Processus inflammatoire et réparation tissulaire

Le Processus Inflammatoire

Le processus inflammatoire est une série de réactions déclenchées chez un organisme pluricellulaire par l'agression d'un agent pathogène. Il s'agit d'un phénomène qui se manifeste dans tous les tissus, particulièrement dans le tissu conjonctif, visant à limiter et réparer les effets de l'agression. Il se termine avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion. Ce processus est **bénéfique** car il organise la défense de l'organisme contre les agressions.

Causes de l'Inflammation

L'inflammation est déclenchée par des lésions cellulaires ou tissulaires provenant de diverses causes :

• Causes physiques : Traumatisme, chaleur, froid, rayonnement, courant électrique.

• Causes trophiques : Manque de vascularisation.

• Causes chimiques : Acides, bases.

• Causes biologiques : Germes, bactéries, virus, parasites, champignons.

• Conflit immunitaire.

Types et Phases de l'Inflammation

L'Inflammation Aiguë : Phase Vasculo-Exsudative

Cette phase initiale est caractérisée par :

• Congestion active

• Exsudation œdémateuse

• Diapédèse leucocytaire

L'Inflammation Subaiguë et Chronique : Phase Cellulaire

Ces phases ultérieures incluent :

• Granulome inflammatoire

• Cicatrisation

Phase Vasculo-Exsudative

1. Congestion Vasculaire Active

La congestion vasculaire active est l'augmentation de la quantité de sang circulant dans un tissu.

Après une vasoconstriction artériolaire très brève (neurogène), les artérioles se dilatent et les sphincters précapillaires se relâchent, entraînant une inondation du réseau capillaire et veineux. La vasodilatation est proportionnelle à l'intensité de la réaction inflammatoire, elle-même dépendante du degré des lésions. L'ouverture des sphincters précapillaires est commandée par un réflexe nerveux axonal puis maintenue par des médiateurs chimiques.

Manifestations de la Congestion Active

• Macroscopie :

  • Rougeur : Accentuation du dessin vasculaire à la surface des viscères.

  • Augmentation de la chaleur locale.

• Microscopie :

  • Les artérioles, capillaires artériels et veinules sont dilatés et remplis d'hématies.

  • L'endothélium est hyperplasié, hypertrophié et turgescent.

2. Exsudation Œdémateuse

L'exsudation œdémateuse est la sortie de sérosité hors des vaisseaux, infiltrant le tissu conjonctif ou s'accumulant dans une cavité naturelle ou néoformée. Cet œdème inflammatoire est un exsudat séreux, riche en protéines, en fibrine et en cellules.

Mécanisme de l'Augmentation de la Perméabilité Capillaire

L'augmentation de la perméabilité capillaire est due aux fentes intercellulaires, permettant le passage d'une plus grande quantité de liquide et de substances de poids moléculaire élevé (fibrinogène, albumine, immunoglobulines). Ce phénomène est principalement le résultat de l'action de l'histamine, de la sérotonine et de la bradykinine.

Aspects Anatomo-Pathologiques de l'Œdème

• Macroscopie :

  • Tuméfactions tissulaires.

  • À la coupe, aspect gélatineux du derme avec écoulement de liquide séreux.

  • L'œdème peut concerner divers organes :

    • Peau : Signe du godet.

    • Poumons : Œdème aigu du poumon (OAP).

    • Cavités séreuses : Ascite, hydrothorax.

  • Un œdème généralisé est appelé anasarque.

• Microscopie :

  • Le liquide d'œdème forme des manchons autour des capillaires.

  • Diffusion dans le tissu conjonctif distendu.

  • Espace anormal entre les éléments tissulaires : éléments figurés écartés dans une substance fondamentale pâle.

Évolution de l'Œdème

L'œdème a des effets :

• Bénéfiques :

  • Dilution des toxines des germes.

  • Apport d'anticorps sériques qui atténuent l'effet des germes, les agglutinent et les lysent.

  • Diffusion de substances favorisant la phagocytose.

  • Précipitation de fibrine formant une barrière entre les territoires sains et lésés.

  • Ralentissement du courant circulatoire par hémoconcentration, favorisant la diapédèse leucocytaire.

• Néfaste (par son abondance ou son installation brutale) :

  • Douleur par compression des terminaisons nerveuses.

  • Engagement des amygdales cérébelleuses en cas d'œdème cérébral.

  • Dyspnée par œdème de la muqueuse nasale.

  • Asphyxie par œdème laryngé.

  • Œdème pulmonaire lésionnel.

