Pancréatite Aiguë : Définition, Diagnostic et Traitement

I. Introduction à la Pancréatite Aiguë

La pancréatite aiguë (PA) est une inflammation soudaine de la glande pancréatique, résultant d'une autodigestion par activation précoce de ses propres enzymes.

1. Intérêt de la Pancréatite Aiguë

• Épidémiologique : Urgence médico-chirurgicale rare au Sénégal.
• Diagnostique :
  • Discordance clinique (symptômes fonctionnels intenses, signes physiques pauvres).
  • Augmentation significative de la lipase et intérêt du TDM.
  • Étiologies principales : lithiase biliaire et alcoolisme.
• Pronostique : Deux formes distinctes :
  • PA œdémateuse : Souvent bénigne.
  • PA nécrotico-hémorragique : De mauvais pronostic.
• Thérapeutique :
  • Traitement médical prédominant.
  • Interventions chirurgicales et instrumentales (notamment la sphinctérotomie endoscopique).

II. Diagnostic de la Pancréatite Aiguë

1. Diagnostic Positif

1.1. Circonstances de Découverte (CDD)

• Douleurs : Souvent après un repas copieux chez une femme obèse de la cinquantaine.
• Complications : Locales ou systémiques.
• Découverte fortuite radiologique (rare).

1.2. Examen Clinique

1.2.1. Interrogatoire

• État civil : Âge > 50 ans, sexe féminin.
• Antécédents / Terrain / Mode de vie : Surcharge pondérale, antécédents de douleur biliaire, éthylisme, infection virale récente, traumatisme abdominal violent.
• Signes fonctionnels :
  • Douleur épigastrique :
    • Début brutal après repas copieux ou alcool.
    • Très intense, siège épigastrique ou en barre, irradiation dorsale transfixiante.
    • Évolution permanente, aggravation progressive, rebelle aux antalgiques habituels.
    • Calmée par la position « chien de fusil ».
  • Nausées/vomissements (alimentaires puis bilieux).
  • Iléus réflexe.

1.2.2. Examen Physique

• Examen général : Recherche de signes de gravité.
  • Signes de choc hémodynamique : Hypotension, pouls rapide/imprenable, marbrures, cyanose, oligurie, polypnée, refroidissement des extrémités.
  • Teint terreux, patient agité, confus, couvert de sueurs.
  • Douleur pancréatique + signes de choc = drame pancréatique de Dieulafoy.
• Examen digestif : Souvent pauvre.
  • Inspection abdominale :
    • Léger météorisme abdominal avec respiration abdominale conservée.
    • Ecchymoses péri-ombilicales (signe de Cullen) ou des flancs (signe de Grey-Turner) : Évocatrices mais rares, extrêmement péjoratives.
  • Palpation abdominale :
    • Sensibilité épigastrique voire défense, sans contracture.
    • Douleur provoquée épigastrique ou sous-costale gauche (signe de Mallet Guy) ou de l’angle costo-vertébral gauche (signe de Mayo Robson).
    • Orifices herniaires libres.
  • Touchers pelviens : Indolores.
• Examen complet : La discordance entre la gravité des signes fonctionnels et généraux et la pauvreté de l’examen physique est évocatrice du diagnostic.

2. Examens Complémentaires

2.1. Biologie

• Amylasémie : > 3N.
• Lipasémie : Très spécifique, > 3N dans les 48 heures.

2.2. Imagerie

• TDM abdominale : Examen de référence, avec injection de produit de contraste iodé (sauf contre-indication).
  • Pancréas hypertrophié, hétérogène (aspect tigré : alternance de zones hypodenses et hyperdenses).
  • Recherche : Extension extra-pancréatique, collection liquidienne, calcifications, coulées nécrotiques pancréatiques et à distance.
• Échographie abdominale :
  • Pancréas hypertrophié, hétérogène, à contours flous.
  • Recherche : Dilatation de la VBP et calcul des voies biliaires, épanchement péritonéal.

