Ostéoporose : Définition, Diagnostic et Traitement

Définition de l'Ostéoporose

L'ostéoporoseest une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution dela masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture trabéculaire, entraînant une fragilité osseuse et un risque accru de fracture.

• Masse osseuse : Quantité de tissu osseux par unité de volume.

• Diagnostic (OMS 1994) : Basé sur l'abaissement de la masse osseuse mesurée par ostéodensitométrie (DMO).

Évolution du Capital Osseux

• Pic de masse osseuse : Atteint vers 30 ans.

  • Influencé par :génétique, régime en calcium, activité physique.

• Après 40 ans : Ostéopénie physiologique (principalement l'os spongieux).

• Perte osseuse :

  • Femme : Perte régulière (0,4% par an), puis accélération à la ménopause (chute des estrogènes) à 2% par an.

    • À 80 ans, perte d'environ 40% de la masse osseuse de 20 ans.

  • Homme : Perte d'environ 30% à 80 ans.

Facteurs de Risque de l'Ostéoporose

• Antécédents familiaux

• Faible BMI (Indice de Masse Corporelle)

• Âge

• Âge de la ménopause

• Carence vitamino-calcique

• Sédentarité

• Alcoolo-tabagisme

Épidémiologie

• 40% des femmes ménopausées.

• 8% des hommes auront une fracture ostéoporotique.

• Seuls 20%des femmes et 10% des hommes ostéoporotiques sont traités.

• 40% des femmes traitées arrêtent leur traitement avant efficacité.

• L'ostéodensitométrie (DXA) permetun diagnostic précis et précoce.

• Les traitements actuels réduisent le risque fracturaire de 50%.

Fractures Ostéoporotiques Types

• Poignet (Pouteau-Colles) : 50-60 ans.

• Vertèbres : 65-80 ans.

• Col fémoral : 70-90 ans.

Diagnostic : Ostéodensitométrie (DXA)

• Examen clé : précis, reproductible, inoffensif.

• La DMO est fortement corrélée au risque fracturaire :

  • Diminution de 10% de la DMO multiplie par 2 le risque.

  • Diminution de 20% de la DMO multiplie par 5 le risque.

• Sites de mesure : Rachis lombaire et col fémoral.

T-Score (Définition OMS)

Permet de comparer la DMO du patient à celle d'adultes jeunes (20-30 ans) du même sexe (pic de masse osseuse).

• T-score > -1 : Normal

• T-score entre -1 et -2.5 : Ostéopénie (risque x2 à 3 de fracture).

• T-score < -2.5 : Ostéoporose.

Précautions et Limites de la DXA

• Au rachis, la DMO peut être surestimée de > 20%(scoliose, arthrose, calcifications aortiques).

• Ne pas réaliser après lavement baryté ou scintigraphie osseuse.

• Suivi sur le même appareil.

• Résultats exprimés en % ou Écart Type(ET) par rapport à un sujet de même sexe et âge (Z-Score) ou de masse osseuse maximale (T-Score).

Indications de la DXA (Remboursée)

• Maladie déminéralisante.

• Fracture ostéoporotique.

• Antécédents familiaux au 1er degré.

• BMI < 19.

• Ménopause < 40 ans.

Diagnostic Devant une Fracture

Fracture périphérique

• Poignet : 1 fracture de Pouteau-Colles sur 2 est ostéoporotique → faire une DXA.

• Col fémoral : Prévenir les fractures des autres sites.

Fracture vertébrale

• Tout lumbago ou dorsalgie chez une femme > 60 ans doit faire évoquer un tassement vertébral → radiographies du rachis (face et profil).

• Définition : Diminution de hauteur de > 25% du mur antérieur ou de la partie moyenne de lavertèbre.

  • Les corticales sont respectées, la structure osseuse est homogène, pédicules et épineuses intacts.

• Critères : Diminution de hauteur de > 20% (mur antérieur, mur moyen, vertèbre par rapport à une autre).

