Pharmakokinetik und Pharmakodynamik eines Medikaments

Pharmakologie: Grundlagen & Kinetik

Die Pharmakologie befasst sich mit der Wirkung von Arzneimitteln im Körper. Sie unterteilt sich hauptsächlich in Pharmakokinetik und Pharmakodynamik.

Pharmakokinetik (Resorption, Verteilung, Elimination)

• Resorption: Aufnahme eines Pharmakons in die Blutbahn.
  

  • Transportmechanismen: Diffusion (entlang Konzentrationsgradient), Aktiver Transport (energieverbrauchend), Vesikulär (Endozytose).

  • Beispiele: Paracetamol, L-Dopa, Insulin.

• Verteilung: Abhängig von Durchblutung, Permeabilität, Molekülgröße.

• Elimination:
  

  • Metabolismus: Hauptsächlich durch Cytochrom P448-Enzyme in der Leber.

  • Ausscheidung: Renal (Niere), biliär (Galle).

Pharmakokinetische Parameter

• Bioverfügbarkeit: Anteil der Dosis, der den systemischen Kreislauf erreicht. Abhängig von Galenik, Resorption, First-Pass-Effekt.

• First-Pass-Effekt: Präsystemischer Metabolismus/Eliminierung eines Pharmakons. Medikament wird in der Leber teilweise abgebaut.

  • Beispiele: Morphin (starker First-Pass-Effekt), Nitrat, Digoxin (geringer First-Pass-Effekt).

• Verteilungsvolumen:

  • Hohes Verteilungsvolumen bedeutet, das Medikament ist mehr im Gewebe.

  • Niedriges Verteilungsvolumen bedeutet, das Medikament befindet sich mehr im Blutplasma.

  • Ein hohes Verteilungsvolumen bedeutet, dass die Elimination länger dauert.

• Clearance: Fähigkeit des Körpers (Plasma), ein Medikament zu entfernen.

• Erhaltungsdosis: Nötige Dosis, um eine effektive Wirkung zu erreichen.

• Halbwertszeit: Zeit, in der die Plasmakonzentration auf die Hälfte reduziert wird. Abhängig von Verteilungsvolumen und Clearance.

Klinische Phasen der Arzneimittelprüfung

1. Erstanwendung am Menschen: Untersuchung der Sicherheit und Pharmakokinetik.

2. Prüfung der Wirksamkeit.

3. Bestätigung der Wirksamkeit: In großen Patientengruppen.

4. Post-Marketing-Studien (Pharmakovigilanz).

Pharmakodynamik: Mechanismen & Parameter

Die Pharmakodynamik beschreibt den Wirkmechanismus, die Wirkqualität und die Wirkstärke eines Pharmakons.

Pharmakodynamische Parameter

1. Effektdosis (ED₅₀/EC₅₀): Dosis, bei der 50% der Individuen eine Wirkung zeigen.

2. Therapeutische Breite: Das Maß zwischen therapeutischer und toxischer Wirkung.

3. Potenz: Wirkstärke. Je kleiner ED₅₀/EC₅₀, desto größer die Potenz.

4. Intrinsische Aktivität: Fähigkeit eines Pharmakons, nach Bindung an den Rezeptor eine Wirkung auszulösen.

5. Affinität: Beschreibt, wie stark ein Pharmakon an einen Rezeptor bindet.

6. Agonist: Stimuliert den Rezeptor und erzielt eine Wirkung (besitzt Affinität und intrinsische Aktivität).

7. Antagonist: Bindet an den Rezeptor, erzielt jedoch keine Wirkung (besitzt Affinität, aber keine intrinsische Aktivität).

   • Kompetitiver Antagonist:

     • Bindet an die gleiche Bindungsstelle.

     • Mehr Agonist wird benötigt, um die gleiche Wirkung zu erzielen.

     • Folge: Potenz reduziert, aber Wirkung erreichbar bei genügender Dosis.

     • Beispiele: Adrenalin und Betablocker.

   • Nicht-Kompetitiver Antagonist:

     • Bindet an eine andere Bindungsstelle, ändert die Struktur eines Rezeptors.

     • Die Dosis-Wirkung des Agonisten wird herabgesetzt.

     • Folge: Keine Wirkung möglich, unabhängig von der Dosierung.

     • Beispiel: Ketamin.

8. Rebound-Effekt: Tritt auf, wenn ein Medikament zu schnell abgesetzt wird. Um dies zu vermeiden, sollte das Medikament schrittweise ausgeschlichen werden.

   • Beispiele: Betablocker, Benzodiazepine.

Vegetatives Nervensystem & Medikamente

Das vegetative Nervensystem besteht aus Sympathikus und Parasympathikus, die antagonistisch wirken.

Sympathikus: Allgemeine Wirkungen

• Mydriase (Pupillenerweiterung)

• Speichelsekretion reduziert

• Bronchien erweitert

• Herzfrequenz erhöht

• Darmbewegung reduziert

Parasympathikus: Allgemeine Wirkungen ("SLUDGE"-Akronym)

• Miosis (Pupillenverengung)

• Speichelsekretion erhöht

• Bronchien verengt

• Herzfrequenz reduziert

• Darmbewegung erhöht

• SLUDGE: Salivation, Lakrimation, Urination, Defäkation, Gastric motility, Emesis

Sympathomimetika

Direkte Sympathomimetika: Stimulation von adrenergen Rezeptoren (α oder β).

• α- und β-Mimetika: Zur Schocktherapie.

  • Beispiele: Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin, Adrenalin.

• α-Mimetika: Bei Sinusitis.

  • Beispiele: Norfenefrin, Phenylephrin.

• β₂-Mimetika: Bei Asthma und COPD (wirken auf β₂-Rezeptoren).

  • Beispiele: Salbutamol, Fenoterol (als Nasenspray möglich).

• β_1/2-Mimetika:

  • Beispiele: Isoprenalin, Terbutalin.

Indirekte Sympathomimetika: Erhöhung der Noradrenalin-Freisetzung.

• Beispiele: Amphetamine (Dexamphetamin bei Kindern mit ADHS).

• Unerwünschte Wirkungen: Tachykardie, Arrhythmie, Hyperglykämie, Tremor. Bei Nasentropfen: Schleimhautatrophie.

  • Amphetamin-Missbrauch: führt zu Hyperthermie, Mundtrockenheit, Hypokaliämie (durch Reninfreisetzung und Na⁺/K⁺-ATPase-Aktivierung).

Sympatholytika (Kompetitive Antagonisten)

• α-Blocker:

  • Beispiele: Tamsulosin, Carvedilol (bei benigner Prostatahyperplasie – BPH), Phenoxybenzamin (nicht-selektiver α-Blocker bei arterieller Hypertonie in speziellen Fällen).

  • Unerwünschte Wirkungen: Vasodilatation mit Hypotonie, oft gefolgt von Reflextachykardie.

• β-Blocker:

  • Beispiele: Carvedilol, Propranolol, Timolol, Sotalol.

  • Kardioselektive (β₁): Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol.

  • Indikationen: Arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, KHK, Tachykardie, Migräne, Glaukom.

  • Unerwünschte Wirkungen:

    • Bradykardie (β₁), Bronchokonstriktion (β₂).

    • Verminderter Sympathikus-Effekt (Depression, Müdigkeit).

    • Rebound-Effekt bei schnellem Absetzen.

  • Kontraindikationen: Asthma bronchiale, COPD, AV-Block (II und III), Hypotonie, pAVK.

  • Eine gleichzeitige Therapie mit Verapamil oder Diltiazem ist kontraindiziert.

Parasympathomimetika & Parasympatholytika

• Direkte Parasympathomimetika: Agonisten an Muskarinrezeptoren.

  • Beispiel: Pilocarpin (bei Glaukom).

• Indirekte Parasympathomimetika: Acetylcholinesterase-Hemmer.

  • Beispiele: Rivastigmin (bei Myasthenia gravis, Alzheimer).

  • Unerwünschte Wirkungen: Übermäßige Speichel- und Schweißbildung, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bradykardie, Hypotonie, Bronchokonstriktion.

  • Kontraindikationen: Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Asthma, Hyperthyreose.

• Parasympatholytika (Muskarinrezeptor-Antagonisten):

  • Beispiele: Atropin (bei Bradykardie, Antidot), Ipratropium, Tiotropium (bei Asthma/COPD), Butylscopolamin (Buscopan bei gastrointestinalen Spasmen).

  • Unerwünschte Wirkungen: Mundtrockenheit, trockene Haut, Hyperthermie, Mydriasis (Photophobie), Tachykardie, Harnverhalt, Obstipation.

  • Kontraindikationen: Glaukom, Herzrhythmusstörungen, Myasthenia gravis, Prostatahyperplasie.

Antihypertensiva: RAAS-Inhibitoren, Alphablocker & Betablocker

Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)

Blockieren die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II, senken Aldosteron und vasodilatieren (über Bradykinin).

• ACE-Hemmer:

  • Beispiele: Ramipril, Enalapril, Lisinopril.

