Pathologies et entorses de la cheville

La Cheville : Anatomie et Pathologies

La cheville est une articulation complexe cruciale pour la mobilité et le support du corps. Elle est souvent sujette à diverses pathologies en raison de sa sollicitation constante. Cette note détaille son anatomie et les principales affections qui peuvent l'atteindre.

1. Anatomie

L'articulation de la cheville est constituée de plusieurs os et ligaments qui permettent des mouvements de flexion, d'extension et de rotation. Elle comprend plusieurs articulations clés :

• Tibio-fibulaire : Articulation entre le tibia et le péroné.

• Talo-crurale : Articulation principale de la cheville, reliant le talus (astragale) au tibia et au péroné, stabilisée par les ligaments latéraux externe (LLE) et interne (LLI).

• Sous-talaire : Articulation entre le talus et le calcanéum (os du talon).

• Chopart (Médiotarsienne) : Articulation entre le talus et le naviculaire, et entre le calcanéum et le cuboïde.

• Lisfranc : Articulation entre les os du tarse et les métatarsiens.

Ces articulations sont renforcées par un réseau complexe de ligaments, notamment le ligament latéral externe (faisceaux antérieur, moyen et postérieur) et le ligament latéral interne (ligament deltoïde).

2. Pathologies de la Cheville

Les pathologies de la cheville sont variées et peuvent affecter les os, les ligaments, les tendons, les bourses séreuses ou les nerfs. Voici les plus courantes :

• Entorse de la cheville

• Tendinopathie d'Achille (corporéale et insertionnelle)

• Bursopathie pré-achilléenne et sub-cutanée (Haglund)

• Périostite tibiale et fracture de stress

• Syndrome des loges antérieures

• Tendinopathie tibiale postérieure

• Fasciapathie plantaire

• Syndrome du coussinet graisseux

• Métatarsalgies

• Névrome de Morton

• Ténosynovite du tibial antérieur

• Douleur neuro-projetée

2.1 Entorse de la Cheville

L'entorse de la cheville est une lésion ligamentaire causée par un mouvement forcé au-delà des limites physiologiques de l'articulation. Elle est l'une des blessures les plus fréquentes, notamment en traumatologie sportive.

2.1.1 Principes de Gestion : PEACE & LOVE

Le protocole PEACE & LOVE est une approche moderne pour le traitement des lésions traumatiques, axée sur la récupération fonctionnelle et la prévention des récidives.

2.1.2 Critères d'Ottawa pour la Cheville

Les critères d'Ottawa sont utilisés pour déterminer la nécessité d'une radiographie après une entorse de la cheville ou du pied, afin d'exclure une fracture. Une radiographie est requise si l'un des critères suivants est présent :

• Incapacité à supporter le poids : Le patient ne peut pas faire quatre pas consécutifs immédiatement après la blessure ou lors de la consultation.

• Douleur à la palpation du bord postérieur des malléoles (sur les 6 cm les plus distaux) ou de la pointe des malléoles.

• Douleur à la palpation de la malléole interne, de la base du 5e métatarsien ou de l'os naviculaire.

• Patients de moins de 15 ans ou de plus de 55 ans.

Si aucun de ces critères n'est rempli, une fracture est peu probable et une radiographie n'est pas nécessaire.

2.1.3 Mécanismes de l'Entorse de Cheville

Le mécanisme lésionnel est crucial pour comprendre la gravité et la localisation de l'entorse.

• Anamnèse : Décrire précisément le déroulement de la blessure.

• Déduction : Identifier les structures mises en tension ou en compression.

• Cohérence : S'assurer de la concordance entre le mécanisme, l'examen clinique et les résultats d'imagerie.

Les cinq mécanismes principaux sont :

1. Inversion (Varus) : Le mouvement le plus fréquent, où le pied tourne vers l'intérieur.

2. Eversion (Valgus) : Le pied tourne vers l'extérieur.

3. Hyperflexion dorsale : Le pied est excessivement fléchi vers le haut.

4. Hyperflexion plantaire : Le pied est excessivement fléchi vers le bas.

5. Mouvements combinés ou associés : Incluant rotation externe, équin, etc.

2.1.3.1 Entorse en Inversion

Une entorse de cheville en inversion est la blessure la plus fréquente, le ligament latéral externe étant touché. Les symptômes incluent douleur, gonflement et difficulté à bouger. La prise en charge initiale suit le protocole R.I.C.E. (Repos, Glace, Compression, Élévation).

• Mécanisme : Inversion + équin en général.

