Odontologie conservatrice, endodontie et prothétique
50 cartesCe document est un livre qui couvre l'odontologie conservatrice, l'endodontie et l'odontologie prothétique, destiné aux étudiants en odontologie préparant l'internat.
50 cartes
Voiciun résumé des notes de cours sur l'Odontologie conservatriceet Endodontie / Odontologie prothétique, rédigé dansle style d'une antisèche et en Français :
Introduction à la Collection "Internat en Odontologie"
Cevolume fait partie de la collection "Internat en Odontologie", un guide **pratique** et essentiel pour la préparationaux **concours d'internat** et aux épreuves du CSCT (Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique) en odontologie. Le livre est dirigé par **Nicolas DAVIDO** et **KazutoyoYASUKAWA**, avec la collaboration de Pauline ANTONIOLLI, Jean-François NGUYEN et Marjorie ZANINI.
Objectifs de la Collection
**Préparer au concours de l'Internat** en Odontologie.
Servir de **référence** pour les internes et les futurs chirurgiens-dentistes.
Couvrir les aspects **cliniques** et les **recommandations** scientifiques récentes.
Structure du Contenu
Organisé par **grandes thématiques** et par **items**.
Clair, concis, avec des **mots-clés en gras** et des **plans détaillés** pour maximiser la mémorisation et l'efficacité lors des examens.
Intègre les dernières recommandations des sociétés savantes (HAS, ANSM) et les **données scientifiques actuelles**.
Abréviations Clés (OCE - Odontologie Conservatrice, Endodontie)
Abréviations Clés (Prothèse)
CAOD | Nombre de dents permanentes cariées (C), absentes pour carie (A) ou obturées (O). |
CBCT | _Cone Beam Computed Tomography_. |
Ca(OH)2 | Hydroxyde decalcium. |
CVI | Ciment verre ionomère. |
EDTA | Ethyl diamine tetraacetic acid disodium. |
HAS | Haute Autorité de Santé. |
LIPOE | Lésions inflammatoires périradiculaires d'origine endodontique. |
MTA® | _Mineral Trioxide Aggregate_. |
NaOCl | Hypochlorite de sodium. |
OCI | Odontologie Conservatrice, Endodontie. |
RCI | Risque carieux individuel. |
SiC | _Significant Caries Index_ (OMS). |
Odontologie Conservatrice et Endodontie
ITEM 2 : Épidémiologie de la carie dentaire
La carie dentaire est un processus pathologique localisé, d'origine externe, apparaissant après l'éruption, qui s'accompagne d'un ramollissement des tissus durs et évoluant vers la formationd'une cavité. (OMS)
**Prévalence** : Proche de 100% dans la majorité des populations.
**Indicateurs** :
CAOD (Cariées, Absentes, Obturées) : Mesure la sévérité.
Limites : Ne tient compte que des lésions cavitaires, pas des stades précoces.
Variantes : C3AOD (caries dentinaires), C1AOD (lésions amélaires précoces).
CAOD-M1 : Se concentre sur les premières molaires permanentes (6 et 12 ans).
SiC (_Significant Caries Index_) : CAOD du tiers leplus défavorisé de la population.
RCI (_Root Carie Index_) : Pour les caries radiculaires chez le sujet âgé.
**Facteurs de risque** :
**Liés à l'hôte** :
Âge : Périodes critiques (post-éruptive, sénescence).
Sexe : Plus élevée chez les femmes (éruption précoce, hormones, habitudes).
Situation socio-économique : Facteuruniversel.
État de santé générale : Maladies affectant la salive (sialoprive), régurgitations.
État de santé bucco-dentaire : Antécédents de carie, anatomie, récessions.
Facteurs salivaires et biofilm :
pH critique : 5,5 pour l'émail, 6,5 pour la dentine/cément.
Bactéries cariogènes : Streptococcus mutans (initiation), Lactobacillus (dentinaires profondes), Actinomyces (cément).
**Comportementaux** :
Hygiène bucco-dentaire : Brosse les plaques.
Tabac : Facteur favorisant.
Alimentation : Fréquence et temps de contact des glucides.
Fluor : Inhibe les bactéries, accélère la reminéralisation, rend l'émail plus résistant. Dentifrice fluoré est la **méthode la plus efficace**.
**À retenir** :
Prévalence élevée, maisen baisse chez les enfants/jeunes adultes en Europe.
Milieu socio-économique est le principal facteur de risque.
Étiologie multifactorielle.
Dentifrice fluoré est la meilleure prévention.
ITEM 113 : Apexogénèse et apexification
Concerne la dent permanente immature, caractérisée par une faible épaisseur et une courte racine, la rendant susceptible aux traumatismes ou caries.
La thérapeutique dépend de la vitalité pulpaire.
**Définitions** :
Apexogénèse : Traitement sur pulpe vivante pour permettre la **poursuite de l'édification radiculaire**.
Apexification : Traitement sur pulpenécrosée pour induire la **formation d'une barrière apicale minéralisée**.
**Physiologie** :
L'édification radiculaire se poursuit après l'éruption jusqu'au stade 10 (fermeture apicale) selon Nolla.
Apexogénèse (pulpe vivante) :
**Indications strictes** : Absence de contre-indications générales, anamnèse favorable, pulpe vivante, édification radiculaire stades7-9, absence de lésion périapicale.
**Objectifs** : Maintenir vitalité pulpaire, stimuler dentinogénèse tertiaire, poursuivre édification radiculaire.
Thérapeutiques :
Coiffage pulpaire direct : Application de biomatériau sur plaie pulpaire.
Indiqué pour expositions petites et récentes (<24h).
Biomatériaux : Hydroxyde de calcium (Ca(OH)2),silicates calciques (MTA®, Biodentine®) - le MTA® > Ca(OH)2 pour le pont dentinaire.
Pulpotomie partielle : Retrait de 2-3 mm de pulpe coronaire.
Indiquée pour expositions moyennes, plus longues (24h-7 jours).
Meilleur taux de succès (~90%) que le coiffage direct.
Pulpotomie cervicale : Retrait de toute la pulpe coronaire.
Indiquée pour expositions traumatiques > 7 jours ou de grande étendue.
Considérée comme **provisoire** ; pronostic moins bon (~75%).
Apexification (pulpe nécrosée) :
**Indications** : Diagnostic de nécrose pulpaire (changement de couleur, test de sensibilité négatif, lésion apicale possible).
**Problématique** : Orifice apical large,étanchéité difficile, parois canalaires fines et fragiles.
**Objectifs** : Éliminer foyer infectieux, obturation étanche, renforcer structures résiduelles.
Techniques :
Avec Ca(OH)2:
Plusieurs séances (3 mois), coût faible.
Inconvénients : Long, risque de fracture radiculaire dû à la diminution des propriétés mécaniques de la dentine.
Avec MTA® :
1-2 séances, biocompatible, bioactif.
Inconvénients : Ne renforce pas les structures radiculaires. La Biodentine® est une alternative plus rapide.
Alternative : la **Revascularisation** canalaire (ingénierie tissulaire), notamment pour les dents à pulpe nécrosée et apex ouvert. Repose sur la formation d'un caillot sanguin et le recrutement de cellules souches (SCAPs).
**À retenir** :
Apexogénèse : pulpe vivante, édification radiculaire.
Apexification : pulpe nécrosée,barrière apicale. Le MTA® tend à être le traitement de choix.
Le but est de stimuler l'édification radiculaire pour la **pérennité** de la dent.
ITEM 114 : Consultation initiale et plan detraitement en OCE
Le plan de traitement est le résultat d'une démarche stratégique qui part de l'observation clinique.
**Consultation initiale** :
**Entretien clinique** : Motif de consultation, facteurs de risque généraux et bucco-dentaires, antécédents médicaux (impact sur prise en charge).
**Examen clinique** : Exobuccal (visage, ATM, ganglions), Endobuccal (dentaire, parodontal, tissus ostéo-muqueux, fonctionnel, esthétique).
**Examens complémentaires** : Radiographies (panoramique, rétro-alvéolaire, rétro-coronaire) corrélées à l'examen clinique.
**Spécificités OCE** : Détection des facteurs de risque étiologiques (traumatismes, orthodontie, hygiène, alimentation, RGO, parafonctions, traitements sialoprives) pour établir un diagnostic.
**Synthèse diagnostique et spécificité en OCE** :
**Diagnostic** : Identifier la maladie, caractériser son degré, déterminer les facteurs derisque.
En OCE : Maladie carieuse (active/stabilisée/absente), **RCI** (élevé/faible).
Synthèse : Nom, âge, motif, état de santé, facteurs de risque. Diagnostic dentaire, parodontal, ostéo-muqueux, fonctionnel, esthétique.
**Plan de traitement** :
**Objectifs** : Contrôler la carie, traiter les lésions, préserver les tissus, rétablir fonctions/esthétique, maintenir les résultats.
**Moyens** : Proposer des thérapeutiques basées sur l'évaluation clinique et les recommandations scientifiques.
**Choix** : Adapter à la demande du patient et aux critères (biologiques, techniques, économiques, socio-culturels) – rapport "Coût Bénéfice - Sécurité".
**Organisation** :
**Phase d'urgence** : Soulager douleur, restaurer transitoirement.
**Phase de préparation initiale** : Contrôler facteurs de risque (hygiène, prescriptions), traiter pathologies actives.
**Réévaluation**.
**Phase de réhabilitation** : Rétablir anatomie, fonction, esthétique de manière permanente.
**Phase de maintenance** : Suivi régulier.
**À retenir** :
Étapes : Diagnostic précis, choix des traitements, organisation et planification.
ITEM 115 : Traumatologie dentaire : fêlures, fractures et luxations
Latraumatologie dentaire peut concerner tous les âges, avec des étiologies diverses.
**Importance de la description du choc** :
**Direct** : La dent reçoit le choc (incisives maxillaires surtout). Facteur de risque : protrusion incisive,incompétence labiale.
**Indirect** : Choc à distance, avec fermeture traumatique des arcades (fractures coronaires/corono-radiculaires, mandibulaires/condyliennes).
**Classifications** (Andreasen / OMS) :
**Tissus durs** : Fêlures (infraction amélaire), Fractures coronaires (non compliquées/compliquées), Corono-radiculaires, Radiculaires.
