Prise en charge hospitalière de la malnutrition aiguë sévère

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SÉVÈRE EN MILIEU HOSPITALIER : CRÉNI

Lamalnutrition aiguë sévère (MAS) est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans, notamment au Togo. Une prise en chargehospitalière adéquate est cruciale pour réduire drastiquement la létalité.

1. Principes de soins

1.1. Définitions des concepts

La nutrition est l'ensemble des processus par lesquels un être vivant assimile des aliments pour son fonctionnement. La malnutrition survient lorsque l'apport alimentaire est insuffisant ou excessif par rapport aux besoins nutritionnels, affectant la santé et le bien-être.

• La dénutrition résulte d'un apport alimentaire insuffisant et inclut la malnutrition aiguë, chroniqueet les carences en micronutriments (vitamine A, fer, iode, zinc).
• La surnutrition est un excès de nutriments, pouvant mener au surpoids ou à l'obésité.

La malnutritionaiguë sévère (MAS) est caractérisée par une émaciation sévère et/ou la présence d'œdèmes bilatéraux. Elle rend l'enfant très vulnérable et augmente le risque de décès en cas de complications médicales, nécessitant des soins hospitaliers spécialisés.

1.2. Identification de l'enfant atteint de malnutrition aiguë sévère

Le diagnostic de la MAS repose sur l'examen physique et l'évaluation anthropométrique.

1.2.1. Signes de la malnutrition aiguë sévère

1.2.1.1. Émaciation sévère visible (marasme)

L'enfant présente une perte importante de tissus adipeux et musculaires, d'où l'expression «n'a plus que la peau sur les os».

• Examen de face : côtes très visibles, peau flasquesur les bras et les cuisses.
• Examen de dos : côtes et omoplates très visibles, fesses décharnées.

En cas d'émaciation extrême, des plis de peau aux fesses et aux cuisses (aspect de «pantalons flottants») sont observés. Le ratio poids-taille et le périmètre brachial sont faibles.

1.2.1.2. Œdèmes bilatéraux

L'œdème est un gonflement dû à un excès de liquide dans les tissus,principalement aux pieds et aux jambes, pouvant s'étendre aux bras et au visage dans les cas graves.

• Recherche des œdèmes : exercer une pression ferme avec le pouce sur les deux pieds pendant au moins trois secondes. La persistance de l'empreinte indiquedes œdèmes nutritionnels.
• L'œdème doit être bilatéral pour être un signe de MAS. Un œdème unilatéral peut indiquer une inflammation ou infection locale.

Le terme kwashiorkor n'est pas utilisé dansce document ; l'œdème est considéré comme un signe de MAS.

Codification de la gravité de l'œdème :

• + : léger (uniquement aux deux pieds).
• ++ : modéré (aux deuxpieds, jambes, mains ou avant-bras).
• +++ : grave généralisé (aux deux pieds, jambes, mains, bras et visage).

1.2.1.3. Autres signes

Dermatoses : fréquentes chez les enfants œdémateux, elles se manifestent par :

• Taches cutanées claires ou sombres.
• Desquamation, exfoliation ou ulcération de la peau (périnée, aine, membres, aisselles, derrière les oreilles).
• Lésions cutanées suintantes.
• Érythème fessier aigu.

Toute rupture cutanée représente une porte d'entrée pour les bactéries, surtout si la peau est à vif et suintante.

Caractérisation de la dermatose :

• Légère : quelques parties de peau décolorées ou irritées.
• Modérée : multiples taches sur les bras et/ou les jambes.
• Sévère : effritement de la peau, peau à vif, crevasses.

Signes oculaires : peuvent indiquer une infection oculaire et/ou une carence en vitamine A.

• Signes de carence en vitamine A :
  • Tachesde Bitôt : taches blanches superficielles et grumeleuses sur la conjonctive.
  • Opacification cornéenne : aspect opaque de la cornée.
  • Ulcération cornéenne : rupture de la surface de la cornée, signe decarence sévère, urgence nécessitant un traitement immédiat à la vitamine A et à l'atropine pour prévenir la cécité.
• Signes d'infection oculaire : Pus dans les yeux et inflammation (rougeur).

Les traitements des signes oculaires sont abordés dans les chapitres sur la prise en charge initiale et les soins quotidiens.

1.2.2. Complications médicales associées à la malnutrition aiguë sévère

Les enfants atteints de MAS avec complicationsmédicales ont un risque élevé de décès. L'hospitalisation immédiate est requise si l'enfant présente au moins une des complications suivantes :

• Anorexie, perte d'appétit
• Vomissements incoercibles
• Convulsions
• Léthargie, perte de conscience
• Hypoglycémie, forte fièvre, hypothermie
• Déshydratation (les signes cliniques ne sont pas fiables pour classer la déshydratation chez ces enfants ; classification en «déshydraté» ou«non déshydraté»)
• Infection des voies respiratoires
• Anémie sévère
• Signes oculaires de carence en vitamine A
• Lésions cutanées (ex. dermatose sévère)

1.2.3. Lesindices anthropométriques

La mesure du poids, de la taille et du périmètre brachial (PB) permet d'identifier la MAS.

1.2.3.1. Poids/Taille

• Poids : Utiliser des balances précises (Salter 25 kg graduée à 0,100 kg ou électronique à 0,100 kg).
• Taille :
  • Taille couchée : pour les enfants de moins de 2 ans ou demoins de 87 cm. Si l'enfant refuse de se coucher, prendre la taille debout et ajouter 0,7 cm.
  • Taille debout : pour les enfants de 2 ans et plus ou mesurant 87 cm et plus. Si l'enfantrefuse de se tenir debout, prendre la taille couchée et soustraire 0,7 cm.

La malnutrition aiguë est définie par un rapport Poids/Taille :

• P/T z -3 et< -2 Écart-Type (Z-score) : Malnutrition aiguë modérée.
• P/T < -3 Écart-Type (Z-score) : Malnutrition aiguë sévère.

1.2.3.2. Périmètre brachial (PB)

C'est une méthode alternative pour mesurer la maigreur, utilisée pour les enfants de 6 à 59 mois (taille > 67 cm).

Les enfants de 6 à 59 mois avec un PB inférieur à 115 mm ont une malnutrition aiguë sévère.

1.2.4. Critères diagnostiques de la MAS chez l'enfant de 6 à 59 mois

Indicateurs	Mesures	Seuil
Émaciation sévère	Indice Poids/Taille	<-3 E.T ou Z-score
Émaciation sévère	PB	<115 mm
Œdèmes bilatéraux	Clinique	+

1.3. Critères d'admission dans les soins pour l'enfant atteint de MAS

Ce tableau résume lescritères d'admission pour les soins hospitaliers et ambulatoires :

Soins hospitaliers

Soins ambulatoires

A. De 0 à< 6 mois : P/T <-3 Z-score ou œdèmes bilatéraux (+, ++, ou +++) ou émaciation sévère visible ou graves difficultés d'allaitement après conseil àla mère ou absence de gain de poids B. ≥ 6 mois : P/T <-3 Z-score OU PB <115 mm ET/OU Œdèmes bilatéraux (+, ++, ou +++) ET Mauvais appétit ET/OU au moins une des complications médicales suivantes : Vomissements incoercibles, Convulsions, Léthargie, Perte de conscience Hypoglycémie, Fièvre élevée, Déshydratation, Diarrhée persistante Infection des voies respiratoires basses (pneumonie) Anémie sévère, Signes oculaires de carence en vitamine A Lésion cutanée/dermatoses+++ Ou enfant malnutri référé des soins ambulatoires selon le protocole de traitement.

≥ 6 mois : PB <115 mm ou P/T <-3 Z-score et/ou œdèmes bilatéraux prenant le godet + et : Test de l'appétit à l'ATPE réussi Absence de complications médicales Cliniquement bien etalerte

Le tableau suivant illustre la démarche complémentaire entre l'hôpital, les centres de santé et la communauté pour la prise en charge de la MAS.

	Démarche		Démarche
Signes supplémentaires	Pas d'appétit et/ou Complications médicales		Appétit Pas de complications médicales
Type de prise en charge	En milieu hospitalier		Dans les centres de santé et communautés (ambulatoires)
Intervention	F-75 F-100/ATPE, Suivi médical 24h/24		ATPE et soins médicaux de base
Évolution	Bonne		Si aggravation ou apparition desœdèmes ou de complications (perte d'appétit, absence de prise de poids, signes de danger ...)
Critères de guérison (ou de transition vers le traitement communautaire)	Disparition des œdèmes, bon appétit (prise acceptable d'ATPE, mange au moins 75% de la ration quotidienne d'ATPE) Complications médicales résolues Transférer en CRENAS		Atteint le seuil de P/T ou de PB requis pour la sortie du programme (P/T ≥ -2 E.T ; PB ≥ 125 mm selon le critère d'admission)

1.4. Bases physiologiquespour le traitement de la malnutrition aiguë sévère

1.4.1. L'adaptation réductive

En cas de MAS, les systèmes corporels ralentissent pour survivre avec un apport calorique minimum, c'est l'adaptation réductive. Le traitement doit êtreprogressif pour éviter de perturber ces systèmes, la réalimentation doit donc être lente et prudente.

1.4.2. L'adaptation des soins

Le traitement de la MAS est spécifique en raison de l'adaptation réductive.

1.4.2.1. Présumer et traiter les infections

Les enfants sévèrement malnutris ont presque toujours des infections bactériennes, mais les signes habituels (fièvre, inflammation) sont souvent absents en raison de l'adaptation réductive. Il faut systématiquement administrer des antibiotiquesà large spectre. Si une infection spécifique est détectée, des antibiotiques complémentaires sont ajoutés.

1.4.2.2. Ne pas donner du fer en début de traitement

Le corps produit moins d'hémoglobine et met le fer en réserve. Administrer du fer trop tôt peutentraîner une accumulation de "fer libre" toxique, favorisant les radicaux libres, la prolifération bactérienne et détournant l'énergie pour sa transformation en ferritine. Le fer ne doit être donné qu'en phase de transition ou de récupération, lorsque l'enfant fabrique de nouveaux tissus et globulesrouges.

1.4.2.3. Apporter le potassium et restreindre le sodium

L'équilibre potassium-sodium est perturbé, entraînant une augmentation du sodium intracellulaire et une perte de potassium. Cela peut provoquer l'accumulation de liquide (œdème). Tousles enfants malnutris doivent recevoir du potassium (et du magnésium). L'apport en sodium doit être restreint. En cas de diarrhée, utiliser le ReSoMal (moins de sodium, plus de potassium) au lieu de la SRO habituelle.

1.5.Principales composantes des soins

1.5.1. Les préparations alimentaires

Les aliments clés sont la F-75, la F-100 et l'Aliment Thérapeutique Prêt à l'Emploi (ATPE).

• F-75 : «démarreur» pour la phase initiale (2 à 7 jours) jusqu'à stabilisation. Apporte 75 kcal et 0,9 g de protéines pour 100 ml, conçue pour ne pas surcharger l'organisme.
• F-100 : contient plus de calories et de protéines (100 kcal et 2,9 g de protéines pour 100 ml).
• ATPE (Plumpy'nut) : aliment riche en énergie, équivalent à la F-100. Composé de pâte d'arachide, huile végétale, lait écrémé, maltodextrine, sucre, minéraux et vitamines. Sachet de 92 g (500 kcal). Contient du fer, contrairement à la F-100. Ne nécessite pas d'eau pourla préparation, longue durée de vie (24 mois). Administré avec de l'eau potable.

Dès la stabilisation avec F-75, l'ATPE ou la F-100 est utilisée pour la phase de «rattrapage» afin de reconstruire les tissus.L'ATPE permet une sortie précoce et le suivi à domicile dans un programme ambulatoire hebdomadaire.

1.5.2. Processus d'une prise en charge réussie de l'enfant sévèrement malnutri

1. Traiter/prévenir l'hypothermie et l'hypoglycémie (souvent associées) par l'alimentation, le maintien au chaud et le traitement des infections.
2. Traiter/prévenir la déshydratation avec le ReSoMal.
3. Corriger le déséquilibre électrolytique (perfusion de soluté IV, ReSoMal).
4. Présupposer et traiter les infections par des antibiotiques.
5. Corriger les carences en micronutriments (laits thérapeutiques, vitamine A, acide folique).
6. Commencer l'alimentation avec F-75 avec précaution pour stabiliser l'enfant (2-7 jours).
7. Reconstruire les tissus avec F-100 ou ATPE (alimentation plus riche).
8. Encourager la stimulationpar le jeu et les soins affectueux.
9. Préparer les parents à la continuité des soins et de l'alimentation à domicile.

La prise en charge comprend trois phases :

1. Phase du traitement initial / stabilisation: Traiter les problèmes vitaux, corriger les troubles métaboliques, débuter l'alimentation avec F-75, administrer les soins quotidiens.
2. Phase de récupération nutritionnelle : Alimentation intensive avec ATPE ou F-100 pour la prise de poids, soins quotidiens, stimulation affective et physique, préparation à la sortie.
3. Phase de suivi : Suivi post-sortie pour éviter les rechutes et assurer le développement de l'enfant.

Une prise en charge réussie nécessite attention, affection et qualification du personnel. Cela permet de réduire la létalité de >30% à <5%.

Calendrier de la prise en charge de la MAS chez l'enfant :

Activités	Phase 1 (Traitement initial)		Phase 2 (Récupération)	Phase 3 (Suivi)
	Jour 1-2	Jour 3-7	Semaines 2-6	Semaines 7-26
Traiter ou prévenir l'hypoglycémie	✓
Traiter ou prévenir l'hypothermie	✓
Traiter ou prévenir la déshydratation	✓
Corriger le déséquilibre hydro électrolytique	✓	✓	✓
Traiter systématiquement les infections	✓	✓
Corriger les carences en micronutriments sans le fer	✓	✓	✓
Administrer du fer			✓	✓
Commencer à nourrir l'enfant	F-75	F-75	F-100 / ATPE
Augmenter les quantités pour compenser la perte de poids (rattraper le retard de croissance)			✓ (F-100/ATPE)	✓
Stimuler le développement affectif et sensoriel	✓	✓	✓	✓
Préparer la sortie			✓

1.5.3. Actes importants à ne pas faire

• Ne pasadministrer de diurétiques contre l'œdème. Ils aggraveraient le déséquilibre électrolytique. L'œdème se corrige avec F-75 et F-100.
• Ne pas administrer de fer pendant la phase d'alimentation initiale. Le fer doit être ajouté après 2 jours de F-100 pour éviter la toxicité et la réduction de la résistance aux infections.
• Ne pas administrer de préparations enrichies en protéines (>1,5 g/kg/jour). Un excès surcharge le foie, le cœur et les reins, risquant la mort.
• Ne pas donner d'aliments du plat familial pendant la phase initiale.
• Ne pas administrer systématiquement de liquides de perfusion. Un excès peut provoquer une insuffisance cardiaque. Les perfusions sont réservées auxenfants présentant des signes de choc septique.
• Ne pas administrer de vitamine A aux enfants qui en ont reçu le mois précédent et n'ont pas de troubles oculaires.
• Ne pas administrer de paracétamol en cas de fièvre ; privilégier un tamponnement humide.
• Ne pas administrer d'anti-émétiques en cas de vomissements.
• Ne pas administrer d'amphotéricine B pour le traitement des mycoses.

Le personnel des urgences doit connaître cesconsignes essentielles.

1.6. Politiques de sortie recommandées pour un service de malnutrition aiguë sévère

• Les enfants doivent rester en hospitalisation jusqu'à stabilisation (retour de l'appétit, réduction des œdèmes, tolérance de l'ATPE). Celaprend généralement 2 à 7 jours.
• Après la transition à l'ATPE, l'enfant est référé au CRENAS (soins ambulatoires). Les enfants admis avec œdèmes doivent voir leurs œdèmes disparaître avant le transfert.
• Une sortie précoce avant stabilisation risque une rechute et une réadmission.

2. Prise en charge initiale

La prise en charge initiale vise à prévenir le décès en stabilisant l'enfant.

