Pharmacologie Système Respiratoire

Médicaments du Système Respiratoire : Asthme, BPCO, Toux etMucolytiques

La pharmacologie du système respiratoireenglobe un large éventail de médicaments destinés à traiter des affections courantes comme l'asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO),la toux et les troubles liés aux sécrétions bronchiques.

1. Médicaments utilisés dans l'asthme et la BPCO

L'asthme et la BPCO sont des pathologies caractérisées par une obstruction des voies respiratoires, une hypersécrétion bronchique due à un réflexe vagal accru, une hyper-réactivité bronchique (toux) etun blocage des récepteurs β2-adrénergiques entraînant une bronchoconstriction. Le traitement vise à relaxer les muscles lisses des voies respiratoires ou à inhiber la libération de médiateurs pro-bronchoconstricteurs.

1.1. Les Sympathicomimétiques (β2-mimétiques)

Ces agonistes suppriment le blocage des récepteurs β-adrénergiques, provoquant une bronchodilatation par la stimulation des récepteurs β2 des muscles lisses bronchiques.

• Effets Thérapeutiques : Bronchodilatation. L'adrénaline est réservée aux urgences.

• Formes d'Administration : Nébulisations, aérosols doseurs.

• Sélectivité : On utilise des β-mimétiques sélectifs pour les récepteurs β2 afin de minimiser les effets cardiaques (moins d'impact sur les récepteurs β1).

• Effets Secondaires (surtout à fortes doses ou parvoie systémique) : Tachycardie, nervosité, insomnie, maux de tête, tremblements des mains, hypokaliémie (crampes), élévation de la glycémie chez les diabétiques.

SABA (Short-Acting β2-adrenergicreceptor Agonists)

Courte durée d'action, utilisés pour soulager les crises aiguës.

• Exemples : Salbutamol (Ventolin®, Airomir®, Novolizer Salbutamol®).

LABA (Long-Acting β2-adrenergic receptor Agonists)

Longue durée d'action, utilisés pour le traitement chronique.

• Exemples : Formotérol (Foradil® Aerolizer®, Formoair®,Novolizer Formoterol®), Indacatérol (Onbrez® Breezhaler®), Olodatérol (Striverdi®), Salmétérol (Sérévent®).

1.2. Les Anticholinergiques

Ces antagonistes bloquent les récepteurs muscariniques de l'acétylcholine, supprimant le réflexe vagal et induisant une bronchodilatation.

• Effet : Plus lent mais plus long que lessympathicomimétiques.

• Effets Secondaires (surtout à fortes doses ou par voie systémique) : Sécheresse buccale, constipation, palpitations cardiaques, difficultés mictionnelles, rétention urinaire.

SAMA (Short-Acting Muscarinic acetylcholine receptorAntagonists)

Courte durée d'action.

• Exemple : Ipratropium (Atrovent®).

LAMA (Long-Acting Muscarinic acetylcholine receptor Antagonists)

Longue durée d'action.

• Exemples : Aclidinium (Bretaris Genuair®), Glycopyrronium (Seebri® Breezhaler®), Tiotropium (Spiriva®), Uméclidinium (Incruse® Ellipta®).

1.3. Associations Sympathicomimétique + Anticholinergique

Ces associations combinent les mécanismes d'action pour une meilleure efficacité.

• Courte durée d'action (SABA + SAMA) : Ipratropium + Salbutamol (Combivent®), Ipratropium + Fénotérol (Duovent®).

• Longue duréed'action (LABA + LAMA) : Indacatérol + Glycopyrronium (Ultibro® Breezhaler®), Vilantérol + Uméclidinium (Anoro® Ellipta®), Formotérol + Aclidinium(Duaklir® Genuair®), Olodatérol + Tiotropium (Spiolto® Respimat®, Yanimo® Respimat®).

1.4. Corticostéroïdes Inhalés (CSI)

Cesont des anti-inflammatoires à action directe locale, utilisés en traitement d'entretien, et non pour les crises aiguës.

• Effets Secondaires Locaux : Gêne pharyngée (début), raucité de la voix,toux (réversibles), candidose oro-pharyngée (rincer la bouche après utilisation).

• Médicaments :

  • Budésonide (Pulmicort®, Miflonide®, Novoliser Budesonide®) : Premier choix,faible passage systémique.

  • Béclométasone (Qvar®).

  • Fluticasone (Flixotide®).