• Atteinte ligamentaire : Touche principalement le faisceau antérieur (90% des cas) du Ligament Collatéral Latéral externe.

• Fréquence : Pathologie sportive la plus fréquente, avec un taux de récidives allant de 30 à 70% (Hertel 2000).

• Structures impactées : Dôme interne du talus et la malléole interne.

• Mise en tension : Articulation talo-crurale et tibio-fibulaire.

2.1.3.2 Entorse en Éversion

• Mécanisme : Mouvement d'éversion + rotation externe du pied.

• Atteinte ligamentaire : Le ligament collatéral médial est le plus souvent touché, ainsi que le ligament tibio-fibulaire inférieur.

• Structures impactées : Dôme externe du talus, la malléole externe et la fibula.

• Mise en tension : Articulation tibiale postérieure.

2.1.3.3 Entorse en Hyperflexion Dorsale

Le mécanisme lésionnel est souvent un traumatisme en rotation.

• Syndesmose tibio-fibulaire : L'hyperflexion dorsale, souvent associée à une rotation, peut provoquer des lésions aux ligaments stabilisant l'articulation entre le tibia et le péroné, entraînant douleurs vives et instabilité.

• Conflit antérieur de cheville : Le mouvement de flexion dorsale peut pincer des tissus mous ou des éléments osseux à l'avant de l'articulation, causant douleurs, sensation de blocage et impossibilité de s'accroupir.

• Tendinopathies ou ruptures du tendon d'Achille : Une tension excessive peut provoquer inflammation ou déchirure.

• Tendons fibulaires : Peut entraîner une luxation.

2.1.3.4 Entorse en Hyperflexion Plantaire

Une entorse par hyperflexion plantaire de la cheville est une lésion ligamentaire causée par un mouvement forcé du pied vers l'avant (vers le sol). Ce type de traumatisme est souvent associé à une rotation, en particulier une inversion.

• Structures impactées : Capsule antérieure, articulation médio-tarsienne et tendon du tibial antérieur.

• Conséquence : L'impact peut entraîner un conflit postérieur.

2.1.4 Entorse Talo-crurale

Une entorse Talo-crurale survient le plus souvent lors d'une torsion brutale, comme un faux-pas, et peut varier de bénigne (simple élongation) à grave (rupture complète d'un ou plusieurs ligaments). C'est l'entorse la plus fréquente et est causée par un étirement ou une déchirure ligamentaire. Les entorses en varus (inversion) sont plus fréquentes que celles en valgus (éversion).

2.1.4.1 Classification de la Gravité

• Bénigne (Grade 1) : Simple élongation ligamentaire.

• Moyenne (Grade 2) : Rupture partielle des fibres d'un ou plusieurs ligaments.

• Grave (Grade 3) : Rupture complète d'un ou plusieurs ligaments. Peut être compliquée d'une fracture ou d'un épanchement articulaire.

2.1.4.2 Symptômes

• Douleur, gonflement, difficulté à marcher ou à supporter le poids.

• Craquement, claquement, sensation de déchirure.

• Tuméfaction immédiate localisée (pré-sous-rétro-malléolaire).

• Impotence fonctionnelle.

2.1.4.3 Examen Clinique

• Inspection : Œdème, déformation, hématome.

• Manœuvres passives : Reproduction du mécanisme lésionnel, recherche de douleur des structures étirées ou impactées.

• Tiroirs :

  • Tiroir antérieur = rupture faisceau antérieur.

  • Tiroir en varus = rupture des deux faisceaux.

• Laxité physiologique : Évaluation de la stabilité articulaire.

• Testing des autres articulations.

• Contraction résistée : Pour évaluer les tendons (subluxation fibulaires possible).

• Palpation : Ligamentaire, osseuse, tendineuse, articulaire.

• Examen neurologique : En particulier le nerf fibulaire.

Attention : les ecchymoses sur des entorses ne vont jamais sous le pied. Si c'est le cas, une fracture du tarse est probable.

2.1.4.4 Prise en Charge

• Entorse Bénigne (Grade 1) :

  • Pas d'instabilité talo-fibulaire antérieure.

  • Repos sportif : 10 jours.

  • Contention directe : tape de marche, semi-rigide (Softcast).

  • Antalgiques (éviter les AINS).

  • Protocole RICE.

  • Kinésithérapie précoce : proprioception et mobilisation.

• Entorse de Grade 2 :

  • Rupture partielle (généralement du faisceau antérieur et partielle du faisceau calcanéo-fibulaire).