**Lésions parodontales** : Luxations (concussion, subluxation, extrusive, latérale, intrusive, avulsion).
**Lésions osseuses** : Fractures alvéolaires, maxillaires.
Lésions des tissus mous.
**Conduite à tenir** (IADT) :
**Anamnèse** : Généralités, antécédents, vaccination (tétanos), description précise du traumatisme (où, quand, comment, délai).
**Examen clinique** : Exobuccal (tissus mous, palpation osseuse), Endobuccal (limitation d'ouverture, formule dentaire, inspection des couronnes, mobilité, occlusion, tests pulpaire/percussion/palpation/sondage/transillumination).
**Examen radiographique** : Panoramique (fractures osseuses), rétro-alvéolaire (déplacements dentaires, fractures). 3 incidences nécessaires.
**Conduite à tenir spécifique** :
Plaies externes : Désinfection, suture.
Lésions parodontales : Prioritaire.
**Concussion** : Pas de déplacement, pas de mobilité, percussion sensible. Pas de contention.Alimentation molle, HBD, antalgiques. Suivi à 1 an.
**Subluxation** : Légère mobilité, hémorragie gingivale. Contention possible 2 semaines. Suivi à 5 ans.
**Luxation extrusive** : Déplacement axial coronaire. Repositionnement manuel, contention souple 2 semaines. Suivi à 5 ans.
**Luxation latérale** : Déplacement non axial, fracture alvéolaire. Dent immobile. Réduction manuelle, contentionsouple 4 semaines. Suivi à 5 ans.
**Luxation intrusive** : Déplacement axial apical, fracture alvéolaire. Options : Rééruption spontanée, repositionnement orthodontique, repositionnement chirurgical. Le traitementendodontique est systématique (3 semaines post-trauma).
**Avulsion traumatique** : Expulsion de la dent. Urgence de réimplantation.
Si réimplantée sur place : Vérifier,contention 2 semaines. Traitement endodontique dans les 10 jours.
Si non réimplantée, conservée < 60 min : Rincer, anesthésier, rincer alvéole, repositionner, contention 2 semaines. Traitement endodontique dans les 10 jours.
Si non réimplantée, conservée > 60 min : Rincer, fluorure de sodium 2% (20 min), anesthésier, rincer alvéole, repositionner,contention 4 semaines. Traitement endodontique possible avant réimplantation.
Prescription : Antibio + Antalgique + Bains de bouche. Vérifier vaccination antitétanique.
Lésions dentaires :
Infraction amélaire (fêlure) : Voies de passage, souvent asymptomatique. Collage avec résine composite fluide. Suivi 1 an.
Fracture coronaire non compliquée : Sans exposition pulpaire. Polissage ou collage de fragment/composite. Suivi 1 an.
Fracture coronaire compliquée : Exposition pulpaire. Selon taille/délai : traitementendodontique ou coiffage pulpaire (excellent pronostic avec MTA® si asepsie).
Fracture corono-radiculaire : Concerne couronne et racine. Urgence : stabilisation des fragments. Traitement dépend de conservationpossible.
Fracture radiculaire intra-alvéolaire : Horizontale. 4 radios nécessaires. Traitement : Réduction du fragment coronaire, contention (2 semaines à 4 mois selon localisation). Suivi 5 ans. Pronosticdépend du déplacement et de la prise en charge.
Fracture osseuse (alvéolaire) : Mobilité en bloc. Repositionnement manuel, contention. Suivi 5 ans.
**Certificat initial descriptif** : Impératif médico-légal. Description complète des lésions, traitements réalisés et à envisager.
**Suivi post-traumatique** : Régulier (10 jours, puis 6-8 semaines, 1an, annuel). Examen clinique et radiographique.
**Complications** : Pulpaires (nécrose, oblitération canalaire), Parodontales (résorptions – surface, inflammatoire, remplacement).
**À retenir** :
Prévention des traumatismes.
Efficacité de la prise en charge = gestion de l'urgence + suivis adaptés.
Comprendre les mécanismes de réparation pulpaire et parodontale.
Suivirégulier indispensable pour prévenir les complications.
ITEM 116 : Pertes de substance non carieuses : érosion, abrasion, abfraction, attrition
Prévalence en augmentation, liée aux modes de vie et habitudes alimentaires. Ne pas confondre usure physiologique et pathologique.
**Épidémiologie** : Touche tous les âges, mais particulièrement les jeunes adultes. Prévalence très variable (4 à 85%), mais en augmentation constante.
**Facteurs de risque** :
**Salivaires** : Qualité et quantité de salive.
**Mode de vie** :
**Hygiène orale** : Brossage traumatique, produits éclaircissants.
**Alimentation** : Apports acides fréquents, troubles alimentaires.
**Pratique sportive** : Ventilation buccale, boissons énergétiques, eau chlorée.
**Alcoolisme** : Reflux acides, acidité des boissons.
Reflux gastro-œsophagien (RGO).
**Qualité du parodonte** : Biotype fin, risque de récession et exposition dentinaire.
**Étiopathogénies et formes cliniques** :
Attrition : Usure dueaux contacts dentaires et forces masticatrices (parafonctions).
Localisation : Bords incisifs, faces occlusales, contacts interproximaux.
Abrasion : Perte de substance due à un processus mécanique**autre que la mastication** (brossage traumatique, objets durs).
Localisation : Collets, jonction cémento-dentinaire.
Aspect : Dur, lisse, brillant, en U ou coin.
Abfraction : Théorie controversée d'usure mécanique liée à une contrainte cyclique occlusale (flexion dentaire).
Localisation : Prémolaires isolées ou dents non adjacentes.
Aspect : Concave, arrondie.
Érosion : Destruction par **processus chimiques** (acides endogènes/exogènes), sans envahissement bactérien.
Causes extrinsèques : Environnement professionnel, alimentation acide.
Causes intrinsèques : RGO, troubles comportementaux.
Aspect : Satiné, opalescent, contours mal définis.
**Classifications** :
Pas de classification universelle.
Bartlett et al.(2008) : Indice **BEWE** (_Basic Erosive Wear Examination_).
Évalue la sévérité de l'érosion par sextant et donne des scores pour déterminer l'attitude clinique.
**Approche thérapeutique** :
**Traitement préventif** :
Éliminer/prévenir le facteur de risque (modifier HBD, rééquilibrage occlusal, changer habitudes alimentaires, fluoration).
Adresser àspécialiste si RGO ou troubles comportementaux.
**Traitement thérapeutique** :
Dépend de la sévérité et des troubles fonctionnels.
But principal : Préserver les structures dentaires etréhabilitation fonctionnelle/esthétique.
**Composite** (direct/indirect) : Permet réparation ultérieure.
**Réhabilitation totale par étapes** si besoin (Vailati, Lasfargues & Colon).
**À retenir** :
Prévalence des PSNC en hausse, due aux modes de vie.
Trois types majeurs : attrition, abrasion, érosion (souvent combinés).
Approche individualisée, visant à maintenir le capital dentaire au maximum.
ITEM 117 : Lésions cervicales
Motif de consultation fréquent (hypersensibilité, gène, esthétique), d'origine carieuse ou non carieuse.
**Étiopathogénie** :
**Lésions carieuses cervicales** (site 3 SiSta) :
Étiologie bactérienne.
Facteurs de risque: Qualité/débit salivaire (médicaments, radiothérapie, maladies auto-immunes), alimentation, HBD défectueuse, récessions parodontales, diminution dextérité chez personnes âgées.
**Lésions non carieusescervicales** : Voir item 116.
**Conduite à tenir** :
**Traitement préventif** :
Lésions non carieuses : Voir item 116.
Lésions carieuses : Maîtrise de l'étiologie bactérienne (HBD, alimentation). Reminéralisation par fluor si lésions amélaires stabilisées.
**Traitement thérapeutique** :
**Difficultés dusite** : Visibilité/accessibilité difficile, proximité gencive marginale, collage.
**Difficultés liées au substrat** :
Lésions carieuses : Dentine radiculaire (tubuli réduits), émail cervical (prismes fragiles).Collage délicat. Mordançage total 45s pour dentine tertiaire.
Lésions non carieuses : Dentine réactionnelle, sclérotique (moins de tubuli). Mordançage total 45s pour dentine sclérotique.
**Difficultés de configuration cavitaire** : Facteur C défavorable.
**Difficultés liées aux matériaux** :
Champ opératoire : Indispensable pour l'étanchéité. Si sous-gingival, chirurgie mucogingivale.
Système adhésif : Voir item 125. Mordançage total 45s pour dentines tertiaires/sclérotiques.
Matériau de restauration :
CVI : Relargage de fluor, faible résistance mécanique. Indications : Caries, secteurs non esthétiques.
Composite microhybride : Bonne résistance mécaniqueet esthétique. Indication : Technique sandwich, secteurs esthétiques.
Composite fluide : Faible module d'élasticité. Indication : Lésions non carieuses.
**À retenir** :
Origine bactérienne ou par usure.
Restaurations difficiles (site, substrat).
Clé du succès : Champ opératoire étanche, protocole de collage maîtrisé, matériau adapté.
ITEM 118 : Les dyschromies dentaires
Motif de consultation fréquent. Distinction entre lésions pré-éruptives et post-éruptives.
**Étiopathogénie** :
**Lésions pré-éruptives** :
Fluoroses : Hypominéralisation de l'émail par excès de fluor.
Formes cliniques : Taches blanches/brunes, rugueuses ou grêlées.
Classification : Thylstrup et Fejerskov (indices 1-9).
Colorations aux tétracyclines : Intégration dans la dentine pendant la minéralisation (grossesse à 8 ans).
Formes cliniques : Jaune clair à bleu/brun, varie en étendue/profondeur/localisation.
Hypo-minéralisation traumatique : Séquelle d'un traumatisme de dent lactéale (perturbation améloblastes).
Formes cliniques : Punctiformes, asymétriques, sur un tiers incisal.
MIH (_Molar Incisor Hypomineralisation_) : Hypominéralisation systémique des 1ères molaires permanentes et incisives.
Étiologie inconnue (hypoxie, maladies infantiles, dioxine).