• Formes : Plateau concave (un ou deux), en coin, ou en galette.

• Critères de bénignité : Respect des corticales, homogénéité de l'os, pédicules et épineuses présents.

Diagnostic Différentiel

• Éliminer une affection maligne ou une endocrinopathie déminéralisante.

• Devant une fracture vertébrale :

  • Examen du rachis, écarter compression neurologique.

  • Examen complet pour éliminer un cancer ostéophile (sein, thyroïde, rein, poumon...).

• Rechercher signes cliniques d'endocrinopathie déminéralisante : hyperthyroïdie, hypercorticisme, hypogonadisme (homme).

Bilan Biologique Minimum

Obligatoire pour écarter les diagnostics différentiels (myélome, hyperthyroïdie, ostéomalacie, etc.).

• VS, électrophorèse des protides, TSH, 25OHD3.

• Calcémie (interpréter avec albuminémie).

• Phosphorémie.

• Créatininémie (IR modifie le bilan phospho-calcique).

• Calciurie et phosphaturie des 24 heures.

• Créatininurie des 24heures (validité du recueil urinaire).

Autres Explorations

• Scintigraphie, Scanner, IRM seulement en cas de doute clinique (ATCD néoplasiques, altération état général, compression neurologique), biologique (syndrome inflammatoire, hypercalcémie) ou radiologique.

Prise en Charge symptomatique

• Antalgiques.

• Corset d’immobilisation vertébrale.

Traitement de l'Ostéoporose

Les médicaments diminuent le risque de fracture incidente d'environ 50%.

Indications de Prescription et Remboursement :

• T-score < -3 ;ou

• T-score < -2.5 + facteur de risque (âge > 60 ans) ; ou

• Fracture pauci-traumatique (chute de sa hauteur).

Stratégies de Traitement selon le Patient

• Ostéoporose féminine : post-ménopause, 60-75 ans, > 75 ans.

• Ostéoporose masculine.

• Ostéoporose cortisonique.

Les Médicaments (Catégories)

1. THS (Thérapie Hormonale Substitutive)

2. SERM (Modulateurs Sélectifs des Récepteurs aux Œstrogènes)

3. Bisphosphonates

4. Tériparatide (Forsteo*)

5. Ranélate de Strontium (Protelos*)

Détail des Médicaments

• THS (anti-résorptif) :

  • Efficacité sur fractures vertébrales et non vertébrales.

  • Bénéfique sur vieillissement.

  • Risque: thrombo-embolique et cancer du sein (variable).

  • AMM : Traitement des manifestations fonctionnelles de la ménopause.

• SERM (anti-résorptif) : Raloxifène (Evista*) :

  • Prévention des fractures vertébrales.

  • Prévention du cancer du sein hormonodépendant (-50%).

  • Pas d'action sur les fractures périphériques ni les manifestations fonctionnelles de la ménopause.

  • Risque : phlébite.

  • CI : maladie thrombo-embolique, cancer de l'endomètre.

• Bisphosphonates (anti-résorptifs) :

  • Actonel* (Risédronate) et Fosamax* (Alendronate) : 1 fois par semaine.

    • Action sur les fractures vertébrales et périphériques.

    • Pas d'action extra-osseuse.

    • CI : RGO symptomatique, ulcère, insuffisance rénale sévère.

  • Ibandronate (Bonviva*) : 1 fois par mois (per os) ou 1 fois tous les 3 mois (IV).

    • Pas d'action sur les fractures périphériques.

  • Zolédronate (Aclasta*) : 1 perfusion par an.

    • Action sur toutes les fractures.

    • Observance et absorption 100%.

• Tériparatide (Forstéo*) :

  • Effet anabolique.

  • Potentiellement supérieur aux BP/SERM sur DMO et prévention fracturaire (vertébrale et périphérique).

  • Injection sous-cutanée, 1/jour pendant 18 mois.

  • Plus cher.

  • Indiqué pour au moins 2 tassements vertébraux.

  • CI : Paget, néoplasie, Hypercalcémie.

