Pathologies Auto-immunes: Diagnostic et R_glementation

Pathologies Auto-Immunes (MAI)

Les maladies auto-immunes (MAI) sont des affections où le système immunitaire attaque les propres tissus de l'organisme, rompant la tolérance au "soi". Un faible niveau d'auto-immunité est physiologique, mais les MAI se caractérisent par une réaction humorale et/ou cellulaire anormale, des lésions inflammatoires sans cause infectieuse ou toxique, et souvent la présence d'auto-anticorps.

1. Définition des MAI

Les MAI sont un ensemble de maladies systémiques ou spécifiques d'organes dues à un dérèglement immunitaire provoquant une rupture de la tolérance au soi.

• Réaction humorale et/ou cellulaire contre des tissus cibles.

• Lésions inflammatoires (infiltrats lymphocytaires) sans cause externe.

• Présence d'auto-anticorps spécifiques dans le sang et/ou les tissus.

• Possibilité d'induction expérimentale et de transfert passif.

2. Classification des Maladies Auto-Immunes

Les MAI se divisent en deux grandes catégories:

2.1. MAI Spécifiques d'Organe

Affectent principalement un organe ou un type de tissu.

• Glandes exocrines: Syndrome de Gougérot-Sjögren.

• Glandes endocrines: Thyroïdite de Hashimoto, Maladie de Basedow, Diabète de type 1, Maladie d'Addison.

• Appareil neuromusculaire: Sclérose en plaques, Myasthénie, Syndrome de Guillain-Barré.

• Atteintes hématologiques: Purpura thrombopénique immunologique, Anémies hémolytiques auto-immunes, Maladie de Biermer.

• Atteintes hépatiques: Cirrhose biliaire primitive, Hépatites auto-immunes.

• Atteintes digestives: Maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique.

• Atteintes cutanées: Psoriasis, Vitiligo, Lupus cutané, Pemphigoïde bulleuse, Pemphigus.

• Rhumatologiques: Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthropathies, Rhumatisme psoriasique.

2.2. MAI Non Spécifiques d'Organes (Systémiques)

Affectent plusieurs organes et systèmes.

• Lupus systémique.

• Polyarthrite rhumatoïde (peut être aussi considérée comme systémique).

• Vascularites systémiques à ANCA.

• Autres connectivites (sclérodermie, dermatopolymyosite).

Prévalence:

• 5 à 10% de la population générale.

• 3^ème cause de morbimortalité après maladies cardiovasculaires et cancers.

• Les plus fréquentes sont les thyroïdites auto-immunes (1% de la population féminine) et la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) (0,5% de la population féminine).

3. Facteurs Favorisants des MAI

Trois catégories principales de facteurs:

3.1. Facteurs Génétiques

• Existence de formes familiales (RR: 10 à 40% chez les sujets du 1^er degré).

• Taux de concordance plus élevé chez les jumeaux monozygotes (ex: PR: 12-32%, Lupus: 23-57%, DT1: 30-54%).

3.2. Facteurs Hormonaux

• Prépondérance féminine: Sex ratio F/H élevé (PR: 2-3F/1H, Lupus systémique: 8-9F/1H).

• Grossesse: Rémissions dans la PR, poussées dans le lupus.

• Prise d'œstrogènes: Poussées de lupus.

3.3. Facteurs Environnementaux

• Tabac: Aggrave le lupus cutané et la maladie de Crohn, mais a un effet protecteur dans la RCH. Impliqué dans la physiopathologie de la PR.

• Exposition aux UV: Délétère pour le lupus.

• Infections: Virales (herpès, VHC, VHB) ou bactériennes (Helicobacter pylori, mycobactéries) via le mimétisme moléculaire.

• Médicaments: Peuvent induire un lupus, des anémies hémolytiques auto-immunes ou des thyroïdites.

4. Auto-Anticorps retrouvés dans les MAI

Les auto-anticorps sont des marqueurs diagnostiques clés. Leur sensibilité et spécificité varient. La recherche d'Auto-Anticorps Nucléaires (AAN) par immunofluorescence est une étape diagnostique initiale pour les connectivites (sensibilité de 95%). Si positifs, des recherches d'antigènes spécifiques sont menées.

4.1. Exemples d'Auto-Anticorps Spécifiques:

• PR: Facteurs rhumatoïdes, anti-CCP (très spécifiques).

• Lupus Systémique: Anti-nucléaires, anti-ADN natif, anti-Sm.

• Syndrome des antiphospholipides: Anti-cardiolipides, anticoagulant circulant de type lupique, anti-β2-gpl.

• Syndrome de Gougérot-Sjögren: Anti-Ro/SSA, anti-SSB.

• Connectivite mixte: Anti-RNP.

• Sclérodermie systémique: Anti-Scl70.

• Dermatopolymyosite: Anti-JO1.

• Vascularites à ANCA: c-ANCA (anti-PR3) pour la granulomatose de Wegener, p-ANCA (anti-MPO) pour la polyangéite microscopique et le syndrome de Churg et Strauss.

• Hépatites auto-immunes: Anti-muscles lisses, anti-LKM.

• Thyroïdite de Hashimoto: Anti-TPO, anti-thyroglobuline.

• Maladie de Basedow: Anti-récepteurs de la TSH (TRAK).