  • Indikationen: Arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen (nephroprotektiver Effekt).

  • Kontraindikationen: Schwangerschaft, Nierenarterienstenose.

  • Nebenwirkungen: Husten (durch Bradykinin), Angioödem, Hyperkaliämie.

• AT₁-Rezeptor-Antagonisten (Sartane):

  • Beispiele: Valsartan, Candesartan.

  • Blockade der AT₁-Rezeptoren, Hemmung von Angiotensin II.

  • Gute Alternative bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit (weniger Husten).

  • Gleiche Indikationen, Kontraindikationen und Nebenwirkungen wie ACE-Hemmer (Husten in geringerem Ausmaß). Kein Angioödem durch Bradykinin.

• Neprilysin-Inhibitoren:

  • Immer kombiniert mit AT₁-Rezeptor-Antagonisten.

  • Beispiel: Sacubitril/Valsartan (ARNI).

  • Indikation: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF).

  • ACE-Hemmer müssen 36 Stunden vorher abgesetzt werden (Angioödem-Risiko).

Alphablocker

• Beispiel: Tamsulosin.

• Wirkmechanismus: Blockade von α₁-Rezeptoren führt zu Vasodilatation.

• Indikationen: Benigne Prostatahyperplasie (BPH), arterielle Hypertonie (Reservemittel).

• Kontraindikationen: Schwere Herzinsuffizienz, Hypotonie.

• Nebenwirkungen: Orthostatische Hypotonie, Schwindel.

Zentrale Alpha-2-Agonisten

• Wirkmechanismus: Stimulation von zentralen α₂-Rezeptoren, Hemmung der sympathischen Aktivität führt zu Blutdrucksenkung.

• Indikationen: Schwangerschaftshypertonie (Methyldopa), arterielle Hypertonie (Reservemittel).

• Kontraindikationen: AV-Block (II und III), Depression.

• Nebenwirkungen: Rebound-Effekt bei abruptem Absetzen.

Betablocker

• Beispiele: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol (α- und β-Blocker), Propranolol.

• Wirkmechanismus: Blockade von β-Rezeptoren führt zu negativ chronotropem und inotropem Effekt. Hemmung der Reninfreisetzung führt zu Blutdrucksenkung.

• Indikationen: Arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, KHK, Migräne.

• Kontraindikationen: Asthma bronchiale, AV-Block, Bradykardie.

• Nebenwirkungen: Bronchokonstriktion, Bradykardie, Rebound-Effekt.

• Vorsicht bei pAVK (Vasokonstriktion möglich).

Calciumkanalblocker

Hemmung des Kalziumeinstroms in die Zelle über L-Typ-Kalziumkanäle.

• Dihydropyridine: Peripher wirksam (Gefäße).

  • Beispiele: Amlodipin, Nifedipin.

  • Wirkmechanismus: Vasodilatation (auch in Koronargefäßen) führt zu Blutdrucksenkung und Reflex-Tachykardie.

  • Indikationen: Hypertonischer Notfall (Nifedipin), arterielle Hypertonie, Prinzmetal-Angina, Raynaud-Syndrom.

  • Kontraindikationen: Akutes Koronarsyndrom, Tachykardie.

  • Nebenwirkungen: Reflex-Tachykardie, Knöchelödeme, orthostatische Hypotonie.

  • Nifedipin erhöht die Mortalität bei KHK (Reflex-Tachykardie => erhöhter Sauerstoffverbrauch des Herzens).

• Nicht-Dihydropyridine: Wirken am Herzen (Hypokard) und Gefäßen.

  • Beispiele: Verapamil, Diltiazem.

  • Wirkmechanismus: Negativ chronotrop, dromotrop, inotrop.

  • Indikationen: Chronisch stabile Angina pectoris (Alternative zu β-Blockern), supraventrikuläre Tachykardie, Vorhofflimmern.

  • Kontraindikationen: AV-Block, WPW-Syndrom mit Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Therapie mit β-Blockern (Risiko für AV-Block).

  • Nebenwirkungen: AV-Block, Herzinsuffizienz.

  • Nicht zur Therapie ventrikulärer Herzrhythmusstörungen geeignet.

Vasodilatatoren (zweite Wahl)

• Beispiele: Hydralazin, Minoxidil.

• Hydralazin darf in der Schwangerschaft eingesetzt werden.

• Minoxidil kombiniert bei refraktärer arterieller Hypertonie.

Urapidil: Erste Wahl bei hypertonischer Krise nach Nitrat.

Diuretika: Klassen & Wirkmechanismen

Diuretika steigern die renale Natriumausscheidung, wodurch Wasser osmotisch gebunden und ausgeschieden wird.

Klassen der Diuretika nach Wirkort im Tubulus

1. Carboanhydrasehemmer (proximaler Tubulus):

   • Beispiel: Acetazolamid.

   • Hemmen die Carboanhydrase. Nur schwach diuretisch wirksam.

   • Indikationen: Glaukom, Epilepsie, Höhenkrankheit.

2. Schleifendiuretika (aufsteigender Ast der Henle-Schleife):

   • Beispiele: Furosemid, Torasemid.

   • Hemmen den Na⁺/K⁺/2Cl^--Cotransporter. Stärkste Diuretika (30-40% der Na⁺-Rückresorption).

   • Ausscheidung: Na⁺, K⁺, Cl^-, Mg²⁺, Ca²⁺.

   • Indikationen: Lungenödem, Hirnödem, Herzinsuffizienz, forcierte Diurese, Hyperkalzämie, chronische Ödeme.

   • Furosemid ist schnell wirksam, Torasemid hat eine längere Halbwertszeit.

   • Bioverfügbarkeit von Furosemid ist patientenabhängig und instabil.

3. Thiaziddiuretika (früher distaler Tubulus):

   • Beispiel: Hydrochlorothiazid (HCT).

   • Hemmen den Na⁺/Cl^--Cotransporter. Mäßig diuretisch wirksam (10-15%).

   • Ausscheidung: Na⁺, K⁺, Cl^-, Mg²⁺ (Ca²⁺ wird retiniert).

   • Indikationen: Chronische Ödeme, arterielle Hypertonie (Osteoporose-Prävention bei Frauen), Hyperkalzämie.

4. Kaliumsparende Diuretika (später distaler Tubulus & Sammelrohr):

   • Beispiele: Amilorid, Triamteren.

   • Hemmen den Na⁺-Kanal. Schwach diuretisch wirksam (2-4%).

   • Indikation: Kombination mit Schleifen-/Thiaziddiuretika zur Vermeidung von Hypokaliämie.

   • Keine Monotherapie.

5. Aldosteronantagonisten (später distaler Tubulus & Sammelrohr):

   • Beispiele: Spironolacton, Eplerenon.

   • Kompetitive Antagonisten am intrazellulären Aldosteronrezeptor. Führen zu Na⁺-Ausscheidung und K⁺-Retention.

   • Indikationen: Aszites bei Leberinsuffizienz (sekundärer Hyperaldosteronismus), Conn-Syndrom (primärer Hyperaldosteronismus), Herzinsuffizienz.

   • Spironolacton kann Gynäkomastie verursachen, weshalb Eplerenon eine Alternative ist.

6. Osmotische Diuretika:

   • Beispiel: Mannitol.

   • Wirken osmotisch, indem sie Wasser aus den Geweben in den Blutkreislauf ziehen. Nicht natriuretisch.

   • Indikationen: Hirnödem, Trauma, Schlaganfall (bei Einklemmungsgefahr), forcierte Diurese (Toxinausscheidung), Glaukom.

Allgemeine Nebenwirkungen von Schleifen- & Thiaziddiuretika

• Hypovolämie, Hypokaliämie, sekundärer Hyperaldosteronismus.

• LDL erhöht, HDL reduziert.

• Glukosetoleranz reduziert, Harnsäure erhöht.

Kontraindikationen für Diuretika

• Hypovolämie, Hypokaliämie, Anurie, akute Niereninsuffizienz.

• Schwangerschaft und Stillzeit.

Kontraindikationen für Aldosteronantagonisten & K⁺-sparende Diuretika

• Hyperkaliämie, schweres Nierenversagen (GFR <30 mL/min).

• Keine Kombination mit ACE-Hemmern (Hyperkaliämie-Risiko).

Antiarrhythmika: Klassen, Indikationen & Nebenwirkungen

Antiarrhythmika werden zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Die Vaughan-Williams-Klassifikation unterteilt sie in vier Klassen.

Klasse I: Natriumkanalblocker

Hemmen den schnellen Natrium-Einstrom, verlangsamen die Erregungsleitung. Kontraindiziert nach Herzinfarkt und bei Herzinsuffizienz.

• Klasse IA: Mäßige Leitungsverlangsamung, verlängern Repolarisation.

  • Beispiele: Procainamid, Chinidin.

  • Indikation: Supraventrikuläre Tachykardien, ventrikuläre Tachykardien.

  • Selten verwendet wegen proarrhythmischem Potenzial (Torsades de Pointes).

• Klasse IB: Geringe Leitungsverlangsamung, verkürzen Repolarisation.