• Rechercher systématiquement les signes de danger.
• Prodiguer les soins d'urgence rapidement et simultanément.
• Examiner l'enfant, administrer les traitements requis, ne pas administrer de perfusion (sauf choc), transférer au CRENI.
• Surveiller et traiter/prévenir l'hypoglycémie, l'hypothermie, le choc septique, la déshydratation et l'infection.

2.1. Prise en charge des urgences

2.1.1. Hypoglycémie

Glycémie < 3 mmol/litre (< 54 mg/dl ou 0,54 g/l). Souvent associée à l'hypothermie. Signes : léthargie, apathie, perte de conscience. Les sueurs et la pâleur peuvent être absentes. Lasomnolence peut précéder le décès.

L'hypoglycémie est à craindre chez les enfants MAS admis en raison des vomissements, de la maladie, du long trajet ou de l'attente prolongée.

• Mesurer la glycémie avec desbandelettes (Dextrostix, Glucostix) dès l'admission.
• Suspecter l'hypoglycémie si le prélèvement sanguin est impossible.

2.1.1.1. Traitement de l'hypoglycémie

• Si faible ou soupçonnée : donner immédiatement 50 ml de glucose ou saccharose à 10% (2 morceaux de sucre dans 100 ml d'eau).
  • Si l'enfant peut boire : voie orale.
  • Si conscient mais ne peut boire : sonde nasogastrique (NG).
  • Si léthargique, inconscient, ou convulsant : 5 ml/kg de sérum glucosé à 10% par voie IV, suivi de 50 ml de glucose/saccharose à 10% NG. Si le glucose IV n'est pas immédiat, commencer par NG.
  • Si perfusion IV pour choc septique : pas de dose NG supplémentaire nécessaire.
• Traiter sans attendre la confirmation laboratoire.
• Commencer l'alimentation F-75 30 minutes après le glucose, puis toutes les 30 minutes pendant 2 heures (1/4 de la ration F-75 pour 2 heures).
• Vérifier la glycémie après 2 heures. Si ≥ 3 mmol/l, passer à F-75 toutes les 2 heures. Si toujours faible, continuer F-75 toutes les 30 minutes et s'assurer des antibiotiques.

2.1.1.2. Prévention de l'hypoglycémie

• Si glycémie normale: commencer F-75 immédiatement.
• Nourrir toutes les 2 heures, y compris la nuit, avec les quantités de la Carte de référence F-75.

2.1.2. Hypothermie

Température rectale < $35,5^{\circ}\mathrm{C}$ ou axillaire < $35^{\circ}\mathrm{C}$. Danger majeur car la régulation thermique de l'enfant malnutri est altérée.

2.1.2.1. Traitement de l'hypothermie

• Réchauffer activement :
  • Technique du kangourou : mère et enfant peau contre peau, couverts (tête et pieds de l'enfant aussi).
  • Utiliser un radiateur ou une lampe à incandescence avec précaution (chauffage indirect).
  • Surveiller la température rectale toutes les 30 minutes. Arrêter le réchauffement quand la température est normale.
• Ne pas utiliser de bouillottes pour éviter les brûlures sur peaufragile.
• Traiter simultanément l'hypoglycémie et l'infection.

2.1.2.2. Prévention de l'hypothermie

• Couvrir l'enfant (tête et pieds inclus).
• Éviter les courants d'air (éloigner l'enfant des fenêtres).
• Maintenir la salle entre $25-30^{\circ}\mathrm{C}$ si possible.
• Garder l'enfant couvert la nuit.
• Se réchauffer les mainsavant de toucher l'enfant.
• Éviter de laisser l'enfant découvert pendant les examens.
• Changer rapidement les vêtements ou couchages mouillés.
• Bien sécher après la toilette (préférer une toilette sommaire, éviter les bains).
• Laisser l'enfant dormir blotti contre sa mère, sous couverture si la salle est froide.

2.1.3. Choc septique

État dangereux caractérisé par faiblesse extrême, léthargie/inconscience, extrémités froides, pouls faible et rapide. Peutêtre dû à une déshydratation sévère, hémorragie, brûlures ou septicémie.

Diagnostic difficile chez l'enfant malnutri, car certains signes peuvent être constants.

Critères de choc chez l'enfant sévèrement malnutri :

Il est léthargique ou inconscient
ET
a les mains froides

ET présente :
⇒ une recoloration capillaire lente (> 3 secondes)
OU
⇒ un pouls faible ou rapide (plus de 160 bpm pour 2-12 mois, plus de 140 bpm pour 12 mois - 5 ans).

2.1.3.1. Traitement du choc septique

• Donner de l'oxygène.
• Administrer du sérum glucosé à 10% (5 ml/kg IV).
• Donner des liquides en perfusion (voir ci-dessous).
• Administrer des antibiotiques à large spectre.
• Tenir l'enfant au chaud.

Administration de liquides de perfusion :

La déshydratation et le choc septique coexistent souvent. Les quantités de liquides IV doivent être ajustées à la réponse de l'enfantpour éviter l'hyperhydratation et l'insuffisance cardiaque.

• Mesurer et noter les fréquences respiratoire et cardiaque initiales sur le Formulaire de Soins Critiques (FSC).
• Perfusion pendant 1 heure à 15 ml/kg d'une des solutions suivantes (par ordre de préférence) :
  • Solution de Darrow diluée de moitié dans du sérum glucosé à 5%.
  • Solution de lactate de Ringer diluée de moitié dans du sérum glucosé à 5%.
  • Sérum salé isotonique à 0,45% dilué de moitié dans le glucose à 5%.
• Si possible, ajouter 20 mmol/l de chlorure de potassium stérile à ces solutions.
• Surveillerl'enfant : fréquences respiratoire et pouls toutes les 10 minutes.
• Si fréquences augmentent : interrompre la perfusion.
• Si fréquences diminuent après 1 heure : renouveler la perfusion avec la même quantité pendant 1 heure.
• Après 2 heures de perfusion : passer à la réhydratation orale/NG avec ReSoMal (solution spéciale pour enfants malnutris). Donner chaque heure alternativement 5-10 ml/kg de ReSoMal et de F-75 pendant 10 heures.Laisser la perfusion en place.
• Si l'état ne s'améliore pas après 1 heure de perfusion : transfuser du sang (si choc septique suspecté sans déshydratation). En attendant le sang, perfuser une solution saline isotonique (4 ml/kg/heure).
  • Lors de la transfusion sanguine :
    • Interrompre tout apport oral et IV sauf la transfusion.
    • Administrer un diurétique (furosémide 1 mg/kg) pour faire de la place au sang.
    • Transfuser lentement 10 ml/kg de culot globulaire en 3 heures (si pas de signes d'insuffisance cardiaque congestive).
    • Si signes d'insuffisance cardiaque : transfuser lentement 5-7 ml/kg de culot globulaire en 3 heures, arrêter si intolérance.

2.1.4. Anémie très sévère

Hémoglobine < 40 g/l (4 g/dl) ou hématocrite < 12%. Risque d'insuffisance cardiaque, nécessite une transfusion.

L'anémie très sévère n'étant généralement pas due à la seule malnutrition, rechercher d'autres causes (paludisme, parasitoses intestinales).

Si la mesure d'hémoglobine estimpossible, évaluer par la pâleur des gencives, lèvres ou conjonctives. La pâleur des paumes/plantes n'est pas fiable en cas d'œdèmes.

2.1.4.1. Traitement de l'anémie très sévère

• Si Hb < 40 g/l (ou Ht < 12%), ou entre 4-6 g/dl avec détresse respiratoire : transfusion sanguine.
• Arrêter toute alimentation orale et perfusion pendant la transfusion.
• Surveiller les signes d'insuffisance cardiaque congestive (augmentation de la respiration, détresse respiratoire, accélération du pouls, turgescence des veines jugulaires, extrémités froides, cyanose, augmentation du foie).
• Administrer un diurétique (furosémide 1 mg/kg) avant transfusion pour prévenir l'insuffisance cardiaque congestive.
• Transfuser lentement 10 ml/kg de culot globulaire en 3 heures (si pas d'insuffisance cardiaque congestive).
• Si signes d'insuffisance cardiaque : transfuser lentement 5-7 ml/kg de culot globulaire en 3 heures, arrêter si intolérance.

2.1.5. Ulcération cornéenne

Soins oculaires d'urgence pour tous les signes de carence en vitamine A (sécheresse desconjonctives/cornée, taches de Bitôt, kératomalacie, opacification cornéenne) et ulcérations cornéennes.

2.1.5.1. Examen des yeux

• Se laver les mains avant et après l'examen.
• Manipuler les yeux délicatement et le moins possible. Attendre que l'enfant ouvre les yeux ou abaisser doucement la paupière inférieure.

2.1.5.2. Traitement

• Immédiatement administrer de la vitamine A et un collyre à l'atropine. Répéter la vitamine A aux J2 et J15 si ulcération.

	Date	Âge	Dose de vitamine A	Posologie en gouttes
Ulcération cornéenne ou tout signe oculaire de déficience en vitamine A, diarrhée, rougeole récente	Jour 1	< 6 mois	50 000 UI	4 gouttes de la capsule 100 000 UI
		6 à 12 mois	100 000 UI	1 capsule de 100 000 UI OU 4 gouttes de la capsule de 200 000 UI
		> 12 mois	200 000 UI	1capsule de 200 000 UI ou 2 capsules de 100 000 UI
	Jour 2	Même dose/âge
	Jour 15	Même dose/âge

• Voie orale est préférable. Si choc septique ou anorexie sévère, première dose IM (vitamine A hydrosoluble 100 000 UI, ou moitié pour < 6 mois).
• Instiller une goutte de collyre à l'atropine (0,3 ou 0,5%) dans l'œil affecté.
• Administrer un collyre à la tétracycline et panser l'œil (peut être fait plus tard).
• Protéger les yeux si l'enfant dort les yeux ouverts.

2.1.6. Diarrhée aqueuse et/ou vomissements

Prise en charge de la déshydratationavec ReSoMal. Ne pas donner de SRO standard sauf en cas de diarrhée aqueuse profuse (choléra).

2.1.6.1. La solution ReSoMal

Solution de Réhydratation pour la Malnutrition. Moins de sodium, plusde sucre et de potassium que la SRO normale. Utilisée pour diarrhée aqueuse (sauf profuses) chez les enfants malnutris. Administrée oralement ou par sonde NG.

2.1.6.2. Reconnaître le besoin de ReSoMal

Les signes habituels de déshydratation sont peu fiables. Interroger la mère sur des diarrhées aqueuses ou vomissements récents et fréquents. Si oui, suspecter une déshydratation et donner du ReSoMal. Même avec œdème, l'enfant peut être déshydraté (l'œdème indique une altération de la distribution des liquides, pas un excès).

2.1.6.3. Quantités de ReSoMal à administrer

Administration selon le poids de l'enfant :

Fréquence d'administration de ReSoMal	Quantité à administrer
Toutes les 30 minutes pendant les 2 premières heures	5 ml/kg de poids corporel
En heures alternées pour une période maximale de 10 heures	5-10 ml/kg*

*Le volume est basé sur la capacité de boire et les pertes par les selles. Administrer alternativement avec F-75.

Si l'enfant a déjà été perfusé pour le choc, omettre les 2 premières heures et commencer par les volumes suivants.

Déterminer le poids cible de l'enfant sans œdème : Sipoids initial inconnu, estimer une perte de 5% du poids corporel. Ex: Enfant de 5 kg avec 5% de perte ⇒ poids cible = 5,250 kg. Administrer ReSoMal jusqu'à atteindre ce poids cible. Si la diarrhée persiste, donner ReSoMal après chaque selle molle/liquide.

Pour enfants avec œdèmes et diarrhée aqueuse : Réhydrater avec prudence, donner 30 ml de ReSoMal par selle liquide jusqu'à l'arrêt de la diarrhée.

Administrer la solution ReSoMal :

• Donner lentement, plus que la SRO standard, pour éviter l'insuffisance cardiaque.
• Idéalement avec une tasse, cuillère ou seringue. Si la mère nourrit, luimontrer d'être lente.
• Si l'enfant est trop faible, utiliser une sonde NG à un rythme régulier par gravité.
• Ne pas utiliser de perfusion pour la déshydratation seule (sauf choc) pour éviter la surcharge liquidienne.En oral, la soif régule l'apport.
• Arrêter ReSoMal quand l'enfant atteint le poids cible.

2.1.6.4. Surveillance de l'enfant sous ReSoMal

• Surveiller toutes les 30 minutes pendantles 2 premières heures, puis toutes les heures.
• Signes à surveiller : poids (arrêter ReSoMal si poids cible atteint), signes d'amélioration clinique, signes d'hydratation excessive, fréquence respiratoire, pouls, fréquence urinaire, selles/vomissements.
• Noter sur le FSC.

Signes d'amélioration de l'état d'hydratation :

• Moins de signes de déshydratation, ralentissement de la fréquence respiratoire et du pouls, miction, absence ou diminution dela soif, atteinte du poids cible.
• Si 3 signes d'amélioration ou poids cible atteint : Interrompre l'administration régulière de ReSoMal. Donner ReSoMal après chaque selle aqueuse. Continuer la surveillance.

Signes d'hydratation excessive :

• Arrêter ReSoMal immédiatement si : poids supérieur au poids cible, accélération de la fréquence respiratoire ET du pouls, turgescence des veines jugulaires, aggravation de l'œdème (ex. paupières gonflées).

Encourager et soutenir l'allaitement maternel pendant la réhydratation.

2.1.6.5. Après réhydratation

Continuer ReSoMal après chaque selle liquide pour compenser les pertes. Pour enfants < 2ans : 30-50 ml ; pour enfants ≥ 2 ans : 100 ml. Les quantités dépendent du désir de boire et des pertes.

2.1.6.6. Réhydratation des cas avec diarrhée aqueuse profuse

Si diarrhée aqueuse profuse (ex. choléra), remplacer ReSoMal par SRO standard. Les quantités et fréquences restent les mêmes.

2.2. Prise en charge des autres affections

2.2.1. Gale

Peut s'étendre sur tout le corps avec croûtes (gale norvégienne) chez les malnutris sévères. Traiter avec des topiques locaux (benzoate de benzyle, esdépallétrine + butoxyde de pipéronyle).

2.2.2. Infections fongiques ou cutanées

Teigne, intertrigo, pied d'athlète. Traiter avec une crème/lotion antifongique (éconazole ou nystatine) 2 fois par jour sur les lésions pendant au moins 10 jours après résolution.

2.2.3. Impétigo (infection bactérienne de la peau)

• Laver les lésions avec savon et eau chaude/mélange vinaigre-eau chaude. Sécher, couvrir si possible.
• Antibiothérapie orale immédiate avec cloxacilline.
• Si la réponse estinsuffisante après 48h ou si la lésion s'étend : changer pour érythromycine, clindamycine ou ceftriaxone.

2.2.4. Cancrum Oris (Noma, stomatite gangréneuse)

Ulcère nécrotique malodorant. Due à une infection synergique aérobies/anaérobies.

Traitement :

• Nettoyer les lésions et renforcer l'hygiène buccale.
• Antibiothérapie de 2e intention : clindamycine (3-10 mg/kg 4 fois/jour) + métronidazole (10 mg/kg/jour).
• Avis ORL pour traitement et suivi.
• Chirurgie après rétablissement nutritionnel complet.

2.2.5. Malnutrition aiguë sévère et VIH/SIDA, Tuberculose (TB) ou Drépanocytose

2.2.5.1. Malnutrition aiguë sévère et VIH/SIDA

• Dépistage systématique du VIH et de la tuberculose.
• Le traitement de la MAS est le même pour les patients VIH positifs ou négatifs.
• Retarder les ARV de 2 semaines après le début du traitement MAS pour minimiser les effets secondaires.
• Administration prophylactique de co-trimoxazole contre la pneumocystose pour les patients VIH (en plus de l'antibiothérapie systématique pour la MAS).
• Éviter l'amphotéricine B chez les patients MAS et VIH.
• Éviter l'artéméther-luméfantrine et l'albendazole conjointement avec certains ARV (interactions).
• Introduire le traitement VIH après stabilisation nutritionnelle et doses suffisantes de nutriments.
• Éviter l'artéméther-luméfantrine et la rifampicine chez les patients MAS sous ARV.