Formes cliniques : Opacités blanches/jaunes/marron, éclats amélaires, sensibilité accrue, échecs de restauration.
**Lésions post-éruptives** :
"White spots" : Lésion carieuse initiale amélaire active.
Étiologie : Bactérienne, HBD insuffisante.
Formes cliniques : Zone d'émail opaque, blanc crayeux, contours diffus.
Dyschromies extrinsèques : Colorations superficielles.
Étiologie : Biofilm, colorants alimentaires, tabac, antiseptiques.
Dyschromies intrinsèques : Colorations atteignant la dentine.
Étiologie : Hémorragie pulpaire, nécrose, biomatériaux.
Formes cliniques : Variables, localisées à une dent, souvent dépulpée.
**Traitement** : Approches **conservatrices** et **respect du gradient thérapeutique**. Les techniques peuvent être combinées.
**Lésions pré-éruptives** :
Fluoroses et tétracyclines:
Éclaircissement externe : Peroxyde de carbamide (0,1-6% H2O2), camoufle les défauts, utile pour formes légères.
Érosion-infiltration : Efficace si émail de surface conservé.
Micro-abrasion : Élimination mécanique/chimique des couches superficielles.
Restaurations adhésives directes : Pour formes modérées à sévères (stratification).
Traitement prothétique : Pour formes sévères (facettes), à retarder chez le jeune.
Hypominéralisation traumatique : Association érosion-infiltration + restauration directe si demande esthétique.
MIH : Traitement prioritaire des molaires ! Pour incisives, élimination de l'émail opaque et restauration directe par stratification (délicat).
**Lésions post-éruptives** :
"White spots" :
Reminéralisation : Fluorures, phosphates de caséine si lésion visible uniquement après séchage.
Érosion infiltration : Si lésion visible même sur émail humide.
Dyschromies extrinsèques : Détartrage, polissage, puis conseils HBD/alimentaires.
Dyschromies intrinsèques :
Dents dépulpées : Éclaircissement interne au perborate de sodium (après retraitement canalaire).
Dents non dépulpées : Éclaircissement externe au fauteuil (si post-traumatique, par exemple).
**À retenir** :
Traitement basé sur l'étiologie.
Le plus conservateur possible, respect du gradient thérapeutique.
Prise en charge globale pour l'impact psychologique du patient.
ITEM 119 : Hypersensibilité dentinaire
L'hypersensibilité dentinaire (HS) est un motif de consultation fréquent et potentiellement invalidant.
**Épidémiologie et Prévalence** : Variable (3-73%), plus fréquente chez les femmes etles patients parodontaux.
**Diagnostic** :
**Positif** : Douleur brève, aiguë, sur dentine exposée, en réponse à stimuli (thermiques, tactiles, osmotiques, chimiques), non attribuable à une autre pathologie.
**Étiologique** : Exposition des tubuli dentinaires. Causes : Perte d'émail cervical (attrition, abrasion, érosion), dénudation radiculaire (récession, traitement parodontal).
**Différentiel** : Éliminer autrescauses (douleur post-op, fêlure, pulpite, etc.). Diagnostic d'exclusion.
**Théorie explicative** :
Théorie hydrodynamique (Brännström) : Mouvements des fluides dans les tubuli dentinaires stimulent les barorécepteurs nerveux.
Autres théories (innervation directe, transmission par odontoblaste) sont obsolètes.
**Prise en charge** : Globale, du moins invasif au plus invasif. Deux approches : entraver transmission nerveuse ou obstruer tubuli.
**Prévention** : Identifier/traiter la cause (HBD, alimentation, rééquilibrage occlusal), modifier habitudes de brossage/alimentaires.
**Soins ambulatoires** : Dentifrices et bains de bouche désensibilisants.
Nitrate de potassium : Diminue transmission nerveuse (dépolarisation). Ex : Sensodyne soin complet®.
Sels destrontium : Obstruction des tubuli (précipitation). Ex : Sensodyne rapide®.
Verres bioactifs (Novamin®) : Obstruction des tubuli (apatite hydroxycarbonée). Ex : Sensodyne répare et protège®.
Arginine (ProArgin®) : Obstruction des tubuli (fermeture, couche protectrice). Ex : Elmex sensitive professionnel®.
**Soins au fauteuil** :
Agents désensibilisants : Fluor (vernis),résines et adhésifs (scellement des tubuli).
Thérapeutiques parodontales : Chirurgies de recouvrement radiculaire.
Thérapeutiques endodontiques : En cas d'échec des autres ou inflammation pulpaire aiguë.
**À retenir** :
L'HS est liée à l'exposition des tubuli dentinaires.
Prise en charge **individualisée** et progressive (moins invasived'abord).
Nombreux agents désensibilisants efficaces.
ITEM 120 : Pathologies pulpaires et périradiculaires
Liées à des processus inflammatoires de la pulpe ou du parodonteprofond.
**Organe dentaire** :
**Pulpe** : Tissu conjonctif innervé et vascularisé, non extensible (environnement non compliant). Fonctions : nutritive, nerveuse, de défense.
**Innervation** :
Fibres sensitives afférentes (nociception).
Fibres efférentes sympathiques (régulation flux sanguin, inflammation).
Plexus de Rashkow (coronaire).
Types de fibres : Aδ (douleur aiguë, localisée), C (douleur profonde, difficile à localiser).
**Vascularisation** : Système à vascularisation terminale, sans collatérales, faible compliance. Trèsvascularisée.
**Inflammation** : Moyens de défense de l'organisme. Caractérisée par 4 signes : douleur, rougeur, œdème, chaleur.
**Classification** : Pas de corrélation parfaite histo-clinique. Classifications de l'OMS, Baume, Seltzer et Bender.
**Diagnostic** :
**Anamnèse** : Historique, caractéristiques de la douleur.
**Tests diagnostiques** : Doivent reproduire les symptômes.
**Sensibilité pulpaire** : Thermique (froid + chaud), Électrique, Mécanique/cavitaire.
Limites : Faux négatifs (traumatisme, jeunes, âgés) ou faux positifs.
Fiabilité : Froid plus fiable que chaud. Association froid + électrique pour meilleur diagnostic (sensibilité 96%, spécificité 92%).
**Vitalité pulpaire** : Fluxmétrie laser, imagerie doppler ultrasonore, oxymétrie (pas en routine).
**Autres tests** : Percussion, palpation apicale, mobilité, sondage, morsure, transillumination.
**Radiographies** :
**Intra-orales** : Rétro-coronaire (profondeur lésion, chambre pulpaire), Rétro-alvéolaire (système endodontique, périapical). Limites: 2D.
**CBCT** : Plus de précision pour LIPOE.
**Pathologies pulpaires** :
**Étiologies** : Bactérienne, chimique, physique.
**Inflammation pulpaire** : Dentine = voies de communication. Réaction immunitaire & neurovasculaire (vasodilatation, œdème, augmentation pression, sensibilisation nerveuse).
Pulpite réversible : Douleur aiguë, provoquée, disparaît àla suppression du stimulus.
Tests : Froid positif, percussion/palpation négatifs.
Explication : Théorie hydrodynamique.
Pulpite irréversible : Douleur spontanée, irradiante, pulsatile,rémanente. Exacerbée par le chaud, calmée par le froid.
Tests : Sensibilité pulpaire positive/exacerbée. Percussion possiblement positive.
Cause : Pression intrapulpaire élevée.
Nécrose : Pas de douleur (historique), coloration grise.
Tests : Sensibilité pulpaire négative. Percussion négative.
Types : Septique ou aseptique. Absence de collatérales aggrave rapide.
Pulpite non douloureuse (chronique) : Polype pulpaire (jeune, chambre large, lésion carieuse ouverte).
Calcifications : Dues à irritation chronique/traumatisme ou processus physiologique. Volume pulpaire réduit.
**Pathologies périapicales** :
**Étiologie** : Microorganismes (Kakehashi 1965). Réponse immunitaire à la présence bactérienne.
**Mécanismes histopathologiques** : Immunité innée (macrophages, complément) -> médiateurs inflammation -> réponse aiguë -> si échec, chronicisation.
Parodontite apicale aiguë : Inflammation aiguë du ligament parodontal, douleur à la mastication.
Tests : Sensibilité pulpaire négative (nécrose) ou positive (trauma occlusal). Percussion très douloureuse.
Abcès apical aigu : Réaction aiguë, exsudat purulent.
Douleur spontanée intense, "dent haute", mobilité. Signes généraux possibles (fièvre).
Tests : Sensibilité pulpaire négative. Percussion très douloureuse. Palpation apicale positive.
Parodontite apicale chronique : Équilibre bactéries/défenses hôte. Granulome (tissu de granulation) asymptomatique.
Tests : Sensibilité pulpaire négative.
Image radiographique : LIPOE.
Parodontite apicale avec fistule : Voie de communication pour drainage.
Pas de douleur, mais présence d'ostium fistulaire.
Radiographie avec cône de gutta percha pour identifier la dent causale.
Ostéite condensante : Hyperminéralisation osseuse, réaction à inflammation chronique de faible intensité.
**À retenir** :
Pathologie pulpaire = inflammation du tissu pulpaire.
Pathologie périapicale = étiologie infectieuse + réaction immunitaire.
ITEM 121 : Résorptions radiculaires internes et externes
Perte de tissu dentaire, cémentaire ou osseux, physiologique ou pathologique. Ici, focus sur les pathologiques(dents définitives).
**Résorptions internes** : Se développent dans la cavité pulpaire.
Inflammatoires :
Prévalence : 0,01-1%. Incisives.
Étiologie : Traumatisme, caries, infection parodontale, inflammation pulpaire chronique. Odontoclastes détruisent la dentine.
Caractéristiques : Asymptomatique souvent, évolution centrifuge. Test pulpaire positif. Localisation apicale/médiane. "Pink spot" si coronaire.
Thérapeutique : Élimination de l'agent irritant (traitement endodontique). Pronostic altéré en cas de perforation.
De remplacement :
Étiologie : Irritation pulpaire continue. Dentine remplacée par tissu minéralisé (cément/os).
Caractéristiques : Auto-limitante, contours irréguliers.
Thérapeutique : Traitement endodontique requis.
