Principes de surveillance en chimiothérapie

Ces notes éducatives décrivent les principes de surveillance infirmière en chimiothérapie, abordant les responsabilités, les définitions clés, les protocoles d'administration, les effets indésirables et les actions en cas de refus du patient. Elles sont destinées aux étudiants infirmiers de 3ème année.

Qu'est-ce qu'un Anticancéreux ?

Un **anticancéreux** est un terme générique désignant des substances actives utilisées pour traiter les cancers. Leur classification s'effectue selon leur structure chimique et leur mécanisme d'action.

• Les **cytostatiques** sont des anticancéreux qui bloquent le cycle de vie naturel des cellules.

• Les **cytotoxiques** sont des anticancéreux qui provoquent des altérations métaboliques et morphologiques des cellules cancéreuses, conduisant à leur mort.

Les termes de « protocole », « cycle » et « cure » sont souvent utilisés, mais leur définition peut varier. Il est recommandé d'utiliser « cycle » pour une ou plusieurs séances de chimiothérapie réparties sur un ou plusieurs jours, tandis que « cure » pourrait désigner une séquence de plusieurs cycles.

Rôles et Responsabilités dans l'Administration des Anticancéreux

L'administration des anticancéreux implique une chaîne de responsabilités claire :

• Prescription : Médecin

• Fabrication et dispensation : Pharmacien

• Administration : Infirmier(ère)

La Prescription Médicale

Toute administration de médicament, notamment en milieu hospitalier, nécessite une **prescription médicale écrite**. Les seules exceptions concernent les pathologies mineures administrées sur la base d'un protocole (ex: insuline, gestion de la douleur).

L'administration (produit, dose, heure) doit être consignée par écrit dans le dossier de soins infirmier et dans le dossier médical.

Préparation des Anticancéreux

La préparation des anticancéreux doit suivre des procédures rigoureuses pour garantir la sécurité du patient et du manipulateur.

Procédures Communes

• Maintenir la **stérilité** du médicament.

• Préparer le matériel (étiquettes, habillement adéquat) et réaliser un lavage des mains rigoureux et porter des gants.

• Assurer la protection du manipulateur.

Local de Préparation

• Accès réglementé.

• Zone à flux d'air contrôlé.

• Plan de travail lisse, utilisation d'une hotte à flux laminaire vertical ou d'un isolateur.

• Procédures d'entretien (bio-nettoyage) et contrôle microbiologique réguliers.

Équipement de Protection Individuelle (EPI)

Tout le personnel manipulant des anticancéreux doit être protégé, lors de :

• La préparation (blouse à manches longues et poignets élastiques, gants, masques, lunettes de protection latérale, champs de soins).

• L'administration.

• L'élimination des déchets.

• Le nettoyage des plans de travail.

L'infirmier(ère) est responsable de toute faute commise lors de la préparation de la dose (erreur de dosage, de voie d'administration, etc.).

Administration des Anticancéreux

Contrôles Essentiels Avant Administration

Avant d'administrer un médicament, l'infirmier(ère) doit effectuer des vérifications rigoureuses, connues sous le nom des « 5 Bons » :

• Bon malade : Vérifier l'identité du patient.

• Bon moment : Respecter l'heure et la fréquence d'administration.

• Bonne voie : S'assurer de la bonne voie d'administration.

• Bon médicament : Confirmer le nom, la forme et le dosage du médicament (attention aux virgules et aux abréviations).

• Bonne dose : Vérifier la posologie et la date de péremption.

Une erreur dans l'administration peut engager la responsabilité de l'infirmier(ère).

Précautions d'Administration Spécifiques

• Avant toute administration : Porter un masque, effectuer un lavage antiseptique des mains, porter des gants, et vérifier le bon positionnement du cathéter (KT) ou de l'aiguille dans la chambre implantable.

• Injection intraveineuse directe (IVD) ou intra-tubulaire : Maintenir une compresse stérile à l'extrémité de l'aiguille de préparation, vérifier la perméabilité veineuse et l'écoulement. Les picotements, douleurs ou irritations sont des signes d'extravasation.

• Injection intraveineuse avec chambre implantable : Repérer la chambre, utiliser une aiguille de Hubert, faire attention au risque de piqûre accidentelle lors du retrait de l'aiguille, puis rincer et hépariner ou mettre un verrou de NaCl 0,9% en pression positive.

• Administration intra-vésicale : Précautions lors des connexions et déconnexions (blouse à manches longues, gants, lunettes enveloppantes, conteneur approprié).