  • Beispiele: Lidocain, Phenytoin.

  • Indikation: Ventrikuläre Tachykardien.

  • Lidocain ist auch ein Lokalanästhetikum, Phenytoin ein Antiepileptikum.

• Klasse IC: Starke Leitungsverlangsamung, kaum Effekt auf Repolarisation.

  • Beispiele: Ajmalin, Flecainid.

  • Indikation: Supraventrikuläre Tachykardie (Ajmalin/Prajmalin bei WPW, Flecainid bei Vorhofflimmern).

  • Kontraindikationen: Frischer Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, verlängerte QT-Zeit, Restinfarkt (Flecainid).

Klasse II: Betablocker

Reduzieren die Herzfrequenz und kontraktilität.

• Indikationen: Sinustachykardie, supraventrikuläre Tachykardie (z.B. bei Hyperthyreose), Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern, ventrikuläre Tachykardie, Prophylaxe von Herzrhythmusstörungen bei MI und Herzinsuffizienz.

• Kontraindikationen: Asthma bronchiale, AV-Block (II, III), dekompensierte Herzinsuffizienz.

Klasse III: Kaliumkanalblocker

Verlängern die Repolarisation durch Blockade von Kaliumkanälen.

• Amiodaron:

  • Anwendung: bei Versagen anderer Antiarrhythmika, Rhythmisierung und Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern, WPW-Syndrom, Kammerflimmern.

  • Therapieablauf: Hochdosierung über einige Tage (600-1000 mg/Tag) zur Aufsättigung, dann Erhaltungsdosis (200-400 mg/Tag). QT-Zeit im EKG kontrollieren.

  • Nebenwirkungen: Schilddrüsenfunktionsstörungen (Hyper-/Hypothyreose, Amiodaron enthält Jod), Lungenfibrose (Husten, Atemnot), Leberschädigung.

  • Kontraindikationen: Schilddrüsenerkrankungen, Jodallergie, Sinusbradykardie, AV-Block, QT-Verlängerung.

  • Vorteile: Hohe Wirksamkeit, auch bei schwer kranken Patienten (Herzinsuffizienz, Herzinfarkt).

• Dronedaron:

  • Vorteile: Weniger toxisch als Amiodaron, bevorzugt bei stabilen Patienten.

  • Nachteile: Weniger wirksam, Kontraindikationen bei Herzinsuffizienz und strukturellen Herzerkrankungen.

Klasse IV: Kalziumkanalblocker (Nicht-Dihydropyridine)

Verlangsamen die Erregungsleitung im AV-Knoten und reduzieren die Herzfrequenz.

• Beispiele: Verapamil, Diltiazem.

• Indikationen: Supraventrikuläre Tachykardie, Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern.

• Kontraindikationen: WPW-Syndrom, Herzinsuffizienz, Kombination mit Betablockern (Risiko für AV-Block).

• Nicht für ventrikuläre Rhythmusstörungen geeignet.

Weitere Antiarrhythmika

• Atropin: Muskarinrezeptor-Antagonist (Parasympatholytikum).

  • Positiv chronotrop und dromotrop.

  • Indikation: Sinusbradykardie, AV-Block.

  • Dosierung: 0,5 mg i.v. alle 3-5 Minuten bis max. 3 mg.

• Digitalisglykoside:

  • Positiv inotrop, negativ chronotrop und dromotrop.

  • Indikation: Vorhofflimmern (mit chronischer Herzinsuffizienz).

  • Reservemittel bei Herzinsuffizienz.

  • Geringe therapeutische Breite.

  • Aufsättigung: Schnelle Frequenzkontrolle.

    • Digoxin: 3 Tage zweifache Tagesdosis, dann Erhaltungsdosis (0.25-0.2 mg). Kürzere HWZ (1.7 Tage), renal eliminiert.

    • Digitoxin: 3 Tage dreifache Tagesdosis, dann Erhaltungsdosis (0.1-0.2 mg). Längere HWZ (6.7 Tage), hepatobiliär eliminiert (besser bei Niereninsuffizienz).

  • Nebenwirkungen: Bradykardie, AV-Block, QT-Zeit-Verkürzung (ST-Senkung), ventrikuläre Tachykardie (bis Kammerflimmern), Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Farbstörungen.

  • Kontraindikationen: AV-Block, WPW-Syndrom, frischer Herzinfarkt, Myokarditis, HOCM, Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz (Digoxin), Leberinsuffizienz (Digitoxin).

  • Intoxikation:

    • Bradykardie: Atropin.

    • Ventrikuläre Arrhythmie: Lidocain/Phenytoin (kein Amiodaron).

    • Hyperkaliämie: Glukose-Insulin-Infusion.

    • Digitalis-Antikörper.

• Adenosin:

  • HWZ unter 10 Sekunden, führt zu kurzfristigem AV-Block.

  • Indikation: Reentry-Tachykardien (diagnostisch und therapeutisch), unterbricht diese.

  • Wirkt nicht bei Vorhofflimmern oder -flattern (Erregungsquelle außerhalb des AV-Knotens).

  • Dosierung: 6 mg i.v. bis max. 18 mg.

  • Kontraindikationen: Asthma bronchiale, Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block (II, III).

• Ivabradin:

  • Senkt die Herzfrequenz ohne am AV-Knoten oder Ventrikel zu wirken.

  • Alternative Therapie, wenn Betablocker kontraindiziert sind.

Antidiabetika: Insulin, Orale Antidiabetika & andere Therapieansätze

Insulin

Insulinpräparate ersetzen endogenes Insulin zur Senkung von Blutzucker und Fettsäuren und zur Steigerung der Proteinsynthese.

• Wirkmechanismus:

  1. Bindung an Insulinrezeptoren.

  2. Erhöhte Glukoseaufnahme (in Fett- und Muskelzellen).

  3. Glykogensynthese.

  4. Hemmung der Glukoneogenese.

  5. Lipogenese und Proteinsynthese.

• Indikationen: Diabetes mellitus Typ 1, fortgeschrittener Typ 2, Gestationsdiabetes, Pankreasoperationen/-erkrankungen (DM Typ 3c).

• Insulin-Typen (unterscheiden sich in Wirkungsbeginn und -dauer):

  • Kurzwirksames Insulin (Bolusinsulin): Actrapid (Humaninsulin, Wirkbeginn 30-60 min, Dauer 3-5 h).

  • Schnellwirksames Insulin (Insulinanaloga): Lispro, Aspart (Wirkbeginn 10-20 min).

  • Verzögert wirksames Insulin (Basalinsulin):

    • Intermediär wirksames Insulin: NPH-Insulin (Wirkdauer 12-18 h).

    • Langwirksames Insulin: Glargin (Lantus, Toujeo), Degludec (Tresiba) (Wirkdauer 24-42 h).

  • Mischinsulin (Kombinationsinsulin): 30/70 (oft bei DM Typ 2, 1-3x täglich).

    • Humalog (Lispro + NPH), Novomix (Aspart + Aspart-Protamin).

  • Bei akuten Stoffwechselentgleisungen: Normalinsulin (Humaninsulin).

  • Basalinsulin: Abdeckung des basalen Insulinbedarfs.

  • Inhalatives Insulin existiert (schnellwirksam).

• Nebenwirkungen:

  • Hypoglykämie: Ursachen können fehlende Nahrungsaufnahme nach Injektion, verstärkte körperliche Aktivität, falsche Dosisberechnung, Alkoholaufnahme sein.

  • Lipodystrophie an der Injektionsstelle.

  • Insulinresistenz.

  • Morgendliche Hyperglykämie (verzögertes Insulin nur morgens).

  • Somogyi-Effekt: Abendliche Dosis zu hoch → nächtliche Hypoglykämie → reaktive Hyperglykämie. Therapie: Abendliche Dosis reduzieren.

  • Dawn-Phänomen: Erhöhter nächtlicher Insulinbedarf durch Wachstumshormone. Therapie: Abendliche Dosis erhöhen.

Insulintherapie-Schemata

1. Konventionelle Insulintherapie (CT): Mischinsulin 2x täglich (oft bei älteren Menschen, DM Typ 2).

2. Intensivierte Insulintherapie (ICT): Basalinsulin 1x täglich, Bolusinsulin zu den Mahlzeiten (Goldstandard für DM Typ 1). Flexibel, aber hohes Hypoglykämie-Risiko, mehr Injektionen nötig.

3. Supplementäre Insulintherapie: Kombination aus oralen Antidiabetika und Mahlzeiteninsulin (bei DM Typ 2, wenn Tabletten nicht ausreichen).

4. Basal-Insulintherapie (BOT): Basal unterstützte orale Therapie (häufig bei DM Typ 2). Wenig Hypoglykämie-Risiko (nur 1 Injektion pro Tag).

5. Insulinpumpentherapie (CSII): Kontinuierliche subkutane Insulininfusion (Basalinsulin), Bolusgaben individuell zu den Mahlzeiten. Sehr flexibel, aber hoher technischer Aufwand. Besonders bei instabilem Blutzucker bei DM Typ 1.