**Résorptions externes** :
Causées par dommage limité à la surface externe de la racine (surface) :
Perte locale de cément (concussion, subluxation). Guérison spontanée en14 jours si pas d'autre stimulus inflammatoire.
Caractéristiques : Souvent inaperçu radiographiquement. Petites excavations avec ligament sain. Asymptomatique, limitée, transitoire.
Thérapeutique : Aucune, simplesurveillance.
Causées par dommage diffus à la surface externe de la racine (remplacement) :
Dommage diffus (traumatisme sévère, avulsion avec long délai). Compétition fibroblastes/cellules osseuses.Ankylose dento-alvéolaire.
Dentine radiculaire remplacée par tissu osseux (processus évolutif).
Caractéristiques : Asymptomatique, évolution persistante. Perte de mobilité physiologique. Son métallique à la percussion.
Thérapeutique : Extraction ou **décoronation** (pour préserver l'os).
Inflammatoires externes : 4 types de stimulations inflammatoires.
Liées àla pression : Forces orthodontiques (OIRR), dents incluses, tumeurs.
Thérapeutique : Arrêt des forces orthodontiques.
Liées à l'infection pulpaire (apicale/latérale) :
Apicale : Infection intra-canalaire -> LIPOE + résorption.
Thérapeutique : Suppression des irritants (traitement endodontique).
Latérale : Traumatisme (perte cément) + nécrose pulpaire -> toxines bactériennes entretiennent l'inflammation.
Thérapeutique : Traitement endodontique rapide. Ca(OH)2 en interséance.
Idiopathiques : Inconnue, maladies systémiques. "Pink spot" si cervicale.
Cervicales externes (invasives) :
Étiologie : Blanchiment interne agressif, traumatisme, chaleur.
Caractéristiques : Apparaît sous l'attache épithéliale.
Thérapeutique : Débridement chirurgical. Prévention avec alternatives (perborate de sodium).
**Diagnostic radiographique** :
Différencier interne/externe : Radiographies excentrées (règle de Clark). CBCT pour localisation précise.
**À retenir** :
Interne (cavité pulpaire) vs. Externe (surface radiculaire).
La plupart sont évolutives et compromettent la dent sans prise en charge.
Diagnostic précis par anamnèse, clinique et examens complémentaires est essentiel.
ITEM 122 : Approche thérapeutique non ou peu invasive de la maladie carieuse
Concept de la dentisterie restauratrice a minima (minimallyinvasive dentistry), préservation maximale des tissus sains.
**Diagnostic des lésions carieuses** :
Observation clinique, sondage, radiographies (rétro-coronaire).
Outils : Imagerie par fluorescence (DIAGNOdent®).
Déterminer le **Risque Carieux Individuel (RCI)**.
**Prophylaxie** :
Scellement des sillons : Barrière physique étanche.
Indications : Dent indemne, RCI élevé, molaires permanentes, <20 ans.
**Thérapeutiques non chirurgicales** :
Indications : Lésions amélaires (stade 0 SiSta ou ICDAS 1-2).
Contre-indication : RCI élevé.
Enseignement HBD et prescription de dentifrices/bains de bouche fluorés.
Reminéralisation et pilotage :
Produits :
Phosphopeptides de caséine (Recaldent®) : Sursaturation Ca/P, reminéralisation de l'émail.
Vernis fluorés : Favorise formation d'apatite fluorée.
Pilotage : Tests diagnostiques répétés (visuel, radio) pour évaluer l'évolution des lésions et adapter la thérapeutique.
Érosion/infiltration :
Indications : Sites 1 et3, demande esthétique, ICDAS 2.
Principe : Infiltration résineuse de l'émail lésé, masquage de la tâche blanche.
Application : Érosion acide, rinçage, infiltration résine, photopolymérisation (Icon®).
**Thérapeutiques microchirurgicales** : Utilisation d'aides optiques pour conserver un maximum de tissu.
Sono abrasion/ultrasonoabrasion : Vibration d'insert diamanté.
Avantages : Économie tissulaire, souvent sans anesthésie.
Inconvénient : Inefficace sur dentine ramollie.
Aéro-abrasion : Projection de particules alumine/eau.
Avantages : Anesthésie non nécessaire, augmente adhésion.
Inconvénients : Projections importantes, incompatible avec microscope.
Micro instrumentation : Fraises diamantées/carbure de tungstène de petit diamètre.
Avantages : Économie tissulaire.
Inconvénients : Risque de sur-préparation.
Instrumentation polymère : Fraises dont la dureté est inférieure à la dentine saine.
Avantages : Économie tissulaire.
Inconvénients : Risque de sous-préparation.
Excavation chémo-mécanique (Carisolv®) : Gel d'hypochlorite + aminoacides dégradant collagène déminéralisé.
Avantages : Économie tissulaire, sans anesthésie.
Inconvénient : Durée.
**Préparations spécifiques (site 2 - lésions proximales)** :
Minicavités horizontales : Préservation crête marginale et face occlusale.
Minicavités entonnoirs : Préservation partielle crête marginale (accès occlusal).
Minicavités verticales/"adhésives" : Crête marginale non conservable.
**À retenir** :
Objectif : Respect maximum des structures dentaires saines.
**RCI** doit être maîtrisé.
Contrôle et suivi rigoureux.
Connaissance des indications des matériaux.
ITEM 123 : Préservation de la vitalité pulpaire : objectifs, critères décisionnels et thérapeutiques
L'amélioration des matériaux de coiffage et de la dentisterie adhésive permet d'augmenter la conservation de la vitalité pulpaire.
**Objectifs** :
Maintenir les fonctions du complexe pulpo-dentinaire(résistance à l'infection, potentiel de réparation, fonctions neurosensorielles, résistance mécanique, maintien teinte).
Cas des dents immatures : **apexogénèse**.
**Critères décisionnels** :
**Liés au patientet à l'environnement** :
Compliance : Patient motivé pour le suivi clinique et radiographique (6 mois puis annuel sur 2 ans min).
État bucco-dentaire général : RCI faible/maîtrisé.
Liés à la dent :
Pérennité de la restauration : Étanchéité de la restauration temporaire, possibilité de reconstituer durablement.
Âge : L'âge physiologique (historique d'agressions) est plus important que l'âge chronologique. Jeune = favorable.
Édification radiculaire : Les dents immatures ont un potentiel réparateur/régénérateur important (apexogénèse).
Liés à la pulpe :
Taille de l'exposition : Plus petite l'exposition, meilleur le pronostic. Traumatique/iatrogène > carieuse.
Invasion bactérienne : Carie à évolution lente = favorable.
Conditions d'asepsie : Champ opératoire et obturation coronaire étanche = favorables.
Degré d'inflammation : Diagnostic clinique + histologique (tests multiples). Absence de symptômes ou symptômesprovoqués = favorables. Spontanés = défavorables.
Hémostase : Indicateur clé de l'état inflammatoire irréversible. Si non obtenue en 10 min suite à pulpotomie, la procédure doit être modifiée (verspulpectomie).
**Thérapeutiques** (du moins invasif au plus invasif) :
Stepwise (__excavation carieuse partielle__) :
Principe :Éviction carieuse complète au niveau des bords, laissant dentine affectée près de la pulpe. Seconde intervention 6-12 mois plus tard.
Indications : Carie profonde, jeune patient, dent vitale (mature/immature).
Restauration : Coiffage pulpaire indirect (MTA®, Biodentine® ou CVI) + restauration définitive.
Coiffage pulpaire direct :
Principe : Biomatériau sur exposition pulpaire ponctuelle pour cicatrisation.
Indications : Jeune patient, dent mature/immature, asymptomatique, effraction pulpaire ponctuelle (carieuse, traumatique, iatrogène).
Restauration : Biomatériau bio-inducteur (Ca(OH)2, MTA®, Biodentine®).
Pulpotomie partielle :
Principe : Élimination chirurgicale d'une partie de la pulpe coronaire inflammatoire.
Indications : Jeune patient, dent mature/immature, asymptomatique, effraction pulpaire (carieuse ou traumatique). Résultats plus prévisibles que coiffage direct.
Pulpotomie totale :
Principe : Élimination chirurgicale de la pulpe coronaire entière si hémostase non obtenue avec pulpotomie partielle.
Indications : Exposition pulpaire traumatique non nécrosée, carieuse sur dents immatures (avec ou sans signes d'inflammation irréversible).
**À retenir** :
Facteurs favorables : Jeune âge physiologique, RCI maîtrisé, faible infiltration bactérienne, petite exposition pulpaire, champ opératoire, restauration collée.
Facteurs défavorables : Antécédents d'agression pulpaire, RCI non maîtrisé, carie rapide, grande exposition, mauvaises conditions.
Absence d'hémostase est une contre-indication aux thérapeutiques de conservation pulpaire.
ITEM 124 : Critères de choix des biomatériaux de restauration coronaire
Le matériau idéal est biomimétique, mais n'existe pas. Choisir celui le plus adapté à la situation clinique.
**Propriétés requises** :
**Physiques** : Faible rétraction, propriétés optiques/thermiques proches dent, radio-opacité.
**Mécaniques** : Résistance (compression, flexion, abrasion).
**Physico-chimiques** : Faible solubilité, adhésion.
**Biologiques** : Biocompatibilité (générale, locale).
**Ciments verre ionomères (CVI)** :
**Indications** : Agent "cario-préventif" (relargage F), lésions profondes juxta-pulpaires (sandwich fermé), pertes substance proximales importantes (sandwich ouvert), pertes cervicales, scellement puits/sillons, ART.
**Types** : Conventionnels, condensables, CVI-MAR (modifiés par résine).
**Avantages** : Adhésion, étanchéité, tolérance pulpaire/parodontale, relargage F.
**Inconvénients** : Faible résistancemécanique (conventionnels), propriétés optiques.
**Résines composites** :
Définition : Matrice organique résineuse + charges minérales + silane.
Nécessitent un **système adhésif**.
**Types** (exemples) : Hybrides, condensables, fluides.
**Avantages/Inconvénients variés** : Optiques, polissage, résistance mécanique/abrasion, rétraction, facilité d'utilisation, mouillabilité, coût.
**Amalgame** :
Définition : Alliage de mercure avec autres métaux. Non-gamma2 recommandé.