2.2.5.2. Malnutrition aiguë sévère (MAS) et Tuberculose

• Prioriser le traitement de la MAS (2 semaines) avant l'antibiothérapie antituberculeuse, sauf pour la TB miliaire, méningite tuberculeuse et Mal de Pott.
• Se référer au Guide Technique du Programme National de Lutte Contre la Tuberculose.

L'introduction précoce de ARV ou antituberculeux chez les patients MAS présentant des troubles métaboliques peut provoquer des effets secondaires sévères, parfois létaux ou causes d'abandon.

2.2.5.3. Malnutrition aiguë sévère etDrépanocytose

• Se référer à ce protocole pour la malnutrition et au traitement classique de la drépanocytose.
• Surveiller attentivement la réhydratation par perfusion lors des crises vaso-occlusives.
• Éviter les antibiotiques toxiques pour la moelle et le foie (ex. chloramphénicol). Choisir des antibiotiques efficaces contre les salmonelles et le pneumocoque (céphalosporines de 3^ème génération).
• Conseiller l'administration des vaccins anti-hémophilus, anti-pneumocoque, anti-typhoïde et contre l'hépatite B.

2.3. Administration des antibiotiques

• Donner des antibiotiques contre les infections présumées à tous les enfants sévèrement malnutris.
• Administrer la première dose dès que possible, en même temps que les autres traitements initiaux.

2.3.1. Choix et posologie des antibiotiques

Le choix dépend de la présence ou non de complications (choc septique, hypoglycémie, hypothermie,infections cutanées/dermatoses sévères, infections respiratoires/urinaires, apparence léthargique).

SI :	DONNER :
PAS DE COMPLICATIONS	Amoxicilline voie orale : 25 mg/kg toutes les 12 heures pendant 5 jours ou jusqu'à référence pour une prise en charge ambulatoire.
COMPLICATIONS (choc, hypoglycémie, hypothermie, dermatose avec peau à vif/crevasses, infections des voies respiratoires ou urinaires, ou apparence léthargique/ou très maigre)	Gentamicine par voie intramusculaire (5mg/kg) une fois par jour pendant 7 jours, plus :
	Ampicilline par voie IV ou IM (50 mg/kg), toutes les 6 heures pendant 2 jours.	Ensuite Amoxicillineorale (25 mg/kg), toutes les 12 heures pendant 5 jours.
Si résistance à l'amoxicilline et à l'ampicilline, donner, en présence de complications :	Voir détails de l'utilisation des médicaments ci-dessous dans le kit de médicaments : Dans le cas de septicémie ou choc septique : Céfotaxime IM (Pour enfants/nourrissons au-delà d'un mois : 50 mg/kg toutes les 8 à 12 heures) + Ciprofloxacine orale (5 à 15 mg/kg : 2 fois par jour) Si suspicion d'infections à staphylocoques : Ajouter : cloxacilline (12,5 à 50 mg/kg/dose 4 fois par jour, en fonction de la sévérité de l'infection).
Si une infection spécifique exige un antibiotique complémentaire, DONNER AUSSI :	L'antibiotique spécifique selon les directives du kit de médicaments (Voir les notes du kit de médicaments pour la prise en charge des cas de malnutrition aigüe sévère avec complications médicales).

2.3.2. Choix et utilisation de la meilleure voied'administration

Les injections IM sont douloureuses pour l'enfant malnutri.

• Si perfusion IV en place, l'utiliser pour l'antibiotique.
• Si une seule injection IM est requise et pas de perfusion : injecter avec précaution, choisirles zones les plus musclées (fesses, cuisses) en alternant. Si >2 ml, répartir la dose.

2.3.3. Prescription de métronidazole

Pour détruire les bactéries intestinales nuisibles.

En cas de ballonnement abdominal persistant (>5 jours sous amoxicilline) : administrer du métronidazole à 5 mg/kg toutes les 8 heures par voie orale pendant 4 jours.

2.4. Tenue d'un dossier écrit sur lesconstatations initiales et les premiers traitements

Crucial pour la communication entre le personnel :

• Symptômes de l'enfant.
• Traitements déjà administrés.
• Suite des soins et de l'alimentation.
• Complications nécessitant une surveillance attentive.

Le Formulaire de Soins Critiques (FSC) est un outil d'aide à la communication. Il comprend : Prise en charge initiale, Soins quotidiens, Fiche de surveillance, Graphique du poids, Commentaire/Évolution de l'état de santé. Toute trace écrite doit être conservée.

3. Alimentation

L'alimentation est une étape primordiale et doit être progressive.

• Commencer avec F-75 dès que possible pour la stabilisation (2-7 jours). Éviter de surcharger l'organisme.
• Une fois stabilisé, passer à ATPE/F-100 (préparation «de rattrapage») pour reconstruire les tissus.

3.1. Confectionnerles préparations F-75 et F-100

Ces laits thérapeutiques sont fournis par la Division de la Nutrition. Des recettes sont disponibles en Annexe D1 en cas de rupture de stock.

3.2. Alimenter l'enfant en F-75 durant laphase de stabilisation

3.2.1. Déterminer la fréquence des repas

• Le premier jour :
  • Petites quantités de F-75 toutes les 2 heures (12 rations/24h, y compris la nuit).
  • Si hypoglycémie : donner chaque demi-heure 1/4 de la quantité pour 2 heures pendant les 2 premières heures, ou jusqu'à normalisation de la glycémie.
  • Les repas nocturnes sont essentiels pour prévenir l'hypoglycémie ; réveiller l'enfant au besoin.
• Après le premier jour : Augmenter progressivement les quantités pour ne pas surcharger. L'enfant pourra prendre des quantités plus importantes et moins fréquentes (toutes les 3 ou 4 heures).

3.2.2. Déterminer la quantité de F-75 nécessaire par repas

• Se référer à la Carte de référence F-75 (Annexe D2) selon le poids initial et la fréquence d'alimentation.
  • Le recto concerne les enfants sans œdèmesou avec œdèmes légers/modérés (130 ml/kg/jour, soit 100 kcal/kg/jour et 1-1,5 g protéines/kg/jour).
  • Le verso concerne les enfants avec œdèmes sévères (+++) (100 ml/kg/jour pour compenser le poids excessif dû à l'œdème).

3.2.3. Établir le programme d'alimentation de l'enfant pour 24 heures

• Noter leprogramme sur le Tableau des Apports Alimentaires sur 24 heures (TAA 24) (Annexe D6) : date, type d'aliment, nombre et quantité par repas, total journalier.
• Sur le FSC : noter le type d'aliment,le nombre de repas et la quantité totale prise en fin de journée pour un sommaire.

3.2.4. Donner la préparation F-75 par voie orale ou si nécessaire par sonde nasogastrique

3.2.4.1. Alimentation orale

• Nourrir avec une tasse et une soucoupe (et cuillère si besoin).
• Encourager l'enfant à finir ses repas ; utiliser un compte-gouttes/seringue si très affaibli.
• Ne jamais utiliser de biberon.
• Ne jamais laisser un enfant s'alimenter seul.
• Passer du temps avec l'enfant, le tenir, l'encourager.
• Récupérer les gouttes dans la soucoupe.
• Encouragerl'allaitement à la demande entre les repas, en s'assurant que la quantité de F-75 requise est consommée.

Nourrir les enfants souffrant de diarrhée et de vomissements :

• Diarrhée aqueuse persistante après réhydratation : proposer ReSoMal entre les repas pour compenser les pertes (30-50 ml pour < 2 ans, 100 ml pour ≥ 2 ans après chaque selle liquide).
• Vomissements pendantou après un repas : estimer la quantité et proposer à nouveau la même quantité. Si vomissements persistants, proposer la moitié de la quantité deux fois plus souvent (ex: 20 ml toutes les heures au lieu de 40 ml toutes les 2 heures).

3.2.4.2. Alimentation nasogastrique (NG)

• Utiliser une sonde NG si l'enfant est trop affaibli, a des ulcérations buccales, ou ne prend pas au moins 80% de la F-75 par la bouche (après 2 ou 3 repas consécutifs).
• Confier à du personnel expérimenté. Vérifier le positionnement de la sonde (injection d'air et écoute des gargouillements stomacaux) avant chaque administration. Changer la sonde si obturée.
• Ne pas forcer la F-75 ; laisser égoutter pargravité ou légère pression.

En cas de distension abdominale (abdomen dur, peu de bruit intestinal) : administrer 2 ml de sulfate de magnésium à 50% par voie IM.

Retirer la sonde NG dès que l'enfantingère 80% de la ration quotidienne oralement ou deux repas consécutifs complets par la bouche. (Si repas nocturnes complets, attendre le matin).

3.2.5. Enregistrer les apports et les pertes sur un tableau des apports alimentaires sur 24 heures

Le personnel de santé doit former et superviser les assistants en nutrition.

Instructions pour compléter le tableau :

• Noter en haut : nom, ID, poids à l'admission/du jour (si réhydraté, utiliser le poids post-réhydratation comme poids d'admission).
• Première ligne : date, type d'aliment, nombre de repas, ration par repas.

À chaque repas :

• Colonnede gauche : heure du repas.
• Noter la quantité proposée.
• Mesurer et noter la quantité laissée dans la tasse.
• Calculer la quantité prise oralement (proposée - laissée).
• Si nécessaire, administrer le reste parsonde NG et noter ce volume.
• Estimer et noter toute quantité vomie.
• Indiquer si l'enfant a eu une diarrhée aqueuse depuis le dernier repas.

Au terme des 24 heures :

• Additionnerles quantités prises oralement et par sonde NG.
• Soustraire les pertes par vomissement. Le résultat est le total ingéré sur 24 heures.
• Reporter ce total sur le TAA 24 et sur la feuille de soins quotidiens du FSC.

Exemple de tableau des apports alimentaires sur 24h:

Nom		Mathieu	N° hospitalisation	406	Poids àl'admission (kg)	3,2 kg	Poids du jour	3,2 kg
DATE	04/06/04	TYPE D'ALIMENT	F-75	DONNER	12	repas de 35	ml
Heure	a. Quantité proposée (ml)	b. Quantité laissée dans la tasse (ml)	c. Quantité prise oralement (a – b)	d. Quantité éventuelle par NG (ml)	e. Quantité vomie estimée (ml)	f.Diarrhée aqueuse (si présente, oui)
8 h 00	35	0	35	–
10 h 00	35	15	20	–
12 h 00	35	15	20	–
14 h 00	35	25	10	–	10
16 h 00	35	35	0	35
18 h 00	35	35	0	35
20 h 00	35	30	5	30
22 h 00	35	25	10	25
24 h 00	35	20	15	20
2 h 00	35	10	25	10
4 h 00	35	5	30	–
6 h 00	35	5	30	–
Total colonnes			c. 200	d. 155	e. 10		Nombre de oui : 0
Volume total ingéré sur 24 heures = quantité prise oralement (c) + quantité prise par NG(d) – quantité vomie (e) = 345 ml

3.3. Nourrir l'enfant pendant la phase de transition avec ATPE et F-75 ou F-100

Unefois stabilisé (appétit revenu, œdèmes réduits), l'enfant passe à la phase de récupération. La transition de F-75 à ATPE dure 2 à 3 jours. L'apport énergétique recommandé est de 100 à 135 kcal/kg/jour.

L'ATPE (aliment «de rattrapage») est plus riche en calories et protéines. L'enfant doit tolérer l'ATPE avant d'être référé en ambulatoire. Cette transition doit être progressive et surveillée pour éviter une insuffisance cardiaque.

3.3.1. Reconnaître quand l'enfant est prêt pour la transition

Généralement après 2 à 7 jours, si :

• Retour de l'appétit (l'enfant finit bien ses repas de F-75 toutes les4 heures).
• Réduction de l'œdème (ex. de +++ à ++ ou +).
• Réapparition du sourire.

3.3.2. Commencer à donner la préparation ATPE lentement et progressivement

• Effectuer un test d'acceptation de l'ATPE dans un endroit calme.
• Informer la mère de l'objectif : tester l'appétit de l'enfant pour l'ATPE.
• La mère doit se laver les mains, prendre l'enfant sur ses genoux, donner l'ATPE patiemment en petites quantités, avec de l'eau.
• Observer l'enfant pendant 30 minutes. L'ATPE est accepté s'il mange au moins 30 g (1/3 de sachet de 92 g).

Phase de transition (2 à 3 jours) :

• Commencer l'ATPE comme prescrit.
• Si l'enfant ne prend pas la quantité prescrite d'ATPE, compléter avec F-75. Augmenter l'ATPE progressivement jusqu'à ce que l'enfant prenne les quantités recommandées (Annexe D2, Carte de référence ATPE).
• Encourager la mère à proposer régulièrement l'ATPE, donner de l'eau à volonté, respecter l'hygiène, et allaiter entre les rations.

3.3.3. Si l'ATPE n'est pas disponible ou si l'enfant ne l'accepte pas

Proposer la préparation F-100 sur 3 jours :

• Premières 48 heures (2 jours) : F-100 toutes les 4 heures, mêmes quantités que la F-75. Ne pas augmenter le volume.
• 3^e jour : Ajouter 10 ml à chaque repas si l'enfant finit ses repas. Si un repas n'est pas fini, proposerla même quantité au suivant ; si fini, augmenter à nouveau de 10 ml. Continuer jusqu'à ce que l'enfant laisse un peu après la plupart des repas (souvent à environ 30 ml/kg par repas).

Si l'enfant tète, encourager l'allaitement entre les rations de F-100. Le lait F-100 ne doit jamais être emporté à la maison.

3.3.4. Surveiller étroitement l'enfant pendant la transition

Contrôler la fréquence respiratoire et le pouls toutes les 4 heures. Une accélération peut indiquer une insuffisance cardiaque.

3.3.5. Enregistrer les apports et les pertes ; établir le programme d'alimentation pour la journée suivante

• Enregistrer les quantités de F-75, ATPE ou F-100 proposées, prises et perdues (vomissements/diarrhées) sur le TAA 24.
• Reporter la quantité totale ingérée sur le FSC.
• Noter le programme du lendemain sur un nouveau TAA 24.
• Si F-100 est donné et doit être augmenté, indiquer une flèche ou une note sur le tableau (ex: «95 ml T», «ne pas dépasser 175 ml»).

3.4. Adapter le programme d'alimentation selon les besoins

S'il existe un programme de prise en charge ambulatoire :

• Référencer l'enfant lorsqu'il prend toute la quantité d'ATPE proposée pendant la phase de transition (au moins 150 kcal/kg/jour).
• Avant la sortie, la mère reçoit une ration d'ATPE pour 1 semaine et est informée du site ambulatoire le plus proche.

S'il n'existe pas de programme ambulatoire :

Pendant la phase de récupération àl'hôpital, la quantité de F-100 doit augmenter avec la prise de poids. Plus l'apport énergétique est élevé, plus la croissance est rapide.

• Utiliser le poids actuel pour déterminer l'intervalle de F-100 approprié chaque jour.
• Choisir une quantité de départ en fonction des quantités prises la veille ; augmenter si l'enfant a mangé tout son repas, garder la même quantité s'il ne l'a pas fini.
• Ne pas dépasser le maximum de l'intervalle pour le poids de l'enfant.
• Si la quantité de F-100 doit être augmentée en cours de journée, le noter sur le TAA 24.

3.5. Si la référence n'est pas possible

Si la référence en ambulatoire est impossible, le F-100 estutilisé pour la phase de récupération à l'hôpital. Après la phase de transition, l'enfant s'alimente librement en F-100 (jusqu'à 220 kcal/kg/jour).

La Carte de référence F-100 (Annexe D2) indique les intervalles (150-220 kcal/kg/jour). Un enfant malnutri peut rester en hospitalisation avec ATPE jusqu'à guérison (P/T ≥ -2 ET).