• Effets Systémiques Possibles (traitements chroniques) : Légers retards de croissance,risque théorique d'insuffisance cortico-surrénalienne. En cas de situations graves, utilisation orale (méthylprednisolone, par ex. Médrol®).

• Autres Indications des Corticostéroïdes par VO : Prévention du rejet de greffe, maladies inflammatoires chroniques, maladiesauto-immunes, allergies graves, prévention des nausées de chimiothérapie.

• Effets Secondaires des Traitements Chroniques par VO : Dérèglement du diabète, réactivation ulcère duodénal/tuberculose, favorise les mycoses, aggravationHTA, ostéoporose, rétention hydrosodée.

1.5. Associations Sympathicomimétique longue durée d'action + Corticostéroïde inhalé (LABA + CSI)

Utilisés en traitement d'entretien pour les formes sévères d'asthme et de BPCO.

• Exemples : Formotérol + Budésonide (Symbicort®, Bufomix®), Formotérol + Fluticasone (Flutiform®), Formotérol+ Béclométasone (Inuvair® Nexthaler®), Indacatérol + Mométasone (Atectura®), Salmétérol + Budésonide (Zephirus®), Salmétérol + Fluticasone (Seretide® Diskus®), Vilantérol + Fluticasone (Relvar® Ellipta®).

1.6. Triple Associations : LABA + LAMA + CSI

Traitement d'entretien pour les formes sévères d'asthme et de BPCO.

• Exemples : Vilantérol + Uméclidinium + Fluticasone (Trelegy® Ellipta®), Formotérol + Glycopyrronium + Béclométasone (Trimbow®), Formotérol +Glycopyrronium + Budésonide (Trixeo®), Indacatérol + Glycopyrronium + Mométasone (Enerzair® Breezhaler®).

1.7. Anti-leucotriènes

Les leucotriènes sont des médiateurs inflammatoires impliqués dans la bronchoconstriction et la production de mucus. Ces médicaments agissent en les inhibant.

• Mode d'action : Inhibition de la bronchoconstriction, action anti-inflammatoire, réduction de l'hyperactivitébronchique.

• Traitements : Prophylaxie de l'asthme d'effort, traitement chronique de l'asthme léger à modéré non contrôlé par les corticoïdes seuls. Peuvent être associés aux corticoïdes ou aux sympathicomimétiques.

• Administration: Per os, 1 fois par jour le soir à distance du repas.

• Effets Secondaires : Céphalées, troubles gastro-intestinaux, élévation des enzymes hépatiques.

• Exemple : Montélukast (Singulair®,Montélukast EG®).

1.8. Théophylline

La théophylline a des propriétés bronchodilatatrices, augmente la contraction cardiaque et stimule le SNC.

• Mode d'action : Relâchement des muscles lisses bronchiques, stimulation cardiaque, stimulation du SNC.

• Usage : Faible index thérapeutique. Réservée au traitement d'entretien de l'asthme sévère en cas d'échec des autres traitements.

• Effets Secondaires : Troubles du rythme cardiaque, convulsions, troubles digestifs.

• Exemple : Xanthium® (comprimés à libération prolongée).

1.9. Anticorps Monoclonaux utilisés dans l'asthme

Ces biomédicaments ciblent des moléculesspécifiques impliquées dans la physiopathologie de l'asthme sévère.

• Omalizumab (Anti-IgE) :

  • Indication : Asthme allergique sévère persistant avec hypersensibilité IgE dépendante (dès 12 ans), urticaire spontanée chronique sévère.

  • Médicament : Xolair®. Posologie adaptée au taux d'IgE et au poids.

• Mépolizumab (Anti-interleukine-5) :

  • Indication : Asthme sévère persistant avec éosinophilie élevée (adulte).

  • Mode d'action : Réduit la production et la durée de vie des éosinophiles.

  • Médicament : Nucala®, 100 mg SCtoutes les 4 semaines.

• Reslizumab (Anti-interleukine-5) :

  • Indication : Asthme sévère persistant avec éosinophilie élevée (adulte).

  • Mode d'action : Réduit la production et la durée de vie des éosinophiles.

  • Médicament : Cinqaero®, 3 mg/kg IV toutes les 4 semaines.

• Benralizumab (Anti-récepteur de l'interleukine-5) :

  • Indication : Asthme sévère persistant avec éosinophilie élevée (dès 12 ans).

  • Mode d'action : Réduit la production et la durée de vie des éosinophiles.

  • Médicament : Fasenra®, 1 injection toutes les 4 semaines pour les 3 premières doses, puis toutes les 8 semaines.