Orale Antidiabetika

1. Biguanide:

   • Beispiel: Metformin.

   • Wirkmechanismus: Verbessert Insulinempfindlichkeit in Zellen, vermindert Glukose-Sekretion, verbessert Glukoseaufnahme in die Muskulatur (nicht Fettgewebe) → Gewichtsreduktion. Hemmt Glukoneogenese (keine Umwandlung von Laktat in Glukose → Laktatspiegel steigt), vermindert intestinale Glukoseresorption.

   • Unerwünschte Wirkungen: Laktatazidose (Letalität 50% bei pH <7.3), gastrointestinale Beschwerden (Laktatproduktion und -akkumulation im Darm, Beeinflussung der Darmflora, verzögerte Darmentleerung durch GLP-1-Stimulation).

   • Kontraindikationen: Alle azidotischen/hypoxischen Zustände (Herz-, Leber-, Nieren-, respiratorische Insuffizienz), Schwangerschaft (aber in Stillzeit verwendbar). Absetzen 48h vor OP/radiologischen Untersuchungen (Nieren).

   • Verursacht keine Hypoglykämie, da keine direkte Insulinfreisetzung.

2. Sulfonylharnstoffe & Glinide:

   • Beispiele: Glibenclamid, Glimepirid (Sulfonylharnstoffe), Repaglinid, Nateglinid (Glinide).

   • Wirkmechanismus: Hemmen Kaliumkanäle der Beta-Zellen → K⁺ intrazellulär → Depolarisation → Ca²⁺-Einstrom → Insulinsekretion.

   • Indikationen: DM Typ 2, wenn Metformin kontraindiziert oder zur Kombinationstherapie. Glinide sind schnell und kurzwirksam, Sulfonylharnstoffe langwirksam.

   • Unerwünschte Wirkungen: Hypoglykämie (insulinsekretion unabhängig vom Blutzuckerspiegel), Hyperinsulinämie und Gewichtszunahme, gastrointestinale Störungen, selten allergische Reaktionen (Kreuzallergie mit ATB, Thiaziddiuretika).

   • Kontraindikationen: Alle akuten diabetischen Stoffwechselentgleisungen, Schwangerschaft, Stillzeit, Niereninsuffizienz, perioperativ.

3. Glitazone (PPARγ-Agonisten):

   • Beispiel: Pioglitazon.

   • Wirkmechanismus: Steigern die Insulinsensitivität in Leber, Muskeln und Fettgewebe. Senken Insulinspiegel (durch erhöhte Insulinempfindlichkeit). Verursachen keine Hypoglykämie.

   • Unerwünschte Wirkungen: Gewichtszunahme, Wasserretention.

   • Kontraindikationen: Schwangerschaft und Stillzeit, Herz-, Leber-, Niereninsuffizienz.

4. Alpha-Glukosidase-Hemmer:

   • Beispiele: Acarbose, Miglitol.

   • Wirkmechanismus: Verzögern den Kohlenhydratabbau im Darm → langsamere Glukoseaufnahme → postprandiale Blutzuckerspitzen flachen ab.

   • Indikationen: DM Typ 2 (selten auch DM Typ 1 als Zusatztherapie).

   • Acarbose wird praktisch nicht intestinal resorbiert (nicht empfohlen bei Darmproblemen).

5. SGLT2-Inhibitoren:

   • Beispiele: Dapagliflozin, Empagliflozin.

   • Wirkmechanismus: Hemmung von SGLT2 (Sodium-dependant Glucose Transporter) → keine Rückresorption von Glukose im proximalen Tubulus → erhöhte Glukosurie und Blutzuckersenkung.

   • Verursachen keine Hypoglykämie, sind aber von der Nierenfunktion abhängig.

   • Unerwünschte Wirkungen: Erhöhen Risiko für Harnwegsinfektionen und Genitalpilzinfektionen.

   • Kontraindikationen: Niereninsuffizienz, Kombination mit Schleifendiuretika, Schwangerschaft und Stillzeit.

6. DPP-4-Hemmer (Gliptine):

   • Beispiel: Sitagliptin.

   • Wirkmechanismus: Inkretine fördern die Insulinsekretion nach Glukoseaufnahme, werden aber von DDP4 abgebaut. DDP4-Hemmer verlängern die Wirkung von Inkretinen → verstärkte Insulinsekretion.

   • Wirken glukoseabhängig → verursachen keine Hypoglykämie.

   • Indikation: Auch als Monotherapie möglich.

   • Kontraindikationen: Schwangerschaft und Stillzeit.

7. Inkretinmimetika (GLP-1-Analoga):

   • Beispiele: Liraglutid, Semaglutid.

   • Wirkmechanismus: Verstärken die Insulinsekretion.

   • Subkutan injiziert (nicht oral).

   • Nicht bei DM Typ 1 zugelassen.

   • Auch bei Adipositas indiziert (Semaglutid).

   • Kombinationstherapie bei DM Typ 2: Metformin + SGLT2 / GLP-1-Analoga, ggf. + Basalinsulin.

Opioide: Analgetika & deren Eigenschaften

Opioide sind eine Medikamentengruppe zur Schmerztherapie, die an Opioidrezeptoren im ZNS binden: µ (Mu), κ (Kappa) und δ (Delta). Sie hemmen die Schmerzübertragung im Rückenmark und verstärken die Endorphinwirkung.

Klassifikation der Opioide

1. Reine Agonisten: Volle Aktivierung der Rezeptoren.

   • Schwache Opioide: Codein, Tramadol, Tilidin.

   • Starke Opioide: Morphin, Oxycodon, Fentanyl.

2. Partielle Agonisten: Gemischte Wirkung (einige Rezeptoren aktivieren/blockieren).

   • Beispiel: Buprenorphin.

3. Agonisten-Antagonisten:

   • Beispiele: Nalbuphin, Pentazocin.

4. Reine Antagonisten: Blockieren die Wirkung von Opioiden (Antidot).

   • Beispiele: Naloxon, Naltrexon.

Endogene Agonisten (Endorphin, Enkephalin, Dynorphin) sind international nicht resorbiert und nicht ZNS-gängig, daher therapeutisch nicht verwendet.

Unerwünschte Wirkungen & Wechselwirkungen

• Zentral: Analgetisch, atemdepressiv, sedativ-hypnotisch, euphorisch, antitussiv.

• Initial emetisch, dann antiemetisch (Gabe mit Antiemetika empfohlen).

• Peripher: Erhöhung des Tonus der glatten Muskulatur (außer Gefäßen) → RR-Senkung.

• Obstipation (Gabe von Laxativa bei langfristiger Opioidtherapie empfohlen: osmotische wie Macrogol, stimulierende wie Bisacodyl).

• Harnverhalt.

• Allgemein: Abhängigkeitsrisiko, Entzugssymptome, Atemdepression.

• Keine Opioid-Kombinationen! Die Gabe von Buprenorphin schwächt die Wirkung von Morphin.

Indikationen

• Starke akute und chronische Schmerzen.

• Palliativmedizin (Krebspatienten).

• Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit (Methadon, Buprenorphin).

• Hustenstillung (Codein).

• Dyspnoe bei COPD, Lungenfibrose (durch Senkung der Atemfrequenz und Verbesserung der Atemeffizienz → Senkung des Sauerstoffbedarfs).

Kontraindikationen

• Schwangerschaft und Ileus (absolut).

• Schädel-Hirn-Trauma (erhöhter Hirndruck).

• Hypotonie bei Hypovolämie.

Antidote & Entzugssymptome

• Naloxon:

  • Antidot bei Opioid-Überdosierung.

  • Initial 0.4-2 mg i.v. alle 2 Minuten, max. 10 mg.

  • Naloxon ist nicht wirksam bei Buprenorphin (Alternative: Doxapram).

  • Naloxon ist oral nicht resorbiert (hoher First-Pass-Effekt) → zur Vermeidung von Missbrauch in Kombinationspräparaten.

• Entzugssymptome (motorische Unruhe, Schlafstörungen, Dysphorie, Spontanschmerzen, Mydriasis, Schwitzen, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen):

  • Therapie: Clonidin (zentraler α₂-Agonist).

WHO-Stufenschema der Schmerztherapie

1. Stufe: Nicht-Opioid-Analgetika (Paracetamol, Metamizol, NSAID) +/- Adjuvantien.

2. Stufe: Schwache Opioid-Analgetika (Tramadol, Codein, Tilidin) + Nicht-Opioid-Analgetika +/- Adjuvantien.

3. Stufe: Starke Opioid-Analgetika (Morphin, Buprenorphin, Methadon, Oxycodon, Fentanyl) + Nicht-Opioid-Analgetika +/- Adjuvantien.

Adjuvantien: Antidepressiva, Neuroleptika, Glukokortikoide, Benzodiazepine.

Nicht-Opioid-Analgetika: COX-Inhibitoren & andere

Diese Medikamente wirken auf unterschiedliche Weise und werden oft bei leichten bis mäßigen Schmerzen eingesetzt.

