Protocole national de prévention et de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë

Le document fournit le protocole national togolais pour la Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aiguë (PCIMA), couvrant la prévention et le traitement.

Points Clés du Protocole National de PCIMA au Togo

I. Stratégie Nationale

• La PCIMA vise la malnutrition aiguë (MAS et MAM).

• Elle intègre d'autres stratégies pour les causes sous-jacentes (accès à l'alimentation, services de santé, eau potable, éducation, assainissement).

• La mise en œuvre est

multidisciplinaire et requiert un financement adéquat et un personnel qualifié et formé.

• L'intégration de la formation PCIMA dans les programmes universitaires est cruciale pour la durabilité.

II. Niveaux de Prise en Charge

La prise en charge se fait à plusieurs niveaux, chacun avec des structures spécifiques :

• CRENI (Centre de Réhabilitation Nutritionnelle en Interne) :

  • Pour MAS avec appétit mauvais, complications médicales ou œdèmes bilatéraux (++/+++).

  • Localisation : CHU, CHR, HD/HP, certains CMS.

• CRENAS (Centre de Réhabilitation Nutritionnelle en Ambulatoire pour les malnutris Sévères) :

  • Pour MAS sans complications médicales, appétit bon, ou œdèmes bilatéraux (+).

  • Localisation : CMS, dispensaires, communautaire, CHU, CHR, HD/HP.

• CRENAM (Centre de Réhabilitation Nutritionnelle en Ambulatoire pour les malnutris Modérés) :

  • Pour MAM (Malnutrition Aiguë Modérée) en situation d'urgence nutritionnelle (prévalence de MAG > 15%).

  • Les MAM à haut risque bénéficient de supplémentation nutritionnelle spécifique (ASF).

  • Localisation : CMS, dispensaires, communauté.

III. Dépistage et Suivi

1. Dépistage Système et Visites à Domicile (VAD)

• Le dépistage est systématique, à la fois au niveau communautaire (PB familial) et dans toutes les structures de santé.

• Dépistage Actif :

  • Effectué par le PB (Périmètre Brachial) et la recherche d'œdèmes bilatéraux au niveau communautaire pour détection précoce.

  • Opportunités : jours de marché, porte-à-porte, journées nationales de vaccination, CPC.

  • Les enfants avec œdèmes bilatéraux ou PB < 115 mm sont référés.

• Dépistage Passif :

  • Réalisé en routine lors des consultations (mesure du PB et/ou rapport Poids/Taille).

• Visites à Domicile (VAD) par les Agents de Santé Communautaire (ASC) pour :

  • Enfants perdant du poids ou poids stationnaire.

  • Complications médicales mineures.

  • Refus d'admission par l'accompagnant.

  • Doute de la mère sur sa capacité à prendre en charge l'enfant.

  • Absences aux rendez-vous ou abandons.

2. Participation Communautaire

• Indispensable pour le dépistage, la sensibilisation et le suivi à domicile (CRENAS/CRENAM).

• Implication des CVD, COGES, COSAN, leaders d'opinion et autorités locales.

• Rôle des relais communautaires, secouristes bénévoles et ASC pour le dépistage porte-à-porte et le suivi.

• La communauté doit connaître et approuver le programme avant sa mise en œuvre.

• Information diffusée par des personnalités respectables de la communauté (chefs religieux, anciens, enseignants).

3. Prévention de la Malnutrition

Le Togo se concentre sur :

• Promotion des bonnes pratiques alimentaires et nutritionnelles.

• WASH (Eau, Assainissement, Hygiène) adéquat.

• Agriculture sensible à la nutrition.

• Lutte contre les maladies.

• Actions sociales (transferts monétaires, cantines scolaires, soutien aux ménages vulnérables).

• Promotion de la production et valorisation des ressources halieutiques et animales.

• Diversification et promotion des cultures à haute valeur nutritive.

• Promotion des farines infantiles fortifiées et des jardins potagers.

IV. Organisation de la PCIMA par Niveau

1. National (Division de la Nutrition)

• Leadership de la planification et de l'exécution.

• Fixe la stratégie et les normes.

• Développe et diffuse les protocoles et outils.

• Facilite l'intégration de la PCIMA dans d'autres activités de santé.

• Forme les formateurs et autres acteurs.

• Gère la commande, le stockage et la distribution des produits thérapeutiques.

• Supervise et évalue les données (DHIS2).

2. Régional (DRS et Point Focal Nutrition Régional)

• Le DRS nomme un Point Focal Nutrition Régional (PFNR).

• Le PFNR planifie, organise et suit la mise en œuvre régionale.

• Assure la qualité des données, l'approvisionnement des CREN.

• Planifie les formations et effectue des supervisions semestrielles.

3. District (DPS et Point Focal Nutrition du District)

• Unité administrative principale pour la gestion du programme.

• Le DPS nomme un Point Focal Nutrition du District (PFND).

• Le PFND coordonne la PCIMA avec d'autres programmes de santé.

• Organise des réunions semestrielles de revue et mensuelles de coordination.

• Assure des supervisions régulières (trimestrielles) des CREN.

• Gère l'approvisionnement et le stockage des produits.