  • Protocole RICE.

  • Antalgiques.

  • Traitement fonctionnel.

  • Attelle : 21 jours lors de l'activité.

  • Kinésithérapie précoce.

  • Suivi médical : J8-J10.

  • Fin de la rééducation : J21 (tests cliniques / laxité / force / tests fonctionnels).

  • Réathlétisation et reprise du sport : J21 à J30.

• Entorse de Grade 3 :

  • Rupture des deux faisceaux avec arrachement ou fracture malléolaire.

  • Protocole RICE.

  • Antalgiques, béquilles, plâtre.

  • Examens complémentaires.

  • Suivi médical : J4-J5 et J7 si plâtre.

  • Réathlétisation et reprise du sport : entre J45 et J60.

Phases de Rééducation (tous grades) :

1. Phase 1 : Antalgique, drainage, mobilisation en flexion-extension, cryothérapie.

2. Phase 2 : Mobilisation en secteur protégé, contraction statique, éveil proprioceptif assis.

3. Phase 3 : Intensification du travail musculaire concentrique-excentrique, proprioception, travail cardio sur vélo.

4. Phase 4 : Si indolore et bonne force musculaire + stabilité : tests (montée demi-pointe, sauts, changements de direction).

Si évolution défavorable à J30 :

• Contrôle arthroscanner ou CT Scan + infiltration cortisone : pour les lésions osseuses, ligaments/tendons, cartilage, os sous-chondral, corps étrangers.

• IRM : pour contusions osseuses, chevilles inévaluables (œdème, douleur), doute sur lésions associées (osseuses, LLI, sous-talaire), épanchement persistant.

2.1.5 Entorse Tibio-fibulaire (De la Syndesmose)

L'entorse tibio-fibulaire est aussi appelée entorse de la syndesmose. Elle est souvent plus grave qu'une entorse de cheville classique et peut causer des douleurs au-dessus de l'articulation, une sensation d'instabilité et des problèmes lors de la mise en charge. Le diagnostic nécessite un examen clinique et peut être confirmé par des examens comme l'échographie ou l'IRM. Le traitement dépend de la gravité de la lésion et peut varier d'une méthode conservatrice (repos, glace, compression, élévation) à une chirurgie dans les cas les plus graves.

• Mécanisme lésionnel : Rotation externe du pied / hyperflexion dorsale, équin / mouvements combinés.

2.1.5.1 Symptômes

• Douleur au-dessus de l'interligne articulaire entre le tibia et le péroné.

• Douleur aggravée par la mise en charge et l'activité, notamment la rotation externe de la cheville.

• Impotence fonctionnelle initiale.

• Œdème, souvent localisé au-dessus de l'articulation.

• Sensation d'instabilité, surtout à long terme.

• Membrane interosseuse sensible (maintenant le talus dans la mortaise).

• Ligament Latéral Interne souvent sensible.

2.1.5.2 Diagnostic

• Examen clinique : Douleur localisée au-dessus de l'interligne articulaire. Test de Kleiger (rotation externe forcée).

• Imagerie :

  • Radiographie : Peut montrer un écartement (diastasis) de l'articulation tibio-fibulaire (radio en charge). Plus pertinente pour les cas graves.

  • Échographie : Visualise l'état des ligaments, plus sensible pour détecter l'atteinte ligamentaire que la radio.

  • IRM : Confirme le diagnostic et évalue l'étendue des lésions, surtout si le diagnostic est incertain.

2.1.5.3 Prise en Charge (Classification de Kouvalchouk)

• Stade 1 : Pas de rupture ligamentaire ni d'arrachement osseux.

  • Traitement : Décharge pendant que l'appui est douloureux (environ une semaine).

• Stade 2 : Rupture du ligament talo-fibulaire antérieur ou arrachement osseux, mais sans diastasis.

  • Traitement : Orthopédique, 3 à 6 semaines.

• Stade 3 : Présence d'un diastasis.

  • Traitement : Chirurgical.

Dans les trois cas, un programme de rééducation est toujours bénéfique pour restaurer l'amplitude articulaire, la force musculaire et la stabilité.

2.1.5.4 Conclusion

L'entorse de l'articulation tibio-fibulaire inférieure, quand elle est isolée, peut passer inaperçue et être traitée comme une entorse du ligament collatéral latéral de la cheville. Ceci est dommageable puisque la mise en décharge plus ou moins longue est absolument indispensable pour mettre au repos cette articulation tibio-fibulaire inférieure contrairement à l'entorse de la cheville où le port d'une attelle avec la reprise de l'appui la plus précoce possible est la règle.