**Pas de potentiel adhésif** (préparation de contre-dépouille).
Indications : RCI élevé, grandes lésions.
**Avantages** : Longévité, tolérance/rapidité, inhibiteur bactérien, faible coût.
**Inconvénients** : Inesthétique, mercure, pas adhésif (consommateur, fragilise dent),corrosion.
**Biomatériaux bioinducteurs : Biodentine®** :
Composition : Ciment silicate de calcium.
Réaction : Formation de silicate de calcium hydraté (CSH).
Indications : **Substitut dentinaire** (coiffage pulpaire indirect), matériau de temporisation.
**Avantages** : Adhésion dentine/adhésifs, résistance compression, faible solubilité, haute tolérance pulpaire, bioactif (induction dentinaire).
**Inconvénients** : Inesthétique, faible recul clinique.
**Matériaux de reconstitution indirecte collée** :
Pour restaurations > direct.
Types : Composite, Vitrocéramique, Or. (détail dans tableau avec avantages/inconvénients/indications).
Or (classe IV) : Meilleure étanchéité, longévité, stabilité occlusion, préservation tissulaire (mais inesthétique, coûteux).
**Critères de choix en fonction de la situation clinique** :
**But** : Être **biomimétique**. Combinaison de matériaux possible.
Tableaux récapitulatifs des choix selon : RCI, demande esthétique, site, taille, situation(antérieure/postérieure), proximité pulpaire, temporisation.
**À retenir** :
Connaissance des propriétés des tissus et matériaux est fondamentale.
On peut **combiner des matériaux** (technique sandwich).
Connaître les limites des reconstitutions directes pour indiquer l'indirecte.
Prise en charge **globale** du patient, y compris le RCI.
ITEM 125 : Adhésion des biomatériaux aux tissus dentaires
Le collage a révolutionné l'odontologie : traitements moins mutilants, meilleure étanchéité, biocompatibilité, esthétisme.
**Principe d'adhésion** :
Adhésion : Force liant 2 matériaux différents en contact intime.
Adhérence : Énergie pour séparer 2 matériaux.
**Phénomènes** : Micromécanique (engrènement), chimique (liaisons fortes), diffusion (interphase mixte), thermodynamique (bon mouillage initial).
**Critères d'adhésion durable** : Contact intime (mouillabilité, viscosité, rugosité substrat), polymérisation correcte.
**Adhésionaux tissus minéralisés** :
**À l'émail** : 96% minéral. Surface lisse/humide, faible énergie.
Procédure : Mordançage acide (Buonocore 1955) avec acide phosphorique 30-40% (10-20µm de dissolution). Crée une surface irrégulière, augmente énergie, mouillabilité, rétention.
**Émail pathologique** : Fluorose (M&R indispensable), MIH (hypochlorite après mordançage), éclaircissement (attendre 2-3 semaines).
**À la dentine** : 70% minéral, 30% organique (+eau). Substrat humide.
Types de dentine : Primaire, secondaire, tertiaire (réactionnelle), sclérotique.
**Boue dentinaire (_Smear Layer_)** : Couche poreuse et hétérogène après instrumentation (hydroxyapatite, protéines, bactéries). Mauvais support.
Procédure (Nakabayashi 1982) :
Élimination/stabilisation de la boue : Mordançage acide (total ou auto-mordançant).
Diffusionrésine adhésive : Formation de la couche hybride (collagène/résine) et des **tags résineux** (dans tubuli).
**Dentine pathologique** : Mordançage total 45s pour dentine tertiaire/sclérotique.
**Systèmes adhésifs** (Degrange, selon étapes) :
**Mordançage et rinçage (M&R)** :
**M&R3** (3 étapes : acide, primaire, adhésif) : Meilleurs performants, moins sensibles.
**M&R2** (2 étapes : acide, primaire+adhésif).
Principalinconvénient : Étape "séchage doux" délicate, risque de collapse des fibres de collagène.
**Auto-mordançants (SAM)** :
**SAM2** (2 étapes : primaire acide, adhésif).
**SAM1** (1 étape : acide+primaire+adhésif).
Avantages : Réduit sensibilité post-op.
Inconvénients : Faible adhérence sur l'émail.
**Applications** : M&R en antérieur (émail). SAM en postérieur (dentine), avec mordançage émail préalable.
**Collage de la résine**:
**Reconstitutions directes** : Composites (systèmes adhésifs), CVI (adhésion intrinsèque, peut être optimisée par acide polyacrylique).
**Reconstitutions indirectes** : Composites de laboratoire (taux conversion élevé). Traitementintrados : sablage, silane. Utiliser adhésif chémopolymérisant pour >2-3 mm épaisseur.
**Collage de la céramique** :
Céramiques mordançables(feldspath, pressées) : Silicates. Acide fluorhydrique + silane.
Céramiques renforcées non mordançables (alumine, zircone) : Sablage (alumine), dépôt de silice (Cojet®, Rocatec®), puis colles avec potentiel d'adhésion (4-META, MDP).
**Collage du métal** : Microrétention (sablage)+ liaison chimique (silice). Résine type 4-META ou MDP.
**À retenir** :
Adhésion = contact intime.
Mécanismes spécifiques à l'émail et la dentine. Dentine = substratdifficile.
Rigueur du protocole et connaissance des agents de liaison sont essentielles.
ITEM 126 : Restaurations coronaires de la dent pulpée : techniques directes etindirectes
Les dents pulpées peuvent être reconstituées directement au fauteuil ou indirectement au laboratoire. Le choix dépend des critères cliniques.
**Critères de choix Directe/Indirecte** :
Volume perte substance : Petit/moyen -> Directe ; Important -> Indirecte.
Structures anatomiques résiduelles : Perte cuspide -> Indirecte.
Nombre restaurations/arcade : >3 -> Directe ; <3 -> Indirecte.
Limites émail périphérique : >1mm -> Directe ; <1mm -> Indirecte.
Situation dent/arcade : Difficulté accès -> Indirecte.
Expérience praticien : Bonne -> Directe ; Moyenne -> Indirecte.
Esthétique :Visibilité/demande patient -> Indirecte.
Âge patient : Jeune -> Directe ; Âgé -> Indirecte.
Capacité financière : Faible -> Directe ; Non problématique -> Indirecte.
**Technique Directe** :
Matériaux : Amalgames, composites, CVI, substituts dentinaires.
Avantages : Rapide, simple, peu onéreuse.
Inconvénients : Pour volumes importants : qualité joint, forme anatomique, profils émergence, contacts proximaux/occlusaux peuvent être faibles. Risque de fêlure des parois résiduelles.
Indications : Petites/moyennes pertes de substance, jeune patient, budget limité.
**Techniques spécifiques** :
**"Composite-up"** : Dépôt par petits incréments (<2mm) et photopolymérisation pour gérer contraction et améliorer anatomie occlusale.
**"Stratification naturelle"** (Dietschi 1995) : Pour esthétique antérieure. Reproduire effets optiques émail/dentine.
Longévité : Souvent >10 ans pour les composites, performancesen hausse.
**Technique Indirecte** :
Principe : Empreinte -> fabrication prothèse au laboratoire -> scellement/collage.
Matériaux : Métaux, résines, céramiques.
**Restaurations unitaires partielles** (inlay/onlay).
**Secteur antérieur** :
Facettes collées indiquées si : perte substance trop importante, défaut forme/couleur complexe, multiples restaurations.
Choix : Composite (moins cher, retouches possibles, jeune patient), Céramique (meilleurs résultats esthétiques à court/long terme).
Préparation : Économie tissulaire (wax up/mock up), homothétique (0,5-0,7 mm).
Assemblage : Composite (sablage + silane), Céramique (acide fluorhydrique + silane).
**Secteur postérieur** :
Indiqué si : pertes substance importantes (évite contraction polymérisation composites), multiples restaurations (meilleure maîtrise points de contact/anatomie occlusale).
Inlay : Pièce prothétique sans recouvrement de cuspide.
Onlay : Restaure une ou plusieurs cuspides.
Inlay-onlays en or = gold standard (>80% survie à 20 ans).
Principes de préparation : Adaptés aumatériau (composite/céramique/or) pour assurer espace, forme, limites, etc.
Mode d'assemblage : Or (ciment oxyphosphate/CVIMAR), Composite (sablage + silane), Céramique (acide fluorhydrique + silane).
**À retenir** :
Indications directes/indirectes se recoupent, au cas par cas.
Objectif = être homothétiqueaux tissus dentaires. Combinaison de matériaux possible.
Connaissance des matériaux et principes de préparation = pérennité.
ITEM 127 : Esthétique en OCE
L'esthétique est unedemande croissante. La préservation tissulaire et le gradient thérapeutique sont clés. Céramique = standard, mais composites évoluent.
**Biomimétique et stratification naturelle** :
Biomimétique : Reproduire biomécanique et intégrité structurale de la dent naturelle.
Stratification naturelle (Dietschi 1995) : Reproduire les effets optiques de l'émail et de la dentine avec des composites.
**Composites esthétiques** : Teintes émail etdentine avec propriétés optiques différentes.
Stratification : 3 couches (masse émail palatin, masse dentine, masses d'effets, masse émail vestibulaire).
**Propriétés optiques** :
Émail : Luminosité, translucidité, opalescence, teinte (varie avec l'âge).
Dentine : Teinte (jaune-orangé), saturation (intensité pigment), fluorescence (réflexion lumière bleue aux UV).
Caractérisations (L. Vanini) : Intensifs (colorations blanches), opalescence (bord libre), caractérisations (pigments, taches).
**Protocole de la stratification naturelle** :
**Analyse de la dent** : Carte chromatique (teintes, caractérisations), forme (macro/microgéographie).
**Wax up/Mock up** : Si modification de forme.
**Clé de transfert en silicone** : Pour la forme et le bord libre.
**Préparation surfaces dentaires** : Éviction carieuse/ancienne restauration, biseau vestibulaire (intégration esthétique).
**Stratification** : Mur d'émail palatin, masses dentine, masses effets, masse émail. Gérer l'épaisseur des masses.
**Finitions et polissage** : Pour longévité et intégration marginale (contours, état de surface, occlusion).
**À retenir** :
Analyse des dents naturelles, connaissance des propriétésoptiques émail/dentine, utilisation composites adaptés.