• Ranélate de Strontium (Protélos*) :

  • Per os, 1/jour.

  • Stimule la formation et freine la résorption.

  • Effet anti-fracturaire vertébral.

  • Effet anti-fracturaire périphérique dans un sous-groupe.

  • Suivi difficile sur marqueurs.

Contre-indications et Associations

• Tousces médicaments sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale (clairance Créatinine < 30 ml/min).

• Doivent être associés à du calcium et de la vitamine D en cas de carence.

  • Calcium et Vit D seuls ont peu d'intérêt dans le traitement de l'ostéoporose établie.

Stratégies Thérapeutiques Spécifiques

Femme en post-ménopause non fracturée

• DXA normale : rien.

• DXA : ostéopénie : correction facteurs de risque, exercice physique, contrôle à 2 ans.

• DXA : ostéoporose : THS +++, SERM +/- (aggrave bouffées de chaleur), BP +.

Femme en post-ménopause fracturée (poignet)

• DXA normale : trauma, rien.

• DXA : ostéopénie ou ostéoporose : BP, SERM, Strontium.

Femme de 60-75 ans fracturée (tassement vertébral)

• Phaseaiguë : repos au lit, antalgiques (attention aux AINS/morphiniques), calcitonines, cimentoplastie.

Femme de 60-80 ans (fracturée ou non)

• Traitements au long cours : THS, SERM (avant 65 ans), Bisphosphonates ou Strontium (après), Forstéo (si >2 fractures).

Femme de plus de 80 ans

• Aclasta ++ (perfusion) précédé d'une dose de charge de Vitamine D + Calcium Vitamine D systématique.

  • Simplicité, efficacité prouvée dans cette tranche d'âge.

• Prévention des chutes, protecteurs de hanche.

À tout âge

• Hygiènede vie : Arrêt tabac/alcool, apports calciques suffisants, activité physique.

Suivi Thérapeutique

• Clinique : observance, tolérance, fractures, taille.

• Radiographies : non, sauf si douleurs ou diminution de taille.

• DXA : en fin de séquence, à 3 ans ; à 1 et 3 ans sous strontium ; à 18 mois sous Forstéo.

• Dosage CTX sérique (marqueur de résorption) :le plus reproductible.

  • À jeun, entre 7h et 9h.

  • Avant traitement et à 3 mois.

  • Diminution attendue de 40 à 60% (sauf Aclasta*,Protélos*).

Ostéoporose Masculine

• Moins fréquente (7 à 10% des hommes).

• Une étiologie doit être absolument recherchée (50% sontsecondaires).

• Bilan biologique : Idem femme, + Testostérone (pour hypogonadisme) et test au Dectancyl* court (pour hypercorticisme).

• Attention à la phosphorémie, calciurie et phosphaturie des 24h (pour diabète phosphoré idiopathique ou hypercalciurie tubulaire).

  • (Phosphore, thiazidiques, Ca et Vit D contre-indiqués si besoin).

• Écarter maladies rares : mastocytose, dystrophies du collagène (Marfan, Ehlers-Danlos).

• Traitements étudiés : Fosamax* et Actonel*.

OstéoporoseCortisonique

Probablement la plus sévère, les fractures pouvant décompenser l'affection sous-jacente.

• Toxicité osseuse dépend de : dose et durée de corticoïdes, + patient (ménopause, carence vit-Ca, immobilisation).

• Corticoïdes locaux ou inhalés moins néfastes mais non dénués de toxicité.

• Tout patient sous > 7.5 mg équivalent Prednisone pendant > 3 mois doit être traité.

  • Actonel ou Fosamax.

  • Calcium et Vitamine D systématiquement associés (cortisone diminue absorption).

  • THS peut être proposé chez la femme ménopausée.

• DXA peut être utile : certains patients sont peu déminéralisés malgré fortes doses, d'autres sont calcifiés malgré faibles doses.

Explorations complémentaires

• Biopsie.

• Cimentoplastie.