2.1.6 Entorse Sous-astragalienne / Sous-talaire

Une entorse sous-astragalienne est une lésion ligamentaire dans la cheville, souvent causée par un mécanisme de "varus équin" (pied qui se tourne vers l'intérieur). Les symptômes incluent une douleur vive à l'avant de la malléole externe, souvent accompagnée d'un gonflement et d'une difficulté à marcher. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et des examens complémentaires comme la radiographie pour exclure une fracture. Le traitement initial suit le protocole RICE (Repos, Glace, Compression, Élévation) et une immobilisation avec une attelle ou une botte est souvent nécessaire pour permettre la cicatrisation des ligaments. Cette entorse est très rarement une lésion isolée, elle est le plus souvent une complication d'une entorse de cheville classique.

2.1.6.1 Symptômes

• Douleur vive : Surtout ressentie juste en avant de la pointe de la malléole externe, au niveau du sinus du tarse.

• Gonflement et hématome : Souvent présents autour de la zone douloureuse.

• Difficulté à la marche : L'appui sur le pied peut être douloureux ou impossible.

Après une entorse, la persistance de ces signes peut indiquer une instabilité douloureuse chronique, avec un risque accru de chutes et, à long terme, de fracture malléolaire nécessitant potentiellement une chirurgie (ligamentoplastie).

2.1.6.2 Traitement

• Phase aiguë :

  • Protocole RICE : Repos, Glace (20 minutes), Compression (bandage), Élévation du membre.

  • Immobilisation : Attelle type Aircast ou botte pour stabiliser la cheville.

• Phase de rééducation :

  • Mobilisation douce : Kinésithérapie pour retrouver la mobilité.

  • Manipulation ostéo/thérapie manuelle sur l'articulation et la capsule.

  • Massage transverse profond (MTP) sur les parties latérales.

  • Tecar thérapie.

  • Renforcement et proprioception : Cruciaux pour éviter les récidives.

Important : Ne pas sur-solliciter la cheville pendant la cicatrisation, qui peut durer plusieurs mois.

2.1.7 Entorse Médio-tarsienne (Chopart et Lisfranc)

Une entorse médio-tarsienne est une blessure aux ligaments de la paroi latérale du pied, communément appelée entorse de Chopart (ligament calcanéo-cuboïdien). Elle survient suite à un traumatisme, souvent sportif, qui provoque des douleurs, des gonflements et une possible ecchymose, et le traitement repose sur la décharge, la cryothérapie, le repos et la rééducation. Elle peut également survenir sur l'articulation de Lisfranc (base du 5e métatarsien).

• Articulations de Chopart : Calcanéum-Cuboïde et Talus-Naviculaire.

• Articulations de Lisfranc : Cuneiformes (C1, C2, C3) avec Métatarsiens (M1, M2, M3) et Cuboïde avec Métatarsiens (M4, M5). Le Métatarsien 2 est encastré.

2.1.7.1 Traitement

• Phase aiguë (24-72 heures) :

  • Glace : Pour réduire la douleur et le gonflement (Protocole RICE).

  • AINS : Sur courte durée, sauf contre-indication.

• Rééducation et immobilisation :

  • Repos et immobilisation : Botte de marche ou contention souple avec béquilles.

  • Durée d'immobilisation : Variable (jusqu'à 6 semaines).

  • Kinésithérapie : Pour retrouver mobilité et force musculaire.

  • Mésothérapie : En cas de chronicité.

• Prévention :

  • Porter des chaussures de sport adaptées.

  • Renforcer les muscles du pied et de la cheville.

2.2 La Tendinopathie d'Achille (Corporéale et Insertionnelle)

La tendinopathie d'Achille corporelle et insertionnelle sont deux types de blessures du tendon d'Achille. La tendinopathie corporelle touche la partie moyenne du tendon (à 2 à 6 cm au-dessus du talon), tandis que la tendinopathie d'insertion affecte la zone où le tendon s'attache sur l'os du talon (le calcanéum). Le traitement de ces deux formes est similaire et repose sur la modification des activités, la kinésithérapie et la gestion de la douleur. Cfr cours sur le Tendon.