Wirkmechanismen der COX-Inhibitoren

• COX-1: Relevant für Magen-, Nieren-Schutz, Thrombozytenfunktion (Thromboxane).

• COX-2: Relevant für Entzündungen und Schmerzen bei Entzündungen.

• Prostaglandine: Spielen eine Rolle bei Entzündungen und Schmerzen, Magenschleimhaut-Regulation, Nierenfunktion und Wehen.

Paracetamol & Metamizol

• Wirkmechanismus: Hemmen die Prostaglandinsynthese (v.a. im ZNS), haben aber kaum periphere entzündungshemmende Wirkung. Analgetisch und antipyretisch, aber nicht antiphlogistisch.

• Paracetamol:

  • Indikation: Leichte Schmerzen und Fieber.

  • Maximaltagesdosis: 4g.

  • Toxische Dosis: 6-8g (150 mg/kg).

  • Intoxikation: Leberschäden (Ikterus, Tremor, Foetor, Enzephalopathie). Antidot: N-Acetylcystein (300 mg/kg i.v.).

• Metamizol:

  • Zusätzlich spasmolytisch.

  • Stärkstes Nicht-Opioid-Analgetikum.

  • Indikation: Akute starke Schmerzen und Fieber, spastische Schmerzen und Koliken.

  • Unerwünschte Wirkungen: Interstitielle Nephritis, Hepatitis, Hämolyse, Agranulozytose (Blutbildkontrolle nötig), anaphylaktische Reaktionen, Hypotonie.

  • Metamizol i.v. muss immer verdünnt werden (Risiko für anaphylaktische Reaktionen, Angioödem, Herzrhythmusstörungen).

Nicht-Steroidale Antiphlogistika (NSAID)

• Klassische NSAID (unselektive COX-Hemmer):

  • Beispiele: ASS, Ibuprofen, Diclofenac.

  • Blockieren COX-1 und COX-2.

  • Indikationen: Schmerzen (Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, ASS), Fieber, entzündliche Erkrankungen (rheumatoide Arthritis), Dysmenorrhö, Nieren-/Harnleiterkoliken, Wehenhemmung (Indometacin).

  • Unerwünschte Wirkungen: Magenschleimhautschäden, Nierenschäden (ANV, interstitielle Nephritis), Asthmaanfall, Verlängerung von Schwangerschaft und Blutungszeit, Reye-Syndrom (ASS bei Kindern mit Virusinfektionen).

  • Kontraindikationen: Magen-Darm-Ulkus, Nierenschäden, Asthma, 3. Trimenon der Schwangerschaft.

  • ASS kann nicht zur Thromboprophylaxe von Beinvenenthrombosen (TVT) eingesetzt werden.

• Selektive COX-2-Hemmer (Coxibe):

  • Beispiele: Celecoxib, Etoricoxib.

  • Blockieren spezifisch COX-2. Reduzieren Magen-Darm-Nebenwirkungen, aber kardiovaskuläre Probleme bleiben.

  • Unerwünschte Wirkungen: Herzinfarkt, Schlaganfall, Ödeme.

  • Kontraindikationen: KHK, Herzinsuffizienz.

Anästhesie: Analgesie, Hypnose & Muskelrelaxation

Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)

Dient der temporären und reversiblen Ausschaltung von Bewusstsein, Schmerzempfindung und vegetativer Reaktion.

Inhalationsanästhetika

• Anorganische Gase: Lachgas (Distickstoffmonoxid N₂O).

• Flurane: Isofluran, Desfluran, Sevofluran (Halothan nicht mehr verwendet).

Injektionsanästhetika

• Barbiturate: Thiopental (GABA-Agonisten).

• Nicht-Barbiturate: Propofol.

• NMDA-Antagonisten: Ketamin (erhält Atemreflexe → Notfallmedizin).

• Benzodiazepine: Midazolam, Diazepam.

Indikationen

• Einleitung der Narkose: Propofol (2 mg/kg i.v.).

• Aufrechterhaltung der Narkose: Sevofluran (1% Inhalation).

• Notfallmedizin und Schockbehandlung: Ketamin (1 mg/kg).

• Kurze Eingriffe oder Sedierung: Midazolam, Propofol (0,1 mg/kg).

Nebenwirkungen

• Blutdrucksenkung (außer Ketamin: RR-Anstieg).

• Atemdepression.

• Übelkeit und Erbrechen (PONV).

• Allergische Reaktionen.

Lokalanästhetika

• Beispiele: Ropivacain, Bupivacain, Lidocain.

• Anwendung: Lokalanästhesie, Regionalanästhesie (Augentropfen, Periduralanästhesie).

• Alle Lokalanästhetika sind Vasodilatatoren.

• Wirkungsdauer: Durch Zusatz von Vasokonstriktoren verlängert.

• Keine Vasokonstriktoren in Akren verwenden (Minderdurchblutung → Nekrose-Risiko).

Muskelrelaxanzien

Für die Narkose sind peripher wirksame Muskelrelaxanzien wichtig.

• Depolarisierende:

  • Beispiel: Suxamethonium (1 mg/kg).

  • Dauerdepolarisation (Agonisten an Nikotinrezeptoren).

  • Sehr schnelle Wirkung, aber kurze Wirkdauer (10 min).

  • Indikation: Notfallintubation.

  • Risiko: Maligne Hyperthermie.

• Nicht-depolarisierende:

  • Beispiele: Rocuronium, Atracurium.

  • Kompetitive Hemmung der Acetylcholinrezeptoren → keine Depolarisation.

  • Indikationen: Operationen, Tetanus, Tollwut.

• Dekurarisierung: Aufhebung der Muskelrelaxation.

  • Beispiele: Neostigmin (+ Atropin gegen Nebenwirkungen), Sugammadex.

Narkoseablauf (Standardprozedere)

1. Präoxygenierung: 100% Sauerstoff.

2. Analgesie und Sedierung: Sufentanil + Midazolam.

3. Narkoseeinleitung: Propofol oder Thiopental.

4. Muskelrelaxation: Suxamethonium oder Rocuronium/Atracurium.

5. Intubation.

6. Aufrechterhaltung der Narkose: Sevofluran, Sufentanil, Rocuronium oder Propofol i.v.

7. Beendigung der Narkose: Narkosegase abstellen, Extubation, Dekurarisierung.

• TIVA (Totale intravenöse Anästhesie): Aufrechterhaltung mit Propofol bei kurzen Operationen.

• PONV (Postoperative Nausea und Vomiting): Häufig bei Inhalationsnarkotika. Prophylaxemaßnahmen: Dexamethason, Metoclopramid, Scopolamin (Anticholinergikum).

Antipsychotika (Neuroleptika): Klassen & Wirkungen

Medikamente zur Behandlung von psychotischen Störungen (Schizophrenie, bipolare Störung). Wirken primär auf das dopaminerge System im Gehirn (Blockade von Dopamin-D₂-Rezeptoren).

Klassische (Typische) Antipsychotika

Starke Blockade von Dopamin-D₂-Rezeptoren, sehr wirksam, aber hohes Risiko für extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS).

• Hochpotent: Starke D₂-Blockade, wenig Sedierung.

  • Beispiel: Haloperidol.

  • Nebenwirkung: Hyperprolaktinämie.

• Mittelpotent: Weniger D₂-Blockade, stärkere Sedierung.

  • Beispiel: Risperidon (auch atypical).

Atypische Antipsychotika (zweite Generation)

Wirken auf D₂-Rezeptoren + Serotonin-Rezeptoren (5-HT_2A). Geringeres Risiko für EPS.

• Beispiele: Risperidon, Quetiapin, Clozapin.

• Clozapin: Benötigt Blutbildkontrolle (Risiko Agranulozytose).

Indikationen

• Schizophrenie.

• Bipolare Störung (manische Episoden).

• Demenzen (bestimmte Neuroleptika, z.B. Risperidon, Quetiapin).

• Gilles-de-la-Tourette-Syndrom.

Unerwünschte Wirkungen

• EPS: Frühdyskinesie, Spätdyskinesie, Parkinsonoid.

• Vegetative Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt.

• Gewichtszunahme und erhöhte Blutfettwerte.

• Hyperprolaktinämie (Gynäkomastie, Amenorrhoe).

• Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS): Fieber, Rigor, Bewusstseinsstörung (selten, aber lebensbedrohlich).

Therapie von Nebenwirkungen

• EPS: Antiparkinsonmittel (Biperiden).

• MNS: Benzodiazepine.

Antidepressiva: Klassen & Anwendungen

Medikamente zur Behandlung von Depressionen und anderen psychischen Störungen. Wirken auf Serotonin, Noradrenalin und Dopamin im Gehirn, regulieren Stimmung, Emotionen und Antrieb, verursachen aber keine Euphorie.

Die Wirkung setzt oft erst nach 2-6 Wochen ein, der antriebssteigernde Effekt aber schneller, was das Suizidrisiko erhöhen kann (kurzfristige Benzodiazepin-Gabe kann indiziert sein).

Behandlungsdauer: Erster Schub 6-12 Monate (Wiederholung 2 Jahre), chronische Depression lebenslange Therapie.