3. Diapédèse Leucocytaire

La diapédèse leucocytaire est le passage actif des leucocytes à travers la paroi vasculaire, guidé par chimiotactisme. Elle se déroule en plusieurs étapes :

1. Ralentissement circulatoire.

2. Margination leucocytaire.

3. Adhésion des leucocytes à la paroi vasculaire.

4. Émission de pseudopodes par les leucocytes.

5. Dépolymérisation-polymérisation de la membrane basale.

6. Traversée des leucocytes par mouvements amiboïdes : d'abord les polynucléaires, puis les cellules mononucléées (histiocytes, macrophages, plasmocytes) dans la phase subaiguë/chronique.

Médiateurs Chimiques de l'Inflammation Aiguë

Médiateurs Plasmatiques

• Kinines : Dérivent de la prékallikréine, activée par le facteur Hageman en kallikréine, qui produit le kininogène puis la bradykinine. La bradykinine induit la contraction des muscles lisses, la vasodilatation capillaire, l'augmentation de leur perméabilité et la douleur.

• Système du complément : Comporte deux voies d'activation (classique et alterne) aboutissant à l'activation du C3. Les sous-produits C3a ont une action chimiotactique, et les C3b opsonisent les bactéries.

• Protéines de la coagulation : Les fibrinopeptides augmentent la perméabilité vasculaire et le chimiotactisme. La plasmine digère le fibrinogène et active le facteur Hageman.

Médiateurs Tissulaires

• Amines vasoactives :

  • Histamine : Libérée par les mastocytes (sous action des IgE) et les plaquettes. Action transitoire, purement vasomotrice, augmentant la perméabilité.

  • Sérotonine : Provenant des mastocytes, plaquettes et cellules entérochromaffines, a des effets similaires mais plus prolongés.

• Éléments lysosomiaux : Les lysosomes peuvent libérer leur contenu (protéines, enzymes). Les protéines cationiques lèsent les vaisseaux, dégranulent les mastocytes, sont chimiotactiques, pyrogènes et bactéricides. Les protéases acides dégradent la lame basale des vaisseaux.

• Lymphokines : Médiateurs libérés par les lymphocytes stimulés. Elles agissent sur les macrophages (empêchant leur départ du foyer), les polynucléaires (facteurs chimiotactiques) et les lymphocytes (facteurs agissant sur la production d'anticorps).

D'autres substances telles que les facteurs pyrogènes endogènes et les facteurs régulant la leucocytose interviennent également.

Conséquences de l'Inflammation Aiguë

La Détersion

La détersion marque la fin du processus vasculaire. Elle correspond à l'élimination morphologique de toutes les substances mortes et étrangères du foyer inflammatoire sous forme de pus. Cette opération est réalisée grâce à la diapédèse et à son prolongement naturel, la phagocytose.

Le Pus

Le pus est composé de germes pathogènes plus ou moins détruits, de débris cellulaires, de leucocytes altérés, et de liquides exsudés contenant les enzymes lysosomiales libérées durant la phagocytose.

• Il peut être lié, crémeux, jaune (staphylocoque).

• Vert (pneumocoque).

• Séro-grumeleux (streptocoque).

• Bleu (pyocyanique).

Une évacuation complète du pus est essentielle pour une bonne détersion, qu'elle soit spontanée ou provoquée. La fistulisation spontanée étant souvent insuffisante, une intervention chirurgicale peut être nécessaire (incision, expression, méchage, drainage).

La Phagocytose

La phagocytose est le processus par lequel les cellules ingèrent des particules.

1. Adhésion : Adhérence entre la particule à ingérer et la surface de la cellule. Les polynucléaires se déplacent grâce à leurs mouvements amiboïdes (20 microns par minute), facilités par l'œdème et les enzymes protéolytiques. La migration est spécifique et unidirectionnelle vers une substance chimique ou une particule microbienne.

2. Ingestion : Englobement par deux pseudopodes qui fusionnent, enfermant la particule dans une vacuole (le phagosome). Cette ingestion est favorisée par l'opsonisation, où les particules microbiennes sont recouvertes d'anticorps (IgM, IgG1), des fractions C3 et C5 du complément, et de fibronectine, qui s'attachent aux récepteurs des polynucléaires et des macrophages.

3. Digestion : Les lysosomes (sacs enzymatiques) s'ouvrent dans le phagosome, entraînant la disparition progressive du corps phagocyté.

Phase Cellulaire (Inflammation Subaiguë et Chronique)

Cette phase cellulaire s'enchaîne et se superpose à la phase vasculo-exsudative. Elle implique d'importantes réactions cellulaires avec remaniement intercellulaire (apparition de collagène). Une fois bien installée, on parle d'inflammation subaiguë. Divers types de cellules apparaissent, se mobilisent, se métamorphosent et se multiplient pour concourir à la réparation des lésions.

