Prothèses fixés unitaire 

Les prothèses dentaires sont des dispositifs médicaux conçus pour remplacer desorganes dentaires ou des arcades dentaires absents ou déficients. Ellesjouent un rôle crucial dans le rétablissement de la fonction masticatoire, de l'esthétique et des interactions sociales des patients.

I. Définitions et Étymologie

A. Étymologie et Concepts Fondamentaux

• Le terme « prothèse » vient du grec ancien "Pro" (à la place de) et "Titheimi" (je remplace).
• Une prothèse est un dispositif médical qui remplace un organe ou une partie ducorps absent ou déficient.

B. Classification des Prothèses

• Prothèse Conjointe / Fixée (PC) : scellée ou collée de manière permanente.
• Prothèse Amovible :
  • Partielle (PPA) : remplace un édentement partiel, avec des dents restantes.
    • Prothèse Transitoire : souvent en résine, pour unedurée limitée.
    • Prothèse à Châssis (PPAC) : traitement d'usage avec une infrastructure métallique.
  • Complète (PAC) : remplace un édentement complet (maxillaire ou mandibulaire).
  • Totale (PAT) : édentement complet bimaxillaire.
• Prothèse Maxillo-Faciale (PMF) : pour les pertes de substance maxillaire, mandibulaire ou faciale.
  • Obturateurs : pour les pertes de substance maxillaire.
  • Épithèse : pour les pertes de substance faciale (nasale, oculo-palpébrale, pavillon de l'oreille).

C. TerminologieSpécifique

• Endoprothèse : prothèse interne, implantée chirurgicalement (ex: implant dentaire).
• Ectoprothèse : prothèse de recouvrement, non implantée. La prothèse dentaire conventionnelle est une ectoprothèse endobuccale.
• Orthèse : dispositif visant à remettre une fonction « droite » (Orthos signifie droit en grec).
  • Orthèse d'avancée mandibulaire : apnée du sommeil.
  • Gouttière occlusale : troubles musculo-squelettiques liés aux dysfonctions temporo-mandibulaires.
• Prothèse Mixte ou Combinée : association de plusieurs types de prothèses (ex: prothèse fixée et prothèse amovible partielle à châssis).
• Prothèse à Étage : en maxillo-facial, combine plusieurs éléments (ex: obturateur, prothèse dentaire, épithèse nasale).
• Wax-up : maquette d'un projet prothétique en cire.
• Mock-up : transposition du wax-up en bouche pour validation clinique.
• Prothèse Numérique : conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO), utilisant des caméras optiques.
• Prothèse Télescopique (PACSI) : prothèse amovible complète supra-implantaire, stabilisée par des implants.

II. Nécessité d'une Démarche Médicale Globale

La réhabilitation prothétique dépassela simple fabrication. Elle implique une réflexion médicale globale et rigoureuse.

• Examen Médical Approfondi :
  • Examen endobuccal et facial.
  • Radiographies (panoramiques, rétroalvéolaires).
  • Montage sur articulateur et analyse de modèles numériques (jumeaux numériques).
  • Simulateur de l'occlusion.
• Diagnostic et Plan de Traitement :
  • Adapté au patient, répondant aux impératifs fonctionnels (occlusion, mastication), esthétiques et psychosociaux.
  • Recueil du consentement éclairé du patient.

III. Principes de Préparation en Prothèse Fixée Unitaire (PFU)

A. Définition et Types de Couronnes

• Une couronne est une prothèse fixée unitaire qui recouvre la partie coronaire d'une dent ou d'un pilier implantaire.
• Elle peut être d'usage ou provisoire.
• Les couronnes peuvent être conventionnelles, onlay, inlay, onlay-inlay, overlay, ou des facettes pelliculaires.

B. Principes Clés d'une Préparation Corono-Périphérique

• Économie Tissulaire : conservation maximale des tissus dentaires.
• Réduction Occlusale : ajustement de la hauteur de la dent.
• Homothétie : respect des contours originaux lors de la réduction.
• Congé : ligne de finition périphérique offrant un support suffisant pour la prothèse.
• Respect du Parodonte et de l'Espace Biologique : fondamental pour la santé à long terme.
• Profil d'Émergence : zone de jonction entre la dent et la gencive, cruciale pour l'esthétique et la santé parodontale.