• Effets Secondaires Généraux des Anticorps Monoclonaux : Réaction au site d'injection, céphalées, douleurs articulaires, réactions d'hypersensibilité systémique (rare).

  • Spécifiques : Omalizumab et mépolizumab peuvent causer douleurs abdominales. Reslizumab peut entraîner myalgies et élévation des CPK, avec un risque potentielde cancers non exclu.

Appareillages pour l'Administration Pulmonaire

Divers dispositifs sont utilisés pour délivrer les médicaments directement dans les voies respiratoires, maximisant l'efficacité et minimisant les effets systémiques.

1. Aérosols-doseurs (MDI - Metered Dose Inhaler)

• Description : Contiennent le médicament (solution ou suspension) sous pression avec un gaz propulseur.

• Caractéristiques :

  • Haute vitessede libération (100 km/heure).

  • Nécessite une coordination main-poumon.

  • Haute déposition dans la bouche et la gorge (ce qui peut augmenter les effets secondaires locaux : toux, bronchospasme, enrouement, candidose).

  • Faible déposition pulmonaire (environ 10%).

• Administration :

  1. Agiter vigoureusement.

  2. Retirer le capuchon.

  3. Expirer profondément sans l'embout buccal.

  4. Placer l'embout dans la bouche, lèvres serrées.

  5. Appuyer une fois en inspirant lentement et profondément par la bouche.

  6. Retirer l'aérosol, bloquer la respiration 10 secondes.

  7. Refermer le capuchon.

  8. Expirer lentement.

  9. Toujours prendre les bronchodilatateurs avant les corticoïdes.

  10. Rincer la bouche après les corticoïdes.

MDI's + Chambres d'expansion (Spaceurs)

Utilisées pour améliorer la technique d'inhalation des MDI et augmenter la déposition pulmonaire.

• Avantages :

  • Moins de problèmes de coordinationmain-poumon.

  • Réduit la vitesse de la particule et l'évaporation du gaz propulseur.

  • Moins de déposition dans la bouche et la gorge, donc moins d'effets secondaires locaux.

  • Déposition pulmonaire augmentée (environ 20%).

  • Prévenir l'électricité statique (rincer à l'eau claire et laisser sécher).

• Utilisation :

  1. Retirer le bouchon protecteur de l'aérosol-doseur.

  2. Bien agiter l'aérosol-doseur.

  3. Placer l'aérosol-doseur dans l'ouverture de la chambre.

  4. Tenir la chambre horizontalement. Presser l'aérosol-doseur pour libérer une bouffée dansla chambre.

  5. Placer l'embout buccal entre les dents, serrer les lèvres et respirer lentement et profondément par la bouche. Pour les jeunes enfants, utiliser un masque facial.

  6. Si plusieurs bouffées sont prescrites, répéter les étapes 4-5.

• Nettoyage : Une fois par semaine (si usage régulier) avec un produit de nettoyage courant et de l'eau tiède. Bien rincer et laisser sécher à l'air libre pour éviter l'électricité statique.

• Exemples :

  • Adultes : Volumatic®.

  • Enfants : Kidspacer®, Babyhaler®, Aerochamber®.

Le Respimat®

Inhalateur portable sans gaz propulseur, délivrant le traitement sous forme de solution par un mécanisme mécanique.

• Caractéristiques :

  • Brumisat émis mécaniquement (par ressort), indépendamment de l'inspiration du patient.

  • Indicateur de doses restantes et système de blocage enfin de cartouche.

• Mise en marche (Première utilisation) :

  1. Retirer la base transparente et insérer la cartouche.

  2. Replacer la base.

  3. Tourner la base (demi-tour).

  4. Ouvrir le capuchon.

  5. Appuyer sur le bouton de libération de la dose en dirigeant vers le sol. Réorienter vers le sol et répéter 3 fois.

• Utilisation Quotidienne :

  1. Tournez : La base transparente (demi-tour).

  2. Ouvrez : Le capuchon entièrement.

  3. Appuyez : Sur le bouton de libération de ladose en inspirant lentement et profondément par la bouche. Retenir la respiration 10 secondes.

  4. Répéter "Tournez, Ouvrez, Appuyez" pour 2 bouffées.

  5. Fermer le capuchon.

2. Inhalateurs à poudre sèche (DPI - Dry Powder Inhaler)

• Caractéristiques :

  • Pas de coordination main-poumon nécessaire.

  • Pas de gaz propulseurs.

  • Multiples types (unit dose, multidose).