• Administration intra-péritonéale : Suivre les protocoles spécifiques.

• Administration de pommade : Utiliser des gants, protéger les zones saines et essuyer tout débordement.

Causes d'Erreurs d'Administration

Les principales causes d'erreurs incluent :

• Ordonnances mal écrites ou incomplètes.

• Abréviations mal codifiées (cc, ml, mg).

• Retranscriptions erronées.

• « Prescription téléphonique ou orale ».

• Confusion entre deux spécialités aux conditionnements similaires.

• Déconditionnement précoce de formes orales.

• Administration de médicaments périmés.

• Chariot d'urgence insuffisamment contrôlé.

Toute erreur doit être signalée immédiatement au médecin. Une bonne méthode de travail et une organisation rigoureuse permettent d'éviter ces erreurs. L'infirmier(ère) est responsable du matériel utilisé.

Surveillance du Patient Sous Chimiothérapie

Surveillance Générale

L'administration d'un médicament doit s'accompagner d'une surveillance continue :

• Pendant la prise : S'assurer de la **compliance** du patient.

• Après l'administration : Vérifier l'**efficacité** du traitement et la **tolérance** (détection des effets indésirables).

• Situations particulières : Adapter la surveillance pour les patients à risque (personnes âgées, nouveau-nés, insuffisants rénaux ou hépatiques) ou pour les médicaments à **marge thérapeutique étroite**.

Le non-suivi des patients engage la responsabilité de l'infirmier(ère).

Surveillance Spécifique (Médicale et Infirmière)

Avant Administration (Surveillance Médicale)

• Examen hématologique (NFS).

• Évaluation de la fonction rénale et hépatique.

• Évaluation de l'état nutritionnel.

Pendant Administration (Surveillance Infirmière)

• Abord veineux : Risque d'extravasation pouvant entraîner une nécrose des tissus.

• Chambre implantable : Nécessite une héparinisation au moins tous les 15 jours, surveillance de l'obstruction du KT et des infections.

• Nausées et vomissements : Fréquents avec le cisplatine/méthotrexate. Traitement antiémétique (exemple : Ondansétron ZOPHREN).

• Mucite ou stomatite : Soins buccaux avant le traitement, puis des bains de bouche 2 à 6 fois par jour (solution de bicarbonate + amphotéricine B) et un brossage des dents soigneux.

• Alopécie : Avec des agents comme le Taxol, Doxorubicine. Souvent un retentissement psychologique important, réversible à l'arrêt du traitement. L'achat d'une perruque avant le début du traitement peut être envisagé.

• Accidents allergiques.

• Photosensibilisation : Avec le 5-FU.

• Hyperthermie : Avec la Bléomycine.

Effets Indésirables et Toxicité des Anticancéreux

Contre-indications (CI)

• CI absolues :

  • Les trois premiers mois de la grossesse.

  • Maladie infectieuse.

  • Maladie comateuse.

• CI relatives :

  • Insuffisances viscérales (insuffisance hépatique, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque).

  • Âges extrêmes (nouveau-nés, personnes très âgées).

Refus du Patient

Le refus de soins est un droit du patient, qui doit être respecté par le personnel soignant.

• L'infirmier(ère) doit respecter la volonté du malade, sauf si l'acte médical est indispensable à la survie du patient, proportionné à son état, et demandé par le médecin dans l'intention de sauver le malade.

• Face à une personne inconsciente de ses actes (trouble mental), le droit admet l'administration du médicament malgré le refus. Le rôle de l'infirmier(ère) est alors considéré comme une assistance au patient confus.

Si l'infirmier(ère) pose un acte dommageable au patient, sa responsabilité pourra être engagée :

• Civilement : Indemnisation des dommages causés à la victime (par l'employeur).

• Pénalement : Poursuites pour coups et blessures (volontaires ou involontaires), empoisonnement, homicide involontaire.

Les conséquences d'une administration fautive de médicament constituent toujours des atteintes à l'intégrité physique.

Points Clés à Retenir

• L'administration des anticancéreux exige une grande rigueur et le respect de protocoles stricts.

• La protection du personnel soignant et du patient est primordiale à chaque étape (préparation, administration, élimination).

• Une surveillance étroite est essentielle pour détecter l'efficacité du traitement et les effets indésirables.

• La responsabilité de l'infirmier(ère) est engagée en cas de faute, soulignant l'importance d'une méthode de travail irréprochable.

• Le respect du refus de soins du patient est un principe fondamental, avec des exceptions encadrées par la loi.