3.5.1. Encourager l'enfant à se nourrir librement

• Pendant la récupération, l'enfant est encouragé à manger autant qu'il le souhaite à chaque repas, dans les limites de la Carte de référence F-100.
• Continuer l'alimentation toutes les 4 heures.
• S'asseoir avec l'enfantet l'encourager activement. Ne jamais laisser un enfant s'alimenter seul.
• Si le poids de l'enfant est entre deux poids du tableau, utiliser l'intervalle du poids inférieur.
• Pour les poids > 10 kg, calculer l'intervalle : poids x 150 ml (minimum) et poids x 220 ml (maximum), puis diviser par 6 repas.

3.5.2. Enregistrer les apports et les pertes ; vérifier si les apports en F-100 sont suffisants

• Enregistrer chaque ingestion sur le TAA 24.
• Comparer l'apport quotidien à l'intervalle de la Carte de référence F-100. Un apport inférieur au minimum peut signaler un problème (infection, manque de stimulation).
• Si l'enfantprend rapidement du poids, il va bien. Si diarrhée mais gain de poids, aucun changement de régime n'est nécessaire.
• Après 3-4 semaines, si l'enfant va bien et prend du poids, le TAA 24 n'est plus nécessaire. La surveillance des signes de danger peutêtre réduite.
• Indiquer sur le TAA 24 si la quantité de F-100 peut être augmentée (ex: "Augmenter de 10 ml jusqu'à ce que l'enfant ne termine pas son repas - ne pas dépasser 175 ml").

3.6. Nourrisson de moins de 6 mois avec malnutrition aiguë sévère

Risque de malnutrition si :

• Jamais allaité, allaitement partiel avec laits artificiels inadaptés.
• Mère absente, malnutrie, traumatisée, malade, ou ne répondant pas aux besoins du nourrisson.
• Handicap limitant la succion/déglutition, ou problème de développement affectant l'alimentation.

3.6.1. Critères d'admission

MAS si P/T <-3 E.T (Z-score) et/ou œdèmes bilatéraux. (Pour <6 mois et taille <45cm, P/A <-3 Z-score ou difficultés d'allaitement;toujours hospitalisés).

Les bébés de faible poids de naissance ne sont généralement pas MAS.

Hospitalisation si MAS et l'un des facteurs de complication :

• Signes généraux de danger ou état clinique grave.
• Perte de poids récente ou absence de gain de poids.
• Allaitement inefficace (observation directe).
• Tout œdème bilatéral prenant le godet.
• Problème médical nécessitant une évaluation approfondie.
• Problème social (ex. invalidité/dépression de la personne en charge).

3.6.2. Prise en charge du nourrisson de moins de 6 mois

• Hospitaliser tout nourrisson avec facteurs aggravants.
• Administrer des antibiotiques parentéraux pour septicémie et traiter les complicationsmédicales.
• Rétablir un allaitement au sein exclusif et efficace. Si impossible, donner une préparation commerciale pour nourrisson avec conseils de sécurité.
• Pour nourrissons avec œdèmes : préparation pour nourrissons ou F-75/F-100 dilué (Annexe D1) en complément de l'allaitement.
• Pour nourrissons sans œdèmes : lait maternel exprimé ; si impossible, lait commercialisé pour nourrisson ou F-75/F-100 dilué.
• Les principes de récupération sont similaires auxenfants plus âgés, mais les jeunes nourrissons excrètent moins de sels et urée. Préparations conseillées : lait maternel, puis préparations commerciales pour nourrissons.
• Évaluer la santé physique et mentale de la mère/personne en charge et fournir un soutien.

Résumé de la prise en charge des nourrissons de moins de 6 mois souffrant de MAS :

Prise en charge des nourrissons de moins de 6 mois souffrant de malnutrition aigüe sévère.
Evaluation initiale et traitement	Peser et mesurer le nourrisson et faire un examen médical pour diagnostiquer et éventuellement traiter des complications telles que l'hypothermie, l'hypoglycémie, la déshydratation, les infections et unchoc septique.
Donner une réalimentation initiale au nourrisson	Nourrir le nourrisson avec le lait thérapeutique adapté pour un rétablissement et une stabilisation métabolique.
Nourrir et s'occuper de la mère	Si la mère est disponible, la nourrir et la prendre en charge physiquement et psychologiquement pour l'aider à recouvrer une bonne santé, une capacité à produire du lait et sa capacité à réagir aux sollicitations de son nourrisson.
Garder constamment le nourrisson près de sa mère (ou de l'accompagnante)	Ne pas séparer la mère et le nourrisson pour permettre à la mère de s'occuper de son nourrisson et de répondre à ses sollicitations, et multiplier les contacts peau à peau (méthode kangourou) pour réchauffer le nourrisson. Pour cela, des lits ou des matelas sont plus adaptés que des berceaux.
Poursuivre et améliorer ou rétablir l'allaitement maternel	L'allaitement maternel fait pleinementpartie de la prise en charge. Poursuivre et améliorer ou commencer à rétablir l'allaitement maternel dès que possible au début du traitement, si nécessaire en utilisant la sonde d'allaitement pour donner du lait de supplément. Il se peut que la mère doive exprimer son lait si le nourrisson esttrop faible pour téter. Lui montrer comment faire.
Nourrir le nourrisson pour permettre un rattrapage de croissance	Lorsque le nourrisson commence à se rétablir, le nourrir de façon à lui permettre de rapidement rattraper le retard de croissance (récupération nutritionnelle). Lui donner du lait thérapeutique si nécessaire avec une sonde d'allaitement, aussi longtemps que nécessaire et jusqu'à ce que l'allaitement maternel exclusif soit rétabli.
Donner un substitut de lait maternel adapté si l'allaitement maternel est impossible	Si l'allaitement maternel est impossible, donner un substitut de lait maternel selon les directives locales.
Laisser sortir le nourrisson lorsqu'il prend du poids en étant allaité seulement au sein ou quand une autre solution sûre et durable aété trouvée.	Laisser sortir le nourrisson du service de malnutrition lorsqu'il a pris du poids pendant 5 jours en n'étant allaité qu'au sein (quel que soit son poids corporel de départ) ou en étant nourri exclusivement avec un substitut de lait maternel dans lecas où l'allaitement n'est pas possible.

3.6.3. Alimentation

3.6.3.1. Nourrir le nourrisson dans le cas où il y a possibilité d'allaitement

Phase de Stabilisation :

• Objectif : Restaurer l'allaitement exclusif. Compléter l'allaitement avec du lait thérapeutique (F-75) tout en stimulant la production de lait maternel. Le gain de poids n'est pas attendu à ce stade.

Si le nourrisson arrive à téter :

• Soutenir la mère pour allaiter au moins toutes les 3 heures pendant 20 minutes. Allaiter à la demande entre les prises de lait de supplément.
• Une demi-heure/uneheure après l'allaitement : donner du lait thérapeutique (F-75) par sonde d'allaitement. F-75 en 8 à 12 repas/jour (quantités en Annexe D1). Ou un substitut de lait maternel si F-75 indisponible.
• Peser le nourrisson chaque jour avec une balance de précision.
• Si perte de poids ou poids statique sur 3 jours, et toujours affamé : ajouter 5 ml de F-75 par repas.
• La supplémentation ne doit pas être augmentée régulièrement. Si prisede poids avec la même quantité de supplément, cela indique une augmentation de l'apport en lait maternel.
• Si l'enfant ne finit pas les rations de F-75 mais prend du poids, l'apport en lait maternel augmente.
• Noter les tétées ausein et les prises de lait de supplément (quantités, heures).

Procédure d'alimentation de l'enfant :

• Allaitement : s'assurer d'un bon positionnement et prise du sein pour une succion efficace.
• Renforcer la confiance de la mère. Encourager tétées fréquentes et longues.
• Utiliser la technique de supplémentation avec une sonde d'allaitement : nourrisson tète au sein pendant qu'un supplément de F-75 est donné via un tube NG (taille N°8) depuis une tasse. La tasse est tenue 5-10 cm en dessous du mamelon.
• Nettoyer le tube après utilisation : rincer eau chaude savonneuse, stériliser (eau de javel ou ébullition), rincer à l'eau propre avant réutilisation. Remplacer le tube après quelques jours.

Si le nourrisson n'arrive pas à téter ou tète faiblement :

• Encourager la mère à exprimer son lait manuellement (8-12 fois/jour).
• Mesurer le lait exprimé et le donner par sonde NG, seringue, compte-gouttes ou tasse, en plus du lait de supplément.
• Aider la mère à prendre confiance ; même une petite quantité de lait maternel est bénéfique.
• Encourager la mère àproposer son sein de temps en temps.
• Si le nourrisson commence à téter, utiliser la sonde d'allaitement si possible.
• Si la mère ne veut pas exprimer son lait mais que le nourrisson est faible : utiliser la sonde d'allaitement, le lait doit couler lentement dansla bouche.
• Si la mère pratique la méthode kangourou, elle peut tirer son lait et nourrir l'enfant à la tasse. Le contact peau à peau peut augmenter la production de lait.

Transition :

• Quand le nourrisson prenddu poids (≥ 20 g/jour) pendant 2-3 jours : diminuer graduellement la F-75 d'un tiers et maintenir cette quantité 2-3 jours.
• Si prise de poids satisfaisante : réduire encore le supplément jusqu'à arrêt.
• Si prisede poids insatisfaisante : augmenter le volume au niveau précédent pendant 2 jours et réessayer.

Phase de Récupération :

• L'enfant ne reçoit plus de supplément et doit prendre du poids grâce à l'allaitement exclusif.
• Observer les tétées pour s'assurer que le nourrisson tète bien, souvent et longtemps (≥ 20 minutes).
• Continuer à encourager la mère et la préparer à l'alimentation après la sortie (allaitement exclusif jusqu'à 6 mois, puis diversification).

Note : Mère séropositive doit être référée à un conseiller spécialisé.

Critères de sortie :

Les enfants de moins de 6 mois hospitalisés peuvent être transférés en ambulatoire si :

• Conditions cliniques et complications médicales (y compris œdèmes) résolues, enfant alerte.
• L'enfant tète bien et se nourrit bien.
• Prise de poids satisfaisante (> 5 g/kg/j pendant au moins 3 jourssuccessifs).

Vérifier et mettre à jour le statut vaccinal et autres interventions de routine.

Mettre les mères/personnes en charge en contact avec les programmes communautaires de suivi.

L'enfant sort du programmenutritionnel seulement quand : Allaité/nourri correctement avec aliment de remplacement, gain de poids adéquat, et P/T ≥ -2 E.T.

3.6.3.2. Nourrir le nourrisson dans le cas où il n'y a pas possibilitéd'allaitement

Phase de Stabilisation :

• Si la mère est décédée/a abandonné le bébé : nourrir avec un substitut du lait maternel.
• Diluer la poudre comme indiqué sur l'emballage. Calculer le volume approprié selon le poids (Annexe D3).
• Donner par tasse, compte-gouttes, seringue ou sonde NG, le volume intégral sur 24 heures en repas toutes les 2 heures.
• Continuer le volume intégral jusqu'à signesde guérison : disparition des œdèmes, appétit amélioré.

Pas de prise de poids attendue à ce stade.

Transition :

• Dure 4 à 5 jours.
• Quand le nourrisson montre des signes de guérison : augmenter le volume de 30% (Annexe D4).
• Suivre le poids quotidiennement avec balances appropriées.

Phase de Récupération :

• Nourrir àla tasse et soucoupe. La personne en charge devra continuer ainsi après la sortie.
• Après 4-5 jours : augmenter le volume des rations de 30% supplémentaires (Annexe D5).
• Si toujours faim : donner plus (par 5 ml par prise).

Il est crucial d'enseigner à la personne en charge comment diluer le lait (eau saine, dilution correcte), quelles quantités donner, la fréquence et l'hygiène des ustensiles. Elle doit s'exercer sous supervision.

Critères de sortie :

• La sécurité nutritionnelle future est incertaine sans allaitement.
• Sortie possible lorsque : la personne en charge est confiante et prépare/donne correctement le substitut, et le nourrisson prend au moins 20 g/jour pendant 5 jours.

3.6.4. Supplémentation en micronutriments

Le nourrisson doit recevoir les micronutriments suivants :

• Vitamine A : 50 000 UI à la sortie du service de malnutrition.
• Fer : Uniquement quand le nourrisson commence à prendre du poids (3 mg/kg/jour, 2 doses, comprimé écrasé dans le lait).

3.6.5. Suivi individuel

Ces paramètres doivent être surveillés quotidiennement et inscrits sur la carte de suivi.

• Enregistrer la quantité totale de lait de supplément et/ou le nombre de tétées au sein en 24 heures.
• Suivre la prise de poids, la diurèse, la vitalité, et les signes de production delait maternel.

3.6.5.1. Suivi du poids :

• Peser quotidiennement avec une balance électronique de 10-20 g de précision.
• Vérifier l'étalonnage des balances.
• Peser les nourrissons entièrement déshabillés.
• Calculer la prise de poids en g/kg/jour. Gain minimum acceptable en phase de rattrapage chez les jeunes nourrissons (<4 kg à l'admission) : 20 g/jour.

3.6.5.2. Suivi de la fréquence des urines

Une miction fréquente (au moins 6 couches mouillées/jour pour <6 mois) avec urines pâles et diluées est un bon signe d'apport liquidien suffisant.

3.6.5.3. Niveau de vitalité du nourrisson

Un nourrisson bien nourri est actif :

• Il se réveille spontanément toutes les 2-3 heures et demande à manger.
• Il mange bien.
• Ilest actif et sociable pour son âge.

Un enfant qui ne mange pas assez est calme et ne demande rien par manque d'énergie.

3.6.5.4. Signes de production de lait maternel

La production de lait débute en quelques jours ou semaines. Encourager la patience des mères.

• Modification de l'aspect des seins : plus pleins, fermes, écoulements de lait, possibilité d'exprimer du lait.
• Le nourrisson consomme moins de supplément nutritionnel: si le nourrisson prend moins de supplément tout en continuant à prendre du poids.
• Le nourrisson ne prend pas le deuxième sein : peut signifier qu'il faut diminuer le supplément.
• Changement de l'état des selles : deviennent plus molles, commecelles d'un nourrisson allaité.

Noter d'autres informations importantes : vomissements, refus de se nourrir, pose de sonde nasogastrique.

3.6.6. Prise en charge des mères ou accompagnantes des soins du nourrisson

3.6.6.1. Alimentation des mères

La mère doit être bien nourrie : 3 repas et 2 collations de qualité par jour, plus 1 litre de liquide supplémentaire.

3.6.6.2. Écoute des mères

Les mères sont souvent traumatisées, déprimées, et peuvent avoir des difficultés à interagir avec leur bébé. Il est essentiel de les écouter parler de leur expérience et de leurs problèmes, y compris ceux affectant l'allaitement et les soins. Les groupes de soutien entre mères sont bénéfiques. La réglementation du service doit être flexible.

3.7. Planification de l'alimentation au niveau du service

Planning nécessaire pour savoir quelles quantités d'aliments préparer et distribuer.

3.7.1. Établir un programme pour l'alimentation et les activités de soins

Le programme du service doit prévoir :

• Préparation des aliments (fréquence pour garantir la fraîcheur).
• Révision des dossiers et programmation de l'alimentation quotidienne.
• Administration des repas (rythmes de 2, 3 et 4 heures).
• Pesée, toilette.
• Changements d'équipes.

Les activités de surveillance (pouls, respiration, température) se font toutes les 4 heures avant le repas. Les traitements individuels sontadministrés au cas par cas.

3.7.1.1. Horaires de préparation des aliments

Décider de préparer toutes les 12 ou 24 heures (12h est plus fréquent) selon les capacités de stockage, la fraîcheur et le personnel.

• Faibles capacités de réfrigération ou beaucoup d'enfants : préparation plus fréquente ou avant chaque repas.
• Bonnes capacités : aliments consommables pendant 24 heures. Tout aliment doit être jeté au bout de 24 heures.