• Produit des rapports mensuels et élabore des cartographies des CREN.

• Un entrepôt avec un stock tampon de 3 mois est nécessaire.

4. Communautaire et Structures de Santé

• Trois schémas d'organisation selon l'accessibilité :

  1. Villages à -5km d'une USP (accès facile) : Relais Communautaire (RC) fait le dépistage actif et la référence.

  2. Villages à +5km d'une USP (PCIMA non en place) : ASC formé fait le dépistage actif et la référence.

  3. Villages à +5km d'une USP (PCIMA en place) : ASC formé prend en charge les MAS sans danger, bon appétit.

• Rôle de l'ASC (Agent de Santé Communautaire) :

  • Dépistage actif (PB et œdèmes bilatéraux).

  • Référence des cas de MAS.

  • Prise en charge des MAS sans complication et avec bon appétit (si formé).

  • Suivi à domicile sur instruction du RFS.

  • Promotion des bonnes pratiques familiales essentielles.

• Matériel de l'ASC : PB, fiches de dépistage/référence, manuel, boîte à images. Pour la PEC MAS : balance, thermomètre, ATPE, médicaments.

V. Dépistage et Tri en Formation Sanitaire (avec ou sans CRENAM)

• Dépistage Passif par les professionnels de santé.

• Évaluer le statut nutritionnel (PB, œdèmes) de tous les enfants.

• Tri initial pour différencier MAS, MAM à risque, autres MAM.

• Critères d'admission MAS (6 à 59 mois) : P/T < -3 z-score ou PB < 115 mm ou œdèmes bilatéraux.

• Test de l'appétit : crucial pour décider d'une prise en charge ambulatoire ou hospitalière.

  • Réussite : traite en ambulatoire.

  • Échec : traite en hospitalier (CRENI).

• Complications médicales majeures (diarrhée sévère, pneumonie, hypothermie, forte fièvre, pâleur extrême, léthargie, convulsions, hypoglycémie) = référence au CRENI.

VI. Prise en Charge au CRENAM (MAM)

• Objectifs : Identifier et éviter la détérioration de la MAM vers la MAS, suivre les patients guéris de MAS.

• Personnel : Médical ou non médical formé.

• Activités : Mesures anthropométriques, recherche d'abandons, éducation nutritionnelle, gestion des stocks.

• Critères d'admission au CRENAM (6 mois et plus) : P/T -3 et < -2 z-score ou PB 115 mm et < 125 mm, et/ou facteurs de risque (PB 115-119 mm, âge < 24 mois, comorbid

ités, etc.).

• Prise en charge nutritionnelle : Aliments Spécialement Formulés (ASF) pour les MAM à risque (40-60% des besoins énergétiques), complétés par régime riche en nutriments locaux.

• Surveillance : PB et poids toutes les 2 semaines, taille à l'admission et si suspicion de substitution.

• Échec de réponse : pas de prise de poids après 4 semaines, perte de poids, non atteinte des critères après 3 mois.

• Procédures de décharge : P/T -2 Z score, PB 125 mm, absence d'œdèmes.

VII. Prise en Charge au CRENAS (MAS Ambulatoire)

• Localisation : Centres de santé, près des patients (distance max 10km).

• Structure : Salle d'attente, zone d'enregistrement/mesures/test d'appétit, stock sécurisé, eau potable.

• Organisation : Un ou deux jours par semaine, ou cliniques mobiles en urgence.

• Rôle de l'agent de santé : Admission selon critères, traitement médical systématique, distribution/information sur l'ATPE, suivi hebdomadaire, identification des échecs de traitement, supervision des ASC.

• Critères d'admission : Œdème bilatéral (+) ou PB < 115 mm ou P/T < -3 Z score, appétit bon, sans complications ou transféré du CRENI.

• Traitement nutritionnel : ATPE (Aliment Thérapeutique Prêt à l'Emploi) donné hebdomadairement.

  • Explication détaillée à l'accompagnant sur l'usage de l'ATPE (nourriture/médicament exclusif, hygiène, pas

de partage).

• Quantité basée sur le poids de l'enfant (environ 170 kcal/kg/jour).

• Traitement médical systématique : Amoxicilline (7 jours), Albendazole/Mébendazole (4ème visite), vaccin rougeole (si applicable).

• Surveillance : PB, poids, œdèmes (chaque semaine), test appétit, température, signes PCIMNE.

• Critères de transfert au CRENI : Échec test appétit, aggravation œdèmes, perte de poids continue, complications médicales.

• Critères de sortie : P/T -2 z-score, PB > 125 mm, absence d'œdèmes pendant 14 jours.

VIII. Prise en Charge de la MAS avec Complications au CRENI

Trois phases :

• Phase I (Aiguë) :

  • Pour patients anorexiques ou avec complications médicales majeures.

  • Urgence : identifier et traiter les dangers vitaux (dans les 2h).

  • Produit : F75 (75 kcal/100ml), environ 130 ml/Kg/jour. Pas de prise de poids rapide.

• Phase de Transition :

  • Pour éviter une réalimentation brutale.