Types de Cellules Impliquées

• Le Polynucléaire Neutrophile (12 à 20 µ de diamètre) :

  • Produit par la moelle osseuse, il a une durée de vie de 2 à 3 jours dans les tissus.

  • Caractérisé par un noyau segmenté et de nombreuses granulations intra-cytoplasmiques (hydrolases).

  • Après diapédèse, il se mobilise et phagocyte les particules étrangères (microbes, débris nécrosés, fibrine, toxines).

  • Les polynucléaires neutrophiles sont des microphages qui agissent sur les germes vivants. La digestion est parfois efficace, parfois inefficace (le germe est véhiculé par le polynucléaire).

• Le Polynucléaire Éosinophile :

  • Caractérisé par des granules éosinophiles cytoplasmiques. Cellule essentiellement tissulaire, présente aux interfaces avec le milieu extérieur (peau, tube digestif, voies aériennes, uro-génitales).

  • C'est un microphage des complexes antigène-anticorps et joue un rôle dans les inflammations allergiques.

• L'Histiocyte :

  • Provient en partie du sang (monocytes) et en partie du conjonctif local (cellules fixées).

  • Ces éléments se mobilisent, se multiplient et se métamorphosent en macrophages.

  • Les macrophages (20 à 30 µ) sont volumineux, arrondis ou ovalaires, avec un noyau clair et vésiculeux. Leur fonction essentielle est la phagocytose des débris dévitalisés et nécrotiques.

  • La cellule épithélioïde est un macrophage allongé.

• La Cellule Géante :

  • Une métamorphose particulière des histiocytes. De grande taille (≥ 100 µ), avec un cytoplasme abondant et un noyau généralement multiple.

  • Variétés :

    • Cellule géante à corps étrangers (de Müller) : noyaux regroupés au centre ou dispersés.

    • Cellule géante de la tuberculose (de Langhans) : noyaux en couronne périphérique ou en fer à cheval.

    • Cellules géantes des inflammations allergiques (du nodule d'Aschoff).

    • Cellules géantes des processus tumoraux bénins (myéloplaxes) ou malins (de Sternberg).

• Le Lymphocyte (7 à 9 µ) :

  • Cellule ronde, pauvre en cytoplasme avec un gros noyau basophile.

  • Produite par la moelle osseuse, se répartit en deux populations :

    • Lymphocytes B : Support de l'immunité humorale. Colonisent les ganglions lymphatiques, la rate, les muqueuses. Se transforment en plasmocytes activés.

    • Lymphocytes T : Support de l'immunité à médiation cellulaire. Activés dans le thymus. Ont une longue durée de vie et circulent en permanence.

• Le Plasmocyte (10 à 15 µ) :

  • Provient de la différenciation des lymphocytes B. Sécrète des anticorps (immunoglobulines).

  • Cellule ovoïde à noyau excentré, chromatine en rayon de roue. Cytoplasme abondant avec une zone périnucléaire claire (arcoplasme) et une zone périphérique basophile (ergastoplasme).

  • Apparaît au stade tardif de l'inflammation (subaiguë et chronique), abondant dans les inflammations impliquant une hypersensibilité.

• Le Fibroblaste :

  • Provient des fibrocytes du tissu conjonctif (par dédifférenciation) et des histiocytes.

  • Cellule allongée, fusiforme, noyau flexueux. Synthétise des protofibrilles de collagène.

  • Intervient tardivement dans le processus inflammatoire, au stade de la réparation.

  • Le Mastocyte (10 à 15 µ) :

    • Cellule ronde chargée de granulations métachromatiques. Présent dans les tissus conjonctifs et les zones périvasculaires.

    • Sécrète l'héparine, l'acide hyaluronique (englobant les fibres précollagènes pour former des fibres collagènes), l'histamine et la sérotonine.

    • Les mastocytes et les polynucléaires éosinophiles jouent un rôle dans le stade vasculaire de l'inflammation.

  Rôle des Cellules : Reconstruction du Tissu Lésé

  La mobilisation, la multiplication et la métamorphose de ces éléments cellulaires initient le temps tissulaire ou stade chronique de l'inflammation. En plus de ces cellules jeunes et actives, de nombreux nouveaux capillaires et lymphatiques apparaissent pour drainer le foyer inflammatoire.

  Ce tissu jeune est appelé blastème de régénération, **tissu de granulation** ou bourgeon charnu, et comble la perte de substance, réalisant la réparation.