Stratification naturelle = protocole reproductible mais difficile.
Respect des indications et suivi = bonne solution esthétique.
ITEM 128: Le retraitement coronaire
Évaluation des restaurations existantes et décision de réintervention (remplacement, réparation, ou surveillance).
**Pourquoi réintervenir ?** :
Cause la plus fréquente : **Carie secondaire**.
Perte d'intégrité : marginale, fracture (dent/restauration), défaut contact interproximal.
Symptomatologie pulpaire ou parodontale.
Demande esthétique : état de surface altéré, défaut forme/teinte,colorations marginales.
**Comment réintervenir ?** :
**Processus décisionnel** : Intervenir (remplacer/réparer) ou s'abstenir (surveiller).
Avantages de l'intervention a minima (réparation).
Évaluation de la restauration (Ryge et Cvar) :
Nocive : Risque avéré -> Réintervenir.
Défectueuse : Risque potentiel -> Évaluer coût/bénéfice/risque, puis décider.
Correcte : Aucun risque -> Surveiller.
Pertinence du traitement : Facteurs de risque contrôlables, demandepatient, bénéfice attendu.
**Remplacement** :
Principe : Déposer toute la restauration, nouvelle reconstitution.
Objectif : Prévenir/supprimer un risque.
**Amalgame** : Dépose sous digue, irrigation, aspiration. Dentine sous amalgame corrodée (inhibe collage), l'éliminer partiellement.
**Composite** : Difficile de distinguer dent/matériau, risque d'élargissement de la préparation.
Indications : Défaut de teinte, défaut contact interproximal, carie secondaire, fracture.
**Réparation** :
Principe : Correction limitée pour retrouver la santé. Traitement a minima.
Objectif : Augmenter la durée de vie.
**3 possibilités** (Mjör et Gordan) :
Réparer : Déposer partie défectueuse, restaurer la partie manquante.
Sceller : Appliquer un _sealant_ sur petit défaut (<2mm) ou joint défectueux.
Retoucher : Polir limites, reprendre état de surface.
Indications : Petite perte intégrité marginale, surcontour/défaut composite, défaut état de surface, colorations marginales, carie secondaire (si élimination complète), défaut contact interproximal (si retrait complet risqué), fracture (si facteur étiologique supprimé).
**Abstention et pilotage** :
Si restauration défectueuse mais non nocive, RCI faible/maîtrisé, suivi périodique possible.
Contre-indication : Carie secondaire.
**À retenir** :
Évaluer objectivement les restaurations existantes.
Décision de réintervention sur **rapport coût/bénéfice/risque**.
Réparation augmente longévité, doit être a minima.
ITEM 129 : La préparation canalaire en endodontie
La triade endodontique (Schilder 1974) : Mise en forme, Désinfection, Obturation. La mise en forme est essentielle.
**Objectifs** :
**Biologique** : Élimination microorganismes et dentine infectée.
**Mécanique** : Circulation solution désinfectante, obturation tridimensionnelle. Préparation chimio-mécanique.
Finalité : Cicatrisation osseuse périapicale ou maintien santé parodonte profond.
**Préparation canalaire** :
**Concepts de miseen forme** :
**Approche "scandinave" (J. Ingle 1960)** :
Préparation cylindrique, large (60-80/100mm) à 1-2mm de l'apex radiographique(création d'une "boîte apicale").
Objectif : Éviter extrusion, permettre pénétration aiguille irrigation.
Associée à obturation par condensation de gutta percha à froid.
Inconvénients : Fragilisation parois, difficulté maintien trajectoire, erreurs iatrogènes.
**Approche "américaine" (H. Schilder 1974)** :
Conicité régulière (apex à cavitéd'accès). Maintien trajectoire initiale. Foramen le plus étroit possible.
Associée à obturation par condensation verticale à chaud.
Limite préparation : 0,5mm du terminus radiographique. Maintien perméabilité canalaire (_glide path_).
**Limite de la préparation apicale (longueur de travail)** :
**Anatomie apicale** (Kuttler 1955) : Complexe, constriction apicale jamais au foramen. Foramen ~0,5mm du vertex.
**Longueur de travail (Lt)** : Longueur entre point repère coronaire et limite apicale de préparation.
Détermination :
Sens tactile (peu fiable).
Radiographie (3D -> 2D). Règle de Clark pour pluriradiculées.
Localisateur d'apex (4ème génération - 2 fréquences,ratio impédances) : Très utilisé, mais conditions strictes (pas d'humidité, canal perméable, élargissement coronaire). HAS recommande radio peropératoire.
**Instrumentation** : Acier inoxydable ou Nickel Titane (mémoire de forme, super-élasticité, flexibilité).
NF EN ISO 3630-1:2008 : Normes sur instruments (code couleur, diamètre).
**Instruments enacier** : Conicité 2%. Lime K (carré, traction/rotation), Broche (triangle, rotation), Lime H (rond, traction). Forets Gates-glidden.
**Instruments en Nickel Titane** : Manuels, rotation continue (Protaper®, HERO Shaper®), mouvement alterné réciproque (Wave one®, Reciproc®). Définis par diamètre pointe, conicité, angle/pas hélice, masse centrale.
**Principes de mise en forme canalaire** :
**Préalable** : Radio pré-opératoire, anesthésie, reconstitution pré-endodontique, champ opératoire.
**Cavité d'accès** : Visualisation, accès direct, élimination plafond pulpaire, respect plancher.
**Estimation Lt** avec radio.
**Étapes** :
Exploration canine (cathétérisme) : Lime faible diamètre (_glide path_).
Pré-élargissement : Pour réduire contraintes coronaires. Créer réservoir hypochlorite, minimise propulsion débris.
Mise en forme : _Crown Down_ (conicité en progressant apicalement).
_Recalage_ permanent avec lime de perméabilité : Maintien perméabilité, suspension débris, amène solution irrigation.
**Finition apicale** (approche américaine) : Jaugeage du foramen (Lime K20 ou plus large). Mise en forme apicale (instruments finition ou _step back_ manuel).
**Incidents** : Fracture instruments, butées, transport interne/externe, perforations, accumulation débris.
**Contrôle de la mise en forme** : Ajustage cône GP, insertion fouloirs à 5-7mm du foramen, radiodernière lime en place.
**À retenir** :
Mise en forme = étape clé (triade Schilder).
Deux concepts (scandinave/américain).
Préalables essentiels : reconstitution, champopératoire, cavité d'accès.
Détermination Lt = clé.
Instruments : Acier vs. Nickel Titane.
Respect rigoureux des procédures pour éviter erreurs iatrogènes.
ITEM 130 : Thérapeutiques d'interséance en endodontie : restaurations coronaires et médications
Un traitement en plusieurs séances nécessite un choix judicieux des matériaux pour empêcher la re-colonisation bactérienne.
**Indication du traitement enplusieurs séances** :
**Lié à la thérapeutique** : Maintien vitalité pulpaire, traitement endodontique (concept scandinave).
**Lié au praticien** : Temps insuffisant.
**Lié à la dent** :Symptomatique, impossibilité de sécher (saignement, suppuration), situations cliniques (résorptions, apexification, perforations).
**Lié au matériau** : Durée de prise (MTA®).
**Restaurations coronairestemporaires** :
**Objectifs** : Sédation pulpaire/réparation (vitalité), maintenir désinfection (endodontie).
**Qualités idéales** : Multiplicité indications, facilité utilisation/dépose, **étanchéité** (éviterpercolation/recontamination), résistance mécanique, esthétique.
**Types** :
Matériaux oxyde de zinc/sulfate de calcium (Cavit®, Coltosol®) :
Propriétés : Hygroscopiques (expansion de prise), **bonne étanchéité** (si 3,5mm épaisseur, 3 semaines), facile à manipuler/déposer.
Inconvénients : Faible résistance mécanique, temps de prise long, détérioration.
Indications :Dents dépulpées, petite cavité, temporisation <3 semaines.
Matériaux eugénate modifiés (IRM®, Super-EBA®) :
Propriétés : Force compression, résistance abrasion, dureté, eugénol (antibactérien).
Inconvénients : Moins étanche que Cavit®, éviter si composite en restauration définitive.
Indications : Temporisation en endodontie (ex: Cavit + IRM), coiffage pulpaire indirect,obturation provisoire (inlay/onlay).
Ciment Verre Ionomère (CVI) :
Propriétés : Bonne étanchéité, adhésion, résistance mécanique, antibactérien (fluor, pH, Sr).
Inconvénients : Temps de prise rapide, coût, difficile à déposer.
Indications : Temporisation longue durée (>8 semaines), substitut dentinaire, reconstitution pré-endodontique, cariologie.
**Médications canalaires** :
**Objectifs** : Poursuivre désinfection, éviter contamination, action anti-inflammatoire, induire minéralisation.
Hydroxydede calcium (Ca(OH)2) : La plus utilisée.
Mécanisme : Dissociation en ions Ca²⁺ et OH⁻.
Propriétés : Antiseptique (OH⁻), Induit minéralisation (Ca²⁺), hémostatique, pH basique (12,5-12,8).
Avantages : Coût, bon recul clinique.
Inconvénients : Faible propriété mécanique, inefficace contre_E. faecalis_, perte d'efficacité si canal mal nettoyé.
Indications : Hémostase, anti-inflammatoire, antiseptique, inducteur minéralisation (apexification), réparation pulpo-dentinaire.
Chlorhexidine : Antiseptique large spectre, antifongique, rémanente. Gel ou liquide.
Autres médications : Sédatives (eugénol). Anhydrides arsénieux proscrits. Formol/dérivés,phénol/dérivés (CMCP), huiles essentielles, antibiotiques, anti-inflammatoires.
**À retenir** :
**Reconstitution pré-endodontique** indispensable pour temporaires (cavité 4 parois).
Ca(OH)2 = Matériau de choix pour médication intracanalaire. Son pH basique lui donne des propriétés multiples.
ITEM 131 : Thérapeutique del'infection de l'endodonte
L'éradication de l'infection endodontique repose sur la compréhension de sa nature polymicrobienne et les moyens techniques disponibles.