L'ATPE ne nécessite ni préparation ni réfrigération. La quantité journalière peut être donnée à la mère avec les instructions d'utilisation.

3.7.1.2. Horaires d'analyse et de programmation

Choisir un moment pouranalyser le TAA 24 de chaque enfant et compiler les programmes en une Feuille journalière de Préparation des Aliments (FPA) (Annexe D5) pour le service. La FPA indique les quantités de F-75, F-100 et ATPE àpréparer/distribuer.

3.7.1.3. Horaires des repas

• Choisir une heure pour le début de la «journée d'alimentation» (généralement le matin).
• Prévoir des repas toutes les 2, 3 et 4 heures. Organiser les repas de manière à ce qu'aucun ne coïncide avec les changements d'équipes.
• Les enfants avec hypoglycémie ou vomissements répétés peuvent nécessiter des rythmes plus fréquents (toutes les 30 minutes ou heures)et une attention spéciale.

3.7.1.4. Pesée et toilette

• Peser les enfants chaque jour à peu près à la même heure, de préférence 1 heure avant ou après un repas.
• La pesée est un bon moment pour la toilette,car les enfants sont déjà déshabillés.

3.7.1.5. Changements d'équipes

Les horaires des équipes doivent légèrement se chevaucher pour assurer une bonne transmission des consignes. Aucun repas ne doit être prévu lors de la relève.

3.7.2. Établir une feuille journalière de préparation des aliments pour le service

Pour établir une FPA :

• Noter le nom de chaque enfant.
• Enregistrer les données pour les enfants sous F-75(partie gauche) et F-100 (partie droite).
• Reporter le nombre de repas, les volumes par repas (en retenant les estimations les plus élevées pour assurer la disponibilité) et les quantités d'ATPE nécessaires.
• Calculer la quantité totale de F-75 et F-100 pour chaque enfant.
• Additionner les totaux individuels pour obtenir les quantités totales nécessaires au service.
• Diviser les totaux par la fréquence de préparation (ex. par 2 pour une préparation toutes les 12 heures).
• Arrondir au litre le plus proche et prévoir un excès pour les nouvelles admissions.

Exemple de feuille journalière de préparation d'aliments :

DATE: 14/03/04 SERVICE: Malnutrition: aigüe: sévère
Nom de l'enfant	F-75			F-100
	Nombre de repas	Volume par repas (ml)	Total (ml)	Nombre de repas	Volume par repas (ml)	Total (ml)
Mercedes	12	55	660
Elian				6	250	1500
Flora				6	300	1800
Lela				6	180	1080
Manuel	8	115	920
Jose				6	200	1200
Gabriela	8	100	800
Hugo	6	200	1200
Marina				6	280	1680
Catherine	12	90	1080
Cesar				6	280	1680
Jimena				6	200	1200
Jerome				6	150	900
	F-75 (tot.ml) sur 24 heures		4660	F-100 (tot.ml) sur 24 heures		10320
	Quantité pour 12 heures*		2330	Quantité pour 12 heures*		5160
	Quantité à préparer (arrondie au litre supérieur)		3 litres	Quantité à préparer (arrondie au litre supérieur)		6 litres

3.7.3. Planifier les tâches du personnel relatives à l'alimentation des enfants

Les tâches essentielles d'alimentation :

• Préparer F-75, F-100, F-100 dilué, substitut de lait, ReSoMal.
• Assurer un stock adéquat.
• Mesurer les rations et nourrir les enfants.
• Enregistrer les repas (et diarrhées, vomissements) sur le TAA.
• Préparer le programme d'alimentation du lendemain.
• Établir la FPA.

Ces tâches exigent des compétences différentes (ex. suivi de recette, patience). Attribuer les tâches au personnel approprié etformé.

4. Soins quotidiens

Les soins quotidiens sont essentiels à la récupération de l'enfant.

Routine : alimentation, toilette, pesée, administration de médicaments (antibiotiques), surveillance et enregistrement de l'évolution. Cechapitre se concentre sur les aspects non liés directement à l'alimentation ou la pesée.

4.1. Manipulation appropriée d'un enfant sévèrement malnutri

Manipuler avec une extrême douceur, surtout au début. Parler doucement, manipuler le moins possible. Tenir et toucher avec soin et tendresse.

Les infirmières doivent montrer l'exemple :

• Ôter les habits doucement, donner le bain délicatement.
• Parler gentiment pendant les soins.
• Tenir l'enfant sur les genoux pour le nourrir.
• Encourager la mère participante aux soins.
• Réconforter après un traitement douloureux.

Lors de la récupération, intensifier la stimulation émotionnelle et physique par le jeu (voir chapitre surla Participation des mères aux soins).

4.2. Toilette d'un enfant sévèrement malnutri

• Baigner l'enfant tous les jours, sauf s'il est très malade (faire une toilette sommaire).
• Utiliser un savon ordinaire et del'eau tiède en cas de dermatose légère ou absence de problèmes cutanés.
• Dermatose sévère (+++) : Baigner 10-15 minutes dans une solution de permanganate de potassium à 0,01% (assèche, évitela perte sérique, freine l'infection). Noter sur la feuille de Soins critiques.
• Si l'enfant trop malade pour le bain : tamponner la solution de permanganate sur les zones affectées, protéger les zones suintantes avec une compresse.
• Si pas de KMnO4 : tamponner avec du violet de gentiane.
• Appliquer une pommade protectrice (oxyde de zinc, huile de ricin, vaseline, tulle gras) sur les zones à vif pour soulager la douleur et prévenir l'infection (utiliser un tube différent par enfant).
• En cas de Candida du siège : pommade ou crème à la nystatine après le bain, en plus de la nystatine orale.
• Ne pas langer ni mettre de couches pour permettre le séchage. Bien sécher l'enfant et l'envelopper chaudement.

4.3. Administration des antibiotiques et autres médicaments et suppléments

Utiliser un chariot pour la distribution à intervalles réguliers (ex. toutes les 2 ou 4 heures). Le personnel infirmier vérifie le FSC et administre les traitements nécessaires, contrôle lessignes vitaux et instille les collyres.

4.3.1. Administrer des antibiotiques selon la prescription

• Lister les antibiotiques sur la Feuille de «soins quotidiens» avec les horaires d'administration.
• Encercler la zone du tableau pour les dates et heures.
• Modifier la Feuille si la prescription change.
• Initiale après chaque dose administrée.

4.3.2. Administrer de l'acide folique

Devant tout signe clinique d'anémie chez les enfants de plus de 6 mois : 5 mg à J1, puis 1 mg les jours suivants.

Les préparations F-75 et F-100 commerciales, ainsi que les préparations locales avec CMV, contiennent déjà de l'acide folique ;pas besoin d'ajouter.

4.3.3. Administrer de la vitamine A

Les enfants MAS sont à risque de cécité par carence en vitamine A. Administrer la vitamine A à tous les enfants à la fin de la phase de récupération (sauf si une dose a étéreçue le mois précédent sans troubles oculaires).

Administrer des doses de vitamine A si :

• Signes manifestes de carence (taches de Bitôt, opacification/ulcération cornéenne).
• Signes d'infection oculaire (pus, inflammation).
• Rougeole récente (dans les 3 derniers mois).
• Diarrhée.

Dans ces cas, doses aux jours 1, 2 et 15.

	Date	Âge	Dose
Tous les enfants*	Fin de phase de récupération	<6 mois	50 000 UI ou 4 gouttes de la capsule de 100 000 UI
		6-12 mois	1 capsule de 100 000 UI ou 4 gouttes de la capsule de 200 000 UI
		> 12 mois	1 capsule de 200 000 UI ou 2 capsules de 100 000 UI

*Sauf certitude d'une dose prise le mois écoulé et en l'absence de troubles oculaires.

Pour troubles oculaires, diarrhée, antécédent de rougeole : 3 doses de vitamine A (J1, J2, J15).

• Voie orale, sauf pour la première dose en cas de choc septique (IM, vitamine A hydrosoluble).
• Indiquer la dose sur la Feuille de soins quotidiens et émarger. S'assurer que les doses d'urgence sont reportées pouréviter les doublons.
• Grises les cases des Jours 1 et 2 sur le FSC si non nécessaires.

4.3.4. Administrer un complexe multivitamine

Si le CMV n'est pas utilisé dans la confection des aliments : donner des gouttesmultivitaminées (sans fer) quotidiennement. Émarger sur la Feuille de soins quotidiens du FSC.

4.3.5. Administrer un antiparasitaire

Les parasites intestinaux sont fréquents (≥9 mois), causant dysenterie et anémie.

• Vérifier la parasitose (examen de selles). Si oui, administrer un vermifuge.
• Donner les antiparasitaires au début de la phase de récupération (après 2 jours de F-100 ou ATPE). Plus tôt si nécessaire(infestation helminthique sévère).
• Noter le type de ver et le médicament sur la Feuille de soins quotidiens. Émarger.

4.3.6. Administrer du fer

Ne pas donner de fer avant quel'enfant soit stabilisé et ait pris F-100 pendant 2 jours (après 2 jours de transition) ; le fer administré trop tôt est toxique et réduit la résistance aux infections.

• Calculer et administrer : fer élémentaire 3 mg/kg/jour en 2 doses fractionnées, toujours par voie orale, jamais par injection. Préférer en liquide entre les repas.
• Indiquer la dose sur le FSC et émarger deux fois par jour. Continuer jusqu'à la sortie si l'enfant prend F-100.

Tableau 13 : Dosage et posologie du sirop de fer

Poids de l'enfant	Dose de sirop de fer : Fumarate de fer 100 mg/5ml (20 mg de fer élémentaire par ml)
De 3 à 6 kg	0,5 ml
De 6 à 10 kg	0,75 ml
De 10 à 15 kg	1 ml

Ne pas donner de fer si l'enfant est sous ATPE, car cet aliment en contient déjà.

4.4. Soins des yeux

Prise en charge des affections oculaires :

Si l'enfant présente:	Conduite à tenir
Taches de Bitôt seulement (sans autres signes oculaires)	Aucun collyre nécessaire
Pus ou inflammation	Instiller un collyre au chloramphénicolou à la tétracycline (1%): 1 goutte, 4 fois par jour;
Opacification cornéenne ou ulcération cornéenne	Instiller à la fois : - collyre chloramphénicol ou tétracycline (1%), et - collyre à l'atropine (0,3 ou 0,5%) : 1 goutte, 3 fois par jour

• Si deux collyres sont indiqués,administrer en même temps.
• Administrer pendant au moins 7 jours et jusqu'à disparition des signes.
• Couver les yeux affectés d'un bandage humidifié (soluté salé à 0,9%) pendant 3-5 jours (atténuedouleur, évite frottement, favorise guérison). Changer à chaque administration de collyre.
• Panser l'œil : laver les mains, humecter tampons oculaires, placer sur chaque œil, fixer avec gaze (serrer juste assez).
• Si l'enfant dortles yeux ouverts : les fermer doucement pour éviter l'abrasion.
• Émarger sur la Feuille de soins quotidiens.

4.5. Surveillance du pouls, de la respiration et de la température et des signes de danger

• Mesurer lepouls, la fréquence respiratoire et la température toutes les 4 heures, avant le repas. Une accélération peut signaler une infection ou insuffisance cardiaque. Une température anormale indique une infection.
• Surveiller étroitement toutes les 4 heures pendant le traitement initial et la transition. Aprèsstabilisation (alimentation F-100 libre), réduire à 1 fois par jour si prise de poids. Si pas de gain ou perte de poids, reprendre la surveillance toutes les 4 heures.
• Noter les résultats sur la Feuille de surveillance (3^e page du FSC).

4.5.1. Prendre le pouls

• Chercher le pouls à des endroits spécifiques.
• Compter les pulsations par minute (ou 30 sec x 2).
• Reporter sur la Feuille de surveillance du FSC.

4.5.2. Surveiller la fréquence respiratoire

• Observer le thorax de l'enfant au repos.
• Compter les mouvements pendant une minute entière (la respiration peut être irrégulière).
• Reporter sur la Feuille de surveillance du FSC.

4.5.3. Prendre la température

• Préférer la température rectale.
• Utiliser un graphique sur la Feuille de surveillance pour visualiser les variations.
• Indiquer les heures de contrôle, marquer un «X» ou point sur la ligne correspondante.Relier les points.

4.5.4. Identifier les signes de danger

Tableau 15 : Résumé des signes de danger liés au pouls, à la respiration et à la température

	Signe de danger :	Suggère :
Pouls et respiration	Augmentation confirmée* du pouls de 25 pulsations ou plus par minute, accompagnée d'une augmentation confirmée* de la fréquence respiratoire de 5 cycles ou plus par minute.	Infection, ou Insuffisance cardiaque (peut-être provoquée par hyperhydratation causée par alimentation ou réhydratation trop rapides).
Respiration seule	Respiration accélérée : 50 cycles/minute ou davantage chez l'enfant âgé de 2 mois à 12 mois 40 cycles/minute ou davantage chez l'enfant de 12 mois à 5 ans	Pneumonie
Température	Toute augmentation ou diminution soudaine Température rectale inférieure à 35,5°C(95,9°F)	Infection Hypothermie (peut-être due à une infection, un repas omis, ou au fait d'avoir laissé l'enfant découvert)

*La confirmation se fait en 10 minutes (enfants sous perfusion) et 30 minutes (autres). L'accélération du pouls seul n'est pas forcément un danger (peur, pleurs).

Lesautres signes de danger :

• Une infection (pneumonie, septicémie, otite, infection urinaire, diarrhée, exanthème) nécessite une surveillance particulière et l'isolement. Se laver les mains après avoir manipulé ces enfants.
• Anorexie, altération de l'état mental (léthargie).
• Jaunisse, cyanose (lèvres/langue bleues).
• Difficulté respiratoire ou à s'alimenter, somnolence.
• Distension abdominale, apparition d'œdème.
• Changement de poids important, vomissements accrus.
• Pétéchies.

Appeler un médecin en cas d'apparition de ces signes de danger. Ils sont listés au dos de la Carte de référence F-100.

4.6. Assurer la permanence des soins pendant la nuit

Essentiel, car de nombreux décès surviennent la nuit. Le personnel de nuit doit être suffisant et formé :

• Maintenir chaque enfant couvert pour prévenir l'hypothermie.
• Alimenter chaque enfant selon son programme (toutes les 2 heures au début), réveiller doucement.
• Prendre le pouls, la fréquence respiratoire et la température toutes les 4 heures.
• Surveiller les signes de danger et appeler un médecin sinécessaire.

4.7. Établir une courbe de poids

• Peser l'enfant chaque jour à la même heure, 1 heure avant ou après un repas.
• Noter le poids sur la Feuille de soins quotidiens du FSC,puis sur la Courbe de poids du FSC pour visualiser l'évolution, la résorption de l'œdème ou l'absence de réponse au traitement (Annexe C1).

5. Surveillance et résolution des problèmes

Identifier et résoudre les problèmes liés à un patient spécifiqueou à l'ensemble du service est crucial pour éviter les décès.

5.1. Adopter une démarche structurée pour identifier et résoudre les problèmes

5.1.1. Identifier les problèmes

La surveillance individuelle (évolution, gain pondéral, soins) peutrévéler :

• Absence de reprise d'appétit, pas de gain de poids après F-100.
• Mère souhaitant une sortie précoce.
• Infection non identifiée.

Lesuivi du gain pondéral du service, de l'état de santé des patients et du taux de létalité peut révéler :

• Faible gain pondéral chez une proportion d'enfants.
• Taux élevé de sorties anticipées.
• Taux de létalité élevé.

Le contrôle des pratiques (prise en charge, préparation des aliments, procédures, hygiène) peut identifier :

• Administration inappropriée de perfusions.
• Non-respect des horaires d'alimentation de nuit.
• Absence de lavage des mains.
• Non-supplémentation en minéraux/vitamines.

Détailler le problème (quand, où, qui, début) pour en trouver les causes.

5.1.2. Rechercher les causes

Découvrir les causes est essentiel. Cela peut impliquer des examens de laboratoire, l'observation du personnel, la consultation des dossiers, et le contrôle des procédures.