3. Diagnostic de Gravité

3.1. Éléments de Gravité

• Bilan de retentissement : NFS, ionogramme sanguin, VS, CRP, GDS, crase sanguine, bilan hépatique et rénal, calcémie, glycémie, LDH, hémocultures, albuminémie.
  • Réalisé en urgence à l’arrivée du patient et répété à 48h.
  • Certains permettent de définir les critères de Ranson.
• Scores clinico-biologiques :
  • Score du SIRS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique) : Association de 2 critères ou plus :
    • Température < 36°C ou > 38°C.
    • Fréquence cardiaque > 90 bpm.
    • Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg.
    • Leucocytes > 12000/mm³ ou < 4000/mm³.
  • Score de Ranson.
  • Score d’Imrie.
  • CRP > 150 mg/L dans les 48h.
• Classification de Balthazar : Basée sur les signes scanographiques (morphologie du pancréas et étendue de la nécrose).

  Grade A	0 point	Pancréas normal
  Grade B	1 point	Élargissement pancréatique
  Grade C	2 points	Infiltration de la graisse péri-pancréatique
  Grade D	3 points	1 seule coulée de nécrose péri-pancréatique
  Grade E	4 points	≥ 2 coulées de nécrose ou bulles d’air dans la nécrose

3.2. Complications

3.2.1. Complications Systémiques (Précoces)

• SRIS → Sepsis → Sepsis sévère → Choc septique.
• Défaillance multiviscérale :
  • Cardio-vasculaire : État de choc hypovolémique.
  • Pleuro-pulmonaire : Détresse respiratoire aiguë (DRA) par œdème pulmonaire lésionnel.
  • Rénales : Insuffisance rénale fonctionnelle puis organique par nécrose tubulaire aiguë.
  • Hématologique : Troubles de l’hémostase (CIVD).
  • Hépatique : Insuffisance hépatocellulaire.
  • Métabolique : Hyperglycémie, hypocalcémie, stéatose.
  • Neuropsychiatrique : Délire, troubles confusionnels.

3.2.2. Complications Locorégionales

• Hémorragique : Hémorragie digestive / hémopéritoine.
• Péritonite : Par perforation gastrique, colique, grêlique.
• Thromboses.

3.2.3. Complications Locales (Secondaires/Tardives)

• Faux kystes du pancréas (pseudo-kystes).
• Surinfection → Abcès pancréatiques.
• Phlegmon péri-pancréatique.
• Fistule pancréatique (digestive ou cutanée).
• Insuffisance pancréatique exocrine/endocrine (diabète).

4. Diagnostic Différentiel

4.1. Affections Médicales

• Infarctus du myocarde : Douleur angineuse, troponine, ECG.
• Colique hépatique : Douleur épigastrique ou hypochondre droit, intense, irradiant en bretelle.
• Colique néphrétique : Douleur lombaire unilatérale atroce, frénétique.
• Affections pleuropulmonaires : Douleur basithoracique, radiographie thoracique.

4.2. Affections Chirurgicales

• Perforation d’ulcère : Tableau de péritonite aiguë + pneumopéritoine à l’ASP.
• PAG (Péritonite Aiguë Généralisée) : Syndrome d’irritation péritonéale.
• OIA (Occlusion Intestinale Aiguë) : Douleur + météorisme + arrêt des matières et des gaz, ASP (Niveaux Hydro-Aériques).
• Appendicite aiguë : Triade de Dieulafoy, échographie.
• Cholécystite aiguë : Colique hépatique + signe de Murphy, échographie.
• Infarctus mésentérique : Artériographie.

5. Diagnostic Étiologique

5.1. Enquête Étiologique

• Interrogatoire : État civil (sexe, âge), éthylisme, prise médicamenteuse ou produit toxique, antécédents, terrain (obésité).
• Examen physique : Signes d’insuffisance hépato-cellulaire (IHC), d’hypertension portale (HTP), recherche d’un ictère, examen complet.
• Paraclinique :
  • Bilan hépatique complet : ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée.
  • Calcémie, triglycérides.
  • Imagerie : Échographie abdominale, TDM, écho-endoscopie, CPRE.