Klassen von Antidepressiva

• Trizyklische Antidepressiva (TZA):

  • Hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin.

  • Unerwünschte Wirkungen: Anticholinerge und kardiotoxische Effekte (QT-Zeit-Verlängerung).

  • Beispiele: Doxepin, Amitriptylin.

  • Intoxikation: Physostigmin + Betablocker + Diazepam.

• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI):

  • Beispiele: Sertralin, Citalopram, Escitalopram.

  • Unerwünschte Wirkungen: Sexualstörungen, QT-Zeit-Verlängerung.

• Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI):

  • Beispiele: Venlafaxin, Duloxetin.

  • Unerwünschte Wirkungen: QT-Zeit-Verlängerung.

• Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI):

  • Beispiel: Bupropion (bei ADHS).

• Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA):

  • Beispiel: Mirtazapin.

• Serotonin-Antagonisten und -Wiederaufnahmehemmer (SARI):

  • Beispiel: Trazodon (bei Schlafstörungen).

• MAO-Hemmer:

  • Beispiel: Moclobemid.

  • Können hypertensive Krisen verursachen (Tyramin-reiche Nahrung wie Käse, Rotwein).

  • Risiko für Serotonin-Syndrom (Hyperreflexie, Unruhe, Fieber) bei Kombination mit anderen serotonergen Substanzen.

  • QT-Zeit-Verlängerung, Torsades-de-Pointes-Risiko.

Serotonin-Syndrom

Lebensbedrohliche serotonerge Überaktivität bei Überdosierung oder Kombination von Antidepressiva.

• Klinik: Fieber, Hypertonie, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Delir, psychomotorische Unruhe, Angst, Hyperreflexie, Myoklonien, Tremor, Ataxie.

• Therapie: Absetzen der Medikamente, symptomatische Behandlung (Lorazepam, Propranolol).

Indikationen für Antidepressiva

• Depressionen (Vorsicht bei bipolaren Störungen: Manierisiko, v.a. TZA).

• Angststörungen und soziale Phobien.

• Zwangsstörungen und posttraumatische Belastungsstörungen (OCD, PTBS).

• Chronische Schmerzen (als Adjuvantien).

• Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

Lithium

• Beispiele: Lithiumcarbonat, Lithiumacetat.

• Indikation: Bipolare Störungen (Stimmungsstabilisierung, Abschwächung der Psychose), prophylaktisch gegen Rezidive und Suizid (nach 6 Monaten).

• Enge therapeutische Breite, erfordert Drug Monitoring und Kontrolle.

• Intoxikation: Tremor, Erbrechen, Diarrhö, Sprachstörung bis Koma. Therapie: Forcierte Diurese oder Dialyse.

• Medikamente, die Lithiumspiegel erhöhen: Diuretika, ACE-Hemmer, NSAID.

Benzodiazepine & Z-Substanzen: Anxiolyse, Hypnose, Antikonvulsiva

Benzodiazepine binden an GABA_A-Rezeptoren und erhöhen die Affinität für GABA, was eine Vielzahl von Wirkungen zur Folge hat.

Wirkung

• Anxiolytisch (angstlösend).

• Zentral muskelrelaxierend.

• Antikonvulsiv (krampflösend).

• Sedativ-hypnotisch (beruhigend, schlaffördernd).

Wirkdauer

• Kurzwirksam (2-4 h): Midazolam.

• Mittellang wirksam (6-24 h): Oxazepam.

• Langwirksam (>24 h): Diazepam (Valium), Lorazepam.

Indikationen

• Angststörungen und Panikattacken.

• Muskelrelaxation (Diazepam).

• Epilepsie und Krampfanfälle (Status epilepticus).

• Sedierung vor Operationen (Midazolam).

• Alkoholentzug und Delirium tremens (Chlomethiazol, Distraneurin).

Unerwünschte Wirkungen

• Abhängigkeitspotenzial (und Rebound-Effekt beim Absetzen nach längerem Gebrauch).

• Atemdepression (v.a. in Kombination mit anderen ZNS-dämpfenden Substanzen).

• Paradoxe Reaktionen (Unruhe, Aggressivität).

• ZNS-Dämpfung (Müdigkeit, Ataxie, Sprachstörung, Gedächtnisstörung).

• Gewichtszunahme.

Intoxikation

• Atemdepression.

• Antidot: Flumazenil (0.2 mg i.v., dann 0.1 mg).

Z-Substanzen

• Beispiele: Zolpidem, Zopiclon.

• Werden primär als Schlafmittel eingesetzt.

Antibiotika: Klassifikation, Wirkungsweisen & Anwendungen

Antibiotika können nach Wirkmechanismus (bakterizid/bakteriostatisch), Wirkungsspektrum oder chemischem Aufbau klassifiziert werden.

Beta-Lactam-Antibiotika

Bakterizid, hemmen die Zellwandsynthese. Viele Penicilline sind nicht β-Lactamase-stabil und werden mit β-Lactamase-Inhibitoren kombiniert (Clavulansäure, Sulbactam, Tazobactam).

• Penicilline:

  • Klassische: Penicillin G (i.v.), Penicillin V (p.o.). Wirksam gegen Streptokokken, Pneumokokken, Meningokokken, Gonokokken (Gram⁺). Anwendung: Angina tonsillaris, Erysipel.

  • Depotpenicilline (i.m.): Zur Rezidivprophylaxe des rheumatischen Fiebers.

  • Penicillinase-feste: Flucloxacillin (wirksam gegen Penicillinase-produzierende Staphylokokken). Anwendung: Endokarditis, Osteomyelitis durch Staphylokokken.

  • Aminopenicilline: Amoxicillin, Ampicillin (Gram⁺ und einige Gram^-). Anwendung: Pneumonie, Harnwegsinfekt (auch in Schwangerschaft).

  • Breitspektrumpenicilline: Piperacillin (Pseudomonas, Enterobacter). Anwendung: Schwere Infektionen (Sepsis, Peritonitis).

  • Nebenwirkungen: Allergien, makulopapulöses Exanthem bei infektiöser Mononukleose.

• Cephalosporine: 5 Generationen. Alle unwirksam gegen Enterokokken.

  • Gruppe 1: Cefazolin (i.v.). Gram⁺ und einige Gram^- (E. coli). Anwendung: Ambulant erworbene Infektionen, perioperative Prophylaxe.

  • Gruppe 2: Cefuroxim (i.v., p.o.). Besser gegen Gram^- (Atemwegsinfekte).

  • Gruppe 3: Cefotaxim (i.v.). Sehr gut gegen Gram^- (Meningitis).

  • Gruppe 4: Cefepim (i.v.). Wirksam gegen Pseudomonas. (Gruppe 3 & 4 bei schweren Infektionen).

  • Gruppe 5: Ceftarolin (i.v.). Breites Spektrum (MRSA-wirksam +++). Anwendung: Komplizierte Infektionen, MRSA.

  • Nebenwirkungen: Nephrotoxisch, neurotoxisch, Allergien (10% Kreuzallergie mit Penicillinen).

• Carbapeneme: Imipenem, Meropenem. Breitscherspektrum, β-Lactamase-fest (wirksam gegen ESBL, aber nicht gegen KPC/NDM).

Aminoglykoside

• Beispiele: Gentamicin, Streptomycin (nur i.v.).

• Breites Wirkungsspektrum, aber enge therapeutische Breite (Drug Monitoring).

• Anwendung: Gentamicin (schwere Infektionen, Pseudomonas), Streptomycin (Kombinationstherapie Tuberkulose), Neomycin (Hautinfektionen).

• Sinnvolle Kombination mit Beta-Lactamen.

• Nebenwirkungen: Nephrotoxisch, ototoxisch.

• Vorsicht bei Kombination mit Furosemid (ototoxisch) und Cephalosporinen (nephrotoxisch).

Makrolide

• Beispiele: Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin.

• Anwendung: Alternative bei Penicillinallergie (Tonsillitis, Otitis, Scharlach). Erythromycin auch als Prokinetikum. Spiramycin bei Toxoplasmose.

• Nebenwirkungen: Lebertoxizität (über Cytochrom P450 metabolisiert), Rhabdomyolyse (Kombination mit Statinen), QT-Zeit-Verlängerung.

Lincosamide

• Beispiel: Clindamycin.

• Ähnlicher Wirkmechanismus wie Makrolide, aber erreicht gut Knochengewebe.

• Anwendung: Staphylokokken-Osteomyelitis, Anaerobier-Infektionen (Abszesse), Endokarditisprophylaxe.

Tetracycline

• Beispiele: Tetracyclin, Doxycyclin.

• Breites Wirkungsspektrum. Reichern sich in Knochen und Zähnen an.

• Unerwünschte Wirkungen: Zahnverfärbungen, Wachstumsstopp des Knochens, Photosensibilität.

• Kontraindikationen: Kinder und Schwangerschaft.

Fluorchinolone

• Beispiele: Norfloxacin (Gruppe I), Ciprofloxacin (Gruppe II), Levofloxacin (Gruppe III), Moxifloxacin (Gruppe IV).