5.1.3. Chercher des solutions

Les solutions dépendent des causes etdoivent :

• Éradiquer la cause (ou réduire ses effets).
• Être faisables (peu coûteuses, pratiques, réalistes).
• Ne pas générer de nouveaux problèmes.

5.1.4. Mettre en œuvre dessolutions

La mise en œuvre peut être simple ou complexe. Une bonne communication avec le personnel est indispensable.

• Pour promouvoir une communication efficace :
  • Réunions régulières du personnel pour discuter des problèmes et solutions.
  • Descriptionsd'emploi claires.
  • Instructions précises pour tout changement.
  • Utiliser des "aides au travail" (listes de contrôle, affiches) pour les tâches complexes.
• Suivi : Vérifier l'application de lasolution et son efficacité. Informer le personnel des résultats.

5.2. Surveiller et résoudre les problèmes de chaque patient

5.2.1. Surveiller l'évolution et les soins individuels du patient

• Le personnel infirmier surveille le pouls, la fréquence respiratoire et la température plusieurs fois par jour (surtout en phase initiale). En cas de signes de danger, réagir immédiatement.
• Les informations sont notées sur la Feuille de surveillance/FSC. Un médecin les examinera lors de sa visite quotidienne.
• Lors de la visite médicale :
  • Examiner l'enfant, interroger mère et infirmière (alerte, œdème, diarrhée, dermatose, appétit).
  • Examiner la courbe de poids (gain/perte, lien avec œdème).
  • Examiner le FSC et le TAA (repas suivis, prescriptions administrées, signes de danger).
  • Si enfant sous F-100 : Calculer le gain pondéral quotidien (g/kg/jour).
    • Gain satisfaisant : ≥ 10 g/kg/jour.
    • Gain modéré : 5 à 10 g/kg/jour.
    • Gain faible : < 5 g/kg/jour.

5.2.2. Reconnaître l'enfant ne répondant pas au traitement

Tableau 16 : Critères d'échec au traitement :

Critères	Période approximative après l'admission
Absence de reprise d'appétit	Jour 4
L'œdème ne diminue pas	Jour 4
Persistance del'œdème	Jour 10
Gain de poids inférieur à 5 g/kg/jour pendant 3 journées consécutives en alimentation F-100 libre	En alimentation F-100 libre

5.2.3. Identifier les causes de l'absence de réponse au traitement

Les causes peuvent être liées au service (pratiques, personnel, équipement, hygiène) ou à l'enfant lui-même.

Siplusieurs enfants ne répondent pas, rechercher des causes générales au service (paragraphe 5.5). Si un enfant singulier, envisager :

• Insuffisance de la quantité d'aliments : programme adapté ? Aliment correct ? Quantités/heures adéquates ? Alimentation nocturne ? Encouragement à manger ? Restes notés ?
• Manque d'attention : le personnel ignore-t-il l'enfant ? La mère est-elle présente ?
• Rumination : régurgitation/vomissement/réingestion desaliments (souvent quand non surveillé). L'enfant sent-il le vomi ? Est-il alerte et soupçonneux ? Mouvements de mastication ?
• Infection non détectée : VIH (recherche systématique), pneumonie, infections urinaires, otites, tuberculose,paludisme, dengue, hépatite B.
• Maladie sous-jacente grave : anomalies congénitales, cancers, maladies immunitaires.

Il peut y avoir plusieurs causes simultanées (ex. infection + carence vitaminique). Chercher les causes profondes.

5.2.4. Surveiller et mettre en œuvre les solutions adaptées à chaque enfant

• Une solution médicale spécifique peut être nécessaire si infection.
• Si mérycisme : le personnel expérimenté doit apporter une attention particulière, désapprouver la régurgitation sans intimider, encourager des comportements non nocifs.
• Beaucoup de problèmes ont une solution évidente (ex. suivre le programme d'alimentation). Cependant, il faut toujours chercher les causes profondes pour des solutions durables.

5.3. Surveiller le gain pondéral d'ensemble dans le service

Identification et résolution des problèmes à l'échelle du service.

5.3.1. Compiler les données de gain pondéral au niveau du service

Une fois par mois, examiner les dossiers du service pour une semaine donnée afin de compiler lesdonnées sur une Feuille de pointage des gains pondéraux au niveau du service (Annexe E).

Pour compléter la feuille :

• Identifier les enfants sous F-100 toute la semaine (seuls ceux-ci sont censés prendre du poids).
• Calculer le gain pondéral moyen quotidien de chaque enfant : (somme des gains pondéraux / 7).
• Déterminer si le gain moyen a été faible, modéré ou satisfaisant.
• Noter le nom de l'enfant dans la colonne appropriée.
• Faire le total des colonnes et calculer le pourcentage d'enfants dans chaque catégorie de gain de poids par rapport au total des enfants sous F-100.
• Comparer les résultats aux mois précédents. Utiliser ces feuilles pour la discussion des problèmes avec le personnel. Compiler au moins 4 fois paran.

5.3.2. Vérifier s'il existe un problème de gain pondéral dans le service

S'il existe un problème si :

• ≥ 10 % des enfants sous F-100 ont un faible gainde poids.
• Un changement négatif par rapport aux mois précédents (ex. augmentation de la catégorie «modérée» aux dépens de «satisfaisante»).

5.3.3. Définir avec précision le problème de gain pondéral

Décrire le problème de manière spécifique. Identifier les points communs aux enfants ayant un gain pondéral insuffisant :

• Durée d'hospitalisation, âge, zone du service, personnel traitant, nourriture/boissons incompatibles.

Si aucun facteur commun, le problème est généralisé.Préciser le problème (ex. "4 des 5 enfants dont les mères ne restent pas dans le service ont un gain pondéral faible"). Cette précision aide à trouver les causes.

5.4. Surveiller l'évolution de l'état de santé de chaque patient

5.4.1. Enregistrer l'évolution de l'état de santé de chaque patient sur son FSC

La dernière page du FSC est dédiée à l'enregistrement de l'évolution (favorable ou défavorable) et des commentaires utiles.

Évolution favorable :

• Si programme ambulatoire : sortie après retour d'appétit, réduction œdèmes, tolérance ATPE.
• Si pas de programme ambulatoire : sortie avec P/T = -2 E.T.

Évolutions défavorables :

• Décès (cause apparente, jours après admission, heure, circonstances).
• Départ prématuré ou sortie anticipée et circonstances.
• Transfert et circonstances.

5.4.2. Signaler les FSC avec évolution défavorable

Utiliser des onglets de couleur ou autres moyens pour signaler les dossiers à évolution défavorable (départ prématuré, sortie anticipée) pour faciliter l'examen.

5.4.3. Rechercher les facteurs communs aux cas ayant une évolution défavorable

Réexaminer régulièrement les dossiers défavorables et lors de chaque décès. Noter les facteurs communs pour identifier les domaines à améliorer dans les pratiques ou procédures du service.

• Les décès dans les 2 jours post-admission sont souvent liés à hypoglycémie, hyperhydratation, choc septique non traité, ou infection grave.
• Les décès après 2 jours relèvent souvent de l'insuffisance cardiaque. Vérifier si les décès surviennent en phase de transition à F-100.
• Fréquence des décès nocturnes,tôt le matin ou le week-end : suggère une amélioration des soins de nuit (couverture, alimentation).
• Départs prématurés : rechercher les raisons (mères ne peuvent laisser d'autres enfants, inconfort du service, personnel peu accueillant).

Larevue des dossiers défavorables sert de base de discussion pour le personnel.

5.4.4. Calculer le taux de létalité des cas dans le service

• Dans un service important (ex. 100 admissions/mois) : calculer le taux de létalité mensuellement. Si le taux est inacceptable/mauvais, le calculer plus fréquemment.
• Dans un petit service (ex. 10 cas/mois) ou avec un taux satisfaisant : calculer tous les 3 mois.

Calcul du taux de létalité :

1. Nombre de patients admis sur la période.
2. Nombre de décès parmi ces patients (attendre l'évolution de l'état de santé).
3. (Nombre de décès / nombre de patients) x 100 = taux enpourcentage.

Un taux de létalité :
> 20% est inacceptable
= 11 à 20% est mauvais
= 5 à 10% est modéré
< 5% est satisfaisant

L'objectif : un taux de létalité inférieur à 5%.

5.5. Superviser les pratiques et procédures

Inspecter régulièrement ou en cas de problème : pratiques de prise en charge, préparation des aliments, procédures, hygiène. L'Annexe E1 contientdes listes de supervision.

5.5.1. Superviser les pratiques de prise en charge des cas

Les décès en phase initiale résultent souvent de pratiques incorrectes. S'assurer que le personnel, y compris des urgences, suit les pratiques recommandées. Quelquesexemples de pratiques incorrectes (causes de décès) :

Pratiques incorrectes courantes dans le traitement initial - Causes de décès :	Pratique correcte
L'enfant n'est pas nourri la nuit	Pendant la phase initiale du traitement, s'assurer que l'enfant soit nourri la nuit toutes les 2 heures. La fréquence des repas ne sera jamais inférieure à 4 heures.
Liquides administrés par voie IV même si l'enfant n'est pas en état de choc	Perfuser uniquement en présence de signes de choc (mains froides plus récupération capillaire lente ou pouls faible ou rapide).
Albumine/Acides aminés par voie IV	Ne pas administrer ces produits.
Diurétiques administrés pour traiter les œdèmes	Ne pas administrer. Les œdèmes se résorberont par untraitement initial approprié associant la préparation F-75 et les minéraux et vitamines indiqués.
Régime riche en protéines donné immédiatement	Donner la préparation F-75 jusqu'à stabilisation de l'enfant ; commencer F-100 ensuite.
Non-administration d'antibiotiques en l'absence de signes cliniques d'infection	Présumer la présence de l'infection et donner des antibiotiques à tous les enfants sévèrement malnutris conformément au chapitre Prise en chargeinitiale et à la carte de référence des antibiotiques.
Emploi de SRO standard au lieu de ReSoMal	Donner la solution ReSoMal aux enfants sévèrement malnutris atteints de diarrhée liquidienne (ne pas donner le ReSoMal en casde diarrhée liquide profuse).
Enfant découvert pendant la nuit	Fournir une couverture et s'assurer que l'enfant est bien couvert pendant la nuit.
Traitement de l'anémie par du ferdès l'admission	Avant d'administrer du fer, attendre que l'enfant ait passé 2 jours à F-100.

5.5.2. Superviser la préparation des aliments

Les problèmes de gain pondéralpeuvent être liés à la préparation des aliments. Observer attentivement la préparation des aliments et contrôler :

• Disponibilité, utilisation correcte et conservation des ingrédients.
• Propreté des récipients et ustensiles, hygiène des mains du personnel.
• Suivi strictdes recettes F-75/F-100 (et pertinence des adaptations en cas de manque).
• Mesures exactes avec instruments adéquats.
• Mélange (et cuisson) correct des ingrédients, incorporation de l'huile.
• Ajoutcorrect de solutions minérales/vitaminiques.
• Quantité d'eau correcte pour le volume final (pas un litre d'eau si ajout d'autres ingrédients).
• Température de service adéquate, mélange des aliments avant service.
• Distribution des quantités correctesdans les tasses.
• Élimination rapide des restes.

5.5.3. Superviser les procédures de soins

Les procédures de soins inadéquates peuvent causer des problèmes de gain pondéral, départs prématurés ou décès. Observer le personnel ourevoir les dossiers.

5.5.3.1. Alimentation

• Aliments appropriés en quantités adéquates ?
• Repas servis aux heures prescrites (nuit, week-ends) ?
• Enfants encouragés à manger (passeuls) ?
• Tasses utilisées (pas de biberons) ?
• Apports (et vomissements/diarrhées) correctement enregistrés après chaque repas ?
• Restes enregistrés avec précision ?
• Quantités F-75 constantes en phase initiale (même siperte de poids) ?
• Après transition, F-100 donné librement et augmenté avec la prise de poids ?

5.5.3.2. Maintien de l'enfant au chaud

• Salle maintenue entre $25^{\circ}$ et $30^{\circ}\mathrm{C}$ ?
• Couvertures fournies, enfants couverts la nuit ?
• Méthodes de réchauffement sûres ?
• Température prise et notée correctement ?

5.5.3.3. Pesée

• Balances fonctionnelles, étalonnées chaque semaine ?
• Enfants pesés quotidiennement à la même heure, avant un repas (si possible) ?
• Balance remise à zéro ? Enfants pesés nus ?
• Poids lu correctement et immédiatement reporté sur le FSC etla courbe de poids ?

5.5.3.4. Administration d'antibiotiques et autres médicaments et suppléments

• Antibiotiques administrés selon prescription (dose, heure) ?
• Personnel note immédiatement sur le FSC ?
• Vitamine A donnéeselon le programme ?
• Après 2 jours de F-100, fer donné quotidiennement en 2 doses, noté sur FSC ?

5.5.3.5. Environnement du service

• Milieu accueillant et gai ?
• Lieu de repos/sommeil pour les mères ?
• Mères formées/encouragées à participer aux soins ?
• Personnel courtois ?
• Enfants stimulés/encouragés (activités physiques, jeux) en phase de récupération ?

5.5.4. Superviser l'hygiène

L'hygiène est primordiale en raison de la sensibilité des enfants malnutris aux infections. Inspecter l'hygiène du service en cas de doute ou régulièrement.

5.5.4.1. Hygiène des mains

• Lavabos fonctionnels ?
• Personnel se lave toujours les mains au savon ? Ongles propres ?
• Lavage des mains avant de manipuler la nourriture et entre chaque patient ?

5.5.4.2. Propreté des mères

• Accès aux sanitaires, les utilisent-elles ?
• Lavage des mains après les toilettes ou changement de couche ?
• Lavage des mains avant de nourrir les enfants ?

5.5.4.3. Literie et lessive

• Literie changée quotidiennement et si souillée/mouillée ?
• Couches, serviettes sales mises en sacs et lavées ou jetées ?
• Accès à un lieu de lessive, lessive à l'eau chaude ?

5.5.4.4. Entretien général

• Sols propres ?
• Ordures évacuées correctement ?
• Service sans insectes ni rongeurs ?

5.5.4.5. Conservation des aliments

• Ingrédients et aliments couverts et à bonne température ?
• Restes éliminés ?

5.5.4.6. Vaisselle

• Vaisselle faite après chaque repas, à l'eau chaude et au savon ?

5.5.4.7. Jouets

• Jouets lavables, lavés régulièrement et après chaque usage ?

5.5.5. Responsable et périodicité de la supervision

La supervision est assurée par du personnel de santé formé à la priseen charge de la MAS (hôpital ou ministère de la santé), appuyé si besoin par des responsables de programmes nutritionnels (OMS, UNICEF, ONG).

Trois jours de supervision sont souvent nécessaires, incluant la résolution des problèmes sur place. La périodicité est à définir à d'autres niveaux du système de santé.

5.6. Résoudre les problèmes

• Certains problèmes nécessitent des réponses individuelles et privées (ex. personnel effectuant une tâche dangereusement).
• D'autres problèmes peuvent être résolus en discussion degroupe (poussée de diarrhée, taux de létalité, problèmes généraux de pratique du personnel).

Démarche pour une séance de résolution de problèmes en groupe :

1. Accueillir les participants, expliquer le but (sansaccusation), solliciter leurs idées.
2. Énoncer le problème clairement (quand, où, qui, début).
3. Indiquer les causes identifiées par la supervision. Demander d'autres causes. Approfondir les causes profondes : obstacles (manque de temps/personnel/matériel),manque de motivation, manque d'information/compétence. Écrire les causes sur un tableau.
4. Demander au personnel de trouver des solutions aux causes (ex. formation si manque de compétence, obtenir du matériel si manque de ressources). Les solutions doivent être efficaces et faisables. Discuter des étapes demise en œuvre, qui fera quoi.
5. Remercier les participants. Résumer les décisions. Mettre en pratique les solutions rapidement et tenir le personnel informé des succès.