5.2. Étiologies

• Pancréatite biliaire :
  • Critères de Blamey orientant : Sexe féminin, âge > 50 ans, ALAT > 3N et > ASAT, PAL > 2,5 N, Amylase > 13 N.
  • L’échographie pose le diagnostic en montrant le calcul au niveau de la VBP.
• Pancréatite alcoolique.
• Autres causes :
  • Pancréatite d’origine génétique ou héréditaire.
  • Pancréatites métaboliques : Hyperlipidémie, hypercalcémie.
  • Pancréatites aiguës infectieuses : Parasitaire, bactérienne, virale.
  • Toxiques.
  • Tumeurs obstructives (tumorales) : Ampullome vatérien, cancer de la tête du pancréas.
  • PA inflammatoires : MICI, connectivites.
  • PA anatomiques : Pancréas divisum, pancréas annulaire, malformations.
  • Iatrogènes : Post-opératoires (surtout chirurgie biliaire ou gastrique), post-CPRE, médicamenteuses.
  • Post-traumatiques (Accidents de la Voie Publique - AVP).
  • Pancréatite idiopathique.

III. Traitement de la Pancréatite Aiguë

1. Buts du Traitement

• Soulager le patient (notamment la douleur).
• Éviter/traiter les complications et les récidives.
• Traiter l’étiologie sous-jacente.

2. Moyens Thérapeutiques

2.1. Moyens Médicaux

• Mesures Hygiéno-Diététiques (MHD) : Diète complète (mise au repos du tube digestif), alimentation parentérale, arrêt de l'alcool.
• Réanimation et Mesures Associées (RAM) :
  • Hospitalisation.
  • Voies veineuses de gros calibre : Remplissage et correction des troubles hydro-électrolytiques (macromolécules, sang et dérivés, cristalloïdes, Vitamine B6).
  • Sonde naso-gastrique (SNG), sonde urinaire (SU), oxygénothérapie.
• Médicaments :
  • Antalgiques : Paracétamol (60mg/kg/j), tramadol/morphine.
  • Antibiotiques : Actifs sur les bacilles à Gram négatif (BGN) et anaérobies (ciprofloxacine 200mg x 2/j ; amoxicilline-acide clavulanique : 1g x 3/j).
  • Autres : Antisécrétoires, antispasmodiques, vitamine B1 (si éthylisme), anticoagulants, insuline.

2.2. Moyens Instrumentaux

• Sphinctérotomie endoscopique.
• Drainage percutané radiologique biliaire.
• Drainage percutané des abcès et collections.
• Autres : Kystogastrostomie endoscopique, hémostase par embolisation radiologique.

2.3. Moyens Chirurgicaux

• Voies d’abord : Laparotomie (médiane, transversale), cœlioscopie.
• Exploration : Diagnostic lésionnel préopératoire.
• Gestes :
  • Cholécystectomie, cholédocotomie.
  • Nécrosectomie.
  • Dérivation bilio-digestive, kysto-digestives.
  • Drainage + toilette péritonéale.
  • Suture de perforation d’ulcère.
  • Hémostase chirurgicale.

3. Indications Thérapeutiques

• Réanimation et MHD : Toujours de mise.
• PA œdémateuse : Traitement médical suffit habituellement, mais surveillance.
• PANH (Pancréatite Aiguë Nécrosante Hémorragique) : Traitement médical + RAM + nécrosectomie ; si infection : antibiothérapie + drainage.
• Lithiase biliaire : Cholécystectomie, sphinctérotomie si calcul enclavé.
• Éthylisme : Arrêt de l'alcool + vitamines B1, B6.
• Autres causes : Traitement de la cause spécifique.
• Abcès : Drainage à distance de l’épisode aigu.
• Faux kyste : Dérivation kysto-digestive.

4. Résultats

• Évaluation : Constantes, examen complet, TDM.
• Morbidité : Diabète, maldigestion, pseudokyste.
• Mortalité : 5 à 10 %.