  • Introduction de F100 ou ATPE, énergie augmentée (100 à 130 kcal/kg/j).

• Phase 2 (Récupération) :

  • Transfert vers CRENAS, gain calorique moyen 170 kcal/Kg/jour.

  • Alimentation intensive avec ATPE ou F-100.

• Précautions (Ne Pas Faire) :

  • Diurétiques contre l'œdème.

  • Fer pendant la phase initiale.

• Préparations trop riches en protéines.

• Aliments du plat familial en phase initiale.

• Liquides de perfusion (sauf choc septique).

• SRO à faible osmolarité (sauf diarrhée aqueuse profuse).

1. Traitement des Complications Spécifiques

• Hypoglycémie (< 3 mmol/L) : Donner 50ml de glucose 10% PO/SNG. Commencer F-75 30 min après.

• Hypothermie (< 35,5°C rectale) : Réchauffer (peau à peau), traiter hypoglycémie et infection.

• Choc Septique : Oxygène, glucose IV, liquides (15ml/kg pendant 1h), antibiotiques large spectre.

• Anémie très sévère (< 40 g/l Hb) : Transfusion sanguine (10ml/kg culot globulaire), furosémide.

• Carence en Vit. A : Vit. A, collyre atropine, tétracycline.

• Déshydratation : ReSoMal par voies orale ou SNG (5ml/kg toutes les 30 min puis 5-10ml/kg alterné avec F-75).

• Infections (gale, teigne, dermatite, Noma) : Traitements spécifiques (topiques, antibiotiques).

• VIH/TB : Traiter MAS en priorité (2 semaines) avant ARV/antituberculeux pour éviter interactions médicamenteuses.

• Drépanocytose : Protocole MAS + traitement classique, éviter antibiotiques toxiques.

• Antibiotiques systématiques : Amoxicilline ou Gentamicine + Ampicilline selon complications.

2. Alimentation au CreNi

• Démarrer avec F-75 (petites quantités toutes les 2h).

• Transition vers ATPE/F-100 quand stabilisé (retour appétit, réduction œdème, sourire).

• F-100 ou ATPE en phase de récupération (jusqu'à 220 kcal/kg/jour).

• Mode d'administration : Tasse et soucoupe, encourager l'allaitement. SNG si affaiblissement.

• Suivi : Tableau des Apports Alimentaires sur 24h.

IX. Suivi et Évaluation

• Numéro Unique MAS : Code d'identification pour chaque patient.

• Définitions des catégories de sortie :

  • Nouvelle admission : Premier épisode de MAS.

  • Rechute : Patient guéri avec nouvel épisode (> 2 mois après sortie).

  • Réadmission : Abandon revenu finir traitement (< 2 mois d'absence).

  • Transfert interne : Mouvement entre structures (CRENAS ↔ CRENI).

  • Guéri : Atteint critères de sortie.

  • Traité avec succès (CRENI) : Transféré au CRENAS ou allaité exclusivement avec gain de poids.

  • Décédé : Décès pendant le programme.

  • Abandon confirmé/non confirmé : Absent 2 pesées consécutives.

  • Non-répondant au traitement : Échec aux critères de réponse.

  • Référé médical : Maladie grave hors compétence CRENI.

  • Refus de transfert : Refus d'aller au CRENI malgré critères.

• Outils : Registres (CRENI/CRENAS/CRENAM), fiches de suivi individuelles.

• Rapports mensuels/annuels : Évaluation de la qualité, magnitude du problème.

• Évaluations externes : Tous les 3 ans.

• Calcul des indicateurs : Taux de succès, taux de décès, taux d'abandon, durée moyenne de séjour, gain de poids moyen, consommation mensuelle.

• Taux de létalité :

  • > 20% : Inacceptable.

  • < 5% : Satisfaisant.

X. Audit/Revue des Décès

• Définition : Recherche approfondie et qualitative des causes et circonstances des décès pour améliorer la qualité des soins.

• Principes : Confidentialité, participation, pas de culpabilisation.

• Modèle des trois retards :

  • Retard 1 : Décision d'avoir recours aux soins.

  • Retard 2 : Accès à la structure de soins.

  • Retard 3 : Bénéfice de soins adéquats.

• Source des données : Formations sanitaires (dossiers) et communauté (entretiens).

• Comité de revue : Au niveau des hôpitaux de référence et de district, incluant divers professionnels et représentants communautaires.

• Recommandations : Doivent être SMART (Spécifiques, Mesurables, Atteignables, Réalistes, Temporellement définies).

• Communication : Diffusion des résultats et recommandations à tous les acteurs et à la communauté.

XI. Stimulation Émotionnelle et Physique (au CRENI)

• Objectif : Réduire le retard mental et les problèmes émotionnels chez l'enfant.

• Atmosphère joyeuse et favorable à l'éveil psychologique.

• Encourager le jeu et l'activité physique.

• Impliquer la mère (peau à peau, allaitement, jeu).

• Ne pas l'emmailloter ou attacher, ne pas couvrir le visage.

• Activités : jeux adaptés à l'âge (boîtes, bouteilles, tissus), chants, contes.

• Importance des interactions sociales entre enfants.