• Exemples de Dispositifs :

  • Dispositifs à gélule : Spinhaler®, Breezhaler®, HandiHaler®, Aerolizer®.

  • Dispositifs multi-doses pré-chargés :

    • Diskus® : Ouverture pivotante, levier pour libérer la dose de poudre.

    • Turbohaler® : Dévisser le couvercle, tourner la roue cannelée, expirer,inhaler, rincer la bouche. Indicateur de doses restantes.

    • Novolizer®

    • Easyhaler® : Secouer, cliquer, inhaler.

    • Nexthaler® : Ouvrir, inspirer rapidement et profondément, fermer. Indicateur dedoses.

3. Systèmes de Nébulisation

• Description : Transforment les médicaments liquides en fines gouttelettes (brouillard) à inhaler.

• Types : Nébuliseurs ultrasons (certains corticoïdes non compatibles), nébuliseurs à jet.

• Avantages :

  • Diverses molécules peuvent être combinées (glucocorticostéroïdes, β2-agonistes, anticholinergiques, mucolytiques).

  • Ne nécessite pas de participation active du patient, adapté aux nourrissons et personnes âgées.

• Utilisation :

  • Compresseur pneumatique (6-8 L/min).

  • Vaporisateur.

  • Masque facial ou embout buccal.

  • Durée de nébulisation : 10-15 minutes.

  • Volume total : max 5ml (min 4ml).

• Conseils aux patients : Rincer la boucheà l'eau après administration de corticoïdes pour prévenir les candidoses.

2. Les médicaments Antitussifs, Mucolytiques et Expectorants

2.1. Les Antitussifs

Les antitussifs sont utilisés pour le traitement symptomatique de la toux sèche non productive, aiguë ou chronique. La toux est un réflexe de défense mais peut être très gênante.

2.1.1. Antitussifs Narcotiques

Plus actifs, mais avec des effets secondaires importants.

• Exemples :

  • Codéine (15 à 30 mg 3 fois/jour) : Bronchodine®, Toularynx Codéine®.

  • Éthylmorphine (5 à 20 mg 3 fois/jour) : Codéthylline®.

  • Dihydrocodéine (10 à 30 mg 3 fois/jour) : Paracodine®.

• Effets Secondaires : Constipation, somnolence, sédation. Risque de dépression respiratoire encas de surdosage.

• Contre-indications : Grossesse et allaitement.

• Attention : Certains sujets ("métaboliseurs rapides CYP2D6") transforment la codéine en morphine plus rapidement, augmentant le risque de toxicité et de dépression respiratoire. Les prévalences varient selon les populations.

2.1.2. Antitussifs Non Narcotiques

• Exemples :

  • Dextrométhorphane (10 à 30 mg 3 fois/jour) : Acatar Mono®, Toularynx Dextrométhorphan®, Bronchosedal Dextrométhorphan®, Dextrométhorphan Teva®, Vicks Toux sèche.

  • Noscapine (15 à 30 mg max 3 fois/jour) : Nosca Méprine®.

  • Autres : Butiramate (Therafixx-Tusso®), Clopérastine (Lysotossil®), Lévodropropizine (Lévotuss®), Sisymbrium officinale (Euphon®).

2.2. Les Mucolytiques et Expectorants

Ces médicaments visent à faciliter l'élimination des sécrétions bronchiques.

• Mucolytiques (fluidifiants) : Diminuent la viscosité des sécrétions, favorisantle transport muco-ciliaire.

• Expectorants : Augmentent l'expulsion des sécrétions.

• Traitements : Mucoviscidose, sinusites, bronches encombrées.

• Dérivés de la cystéine :

  • Acétylcystéine : Lysomucil®, Acétylcystéine EG®. Utilisée également par voie IV pour l'intoxication au paracétamol.

  • Carbocistéine : Muco Rhinathiol®, Siroxyl®.

  • Erdostéine : Mucodox®.

• Remarques : La teneur en sodium des préparations effervescentes peut poser problème chez les patients sous régime sans sel.

• Autres mucolytiques:

  • Bromhexine : Bisolvon Toux grasse®, Toularynx Bromhexine®, Bromhexidine EG®.

  • Dornase alfa : Pulmozyme®.

  • Extraits de thym : Toularynx Thym®.

  • Gaifénesine : Bronchosedal Mucus®, Toularynx Gaifénesine®, Vicks Toux grasse®.

  • Fluimucil Antibiotic® : Association d'acétylcystéinate, de glycinate et de thiamphénicol(antibiotique), utilisé en instillation et aérosol.