6. Participation des mères aux soins

La participation des mères/accompagnants est cruciale pour la continuité des soins à domicile.

6.1. Organiser le fonctionnement quotidien

Le personnel montre aux mères comment :

• Préparer les aliments, nourrir les enfants.
• Laver et changer les enfants.
• Jouer avec les enfants, fabriquer des jouets.

Le personnel doit être amical, traiter les mères en partenaires, ne jamais les réprimander ou les accuser. La formation et le soutien de la mère sont essentiels autraitement à long terme.

Les mères doivent avoir un lieu de repos/sommeil, des installations sanitaires, et pouvoir se procurer de la nourriture. Certaines peuvent avoir besoin de soins médicaux.

Impliquer les autres membres de la famille, y compris les pères, dans les discussions sur le traitement et la continuité des soins à domicile.

6.2. Faire participer les mères aux soins

• Enseigner aux mères la manipulation douce et tendre de l'enfant.
• Encourager la mère à prendre etréconforter l'enfant après toute intervention douloureuse.
• Pour enseigner les tâches (repas, toilette) :
  1. Montrer et expliquer chaque étape.
  2. Laisser la mère s'exercer, en aidant et encourageant.
  3. Poser des questions pour vérifier la compréhension (ex. quoi, quand, combien donner).
  4. Observer la mère effectuant la tâche seule.
  5. Réagir positivement, suggérer des améliorations sans décourager (ex. "Voyons comment nous pourrions le faire ensemble de cette manière...").

Communiquer pour renforcer la confiance de la mère. Le médecin doit expliquer ce qu'il fait et montrer à la mère comment tenir l'enfant. Traiter la mère comme une partenaire.

6.3. Sensibiliser les mères aux soins et à l'alimentation

Organiser des séances de sensibilisation en groupe sur l'alimentation, l'hygiène, la préparation des SRO, la planification familiale.

Ces séances sont animées par des membres du personnel ayant de bonnes capacités de communication,capables de :

• S'exprimer clairement, utiliser des supports visuels (affiches, aliments réels), faire des démonstrations pratiques.
• Diriger un débat, encourager les questions des mères.

Les séances doiventinclure démonstrations et pratique, et favoriser l'interactivité.

6.4. Préparer l'enfant à l'alimentation à domicile

Les enfants en phase de récupération peuvent être référés aux soins ambulatoires s'il y a des services de soutien, sinon ils restenthospitalisés.

6.4.1. Enfants orientés vers les soins ambulatoires pendant la phase de récupération

Référencer les enfants en transition si :

• Ils mangent 75% de l'ATPE proposé.
• Lescomplications médicales ont été traitées.
• Les œdèmes bilatéraux ont disparu.
• Ils sont alertes.

L'alimentation à domicile : ATPE initialement, puis ATPE alterné avec des repas locaux nutritifs et variés. La mèrereçoit des informations sur l'alimentation à domicile après la prise en charge ambulatoire.

6.4.2. Enfants pris en charge à l'hôpital pendant la phase de récupération

Après récupération (P/T ≥ -2 ET) : l'enfant doitêtre nourri à domicile selon les recommandations nationales (PCIME, directives ministérielles). Pour ≥ 2 ans : 3 repas + 2 en-cas nutritifs/jour.

Avant la sortie, l'enfant doit se réhabituer aux repas familiaux locaux. Diminuer progressivement F-100/ATPE et augmenter les préparations locales jusqu'à l'alimentation habituelle. Les régimes mixtes doivent être équilibrés en calories, protéines, vitamines et minéraux.

Comment préparer la mère à maintenir une alimentation appropriée après la sortie :

• Discuter du régime antérieur, des aliments disponibles et de leur utilisation. (Annexe F1 "Antécédents nutritionnels").
• Envisager des moyens concrets d'éviter les problèmes liés au régime passé. Traiter la mère en partenaire pour des décisions réalistes. Expliquer comment adapter les aliments locaux pour un régime équilibré.
• Résumer les instructions d'alimentation (quoi, combien, fréquence), les noter sur une carte de sortie (avec images si la mère ne lit pas).
• Rappeler l'importance de s'asseoir avecl'enfant et de l'encourager.
• Avant la sortie, pendant l'habituation aux aliments locaux, entraîner la mère à préparer et nourrir l'enfant.
• Revoir les instructions avant la sortie, poser des questions pour vérifier la compréhension.

6.5.Expliquer aux mères l'importance de la stimulation

Les enfants MAS ont un retard de développement. La stimulation émotionnelle et physique par le jeu est cruciale pour la récupération et réduit le risque de troubles permanents.

L'hôpital doit offrir un environnement stimulant (couleurs vives, jouets). Montrer aux mères comment jouer avec des jouets simples. Jouer avec chaque enfant individuellement au moins 15-30 minutes/jour, en plus des jeux collectifs. (Idées en Annexes F2 et F3).

6.6. Donner des instructionsgénérales de sortie

En plus de l'alimentation, les mères doivent apprendre :

• Continuer les traitements médicamenteux (sauf antibiotiques terminés), les supplémentations en vitamines (si possible), acide folique (1-2 semaines), fer(1 mois) à domicile.
• Les signes de danger nécessitant un retour immédiat à l'hôpital : incapacité de boire/téter, peu d'appétit, fièvre, respiration rapide/difficile, convulsions, diarrhée >1 jour ou sang dans selles, œdème.
• Où et quand se rendre aux visites de suivi : 1 semaine, 2 semaines, 1 mois, 3 mois, 6 mois post-sortie, puis 2 fois/an jusqu'à 3 ans.
• Quand pour les prochaines vaccinations (Annexe F5 etFSC). Vaccins nécessaires administrés à l'hôpital.
• Quand pour une dose de vitamine A (tous les 6 mois).
• Comment poursuivre la stimulation par le jeu à domicile.

Si un programme de prise en charge ambulatoire est en place :

• Compléter la fiche de référence pour le suivi externe avec un résumé médical.
• Informer la mère du lieu et de la date du RDV. Donner une ration d'ATPE pour 1 semaine.
• Messages clés sur l'utilisation de l'ATPE (Annexe F5) et l'hygiène.
• Si traitement médicamenteux (non-antibiotique) non terminé, donner le restant et les instructions (la mère doit répéter).
• S'assurer que l'antibiothérapie est terminée à la sortie.
• Ne pas retenir les enfants prêts pour le référencement (complications traitées, appétit).
• Informer la mère de la marche à suivre si l'état de l'enfant se dégrade avant le RDV.
• Sensibiliser à la stimulation àdomicile.

Modèle de carte de sortie : (Annexe F4). Comporte instructions d'alimentation, dates de vaccinations, vitamine A, suivi. Sert de lettre d'introduction pour les centres de santé.

6.7. Sorties anticipées/dispositions particulières de suivi

Cas où il n'y a pas de programme de prise en charge ambulatoire :

Si un enfant doit sortir précocement, des dispositions de suivi sont essentielles (soins ambulatoires, centre de récupération). Les mères doivent êtreformées à la préparation des aliments et à l'administration de fer, acide folique et multivitamines.

L'enfant ne doit sortir que s'il remplit les conditions suivantes :

• Phase de transition terminée (F-100ou ATPE) ou alimentation libre en F-100.
• Traitement antibiotique terminé.
• Appétit.
• Gain de poids.
• Mère bien formée à l'alimentation et aux traitements.
• Arrangements pour le soutien et lesuivi (visites à domicile, centre ambulatoire).

Définitions de sortie précoce : avec programme ambulatoire : sortie avant retour d'appétit et diminution œdèmes. Sans programme ambulatoire : sortie avant P/T = -2 SD.

7. Annexes

7.1. Annexe A

7.1.1. Annexe A1: Équipement et fournitures nécessaires à un service de malnutrition aiguë sévère

Équipements et fournitures du service : eau courante, électricité.

Matériel d'examen physique : thermomètres (rectaux, hypothermiques), balances pèse-enfant (digitales mère-enfant, digitales <6kg, Salter), poids d'étalonnage, toise (couchée, debout), règles d'étalonnage.

Petit matériel pour examen biologique et traitement : bandelettes hypoglycémie (Dextrostix), hémoglobinomètre, fournitures perfusion (aiguilles intraflon, supports flacons, tubulures, flacons/sachets, sondes nasogastriques, ruban adhésif, seringues), tampons ophtalmologiques, bandages, gaze, fournitures transfusion sanguine, couvertures, lampe à incandescence/radiateur, lavabo pour bain, jouets artisanaux sûrs, horloge, calculatrice.

Hygiène des mères et du personnel : toilettes/lavabos fonctionnels, savon, lieu de lessive, système d'évacuation des déchets.

Références et tenue des dossiers : tables de référence (Poids/taille, F-75, F-100, ATPE, antibiotiques), formulaires (FSC), TAA 24.

Équipement et fournitures de cuisine : balances ménagères, mélangeur/fouets, poêle/réchaud, grands récipients, bols/soucoupes/cuillères, tubes gradués, pichets, réfrigérateur, thermos, aliments domestiques courants.

Aliments thérapeutiques : F-75, F-100, ATPE (UNICEF).

Équipements et fournitures pharmaceutiques :ReSoMal ou SRO OMS, CMV, sirop de fer, complexe vitaminique sans fer, acide folique, vitamine A (capsules 100/200 000 UI), glucose/saccharose, liquides de perfusion (Darrow/glucosé 5%, Ringer lactate/glucosé 5%, NaCl 0,45%/glucosé 5% avec KCl stérile), sérum salé 0,9%, eau stérile, vaccins (BCG, Polio oral/injectable, DTC, Hib, Hep B, Pneumo 24, Rougeole/Rubéole, Fièvre Jaune).

Médicaments :

• Antibiotiques : Amoxicilline, Ampicilline, Cloxacilline, Benzylpénicilline, Gentamicine, Cefotaxime, Ciprofloxacine, Métronidazole.
• Antihelminthiques : Mébendazole, Albendazole.
• Antifongiques : Nystatine (suspension orale), Fluconazole ( injectable et buvable).
• Collyres/pommades ophtalmiques : Chloramphénicol/Tétracycline, Atropine.
• Antipaludiques : Artémether + Lumefantrine, Dihydroartémisinine Pipéraquine, Artésunate (suppositoires/injectable), Artéméther injectable.
• Autres : Sulfate de magnésium (IM).

Topiques pour la peau : Violet de gentiane, Pommade oxyde de zinc, Vaseline, Pommade/crème nystatine, Tulle gras, Perméthrine.

Examens de laboratoire accessibles : NFS, Goutte épaisse/TDR paludisme, examens TB, analyses urinaires, coprocultures, hémocultures, cultures LCR.

7.1.2. Annexe A2 : Personnelnécessaire à un service de malnutrition aiguë sévère

• Personnel de soins cliniques : Médecins, infirmiers(ères) formés spécifiquement.
• Assistants et/ou gardes malades : Pour la pesée, supervision des repas, interaction mère-enfant, surveillance des signes de danger, remplissage des informations, stimulation (1 assistant pour 10 patients).
• Personnel de soutien : Nettoyage, cuisine (maintien de la propreté, préparation des laits thérapeutiques).
• Superviseurs :Un superviseur par unité, formé spécifiquement à la prise en charge de la MAS.

7.2. Annexe B : Principes des soins

7.2.1. Annexe B1 : photos illustrant les signes oculaires

• Photo 8: Le pus, un signe d'infection oculaire.
• Photo 9: L'opacification de la cornée, un signe de carence en vitamine A.
• Photo 10: La tache de Bitôt, un signe de carence en vitamine A. Inflammation(rougeur), un signe d'infection.
• Photo 11: L'opacification de la cornée, signe d'une carence en vitamine A. L'irrégularité de la surface suggère que cet œil a presque un ulcère.
• Photo 12: Ulcère cornéen (indiqué par une flèche), signe urgent de carence en vitamine A. S'il n'est pas traité immédiatement par la vitamine A et l'atropine, le cristallin de l'œil peut s'opacifier et provoquer la cécité. Cette photo montre également une inflammation, signe d'infection.

7.2.2. Annexe B2 : Les mensurations

Le périmètre brachial :

Mesuré sur le bras gauche. Le point de mesure est lemilieu de la distance entre l'épaule (acromion) et le coude (olécrane), l'enfant ayant le coude fléchi à 90°. Le bras pend ensuite librement et le ruban mesure la circonférence sans serrer.

Lapesée :

Utiliser une bassine en plastique accrochée à la balance (plus confortable et hygiénique). Réajuster la balance à zéro avant chaque pesée. Placer l'enfant dans la bassine, attendre qu'il ne bouge plus, etlire le poids à 100g près. Vérifier les balances quotidiennement avec un poids standard.

La taille :

Taille couchée : Pour les enfants de moins de 2 ans ou < 87 cm. Allonger l'enfant sur la toise avec assistance. La tête maintenue contre la partie fixe, les jambes allongées. Le curseur est fermement poussé contre la plante des pieds, perpendiculaire à la toise. Lire la mesure à 0,1cm près.

Taille debout: Pour les enfants de 2 ans et plus ou ≥ 87 cm. L'enfant se tient droit, pieds nus, contre le plan vertical de la toise. La tête, les épaules, les fesses et les talons touchent la toise. Lire la taille à 0,1cmprès.

• La taille debout est inférieure d'environ 0,7 cm à la taille couchée.
• Si < 2 ans ne peut être mesuré couché : prendre la taille debout et ajouter 0,7 cm.
• Si ≥ 2 ans ne peut être mesuré debout : prendre la taille couchée et soustraire 0,7 cm.

L'indice Poids/Taille :

• Estimer en utilisant les tables OMS Garçons et Filles.
• Utiliser la table correspondante au sexe.
• Rechercher la taille, puis le poids. Déterminer la colonne Z-score.
• Ex. un garçon de 63cm pesant 6,8kg correspond au poids médian.
• Ex.une fille de 78cm pesant 8kg, entre -2 et -3 Z-score, est MALNOURRIE MODEREE (pas sévère).

Arrondir le poids ou la taille à 0,5cm près si les chiffres ne sont pas ronds. Si le poids est entre deux valeurs de Z-score, indiquer l'intervalle.

7.2.3. Annexe B3 : Carte de référence P/T (OMS)

Inclut les tables de référence Poids/Taille de l'OMS enZ-scores pour garçons et filles, pour les tailles couchées et debout. Précise que les informations plus détaillées sont disponibles sur le site de l'OMS.