2.3 La Bursopathie Pré-achilléenne et Sub-cutanée (Haglund)

La bursopathie pré-achilléenne et sous-cutanée, ou bursite rétro-calcanéenne et pré-achilléenne, désigne l'inflammation d'une bourse séreuse située soit sous le tendon d'Achille (pré-achilléenne), soit juste en arrière de celui-ci (sous-cutanée ou rétro-calcanéenne). Cette affection provoque des douleurs, des gonflements et un échauffement à l'arrière du talon, souvent causés par les microtraumatismes répétés des sports ou par un mauvais chaussage. La modification des chaussures et le repos sont des traitements de première intention.

2.3.1 Symptômes

• Douleur à l'arrière du talon, souvent intense et aggravée par l'activité physique.

• Gonflement et chaleur au niveau de la zone touchée.

• Formation d'une zone sensible et parfois d'un nodule sous la peau.

• Rougeur cutanée possible.

2.3.2 Causes

• Microtraumatismes répétés : Fréquents dans les sports d'endurance ou de saut (football, course à pied).

• Mauvais chaussage : Chaussures à contrefort rigide ou à talons hauts.

• Déformation de Haglund : Protubérance osseuse sur le talon qui irrite la bourse séreuse et le contrefort de la chaussure.

2.3.3 Traitement

• Modification du chaussage : Éliminer la pression sur la zone affectée en portant des chaussures adaptées et sans contrefort trop rigide.

• Repos : Diminuer l'activité physique pour permettre la résorption de l'inflammation.

• Glace : Appliquer de la glace sur la zone douloureuse.

• Consultation médicale : Si les symptômes persistent, des infiltrations locales ou la chirurgie peuvent être envisagées.

2.4 Périostite Tibiale et Fracture de Stress (Tibia - Scaphoïde T. - Métas)

La périostite tibiale est une inflammation du périoste (la membrane externe de l'os), tandis que la fracture de stress tibiale est une microfissure de l'os lui-même. Les deux sont des blessures de surmenage causées par un stress répétitif, comme la course à pied, mais elles diffèrent par leurs symptômes et leur gravité : la périostite provoque une douleur plus diffuse le long du tibia, souvent bilatérale, qui diminue avec le repos, tandis que la fracture de stress cause une douleur plus localisée, persistante, qui s'aggrave avec l'activité et peut gêner l'appui.

• Périostite tibiale :

  • Nature : Inflammation du périoste.

  • Symptômes : Douleur diffuse le long du tibia, souvent bilatérale, apparaît pendant l'effort et diminue au repos.

  • Causes : Stress répété sur le tibia (course, danse, rugby).

• Fracture de stress tibiale :

  • Nature : Microfissure dans l'os du tibia.

  • Symptômes : Douleur plus localisée et persistante, s'aggrave avec le temps et l'effort, peut empêcher de marcher sans douleur.

  • Causes : Stress mécanique répété et surcharge sur l'os (fréquent chez les coureurs).

2.5 Syndrome des Loges Antérieures

Le syndrome des loges antérieures est une douleur dans la partie avant de la jambe, causée par une pression accrue dans le compartiment musculaire tibial antérieur pendant l'effort. Ce syndrome, souvent lié à des activités de course ou de marche intensive, peut provoquer une douleur, des crampes et, dans les cas plus graves, un engourdissement ou un gonflement, car la pression comprime les nerfs et les vaisseaux sanguins. Les traitements incluent la modification de l'activité, les étirements, la glace, et des chaussures adaptées. Le diagnostic repose sur les symptômes et peut nécessiter une mesure de pression intramusculaire pendant l'effort.

2.5.1 Causes

• Surcharge de l'unité musculo-tendineuse due aux impacts répétés (course, jogging, marche intensive).

• Augmentation disproportionnée du volume musculaire par rapport à la capacité de la loge musculaire, entraînant une compression des nerfs et de la circulation sanguine.

• Peut être lié à une fracture de fatigue du tibia ou à une pronation excessive du pied.

2.5.2 Symptômes

• Douleur dans la partie avant de la jambe, généralement localisée au niveau du tibia.

• La douleur apparaît au début de l'effort et diminue souvent pendant l'activité.

• Sensation de crampes ou de brûlures.

• Dans les cas graves (syndrome aigu), les « 5 P » peuvent apparaître : Douleur, Pâleur, Paresthésie, Absence de pouls, Paralysie.

2.5.3 Diagnostic

• Diagnostic clinique : Basé sur l'examen et les symptômes.

• Mesure de pression intramusculaire : Technique de référence pour confirmer le diagnostic de manière fiable, réalisée avant et pendant l'effort.

2.5.4 Traitement

• Modification de l'activité : Réduire la distance et l'intensité de la course.

• Application de glace : Pour soulager l'inflammation.