**Infection endodontique** :
**Polymicrobienne** :Nombreux espèces, pouvoir pathogène (colonisation, destruction tissus, échappement défenses endodontiques).
Majoritairement anaérobies Gram négatifs (90%).
Microbiologie évolue (PCR, NGS).
Flore varie selon le segment du canal.
**Types d'infection** :
Intraradiculaire :
Primaire : Pulpe nécrosée (20-40 espèces, anaérobies Gram neg).
Secondaire : Contamination après traitement initial (nombre restreint, Gram positifs).
Persistante : Malgré traitement de qualité (peu de bactéries, Gram+, levures, _Enterococcus faecalis_).
Extraradiculaire : Rare.
Dépendante infection intraradiculaire (via tubuli, canaux latéraux).
Indépendante infection intraradiculaire (Actinomyces).
**Microorganismes** : Formes planctoniques (en suspension) ou biofilm (structuré, matrice extra-polymère, 20-1000x plus résistant).
**Voies d'infection** :
Coronaire : Carie, fracture/fêlure, perte substance non carieuse, restauration non étanche, dénudation radiculaire, anomalie dentaire.
Parodontale (voir item 136).
Générale (_anachorèse_) : Controversée (bactériémie transitoire).
**Objectifs** : Diminuer charge bactérienne, éviter/limiter infection, prévenir réinfection.
**Thérapeutiques de désinfection** :
**Traitement endodontique** : Sous champ opératoire étanche et après reconstitution pré-endodontique.
Mise en forme (voir item129).
Irrigation : Indissociable de l'instrumentation (préparation chimio-mécanique).
Objectifs : Physique (lubrification, suspension/élimination débris, bactéries), Chimique (actionsolvante, élimination micro-organismes, innocuité périapex).
Types :
Passive : Seringue, pénétration liée à la mise en forme.
Active : Agitation (lime, GP), instruments soniques/ultrasonores.
Boue dentinaire (_smear layer_) : Créée par instrumentation. Doit être éliminée par rinçage final (EDTA 17% (minéral) 1 min + NaOCl (organique)).
**Solutions d'irrigation** :
Hypochlorite de sodium (NaOCl) : Se dissocie en acide hypochloreux (antibactérien) et ion hypochlorite (solvante). Concentration 2,5-5%. Seule solution réunissant tous les critères. Inconvénients : Altère dentine, corrode instruments, toxicité si éjection périapex.
Chlorhexidine : Antiseptique/antifongique, rémanente. Pas d'action solvante.
Acides (EDTA, acide citrique) : Chélatants, éliminent biofilm. Altèrent dentine.
Autres : Ammoniums quaternaires, eau oxygénée, alcool.
Médications intracanalaires (voir item 130).
Obturation canalaire (voir item 132).
Retraitement endodontique (voiritem 133).
Microchirurgie endodontique (voir item 134).
**À retenir** :
Flore bactérienne varie.
Stratégies multiples : traitement,retraitement, chirurgie.
Mise en forme = élimination bactéries/dentine infectée.
Irrigation = action physique/chimique, atteint zones non instrumentées. NaOCl = solution idéale.
ITEM 132 : L'obturation canalaire
Étape finale du traitement endodontique pour maintenir la désinfection et pérenniser. Objectif principal : prévenir la réinfection.
**Objectifs** :
**Obturation tridimensionnelle** : Remplir le système canalaire, sceller toutes les portes (coronaire/apical).
Éliminer espaces vides pour prévenir colonisation bactérienne, créer environnement cicatrisation.
**Privation nutritive bactéries résiduelles** : "Emmurer" les bactéries (Mowad 1970). Elles deviennent non viables en 5 jours.
**Quand obturer ? Pré-requis** :
1. Dent asymptomatique.
2. Système endodontique désinfecté, mis en forme, séché.
3. Irrigation finale (EDTA + NaOCl avec activation).
4. Ajustage cône (_master cone_) conforme aux tests (tactile, visuel, radio).
**Quelle limite ?** :
La longueur de travail (Lt) doit être maintenue.
Meilleure limite = jonction cémento-dentinaire.
**Qualité d'une obturation** :
**Longueur** : 0 à 2 mm du terminus apical (sans dépassement excessif).
**Homogénéité** : Tridimensionnelle, sans vide.
Matériau **radio-opaque**.
Sur extension / _sous obturation_ : Dépassement matériau, mais sans scellement étanche (échec).
_Surobturation_ : Dépassement avec scellement étanche.
**Quel matériau ? (Grossman 1940)** :
Facilement manipulable.
Scellement latéral et apical.
Imperméable à l'humidité.
Stable physiquement.
Bactériostatique.
Radio-opaque.
Ne pas colorer.
Ne pas irriter périapex.
Stérile/stérilisable.
Facilement retirable.
**Ciments de scellement** : Utilisés avec matériaux solides/semi-solides. Améliorent adaptation, scellent canaux latéraux. Types : Oxyde de zinc eugénol, résine, Ca(OH)2, verre ionomère, bioverre. Éviter paraformaldéhyde (toxique).
**Pâtes canalaires** : Obsolètes seules, trop résorbables.
**Matériaux solides (cônes d'argent)** : Jasper 1941.
Avantages : Rigides, faciles, radio-opaques pour canaux étroits.
Inconvénients : Section ronde (canaux ovoïdes), corrosion, difficileà retirer.
**Matériaux semi-solides** :
Gutta Percha (GP) : Matériau de choix.
Caractéristiques : Stable (contraction 1-2%), non résorbable, biocompatible, inerte, activité antibactérienne, malléable, radio-opaque, stérilisable.
Inconvénients : Sans ciment = pas étanche. Nécessite préparation optimale.
Composition : GP (18-22%), Oxyde de zinc (59-76%), Cires/Résines (1-4%), Sulfates métalliques (1-18%).
Phases : Beta -> Alpha à 42-49°C. Ramollissement à 64°C.
Types cônes : Standard, non standard, GT Gutta, Autofit.
Resilon® : Résine synthétique + ciment résineux (Epiphany®) pour liaison adhésive ("monobloc"). Retritable.
**Comment obturer ?** :
**Condensation latérale à froid** : Technique de référence.
Matériel : Cônes GP standard/accessoires, _finger spreader_.
Procédure : Ciment sur parois, cône maître à Lt, _spreader_ inséré, cône accessoire. Répéter.
Avantages : Faible risque extrusion, bonne étanchéité apicale.
Inconvénients :Risque fracture, chronophage, GP non homogène, moins de scellement canaux latéraux.
**Thermocompacteur** (Mac Spaden) : Rotation rapide, friction chauffe GP et propulse.
**Condensation verticale àchaud** (Schilder) : Basée sur forces hydrauliques GP thermo-plastifiée.
Matériel : GP non standard, ciment PCS (Pulp Canal Sealer®), _heat carrier_, fouloirs (Machtou, Schilder).
Procédure (2 phases) : Descente (_down packing_) (sectionner/compacter GP, progresser apicalement) puis Remontée (GP chaude injectée ou thermocompacteur).
Avantages : Obturation tridimensionnelle, scellement canaux latéraux.
Inconvénients : Dépendante de qualité mise en forme, risque dépassement matériaux.
**System B®** (1 seule vague descendante) : Instrument chauffe et compacte GP. Associé à système d'injection GP chaude.
**Thermafil®** : Tuteur plastique + GP phase α réchauffée.
Avantages : Obturation tridimensionnelle, rapide, facile.
Inconvénients : Risquedépassement élevé, risque séparation tuteur/GP (courbures), difficile désobturation.
**Techniques d'injection de Gutta Percha** (Obtura®, Ultrafil®) : GP chaude injectée.
Avantages : Rapide.
Inconvénients : Très peu de contrôle apical, risque dépassement élevé, contraction au refroidissement, risque de lésions par chaleur.
**Cône moulé** : Pour diamètres apicaux larges.Cône GP ramolli (chaleur/solvant) puis introduit.
**Barrière apicale** (voir item 113).
**Technique du Monocône** : Non recommandée (pas de tridimensionnalité).
**À retenir** :
Obturation canalaire : isole, crée environnement cicatrisation, tridimensionnelle, étanche.
Pas de supérioritéentre techniques chaud/froid. Choisir celle que le praticien maîtrise le mieux.
ITEM 133 : Retraitement endodontique
Le traitement endodontique peut échouer cliniquement et/ou radiographiquement. Les causes sont souventune désinfection insuffisante ou une recontamination. Objectifs identiques au traitement initial, mais souvent plus complexes.
**Définition et objectifs** :
Retirer l'ancienne obturation, refaire nettoyage, mise en forme et obturation.
But : Rétablir la fonction de la dent et permettre la réparation tissulaire.
**Contre-indications orthogrades** :
**Liées au patient** : Risque médical, refus.
**Liées à ladent** : Non conservable, sans intérêt, indication chirurgie endodontique (bridge, prothèse récente, ancrage radiculaire risqué).
**Indications orthogrades** :
**Notions de succès/échecs** :
**Succès** (critères stricts) : Absence symptômes/signes cliniques et radiographiques (PAI 1-2).
**Échec** (critères stricts) : Présence symptômes/signes cliniques et/ou radiographiques (PAI 3-5).
**Survie de la dent** (critères lâches) : Absence symptômes/signes cliniques, pas d'aggravation lésion radioclaire.
**Échecs endodontiques avérés** : Symptômes cliniques persistants/apparus, ou lésion radioclaire périapicale persistante/apparue.
Si dent pulpée initialement : Lésion apparue après traitement => recontamination => retraitement.
Silésion préexistante : Le processus de cicatrisation est long, pas forcément de retraitement immédiat si asymptomatique.
**Échecs endodontiques potentiels** : En l'absence de symptômes/signes (jugé techniquement inadéquat).
Qualité du traitement jugée par : longueur (0-2mm terminus radio) et homogénéité.
Décision clé : étanchéité coronaire. Si bonne, pas indiqué. Si perdue (carie, limitesdéfectueuses) et nouvelle restauration coronaire => retraitement.
**Procédures cliniques** :
**Analyse situation clinique** : Examens cliniques/radiographiques (parodonte, prothèse, ancrage radiculaire, parois résiduelles, matériau obturation).