C. Étapes Cliniques Générales

1. Examen Préliminaire : motif de consultation, anamnèse, examen clinique, examens complémentaires.
2. Diagnostic et Plan de Traitement : décision thérapeutique.
3. Étapes Pré-Prothétiques : assainissement des tissus (caries, inflammations gingivales).
4. Préparation de la Dent : réalisation de la préparation corono-périphérique.
5. Enregistrement de la Situation : pour le prothésiste (empreinte d'étude, clé).
6. Réalisation de la Couronne Provisoire : essentiellepour protéger la dent et les tissus.
7. Empreinte Définitive : enregistrement précis de la préparation pour la couronne d'usage.
8. Pose de la Couronne Provisoire : en attente de la définitive.
9. Pose de la Couronne Définitive.

IV. Les Empreintes : Définitions et Généralités

L'empreinte est un enregistrement négatif de la topographie d'une région buccale ou d'un modèle, permettant d'obtenir un moulage positif(réplique).

A. Structures à Enregistrer

L'empreinte doit enregistrer avec précision, en respectant l'espace biologique :

• Les limites cervicales des piliers (dent naturelle, moignon, implant).
• L'anatomie cervicale non préparée (environ 0,2 à 0,4 mm au-delà du congé).
• Les surfaces axiales et occlusales des piliers et des dents antagonistes.
• Les logements pourles tenons si nécessaire.
• Les surfaces proximales des dents adjacentes.
• L'environnement tissulaire (parodonte, crêtes édentées).

B. L'Espace Biologique

• Définition : distance entre le fond du sulcus et le sommet de la crête osseuse, comprenant l'attache épithéliale et conjonctive. Aujourd'hui appelé attache supras-crestale.
• Importance : toute lésion de cet espace peut entraîner infection, rétraction gingivale et problèmes esthétiques.

C. Conséquences des Inadaptations Cervicales

V. Accès aux Limites Cervicales

L'accès aux limites vise à ouvrir le sulcus pourpermettre au matériau d'empreinte d'enregistrer la zone cervicale (0,2 à 0,4 mm) et le profil d'émergence, tout en assurant l'hémostase et en étant atraumatique.

A. Principes de l'Accès aux Limites

• Objectif : enregistrement précis des limites cervicales et du profil d'émergence.
• Double Challenge : précision et agression minimale des tissus.
• Conditions : parodonte sain, hémostase, atraumatisme, pasde répercussion systémique, réversible.

B. Techniques de Déflexion

Pousser la gencive pour ouvrir le sulcus.

1. Par le Cordonnet

• Simple Cordonnet : inséré dans le sulcus 1-2 min, puis retiré avant l'empreinte. Nécessite rapidité.
• Double Cordonnet : un fin cordon protège l'espace biologique pendant la préparation, un plus large est ajouté pour la déflexion avant l'empreinte. Lefin cordon peut rester en place.
  • Avantages : atraumatique (si bien conduit), protection de l'attache épithéliale, peu onéreux, polyvalent.
  • Inconvénients : profondeur sulculaire minimale requise, chronophage, sensible (anesthésie), difficilesur anatomies tourmentées.

2. Par Couronne Provisoire

• Légère surdimension en épaisseur pour défléchir la gencive.
• Avantages : réalisation simultanée de la provisoire et de l'accèsaux limites.
• Inconvénients : risque de sur-contour, inflammation gingivale si technique mal maîtrisée, manque de contrôle.

3. Pâte de Déflexion (Expasyl)

• À base de kaolin et de chlorured'aluminium (hémostatique, astringent).
• Injection dans le sulcus avec une seringue spécifique.
• Avantages : non-agressif, pas d'anesthésie, rapide, hémostatique, peut être associé à d'autres techniques.
• Inconvénients : problèmes si poches parodontales (produit non éliminé), coût élevé.