• Anwendung: Pneumonie, Bronchitis, Harnwegsinfektionen. Ciprofloxacin nicht gut wirksam gegen Pneumokokken (keine Monotherapie).

• Nebenwirkungen: Knorpelschäden in Wachstumsphase (KI bei Kindern und Schwangerschaft), Unruhezustände, Albträume, Schlaflosigkeit (neurotoxisch), QT-Zeit-Verlängerung, Hypoglykämisches Koma, Bänder- und Muskelrisse, Lebertoxizität.

• Rasche Resistenzbildung → Medikamente der 2. Wahl.

Sulfonamide & Diaminopyrimidine

• Beispiel: Co-Trimoxazol (Sulfamethoxazol + Trimethoprim).

• Anwendung heute fast nur noch in Kombination.

• Anwendung: Harnwegsinfektionen, Gastroenteritis, Pneumonien.

• Nebenwirkungen: Nephrotoxisch, phototoxisch, Allergien.

Chloramphenicol

• Breites Spektrum, aber schwere Nebenwirkungen.

• Anwendung: Typhus, Meningitis.

• Nebenwirkungen: Irreversible Knochenmarksaplasie, reversible Knochenmarkdepression, Herxheimer-Reaktion (Schock).

Glykopeptidantibiotika

• Beispiel: Vancomycin.

• Reserveantibiotikum, Drug Monitoring notwendig.

• Anwendung: Schwere Infektionen mit multiresistenten Stämmen (MRSA +++), Clostridium difficile Infektionen (p.o. bei Wirkung im Darm).

• Nebenwirkungen: Nephrotoxisch, ototoxisch, Red-Man-Syndrom.

Metronidazol

• Anwendung: Anaerobier- und Protozoeninfektionen, Sigmadivertikulitis, Gastritis/Ulkus (Helicobacter pylori), Morbus Crohn (immunsuppressiver Effekt).

• Nebenwirkungen: Verzögerter Alkoholabbau (Alkoholunverträglichkeit), neurotoxisch (ZNS-gängig bei Meningitis), hepatotoxisch.

Ansamycine

• Beispiele: Rifampicin, Rifabutin (HIV-Patienten).

• Wirksam gegen MRSA und VRE.

Oxazolidinone

• Beispiele: Linezolid, Tedizolid.

• Wirksam gegen MRSA und VRE.

Weitere Antibiotika

• Fosfomycin: Reserveantibiotikum gegen Staphylokokken.

• Fusidinsäure: Lokaltherapie (Haut, Konjunktiva).

• Mupirocin: Nasensalbe zur MRSA-Elimination.

Antibiotika-Kontraindikationen in der Schwangerschaft: Aminoglykoside, Tetracycline, Fluorchinolone, Chloramphenicol, Lincosamide.

Methicillin-Resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)

• Die Resistenz entsteht durch Bildung eines veränderten Penicillin-Bindeproteins und betrifft alle Beta-Lactam-Antibiotika.

• Staphylococcus aureus: Gram⁺, kokkenförmig, fakultativ anaerob. Kann harmlos sein oder Infektionen verursachen.

• MRSA-Therapie: Vancomycin, Ceftarolin (Gruppe 5 Cephalosporin), Fosfomycin.

• MRSA ist problematisch in Krankenhäusern (nosokomiale Infektionen).

• Prävention: Händehygiene, Isolation von MRSA-positiven Patienten, Schutzkleidung (Handschuhe, Kittel, Mundschutz), bakterielles Screening bei Aufnahme, Dekolonisationstherapie (Mupirocin 7 Tage).

Gram-positive & Gram-negative Bakterien

Unterscheidung durch Gram-Färbung im Labor.

• Gram-positiv (blau-violett): Dicke Peptidoglykanschicht, keine äußere Membran.

  • Beispiele: Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium.

  • Antibiotika: Beta-Lactame.

• Gram-negativ (rot): Dünne Peptidoglykanschicht, äußere Membran.

  • Beispiele: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella.

  • Antibiotika: Breitspektrum-Antibiotika (Cefepim, Carbapeneme).

Tuberkulose & Virustatika

Tuberkulose

Eine durch Mykobakterien ausgelöste, primär pulmonale Infektion.

• Therapie:

  • Initialphase (2 Monate): Vierfach-Therapie mit Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol.

  • Stabilisierungsphase (4 Monate): Zweifach-Therapie mit Rifampicin, Isoniazid.

• Monatliche Therapiekontrolle: Leberwerte, Blutbild.

• Nebenwirkungen:

  • Hepatotoxizität (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid).

  • Polyneuropathie (Isoniazid).

  • Optikusneuritis (Ethambutol) → Augenkontrolle notwendig!

Virustatika

• Aciclovir: Therapie von HSV (Herpes-simplex-Virus) und Varizella-Zoster-Virus (v.a. bei immunsupprimierten Patienten).

• Ganciclovir: Therapie von CMV-Viren (Cytomegalievirus).

• Foscarnet: Alternative zur Behandlung von CMV und HSV Infektionen (v.a. bei AIDS).

• Entecavir: Therapie von Hepatitis B (Tenofovir auch).

• Ribavirin: Therapie von Hepatitis C.

• Biktarvy^®: Kombination aus Biktegravir + Tenofovir alafenamid (TAF) + Emtricitabin → HIV-Therapie.

Antimykotika

• Beispiele: Terbinafin, Ketoconazol, Amphotericin B.

Gerinnungsmechanismus & Antikoagulantien

Die Blutgerinnung ist ein komplexer Prozess, der durch verschiedene Medikamentenklassen beeinflusst wird, um Thrombosen zu verhindern oder aufzulösen.

Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

• Beispiele: Marcumar (Phenprocoumon, Warfarin), Simtrium (Acenocoumarol).

• Wirkmechanismus: Kompetitive Hemmung der Vitamin-K-Epoxid-Reduktase. Vitamin K-Epoxid ist eine inaktive Form von Vitamin K.

• Vitamin-K-abhängige Faktoren: Faktor II, VII, IX, X, sowie Protein C und S.

• Indikationen: Künstliche (mechanische) Herzklappe, Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern, TVT und Lungenembolie.

• Anwendung:

  1. Überlappende Therapie mit Heparinen oder Fondaparinux.

  2. Nach 5 Tagen wird die Heparin-Therapie beendet, wenn der INR-Wert stabil im therapeutischen Bereich liegt (meist 2.0-3.0).

  3. Therapiekontrolle erfolgt über den Quick-Wert (70-100%).

• Überlappende Therapie (Warum?):

  • Verzögerter Wirkungseintritt der Cumarine (Halbwertszeit der Faktoren ca. 5 Tage).

  • Initialer Abfall des Protein-C-Spiegels (thrombotisches Risiko, Hautnekrose – Cumarinnekrose).

• Vorgehen bei elektiven Operationen unter Marcumar:

  1. Therapieumstellung: VKA absetzen + Bridging-Verfahren.

  2. Am Operationstag: Das alternative Antikoagulans wird pausiert.

  3. Wiederaufnahme des alternativen Antikoagulans gleichzeitig mit VKA.

  4. Das alternative Antikoagulans wird bei stabilen INR-Werten beendet.

• Unerwünschte Wirkungen: Blutung, Hautnekrose.

• Kontraindikationen: Schwangerschaft (1. Trimester) + Stillzeit, erhöhte Blutungsneigung (Ulkus, Aneurysma, Sturzneigung).

• Antidot: Vitamin K (Kona-Kion) oral oder i.v. (1-5 mg). Ggf. Gabe von Gerinnungsfaktoren (PPSB) bei aktiver Blutung, Gefrorenes Plasma.

Heparine (UFH, NMH) & Fondaparinux

HIT (Heparin-induzierte Thrombozytopenie) tritt nach 5 Tagen auf.

• UFH und NMH dürfen in der Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt werden.

• Antidot für UFH & NMH: Protaminsulfat (1 mg Protaminsulfat = 1 mg Enoxaparin / 100 IE UFH). Wirkt nicht bei Fondaparinux.

NOAK (Neue orale Antikoagulanzien) / DOAK (Direkte orale Antikoagulanzien)

Keine Kontrolle erforderlich (außer bei bestimmten Fragestellungen).

• Hemmung von Faktor IIa (Thrombin):

  • Beispiel: Dabigatran (Pradaxa).

  • Wirkmechanismus: Hemmt direkt Thrombin.

  • Antidot: Idarucizumab (Praxbind).

  • Indikationen: Vorhofflimmern, TVT, LAE (außer mechanische Herzklappe).

  • Nebenwirkungen: Blutung (intrakraniell, GI, Hämaturie), Dyspepsie.

  • Kontraindikationen: Aktive Blutung, Schwangerschaft + Stillzeit, mechanische Herzklappe, GFR <15 mL/min.

  • Dabigatran muss bei Raumtemperatur in Originalverpackung aufbewahrt werden.

• Hemmung von Faktor Xa:

  • Beispiele: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana).