• Étirements : Pour améliorer la souplesse.

• Médicaments : AINS.

• Chaussures : Porter des chaussures solides avec un bon soutien et renfort talon.

• Reprise progressive de l'activité : Augmenter l'intensité graduellement.

• Traitement chirurgical : Fasciotomie (ouvrir la membrane musculaire) si les autres traitements échouent.

2.6 Tendinopathie Tibiale Postérieure

La tendinopathie tibiale postérieure est une lésion du tendon tibial postérieur, situé à l'intérieur de la cheville, qui provoque une douleur dans cette zone et peut entraîner un affaissement de la voûte plantaire. Elle est causée par une sursollicitassion du tendon et est souvent traitée par du repos, des orthèses plantaires et une prise en charge podologique, mais une chirurgie peut être nécessaire dans les cas graves.

2.6.1 Symptômes

• Douleur : Souvent localisée derrière la malléole interne, pouvant s'étendre à la plante du pied.

• Gonflement : Douleur dans la zone du tendon.

• Difficultés fonctionnelles : Difficulté à se tenir sur les orteils, à marcher ou à se tenir debout.

• Affaissement de la voûte plantaire : Pied plat et tourné vers l'extérieur pendant la marche.

2.6.2 Causes

• Surcharge et surmenage : Tension excessive du tendon (coureurs, cyclistes, escaliers).

• Problèmes biomécaniques : Pronation excessive, valgus de l'arrière-pied, voûte plantaire basse.

• Ténosynovite : Inflammation de la gaine autour du tendon.

2.6.3 Diagnostic

• Examen clinique : Palpation du tendon et évaluation de la démarche.

• Imagerie : Échographie ou IRM pour confirmer et évaluer les lésions.

2.6.4 Traitement

• Repos et glace : Repos des activités physiques et application de glace.

• Orthèses plantaires : Semelles orthopédiques pour soutenir la voûte plantaire.

• Chaussures adaptées : Bon soutien de la cheville et élévation du talon.

• Immobilisation : Attelle de marche ou bottine pour laisser le tendon guérir.

• Chirurgie : Envisagée en cas de rupture complète du tendon.

2.7 Fasciapathie Plantaire (Fasciite Plantaire)

La fasciapathie plantaire, également appelée fasciite plantaire, est une douleur causée par la lésion et l'inflammation de l'aponévrose plantaire, une bande de tissu qui relie le talon aux orteils. Les causes incluent une surcharge mécanique due au sport (course, sauts), à des facteurs individuels comme le surpoids ou des pieds plats, à des chaussures inadaptées et à une station debout prolongée. Les symptômes typiques sont une douleur au talon qui s'aggrave le matin ou après une période de repos, et qui peut parfois être décrite comme une sensation de «clou traversant le pied».

2.7.1 Symptômes

• Douleur au talon, souvent ressentie le matin au premier pas.

• L'intensité de la douleur peut diminuer après le début de la marche mais réapparaître après une activité prolongée.

• La douleur peut être ressentie dans l'arche du pied ou à l'attache du fascia sur le calcanéum.

2.7.2 Causes

• Surcharge mécanique : Course à pied sur surfaces dures, station debout prolongée.

• Facteurs individuels : Surpoids, pieds plats ou creux, raideur des muscles du mollet.

• Mauvais choix de chaussures : Semelles fines ou usées, manque de soutien de la voûte plantaire.

2.7.3 Traitement

• Soulagement de la douleur et de l'inflammation : Glace, repos, massages et étirements doux.

• Soutien et chaussures : Chaussures adaptées avec bon soutien de la voûte, semelles orthopédiques temporaires ou taping.

• Autres thérapies : Thérapies manuelles, kinésithérapie, MTP, travail des muscles intrinsèques du pied, protocole Stanish, ondes de choc.

• Consultation : Médecin, podologue, kinésithérapeute pour un diagnostic et un plan de traitement personnalisé.

2.8 Syndrome du Coussinet Graisseux

Le coussinet graisseux plantaire est une structure de tissu adipeux située sous le talon et la plante du pied, qui sert d'amortisseur pour absorber les chocs. Il peut s'atrophier ou être endommagé par le vieillissement, les microtraumatismes répétés, ou des facteurs comme le port de talons hauts, menant au syndrome du coussinet graisseux, une cause fréquente de douleur au talon. Ce syndrome se manifeste par une douleur sous le talon, souvent confondue avec une fasciite plantaire, et peut nécessiter des ajustements de chaussures, du repos, et parfois d'autres traitements.