C. Techniques d'Éviction

Éliminer les premières couches cellulaires épithéliales sur le versant interne de la gencive libre.

1. Électrochirurgie (Bistouri Électrique)

• Utilise un courant haute fréquence pour couper et coaguler.
• Avantages : peu ou pas de saignement, rapide, idéal pour préparations multiples, compatible tous types d'empreintes, adapté aux anatomies cervicales tourmentées.
• Inconvénients : CONTRE-INDICATION FORMELLE pour les patients porteurs de pacemakers, anesthésie obligatoire, risque de rétraction par carbonisation, risque de contact avec éléments métalliques, matériel spécifique coûteux, maîtrise gestuelle.

2. Instrumentation Rotative (Curetage Rotatif)

• Utilisation de fraises diamantées (à sulcus) sur turbine pour retirer l'épithélium de surface.
• Avantages : réalisation simultanée de l'accès aux limites et des finitions, rapide, cicatrisation rapide.
• Inconvénients : nécessite une bonne maîtrise, risque hémorragique (peut être combiné avec Expasyl), anesthésie fréquente, risque de lésion de l'attache épithélio-conjonctive.

D. Choix de la Technique

Le choix dépend de la maîtrise du praticien, des spécificités de chaque méthode, et des conditions locales (état du parodonte, profondeur du sulcus). Les combinaisons sont possibles.

VI. Empreintes Physico-Chimiques en Prothèse Fixée

A. Histoire de l'Empreinte Dentaire

• 1756 : Philippe Ptaff utilise de la cire à cacheter.
• 1820 : Delabarre présente le porte-empreinte.
• 1856 : Charles Stent développe un matériau d'empreinte (gutta-percha).
• Matériaux modernes (alginate, silicone, polyéther) apparaissent dans la seconde moitié du XXe siècle.

B. Préparation des Structures à Enregistrer

• Préparations : absence de contre-dépouille, pas d'angles aigus, état de surface convenable, limites nettes.
• Parodonte : doit être sain et assaini.
• Fluides buccaux : gestiondu sang, du fluide gingival et de la salive pour une bonne adhésion du matériau.

C. Profil d'Émergence

• Profil d'Émergence : contour externe de la dent/restauration à la sortie des tissus mous.
• Profil d'Émergence Prothétique : contour externe de la restauration depuis la zone cervicale.
• Profil d'Émergence Radiculaire : portion non préparée de la racine apicalement à la limite de préparation (uniquement pour les dents naturelles).Il est crucial d'enregistrer cette zone.

D. Types d'Empreintes Physico-Chimiques

Les deux grandes familles sont les hydrocolloïdes irréversibles et les élastomères.

1. Hydrocolloïdes Irréversibles (Alginate)

• Obtenus à partir d'extraits d'algues marines, passent de l'état sol à gel irréversiblement.
• Précision : classe A (25 microns), classe B (50 microns).
• Type: normal (3 min de prise) ou rapide (1,5 min).
• Avantages : simple, rapide, économique.
• Inconvénients : nécessite une coulée rapide, précision moindre.

2. Élastomères

a. Silicones àCondensation (Silicones C)

• Réticulation par polycondensation, légèrement exothermique, retrait volumique de 0,5%.
• Avantages : nombreuses viscosités, prise rapide, compatibles avec tous matériaux de moulage, économique, traitement de l'empreintejusqu'à 6h.
• Inconvénients : mauvaise stabilité dimensionnelle, hydrophobe, catalyseur instable, impossible de malaxer avec gants en latex, risque d'inclusion de bulles.

b. Silicones à Addition (Silicones A ou VPS)

• Précision élevée (10 à 50 microns), hydrophobes mais hydro-compatibles (additifs).
• Nécessite l'association de deux viscosités (putty/lourd et light/fluide).
• Avantages : nombreuses viscosités,compatibles tous matériaux et techniques, excellente stabilité dimensionnelle et résistance à la déformation, hydro-compatibles, coulée différée jusqu'à 1 semaine, possibilité de deuxième coulée.
• Inconvénients : coût élevé, temps de prise non modulable.

c. Polyéthers

• Avantages : stabilité dans le temps et dimensionnelle, dureté élevée, hydro-compatibilité, deuxième coulée possible, faible déformation permanente, précision (10-15 microns), temps de prise court (2-4 min), décontamination aisée, bonne résistance aux déformations.
• Inconvénients : peu de viscosités, dureté élevée rendant la désinsertion difficile (risque de fracture du plâtre ou de désinsertion de prothèses), contre-dépouilles peu tolérées, onéreux.