**Dépose de prothèse fixée** :
Arrache couronne et pince de Furrer® (pour prothèses peu rétentives).
Systèmes atraumatiques : WamKey® (gouttière vestibulaire), Metallift crown removal system® (puits occlusal).
**Dépose de prothèse fixée plurale** : Coronaflex system®, technique parachute.
**Dépose d'ancrage radiculaire** :
**Tenons préformés métalliques** : Éliminer matériau, vibrer avec inserts US.
**Tenons fibrés** : Éliminer composite, US pour détruire résine.
**Inlay-core** :Réduction, US pour désintégrer ciment. Échec => systèmes de préhension (Gonon®, Post removal system®).
**Désobturation canalaire** :
Gutta percha : Mécanique (limes, forets Gates), thermique, chimique (solvant). Thermafil® : utiliser solvant ou chaleur pour GP, lime H pour tuteur.
Cônes d'argent : Laisser partie émergente, US, lime petit calibre.
Pâte canalaire : Solvant adapté au matériau. Souvent non résorbables => difficile.
**Stratégie instruments fracturés** :
Risque d'échec non directement lié à l'instrument, maisà la désinfection apicale.
Pronostic dépend : statut initial dent, conditions traitement, délai fracture, localisation instrument.
Stratégie : Aides visuelles, éliminer contraintes coronaires.
1ère option : ByPass (limes K petit calibre + gel lubrifiant).
Si échec : Système de préhension (Masseran®, Endo Rescue®) : Créer plateforme, dégager 2mm, vibrer US ou capturer.
**Négociation portion non instrumentée**: Limes K petit diamètre, précourbées, avec NaOCl, ou chélateur si calcifié.
**Réparation perforations** (voir item 136).
**Pronostic** : Inférieur au traitement initial (76%selon De Chevigny et al. 2008), _76,7% (guérison complète) / 77,2% (guérison incomplète) selon Ng et al._.
**À retenir** :
Non systématique : échec avéré ou potentiel + nouvelle restauration.
Anamnèse, clinique, radio = éléments clés.
Stratégies = adaptées aux obstacles/matériaux.
Taux de succès < traitement initial.
ITEM 134 : Chirurgie endodontique et périapicale
Mêmes objectifs que traitement/retraitement orthograde : créer un environnement biologique propice à la guérison. La microchirurgie moderne (aides visuelles, résection minimale, préparation rétro, obturation rétro)a amélioré les taux de succès.
**Contre-indications générales** : Patients à risque médical (ostéonécrose, bisphosphonates).
**Contre-indications locales** : Risque anatomique (nerfs, sinus, artère), état parodontal déficient, mauvaise HBD, facteur dentaire (valeur conservation dent, rapport racine/couronne).
**Indications de la chirurgie apicale** :
**Chirurgie endodontique de complément** (après retraitement orthograde) :
Échec traitement orthograde (persistance symptômes/lésions radio) : Insuffisance désinfection (obstacle intracanalaire, anatomie complexe, infection persistante), infection extraradiculaire.
Dépassement matériaux obturation + fenestration.
Lésion large.
**Chirurgie endodontique de 1ère intention** (sans retraitement orthograde) :
Restauration prothétique plurale (dépose risquée).
Restaurationunitaire récente et étanche.
Ancrage radiculaire (dépose risquée).
**Consultation pré-chirurgicale** :
**Anamnèse** : Pathologies générales, antécédents, motif, symptômes.
**Examen clinique** : Adénopathies, tonicité lèvres, HBD, ouverture buccale, tissus mous (hauteur/qualité gencive, fond vestibule), examen dentaire (restauration coronaire, mobilité, sondage parodontal).
**Examen complémentaire** :
Radiographie rétro-alvéolaire (origine fistule, anatomie dent, position apex, lésion périapicale, éléments anatomiques adjacents).
CBCT pour suspicions de fractures, anatomie complexe, canaux non traités, proximité éléments nobles.
Décision partagée avec le patient. Prescription systématique d'antibiotiques non significative sur succès.
**Chirurgie endodontique** :
**Étapes initiales** : Bain de bouche chlorhexidine, désinfection, anesthésie locale (vasoconstricteur pour hémostase).
**Incisions** : Objectifs : visibilité, repositionnement lambeau, cicatrisation esthétique.
Lambeau centré sur la dent + 1 dent de chaque côté.
Types : Lambeau semi-lunaire (obsolète), Lambeau de Luebke-Oshenbein (rare), Lambeau intra-sulculaire avec déchargeverticale (le plus utilisé).
**Abord lésion (ostéotomie)** : Trépanation avec fraise boule à os sous irrigation. Curetage de la lésion (manuel/US).
**Résection apicale** : 3 mm apicaux pour mettre en évidence anatomie radiculaire. Fraise Zekrya® sous irrigation, parallèle à grand axe dent, avec biseau.
**Obtention de l'hémostase** : Boulette coton adrénaline, cire à os, sulfate ferrique, chlorure d'aluminium.
**Obturation a retro** :
Observation sous aides visuelles (micro miroirs).
Préparation canalaire avec inserts ultrasonores.
Matériau à utiliser : Facile d'usage, antimicrobien, biocompatible, étanche, stable. MTA® et IRM® les plus recommandés. L'amalgame est obsolète.
**Sutures** : Fil fin, après repositionnement et compression.
**Pronostic et guérison** :
Suivi : 1 semaine, 3, 6 mois, 1 an.
**Critères survie** : Absence symptômes/signes cliniques.
**Critères succès** : Absence symptômes/signes cliniques et radiographiques.
Taux de succès : 94% avec microchirurgie (Setzer et al. 2010), ~90% à 1 an.
**À retenir** :
Techniques ont beaucoup évolué (microscope opératoire).
Souvent alternative aux échecs orthogrades, mais indications précises.
Anamnèse, clinique, examens complémentaires = clés pour diagnostic et technique.
Procédure détaillée (incision, abord, résection, obturation rétro, sutures).
ITEM 135 : Les urgences en OCE : Conduite à Tenir
Elles représentent la majorité des consultations d'urgence. Diagnostic précis et protocole clinique rigoureux sont essentiels.
**Diagnostic** :
**Anamnèse** : Renseignements généraux, ATCD (médicaux, dentaires), motif consultation.
Caractéristiques de la douleur : Quand, nature (intensité - EVA, fréquence, localisation, durée), facteurs déclenchants/soulageants.
**Examen clinique** :
**Extraoral** : Inspection (asymétrie, couleur, fistule cutanée), palpation (consistance, zones douloureuses, adénopathies).
**Intra oral** :
Muqueux : Inspection (tuméfaction, couleur, ostium fistulaire),palpation.
Dentaire : Inspection (voies infection, plaque/tartre), transillumination (fêlures/fractures).
Tests diagnostiques : Percussion (axiale/latérale), sensibilité pulpaire (froid/chaud/électrique), palpation apicale, sondage parodontal, morsure, mobilité.
**Examens complémentaires** :
Radiographies avec angulateurs.
Rétro-coronaire (chambre pulpaire, calcifications, profondeur carie).
Rétro-alvéolaire (anatomie radiculaire, traitement endo, résorptions, fractures, support parodontal,LIPOE).
**Objectifs en urgence OCE** : Identifier motif, origine symptômes, dent causale, diagnostic, soulager douleur, ne pas compromettre pronostic dent, limiter/prévenir complications infectieuses.
**Pathologies** :
**Urgences d'origine pulpaire** :
Pulpite réversible : Douleurs aigües provoquées (changement température, sucré).
*Signes* : Froid positif (douleur persiste peu), percussion négative, palpation apicale négative.
*Conduite* : Thérapeutique maintien vitalité pulpaire. Anesthésie, champ opératoire, supprimer agent causal, coiffage/pulpotomie.
Pulpite irréversible : Douleurs spontanées, pulsatile, irradiante (difficile identifier dent). Exacerbée par chaud, calmée par froid, décubitus.
*Signes* : Vitalité pulpaire positive (douleur rémanente), percussion positive (parfois).
*Conduite* : Traitement endodontique (si dent conservable). Diminuer pression intrapulpaire. Anesthésie, champ opératoire, curetage, reconstitution pré-endo, cavité d'accès, pulpectomie (mono) ou pulpectomie camérale (pluri). Hémostase, Ca(OH)2, provisoire non compressive. Réduction occlusale si sensibilité percussion. Antalgiques.
**Urgences d'origine parodontale** :
Parodontites apicales transitoires (traumatisme occlusal) : Douleurs mastication, dent identifiée.
*Signes* : Sensibilité pulpaire positive (si pulpée), percussion positive douloureuse.
*Conduite*: Élimination étiologie (réglage occlusion).
Parodontites apicales aigües : Douleurs spontanées, modérées à sévères, exacerbées mastication. Dent identifiée.
*Signes* : Sensibilité pulpaire négative, percussion douloureuse, palpation apicale négative. Radiographie : épaississement ligamentaire/LIPOE.
*Conduite* : Si dent conservable : Anesthésie, champ opératoire, élimination carie/restauration, reconstitution pré-endo, miseen forme canalaire, désinfection, Ca(OH)2, provisoire. Finir endo ultérieurement.
Abcès apical aigu : Douleurs spontanées intenses, exacerbées mastication, "dent haute". Signes généraux possibles.
*Signes* : Sensibilité pulpaire négative, percussion très douloureuse, palpation apicale douloureuse. Mobilité. Radiographie : épaississement ligamentaire/LIPOE.
*Conduite* : Drainage du pus.
Voie dentaire : Anesthésie, champ opératoire, curetage, reconstitution pré-endo, cavité d'accès, instrumentation canal, désinfection. Provoquer dépassement lime (~1mm) pour drainage. Si drainage obtenu : Ca(OH)2. Si drainage intarissable ou aucun
ATM | Articulation tempo-mandibulaire. |
CCC | Couronne céramo-céramique. |
DVO | Dimension Verticale d'Occlusion. |
OIM | Occlusion d'Intercuspidie Maximale. |
ORC | Occlusion de Relation Centrée. |
PAC | Prothèse amovible complète. |
PF | Prothèse Fixée. |
PIP | Prothèse implanto-portée. |
RC | Relation Centrée. |
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