7.2.4. Annexe B4 : Bases physiologiques pour le traitement de la malnutrition aiguë sévère

Système ou organe affecté	Effets	Traitement
Appareil cardiovasculaire	Réduction du débit cardiaque et duvolume systolique. Perfusion de soluté salé peut élever la pression veineuse. Augmentation du volume sanguin peut provoquer une insuffisance cardiaque aigüe. Diminution compromet l'irrigation des tissus. Pression sanguine faible. Réduction de la durée de la perfusion et de la circulation rénale. Volume plasmatique habituellement normal, volume globulaire total réduit.	Si l'enfant semble déshydraté, donner ReSoMal ou F-75 ; ne pas donner de liquide intraveineux sauf si l'enfant est en état de choc. Limiter la transfusion sanguine à 10 ml/kg et donner un diurétique.
Foie	Réduction de la synthèse de toutes les protéines. Production de métabolites anormaux des acides aminés. Réduction sensible de la capacité du foie à absorber, métaboliser et éliminer les toxines. Ralentissement sensible de la production d'énergie à partir de substrats tels que le galactose et le fructose. Réduction de la glyconéogenèse, d'où augmentation du risque d'hypoglycémie. Réduction de la sécrétion biliaire.	Ne pas donner de gros repas. S'assurer que la quantité de protéines donnée n'excède pas la capacité métabolique du foie mais est suffisante pour faciliter la synthèse des protéines (1-2 g/kg par jour). Réduire la posologie desmédicaments éliminés par le foie ou hépatotoxiques. Donner des hydrates de carbone en quantité suffisante pour éviter le besoin d'une glyconéogenèse. Ne pas donner de suppléments de fer qui peuvent être dangereux en raison de la baisse des niveaux de transferrine.
Appareil génitourinaire	Réduction de la filtration glomérulaire. Réduction sensible de la capacité rénale d'excrétion des acides ou d'une charge hydrique. Faible taux de phosphates urinaires. Réduction de l'excrétion de sodium. Les infections urinaires sont fréquentes.	Prévenir toute dégradation supplémentairedes tissus en traitant les infections éventuelles et par un apport énergétique suffisant (100 kcal ou 336-420 kj/kg par jour). Ne pas donner plus de protéines que nécessaire pour préserver les tissus. Veiller à donner des protéines de qualité, d'une teneur équilibrée en acides aminés. Éviter les nutriments pouvant provoquer une acidose tels que le chlorure de magnésium. Réduire l'apport de sel. Veiller à donner de l'eau en quantité suffisantemais sans excès.
Appareil digestif	Diminution de la production d'acide Gastrique. Réduction de la motilité intestinale. Atrophie du pancréas et diminution de la production d'enzymes digestives. Atrophie de la muqueuse du petit intestin et diminution de la sécrétion d'enzymes digestives. Diminution de l'absorption des nutriments si la nourriture est abondante.	Donner à l'enfant de petites quantités de nourriture, mais fréquemment. En cas de malabsorption, augmenter la fréquence des repas et réduire les quantités. En cas de malabsorption des graisses, un traitement aux enzymespancréatiques peut être utile.
Système immunitaire	Baisse de l'immunité sous tous ses aspects. Atrophie des ganglions lymphatiques, des amygdales et duthymus. Diminution sensible de l'immunité cellulaire. Baisse des taux d'IgA dans les sécrétions. Réduction des protéines du complément.	Traiter tous les enfants avec desantimicrobiens à large spectre. Vu le risque d'infection, s'assurer que les enfants nouvellement admis sont tenus éloignés des enfants en voie de guérison.
	Difficultédes phagocytes à détruire les bactéries ingérées. Les lésions tissulaires n'entraînent ni inflammation ni migration des leucocytes dans la région affectée. Baisse de la réponse immunitaire en phase aigüe. Les signes typiques d'infection (numérationleucocytaire accrue et fièvre) sont souvent absents. L'hypoglycémie et l'hypothermie signent une infection grave et sont habituellement associées à un choc septique.
Système endocrinien	Les taux d'insuline sont réduits et l'enfant présente une intolérance au glucose. Baisse du facteur de croissance IGF1 malgré une augmentation des niveaux des hormones de croissance. Augmentation habituelle des taux d'hydrocortisone.	Donner à l'enfant de petites quantités de nourriture mais fréquemment. Ne pas donner de stéroïdes.
Syndrome circulatoire	Le métabolisme basal est réduit d'environ 30%. La dépense énergétique liée à l'activité physique est très faible. La génération et la déperdition de chaleur sont affectées ; l'enfant devient hypothermique dans un environnement froid et hyperthermique dans un environnement chaud.	Garder l'enfant au chaud pour éviter une hypothermie ; sécher rapidement l'enfant après la toilette, l'habiller et le couvrir. Fermer les fenêtres la nuit et maintenir la température à 25-30°C. Si l'enfant a de la fièvre, l'éponger avec de l'eau tiède (pas froide) (ne jamais le frictionner à l'alcool).
Fonction cellulaire	L'activité de la pompe à sodium est réduite et les membranes cellulaires sont anormalement perméables, d'où une augmentation du sodium intracellulaire et une diminution du potassium et du magnésium intracellulaires. La synthèse des protéines est réduite.	Donner des doses élevées de potassium et de magnésium à tous les enfants. Réduire l'apport de sodium.
Peau, muscles et glandes	Atrophie de la peau et de la graisse sous-cutanée et formation de plis cutanés. De nombreux signes de déshydratationne sont pas fiables ; les yeux peuvent être enfoncés en raison de la perte de graisse sous-cutanée dans l'orbite. De nombreuses glandes (sudoripares, lacrymales et salivaires) sont atrophiées ; l'enfant a la bouche et les yeuxsecs et la transpiration est réduite. Les muscles respiratoires sont facilement fatigués ; l'enfant manque d'énergie.	Réhydrater l'enfant en lui donnant du ReSoMal ou de la préparation F-75.

7.2.5. Annexe B5. Composition des préparations F-75 et F-100.

Composition	Quantité pour 100 ml
	F-75	F-100
Énergie	75 kcale (315 kJ)	100 kcale (420 kJ)
Protéine	0.9 g	2.9 g
Lactose	1.3 g	4.2 g
Potassium	3.6 mmol	5.9 mmol
Sodium	0.6 mmol	1.9 mmol
Magnésium	0.43 mmol	0.73 mmol
Zinc	2.0 mg	2.3 mg
Cuivre	0.25 mg	0.25 mg
Pourcentage d'énergie fourni par:
les protéines	5 %	12%
Les graisses	32 %	53 %
Osmolarité	333 mOsmol/l	419 mOsmol/l

7.3. Annexe C : Prise en charge initiale

7.3.1. Annexe C1 : Formulaire des soins critiques

Document pour l'enregistrement de l'identification du patient (nom, sexe, date de naissance, âge, ID d'hôpital), la surveillance (fréquence respiratoire, pouls, température), les signes de danger, les références normales et spécifiques, et un graphe de poids. Il comporte aussi des sections pour les commentaires, l'évolution de l'état de santé, les conseils aux parents, et l'historique de vaccination.

7.3.2. Annexe C2 : Formulations et posologie des médicaments selon le poids

Tableau récapitulatif des dosages d'antibiotiques (Amoxicilline, Ampicilline, Métronidazole, Benzylpénicilline,Gentamicine) par voie, dose, fréquence, durée, formulation, et doses spécifiques selon le poids de l'enfant (3 à 12 kg).

7.4. Annexe D : Alimentation

7.4.1. Annexe D1 : Reconstitution despréparations F-75 et F-100

Détaille les quantités d'eau et de poudre (par cuillère doseuse arasée ou boîte de 400g) pour reconstituer les laits F-75 et F-100, ainsi que levolume de lait thérapeutique reconstitué. Inclut aussi la préparation de la F-100 diluée et la composition des préparations de réaménagement (X ctp et X r980), avec leurs nutriments pour 100 mL.

7.4.2. Annexe D2 : Cartes de référence volume des aliments thérapeutiques à donner aux enfants souffrant de MAS (F-75 ; F-100 ; ATPE)

Contient des tableaux pour :

• Le volume de F-75 par repas (ml)selon le poids de l'enfant (2-10 kg) et la fréquence (toutes les 2, 3 ou 4h), avec le total journalier et 80% du total journalier. Des ajustements sont prévus pour les enfants avec œdème sévère (+++).
• Les quantités journalières d'ATPE (en grammes et nombre de sachets de 92g) selon le poids de l'enfant pour la phase de transition (3-10 kg).
• Les intervalles des volumes pour l'alimentation libre en F-100 (phasede récupération) selon le poids de l'enfant (2-10 kg), avec volumes minimum et maximum par repas (toutes les 4h) et par jour.
• Les signes de danger et les intervalles normaux des fréquences respiratoires et cardiaques.

7.4.3. Annexe D3 : Alimentation lactée thérapeutique pour la phase initiale de stabilisation des nourrissons allaités au sein et non allaités au sein

Tableau indiquant le volume total de repas en 24h et le volume par repas (selon la fréquence de 5 à 12 repas/jour) pour les nourrissons de 1,2 à 6,0 kg. Précise de ne pas ajuster pour l'œdème et d'essayer de nourrir les très jeunes bébés au moins 8 fois par jour. Si la fréquence idéale est impossible, diminuer le nombre de repas plutôtque de les sauter. La base de calcul des volumes est également fournie.

7.4.4. Annexe D4 : Alimentation lactée thérapeutique pour la phase de transition des nourrissons non allaités au sein

Tableau similaire à D3 mais pour la phase de transition, indiquantles volumes par repas selon le poids de l'enfant (1,2 à 6,0 kg) et la fréquence (5 à 12 repas/jour), avec des volumes plus élevés. La base de calcul est également expliquée.

7.4.5. Annexe D5 :Alimentation lactée thérapeutique pour la phase de récupération des nourrissons non allaités au sein.

Tableau indiquant les volumes par repas selon le poids de l'enfant (1,2 à 6,0 kg) et la fréquence (5 à 12 repas/jour) pour la phase de récupération.Les volumes sont encore plus élevés pour favoriser le rattrapage de croissance. La base de calcul des volumes est aussi fournie.

7.4.6. Annexe D6 : Tableau des apports alimentaires sur 24 heures

Fournit un modèle vierge du tableau pour enregistrer les quantités d'aliments proposées, laissées, prises oralement ou par sonde NG, les quantités vomies et la présence de diarrhée aqueuse pour chaque repas sur 24 heures. Permet de calculer le volume total ingéré.

7.4.7. Annexe D7: Feuille journalière de préparation des aliments

Présente un modèle vierge de feuille pour la planification des préparations F-75 et F-100 au niveau du service. Inclut le nom de l'enfant, le nombre et le volume des repas, les totaux journaliers pour F-75 et F-100, et les quantités à préparer (arrondies au litre supérieur) pour chaque période de préparation.

7.5. Annexe E : Supervision et résolution des problèmes

7.5.1. Annexe E1 : Calcul du gain pondéral journalier

Méthode de calcul du gain pondéral journalier en g/kg/jour :

1. Calculer la différence de poids entre le jour J et J-1 en grammes.
2. Diviser ce gain en grammes par le poids de laveille.

Exemple : Un gain de 10,9 g/kg/jour est satisfaisant. Le calcul est significatif une fois l'enfant sous F-100, pas sous F-75 (où le poids peut diminuer par résorption d'œdème).

7.5.2. Annexe E2 : Feuille de pointage des gains pondéraux du service

Tableau de suivi des gains pondéraux des enfants sous F-100 pour une semaine donnée, classés en gains satisfaisants (≥10 g/kg/jour), modérés (5-10 g/kg/jour) et faibles (<5 g/kg/jour). Permet de totaliser le nombre et le pourcentage d'enfants dans chaque catégorie.

7.5.3. Annexe E3 :Feuilles de supervision

Modèles de feuilles de supervision pour différents aspects du service :

• Préparation des aliments : Vérifie la disponibilité des ingrédients, l'utilisation correcte des recettes, la propreté, l'hygiène du personnel, les quantités,les mélanges, les ajouts corrects (minéraux/vitamines, eau), la température de service, et l'élimination des restes.
• Procédures du service : Alimentation : Vérifie l'adéquation des aliments et quantités, les horaires de service, l'encouragement à manger,l'utilisation des tasses, l'enregistrement des apports/vomissements/diarrhées, l'enregistrement des restes, la constance du F-75 en phase initiale, et l'alimentation libre en F-100.
• Procédures du service : Chauffage : Vérifie la température de la salle, la fourniture de couvertures, la sécurité des mesures de réchauffement, et l'enregistrement des températures.
• Procédures du service : Pesée : Vérifie le fonctionnement des balances, l'étalonnage, la fréquenceet l'heure de la pesée, la remise à zéro, la pesée à nu, la lecture et l'enregistrement du poids sur le FSC et la courbe de poids.
• Procédures du service (suite) : Antibiotiques, médicaments, suppléments : Vérifie l'administration des antibiotiques selon prescription, l'enregistrement sur le FSC, l'administration de vitamine A et de fer.
• Procédures du service (suite) : Environnement du service : Vérifie l'ambiance accueillante, les lieux de repos/sommeil des mères, leurparticipation aux soins, la courtoisie du personnel, et la stimulation des enfants en récupération.
• Hygiène : Vérifie l'hygiène des mains (personnel, mères), la propreté des mères, la lessive (literie, couches), l'entretien général (sols, ordures, insectes/rongeurs), la conservation des aliments, la vaisselle, et la propreté des jouets.

7.6. Annexe F : Participation des mères aux soins

7.6.1. Annexe F1 : Les aliments locaux pour la préparationdes repas

Décrit des recommandations pour préparer des repas adaptés à domicile :

• Céréales vivrières bien cuites, enrichies en huile végétale, beurre, ou pâte d'arachide.
• Légumes bien cuits (orange, vertfoncé), fruits si possibles.
• Viande, poisson, œufs, légumineuses (haricots, lentilles, pois chiches).
• En-cas nutritifs entre les repas.
• Servir des quantités suffisantes (pour que l'enfant en laisse un peu).

Exemples d'en-cas nutritifs : pain/galette avec beurre/pâte d'arachide, biscuits, beignets de haricots, yaourt/lait/fromage, fruits mûrs (banane, papaye, avocat, mangue), pommes de terre/patates douces cuites, bananes plantain.

7.6.2. Annexe F2 : Stimulation émotionnelle et physique.

Présente des photos (non fournies ici) illustrant des jouets simples et des activités pour la stimulation : un collier suspendu, un hochet, un tambour, des boîtes de cubes, et des poupées. L'objectif est d'encourager le jeu pour le développement.

7.6.3. Annexe F3 : Modèle de traitement par le jeu

Propose des exercicesde langage et activités motrices spécifiques à l'âge pour chaque séance de jeu, en encourageant l'enfant à s'exprimer et à interagir.

• Exercices de langage (dès 12 mois) : chansons locales, jeux de doigts/orteils. Encouragerl'enfant à dire des mots simples (boum, au revoir, merci).
• Activités motrices (dès 6 mois) : encourager le mouvement (sauter, se tenir, attraper des jouets en rampant, marcher avec soutien, jouets à pousser/traîner).
• Activités avec des jouets :
  • Collier (dès 6 mois) : faire balancer, suspendre, examiner, tirer sur une ficelle.
  • Hochet et tambour (dès 12 mois) :examiner, secouer, taper sur le tambour.
  • Boîte de cubes à vider et remplir (dès 9 mois) : examiner, retirer/remettre les cubes, empiler (2, puis plus). L'enfant apprend les mots "dehors", "dedans", "en haut","en bas", "dessous", "pousser".
  • Bouteille "boîte à lettres" (dès 12 mois) : mettre/retirer des objets d'une bouteille en la secouant et la vidant.
  • Objets à empiler(dès 12 mois) : empiler des hauts de bouteilles, puis les trier par couleur (dès 18 mois).
  • Poupée (dès 12 mois) : la tenir, désigner les parties du corps, apprendre "lit"et "dormir".
  • Livres (dès 18 mois) : s'asseoir avec l'enfant, tourner les pages, montrer/nommer les images.

7.6.4. Annexe F4 : Modèle de carte de sortie

Fournit un exemple de carte de sortie pour l'enfant, incluant des informations essentielles pour la continuité des soins à domicile. La carte peut contenir une courbe de poids. Elle comprend des sections pour :

• Lessignes de danger à surveiller.
• Les instructions d'alimentation.
• Les dates de vaccinations futures.
• Le suivi et les rendez-vous.
• Les coordonnées du centre de soins de référence.

7.6.5. Annexe F5 :Messages clés concernant l'utilisation de l'ATPE à donner à la mère lorsque l'enfant va être pris en charge en ambulatoire pour la phase de récupération

Contient les messages essentiels à communiquer aux mères sur l'utilisation correcte de l'ATPE à domicile, notamment l'importance de l'hygiène, la manière de donner l'aliment et les conditions de conservation. L'objectif est d'assurer une bonne adhésion et une récupération efficace.

7.6.6. Annexe F6 : Antécédents nutritionnels

Modèle pour recueillir l'historique nutritionnel de l'enfant :

• Durée de l'allaitement exclusif et total.
• Âge d'introduction des aliments non lactés.
• Détails sur l'alimentation ordinaire avant la maladie : types d'aliments (préparations, céréales, fruits, légumes, protéines), âge d'introduction, âge d'arrêt, quantités.
• Changements dans l'alimentation depuis le début de la maladie et au cours des 24 heures précédentes.

Inclut également une section pourle statut vaccinal (BCG, VPO, DTC, Hib, Hep B, Rotarix, PCV 13, VPI, Rougeole/Rubéole, Antiamaril) avec dates et doses.