  • Wirkmechanismus: Hemmt direkt Faktor Xa.

  • Antidot: Andexanet alfa (Andexxa).

  • Indikationen: Vorhofflimmern, TVT, LAE, pAVK.

Einfluss auf Gerinnungsparameter

1. Quick-Wert (Prothrombinzeit): Erniedrigt bei VKA. Normal: 70-130%.

2. INR (International Normalized Ratio): Erhöht bei VKA. Normal: 1.0 (ohne Einheit).

3. PTT (partielle Thromboplastinzeit): Erhöht bei UFH. Normal: 35-40 s.

4. Anti-Faktor Xa-Aktivität: Erhöht bei UFH, NMH und Fondaparinux.

Fibrinolytika

• Beispiele: Alteplase (Actilyse), Tenecteplase (Metalyse).

• Wirkmechanismus: Plasminogenaktivatoren. Fördern die Bildung von Plasmin aus Plasminogen. Plasmin spaltet das Fibrinnetzwerk → Thrombolyse.

• Indikationen: Myokardinfarkt (wenn Koronarographie nicht verfügbar), schwere Lungenembolie, ischämischer Schlaganfall, akuter Verschluss (Embolie) bei pAVK (Gliedmaßenischämie).

• Absolute Kontraindikationen: Hämorrhagischer Schlaganfall (letzte 6 Monate), Kopfverletzung/Trauma/OP (letzte 3 Wochen), Magen-Darm-Blutung (letzter Monat), Aortendissektion.

• Relative Kontraindikationen: TIA (letzte 6 Monate), arterielle Hypertonie (Krise), orale Antikoagulation (NOAK, Ausschluss von Schlaganfall muss sein), aktives Ulkusleiden, Schwangerschaft.

• Antidot: Aprotinin, Tranexamsäure.

Thrombozytenaggregationshemmer (TAH)

• Acetylsalicylsäure (ASS):

  • Irreversible Hemmung der Cyclooxygenase (COX).

  • Wirkung: Hemmt Thrombozytenaggregation (COX-1), Hemmt Prostaglandine (COX-1) nur bei hochdosiertem ASS.

  • Kurze Halbwertszeit (15 min), starker First-Pass-Effekt. Aber irreversible Wirkung.

  • Anwendung: Akutes Koronarsyndrom (150-250 mg), Sekundärprophylaxe nach MI, TIA, pAVK, Apoplex, nach arterieller Gefäßchirurgie (PTCA).

  • Hochdosiert: Analgetikum, Antipyretikum.

  • Kontraindikationen: Erhöhte Blutungsneigung, Allergie, Asthma. Akute GI-Blutung, Leber-/Nierenversagen.

  • ASS muss vor OP pausiert werden (5 Tage), da Lebensdauer der Thrombozyten 7-10 Tage.

  • ASS kann nicht zur Thromboprophylaxe VENÖSER Thrombosen verwendet werden.

• ADP-Rezeptor-Antagonisten:

  • Verhindern ADP-induzierte Thrombozytenaktivierung.

  • Beispiele: Clopidogrel (75 mg), Prasugrel, Ticagrelor.

  • Anwendung: Als Alternative zu ASS, in dualer Plättchenhemmung (DAPT) mit ASS.

  • DAPT: ASS + Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor. Nach Stentimplantation (6-12 Monate), nach Drug-Eluting-Ballon (3 Monate).

  • Prasugrel Kontraindikation: Schlaganfall-Anamnese.

• GPIIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren:

  • Antikörper, stärkste Thrombozytenfunktionshemmer.

Kenntnisprüfung Freiburg: Erfahrungsberichte & Prüfungsthemen

Die Kenntnisprüfung (KP) Freiburg umfasst Innere Medizin und Chirurgie mit ergänzenden Aspekten wie Notfallmedizin, klinische Pharmakologie/Pharmakotherapie, bildgebende Verfahren, Strahlenschutz und Rechtsfragen der ärztlichen Berufsausübung. Zusätzliche Fächer können bei wesentlichen Unterschieden im Studienverlauf festgelegt werden.

Kommission & Ablauf

• Besteht typischerweise aus einem Internisten, einem Chirurgen und einem Pharmakologen/Notfallmediziner.

• Die Prüfung ist in drei Teile gegliedert:
  

  1. Anamnese und körperliche Untersuchung mit Schauspieler, gefolgt von der schriftlichen Erstellung eines Arztbriefs/Epikrise.

  2. Fallvorstellung des Patienten und klinische Fragen zum Fall, oft mit praktischen Demonstrationen.

  3. Medizinische Fachfragen von den Prüfern, oft in Form von Fallbeispielen.

• Die Prüfer sind in der Regel hilfsbereit und unterstützen die Kandidaten bei der Beantwortung.

Häufig gestellte Themen (Auszug)

Innere Medizin

• Kardiologie: KHK, ACS (STEMI, NSTEMI), Angina pectoris (stabil/instabil), Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen (VHF, Torsades de Pointes, AV-Block, SVT, VT, WPW-Syndrom), Aortendissektion.

• Gastroenterologie: Cholezystitis, Appendizitis, Divertikulitis, GI-Blutung (oben/unten), Magenkarzinom, Pankreatitis, Pankreaskarzinom, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Zirrhose.

• Pulmonologie: Pneumonie (typisch/atypisch), COPD, Asthma bronchiale, Lungenembolie, Pneumothorax, Tuberkulose, Lungenkarzinom.

• Endokrinologie: Diabetes mellitus (alle Typen, Komplikationen, Therapie), Hyperthyreose (M. Basedow, Krise), Hypothyreose, Cushing-Syndrom, Addison-Krise, Phäochromozytom.

• Hämatologie/Onkologie: Anämie (Eisenmangel, Vit B12-Mangel), Leukämien (CLL, CML), Lymphome (Hodgkin, Non-Hodgkin), Multiples Myelom.

• Nephrologie: Akutes/chronisches Nierenversagen, Elektrolytstörungen (Hyper-/Hypokaliämie, -natriämie), Nephrotisches Syndrom.

• Infektiologie: HIV, Hepatitis (A, B, C), Meningitis, Lyme-Borreliose, Malaria, Tetanus.

Chirurgie

• Viszeralchirurgie: Akutes Abdomen, Ileus (mechanisch/paralytisch), Hernien (Leisten-, Nabel-), Darmoperationen (Ablauf, Komplikationen), Cholezystektomie, Appendektomie, Sigmaresektion.

• Orthopädie/Unfallchirurgie: Frakturen (distale Radius-, Schenkelhals-, Beckenring-, Humerus-, Olekranon-, Unterschenkel-, Sprunggelenks-, Wirbelkörper-), Luxationen (Schulter-, ACG-), Achillessehnenruptur, Kompartmentsyndrom, Osteosynthese-Verfahren.

• Notfallchirurgie: Polytrauma, Verbrennungen (Grad, Therapie), Wundversorgung, Amputationen.

Pharmakologie

• Alle Medikamentengruppen zu den genannten Krankheitsbildern (Wirkmechanismus, Nebenwirkungen, Kontraindikationen).

• Antikoagulantien (VKA, Heparine, NOAK) und Fibrinolytika (Antidote!).

• Antibiotika (Klassen, Spektrum, Nebenwirkungen, KI).

• Schmerztherapie (WHO-Schema, Opioide, Nicht-Opioid-Analgetika).

• Antidiabetika (Insulin, orale Antidiabetika).

• Antihypertensiva (RAAS-Hemmer, Diuretika, Betablocker, Calciumantagonisten).

• Psychopharmaka (Antidepressiva, Neuroleptika, Benzodiazepine).

Wichtige Prüfungskomponenten

• Körperliche Untersuchung: Herz, Lunge, Abdomen, neurologische Untersuchung (Hirnnerven, Reflexe, Koordination, Stand/Gang), pDMS (periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität).

• Bildgebung: Interpretation von Röntgen (Thorax, Abdomen, Knochen), CT (Schädel, Thorax, Abdomen), MRT (Schädel, Gelenke), Sonographie (Abdomen, Gefäße).

• Labordiagnostik: Interpretation von Blutbild, Entzündungsparametern, Elektrolyten, Nieren-/Leberwerten, Gerinnung, Tumormarkern.

• Notfallmanagement: ABCDE-Schema, Reanimation, Schock (Formen, Therapie), intubierte Patienten.

• Rechtliche/Ethische Fragen: OP-Aufklärung, Patientenverfügung, Schweigepflicht, Leichenschau, Impfpflicht, Zwangseinweisung.

Tipps zur Vorbereitung

• Protokolle lesen und verstehen: Viele Fragen wiederholen sich.

• Pathophysiologie verstehen: Nicht nur auswendig lernen.

• Simulationen üben: Fallvorstellung, körperliche Untersuchung, Dialoge.

• Amboss & Lernkarten nutzen.

• Ruhe bewahren und strukturiert antworten: Auch wenn man nicht alles weiß, logisches Vorgehen zeigen.

"Information wants to be free. Power comes not from knowledge kept but from the knowledge shared."