E. Paramètres à Maîtriser

• Ouverture Buccale : peut être limitée chez certains patients (dysfonctions ATM, brûlures, fractures).
• Réflexes Nauséeux : posture assise, prémédication (Primperan®, Vogalène®), psychologie,point d'acupuncture, respiration par le nez.

F. Prérequis Clés pour une Empreinte Réussie

• Préparations correctes et sans contre-dépouille.
• Contrôle efficace de la plaque dentaire.
• Contrôle de la salivation et hémostase.

G. Choix des Porte-Empreintes (PE)

• Le PE doit être rigide et rétentif.
• Types : métalliques (pleins ou perforés), jetablesen plastique, individuels (PEI).
• Les PE individuels sont ajustés à l'arcade du patient, nécessitant moins de matériau.
• L'utilisation d'adhésifs spécifiques est essentielle pour la rétention du matériau dans le PE.
• PE doublearcade (tray bites) : pratique mais moins précis pour l'occlusion et l'anatomie.

H. Techniques d'Empreinte

1. Empreintes en un Seul Temps (1T)

• Monophase (1T/1V) : un seul matériau, une seule viscosité (alginates, polyéthers).
  • Avantages : un seul matériau, gain de temps, aide opératoire non indispensable.
  • Inconvénients : viscosité unique, peu compressif.
  • Indiqué pour : modèles d'étude, modèles antagonistes (alginate), empreintes implantaires (polyéther).
• Double Mélange (1T/2V) : deux viscosités différentes d'un même matériau polymérisant simultanément.
• Le matériau haute viscosité comprime le fluide, qui enregistre les détails fins.
• Avantages : enregistrement précis, absence de bulles, aide opératoire facultative.
• Inconvénients : risque de tirage si mauvaise insertion ou viscosités trop différentes.
• Indications : préparations périphériques, corono-radiculaires, piliers unitaires/multiples, limites supra-gingivales ou intrasulculaires.
• Contre-indications : ODF, PPA, contre-dépouilles, dents mobiles.

2. Empreintes en Deux Temps (2T)

• Wash-Technic (2T/2V) :
  • 1er temps : empreinte préliminaire avec élastomère haute viscosité.
  • 2e temps : l'empreinte est modifiée (découpe des contre-dépouilles, rainures), puis réinsérée avec un silicone fluide pour les détails fins.
  • Avantages : enregistrement précis des détails, absence de manques, bons résultats même avec suintements, aideopératoire facultative.
  • Inconvénients : technique longue, risque de déformation à la réinsertion, risque de mauvais repositionnement, risque de manque de coaptation entre les matériaux.
  • Indications : préparations multiples, intrasulculaires, saignements/suintements.
  • Contre-indications : ODF, PPA, dents mobiles, fortes contre-dépouilles.

I. Temps de Prise des Matériaux

• Temps Total de Polymérisation : durée complète de la réaction.
• Temps de Travail : durée pendant laquelle le matériau peut être manipulé et inséré.
• Temps de Prise en Bouche : période durant laquelle l'empreinte doit rester immobile dans la bouche.

VII. Restaurations Provisoires

Les couronnes provisoires sont des prothèses d'attente qui permettent de protéger la dent préparée et les tissus environnants en amont de la pose de la prothèse définitive.