2.8.1 Description

• Structure : Couche de tissu graisseux profond, compartimentée par du tissu conjonctif.

• Fonction : Absorbeur de chocs, protège les os et les tissus mous en répartissant les pressions.

2.8.2 Causes de l'Altération

• Vieillissement : Diminution naturelle et irréversible de l'épaisseur.

• Activités répétées : Sollicitation excessive et intense.

• Chaussures : Talons hauts, chaussures trop fines ou sans amorti.

• Facteurs métaboliques.

2.8.3 Symptômes

• Douleur sous le talon, particulièrement au centre, vive à la pression ou à la marche.

• Douleur localisée au niveau du coussinet graisseux, souvent confondue avec la fasciite plantaire.

• Sensation de marcher sur les os ou manque d'amorti.

2.8.4 Traitement

• Amélioration de l'amorti : Chaussures de soutien avec amorti, semelles convexes.

• Repos : Limiter les activités stressant le talon.

• Protège-talons : Coussinets à talons.

• Renforcement et adaptation : Marche pieds nus ou chaussures minimalistes très progressivement.

2.9 Métatarsalgies

Les Métatarsalgies désignent des douleurs situées sous l'avant-pied, au niveau des têtes des os métatarsiens, souvent ressenties comme une sensation de brûlure, des picotements, ou l'impression de marcher sur un caillou. Elles apparaissent généralement lors de la marche ou de la station debout prolongée et disparaissent au repos.

2.9.1 Causes

La cause principale est une mauvaise répartition de la pression sur l'avant-pied.

• Facteurs anatomiques : Pieds plats ou creux, déséquilibre de longueur des métatarsiens, hallux valgus, orteils en griffe/marteau, rétraction du tendon d'Achille.

• Facteurs externes : Chaussures inadaptées (talons hauts, bouts étroits, semelles fines), surpoids, activités physiques intenses.

• Pathologies associées : Névrome de Morton, fracture de fatigue, arthrite, bursite, amincissement du capiton graisseux.

2.9.2 Symptômes

• Douleur vive ou sourde sous l'avant-pied.

• Sensation de brûlure.

• Engourdissement ou picotements dans les orteils.

• Apparition de durillons (cors, callosités).

• Douleur aggravée par l'activité, soulagée par le repos.

2.9.3 Traitement

• Repos et adaptation des activités : Éviter les sports à fort impact, privilégier la natation ou le vélo. Glace pour réduire l'inflammation.

• Chaussures adaptées : Larges, souples, avec bon amorti et talon bas.

• Orthèses plantaires : Semelles orthopédiques sur mesure pour répartir la pression.

• Soins de pédicurie : Retirer les durillons et callosités.

• Kinésithérapie et exercices : Étirements (tendon d'Achille), renforcement musculaire du pied.

• Médicaments : Antalgiques et anti-inflammatoires.

• Infiltrations : Corticoïdes en cas de douleurs persistantes.

• Chirurgie : En dernier recours si les traitements conservateurs échouent (ex: correction de la longueur d'un métatarsien).

2.10 Névrome de Morton

Le névrome de Morton est une pathologie bénigne causant des douleurs intenses à l'avant-pied, généralement entre le 3e et le 4e orteil, dues à la compression d'un nerf interdigital. Il survient fréquemment chez les femmes et est souvent lié au port de chaussures serrées ou à talons hauts, qui irritent et épaississent le nerf. Le traitement inclut des semelles orthopédiques, des injections de corticoïdes et des modifications du chaussage, mais une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

2.10.1 Causes

La cause principale est la compression chronique du nerf interdigital par les têtes métatarsiennes. Facteurs contributifs : chaussures inadaptées (serrées, talons hauts), structure anormale du pied, traumatismes répétés.

2.10.2 Symptômes

Douleur vive, brûlante ou lancinante, sensation de corps étranger, engourdissements. Généralement entre le 3e et le 4e orteil, plus rarement entre le 2e et le 3e.

2.10.3 Diagnostic

• Clinique principalement.

• Échographie : Visualise l'épaississement du nerf.

• IRM : Diagnostic plus précoce, mais moins fréquente.

2.10.4 Traitements

• Non chirurgical :

  • Chaussures et semelles : Chaussures larges, confortables, sans talons hauts. Semelles orthopédiques pour réduire la pression.

  • Infiltrations : Corticoïdes pour réduire l'inflammation.

• Chirurgical : Si les autres traitements sont inefficaces.

