Physiologie et anomalies du placenta

Résumé – Placentogenèse et Physiologie du Placenta

Le placenta est un organe transitoire essentiel pour la gestation, médiateur des échanges fœto-maternels. C'est un organe d'origine fœtal, directeur de la gestation.

I. Caractéristiques Morphologiques du Placenta

Le placenta humain est :

• Hémochorial : contact direct avec le sang maternel.
• Discoïde : implanté en forme de disque.
• Décidual : son expulsion entraîne la chute d'une partie de la muqueuse utérine (décidue), causant une hémorragie.
• Pseudo-cotylédoné : villosités groupées en amas (cotylédons).
• Chorio-allantoïdien : circulation choriale reliée à la circulation fœtale allantoïdienne.

À terme, il mesure 20 cm de diamètre, 3 cm d'épaisseur, pèse 500g et est expulsé 15 minutes après la naissance.

II. Développement du Placenta (Placentogenèse)

A. Première semaine

Les cellules périphériques de la morula se différencient en cellules trophoblastiques, futures cellules du placenta.

B. Deuxième semaine

• Le trophoblaste se divise en deux couches :
  • Cytotrophoblaste : couche interne, mononucléée.
  • Syncytiotrophoblaste : couche externe, multinucléée, responsable de l'implantation.
• Formation de lacunes qui se remplissent de sang maternel : début de la circulation utéro-lacunaire.
• Vers J13, le syncytiotrophoblaste émet des travées : les villosités, éléments de base du placenta.

C. De la Quatrième Semaine au Quatrième Mois

La muqueuse utérine (endomètre) se transforme en caduque (décidue) :

• Caduque basilaire : en regard de l'implantation, forme la plaque basale du placenta.
• Caduque ovulaire (réfléchie) : entoure le produit de conception, fusionne avec la caduque pariétale.
• Caduque pariétale : sur le reste de la cavité utérine.

Les villosités choriales orientées vers la caduque ovulaire dégénèrent (chorion lisse), tandis que celles orientées vers la caduque basilaire se développent (chorion villeux, futur placenta).

Structure Finale du Placenta Discoïde

1. Plaque choriale (face fœtale) : d'origine ovulaire (amnios, mésenchyme extra-embryonnaire, cytotrophoblaste, syncytiotrophoblaste).
2. Plaque basale (face maternelle) : d'origine mixte (cytotrophoblaste, syncytiotrophoblaste, caduque basilaire).

La couche de Nitabuch est formée par des dépôts de fibrinoïdes entre la chambre intervilleuse et la caduque basale.

D. Organisation des Villosités

Seul le chorion villeux participe au placenta définitif. Les villosités s'organisent en :

• Villosités libres : flottent dans la chambre intervilleuse.
• Villosités crampons : s'étendent de la plaque choriale à la plaque basale.

L'ensemble des villosités issues d'un même tronc de premier ordre forme un cotylédon fœtal (20 à 40 par placenta).

E. Évolution des Villosités (à partir du 3e mois)

• Disparition progressive du cytotrophoblaste.
• Réduction de la distance entre les vaisseaux maternels et fœtaux : augmentation de la surface d'échanges (environ 14 m²).
• Les restes cytotrophoblastiques forment les septa inter-cotylédonnaires délimitant les "cotylédons maternels".

III. Physiologie du Placenta

Le placenta est une zone d'échanges fœto-maternels, une zone barrière et une glande endocrine.

A. Fonctions d'Échanges Fœto-Maternels

Ces échanges se déroulent à travers la barrière fœto-maternelle, composée de 6 couches (endothélium capillaire, membranes basales, tissu conjonctif, cytotrophoblaste, syncytiotrophoblaste). Son épaisseur diminue à partir du 4ème mois.

1. Fonction Respiratoire : Le placenta agit comme un "**poumon fœtal**", l'oxygène passe par diffusion. Le fœtus puise 20-30 ml d'oxygène/min.
2. Fonction Nutritive :
   • Glucose : principale source d'énergie, passe par transport facilité (glycémie fœtale = 2/3 maternelle). Le placenta synthétise et stocke du glycogène.
   • Protéines : ne passent pas (trop grosses).
   • Acides aminés et peptides : passent par transport actif.
   • Vitamines hydrosolubles : traversent facilement.
3. Fonction Immunologique :
   • Acquisition des Immunoglobulines G (IgG) maternelles par le fœtus.
   • Le placenta participe à la tolérance maternelle envers la "greffe fœtale".
4. Fonction Protectrice (Barrière) :
   • Protège le fœtus mais n'est pas complète.
   • Médicaments et toxiques : passage variable selon leurs propriétés et les facteurs maternels/fœtaux/placentaires.
   • Agents infectieux :
     • Virus : traversent facilement (rubéole, CMV, VIH).
     • Parasites et micro-organismes : passage rare (sauf lésion), mais possible pour tréponème et toxoplasme (dernières semaines), pneumocoque, streptocoque, colibacille.

B. Glande Endocrine

Le placenta sécrète les hormones nécessaires au maintien de la grossesse.

1. Hormones Stéroïdes :
   • Progestérone : prend le relais du corps jaune dès la 9ème-10ème semaine. Synthétisée par les cytotrophoblastes et syncytiotrophoblastes à partir du cholestérol maternel.
   • Œstrogènes : sécrétion placentaire majeure à partir de la 8ème semaine, surtout l'œstriol.
2. Hormones Protéiques :
   • HCG (Hormone Gonadotrophique Chorionique) : sécrétée par le syncytiotrophoblaste dès la 3ème semaine. Pic maximal entre 8 et 12 semaines. Maintient le corps jaune et stimule la stéroïdogenèse.
   • HCS (Hormone Chorionique Somato-Mammotrophique) : produite par le syncytiotrophoblaste, détectable dès la 5ème-7ème semaine.
   • SP1 (Specific Pregnancy Glycoprotein) : apparaît dès la 2ème semaine et augmente jusqu'à la fin de la grossesse.

IV. Anomalies Placentaires

A. Anomalies d'Insertion Profonde

• Placenta Accreta : villosités pénètrent superficiellement le myomètre.
• Placenta Increta : villosités envahissent le myomètre en profondeur.
• Placenta Percreta : villosités dépassent le myomètre et envahissent les organes voisins (vessie ++). Ces anomalies perturbent l'hémostase à l'accouchement.

B. Anomalies d'Insertion Basse

• Placenta Praevia (ou bas inséré) : placenta inséré en partie ou en totalité sur le segment inférieur. Peut être latéral, marginal, partiellement recouvrant ou recouvrant.
• Vasa Praevia : vaisseaux fœtaux traversent les membranes devant l'orifice cervical interne, non protégés. Risque d'hypoxie et d'hémorragie fœtale.

C. Autres Anomalies Morphologiques

• Placenta Succenturiata
• Placenta Circumvallata
• Placenta Circummarginata
• Placenta Velamentosa
• Placenta Bilobé
• Placenta Insertion Marginale

D. Pathologies Liées au Placenta

• Hématome Rétro-Placentaire
• Pré-éclampsie
• Chorio-angiome

V. Points Clés à Retenir

• Le placenta est un organe transitoire vital pour la grossesse.
• Il est issu du trophoblaste (fœtal) et de la décidue (maternelle).
• Ses fonctions principales sont les échanges fœto-maternels (respiratoires, nutritifs, immunitaires) et la synthèse hormonale.
• La barrière placentaire est sélective mais non infaillible (médicaments, agents infectieux).
• Les anomalies de placentation peuvent avoir de graves conséquences pour la mère et le fœtus.