• Myasthénie: Anti-récepteur à l'acétylcholine.

Un diagnostic non évident cliniquement et biologiquement justifie la recherche de ces auto-anticorps.

5. Prise en Charge Thérapeutique des MAI

Les objectifs sont de contrôler les poussées, limiter les séquelles et améliorer la qualité de vie, voire guérir.

5.1. Traitement Substitutif

En cas de perte de fonction irréversible :

• L-thyroxine pour l'hypothyroïdie.

• Insulinothérapie pour le Diabète de type 1.

• Vitamine B12 pour la Maladie de Biermer.

5.2. Mesures Générales

• Prévention des poussées: Arrêt du tabac (LS, Crohn), protection UV (lupus).

• Stratégie globale: Adaptation à la sévérité, âge, comorbidités, capital osseux, désir de grossesse.

5.3. Classes Thérapeutiques

5.3.1. Anti-inflammatoires et Antalgiques

• AINS (Anti-inflammatoires non stéroïdiens).

• AIS (Anti-inflammatoires stéroïdiens / Corticoïdes): Posologie d'attaque: 1 mg/kg/j PO ou 15 mg/kg/j IV; doses d'entretien: mg/j de prednisone. Nécessitent une supplémentation en Vit D, Calcium, Potassium et un protecteur gastrique si nécessaire.

• Antalgiques.

5.3.2. Autres Thérapeutiques

• Kinésithérapie, traitements locaux (infiltrations, synoviorthèse), physiothérapie.

• Hydroxychloroquine: Antipaludique de synthèse. Utilisé dans le lupus et la PR. Risque de toxicité oculaire (surveillance ophtalmologique).

• Sulfasalazine (Salazopyrine): Traitement d'attaque: 2-4 cp/j; entretien: 2 cp/j.

• Interféron.

• Immunoglobulines polyvalentes IV: Action rapide. 2 g/kg sur 2 jours toutes les 3 semaines. Indications: purpura thrombopénique sévère, myasthénie grave, dermatopolymyosite avec atteinte respiratoire. Risque immuno-allergique.

5.3.3. Immunosuppresseurs

Voir Tableau 5 pour détails.

• Méthotrexate: Antimétabolite. Indications: PR, spondylarthropathies, lupus articulaire. Hépatotoxicité, pneumopathie. Nécessite supplémentation en acide folique.

• Leflunomide (Avara): Immunomodulateur. Indication: PR. Hépatotoxicité.

• Cyclophosphamide (Endoxan): Alkylant. Indications: Lupus systémique sévère (glomérulonéphrites lupiques), vascularites, sclérodermie pulmonaire. Leucopénie, cystite hémorragique, infertilité.

• Azathioprine (Imurel): Antiprolifératif. Indications: Vascularites, dermatopolymyosites, lupus rénal. Insuffisance médullaire, pancréatite. Peut être prescrit pendant la grossesse.

• Mycophénolate mofétil (Cellcept): Antiprolifératif sélectif des lymphocytes. Indications: Lupus systémique rénal, cytopénies auto-immunes. Leucopénie, diarrhée.

• Ciclosporine: Inhibiteur de la calcineurine. Indications: PR, uvéites réfractaires, syndrome néphrotique. Néphrotoxicité, HTA.

Les immunosuppresseurs sont souvent utilisés en relai du cyclophosphamide pour les formes sévères pour une durée prolongée (ex: 18 mois pour Azathioprine, mycophénolate, méthotrexate).

• Épargne cortisonique: L'utilisation d'immunosuppresseurs permet de réduire les doses de corticoïdes en cas de cortico-dépendance.

• Prévention des infections: Prophylaxie de la pneumocystose (Cotrimoxazole). Vaccins grippe et pneumocoques conseillés, mais vaccins vivants atténués contre-indiqués.

5.3.4. Biothérapies (Biomédicaments)

Ciblant spécifiquement des acteurs de la réponse immune:

• Anti-TNF alpha: Infliximab, Adalimumab (anticorps monoclonaux), Etanercept (récepteur soluble). Indications: PR, SPA, MICI, psoriasis. Contre-indications: Infections évolutives, néoplasie, maladies démyélinisantes, risque de tuberculose.

• Anakinra (Kineret): Antagoniste de l'interleukine 1. Indication: PR.

• Abatacept (Orencia): Inhibiteur de la stimulation lymphocytaire. Indication: PR.

• Rituximab: Anticorps monoclonal anti-CD20 (lymphocytes B). Indications: PR, lupus, cryoglobulinémie, cytopénies auto-immunes.

6. Modalités de Surveillance

La surveillance est complexe en raison de l'hétérogénéité des MAI. Elle inclut:

• Suivi régulier (ex: 4 consultations/an pour le lupus systémique).

• Surveillance des effets secondaires des traitements (corticoïdes, immunosuppresseurs).

• Surveillance des risques infectieux, notamment avec les anti-TNF (ex: dépister la tuberculose en cas de fièvre).

Conclusion

Les maladies auto-immunes sont en augmentation et présentent une symptomatologie polymorphe. Leur diagnostic repose sur un ensemble d'arguments cliniques, biologiques et anatomopathologiques. Les avancées thérapeutiques, notamment avec les biothérapies, ont considérablement amélioré la survie et la qualité de vie des patients, voire permis la guérison dans certains cas.