  Le Granulome Inflammatoire Polymorphe (Tissu de Granulation ou Bourgeon Charnu)

  • Macroscopie : Tissu rougeâtre, granuleux, bourgeonnant, saignant facilement au contact. Il comble, par exemple, une perte de substance d'une plaie cutanée dont les bords ne sont pas affrontés.

  • Histologie : Le tissu de granulation évolue en plusieurs zones :

    1. Superficiellement : Couche fibrino-leucocytaire avec capillaires congestionnés, formant la croûte externe.

    2. Zone sous-jacente : Nombreux capillaires en éventail, avec endothélium turgescent, murés dans un tissu conjonctif lâche, œdémateux, myxoïde. On y trouve des fibroblastes, des lymphocytes, des plasmocytes, des macrophages, des polynucléaires et des histiocytes.

    3. Zone plus profonde : Réparation avancée. Moins de capillaires, plus larges et remplis d'hématies. Fibroblastes clairsemés dans une trame fibrillaire collagène abondante.

    4. Zone de base (entièrement réparée) : Peu de vaisseaux et de fibroblastes. Le collagène tend à se déposer horizontalement et à se prolonger vers les anciennes berges de la plaie, avec le tissu conjonctif normal.

  Évolution de la Lésion et Cicatrisation

  La lésion initiale ayant provoqué des destructions tissulaires, il existe différentes possibilités évolutives :

  • Restitution intégrale : Réparation des structures différenciées. Le comblement d'une perte de substance cutanée se fait par prolifération conjonctive (tissu de granulation) qui s'arrête juste en dessous du plan épithélial. L'épithélium périphérique recouvre concentriquement la perte de substance.

  • Sclérose cicatricielle (sclérose adulte) :

    • Atrophique : En cas de grosse perte de substance (cicatrices rétractiles).

    • Hypertrophique : Comme la cicatrice chéloïde (fréquente dans la race noire).

  En cas de nécrose, des phénomènes de surcharge calcaire ou de lipophagie peuvent apparaître. Une cicatrice fibreuse peut s'améliorer à la longue, mais il existe un risque de dégénérescence maligne sur cicatrice.

  La cicatrisation nécessite 8 à 15 jours selon la dimension de la plaie.

  Il existe une cicatrisation de première intention, plus rare mais plus rapide (≤ 4 à 5 jours). Elle implique une coaptation immédiate des bords de la plaie. La cicatrice est fragile. L'absence de détersion et de brèche à combler, ainsi que de glissement épithélial de surface, conduit à une réparation rapide. La cicatrice est très réduite (simple bande fibreuse légèrement rétractile).

  Bourgeon Charnu Exubérant

  Le bourgeon charnu exubérant est aussi appelé granulome pyogénique, tumeur framboisiforme, granulome télangiectasique ou botryomycome. Il se produit lorsque le processus inflammatoire persiste et que le bourgeonnement dépasse le plan de perte de substance, empêchant la cicatrisation. Pour obtenir une cicatrisation et une réparation épithéliale, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour modeler le blastème et éventuellement réaliser une greffe dermo-épidermique.

  Réactions Inflammatoires Générales

  Le processus inflammatoire concerne également l'organisme dans son ensemble. Les réactions inflammatoires générales expriment l'engagement des systèmes de défense, se manifestant par :

  • La Fièvre : Le centre diencéphalique de la température est irrité par des substances pyrogènes (produits de dégradation des protéines du foyer inflammatoire), entraînant une élévation de la température. La fièvre peut détruire certains agents pathogènes. Les antipyrétiques, cependant, entravent le processus inflammatoire et ralentissent les phénomènes de défense.

  • L'Hyperleucocytose : Des facteurs leucopoïétiques (produits de dégradation des protéines) agissent sur la moelle osseuse et le centre diencéphalique, provoquant l'expulsion des leucocytes hors de la moelle osseuse, d'où l'hyperleucocytose et la diapédèse.

  • L'Accélération de la Vitesse de Sédimentation (VS) : Modification des protéines sériques et production d'agglutinines, provoquant une agglutination érythrocytaire.

  • Le Syndrome d'Adaptation de Selye : Somme de toutes les réactions non spécifiques déclenchées par un stress. Le système hypophyso-surrénalien joue un rôle important via la sécrétion d'hormones phlogistiques et surtout d'hormones anti-phlogistiques (hydrocortisone, cortisone, ACTH). Ces hormones inhibent les réactions inflammatoires, la production d'anticorps et la cicatrisation. Elles favorisent l'extension des nécroses et l'infection.