A. Définition et Intérêt

• Couronne Provisoire / Transitoire : prothèse d'attente à court terme (jusqu'à 6 mois), améliorant l'état primaire vers un état secondaire amélioré.
• Intérêt pour le Patient : fonctionnel (mastication), esthétique.
• Intérêt pour le Praticien :
  • Appliquer les 6 principes généraux (remplacer, protéger, préserver, maintenir l'hygiène, corriger, stabiliser).
  • Faciliter la prise d'empreinte (déflexion gingivale).

B. Principes Généraux et Critères de Qualité

1. 6 Principes Généraux

1. Remplacer temporairement les dents manquantes ou délabrées.
2. Protéger les dents supports (agressions mécaniques, bactériennes, thermiques, pulpe).
3. Préserver le parodonte.
4. Maintenir une hygiène bucco-dentaire.
5. Corriger et valider les modifications esthétiques et fonctionnelles (ex: chirurgie muco-gingivale).
6. Stabiliser la dent préparée (éviter migrations, versions, égressions).

2. Critères de Qualité

• Morphologie : occlusale (points de contact), axiale (espace biologique, embrasures), cervicale (limites ajustées).
• État de surface : poli.
• Manipulation : aisée à sceller et déposer.
• Coût : raisonnable.
• Réalisation : facile et modifiable.

C. Matériaux pour Prothèses Provisoires

1. Qualités Requises

• Esthétique acceptable, stabilité de teinte.
• Respect de l'intégrité pulpaire et parodontale.
• Mise en œuvre aisée.
• Résistanceaux contraintes mécaniques et à l'usure.
• Compatible avec d'autres matériaux, faible conductivité thermique.

2. Familles de Matériaux

• Résines Méthacrylates : auto-polymérisables,thermo ou photo-polymérisables (ex: polyméthacrylate de méthyle).
  • Avantages : faciles d'utilisation, économiques, modifiables.
  • Inconvénients : prise exothermique (risque de nécrose pulpaire), à éviter sur dentsvitales.
• Résines Chargées en Composite : chémo-polymérisables ou photo-polymérisables (ex: Structur, Protemp).
  • Avantages : faible exothermie, bonne résistance à l'usure,esthétique, présentations multiples (seringues, pistolets).
  • Inconvénients : coût élevé, rebasage difficile.

D. Techniques de Réalisation des Provisoires

1. Auto-Moulage

• Principe : utilisation d'une empreinte préalable à la préparation de la dent pour créer un moule.
• Protocole : empreinte initiale, vaselinage de la dent, préparation et dépôt de résine dans le moule, insertion en bouche, retrait de l'empreinte et de la provisoire, finition.
• Indications : dents unitaires ou faible étendue, peu dégradées.
• Avantages : rapide, anatomie et fonction adaptées, économique.
• Inconvénients : nécessite une empreinte préalable, surface plus poreuse, esthétique moyenne.

2. Coiffes Préformées

• Principe : utilisation de coques industrielles préfabriquées (résine ou métallique) adaptées à la dent.
• Avantages : rapide (pas d'empreinte préalable), facile, bonnes propriétés, forme anatomique correcte,esthétique correcte.
• Inconvénients : ajustage occlusal important, adaptation délicate, coûteuses, nécessité de stock conséquent, couleur imposée.

3. Bloc Technique

• Principe : construction manuelle directe de la provisoire sur la dent.
• Indications : dents postérieures unitaires délabrées.
• Avantages : pas de matériel spécifique, économique, respect de l'occlusion.
• Inconvénients : nécessite dextérité, esthétique faible et sommaire, chronophage (rebasage nécessaire).

4. Confection au Laboratoire de Prothèse

• Pour les prothèses de longue durée ou complexes.
• Avantages : teinte adaptée, ajustable, matériau renforcé (résine), durée de port plus longue.

VIII. TravauxPratiques (TP) en Prothèse Fixée

• Objectifs : apprendre la gestuelle des préparations corono-périphériques, comprendre la réalisation d'un congé et de la dépouille, gérer les points de contact.
• Utilisation de fraises spécifiques selonla granulométrie (verte pour dégrossir, rouge pour polir, fraises tonneau/olive pour l'occlusale, fraise sulcus pour la zone cervicale).