tenter d'évacuer, voire de sublimer. C'est une source de culpabilité importante
Fragilité narcissique et expression symptomatique

Face à toutes ces pertes, l'adolescent présente une fragilité du moi et un repli narcissique, souvent à l'origine d'expressions symptomatiques.

Oscillations entre dépressivité normale et pathologique

Les « coups de blues » de l'adolescent

À différencier de la véritable dépression par :

  • Fluctuations quotidiennes : plutôt que dépression chronique
  • Réactivité aux facteurs extérieurs : réponse aux événements plutôt que pervasive
  • Conservation de l'énergie : et des investissements
  • Absence de culpabilité : et d'inhibition majeure
Caractéristiques de la dépressivité adolescente normale
  • Affects dominants : tristesse, ennui, morosité souvent présents
  • Reconnaissance défaillante : la reconnaissance des affects dépressifs par le jeune lui-même fait souvent défaut. Il faut souvent rechercher la dépression derrière l'angoisse
  • Symptômes somatiques : troubles du sommeil et de l'alimentation
  • Inhibition et repli : les symptômes les plus fréquents
  • Baisse du rendement scolaire : parfois jusqu'au refus de l'école
  • Dévalorisation : et perte de l'estime de soi
  • Conduites d'abus de substance : alcool et toxiques avec fonction auto-thérapeutique fréquente face à l'angoisse et la souffrance
Élaboration de la position dépressive

L'élaboration de la position dépressive est un des axes essentiels du travail psychique à l'adolescence. La non-élaboration, qu'elle qu'en soit la cause, peut entraîner différents modes symptomatiques.

Distinction avec la dépression majeure

Dans la dépression majeure, les tableaux cliniques sont à distinguer de la dépression adulte.

  • Passage à l'acte : peut être un des modes symptomatiques préférentiels
  • Oscillations : entre périodes de passivité et de repli, et épisodes de colère, voire violence

Les troubles des conduites alimentaires de l'adolescence

L'anorexie mentale

Définition et caractéristiques

Trouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle induite et maintenue par le patient. Cela survient à l'adolescence ou début de l'âge adulte (généralement chez les filles).

Le trouble est associé à :

  • Peur de grossir : et d'être atteint dans son aspect corporel
  • Imposition d'un poids faible : volontaire et stricte
  • Dénutrition : de gravité variable
  • Modifications endocriniennes et métaboliques : secondaires
  • Perturbations des fonctions physiologiques : multiples
Formes cliniques
  • L'anorexie restrictive : forme où personne limite sévèrement consommation alimentaire, souvent par peur prendre du poids, sans comportements compensatoires comme vomissements
  • L'anorexie mentale boulimique : combine périodes restriction alimentaire avec excès alimentaires incontrôlés (binges) suivis comportements compensatoires comme vomissement ou exercice excessif
Facteurs de polyfactorialité

L'anorexie mentale est un trouble polyfactoriel qui dépend de facteurs génétiques et psychologiques individuels, en étroite interaction avec facteurs environnementaux, familiaux et socioculturels.

Traits de personnalité prédisposants

Traits caractéristiques au niveau clinique favorisant la survenue de l'anorexie mentale :

  • Perfectionnisme : recherche excessive de perfection
  • Faible estime de soi : malgré une compétence souvent réelle
  • Manifestations anxieuses ou dépressives précoces : antérieures au trouble alimentaire
  • Moindre flexibilité cognitive : rigidité de la pensée
  • Cognitions sociales diminuées : difficultés avec la théorie de l'esprit
  • Stress précoces variés : difficultés périnatales, maltraitance ou abus sexuels
Facteurs de chronicisation

Facteurs participant à la chronicisation de l'anorexie :

  • Facteurs biologiques : génétiques, neurobiologiques
  • Facteurs psychologiques : traits de personnalité, défenses
  • Facteurs neurocognitifs : altérations des fonctions exécutives
  • Système cérébral de récompense altéré : chez environ 80% des patients
  • Comorbidité psychiatrique : environ 40% souffrent de troubles psychiatriques
Aspects psychopathologiques

Le conflit essentiel se situe au niveau du corps.

Théorie de Hilde Bruch

Les patientes anorexiques apparaissent incapables d'assumer leur rôle génital et les transformations liées à la puberté. Bruch met en avant un défaut de reconnaissance des sensations et des besoins du corps, secondaires à des troubles de l'interaction mère-bébé où la mère imposerait à l'enfant ses propres sensations et besoins.

Fragilité narcissique

On retrouve une fragilité narcissique, résultant des premières expériences émotionnelles avec les parents et réactivée à l'adolescence.

Dynamique familiale systémique

L'adolescent par son désir d'autonomisation vient remettre en cause l'homéostasie du système. Le tableau systémique fréquemment mis en avant est le suivant :

  • Famille conventionnelle et rigide : fermée, prônant une image de famille unie et harmonieuse
  • Peur du monde extérieur : forte anxiété face à l'environnement
  • Volonté d'éviter les conflits internes : préférant le statu quo au changement

La boulimie

Définition et caractéristiques

Trouble caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids corporel.

  • Alternance caractéristique : d'hyperphagie et de vomissements ou utilisation de laxatifs
  • Préoccupation excessive : pour les formes corporelles et le poids
  • Conséquences somatiques : vomissements répétés peuvent provoquer perturbations somatiques (déséquilibres électrolytiques, problèmes dentaires, etc.)
Association fréquente à l'anorexie

Fréquemment associée à l'anorexie mentale, constituant la présentation « purging type ».

Aspects psychopathologiques

Histoire souvent marquée par des éléments particuliers :

  • Épisodes abandonniques : traduisant la fragilité des limites et des assises narcissiques
  • Investissement maternel ambivalent : s'avère souvent avoir été ambivalent
  • Vécu de n'avoir été désiré : fréquent
  • Avidité relationnelle alternante : avec le rejet, dans une même intensité qu'avec la nourriture
Contexte familial systémique

Le tableau systémique fréquemment mis en avant est le suivant :

  • Moments de rupture : de la communication dans la famille
  • Manque de contrôle : et de la violence associée
  • Fonctionnement plus chaotique : plutôt que rigide comme en anorexie

Prises en charge multidisciplinaire des troubles alimentaires

  • Aspects médicaux : évaluation et traitement des complications somatiques
  • Aspects pédopsychiatriques/psychologiques : psychothérapie individuelle et familiale
  • Aspects diététiques : réalimentation progressive et éducation nutritionnelle
  • Réseau : coordination entre différents professionnels
  • Aspects familiaux : thérapie familiale systémique

Cette note exhaustive couvre tous les aspects majeurs de la psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent, des fondations conceptuelles aux troubles spécifiques, en passant par les théories développementales et les approches diagnostiques diversifiées.

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