  • Neurolyse : Section du ligament inter-métatarsien pour libérer le nerf.

  • Névrectomie : Excision partielle ou complète du nerf interdigital (anesthésie définitive des orteils concernés, faible taux de récidive).

2.11 Ténosynovite du Tibial Antérieur

La ténosynovite du tibial antérieur est une inflammation de la gaine du tendon du muscle tibial antérieur, située à l'avant de la cheville et de la jambe. Elle se caractérise par une douleur à l'avant du pied qui s'aggrave lors de la flexion dorsale du pied (relever le pied), ainsi que par un gonflement ou des crépitements à l'effort. Les causes incluent souvent une surutilisation due à des activités physiques répétitives.

2.11.1 Symptômes

• Douleur : À l'avant de la cheville ou du pied, irradiant vers l'avant de la jambe.

• Aggravation de la douleur : Lors de la marche, de la course, ou de l'effort de relever le pied.

• Gonflement et/ou chaleur : Au niveau de la zone douloureuse.

• Crépitements ou bruits de friction : Ressentis lors du mouvement du tendon.

• Douleur à la palpation : Sur la face antérieure de la cheville.

2.11.2 Causes

• Surexploitation : Augmentation soudaine ou excessive de l'activité physique.

• Traumatismes directs ou répétés : Ex: port de chaussures de ski.

• Anomalie anatomique : De la gaine tendineuse ou du rétinaculum.

• Certaines maladies : Polyarthrite rhumatoïde, diabète.

2.11.3 Traitements

• Repos : Essentiel pour réduire l'inflammation.

• Immobilisation : Attelle si nécessaire.

• Thérapies physiques : Tecar thérapie.

• Médication : Anti-inflammatoires locaux.

• Protection : Coussinets en mousse entre le tendon et la chaussure.

2.12 Douleur Neuro-projetée

Une douleur neuro-projetée est une douleur ressentie à un endroit du corps différent de celui de son origine, causée par une lésion ou une irritation d'un nerf. Le terme est souvent utilisé pour les douleurs neuropathiques, liées à un dysfonctionnement du système nerveux, mais il peut aussi décrire une douleur référée. Les causes incluent les hernies discales, le zona ou le diabète. Le traitement est généralement différent de celui des douleurs classiques et peut impliquer des médicaments (antidépresseurs, antiépileptiques) ou des méthodes non médicamenteuses comme la kinésithérapie.

2.12.1 Caractéristiques

• Douleur ressentie à distance : Perception de la douleur sur le trajet d'un nerf, loin de la lésion d'origine.

• Origine nerveuse : Causée par une lésion, compression ou dysfonctionnement du système nerveux.

• Symptômes associés : Engourdissements, picotements, brûlures, décharges électriques, hypersensibilité au toucher (allodynie).

2.12.2 Causes

• Compression nerveuse : Hernie discale, syndrome du canal carpien.

• Lésions traumatiques : Accident, chirurgie, blessure de la moelle épinière.

• Maladies et infections : Diabète (neuropathie diabétique), zona (névralgie post-zostérienne), VIH, sclérose en plaques.

• Autres : Alcoolisme, chimiothérapies.

2.12.3 Traitements

• Approche personnalisée : Dépend de la cause et de la localisation de la douleur.

• Médicaments :

  • Première intention : Antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) et antidépresseurs (tricycliques ou ISRS).

  • Autres options : Emplâtres (lidocaïne, capsaïcine) ou traitements spécifiques.

• Autres traitements : Kinésithérapie, thérapie manuelle, travail neuro-dynamique, neuromodulation (stimulation nerveuse transcutanée).

Points Clés

• La cheville est une articulation complexe comprenant plusieurs articulations et ligaments.

• Les entorses sont les pathologies les plus fréquentes, classées selon leur gravité du Grade 1 à 3.

• Le protocole PEACE & LOVE est une approche moderne pour la gestion des traumatismes.

• Les critères d'Ottawa aident à déterminer la nécessité d'une radiographie après une entorse.

• Les mécanismes lésionnels (inversion, éversion, hyperflexion) déterminent les structures affectées.

• Les tendinopathies, bursopathies et fasciopathies sont des inflammations des tissus mous.

• Les fractures de stress et périostites sont des lésions osseuses liées au surmenage.

• Les syndromes des loges et les douleurs neuro-projetées impliquent des compressions nerveuses ou vasculaires.

• Un diagnostic précis est essentiel pour un traitement adapté, souvent multidisciplinaire (médecin, kinésithérapeute, podologue).